Ретроцекальный аппендицит клиника диагностика лечение

Острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка протекает с целым рядом особенностей. Диагноз его труден, часто запаздывает. При этой форме бывает наибольшее число осложнений и летальных исходов. Так, по данным А. И. Миронова, из 261 умершего после аппендэктомий в Москве у 142 был ретроцекальный аппендицит.

Своеобразие клиники зависит от изолированности процесса от свободной брюшной полости, быстрого перехода инфекции на забрюшинную клетчатку и расположенные в ней органы. Различают четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.

Восходящий кверху отросток обычно перегнут у основания и в связи с этим опорожнение его нарушено. Брыжеечка его коротка или вообще отсутствует. При воспалении она быстро тромбируется, развивается тяжелая деструкция отростка.

Автором проведено 212 операций по поводу острого аппендицита. Ретроцекальное положение мы встретили в 19 случаях (9%). Среди них простой аппендицит был только один, флегмонозных- 15, гангренозных — два, перитонит- 1.

Мужчин было — 7, женщин — 12. Возраст больных: 15-20 лет — 3, 20-40 лет — 14, 40-60 лет — 2.

О трудностях диагностирования свидетельствуют и сроки поступления больных. Даже в условиях г. Киева, где население хорошо осведомлено об аппендиците, из-за атипичности локализации болей больные поздно обращаются за медицинской помощью. Больные поступали в стационар: до 12 часов от начала заболевания — 5, от 12 до 24 часов — 7, от 24 до 48 часов — 4, позднее 48 часов — 3.

Даже в условиях стационара 4 больных оперировали позднее чем через сутки. Одна из больных была отправлена из приемного покоя домой, но спустя двое суток доставлена снова, уже с перитонитом.

При ретроцекальном аппендиците меняется характер болей. В отличие от обычного аппендицита, нет первоначальной локализации их в подложечной области с последующим переходом в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сразу становятся локализированными, нередко беспокоят в пояснице, иррадиируют в правое бедро. Среди наших больных боли только в пояснице наблюдались у четырех.

Наряду с рвотой и тошнотой иногда наблюдаются дизурические расстройства (у 4 из 19).

Пальпаторная болезненность из-за более глубокого и высокого положения отростка отсутствует или незначительна. Обычно врач начинает сомневаться в наличии острого аппендицита, если он не находит защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптома Щеткина-Блюмберга. Отсутствие этих симптомов является характерным для ретроцекальной формы. Во всех случаях, подозрительных на аппендицит, больного следует уложить на левый бок и тщательно исследовать заднюю и боковую стенки живота. Необходимо искать болезненность и резистентность в реберно-подвздошном промежутке, петитовом треугольнике и вдоль гребешка подвздошной кости.

Могут отсутствовать и другие признаки раздражения брюшины, например, боль при кашлевом толчке, симптом Воскресенского. Зато напряжение задних мышц приводит к более частому выявлению рефлекторной сгибательной контрактуры правого бедра или болезненности при гиперэкстензии этого бедра; более часто выявляются симптомы Образцова и Пастернацкого.

М. С. Архангельская-Левина обращает внимание на вздутие живота, особенно слепой кишки, ее урчание. Это является следствием воспалительной инфильтрации стенок слепой кишки и обнаруживается у лиц пожилого возраста с тонкой подкожной жировой клетчаткой.

При заднем аппендиците поносы бывают также чаще, чем при обычном аппендиците. Среди наших больных поносы были у двух.

Важно правильно учесть общую реакцию организма при ретроцекальном аппендиците. У семи наших больных была нормальная температура, у других семи — субфебрильная при деструкции отростка. Если операция откладывалась, то высокая температура и озноб появлялись в последующие дни, когда присоединялись септические явления или забрюшинная флегмона. Однако основываться на распространенном мнении, что для аппендицита не характерны ранние ознобы и высокая температура, не следует. У четырех больных мы наблюдали озноб и высокую температуру уже в первые часы и сутки от начала заболевания. При этом, однако, сохранялись очередность в развитии симптомов по Мерфи, то есть сначала появлялась боль в животе или пояснице, затем диспепсические расстройства и только потом — температура. А. Н. Десков приводит следующие данные о частоте ранних ознобов при аппендиците: в обычном положении — 5,3%, ретроцекальном — 30%, забрюшинном — 53 %.

Приводим несколько примеров об отдельных симптомах у наших больных:

Г. В-к, 32 лет, водитель трамвая, поступила в больницу 30 июня, через 16 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, плохой аппетит. Подобные приступы болей наблюдались и раньше. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы — без особенностей. Пульс — 80 ударов в 1 минуту. Живот — правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, при глубокой пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина не вызывается. У больной месячные. Лейкоцитов — 4900, РОЭ-10 мм в час. Диагноз: хронический аппендицит.

4 июля во время плановой операции найдена флегмона ретроцекально расположенного отростка. Диагноз подтвержден гистологически.

Больная П-с, 60 лет, пенсионерка, доставлена в хирургическое отделение 5/III в 20 часов 20 минут, через 12 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Пониженного питания. Пульс — 80 ударов в 1 мин. Кровяное давление — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, перитониальных симптомов нет. При глубокой пальпации легкая болезненность в правой подвздошной области. Справа выражен симптом Пастернацкого. Печень и селезенка не пальпируются. Был стул. Мочеиспускание учащено, но без рези. Лейкоцитов — 8200. Моча — удельный вес 1015. Следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов — нет, соли — аморфные (большое количество).

Диагноз: правосторонняя почечная колика? Острый аппендицит?

Больная оставлена для наблюдения 7/III, температура — 38,9°, громко стонет, временами становится на корточки, покрыта холодным потом. Выраженная резистентность, болезненность боковой стенки живота справа; определяется вздутие и урчание слепой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга неопределенный. Срочная операция. Инфильтрат позади слепой кишки, рыхлые спайки разъединены, найден гангренозный отросток. Аппендэктомия. Дренаж. Лечение антибиотиками. 19/III выписана в хорошем состоянии.

При правильном учете особенностей клиники и своевременном урологическом обследовании не пришлось бы двое суток, тратить на выяснение диагноза.

Больной Г-о, 31 года, мастер завода, поступил 3/II в 16 часов 55 мин. Жалобы на озноб, общее недомогание, головную боль, боли в правой подвздошной области. Заболел накануне в 20.00.

Появились боли внизу живота, затем озноб, температура — до 39°. Тошноты и рвоты не было. Утром 3/11 дважды был жидкий стул. В анамнезе пиелит. Во время осмотра в приемном покое у больного озноб, температура повысилась с 37,3° до 38,4° Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы, суставы и костно-мышечная система — в норме. Пульс — 84 удара в 1 мин. Кровяное давление — 120/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ясные. Над легкими ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Зев чистый, язык влажный, густо обложен серым налетом. Живот правильной формы, равномерно вздут, участвует в дыхании. Пальпаторно определяются резистентность и болезненность боковой стенки живота справа, симптом Щеткина- Блюмберга не вызывается. Симптом Воскресенского — отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Справа слабо выражен симптом Пастернацкого. Болезненность при гиперэкстензии правого бедра. Дважды был жидкий стул. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитоз – 13 500.

Диагноз: острый аппендицит. На срочной операции — гангрена отростка, расположенного ретроцекально, забрюшинно. Послеоперационное течение гладкое. 10/11 выписан из больницы.

источник

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 — 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.

источник

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

источник

Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита

Ретроцекальный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины то клинические проявления воспаления аппендикулярного отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.

Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В. И. Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребнем подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:

– болезненность при давлении пальцем в области треугольника пети справа (симптом Розанова);

– болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);

– болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает «псоас-симптом» – болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит у беременных встречается в 0,7–1,2 % наблюдений (В. И. Савельев, 1986). Около 25,0 % наблюдений острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 месяцев беременности. Выделение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боль, рвота, лейкоцитоз) может иметь место при обычном течении беременности и, таким образом, приводить к диагностическим ошибкам.

Течение аппендицита в первой половине беременности существенно не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине беременности эпицентр абдоминальных болей расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо.

Исследования крови мало помогают в диагностике, т. к. повышение количества лейкоцитов у беременных – явление физиологическое. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. Аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности. В отношении обезболивания во время операции у беременных следует предпочесть общую анестезию.

Особое внимание обращает на себя острый аппендицит в родах. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то необходимо быстрое естественное родоразрешение и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1584 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.

Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.

При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:

итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.

Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.

Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.

Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.

Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.

При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.

Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:

паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

травмы брюшины, кишечника;
генетическая предрасположенность;
инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;

стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.

Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.

Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.

Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.

Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.

Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга. Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.

Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:

родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.

У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.

Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.

При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.

Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.

Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.

Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.

Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.

Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:

диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
в придатке отсутствует газ;
при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
увеличены местные лимфоузлы;
над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
в просвете отростка обнаруживается каловый камень.

Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.

Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.

Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.

При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.

Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.

Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.

С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:

если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день — для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.

Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.

Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.

Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.

Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.

Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.

После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:

гной и воспаление;
покраснение и сильный зуд;
отёчность области шва;
боль в смежных тканях.

Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.

Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.

В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.

источник

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца слепой кишки. Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.

Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптоматика будет такова:

Тошнота и рвота;
Слабость;
Нарушение стула;
Повышенная температура тела;
Белёсый налёт на языке;
Боли в поясничной или подвздошной области справа;
При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в гангренозную форму аппендицита — будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

При осложнённой форме аппендицита, поздней постановке диагноза и развитии гнойного абсцесса — перитонита, а также сложном расположении отростка выполняется полостная операция. Брюшная полость рассекается, удаляются спайки, аппендикс вырезается, но предварительно отделяется от срощенных тканей. Необходима обработка антисептиком. Назначение курса антибиотиков обязательно.

При перитоните процесс проведения операции сложнее и дольше по причине полного проведения промывания внутренностей. Приём антибиотиков обязателен.

Существует две группы признаков:

Субъективные признаки: составление симптоматологии заболевания на основе жалоб, полученных в ходе обследования.

Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
Повышенная температура.
Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Порядок обследования пациентов:

Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой острого аппендицита. Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.

Диагностическая лапароскопия аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.

источник

5-12% случаев воспаления отростка слепой кишки (по-научному аппендикса) приходятся на долю такой проблемы, как ретроцекальный аппендицит. В этом случае достаточно часто бывает сложно определить, что именно случилось с пациентом, т.к. достаточно часто такая проблема маскируется под банальное пищевое отравление. Симптомы достаточно смазаны, но лечение проблемы обязательно требуется. Причем желательно, чтобы по срокам не затягивать.

Ретроцекальный аппендицит по сути своей представляет острую форму аппендицита. При этом симптомы могут отличаться при разном расположении отростка. Так, например, если он в свободном доступе, ничем не перегорожен, то симптоматика будет ярко выраженный, а лечение довольно-таки стандартным. Свое название патология получила по той причине, что отросток лежит в ретроцекальном кармане. Забрюшинный карман при отсутствии иного рода патологий – спаек, сращений и т.д. – достаточно свободно сообщается с брюшиной.

Если же появляются эти дополнительные проблемы, расположение отростка не меняется – он все еще в кармане, но доступ к нему перекрыт, тогда симптомы могут быть несколько иными. Лечение же придется подбирать, исходя из имеющейся проблемы.

Если говорить об остром варианте заболевания, симптомы будут характерными для любых острых форм:

резкие боли справа;
проблемы со стулом;
напряжение брюшины;
тошнота и рвота;
слабость;
повышение температуры, в т.ч. и до критических цифр.

Расположение воспаленного отростка в замурованном кармане дает несколько другие варианты. Это:

боли в подвздошной и даже поясничной областях умеренной выраженности;
рвота;
небольшая боль при пальпации пострадавшей зоны;
отсутствие напряжения брюшины.

Симптомы могут ухудшаться, если такое расположение аппендикса не обнаружено вовремя, и болезнь прогрессирует. Лучше начать лечение как можно быстрее. Иначе начнут отмечаться:

признаки гнойного воспаления;
активно растут лейкоциты в крови;
меняется анализ мочи.

Такое расположение отростка с течением времени начинает давать характерные симптомы, среди которых:

боль при прощупывании и поколачивании;
если прогрессирует гнойное заражение, начинают болеть ноги при попытках их согнуть и разогнуть.

Но так как данные симптомы крайне нередко диагностируются и при иных схожих заболеваниях системы пищеварения, часто подобное расположение боли путают с таким явлением, как подпеченочный вариант аппендицита, который также дает тупую и ноющую боль. В некоторых случаях медики умудряются назначить лечение тазового аппендицита – их можно сбить с толку боль, отражающаяся в крестце и в паху.

Также бывает и постановка не совсем точного диагноза в случае наличия ретроперитонеального аппендицита. Он также довольно схож в картине своих проявлений с ретроцекальным. Несмотря на то, что лечение для них требуется одинаковое, необходимо различать тонкости и нюансы каждого вида, чтобы правильно и точно подобрать тактику и схему избавления от проблемы.

Естественно, определять наличие такого рода патологии обязательно должен врач. Для этого пациент, когда чувствует появление сильных болей, должен не заниматься самолечением, смазывая картину течения проблемы и оттягивая время. Необходимо максимально быстро вызывать врача. Опытный фельдшер либо распознает аппендицит, либо если будет сомневаться, отправит пациента в больницу для уточнения диагноза.

Определяют наличие аппендицита прощупыванием (но, как известно, ретроцекальный, порой, прощупать полноценно нельзя), анализами (большей частью применяются клинический общие), а также результатами ультразвукового исследования. Все это вместе позволит врачам понять, что именно происходит с больным, и какие тактики лечения необходимо выбирать.

Лечить ретроцекальный вариант аппендицита можно двумя способами. Выбор подходящего варианта напрямую зависит от того, насколько тяжело протекает патология, и места расположения отростка. Так, например, если он в открытом доступе, и болезнь только начала развиваться, вполне возможно, что будет применена лапароскопия. Данный метод практически не травматичен. На животе делается три прокола, через которые воспаленный отросток и убирается. Далее остается только применить антибактериальную терапию, чтобы пациент пришел в себя и поправился.

Гораздо сложнее дело обстоит с теми ситуациями, когда из-за неяркости симптомов заболевание распознать достаточно проблематично. В этом случае может отмечаться не только воспаление, но еще и наличие гнойных абсцессов, а также лопнувший аппендикс и разлитый по всему животу гной.

В таких ситуациях обычно приступают к полостным операциям. Ведь необходимо добраться до отростка, замурованного в кармане, убрать спайки и сращивания, разобраться с абсцессом. После зашить, прокапать курс сильнодействующих антибиотиков, чтобы говорить, что болезнь побеждена.

Еще сложнее и дольше медикам придется сражаться с перитонитом. Ведь данный процесс является потенциально летальным. И тут тоже будет полостная операция с полным промыванием внутренностей от гноя. Далее принцип все тот же – антибиотики и реабилитационный период.

Такого рода аппендицит, естественно, как и любой другой требует восстановительного периода. И длительность его напрямую зависит от того, насколько тяжелым было течение болезни, и какой способ хирургического вмешательства применялся.

Так, например, если все было довольно просто, и использовалась лапароскопия, восстановительный период займет около месяца. Общие рекомендации достаточно просты:

ограничивать себя в нагрузках на весь этот срок;
не напрягать мышцы живота;
следить за состоянием швов;
правильно питаться, повышая иммунитет.

Если же имела место полостная операция, придется поберечься подольше – около 3 месяцев. Рекомендации по проведению восстановительного периода в принципе те же самые. Только разве что нужно более внимательно относиться к состоянию своего шва, т.к. в первом случае, это просто три дырочки, а во втором – довольно-таки заметный рубец. При любых проблемах с ним:

необходимо сразу же обращаться к врачу. Равно как и при возникновении болей в области брюшины. Помните, что аппендицит – какого бы вида он ни был – очень опасное заболевание. И стоит очень сильно заботиться о себе и наблюдать за здоровьем, чтобы не привести себя к критическим показателям.

Считается, что воспаление отростка начинается тогда, когда он перегружается отходами системы пищеварения. Ведь одной из его функций является поддержка работы данной системы. В этом случае все накопленное начинать раздувать отросток, приводит к нагноению, появлению воспаления. И если вовремя не вмешаться, все это лопается.

Чтобы избежать подобной проблемы, стоит заранее побеспокоиться о том, что вы едите. Не стоит увлекаться рафинированной пищей, консервами, соленьями и прочими традиционными вредностями. Все это крайне негативно сказывается на состоянии здоровья. Не стоит перегружать тело изнутри, ведь оно и так страдает от негативного воздействия снаружи.

источник

Различают три варианта ретроцекального расположения отростка:

а) внутрибрюшное — отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной;

б) внутристеночное, или интрамуральное,— отросток тесно спаян с задней стенкой слепой кишки;

в) внебрюшное расположение — отросток отходит от не покрытой брюшиной стенки слепой кишки и, следовательно, полностью или частично находится в забрюшин-ном пространстве.

Острый ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симптомов, что приводит к поздней госпитализации. Среди обследуемых нами больных ретроцекальное расположение червеобразного отростка было отмечено у 12%. Боли, как и при обычном расположении отростка, чаще имеют постоянный характер (85,5%), возникают внезапно (69,3%) и бывают колющими (56,4%), реже ноющими или режущими. Локализуются чаще в правой подвздошной области (86,3%) и лишь иногда (15,3%) сочетаются с болями в поясничной области справа. Боли, иррадиирующие в правое бедро, отмечены у 10,5% больных; из них у 2,4% боли в правом тазобедренном суставе и бедре были настолько сильными, что больные вынуждены были сгибать правую ногу вследствие контрактуры под-вздошно-поясничной мышцы, вызвавшей хромоту. После аппендэктомии боли в суставе исчезли. Температура тела у 50% обследуемых больных была нормальной, у 40% температура была выше 37°С, у остальных — выше 38°С.

Рвота одинаково часто бывает однократной и повторной, реже многократной. Тошнота отмечена у половины больных.

При исследовании у большинства больных язык влажный, покрытый белым налетом, живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.

Болезненность в правой подвздошной области определяется так же часто, как и при обычном расположении воспаленного червеобразного отростка. Из других болевых симптомов, по нашим данным, чаще других наблюдаются положительные симптомы Ровзинга (66,1%), Воскресенского (60,5%), Бартомье (58%), Ситковского (54%), Щеткина—Блюмберга (53,2%). Наличие указанных симптомов при ретроцекальном остром аппендиците связано с преобладанием у больных (у 121 из 124) внут-рибрюшного расположения отростка, отходящего от задней стенки слепой кишки и свободно соприкасающегося с париетальной брюшиной, вследствие чего и она вовлекается в воспалительный процесс. Симптомы Черемских—Кушниренко, Завьялова, Островского и симптом напряжения мышц при ретроцекальном аппендиците отмечаются реже, чем при типичном остром, поскольку очаг воспаления локализуется ближе к задней брюшной стенке.

При изучении лабораторных данных следует обратить внимание на состояние мочи. Нередко в ней обнаруживаются лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты в связи с переходом воспалительного процесса в забрюшинное пространство, вовлечением мочеточника или почечной лоханки. Кроме того, на изотопной ренографии нередко определяется снижение секреторной и экскреторной функций правой почки, что расценивается как мочекаменная болезнь.

Больная А., 66 лет, поступила в клинику через 16 часов с момента заболевания с жалобами на умеренные боли в низу живота и боли, резко усиливающиеся при ходьбе в правом тазобедренном суставе и бедре, что вызывало хромоту. Доставлена на стационарное лечение врачом неотложной помощи с диагнозом: правосторонняя почечная колика, острый радикулит? Дома больной сделана подкожная инъекция 1 мл 0,1% атропина, 1 мл 1% димедрола и 2 мл но-шпы.

При поступлении температура тела 37°С, лейкоцитоз 10200. Анализ мочи: удельный вес 1025, белка 0,033%, эритроцитов измененных 10—15 в поле зрения. Дизурических расстройств нет. При осмотре: пульс 80 уд./мин, напряжен; АД 180/100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент второго тона над аортой; язык влажный, чистый; живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный в правой подвздошной области. Симптомы Образцова и Яуре-Розанова положительные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: острый аппендицит ретроцекальный.

На операции: червеобразный отросток расположен ретроцекально, в спайках, гиперемирован, напряжен, местами покрыт фибрином, содержит каловый камень. При гистологическом исследовании установлен флегмонозный аппендицит.

После аппендэктомии боли в правой ноге и хромота исчезли. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

источник

Острый ретроцекальный аппендицит представляет одну из атипичных форм заболеваний червеобразного отростка. Острый ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симптомов, что приводит к поздней госпитализации. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль при ретроцекальном аппендиците локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Яуре – Розанова, Габая, Пастернацкого. Характерным для ретроцекального аппендицита являются симптомы Образцова, Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого [1,4]. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления. Несмотря на имеющуюся клиническую симптоматику диагностика заболевания затруднена, в связи с чем нередко наблюдается случаи несвоевременно выполненных оперативных вмешательств. Внедрение в клиническую практику УЗИ в значительной степени расширило возможности визуализации структурных элементов внутренних органов и тканей [2, 3].

Материал и методы. Нами проведён анализ клинического материала 377 больных с атипично расположенным червеобразным отростком госпитализированных в отделение экстренной хирургии 2-й городской клинической больницы (г. Махачкала). Больные распределены на 2 группы: контрольную и основную.

Первую из них контрольную группу составили 258 больных с атипично расположенным червеобразным отростком, которым в дооперационном периоде не производилось УЗИ. Во вторую основную группу вошло 119 пациентов, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ. Ультразвуковые исследования выполнялись при поступлении в приемный покой на эхотомоскопах «SONOLINE G 50» фирмы SIEMENS, «LOGIC» с набором конвексных датчиков 2,0–5,0 МГц.

Результаты и обсуждение. С учетом вариантов расположения червеобразного отростка больные были распределены на 5 групп. Первую и наиболее значимую группу составили 225 больных имеющие ретроцекальное расположение отростка. Контрольная группа представлена 156 (60,5 %) больными, а основная 69 (58 %).

Во второй группе 15 (4,0 %) больных с ретроперитотальным расположением аппендикса в контрольной группе 6 (2,3 %) больных, а в контрольной 9 (7,6 %) больных, что определяется различие дооперационной УЗ диагностики.

Третья группа 20 (5,3 %) больных с подпеченочным расположением червеобразного отростка представлена в основной группе 13 (5 %) и в контрольной группе 7 (5,9 %) больными.

Больные с тазовым расположением объединены в пятую группу, и удельный вес их составил 9,3 % (36 больных), из них 24 (9,3 %) пациента в основной группе и 11 (9,2 %).

В пятой с медиальным расположением червеобразного отростка 82 (21,8 %) больных, это по частоте встречаемости группа и по данным исследования в основной группе 59 (22,9 %) больных, а в контрольной 23 (19,3 %). Таким образом, из вышеизложенного следует, частота встречаемости больных с ретроцекально расположенным червеобразным отростком наиболее высока. При аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком диагностика может быть затруднена не только за счет нехарактерной локализации, но и за счет того, что воспалительный процесс может распространяться на прилежащие органы и вызвать их контактное воспаление с появлением соответствующей поражению этого органа симптоматикой. При ретроцекальном положении червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев обеих групп встречаются сухость во рту, жажда 207 (34,9 %); тошнота и рвота 234 (62 %); симптом Образцова 218 (57,8 %); симптом Пастернацкого 224 (59,4 %); симптом Яуре-Розанова 197 (47,2 %).

Очень скудной на симптоматику оказалась ретроперитонеальная локализация аппендицита. При общей симптоматике с диапазоном от 0,5 % до 3,2 % встречаемости с завидным постоянством отсутствуют симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и Щеткина- Блюмберга.

Не исключение для отсутствия классического варианта течения и подпеченочная локализация аппендицита. Так если симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и Щеткина- Блюмберга положительные в правом подреберье в 4,8 % случаях, то симптом Пастернацкого и ригидность поясничных мышц отсутствуют.

Для тазовой локализации червеобразного отростка с наибольшей частотой в исследуемых группах встречались метеоризм 8,5 %; симптом Бартомье-Михельсона 6,9 %; симптом Яуре-Розанова 8,5 %. При медиальной позиции червеобразного отростка практически в обеих исследуемых группах не наблюдались симптомы ригидности поясничных мышц и Яуре-Розанова, зато ярко представлены диспепсические расстройства, сухость во рту, жажда 21,7 %; тошнота, рвота 19,9 %. Анализ приведенных данных свидетельствует о малой информативности клинической симптоматики и диктует необходимости использования современных технологий для диагностики атипично расположенного аппендицита.

При подозрении на воспаление ретроцекально расположенного острого аппендицита больного укладывали на левый бок. Датчик устанавливали в проекции поясничных мышц в поперечном направлении и смещали медиально до появления просвета кишки, после чего датчик поворачивали на 90º и медленно переводили в правую подвздошную область до исчезновения контура толстой кишки, что соответствовало куполу слепой кишки. Ориентирами в правой подвздошной области являются: гребень подвздошной кости, мышцы подвздошной ямки и подвздошные сосуды. При ретроцекальном аппендиците визуализируется червеобразный отросток в виде стойкой тубулярной структуры с гипоэхогенным просветом и трехслойными стенками, расположенный вдоль задненаружной стенки слепой и восходящей кишок, при поперечном сканировании симптом мишени определяется над пневмотизированной слепой кишкой. Результаты анализа УЗИ картины показали, что частота прямой визуализации измененного отростка не всегда возможна и находится в прямой зависимости от степени патологических изменений в стенке червеобразного отростка и вариантами его анатомического расположения. Трудности в интерпретации возникают также при наличии выраженной пневматизации кишечника. Но это не является причиной для отказа от более детального осмотра правой подвздошной области и попытки визуализировать червеобразный отросток.

Итак, ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения атипичных форм острого аппендицита позволил установить следующее:

1. Самым частым вариантом атипичных форм острого аппендицита является ретроцекальный аппендицит.

2. УЗИ при ретроцекальном аппендиците имеет характерную эхосемиотику, что помогает при диагностике расположения воспаленного червеобразного отростка.

источник