Пути снижения летальности острый аппендицит

Анализ историй болезни 124 умерших от острого аппендицита позволяет выделить несколько групп в зависимости от причины летального исхода (табл. 12).

Как видно из табл. 12, наиболее многочисленную группу составляют больные, поздно обратившиеся за медицинской помощью (28 человек — самолечение). Диагностические ошибки, допущенные до поступления больного в стационар, явились причиной летальных исходов при остром аппендиците у 19 человек.

Из 47 больных, поздно поступивших из-за самолечения или врачебных ошибок на догоспитальном этапе, у 21 при поступлении в хирургический стационар не был правильно диагностирован острый аппендицит. Если учесть, что у 9 больных, своевременно поступивших в приемное отделение, также не был диагностирован острый аппендицит, то общее число ошибок диагностики будет равно 30.

У всех 47 больных во время операции был диагностирован перфоративный аппендицит. Из больных с ошибочным диагнозом приемного отделения у 5 диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии, у 5 — острая кишечная непроходимость, у 3 — перфоративная язва желудка, у 3 — тромбоз мезентериальных сосудов, у 2 — ущемленная пупочная грыжа, у 2 — ущемленная паховая грыжа, у 2 — почечная колика, у 6 — острый холецистит, у одного — острый панкреатит и еще у одного — гастроэнтерит.

Наиболее часто, особенно у пожилых больных, поступивших на 3-4-й день с начала заболевания с явлениями развивающегося перитонита, диагностировали непроходимость кишечника (5 больных из 30, при осмотре которых в приемном отделении были допущены ошибки). Двум из них применили сифонные клизмы и проводили наблюдение за ними в течение 6 и 12 ч, прежде чем произвели операцию с предположительным диагнозом «перитонит, возможно, аппендикулярной этиологии». Задержка операции от 16 до 36 ч имела место у больных с диагнозом «тромбоз мезентериальных сосудов» и «острый панкреатит».

У 6 больных при поступлении диагностирован острый холецистит. У одного операция начата доступом Федорова. Ниже желчного пузыря обнаружен инфильтрат. Вскрыт гнойник, обнаружен дефект в стенке слепой кишки (отросток расплавлен), введена дренажная трубка в дефект, тампоны вокруг инфильтрата. В последующем летальный исход.

У 3 больных при поступлении диагностирована прободная язва. Во всех случаях при прободении червеобразного отростка боль была настолько резкой, нетерпимой (один из таких больных от боли потерял сознание) и напряжение брюшной стенки было таково, что хирурги не сомневались в перфорации язвы и предпринимали верхнюю срединную лапаротомию.

Ущемленная паховая грыжа и ущемленная пупочная грыжа, казалось бы, не могут быть спутаны при дифференциальной диагностике с острым деструктивным аппендицитом. Однако у 2 больных с паховыми грыжами и у 2 больных с пупочными грыжами причиной их тяжелого состояния явилось ущемление грыжи.

Больной Ш., 70 лет, почувствовал нерезкие боли в животе, недомогание, отмечено увеличение припухлости в правой паховой области. В приемном отделении диагностирована ущемленная паховая грыжа. При осмотре грыжа вправилась. Констатировано самопроизвольное вправление грыжи. При грыжесечении в грыжевом мешке обнаружен геморрагический мутный выпот без запаха. Паховый доступ расширен, переведен в лапаротомию. Обнаружены два темноватых участка тонкой кишки: один размером 5 см и через 20 см второй участок некроза размером 6 см. Произведена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Только после этого при дальнейшей ревизии выявлены спаяние петель тонкой кишки со слепой и гангренозный острый аппендицит. Произведена аппендэктомия. Через 5 дней из-за ухудшения состояния произведена срединная лапаротомия, констатирована надостаточность швов анастомоза. Летальный исход.

Гипердиагностика острого аппендицита, по нашему мнению, была у пожилых больных, имеющих сопутствующие возрастные заболевания; у этих больных при операции был удален катарально измененный червеобразный отросток. Острый катаральный аппендицит не должен бы быть причиной осложнений и летальных исходов, так как воспалительные проявления червеобразного отростка ничтожны, а аппендэктомия при этих условиях технических затруднений обычно не вызывает. Однако из 175 умерших от острого аппендицита у 11 смерть наступила после удаления червеобразного отростка с катаральными изменениями. Из них 6 были старше 70 лет, 2 — в возрасте 25 и 38 лет.

Пожилые больные оперированы без достаточных показаний, клинику острого аппендицита у них, очевидно, симулировали явления сердечно-сосудистой недостаточности.

Больной Д., 73 лет, обратился через 6 ч после появления болей в правой половине живота. Диагностирован острый аппендицит; через 10 ч от момента поступления оперирован. Под местной анестезией произведена аппендэктомия. Катаральный аппендицит. Через3 сут из-за сильных болей в верхней половине живота произведена релапаротомия. При ревизии брюшной полости патологии не найдено. На 7-е сутки после первой операции наступила смерть. На вскрытии: атеросклеротическое поражение сосудов, ишемическая болезнь сердца. Очевидно, именно атеросклеротическое поражение сосудов кишечника и явилось причиной болевого синдрома, создавшего впечатление об остром аппендиците.

Аналогичная ситуация наблюдалась при лечении больного К., 77 лет, у которого в анамнезе были инфаркт миокарда, бронхиальная астма, полиартрит. При поступлении диагностирован острый аппендицит. Через 3 ч аппендэктомия: удален катарально-измененный червеобразный отросток. В послеоперационном периоде явления сердечно-сосудистой недостаточности, что и послужило причиной летального исхода на 6-е сутки.

Анализ летальных исходов у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, свидетельствует о том, что, кроме необоснованных аппендэктомий, летальные исходы при катаральном аппендиците явились следствием невысокой квалификации части хирургов и технических ошибок, допущенных при выполнении аппендэктомий.

Больной X., 38 лет, был оперирован в ЦРБ по поводу острого аппендицита после наблюдения в хирургическом стационаре в течение суток. Во время операции, производимой под местной анестезией из доступа Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, илеоцекальный угол врачи не могли обнаружить. Вызван врач из города (больной оставался на операционном столе). Через 2 ч вторая операция. Дан наркоз. Произведена срединная лапаротомия: слепая кишка под печенью. Удален червеобразный отросток с катаральными изменениями. Через 4 сут ухудшение состояния, появились перитонеальные симптомы. На следующий день (на 5-е сутки) релапаротомия, обнаружен разлитой перитонит. Во время операции наступила смерть.

Аппендэктомия — несложная операция, в связи с чем технические ошибки и обусловленные ими осложнения должны быть очень редкими и не служить причиной летальных исходов. Но при резко выраженном воспалительном процессе в зоне операции, обилии спаек и сращений, инфильтрации тканей выполнить операцию бывает предельно трудно. Нельзя зыбывать, что эту операцию чаще всего выполняют молодые хирурги, часто в ночное время, нередко без помощи ассистента. Очевидно, эти условия приводят к тому, что летальные исходы из-за технических ошибок при аппендэктомии оказываются далеко не редкими.

Технические ошибки при аппендэктомии, послужившие причиной летального исхода, обнаружены у 7 больных. У 3 больных причиной летального исхода была недостаточность кисетного шва и лигатуры культи червеобразного отростка.

Больной Г., 36 лет, был оперирован по поводу острого аппендицита через 22 ч с момента заболевания: перфоративный аппендицит. Через 18 ч после операции явления абдоминальной катастрофы — резкие боли по всему животу, напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. При срочной срединной релапаротомии обнаружена недостаточность кисетного шва, наложенного на культю червеобразного отростка. Имелось подтекание кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Через 3 сут произведена вторая релапаротомия по поводу разлитого перитонита. Наложена энтеростома. Летальный исход через 4 дня.

Больная Т., 51 год, оперирована по поводу перфоративного аппендицита. На вскрытии обнаружена недостаточность культи червеобразного отростка.

Больной Т., 24 года. Оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Через 10 дней предпринята срединная лапаротомия по поводу нарастающих явлений перитонита. В брюшной полости много гноя с колибациллярным запахом. Обнаружена свободно лежащая лигатура с культи червеобразного отростка. Летальный исход.

Кровотечение после аппендэктомии было у 2 больных

Больной Д., 31 года, оперирован через 32 ч с момента заболевания (находился в инфекционной больнице по поводу предполагаемой «пищевой токсикоинфекции»): гангренозный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде высокая температура тела до 39°С, озноб. Предполагался межкишечный абсцесс. При вскрытии обнаружена гематома в области слепой кишки. В брюшной полости 300-400 мл крови. Большое количество крови находилось в толстой кишке. Летальный исход.

Больная К., 73 лет. Ожирение III степени, АД 200/90 мм рт. ст. Оперирована по поводу острого аппендицита. Под интубационным наркозом удален ретроцекально расположенный перфорированный червеобразный отросток. Через 15 мин после операции обнаружено, что из дренажа поступает свежая кровь. Снова взята на операционный стол. Ревизия операционной раны. В брюшной полости 150 мл свежей крови. Диффузное кровотечение из забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде нарастание явлений перитонита. Летальный исход.

В двух случаях не был удален червеобразный отросток, что, конечно, повлияло на исход имевшегося перитонита. В первом случае у пожилого больного, поступившего на 7-день с явлениями разлитого перитонита, хирург не мог обнаружить червеобразный отросток из параректального доступа. Был вскрыт периаппендикулярный абсцесс, введены тампоны и дренажи. На вскрытии обнаружен неудаленный червеобразный отросток с перфорацией. Основная причина летального исхода в данном случае — позднее поступление больного с запущенным перитонитом, но и неудаление основного очага и свободное поступление кишечного содержимого в брюшную полость предопределило исход перитонита.

В другом случае при аппендэктомии хирург заподозрил, что он оставил верхушку гангренозно-измененного червеобразного отростка. В истории болезни было записано: «Сложилось впечатление, что верхушка червеобразного отростка оставлена». Гистолог в заключении отметил: «Червеобразный отросток без верхушки». Явления нарастающего перитонита. На 9-е сутки релапаротомия. На следующий день летальный исход.

У 4 больных (на 124 операции!) летальный исход был обусловлен ошибками при проведении наркоза. На 124 аппендэктомии технические ошибки и осложнения при проведении наркоза составили 8,9%. Снижение количества технических ошибок — реальный резерв снижения летальности при остром аппендиците.

Таким образом, анализ историй болезни умерших от острого аппендицита показывает, что значительная часть летальных исходов является следствием разнообразных диагностических ошибок врачей как на этапах госпитализации, так и в стационаре.

По данным Г. А. Галил-Оглы (1957), из 145 умерших от острого аппендицита (анализ судебно-медицинской экспертизы) у 44,8% причиной смерти были диагностические ошибки. М. А. Гулоян (1976) также считал, что причиной летальных исходов при остром аппендиците наиболее часто служат диагностические ошибки.

Именно такие ошибки чаще всего являются причиной позднего поступления многих больных в стационар. Можно объяснить ошибки диагностики сложностью клинической картины, наслоением сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста. Но многие ошибки, по-видимому, обусловлены недостаточно тщательным обследованием больного, поверхностной оценкой имеющихся симптомов, отказом от дополнительных исследований.

Хирурги, которые видят немало больных с острым аппендицитом, также допускают ошибки диагностики, как и врачи других специальностей. Врачи хорошо знают типичную клиническую картину острого аппендицита, но часто не представляют, как иногда своеобразно протекает острый аппендицит, особенно его наиболее сложные «токсические» формы. Это своеобразие надо знать и помнить о сложных для диагностики формах острого аппендицита. Настороженность к таким замаскированным своеобразным формам острого аппендицита поможет избежать летальных исходов этого заболевания.

Кроме улучшения диагностики острого аппендицита, снизить летальность при остром аппендиците, по нашему мнению, можно, устанавливая строгие показания к аппендэктомии у больных старческого возраста. У этой группы больных диагноз острого аппендицита должен быть верифицирован всеми доступными средствами. Больной должен быть консультирован терапевтом (если позволяет обстановка и время), предприняты все меры по выявлению возрастных заболеваний и проведена профилактика возможных осложнений.

Немаловажным фактором снижения летальности при остром аппендиците может быть повышение не только профессионального уровня, но и технической квалификации хирургов. Как видно из изложенного выше, грубые технические ошибки при выполнении аппендэктомии наблюдаются не так уж редко.

источник

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам лечения острого аппендицита, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся диагностики, хирургической тактики, дальнейшего снижения послеоперационной летальности. Смерть больных от острого аппендицита заставляет вновь и вновь анализировать ошибки, допущенные при его лечении, изучать причины неудач.

За последние годы отмечается значительное снижение летальности при остром аппендиците. По данным И. Г. Гаспаряна, Г. Я. Иосета, В. И. Стручкова, В. М. Маршак, Г. Я. Арьева, В. И. Колесова, С. Б. Тенета, она колеблется в пределах 0,1-1 % — Это в значительной степени объясняется лучшей постановкой диагностики и своевременностью госпитализации больных, уменьшением технических погрешностей.

До настоящего времени объективными причинами, ухудшающими исход операции при остром аппендиците, остаются в первую очередь трудности диагностики, особенно при атипичных формах, и нередко встречающееся тяжелое («злокачественное») течение послеоперационного периода при сочетании с другими заболеваниями (расстройства сердечно-сосудистой деятельности, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). На возможность нетипичного течения острого аппендицита указывали многие авторы. Довольно часто такие классические симптомы острого аппендицита, как характер и локализация болей, напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз и др. бывают или совсем не выражены, или же определяются слабо.

Наш опыт позволил проанализировать неудачные исходы лечения, вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците. В основе работы лежат данные наблюдений и анализ летальности в клинике общей хирургии имени И. М. Сеченова за период в семь лет. За это время в клинике произведено 15 707 аппендэктомии, что составляет немного более половины всех хирургических вмешательств, произведенных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Умерло 38 больных.

Основными причинами неудачных исходов лечения острого аппендицита были: 1) запоздалое поступление больного в хирургическое отделение; 2) запоздалая диагностика в хирургическом отделении; 3) сочетание острого аппендицита с другими тяжелыми страданиями, в большинстве случаев с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, диабетом; 4) преклонный возраст больных. Непосредственными причинами смерти были разлитой гнойный перитонит, тромбоз и эмболия сосудов (легких, печени), токсикоз и кахексия, связанные с кишечными свищами, обострением тиреотоксикоза и др.

Запоздалые поступления больных в стационары были обусловлены, во-первых, ошибками врачей направляющего учреждения, во-вторых, поздним обращением больных к врачам. Так, из 19 больных, у которых был поздно установлен диагноз, у 11 допущены ошибки врачей, а 8 больных поздно обратились за помощью.

Все случаи ошибочной диагностики были связаны с атипичным течением заболевания. В большинстве случаев классические симптомы заболевания отсутствовали, боли в животе носили неопределенный характер, количество лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повышенным. Обращали на себя внимание значительно выраженные общие явления: слабость, головная боль, ознобы с большим повышением температуры. В ряде случаев имел место жидкий стул. Все это приводило к ошибочному диагнозу, отсюда и к запоздалому (на 4-6-е сутки) поступлению в хирургический стационар. Применявшиеся, как правило, антибиотики еще больше изменяли картину заболевания.

8 больных, поздно обратившихся к врачу, в течение 2-3 суток лечились самостоятельно, применяя промывание желудка, слабительные, клизмы, грелки и т. д. У всех больных в момент поступления были выражены явления перитонита (вздутие живота, признаки общей интоксикации).

Таким образом, главной причиной ошибочной диагностики Острого аппендицита является атипичное течение заболевания и поздняя обращаемость больного за медицинской помощью, что во многих случаях объясняется отсутствием у населения элементарных знаний о ранних симптомах и опасностях этого заболевания.

Из 8 больных, у которых острый аппендицит сочетался с другими тяжелыми заболеваниями, у 5 были различные формы сердечно-сосудистых расстройств, у 2 — бронхоэктатическая болезнь и хронический абсцесс легких, у 1 — сахарный диабет. У всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями послеоперационный период протекал тяжело. 2 больных умерли на 4-11-е сутки после операции от разлитого гнойного перитонита. У одной больной со стенозом митрального клапана в послеоперационном периоде развился инфаркт правой почки и произошло нарушение мозгового кровообращения. Течение послеоперационного периода у 2 больных осложнилось обострением тромбофлебита нижних конечностей с дальнейшим распространением процесса на вены малого таза, печеночные, образование абсцессов печени. Послеоперационный период у 2 оперированных больных с бронхоэктатической болезнью протекал крайне тяжело: развились признаки бронхопневмонии со значительной интоксикацией. У больного с сахарным диабетом послеоперационный период осложнился гнойным перитонитом с межкишечными абсцессами: смерть наступила на 9-е сутки.

Преклонный возраст является предпосылкой для более тяжелого течения послеоперационного периода больных острым аппендицитом. При наличии значительных изменений в червеобразном отростке сопутствующие хронические заболевания создают условия для неблагоприятного исхода аппендэктомии. Подобная картина острого аппендицита наблюдалась у 9 больных (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте 65-85 лет. В послеоперационном периоде у этих больных следует применять методы профилактики послеоперационных осложнений: лечебную гимнастику, наблюдение за функцией желудочно-кишечного тракта, поддержание сердечно-сосудистой деятельности. 6 из этих больных скончались от осложнений, не связанных непосредственно с аппендэктомией (пневмонии, тромбоэмболии легочных сосудов), трое умерли от перитонита.

У 2 больных причиной смерти была тяжелая интоксикация, развившаяся в послеоперационном периоде: больная с тиреотоксическим зобом умерла на 25-е сутки при явлениях тяжелого тиреотоксикоза, вторая больная умерла через 3,5 месяца после операции. В ближайшем послеоперационном периоде у нее образовались множественные свищи слепой кишки.

Причиной смерти 3 больных были грубые технические ошибки. Эти случаи относятся к далеким семидесятым годам двадцатого века. У одной больной во время выделения отростка была повреждена брыжейка тонкой кишки, что в дальнейшем привело к омертвению тонкой кишки на участке 15 см. У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде развились явления разлитого гнойного перитонита. Вероятно, в результате недостаточной или плохой обработки культи отростка был допущен сквозной прокол стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва.

Значительную роль в неблагоприятных исходах оперативного лечения аппендицита играют изменения самого червеобразного отростка. У всех больных, за исключением тех, причиной смерти которых была грубая техническая ошибка, изменения червеобразного отростка были резко выражены: у 23 из них была гангрена с перфорацией, у 12 — флегмона с вовлечением в процесс брыжейки отростка и купола слепой кишки.

В последнее время отдельные авторы, основываясь на отсутствии гистологических изменений в удаленных червеобразных отростках, высказывают мнение о неоправданности аппендэктомии у этих больных. При анализе 1041 операции за один год в 97 случаях, при гистологическом исследовании червеобразного отростка грубых изменений не было обнаружено. Необходимость аппендэктомии у этих больных была обоснована наличием сильных болей в правом нижнем отделе живота, повышением числа лейкоцитов и др.

По-видимому, для объективного суждения о необходимости аппендэктомии одних данных микроскопического исследования отростка недостаточно. Операция, безусловно, показана в случаях, когда выражен комплекс клинических проявлений острого аппендицита, хотя при последующем гистологическом исследовании в червеобразном отростке изменений не обнаружено или они незначительные. Это относится к так называемым функциональным стадиям острого аппендицита (А. И. Абрикосов, Н. Н. Еланский, А. С. Брумберг, Т. X. Мурлага и др.). Лучшим доказательством правильности этого суждения является то, что при гистологически неизмененном отростке, но при наличии комплекса выраженных признаков острого аппендицита после произведенной аппендэктомии, эти симптомы в дальнейшем не проявляются (О. Е. Елецкая, А. В. Миклашевская сообщают, что такие результаты были у 71,7% оперированных больных, а А. В. Никулина — у 91 % больных).

Однако чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита приводит к тому, что аппендэктомия производится в тех случаях, когда она совершенно не нужна, а возможно, и вредна.

Нами изучены исходы 1041 аппендэктомии заодин год в ближайшие послеоперационные периоды. Из 97 больных, у которых не было морфологических изменений в отростке, клинические признаки (боли в правом нижнем отделе живота) оставались и после операции у 64 больных. Аппендэктомия у этих больных, очевидно, была недостаточно обоснована.

Как показывают наши наблюдения в целом ряде случаев при остром аппендиците необходим более или менее продолжительный диагностический период (1-3 часа, а иногда и более). За это время хирург динамически наблюдает больного, изучает основные клинические проявления болезни: увеличение или уменьшение болей, нарастание или снижение мышечной защиты, изменение количества лейкоцитов и др.).

Опыт показывает, что это единственно правильная тактика при остром аппендиците, позволяющая избегать как смерти больного от перитонита, так и ненужной или даже вредной операции.

Тот факт, что только 50-60% больных, направляемых в стационар с диагнозом острый аппендицит, подвергается оперативному вмешательству, свидетельствует о том, что во многих случаях невозможно за короткий срок (единичный осмотр больного, наблюдение в течение нескольких минут) правильно ориентироваться в диагнозе острого аппендицита. Так, за два года в клинику было направлено более 3000 больных с диагнозом «острый аппендицит». В приемном отделении этот диагноз подтвердили у 2859, но только 1591 больной был оперирован. Такое несовпадение направляющего, входного и клинического диагноза при остром аппендиците, по-видимому, нельзя объяснить только гипердиагностикой или недостаточным вниманием врача. Необходимо наблюдение над больным в течение определенного времени, что не только не вредит, а, наоборот, способствует уточнению диагноза. Мы ни разу не отмечали вреда для больного при динамическом наблюдении в течение нескольких часов даже в тех случаях, когда во время операции обнаруживали деструктивный червеобразный отросток. Нет необходимости считать минуты до аппендэктомии, если это делается в ущерб уточнению диагноза.

В современных условиях стационара вряд ли показана «профилактическая операция», приносящая зачастую только вред, приводящая, как правило, к путанице в дальнейшем лечении этих больных, поскольку они после этой операции не излечиваются.

Многие авторы неоднократно указывали на то, что в основе диагностики острого аппендицита должен лежать строго индивидуальный подход к каждому больному. В ряде случаев острый аппендицит симулирует заболевания женских половых органов, урологические и др. Когда клиника остается неясной, нет оснований для поспешной операции. Необходимо динамическое наблюдение для выяснения точного заболевания.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении введения тампона и дренажа в брюшную полость при деструктивных формах острого аппендицита. Некоторые хирурги указывают на вред этого мероприятия. На 1041 аппендэктомию за один год дренаж и тампон были введены в 41 случае. Все эти больные выздоровели и выписаны и удовлетворительном состоянии. Примерно так же часто использовали тампон и дренаж и в другие годы. Наши наблюдения позволяют утверждать, что введение тампона необходимо в случаях сомнительной остановки капиллярного кровотечения из ложа удаленного отростка. При ретроцекальном расположении деструктивно измененного отростка и выраженных примаках перитонита необходимо введение резиновой трубки для регулярного введения антибиотиков, так как надеяться только на хорошую сопротивляемость брюшины рискованно.

1. Основные причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците связаны с атипичным течением заболевания и поздней обращаемостью больного за медицинской помощью.

2. Для уменьшения числа случаев поздней обращаемости необходима широкая пропаганда среди населения знаний о ранних симптомах и опасностях острого аппендицита.

3. В ряде случаев при остром аппендиците необходим диагностический период для динамического наблюдения и изучения основных клинических проявлений заболевания.

4. В послеоперационном периоде у больных с сопутствующими заболеваниями, а также у больных преклонного возраста следует применять методы профилактики послеоперационных осложнений.

5. Введение тампона и дренажа в брюшную полость необходимо при ретроцекальном расположении деструктивно измененного отростка и выраженных признаках перитонита, а также в случаях недостаточной остановки кровотечения из ложа удаленного отростка.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций

Сокращения и условные обозначения.

Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций

1.1. Спорные вопросы острого простого аппендицита.

1.2. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита

1.3. Тактика при обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка.

Глава П. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Методы обследования больных.

2.3. Статистическая обработка результатов.

Глава III. Особенности клинического осмотра больных.

3.2. Время от начала заболевания до поступления в стационар.

3.3. Особенности клинической картины у больных, поступивших в стационар

Глава IV. Дополнительные инструментальные методы исследования и консультации специалистов.

4.1. Консультация гинеколога.

4.2. Инструментальные методы исследования.

4.3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

4.4. Диагностическая лапароскопия.

Глава V. Динамическое наблюдение.

Глава VI. Результаты применения инструментальных методов исследования и динамического наблюдения.

6.1. Заключительный диагноз после операции.

6.2. Результаты гистологического исследования удаленных червеобразных отростков.

6.3. Причины необоснованных аппендэктомий у пациентов I группы, возможные пути их уменьшения.

6.4. Послеоперационный период.

Глава VII. Сравнительный анализ морфологических изменений и результатов гистологических исследований червеобразных отростков (по материалам МУЗ БСМП г. Петрозаводска за период 1994—2003 гг.).

7.1. Структура больных, которым выполнялась аппендэктомия при разных видах патологии по полу и возрасту.

7.2. Виды патологий, при которых выполнялась аппендэктомия.

7.3. Анализ результатов гистологического исследования червеобразных отростков при разной патологии.

7.4. Анализ причин летальных исходов за период с 1994 по 2003гг.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острый аппендицит является заболеванием органов брюшной полости, требующим срочной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [65, 128]. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% от всех неотложных операций органов брюшной полости [40].

Необходимо отметить, что острый аппендицит — заболевание людей молодого возраста, т.е. работоспособного населения, поэтому проблема острого аппендицита и сегодня имеет высокую практическую значимость. Она становится очевидной, если посмотреть на параметры: частота диагностических ошибок, частота послеоперационных осложнений, летальность.

Классическая клиническая картина острого аппендицита не вызывает сложностей в постановке диагноза. Однако большое разнообразие клинических масок, под которыми может протекать заболевание, нередко вызывает затруднения в диагностике, что приводит к поздним оперативным вмешательствам или, наоборот, к гипердиагностике и ненужным операциям [105].

Частота диагностических ошибок при остром аппендиците, по данным разных авторов, составляет от 10% до 50% (в среднем 30%), и не имеет тенденции к снижению [7, 18, 48, 63, 71, 113, 148, 178, 186, 214]. Если гиподиагности-ка составляет от 2,9% до 3,6%, то с гипердиагностикой приходится сталкиваться намного чаще — от 11% до 25,2% [105]. Следует отметить, что гиподиагно-стика не характерна для «простого» (катарального) аппендицита. Это объясняется тем, что техническая простота аппендэктомии и грозные осложнения заболевания привели к тому, что в сомнительных случаях хирурги склоняются чаще в сторону операции. Частота диагностических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин [46, 49, 56, 127, 143, 177, 197, 214].

Осложнения острого аппендицита составляют в среднем 0,5-1,1% [72, 113]. Ошибочная диагностика приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза [54]. Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода являются нагноение подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области послеоперационной раны. Эти осложнения встречаются и при катаральном аппендиците, когда при удалении мало-измененного отростка, казалось бы, их не должно быть. Однако, частота осложнений со стороны послеоперационной раны при катаральном аппендиците, по данным разных авторов, составляет 0,67-4,4% [92, 105, 124].

При обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка обязательно выполняется ревизия органов брюшной полости и малого таза, что неизбежно ведет к травматизации париетальной и висцеральной брюшины и возникновению в последующем опасного осложнения — спаечной болезни. У 70% больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия по поводу «простого» аппендицита [114]. Эти больные, в дальнейшем, подвергаются повторным оперативным вмешательствам и часто становятся инвалидами.

При изучении отдаленных результатов аппендэктомий было выявлено, что после операций, выполненных при неизмененном червеобразном отростке, плохие результаты наблюдаются в 5,7% случаев [62]. У 35% больных после ненужной аппендэктомии сохраняются боли в нижних отделах живота, а истинная причина их остается нераскрытой [4, 80]. По данным С. А. Ярославцева с соавт. (1980) и Г. Н. Андреева с соавт. (1981), у 14-32,7% этих больных при обследовании в послеоперационном периоде обнаружены другие заболевания, симулировавшие острый аппендицит.

27,1% женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и бесплодием, перенесли в прошлом аппендэктомию по поводу простого аппендицита [37, 122].

Летальность от острого аппендицита составляет, по данным разных авторов, 0,05-0,3% [113, 214] и в последние годы не имеет тенденции к снижению. Летальность при катаральном аппендиците, по данным С. Д. Лебедева (1984), составляет 0,06%. В абсолютных цифрах десятые доли процента составляют 56 тысяч человек в год. Наихудшие результаты отмечены при необоснованных операциях у больных пожилого и старческого возраста. Летальность в этой группе, по данным Н. С. Утешева (1969) и В. Я. Маковенко (1981), составляет 11,7-13,5%. Основной причиной неудовлетворительных результатов у пациентов этих возрастных групп, прооперированных по поводу катарального аппендицита, является развитие в послеоперационном периоде осложнений со стороны сопутствующей патологии.

Сегодня, когда появляются новые технологии, острый аппендицит должен диагностироваться как можно раньше, то есть когда воспалительный процесс ограничен еще только червеобразным отростком.

Многообразие современных методов исследования, применяемых в диагностике острых хирургических заболеваний и в диагностике острого аппендицита, в частности, говорит о том, что и сегодня идет поиск метода, который бы позволил быстро и точно поставить правильный диагноз. В современной литературе описано применение радионуклидного метода, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследования брюшной полости, термографии, лапароскопии. Одни методы (радионуклидный метод, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) из-за их высокой стоимости, низкой материальной базы (оснащения) клиник не нашли широкого применения при исследовании больных с клинической картиной «острого живота» и применяются только на уровне эксперимента в центральных институтах [16]. В больницах малых городов и отдаленных от крупных городов населенных пунктов, по-прежнему, самыми доступными методами в неотложной хирургии остаются методы лабораторной диагностики и рентгенография (обзорная рентгенография брюшной полости), и лишь в последние годы — ультразвуковое исследование и лапароскопия.

В связи с этим, становится очевидной необходимость создания комплексного подхода к диагностике острого аппендицита, который будет включать в себя доступные на сегодняшний день методы исследования (лабораторные методы, обзорную рентгенографию, УЗИ брюшной полости, лапароскопию) и тем самым поможет уменьшить количество необоснованных операций.

Изучить возможности уменьшения числа необоснованных аппендэкто-мий путем совершенствования диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит, увеличением продолжительности динамического наблюдения в сочетании с инструментальными методами исследования.

1. Изучить динамику заболеваемости острым аппендицитом у городского населения за период 10 лет.

2. Изучить факторы, влияющие на количество выполняемых аппендэкто-мий.

3. Оценить влияние продолжительного динамического наблюдения и применение инструментальных методов исследования на число необоснованных аппендэктомий.

4. Обосновать целесообразность увеличения продолжительности наблюдения больных при подозрении на острый аппендицит.

5. Оценить влияние применения диагностической лапароскопии на число необоснованных аппендэктомий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного исследования выявлено уменьшение общего числа аппендэктомий за период с 1994 по 2003 гг., которое обусловлено уменьшением количества аппендэктомий, выполненных по поводу катарального и вторичного аппендицита, а также снижением заболеваемости острым аппендицитом у городского населения.

По-прежнему сохраняются трудности в диагностике острого аппендицита у женщин фертильного возраста и большая частота необоснованных аппендэктомий, именно у этой категории больных.

Доказано, что продолжительное динамическое наблюдение (до 12 часов) и применение инструментальных методов исследования позволяют уменьшить число необоснованных операций. Более длительное наблюдение не влияет на число осложнений заболевания, на число послеоперационных осложнений и на продолжительность госпитализации.

На основании проведенных исследований разработана схема обследования пациентов, госпитализированных с диагнозом «Острый аппендицит?», позволяющая уменьшить число необоснованных операций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. До настоящего времени существует большой процент (от 20% до 50%, в среднем 30%) необоснованных аппендэктомий с диагнозом «острый простой аппендицит».

2. Полиморфизм клинических признаков острого аппендицита, разнообразие болезней, протекающих с псевдоаппендикулярным синдромом, вызывают необходимость применения на диагностическом этапе инструментальных методов исследования.

3. Предпочтение нужно отдавать неинвазивным методам исследования и лишь, как заключительный этап, в сомнительных случаях, должна применяться диагностическая лапароскопия.

4. Использование предложенного диагностического алгоритма позволяет уменьшить число напрасных аппендэктомий.

5. Правильно поставленный диагноз и вовремя выполненная операция уменьшают число послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование показало, что наибольшее число диагностических ошибок встречается у женщин фертильного возраста, поэтому именно в этой группе необходимо применение диагностического алгоритма. Основу диагноза должны составлять данные клинического осмотра пациента. Применение неинвазивных инструментальных методов диагностики (УЗИ, рентгенография) позволяет провести дифференциальный диагноз и, нередко, поставить диагноз «острый аппендицит». На сегодняшний день самым достоверным методом исследования является лапароскопия.

Предложенный диагностический алгоритм включает в себя неинвазивный метод исследования (УЗИ брюшной полости), динамическое наблюдение и, как заключительный, этап диагностическую лапароскопию.

Применение диагностического алгоритма позволяет уменьшить число необоснованных операций.

Работа включает в себя 136 страниц текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 229 источников, из них- 144 отечественных и 85 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 10 рисунками, 1 схемой.

Автор искренне благодарит коллектив кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета (заведующий кафедрой — чл.-корр. РАМН, док. мед. наук, профессор Дуданов И. П.), коллективы хирургических отделений МУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (гл. врач — Петров В. А.) и ГУЗ Шуйская центральная районная больница Ивановской области (гл. врач — Ермаков Н. А.) за помощь и содействие при проведении исследований.

Заключение диссертационного исследования на тему «Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций»

1. Лечебная тактика при подозрении на острый аппендицит должна быть дифференцированной, а удаление органа — строго аргументированным, поэтому оправдано использование в диагностическом алгоритме высокоточных дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия).

2. У 26,7% больных, у которых в результате минимального обследования диагностирован «острый аппендицит», выполняется необоснованная аппен-дэктомия. В основе — скоропалительность принятия решения в пользу оперативного лечения при неяркой клинической картине. Уменьшение частоты диагностической ошибки в этой группе больных возможно: а) при применении инструментальных методов исследования (УЗИ брюшной полости, лапароскопия) б) при динамическом наблюдении больного в течение 6— 12 часов и при сохранении клиники — определение показаний к операции.

3. С целью снижения числа необоснованных аппендэктомий в трудных случаях диагностики острого аппендицита оправдано увеличение продолжительности динамического наблюдения больного до 12 часов. Наблюдение в течение этого периода времени не влияет на число послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации.

4. Диагностическая лапароскопия остается самым информативным методом исследования. Точность диагностической лапароскопии, по нашим данным, составляет 99,7%, чувствительность — 99,3%.

5. Заболеваемость острым аппендицитом у взрослого городского населения с 1994 по 2003 гг. уменьшилась в 1,4 раза и сохраняется на уровне 7,61-7,64 на 10 тыс. населения.

1. Диагноз «острый аппендицит» должен быть основан, прежде всего, на клинических данных.

2. Всем женщинам, поступающим с диагнозом «острый аппендицит», необходимо проводить консультацию гинеколога, а в трудных случаях необходим совместный осмотр больной в динамике хирургом и гинекологом.

3. При подозрении на острый аппендицит для проведения дифференциального диагноза целесообразно выполнение ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза.

4. Динамическое наблюдение позволяет исключить полностью хирургическую патологию или определить показания выполнению инвазивных методов исследования и показания к операции.

5. Заключительный этап в трудных случаях диагностики острого аппендицита — диагностическая лапароскопия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Лоймоева, Виктория Станиславовна

1. Абрикосов, А. И. Руководство по патологической анатомии. / А. И. Абрикосов. М., 1957. — Т. 4. — 552 с.

2. Алексеева, В. В. Клинико-морфологические соотношения при остром простом аппендиците / В. В. Алексеева, Н. В. Вечеровская // Неотложные состояния в торако-абдоминальной хирургии. — Пермь, 1982. С.43 — 44.

3. Альбицкий, В. Б. Хирургические болезни. / В. Б. Альбицкий.- «ТАЛКА», 1993.-Т. 1.-310 с.

4. Андреев, Г. Н. Отдаленные результаты аппендэктомии, произведенной по поводу острого простого аппендицита / Г. Н. Андреев и др. // Клиническая хирургия. 1981. — №4. — С. 18-23.

5. Арапов, Д. А. Аппендицит / Д. А. Арапов Киев, 1966. — 115 с.

6. Арсений, А. К. Диагностика острого аппендицита / А. К. Арсений. — Кишинёв: Картя молдовеняска, 1978. 124с.

7. Арьев, Т. Я. Аппендицит / Т.Я. Арьев, С. Б. Тенета // Тезисы первой всесоюзной конференции хирургов. Куйбышев, 1956. — С.61—70.

8. Атаджанов, Ш. К. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита / Ш. К. Атаджанов и др. // Скорая медицинская помощь. -2004. Т 5, № 3. — С. 13-14.

9. Бабаджанов, Б. Р. Комплексное лечение острого аппендицита / Б. Р. Бабаджанов, Б. Р. Хусаинов, Ш. Н. Ходжаев // Клиническая хирургия. 1988.-№4.-С. 39-41.

10. Багненко, С. Ф. Роль и место диагностической лапароскопии в лечении больных с острым аппендицитом / С. Ф. Багненко и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 15-16.

11. Бараев, Т. М. Напрасным аппендэктомиям нет, лапароскопии — да / Т. М. Бараев // Врач. — 1998. — № 12. — С. 33-34.

12. Бараев, Т. М. Морфология и патология червеобразного отростка и их клиническая диагностика / Т. М. Бараев // Архив патологии. 2000. — Т. 62, № 4. — С. 57-59.

13. Бараев, Т. М. К дискуссии о простом аппендиците / Т.М.Бараев // Хирургия. 2000. — № 4. — С. 19-21.

14. Бараев, Т. М. Еще раз о катаральном аппендиците / Т. М. Бараев // Казанский медицинский журнал. 2003. — Т. 84, № 2. — С. 133-134.

15. Баранов, А. И. О гипердиагностике острого аппендицита / А. И. Баранов // Казанский медицинский журнал. 1977. — Т. 58, № 3. — С. 44-46.

16. Береснева, Э. А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э. А. Береснева // Медицинская визуализация. 2004. — № 3. — С. 6-40.

17. Блинничев, Н. М. Острый аппендицит. Несколько фактов и мыслей / Н. М. Блинничев, М. Г. Шебуев, В. И. Адрин // Клиническая хирургия. -1979.-№ 4.-С. 6-9.

18. Бондаренко, Н. М. К вопросу об остром простом аппендиците / Н. М. Бондаренко и др. // Клиническая хирургия. 1987. — № 4. — С.51.

19. Бондаренко, Н. М. Трудности и ошибки в диагностике острых гинекологических заболеваний и острого аппендицита / Н. М. Бондаренко, П. Г. Серневич, В. Т. Москаленко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1989. -№ 1.-С. 122-123.

20. Бостанов, X. А. Некоторые клинические и гематологические показатели при разных формах острого аппендицита / X. А. Бостанов, С. В. Путятин // Клиническая хирургия. 1985. — № 4. — С. 11-12.

21. Борисов, А. Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А. Е. Борисов и др.. Санкт-Петербург, 2000 г. — С. 19-36. — ISBN 5-8279-0032-5.

22. Брехов, Е. И. Роль и место неинвазивных методов в диагностике острого аппендицита / Е. И. Брехов и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. -Т. 5, № 3. — С. 16-17.

23. Бронтвейн, А. Т., Лучевая диагностика острого аппендицита / А. Т. Бронтвейн и др. // Хирургия. 2002. — № 12. — С. 13-16.

24. Буценко, В. Н. Ошибки в диагностике острого аппендицита при злокачественных опухолях брюшной полсти / В. Н. Буценко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. — № 3. — С.122-125.

25. Буценко, В. Н. Острый аппендицит и заболевания гениталий / В. Н. Буценко, А. Н. Бурцев, С. М. Антонюк // Клиническая хирургия. -1984.-№4.-С. 42-44.

26. Буценко, В. Н. К проблеме острой гинекологической патологии в клинике неотложной хирургии / В. Н. Буценко, С. М. Антонюк, А. И. Рихтер // Клиническая хирургия. 1988. — № 4. — С. 31-34.

27. Буценко, В. Н. Значимость отдельных симптомов острого аппендицита /

28. B. Н. Буценко, С. М. Антонюк // Клиническая хирургия. 1992. — № 2.1. C. 33-35.

29. Быков, А. В. Отказ от срочной аппендэктомии по результатам диагностической лапароскопии / А. В. Быков, А. Ю. Орешкин, А. С. Саидшах // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 18.

30. Вашетко, Р. В. К вопросу о морфологической классификации острого аппендицита / Р. В. Вашетко // Скорая медицинская помощь. — 2004. Т. 5, №3.-С. 18-20.

31. Волков, Ю. М. Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците / Ю. М. Волков и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. -С.22-23.

32. Ворыпин, Д. М. Оценка значимости некоторых клинико-лабораторных показателей в совершенствовании диагностики острого аппендицита у детей / Д. М. Ворыпин и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. -Т. 159, №4.-С. 43-46.

33. Ганцев, Ш. X. Современная классификация заболеваний червеобразного отростка / Ш. X. Ганцев, А. Н. Серяк // Казанский медицинский журнал. — 1991. Т. 72, № 6. — С. 438-440.

34. Гасьмаев, В. К. К вопросу дифференциальной диагностики острого аппендицита / В. К. Гасьмаев, Т. В. Шевякова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. — № 2. — С. 54-56.

35. Гасьмаев, В. К. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита /

36. B. К. Гасьмаев, Т. В. Шевякова // Хирургия. 1992. — № 2. — С. 57-62.

37. Голомазов, М. В. Причины осложнений при остром аппендиците / М. В. Голомазов, В. А. Шидловский, В. Л. Напастюк // Клиническая хирургия. 1987. — № 4. — С. 53-54.

38. Гольдбурт, Н. Н. Клинико — морфологические параллели при простом аппендиците / Н. Н. Гольдбурт, Д. П. Турдзеладзе, Ю. Д. Герасимов //Военно-медицинский журнал. — 1978. — № 8. — С. 73—74.

39. Григович, И. Н. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита / И. Н. Григович, В. В. Дербенев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2000.-Т. 159, № 3. -С.93-97.

40. Григоровский, И. М. Острый аппендицит. (Обзор зарубежной литературы за 1977-1980гг.) / И. М. Григоровский // Хирургия. 1987. — № 10.1. C. 117-119.

41. Гринберг, А. А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А. А. Гринберг и др.. Москва. Триада — X., 1998. — 128с. — ISBN 5-86021010-8.

42. Гринберг, А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг и др.. Москва. Триада — X., 2000. — 496с. — ISBN 5-8279-0030-2.

43. Гринев, М. В. Абсцессы брюшной полости после аппендэктомий / М. В. Гринев, В. И. Тельников // Клиническая хирургия. 1987. — № 4. — С. 8-9.

44. Гуревич, А. Р. Возможности и перспективы эндовидеохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита / А. Р. Гуревич и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 23-24.

45. Гуща, А. Л. Причины летальности при остром аппендиците / А. Л. Гуща, А. С. Никоненко // Хирургия. 1984. — № 12. — С. 34-37.

46. Датахаев, Ю. И. Атипичное проявление острого аппендицита / Ю. И. Датахаев. Т.: Медицина, 1984. — 140с.

47. Долецкий, С. Я. Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у детей / С. Я. Долецкий, В. Е. Щитинин, Е. В. Дворовенко // Хирургия. 1990. — № 2. — С. 93-97.

48. Дронов, А. Ф. Гипердиагностика острого аппендицита у детей / А. Ф. Дронов, А. Н. Смирнов, О. И. Блинников // Хирургия. 1989. — № 11. -С. 16-19.

49. Дружинина, Т. А. Содержание общего иммуноглобулина Е у больных с острым аппендицитом / Т. А. Дружинина, и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. — Т. 160, № 2. — С. 28-29.

50. Дуданов, И. П. Спорные вопросы острого простого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий / И. П. Дуданов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. — Т. 157, № 2. — С. 34-36.

51. Дехтярь, Е. Г. Острый аппендицит у женщин / Е. Г. Дехтярь. М., Медицина., 1971.- 193с.

52. Джумабаев, Э. С. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия? / Э. С. Джумабаев, О. А. Ахлиддинов // Хирургия. 2004. -№ 2. — С. 69-72.

53. Ермолов, А. С. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А. С. Ермолов, И. А. Жарохович, Н. И. Моисеенко // Хирургия. 1987. -№ 3. — С. 37-40.

54. Заболотько, А. Аппендэктомия не всегда благо / А. Заболотько // Врач. -1997.-№8.-С. 38.

55. Зарицкий, Г. В. Клинико-иммунологические параллели при деструктивных формах острого аппендицита / Г. В. Зарицкий // Клиническая хирургия. -1979.-№4.-С 9-12.

56. Захарова, Г. Н. Клинико-патологические параллели и их значение в тактике при остром аппендиците / Г. Н. Захарова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. — Т. 146, № 4. — С. 18-22.

57. Загидов, М. 3. Диагностика острого аппендицита у беременных / М. 3. Загидов и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. -С. 26-27.

58. Зубарев, А. В. Новые технологии в лучевой диагностике / А. В. Зубарев // Российский медицинский журнал. 2003. — № 4. — С. 47-48.

59. Ибадильдин, А. С. Место релапаротомии в лечении осложнений после аппендэктомии / А. С. Ибадильдин, В. И. Кравцов // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 38-39.

60. Исак, И. Г. Роль и место лапароскопии в диагностике острого аппендицита / И. Г. Исак, Н. Д. Клецко // Здравоохранение Кишенева. 1987. — № 6. -С. 25-26.

61. Калитеевский, П. Ф. Болезни червеобразного отростка / П. Ф. Калитеевский. М. Медицина., 1979. — 203с.

62. Калиш, Ю. И., Гипердиагностика в хирургии острого аппендицита / Ю. И. Калиш, Г. В. Хан, Б. М. Мирзахмедов // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 31.

63. Караполян, Р. Г. Еще раз о диагностике аппендицита и хирургической тактике / Р. Г. Караполян // Клиническая медицина. — 1986. — № 10. — С. 101-104.

64. Колесов, В. И. Клиника и диагностика острого аппендицита / В. И. Колесов. Л., 1972. — 342с.

65. Колесов, В. И. Открытое письмо в журнал «Хирургия» / В. И. Колесов //Хирургия. 1991. -№ 7. — С. 106-108.

66. Королев, М. П. Острый аппендицит — хирургическая или социальная проблема? / М. П. Королев и др. // Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 3. — С. 32-33.

67. Корепанова, М. В. Опасности и осложнения при диагностике и личении острого аппендицита. / М. В. Корепанова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1997. — Т. 156, № 7. — С. 111-115.

68. Кошелев, П. И. Применение малоинвазивных вмешательств при остром аппендиците / П. И. Кошелев и др. // Скорая медицинская помощь. -2004.-Т. 5, № 3. С. 34-35.

69. Красильников, Д. М. Анализ причин релапаротомий в хирургической клинике / Д. М. Красильников // Хирургия. 1992. — № 3. — С. 94-98.

70. Крестин, Г. П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г. П. Крестин, П. Л. Чойке. М.: «ГЭОТАР -МЕД», 2001.-348 с. — ISBN 59231-0005-3.

71. Кригер, А. Г. Острый аппендицит / А. Г. Кригер и др.. М.: Медпрактика-М., 2002. — 244с. — ISBN 5-901654-11-0.

72. Крук, И. Н. Правомочно ли попутное удаление червеобразного отростка в неотложной хирургии? / И. Н. Крук // Клиническая хирургия. 1987. — № 4. — С. 44-46.

73. Кудинский, Ю. Г. О клинико-морфологической характеристике простого аппендицита / Ю. Г. Кудинский, Л. Б. Алексеева // Клиническая хирургия. -1981.-№4.-С. 24.

74. Кудинский, Ю. Г. Отдаленные результаты лечения острого аппендицита / Ю. Г. Кудинский, Д. А. Думбров, Л.Б.Алексеева. // Хирургия. 1984. — №8.-С. 28-31.

75. Кузнецов, В. И. Диагностическая ценность лейкоцитарной формулы крови при остром аппендиците / В. И. Кузнецов, А. П. Свежинцев // Хирургия. — 1980.-№9.-С. 74-76.

76. Кузнецов, Н. А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике острого аппендицита / Н. А. Кузнецов и др. // Анналы хирургии. 2002. -№6.-С. 50-55.

77. Кулик, Я. П. Лапароскопия при остром аппендиците / Я. П. Кулик и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1994. — Т. 152, № 3-4. — С. 123-126.

78. Кулик, Я. П. Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендэктомия? / Я. П. Кулик, С. Н. Поколюхин // Хирургия. 1999. — № 7. — С. 23-26.

79. Кулинов, Е. X. Ошибки в диагностики острого аппендицита при гинекологических заболеваниях / Е. X. Кулинов, И. Н. Дейкало // Клиническая медицина. 1986. — № 10. — С. 104-106.

80. Кюрегян, А. С. Отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита / А. С. Кюрегян // Хирургия. 1979. — № 10. — 64-65.

81. Лебедев, С. Д. Тактика при остром и хроническом аппендиците / С. Д. Лебедев // Хирургия. 1984. — № 12. — С. 32-34.

82. Лебедев, Л. В. О диагностических ошибках при остром аппендиците в приемном отделении хирургического стационара / Л. В. Лебедев, С. М. Пудяков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. — Т. 142, № 5. — С. 123-126.

83. Левин, М. Д. О возможности рентгенодиагностики острого аппендицита у детей / М. Д. Левин, В. М. Хомич, Б. В. Налибоцкий // Клиническая хирургия. 1989. — № 6. — С. 38-40.

84. Луценко, С. М. Аппендикулярго-генитальный синдром в неотложной хирургии / С. М. Луценко, Н. С. Луценко // Клиническая хирургия. 1979. — № 4. — С. 16-19.

85. Маковенко, В. Я. Летальность при неоправданной аппендэктомии у больных старческого возраста / В. Я. Маковенко // Хирургия. 1982. -№ 12.-С. 101-102.

86. Маховский, В. 3. Сочетание аппендицита с гинекологическими заболеваниями / В. 3. Маховский и др. // Хирургия. 1997. — № 6. -С. 29-32.

87. Меламед, В. Д. Аппендэктомии при вторичных аппендицитах в ургентной хирургии и гинекологии / В. Д. Меламед, А. В. Сазонов // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 38-39.

88. Мидленко, В. И. Критерии диагностики аппендицита, сочетающегося с гинекологической патологией / В. И. Мидленко, М. В. Серегина, В. В. Серегина // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т.5, №3. — С.39-40

89. Мирза-Авакян, Г. Л. Об осложнениях аппендэктомии / Г. Л. Мирза-Авакян, С. Г. Мхитаров // Клиническая хирургия. 1984. — № 4. — С. 45-46.

90. Митьков, В. В. Трудности и ошибки, возникающие при ультразвуковом исследовании больных с острым аппендицитом / В. В. Митьков, Е. Ю. Трофимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002.-№3.-С. 99-104.

91. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. / В. В. Митьков и др. М:Издательский дом Видар-М, 2003. — 720 с. — ISBN 5-88429-058-6.

92. Михайлов А. Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека./ А. Н. Михайлов. Минск «Вышейшая школа»., 1989. — 450 с. — ISBN 5-33900224-1.

93. Михайлов, А. П. Возможности лечебно-диагностической лапароскопии у больных острым аппендицитом / А. П. Михайлов и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т 5, № 3. — С. 41-42.

94. Моисеев, А. Ю. Факторы риска нагноения раны после аппендэктомии /

95. A. Ю. Моисеев, С. Я. Андреюк // Хирургия. 1990. — № 3. — С. 64-66.

96. Наджмитдинов, Н. Н. Острые гинекологические заболевания, ошибочно диагностируемые как острый аппендицит / Н. Н. Наджмитдинов, 3. У. Махмудав // Клиническая хирургия. 1979. — № 4. — С. 15-16.

97. Нестеренко, Ю. Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / Ю. Г. Нестеренко, А. А. Гринберг, С. Г. Шаповальянц // Хирургия. 1994. — № 7. — С. 26-29.

98. Нифантьев О. Е. Острый аппендицит / О. Е. Нифантьев. Красноярск., 1986.-84с.

99. Озеров, В. Ф. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и аппендикулярной колики / В. Ф. Озеров, С. Н. Левковский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. — Т. 142, № 3. — С. 83-86.

100. Озеров, В. Ф. Анализ летальности при остром аппендиците / В. Ф. Озеров,

101. B. А. Негрей // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т 5, № 3. — С. 44-45.

102. Осадчая, Е. Н. О путях дальнейшего снижения летальности при остром аппендиците / Е. Н. Осадчая, М. П. Брусницына // Клиническая хирургия. — 1979.-№4.-С. 65-66.

103. Папазов, Ф. К. Ошибки диагностики острого аппендицита при доминирующей урологической симптоматике / Ф. К. Папазов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. — Т. 142, № 1. — С. 120-122.

104. Пермяков, Н. К. Ответ на открытое письмо проф. В.И.Колесова / Н. К. Пермяков // Хирургия. 1992. — № 9-10. — С. 68-70.

105. Плеханов, А. Н. Ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита / А. Н. Плеханов и др. // Скорая медицинская помощь. -2004. Т. 5, № 3. — С.46^17.

106. Полежаев, В. Г. Рентгенодиагностика острого аппендицита / В. Г Полежаев, И. И. Косуба, А. Д Стопкань // Клиническая хирургия. — 1984.-№ 4.-С. 39-41.

107. Рехачев, В. П. Лапароскопия в диагностике аппендицита / В. П. Рехачев и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 48-49.

108. Ротков, И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И. Л. Ротков. М.: Медицина., 1988. — 208с. — ISBN 5-22500071-1.

109. Русаков, В. И. О диагностической информативности исследования иммунных комплексов при остром аппендиците / В. И. Русаков и др. // Клиническая хирургия. 1985. — № 4. — С. 12-13.

110. Русаков, В. И. Современные представления о патогенезе аппендицита (обзор литературы) / В. И. Русаков, А. И. Поляк, С. В. Перескоков // Хирургия. 1990. — № 3. — С. 118-124.

111. Русанов, А. А. Аппендицит / А. А. Русанов. Л.: Медицина., 1979. — 170с.

112. Рягузов, В. А. Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Рягузов Игорь Альбертович. Воронеж, 2004 — 19 с.

113. Сажин, В. П. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита / В. П. Сажин и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 49-50.

114. Сахаутидинов, В. Г. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита / В. Г. Сахаутидинов, М. М. Мурданов // Хирургия. 1984. -№ 12.-С. 28-32.

115. Седов, В. М. Аппендицит / В. М. Седов. СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб»., 2002. — 228с. — ISBN — 5-94089-017-2.

116. Симонян, К. С. Спаечная болезнь / К. С. Симонян. М., Медицина., 1967. — 220с.

117. Смаков, Г. Всегда ли лапароскопия благо? / Г. Смаков, П. Эктов // Врач. -1998.-№4.-С. 41.

118. Соболев, В. Е. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита /

119. B. Е. Соболев, Н. А. Калинин, И. Н. Агапов // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 53.

120. Соболева, Н. И. Совпадение клинического и морфологического диагнозов острого аппендицита / Н. И. Соболева и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 53-54.

121. Совцов, С. А. Является ли острый аппендицит фазным заболеванием? /

122. C. А. Совцов, В. Ю. Подшивалов // Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 3. С. 54-55.

123. Стручков, В. И. Об ошибках при остром аппендиците / В. И. Стручков, Б. П. Федоров // Хирургия. 1964. — № 2. — С. 65-72.

124. Татти, Я. Я. «Вторичный» аппендицит / Я. Я. Татти и др. // Материалы IV ежегодной итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии., Петрозаводск, 27 февраля 1998 г. Петрозаводск, 1998. — С. 2930.

125. Тимербулатов, В. М. Заболевания червеобразного отростка / В. М. Тимербулатов и др. Уфа, 1995. — 100 с. — ISBN — 5-21086-010-2.

126. Тимербулатов, В. М. По поводу статьи Я. П. Кулика и С. Н. Поколюхина «Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендэктомия (точка зрения)» / В. М. Тимербулатов, М. В. Тимербулатов // Хирургия. — 2001.-№ 11.-С. 72-73.

127. Томашук, И. П. Ошибки в диагностике острого аппендицита / И. П. Томашук, A. JI. Любинецкий // Клиническая хирургия. 1990. -№ 11.-С. 63.

128. Томашук, И. П. Ранние осложнения после аппендэктомии / И. П. Томашук // Клиническая хирургия. 1991. — № 4. — С. 12-14.

129. Томнюк, Н. Д. Аппендикулярно-генитальный синдром в неотложной хирургии / Н. Д. Томнюк // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 55-56.

130. Торгунаков, А. П. Что делать при простом (катаральном) аппендиците? / А. П. Торгунаков // Хирургия. 2005. — № 7. — С. 60-62.

131. Усов, С. А. Роль диагностической лапароскопии при остром аппендиците / С. А. Усов и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 56-57.

132. Утешев, Н. С. Острый аппендицит / Н. С. Утешев и др.. — М.: Медицина., 1975.-159с.

133. Федоров, В. Д. Комментарий / В. Д. Федоров // Хирургия. 1999. — № 7. — С. 26.

134. Шкода, С. М. Результаты хирургического лечения острого аппендицита / С. М. Шкода и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3, — С. 59-60.

135. Шрамм, Г. О формах катарального, подострого и хронического аппендицита / Г. Шрамм и др. // Хирургия. 1979. — № 10. — С. 60-63.

136. Шулутко, А. М. Инструментальная диагностика острого аппендицита / А. М. Шулутко, Ф. Н. Насиров, А. Г. Натрошвили // Российский медицинский журнал. 2003. — № 1. — С. 51-54.

137. Шулутко, А. М. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных с подозрением на острый аппендицит /

138. A. М. Шулутко, Ф. Н. Насиров, А. Г. Натрошвили // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 60-61.

139. Шуркалин, Б. К. Лечение перитонита аппендикулярного происхождения / Б. К. Шуркалин и др. // Хирургия. 1990. — № 2. — С. 100.

140. Шуркалин, Б. К. Диагностика и лечение внутрибрюшных послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом / Б. К. Шуркалин, В. А. Горский, А. П. Фаллер // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 61-62.

141. Хальзов, В. Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита и его осложнений / В. Л. Хальзов и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 57-58.

142. Хараберюш, В. А. Ошибки и трудности диагностики острого аппендицита у женщин / В. А. Хараберюш и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1992. Т. 148, № 4/5/6/. — С. 234-239.

143. Холматов, Р. М. Особенности диагностики острого аппендицита у женщин / Р. М. Холматов, Б. А. Янгиев, Д. Дж. Махаммадиев // Скорая медицинская помощь. 2004. — Т. 5, № 3. — С. 58-59.

144. Юдин, Я. Б. Реплика на «открытое письмо» В. И. Колесова / Я. Б. Юдин // Хирургия. 1992. — № 9-10. — С. 70-72.

145. Юдин, Я. Б. О тактике при катаральном аппендиците / Я. Б. Юдин, С. А. Габинский // Казанский медицинский журнал. 1990. — Т. 70, № 4. — С. 275-277.

146. Юдин, Я. Б. К вопросу о современной классификации заболеваний червеобразного отростка / Я. Б. Юдин // Казанский медицинский журнал. -1992. Т. 73, № 6. — С. 471^72.

147. Юшкевич, В. С. Аппендикулярно-гениталный «острый живот» /

148. B. С. Юшкевич, Д. Д. Добров // Здравоохранение Кишенева 1989. — № 5. -С. 40-41.

149. Ярославцев, С. А. О гипердиагностике острого аппендицита / С. А. Ярославцев и др. // Сов. мед. 1980. — № 12. — С.85-83.

150. Яцентюк, М. Н. Диагностика и хирургическая тактика при остром аппендиците у женщин с острыми заболеваниями придатков матки / М. Н. Яцентюк и др. // Общая и неотложная хирургия. — 1985. — выпуск 15. С. 81-85.

151. Ahn, S. Н. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation / S. H. Ahn et al. // Radiology. -2002.-Vol. 225, № l.-P. 159-164.

152. Araki, I. Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology /1. Araki et al. // J. Ultrasound in Medicine and Biology. 2000. — Vol. 26. — Suppl. 2. -P. A166.

153. Archibong, E. A. Right lower quadrant pain in females. Is it appendicitis or gynecological? / E. A. Archibong et al. // Saudi Med. J. 2002. — Vol. 23, № l.-p. 30-33.

154. Asfar, S. Would measurement of C-reactive protein reduce the rate of negative exploration for acute appendicitis? / S. Asfar et al. // J. R. Coll. Surg. Edinb. -2000.-Vol. 45, № l.-P. 21-24.

155. Babekir, A. R. Analysis of the pathology of 405 appendices / A. RBabekir, N. Devi // East Air. Med. J. 1990. — Vol. 67, № 9. — P. 599-602.

156. Bachoo, P. Acute appendicitis: the continuing role for active observation. / P. Bachoo et al. // Pediatr. Surg. Int. 2001. — Vol. 17, № 2-3. — P. 125-128.

157. Barloon, T. J. AD sonography of acute appendicitis in pregnancy / T. J. Barloon et al. // Abdom. Imaging. 1995. — Vol. 20, № 2. — P. 149-151.

158. Bijnen, C. L. Implications of removing a normal appendix / C. L. Bijnen et al. //Dig. Surg.-2003.-Vol. 20, №2.-P. 115-121.

159. Blair, N. P. Review of the pathologic diagnoses of 2,216 appendectomy specimens / N. P Blair et al. // Am J. Surg. 1993. — Vol. 165, № 5. — P.618-620.

160. Bonanni, F. Laparoscopic versus conventional appendectomy / F. Bonanni et al. // J. Coll. Surg. 1994. — Vol. 179, № 3. — P. 273-278.

161. Caldwell, M. T. Peritoneal aspiration cytology as a diagnostic aid in acute appendicitis / M. T. Caldwell, R. G. Watson // Br. J. Surg. 1994. — Vol. 81, №2.-P. 276-278.

162. Caspi, B. The contribution of transvaginal ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis: an observational study / B. Caspi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 221, № 3. — P. 273-276.

163. Cerry, G. G. US in acute appendicitis and colonic diverticulitis: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology / G. G. Cerry // J. Ultrasound in Medicine and Biology. 2000. — Vol. 26. -Suppl. 2,-P. All7.

164. Christian, F. A simple scoring system to reduce the negative appendicectomy rate / F. Christian, G. P. Christian // Ann R. Coll. Surg. Engl. 1992. — Vol. 74, №4.-P. 281-285.

165. Colak, T. The value of 99mTc-HMPAO labelled white blood cell scintigraphy in acute appendicitis patients with an equivocal clinical presentation / T. Colak et al. // Eur. J. Nucl. Med. 2001. — Vol. 28, № 5. — P. 575-580.

166. Clyne, B. The C-reactive protein / B. Clyne, J. S. Olshaker // J Emerg. Med. -1999.-Vol. 17, №6.-P. 1019-1025.

167. Dickenson, A. J. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis: only useful in young women. / A. J. Dickenson et al. // Int. J. Surg. Investig. 1999. -Vol. 1, № 4. — P. 343-346.

168. Dilek, O, N. Prophylactic appendectomy: is it worth to be done? / O. N. Dilek et al. // Acta. Chir. Belg. 2001 — Vol. 101, № 2. — P. 65-67.

169. Donnelly, N. J. Appendicectomy in Western Australia: profile and trends, 1981-1997/N. J. Donnelly et al.//Med. J. 2001. — Vol. 175, № l.-P. 15-18.

170. Erkasap, S. Diagnostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in acute appendicitis / S. Erkasap et al. // Swiss. Surg. 2000. — Vol. 6, № 4. — P. 169172.

171. Fisher, K. S. Guidelines for therapeutic decision in incidental appendectomy / K. S. Fisher, D. S. Ross // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. — Vol. 171, № 1. -P. 95-98.

172. Flum, D. R. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis / D. R. Flum, T. Koepsell // Arch. Surg. 2002. — Vol. 137, №7.-P. 799-804.

173. Ford, R. D. AD diagnostic ultrasound for suspected appendicitis: does the added cost produce a better outcome? / R. D. Ford, W. J. Passinaut, M. E. Morse // Am Surg. 1994. — Vol. 60, № 11. — P. 895-898.

174. Geis, W. P. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: Rationale and technical aspects / W. P. Geis // Surgery. 1992. Vol. 40, № 1. — P. 13-19.

175. Gronroos, J. M. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis / J. M. Gronroos, P. Gronroos // Br. J. Surg. 1999. — Vol. 86, № 4. -P. 501-504.

176. Grunewald, B. Should the ‘normal’ appendix be removed at operation for appendicitis? / B. Grunewald, J. Keating // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993. -Vol. 38, №3.-P. 158-160.

177. Gurleyik, G. Serum interleukin-6 measurement in the diagnosis of acute appendicitis / G. Gurleyik et al. //ANZ J. Surg. 2002. — Vol. 72, № 9. -P. 665-667.

178. Gutierrez, C. J. Doppler ultrasound accurately screens patients with appendicitis / C. J. Gutierrez et al. //Am Surg. 1999. — Vol. 65, № 11. — P. 1015-1017.

179. Herd, M. E. Histological audit of acute appendicitis / M. E. Herd, P. A. Cross, S. Dutt. // Clin. Pathol. 1992. — Vol. 45, № 5. — P. 456-458.

180. Hershko, D. D. The role of selective computed tomography in the diagnosis and management of suspected acute appendicitis / D. D. Hershko et al. // Am Surg. 2002. — Vol. 68, № 11. — P. 1003-1007.

181. Hoq, M. M. Clinicopathological correlation of acute appendicitis / M. M. Hoq, S. Hossain // Bangladesh Med. Res. Counc. Bull. 2001. — Vol. 27, № 2. -P. 63-68.

182. Izbicki, J. R. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients / J. R. Izbicki et al. // Eur. J. Surg. 1992. -Vol. 158, №4.-P. 227-231.

183. Jones, P. F. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years / P. F. Jones//Br. J. Surg.-2001.-Vol. 88, № 12.-P. 1570-1577.

184. Kipper, S. L. The role of radiolabeled leukocyte imaging in the management of patients with acute appendicitis / S. L. Kipper // Q. J. Nucl. Med. 1999. — Vol. 43, № l.-P. 83-92.

185. Korner, H. The history is important in patients with suspected acute appendicitis / H. Korner et al. // Dig. Surg. 2000. — Vol. 17, № 4. — P. 364-368.

186. Lane, M. J. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients / M. J. Lane et al. // Radiology. 1999. — Vol. 213, № 2. -P. 341-346.

187. Larsson, P. G. Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomized study / P. G. Larsson et al. // Surg. Endosc. 2001. — Vol. 15, № 2. — P. 200-202.

188. Lee, J. H. Graded compression sonography with adjuvant use of a posterior manual compression technique in the sonographic diagnosis of acuteappendicitis / J. H. Lee et al. // AJR Am J. Roentgenol. 2002. — Vol. 178, №4.-P. 863-868.

189. Lee, S. L. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis / S. L. Lee, A. J. Walsh, H. S. Ho // Arch. Surg. 2001. — Vol. 136, № 5. — P. 556-562.

190. Linos, D. A. Laparoscopy in the context of lower abdominal pain in young women / D. A. Linos et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1999. -Vol. 9, № 1. -P. 39-43.

191. Massai, L. Prepro-endothelin-1 mRNA and its mature peptide in human appendix / L. Massai et al. // Am J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. -2003. Vol. 284, № 2. — P. 340-348.

192. Mc Burney. The indications for early laparotomies in appendicitis / Mc Burney // Ann. Surg. 1891. — Vol. 13. — P. 233.

193. Moberg, A. C. Introducing diagnostic laparoscopy for patients with suspected acute appendicitis / A. C. Moberg, A. Montgomery // Surg. Endosc. 2000. -Vol. 14, № 10. — P.942—947.

194. Molander, P. Transvaginal sonography in the diagnosis of acute appendicitis / P. Molander et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. — Vol. 20, № 5. -P. 96-501.

195. Navez, B. Should every patient undergoing laparoscopy for clinical diagnosis of appendicitis have an appendicectomy? / B. Navez, A. Therasse // Acta. Chir. Belg.-2003.-Vol. 103, № 1. P. 87-89.

196. Ng, K C. Clinical analysis of the related factors in acute appendicitis / K. C. Ng, S. W. Lai // Yale J. Biol. Med. 2002. — Vol. 75, № 1. — P. 41-45.

197. Nguyen Q. K. AD ultrasonographic diagnosis of appendicitis. Value and limitations / Q.K.Nguyen et al. // J. Radiol. 1994. — Vol.75, № 10. -P. 537-539.

198. Ojo, O. S. Review of the histopathological findings in appendices removed for acute appendicitis in Nigerians / O. S. Ojo, S. C. Udeh, W. O. Odesanmi // R. Coll. Surg. Edinb. 1991. — Vol. 36, № 4. — P. 245-248.

199. Paajanen, H. Novel serum inflammatory markers in acute appendicitis / H. Paajanen et al. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2002. — Vol. 62, № 8. -P. 579-584.

200. Primatesta, P. Appendicectomy for acute appendicitis and for other conditions: an epidemiological study / P. Primatesta, M. J. Goldacre // Int. J. Epidemiol. -1994.-Vol. 23, № l.-P. 155-160.

201. Pockuth, D. Suspected acute appendicitis: is ultrasonography or computed tomography the preferred imaging technique? / D. Pockuth, S. H. Heywang-Kobrunner, R. P. Spielmann // The European J. of Surgery. 2000. — Vol. 166, №4.-P. 315-319.

202. Pomp, A. Laparoscopy and acute appendicitis / A. Pomp // Can. J. Surg. 1999. — Vol. 42, № 5. — P. 326-327.

203. Puig, S. US as a primary diagnostic tool in relation to negative appendectomy: six years experience / S. Puig et al. // Radiology. 2003. — Vol. 226, № 1. -P. 101-104.

204. Raman, S. S. Accuracy of nonfocused helical CT for the diagnosis of acute appendicitis: a 5-year review / S. S. Raman et al. // AJR Am J. Roentgenol. — 2002.-Vol. 178, №6.-P. 1319-1325.

205. Raman, S. S. Patient gender-related performance of nonfocused helical computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis / S. S. Raman et al. // Comput. Assist. Tomogr. 2003. — Vol. 27, № 4. — P. 583-589.

206. Rettenbacher, T. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US / T. Rettenbacher et al. // Radiology. 2001. -Vol. 218, № 3. — p. 757-762.

207. Rettenbacher, T. Appendicitis: should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? / T. Rettenbacher et al. // Gastroenterology. 2002. — Vol. 123, № 4. — P. 992-998.

208. Richards, F. Laparoscopic appendectomy: comparison with open appendectomy in 720 patients. / F. Richards et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. — Vol. 6, № 3. — P. 205-209.

209. Ring-Mrozik, E. New morphological findings in so-called negative appendectomies / E. Ring-Mrozik et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 1993. -Vol.3, №2.-P. 79-82.

210. Rosen, M, P. Value of abdominal CT in the emergency department for patients with abdominal pain / M. P. Rosen et al. // Eur. Radiol. 2003. — Vol. 13, №2. -P. 418-424.,

211. Rypins, E. B. 99m Tc anti-CD 15 monoclonal antibody (LeuTech) imaging improves diagnostic accuracy and clinical management in patients with equivocal presentation of appendicitis / E. B. Rypins et al. // Ann Surg. 2002. -Vol. 235, №2.-P. 232-239.

212. Sarfati, M. R. Impact of adjunctive testing on the diagnosis and clinical course of patients with acute appendicitis / M. R. Sarfati et al. // Am J. Surg. 1993. -Vol. 166, №6. -P. 660-665.

213. Scineaux, T. L. Transvaginal ultrasonographic identification of appendicitis in a setting of chronic pelvic pain and endometriosis / T. L. Scineaux et al. // South. Med. J. 2001. — Vol. 94, № 1. — P. 73-74.

214. Shung-Shung, S. Improving the diagnosis of acute appendicitis with atypical findings by Tc-99m HMPAO leukocyte scan / S. Shung-Shung et al. // Nuklearmedizin. 2002 — Vol. 41, № 1. — P. 37-41.

215. Simonovsky, V. Sonographic detection of normal and abnormal appendix / V. Simonovsky // Clin. Radiol. 1999. — Vol. 54, № 8. — P. 533-539.

216. Stewart, R. J. Peritoneal cytology for suspected acute appendicitis: an economic evaluation / R. J. Stewart et al. // Health Econ. 1994. — Vol. 3, № 5. -P. 321-332.

217. Styrud, J. Diagnostic accuracy in 2,351 patients undergoing appendicectomy for suspected acute appendicitis: A retrospective study 1986-1993. / J. Styrud et al. // Dig Surg. 1999. -Vol. 16, № 1. — P. 39-44.

218. Taylor, J. V. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis /J. V. Taylor // Br. J. Surg. 1999. — Vol. 86, № 9. — P. 1223.

219. Walker, S. J. Acute appendicitis: does removal of a normal appendix matter, what is the value of diagnostic accuracy and is surgical delay important? / S. J. Walker, C. R. West, M. R. Colmer // Ann R. Coll. Surg. Engl. 1995. -Vol. 77, №5.-P. 358-363.

220. Wang, Y. Is a histologically normal appendix following emergency appendicectomy alway normal? / Y. Wang, D. J. Reen, P. Puri // Lancet. 1996. — Vol. 20, № 4. — P. 1076-1079.

221. Welch, N. T. Laparoscopic incidental appendectomy / N.T.Welch, R. A. Hinder, R. J. Fitzgibbons // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. — Vol. 1, №2.-P. 116-118.

222. Wijetunga, R. Diagnostic accuracy of focused appendiceal CT in clinically equivocal cases of acute appendicitis / R. Wijetunga et al. // Radiology. -2001.-Vol. 221, №3.-P. 747-753.

223. Yetkin, G. Can negative appendectomy rate be decreased by using spiral computed tomography without contrast material? / G. Yetkin et al. // Acta Chir. Belg. 2002. — Vol. 102, № 5. — P. 334-337.

224. Yoon, D. Y. Human cytokine levels in nonperforated versus perforated appendicitis: molecular serum markers for extent of disease? / D. Y. Yoon et al. // Am Surg. 2002. — Vol. 68, № 12. — P. 1033-1037.

225. Young, V. K. Correlation of peritoneal aspiration cytology with acute appendicitis / V K. Young V K., M T. Caldwell, R. G. Watson // Ir J. Med. Sci. 1993. — Vol. 162, № 8. — P. 306-308.

226. Zorman, M. Does size really matter-using a decision tree approach for comparison of three different databases from the medical field of acute appendicitis / M. Zorman et al. // J. Med. Syst. 2002. — Vol. 26, № 5. -P. 465—477.0 136

источник