Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.
Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).
С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
Этапы аппендэктомии.
I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки;
III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка;
V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи;
VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.
Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости.
Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.
Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.
источник
Аппендэктомия-операция удаления червеобразного отростка слепой кишки при его воспалении-аппендиците.
Доступ: Косой разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
— зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
— зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
— пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
— кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
— печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
Подготовка операционного поля: по Филончикову-Гроссиху.
1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
2. Апоневроз наружной косой мышцы живота.
4. Острым и тупым способом рассекая связки и раздвигая мышцы доходят до брюшины.
5. Брюшина приподнимается зажимами и аккуратно, чтобы не повредить органы брюшной полости вскрывается ножницами.
6. Находят слепую кишку, червеобразный отросток и аккуратно пинцетом выводят его в рану.
7. Отросток перевязывается кетгутом у основания и отсекается скальпелем. Его брыжейка также тщательно перевязывается отдельной нитью и пересекается.
8. Культя отростка погружается в слепую кишку и фиксируется там кисетным и Z-образным швами. -Ревизия брюшной полости. Гемостаз.
9. После этого слепую кишку погружают обратно в брюшную полость и, убедившись в отсутствии кровотечения, зашивают брюшную полость послойно наглухо. В некоторых случаях оставляют в брюшной полости тонкую трубку для последующего введения антибиотиков. Если в брюшной полости был гнойный выпот возможна постановка резинового дренажа. Йод. Асептическая повязка на рану.
48. Оперативные вмешательства при грыжах. Грыжесечение, герниопластика (местными тканями аллотрансплантатом-сеткой) при грыжи белой линии живота, рецидивных и послеоперационных вентральных грыж. Этапы операции. Набор.
Грыжесечение – ОВ при грыжах, заключающийся во вправлении грыжевого содержимого, отсечении грыжевого мешка и укреплении участка брюшной стенки
Послеоперационная вентральная грыжа (грыжа живота) — дефект мышечно-сухожильного каркаса брюшной стенки в области послеоперационного рубца.
Причины: — наследственность, нарушение заживления раны, нарушение п/операционного режима, сопутствующие заболевания, технические ошибки при ушивании раны.
Рецидив, повторная грыжа после операции, образуется в самом месте проведения вмешательства, относится к категории послеоперационных осложнений.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
— зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
— зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
— пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
— кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
— печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
Этапы операции
1. послойное рассечение тканей до апоневроза: кожа, ПЖК, пов. фасция. Гемостаз
2. выделение грыжевого мешка
3. вскрытие грыжевого мешка, удаление «грыжевой воды», фиксвция ущемленных органов
4. Рассечение кольца ущемления
5. Ревизия грыжевого содержимого.Сальник – резекция. Определение жизнеспособности кишки. (Признаки нежизнеспособности: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки. Признаки жизнеспособности: восстановление N розового цвета,отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки)
6. Навакоиновая блокада в брыжейку тонкой кишки вводят 100-150 мл 0,25 % р-р новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками с теплым NACL. Если остаются сомнения в жизнеспособности — резекция в пределах здоровых тканей. При жизнеспособном содержимом его вправляют
7. Резекция нежизнеспособной кишки (не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка). На уходящую часть раздавливающие жомы, на остающеюся эластичные жомы)
8. Герниопластика — пластика грыжевых ворот – зашивание грыжевого отверстия.
Аутопластика — местные ткани. Аллопластика натяжная» и «ненатяжная» — сетка(дефект в мышечно-фасциальпых слоях закрывается заплатой). Комбинированная герниопластика.
9. Окончательный гемостаз. Послойное ушивание раны, дренирование ПЖК
49. Оперативные вмешательства при грыжах. Метод Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки при паховых и бедренных грыжах.
Метод Лихтенштейна самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.Метод достаточно простой и не требует спец. подготовки перед ОВ.
Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Набор:ОХНи + лапаротомный:
— зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
— зажимы Микулича,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
— пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
— кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
— печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
Этапы операции
1. послойное рассечение тканей до апоневроза: кожа, пк-клетчаька, пов. фасция. Гемостаз(Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.)
2. После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.
3. Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.
4. Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.
5. Пластика грыжевых ворот(«ненатяжная» — сетка)сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются,
6. Окончательный гемостаз Послойное ушивание раны, дренирование подкожно-жировой клетчатки
Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1082 | Нарушение авторских прав
источник
Оперативные доступы к слепой кишке и червеобразному отростку. (Дьяконова – Волковича, Шпренгеля, Леннандера). Виды аппендэктомии (ретроградная, антеградная).
аппендэктомия
Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.
Способы удаления червеобразного отростка:
1. от верхушки (антеградный способ);
2. от основания (ретроградный способ).
Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.
1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).
2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;
3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;
4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;
5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;
6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.
7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.
8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.
9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.
10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.
11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.
12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.
13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.
Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).
1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.
2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.
3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.
4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.
Видыкишечныхстом, anus praеternaturalis. Методика формирования стом, возможные осложнения. Топографо-анатомическое обоснование места выведения стом на переднюю брюшную стенку.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (parsnuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает parsnuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.
Хирургическая анатомия живота, брюшной полости, полости брюшины. Ход брюшины. Производные брюшины. Особенности иннервации и лимфооттока различных отделов брюшины. Значение для клиники.
Полость живота — пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.
2. снизу – пограничная линия
3. спереди – переднебоковая стенка
4. сзади – задняя стенка живота.
1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;
2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.
1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.
2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.
Варианты покрытия органов брюшиной:
1. интраперитонеальное – со всех сторон;
2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);
3. экстраперитонеальное — с одной стороны.
Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).
С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
1. Верхний этаж — расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.
Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.
2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.
Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.
Производными структурами брюшины являются связки брюшины, брыжейки, сальники, складки.
Связки брюшины — это участки брюшины в местах перехода париетального листка в висцеральный или висцеральной брюшины с одного органа на другой. К таким образованиям относятся, например, венечная и серповидная связки печени, с помощью которых этот орган прикрепляется к диафрагме.
Брыжейки — дупликатуры брюшины, связывающие орган с задней стенкой брюшной полости (рис. 7.16). В их составе проходят сосуды и нервы, питающие и иннервирующие орган. Практически все органы, расположенные интраперитонеально, имеют свою брыжейку (за исключением слепой кишки). Наиболее крупными являются брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет в горизонтальной плоскости на уровне II поясничного позвонка; корень брыжейки тонкой кишки идет слева направо и сверху вниз от уровня II поясничного позвонка до проекции правого крестцово-подвздошного сустава.
Сальник — это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник натянут между печенью и малой кривизной желудка. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брюшины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишечником почти до лобковых костей, после чего подворачивается и, срастаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Сальник играет важную защитную роль для брюшной полости, участвуя в отграничении участков воспаления от неизмененных тканей (он прирастает к очагам воспаления и локализует их).
Складки — дупликатуры париетальной брюшины, образованные проходящими под нею сосудами, протоками, связками. Так, по срединной линии от верхушки мочевого пузыря до пупка вверх направляется срединная пупочная связка, вокруг которой формируется одноименная складка. Она содержит заросший (облитерированный) зародышевый мочевой проток.
Брюшинная полость имеет два этажа. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных пространств. Например, правое поддиафрагмальное углубление представляет собой щель между диафрагмой и правой долей печени; левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченонные углубления — это щелевидные пространства, расположенные на висцеральной поверхности печени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой. Преддверие сальниковой сумки расположено позади малого сальника. В него можно проникнуть через сальниковое отверстие, которое расположено позади печеночнодуоденальной связки.
Нижний этаж простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки до дна малого таза. В нем расположены тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь, у женщин — матка, маточные трубы и яичники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды расположены между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей ободочными кишками соответственно. Прямокишечно-пузырное углубление у мужчин находится в полости малого таза. Оно ограничено спереди мочевым пузырем, а сзади — передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления: прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пузырно-маточное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на прямую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе — кпереди.
. Иннервация органов брюшной полости осуществляется ветвями Блуждающего нерва и частично по Тазовым нервам (толстый отдел кишечника, часть полового аппарата) через экстра — и интрамуральные ганглии. Симпатическая Иннервация сосудов происходит из боковых рогов грудо-поясничного отдела спинного мозга по Внутренностным Нервам через Полулунный ганглий солнечного сплетения. Отток лимфы от органов брюшной полости происходит в многочисленные лимфоузлы, которые лежат либо в воротах органов (желудочные, печёночные и т. д.), либо на артериальных сосудах (чревные, брыжеечные и т. д.), а затем в Поясничную цистерну, грудной лимфатиЧеский проток и краниальную полую вену.
86. Оперативные доступы к органам брюшной полости. Понятие о лапароцентезе и лапароскопии. Преимущества и недостатки лапароскопических операций.
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все
2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
1) кожа с подкожной клетчаткой;
2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;
3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.
То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из—за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто—нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.
Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.
Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.
Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича—Дьяконова—Мак—Бурнея.
Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.
Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы
Лапароцентез
В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.
Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.
Основные преимущества лапароскопической хирургии представлены ниже:
Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций, снижения риска образования послеоперационных спаек.
Короткий госпитальный период. Послеоперационный период часто ограничивается дневным нахождением в хирургическом стационаре.
Снижение срока утраты трудоспособности от 2 до 5 раз.
Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных «открытых» операций, что особенно важно в косметическим смысле.
Риск развития послеоперационных грыж уменьшается за счет отсутствия широкого рассечения тканей.
Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9075 — 
| 7288 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:
1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.
2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция
3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны
4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.
5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.
“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный
б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:
1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости — биспинальную линию)
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри
4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.
“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает
в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:
1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции
2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота
3. Прямые мышцы живота отводим кнутри
4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота
5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.
“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)
Показания: восспаление червеобразного отростка.
Техника выполнения аппендэктомии:
1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.
3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.
4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:
а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая — серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.
б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки
в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке
5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.
6
. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.
7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:
а) на основание отростка накладывают зажим Кохера
б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают
в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера
г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима
д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва
е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов
8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого
9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы
Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки
Техника ретроградной аппендэктомии:
1
. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею
2. Послойное рассечение передней брюшной стенки
3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка
4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка
5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.
6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.
7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.
8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.
9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.
Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.
Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз
Удаление Меккелева дивертикула.
Меккелев дивертикул — остаток нередуцированного ductus omphaloentericus (соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем). Обычно расположен на 50-60 см от илеоцекального угла.
Клинически может проявляться: воспалением, кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью.
Nb! Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля должен быть удален независимо от того, является он причиной заболевания или нет.
Доступ: нижнесрединная лапаротомия.
Е
слиоснование дивертикуло узкое — удаление как при аппендэктомии:
1. Накладываем на основание дивертикула зажим
2. Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу поверх него)
3. Поверх зажима взахлестку обвивной шов
4
. Удаляем зажим и затягиваем обвивной шов, поверх накладываем отдельные серозно-мышечные швы.
Если основание широкое — клиновидная резекция: дивертикул иссекается клиновидно между двумя зажимами, края дефекта ушиваются двухрядным швом.
Если основание очень широкое: резекция части кишки.
источник
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера, «бикини» и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рисунок 9).
Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе наружной и средней трети этой линии,треть которого располагается кверху, а две трети — книзу от этой линии.
У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разреза колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки. У худощавого юного пациента всегда заманчиво вскрыть брюшную полость доступом, едва оставляющим рубец, но следует помнить, что опытный хирург узнается не по малому разрезу. Не следует делать небольшие разрезы, если предвидятся затруднения, диагноз оставляет сомнения, а также при выраженных перитонеальных явлениях, так как при этом весьма затруднительно провести адекватную ревизию и санацию брюшной полости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем делают в нем небольшое отверстие по ходу волокон (рисунок 10).
Введенными в него ножницами апоневроз расслаивают вдоль волокон сначала вниз, а затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до угла кожной раны (рисунок 11).
Кровотечение из мышечных артериальных веточек которое должно быть тщательно остановлено электрокоагуляцией. Невнимание, даже к, казалось бы, незначительному кровотечению ведет к образованию внутритканевой гематомы, что существенно повышает риск развития раневой инфекции. В 1-2 см кнаружи от места расщепления апоневроза подвздошно-паховый нерв перфорирует внутреннюю косую мышцу живота. Его травма может вести к ослаблению мышечно-апоневротических стенок пахового канала и, со временем, создаются предпосылки к возникновению послеоперационной грыжи. После разведения краев апоневроза наружной косой мышцы живота, становится хорошо видна внутренняя косая мышца (рисунок 12), волокна которой идут в поперечном направлении и медиально переходят в апоневротическую часть, образующую влагалище прямой мышцы живота. Рассекают ее перимизий. после чего мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей, волокна которой идут в том же направлении. Кровотечения при правильном выполнении этого приема, не бывает (рисунок 13).
В случае если вместе с брюшиной оказываются захваченными внутренние органы (стенка кишки или сальник), инструмент не просвечивает через складку брюшины. Тогда ранее наложенные инструменты снимают и кладут поверхностнее Брюшину осторожно надсекают, края ее захватывают вместе с ранее введенными марлевыми салфетками четырьмя зажимами Микулича. Края раны разводят в продольном направлении крючками Фарабефа или малыми брюшными зеркалами и приступают к ревизии брюшной полости.
Не редко во время операции возникают трудности при обнаружении червеобразного отростка или выполнения аппендэктомии. В таких случаях требуется расширить доступ. Не допустимо рассечение внутренней косой мышцы в поперечном направлении, так как это ведет к образованию в последующем вентральной грыжи. Расширение операционной раны производится следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается медиально и вниз до переднего листка влагалища прямой мышцы живота в месте слияния с внутренней косой мышцей (рисунок 15).
Ножницами в косо-продольном направлении рассекают передний и задний листок влагалища прямой мышцы, оттягивая саму мышцу медиально. При этом приходится продлевать разрез вниз и недиальио и лигировать нижние эпигастральные сосуды. В случаях, если интраабдоминальная патология трудно достижима или не устранима из косого доступа, то рана в подвздошной области тампонируется, после чего следует не колеблясь перейти на широкий срединный лапаротомный, или иной доступ, обеспечивающий свободу действий. При завершении операции производится ушивание обеих ран Вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются в поперечном направлении апоневрозы, мышечные массивы, нервы, гораздо больше, чем oт двух анатомично выполненных лапаротомий.
Некоторые хирурги прибегают к параректальному разрезу Ленандера. Он производится продольно, на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота (рисунок 16).
Середина разреза приходится на линию, соединяющую передне-верхние ости подвздошных костей. Влагалище прямой мышцы вскрывается продольно, мышца мобилизуется и оттесняется медиально, после чего вскрывается задняя стенка влагалища вместе с брюшиной, стараясь минимально травмировать нервные веточки. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией, нижние надчревные сосуды перевязываются. Ушивание разреза производится послойно, причем в качестве шовного материала следует использовать синтетические рассасывающиеся нити. Следует еще раз Отметить, что этот доступ имеет ограниченное применение, поскольку его расширение неминуемо ведет к пересечению нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, с последующим ее параличом.
Следует подчеркнуть, что все трудности операции, связанные с анатомическими вариантами расположения отростка и его индивидуальными особенностями (короткая брыжеечка, чрезмерная длина и т.д.), которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть, будут значительно меньше при широком разрезе брюшной стенки. Именно малый доступ является наиболее частой истинной причиной затруднений при мобилизации и удалении отростка.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник
Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.
На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.
Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.
Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.
За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.
Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.
Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.
Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.
Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.
Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.
У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.
Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.
Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.
Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:
- При перитоните
- Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
- При неуверенности в гемостазе
- Наличие периаппендикулярного абсцесса
- Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
- При неуверенности в надежности погружения культи отростка
Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.
В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.
Возможные осложнения после аппендэктомии:
- Кровотечение
- Инфицирование раны
- Послеоперационный перитонит
- Острая кишечная непроходимость
- Пилефлебит
- Абсцессы различной локализации
- Кишечный свищ
источник
В настоящее время спинномозговая анестезия утратила популярность и полностью изгнана из экстренной хирургии. Нам довелось работать в Институте имени Н. В. Склифосовского в ту пору, когда массовое применение спинномозговой анестезии сменилось избирательным и проводилось по строгим показаниям, к которым относились и случаи аппендикулярного перитонита и неясные случаи, в которых предполагалась широкая ревизия. Молодые, крепкие женщины отлично переносили низкую спинномозговую анестезию, операция проходила в выгодных условиях, завершалась быстро, послеоперационное лечение было благоприятным. Начав работать в Больнице №27, мы тоже пользовались спинномозговой анестезией, но постепенно уступая духу времени, проводили ее все реже.
Развитие анестезиологии оказывает благотворное влияние на все отрасли хирургии. Безусловно, весьма перспективным для вмешательства при острых заболеваниях органов нижнего отдела брюшной полости является поверхностный комбинированный эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием и с применением мышечных релаксантов. Рекомендуя такую анестезию в оперативной гинекологии, В. А. Гологорский и СИ. Цирульник исходят главным образом из того, что она позволяет отказаться от вредных последствий, связанных с положением Тренделенбурга (имеются в виду постуральные реакции со стороны дыхания и кровообращения, к которым мы добавим затекание экссудата и крови в верхние отделы брюшной полости), и выполнить операцию без ухудшения условий работы хирурга, при наклоне головного конца стола всего лишь на 10-15°, что не отражается на функциях организма.
При оперировании женщин по поводу аппендицита всегда надо быть готовым к ревизии внутренних половых органов, и поэтому на инструментальном столе всегда должны быть пулевые щипцы, щипцы Люэра, зеркало Микулича и т. д.
Уже при укладывании больной на операционный стол надо предусмотреть ряд деталей на случай, если возникнут осложнения в ходе операции: коленные суставы следует расположить так, чтобы можно было придать больной положение Тренделенбурга, а правый бок — приподнять (с помощью валика или поворота стола) над горизонтальной ллоскостью и наклонить влево, чтобы кишечник и сальник, прикрывающие иногда слепую кишку, сместились влево, освободив правую подвздошную область.
Подавляющее большинство хирургов считают методом выбора при аппендэктомии косо-переменный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову.
При выполнении косого разреза надо проецировать его над наиболее болезненным участком правой подвздошной области («мигрирующий» косой разрез), а не располагать всегда неизменно, отмеривая на глаз (2 поперечника пальца) расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости к пупку. При индивидуализации косого разреза он может быть удобен не только при типичной локализации отростка, но и при высоком расположении его у беременных или при тазовой позиции.
Разрез по Волковичу-Дьяконову, располагающийся параллельно пупартовой связке, параллелен и кожным нервам, и волокнам апоневроза наружной косой мышцы живота, поэтому он мало травматичен. Обычно широкий косой разрез в условиях хорошей анестезии дает достаточный доступ для аппендэктомии и ревизии органов малого таза. В особо трудных случаях его легко можно продлить кнутри, пересекая влагалище прямой мышцы, а иногда и мышечные волокна. Нам никогда не приходилось для ревизии гениталий (в том числе и левых придатков) зашивать косой разрез и переходить на нижнесрединный. Полноценная премедикация, хорошая анестезия, привлечение второго помощника и своевременное расширение косого разреза уберегли этот метод от дискредитации, и он полностью себя оправдал не только при аппендэктомии, но и на 159 операциях, когда вмешательство по предполагаемому диагнозу аппендицита выливалось в гинекологическое чревосечение.
Косо-переменный разрез по Волковичу-Дьяконову наиболее физиологичен, но не всегда дает хороший доступ и иногда требует расширения, при котором приходится пересекать косые и поперечную мышцы живота, что нежелательно в связи с угрозой возникновения послеоперационной грыжи.
В тех случаях, когда диагноз аппендицита вызывал сомнения, а наблюдение убеждало в необходимости оперировать, а также тогда, когда диагностировался осложненный аппендицит, подозревалось поражение гениталий или если больная была тучной, мы сразу производили правосторонний параректальный разрез, который является излюбленным для многих хирургов. Его горячо рекомендуют А. А. Вишневский, Н. Н. Самарин и др. При производстве параректального разреза меньше опасность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится раздвигать в разных направлениях; кроме того, при нагноении раны этот доступ обеспечивает наилучший отток гноя.
Опыт показал, что трансректальный разрез, рекомендуемый А. Н. Бакулевым, И. X. Малиновским, исключительно удобен при чревосечениях с целью ревизии всей правой половины живота, и мы охотно пользовались им, особенно в тех случаях, когда стремились максимально сократить время вмешательства.
Основные возражения против этих разрезов заключаются в опасности возникновения послеоперационной грыжи, что на самом деле скорее связано с негладким заживлением раны (нагноение, тампонада), а не с самим разрезом, если он правильно выполнен и тщательно зашит.
Больная К., 31 года, доставлена с диагнозом острого аппендицита через сутки после начала заболевания. Сильные боли сразу локализовались в правом нижнем квадранте живота, была рвота Раньше отмечала похожие, но менее интенсивные приступы Анамнез не отягощенный. Имела 5 беременностей, из которых две окончились нормальными родами, а три — медицинским абортом. При поступлении состояние больной удовлетворительное, пульс 96 ударов в минуту, температура 38°. Язык влажен. Живот резко болезнен в правом нижнем квадранте, где имеется мышечное напряжение и раздражение брюшины. Правый свод нависает, резко болезнен. Лейкоциты крови 14 800. Диагноз: острый аппендицит. Операция под местным обезболиванием из косо-переменного разреза. Обнаружен низко расположенный, раздутый, пропитанный гноем червеобразный отросток.
Произведена аппендэктомия. Осмотр отростка выявил меньшие изменения слизистой оболочки по сравнению с серозной, что побудило дать наркоз и провести ревизию органов малого таза. Слегка продолжив разрез книзу, удалось вывести матку и обнаружить переполненную гноем левую трубу. Гной выделялся из небольшого отверстия в области запаянного фимбриального конца. Правые придатки и. матка представлялись нормальными. Произведена левосторонняя сальпингэктомия, туалет брюшной полости с последующим глухим швом после введения антибиотиков. Спустя 9 дней больная выписана в хорошем состоянии. Гистологическое исследование обнаружило гнойный сальпингит и гнойный аппендицит с преимущественным поражением наружных слоев отростка.
Больная Т., 34 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита через 3 суток после возникновения заболевания, которое началось остро — схваткообразными болями внизу живота, сопровождавшимися рвотой, частыми позывами на стул и мочеиспускание. Раньше ничем не болела. В связи с болями в животе прошла амбулаторное обследование по поводу глистной инвазии, которое дало отрицательные результаты. Больная замужем, никогда не беременела, но к врачу не обращалась. Последняя менструация пришла в срок и кончилась 3 дня назад (т. е. болевой приступ начался по окончании менструации). Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, лицо розовое, язык влажный. Пульс 98 ударов в минуту. Температура 37,3°. Живот вздут, имеются разлитая пальпаторная болезненность и раздражение брюшины, но мышечное напряжение ограничивается правым нижним квадрантом. Шейка матки резко болезненна, своды выбухают. Гемоглобин 13,3 г%, лейкоциты крови 10 600; РОЭ 3 мм в час. Наблюдение в течение 3 часов не позволило ни исключить острого аппендицита, ни дифференцировать его от заболевания гениталий, поэтому больная была взята на операционный стол.
Операция проходила с самого начала под наркозом из правостороннего параректального разреза. В брюшной полости обнаружен кровянистый выпот, обусловленный разрывом левого яичника. Разрыв ушит. Удалена киста, правого яичника величиной 4×5 см, иссечена фиброма величиной со сливу, расположенная в области левого угла матки, произведена аппендэктомия. Брюшная полость зашита наглухо после туалета и введения антибиотиков. Операция длилась, полтора часа. Течение гладкое. Через 12 дней больная выписана. Гистологическое исследование препарата: вторично измененный червеобразный отросток, фиброма матки, воспалительная киста яичника.
Нижнесрединное вертикальное чревосечение не имеет прямых показаний при аппендиците и может быть использовано для аппендэктомии только вынужденно, в тех случаях, когда при лапаротомии неожиданно выявляется аппендицит. Этот доступ неудобен и в тех случаях, когда операция предпринимается с целью вмешательства на гениталиях, но в ходе ее требуется ревизия илеоцекального угла. Кроме того, указанный разрез ослабляет брюшную стенку и поэтому особенно нежелателен в предвидении предстоящих родов.
Иное дело поперечный разрез по Пфанненштилю: выполненный с высоким отделением апоневроза, широко разведенный специальным зеркалом Микулича, он очень удобен для удаления низко расположенного отростка и ревизии гениталий. Надо сказать, что при подвижной слепой мишке аппендэктомия из этого разреза выполняется всегда довольно легко. Этот излюбленный многими гинекологами доступ, отработанный до совершенства М. С. Александровым и его сотрудниками, не только весьма удобен и косметичен, но и обладает еще одним весьма существенным положительным свойством: после него почти не образуется спаек; это доказано прямыми лапароскопическими исследованиями Лангредера. Кальванико выражает уверенность, что придет время, когда при аппендэктомии у женщин будут пользоваться только разрезом Пфанненштиля.
Мы широко пользовались разрезом Пфанненштиля, применив его в 107 экстренных операциях (лишь в одном случае нам пришлось произвести дополнительный косой разрез для аппендэктомии и введения тампонов). Вот одно из многих наблюдений.
Больная К., 26 лет, поступила через 10 часов после начала заболевания, которое заключалось в появлении нарастающих моющих болей внизу живота и тошноты. В анамнезе туберкулез поясничного отдела позвоночника с исходом в сколиоз. Подобных приступов ранее не было. Больная замужем; беременностей не было, последняя менструация 17 дней назад, в срок. Доставлена с диагнозом острого аппендицита. Объективно: состояние больной удовлетворительное, пульс 84 удара в минуту, температура 37,7°, лейкоциты крови 13 600. Язык влажный. Живот с жирной брюшной стенкой, правильной формы, активен в дыхании, болезнен и напряжен в правой подвздошной области, где имеется раздражение брюшины. Стул и мочеиспускание нормальные. Вагинальное исследование резко болезненно, в левом своде неясно контурируется эластическая опухоль; обильные бели. Учитывая сочетание клинической картины аппендицита и данных вагинального обследования, обнаружившего патологию левых придатков, было решено оперировать больную под наркозом из поперечного разреза по Пфанненштилю.
По вскрытий брюшной полости выделился мутный зеленый выпот. Червеобразный отросток лежит в малом тазу и представляется гнойно измененным. Произведена аппендэктомия. Обнаружен разрыв левого яичника, кистозно измененного, увеличенного до размера мужского кулака; трубы и матка не изменены, а правый яичник — с мелкими кисточками. Левый яичник резецирован, брюшная полость осушена, в нее введены пенициллин и стрептомицин. Рана зашита наглухо. Гистологическое заключение: в яичнике имеются киста, выстланная местами кубическим, местами цилиндрическим эпителием, рубцы желтых тел, свежие и старые кровоизлияния и воспалительные инфильтраты в стенке кисты; в отростке нерезкий отек стенки, небольшие кровоизлияния и довольно густые воспалительные инфильтраты во всех слоях стенки отростка. В послеоперационном периоде больная получала антибиотики; течение было гладким, и спустя 9 дней она выписалась в хорошем состоянии.
Таким образом, совершенно необходимо, чтобы доступ был широким, позволял не только провести технически сложную аппендэктомию, но при показаниях осмотреть органы малого таза, илеоцекальный угол, подвздошную Кишку, самым тщательным образом осуществить туалет брюшной полости. Учитывая эти цели, следует осудить тенденцию проводить экстренные аппендэктомии из маленьких разрезов, которые затрудняют и ограничивают вмешательство и часто служат причиной осложнений. Неполная ревизия и просмотр истинного очага воспаления; недостаточный гемостаз, совершаемый в глубине раны на ощупь, а не под контролем зрения; нарушение кровообращения слепой кишки вследствие ее ущемления в узкой ране; тупая травма тканей от чрезмерной тракции за крючки; поверхностный туалет — вот далеко не полный перечень отрицательных моментов, связанных с погоней за косметическим эффектом.
Заканчивая вопрос об оперативном доступе при аппендиците мы подчеркиваем, что в подавляющем большинстве случаев аппендэктомия может быть выполнена из не травматичного, анатомически выгодного косо-переменного разреза по Волковичу-Дьяконову. Сомнительные, осложненные случаи диктуют применение пара- или трансректального разреза. В тех случаях, когда больше данных в пользу острого заболевания гениталий, можно прибегнуть к нижнесрединному чревосечению, но гораздо выгоднее в таких случаях пользоваться поперечным разрезом (с этой целью необходимо предварительно отработать его технику, в которой главное — высокая отслойка апоневроза).
Техника аппендэктомии у женщин не отличается от таковой у мужчин, но имеет одну существенную особенность: при отсутствии ярких воспалительных изменений в отростке необходимо ревизовать органы малого таза.
Мы всегда пользуемся погружением культи в кисетный и зетообразный швы, прибегая к лигатурному способу только тогда, когда погружение даже отдельными швами не удается из-за инфильтрации купола слепой кишки.
После тщательного осушивания правой подвздошной области, рану, как правило, зашивают наглухо. Операцию заканчивают тампоном только по строгим показаниям, к которым относятся: недостаточный гемостаз, оставшееся некротически-гнойное ложе отростка, грубая пиогенная капсула периаппендикулярного абсцесса, ненадежный герметизм погружного шва или флегмона забрюшинной клетчатки. Перитонит, свободная перфорация отнюдь не служат показанием к тампону. Иногда для оттока мы оставляем широкий дренаж в сочетании с тампоном в обоих латеральных каналах, а узкому дренажу для введения антибиотиков не придаем большого значения, ибо при наличии экссудата он быстро закупоривается фибрином.
Как правило, мы не оперируем аппендицит в стадии инфильтрата, но, обнаружив не распознанный до операции инфильтрат, не спешим зашить брюшную полость, подведя к инфильтрату тампон. В 9 из 10 таких случаев ожидаемые трудности вмешательства оказываются преувеличенными и удается выполнить аппендэктомию lege artis, закончив ее тампоном. Чешский хирург Шима далее отдает предпочтение оперативному лечению перед консервативным при свежих инфильтратах.
источник