Протоколы лечения острого аппендицита

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

источник

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия

МРТ – магниторезонансная томография

РОХ — Российское общество хирургов

ОАЭ – открытая аппендэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧО – червеобразный отросток

1. 2015 Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых» (Российское общество хирургов).

Показания для экстренной госпитализации:

установленный диагноз;
обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата).

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Противопоказания к аппендэктомии:

Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
Инфекционный шок.

Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80—100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

источник

к приказу Министерства здравоохранения

“Национальный исследовательский ядерный университет “МИФИ”

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ (ИАТЭ)

Дисциплина «Клиническая патологическая анатомия»

Академический протокол вскрытия

Основное заболевание: Острый гангренозный прободной аппендицит. Аппендэктомия (08.10.2017) и наложение кишечного свища, в правой подвздошной области. Дренирование брюшной полости.

Осложнения основного заболевания: Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз нисходящей части аорты 4 стадии. Старческая эмфизема легких. Хронический обструктивный бронхит. Пахово-мошоночная грыжа.

Основное заболевание: Острый гангренозный прободной аппендицит (К35). Аппендэктомия (08.10.2017) и наложение кишечного свища, в правой подвздошной области. Дренирование брюшной полости.

Осложнения основного заболевания: Разлитой фибринозно-гнойный перитонит(K65). Двусторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония(J18/2). Жировая дистрофия печени (K76)и миокарда(I51).

Сопутствующее заболевание: Атеросклероз нисходящей части аорты 4 стадии(I71), венечных и мозговых сосудов 2 стадии(I71).

Непосредственная причина смерти: разлитой гнойный перитонит.

Выполнила: студентка IVкурса

(полное наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

Утверждена приказом Минздрава России

«_13__» ____октября____ 20 17_ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка)

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента №

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Игнатов Павел Викторович .

4. Пол: мужской 1, женский 2

7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область

8. Местность: городская — 1, сельская — 2

9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3

10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неиз-

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации — 1, прочие специалисты — 2, квалифицированные рабочие — 3, неквалифицированные рабочие — 4, занятые на военной службе — 5; пенсионеры — 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработ-

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через

дней после начала заболевания.

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера)

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число

17. Основные клинические данные:

Поступил в крайне тяжелом состоянии на 5-е сутки от начала заболевания по поводу гангренозного аппендицита и разлитого гнойного перитонита.

Экстренная (через 1 ч 30 мин после поступления) хирургическая операция (08.10.17): аппендэктомия с дренированием брюшной полости. В брюшной полости обильное количество гнойного экссудата. Червеобразный отросток резко утолщен, грязно-зеленого цвета, с неприятным запахом, брюшина тусклая с фибринозными наложениями. После хирургического вмешательства состояние больного продолжало ухудшаться, и через 4 сут после операции наступила смерть от присоединившейся двусторонней нижнедолевой гипостатической пневмонии.

При гистологическом исследовании оперативно удаленного червеобразного отростка обнаружен острый гангренозный прободной аппендицит ( биопсия № 473 от 10.10.2017 г).

18. Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый гангренозный прободной аппендицит. Аппендэктомия (08.10.2017) и наложение кишечного свища, в правой подвздошной области. Дренирование брюшной полости.

Осложнения основного заболевания: Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз нисходящей части аорты 4 стадии. Старческая эмфизема легких. Хронический обструктивный бронхит. Пахово-мошоночная грыжа.

состояние мышечной и костной систем

на задней стороне трупные пятна

трупные пятна и их расположение

на спине, ягодицах, задней поверхности ног темно-багровые ,

выраженность и распространенность трупного окоченения

во всех группах мышц равномерное

состояние естественных отверстий

На передней брюшной стенке по средней линии послеоперационный разрез линейной формы длиной 12 см, скрепленный шелковыми швами, через которые в брюшную полость вставлена резиновая дренажная трубка. В правой подвздошной области имеется второй послеоперационный разрез длиной 8 см, через который в брюшную полость также введен резиновый дренаж.

Органы брюшной полости расположены правильно. Брюшина серого цвета, тусклая, покрыта желто-зелеными гноевидными массами. В брюшной полости около 100 мл гноевидной желто-зеленой с неприятным запахом жидкости.

Органы грудной полости расположены правильно. Плевральная полость свободна.

Кости черепа целы, твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровная. Извилины и борозды мозга несколько сглажены, вещество мозга бледное, блестящее на разрезе, с хорошо выраженным рисунком серого и белого вещества. Сосудистые сплетения мозга серо-розового цвета, блестящие. Сосуды основания мозга четкообразно утолщены, извиты. Полости среднего уха с обеих сторон сухие.

В полости перикарда незначительное количество прозрачной сероватой жидкости. Эпикард блестящий с умеренным отложением жира под ним. Местами он отечен. Сосуды под эпикардом извилистые. Сердце размером 8,5×9,2×4 см. Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см, левого — 0,9 см. В полостях сердца розовато-желтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие, гладкие. Мышца сердца буровато-красного цвета, плотная, на разрезе тусклая. Интима аорты в области восходящего отдела блестящая, бледно-желтая, гладкая. В нисходящем отделе тусклая, шероховатая, с большим количеством бляшек белого и желтого цвета различной величины, частично распадающихся и выполненных кашицеобразным детритом. В некоторых язвах зеленовато-черные кусочки извести, хрустящие при разрезе. Ширина аорты над клапанами 7,5 см, восходящей части—7 см. Венечные артерии четкообразно утолщены, но проходимы.

Слизистая оболочка гортани и надгортанника бледно-красная. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов несколько полнокровна, в просвете бронхов немного слизисто-кровянистой жидкости. Плевра обоих легких гладкая, блестящая, на разрезе легкие воздушные. Нижние доли правого и левого легкого темно-красного цвета, плотные на ощупь, на разрезе ткань их темно-красная. При сжатии этих долей с поверхности разреза стекает мутная кровянистая жидкость. Определяетсявоспалительный инфильтрата в нижних долях правого и левого легкого.

Слизистая оболочка языка обложена грязно-серым налетом. Сосочки сглажены. Мягкое небо бледно-красное, язычок небольшого размера. Миндалины не увеличены, с поверхности изъязвлены, на разрезе суховаты. С поверхности разреза миндалин выдавливаются гнойные пробочки.

В тонком кишечнике водянистое содержимое грязно-зеленоватого цвета. В просвете толстой кишки каловые камни. В области слепой кишки, соответственно месту отхождения червеобразного отростка, кетгутовые швы. Гемостаз хороший. Швы хорошо держат.

Одна из петель тонкой кишки подшита к брюшной стенке и в ней образован наружный свищ, в который вставлена резиновая трубка. Желудок несколько растянут, в его полости жидкое содержимое с кислым запахом. В полости желчного пузыря около 30 мл темно-зеленой желчи, его слизистая оболочка бархатистая, серо-розового цвета. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки точечные кровоизлияния. Желчные пути проходимы.

Поджелудочная железа массой 100 г, ее размер 22×3,5×2 см. На разрезе ткань органа бледно-красного цвета, крупнодольчатая. Слизистая оболочка протока поджелудочной железы бледная, в протоке содержимого не обнаружено. Печень размером 28x21x8x6 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе со смазанным рисунком долек, глинистого вида. Масса печени 1800 г.

26. Органы мочеполовой системы:

Почки размером 12x6x4 см каждая. Корковое вещество толщиной 0,9 см, набухшее, светло-красное, мозговое вещество несколько темнее, граница их четкая. Капсула почек снимается легко, после снятия капсулы поверхность их гладкая. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь сокращен, в нем около 50 мл прозрачной мочи. Предстательная железа несколько уменьшена в размере, округлой формы, плотная, на разрезе белесоватого цвета. Яички не вскрывались.

Селезенка размером 12x9x4 см. Капсула слегка напряжена, ткань селезенки на разрезе серовато-красная, несколько набухшая. Пульпа дает необильный соскоб. Лимфатические узлы не увеличены, на разрезе серо-розовые. Хрящевые части ребер окостенели и режутся с трудом.

Щитовидная железа небольшая, бледно-красная, суховатая на разрезе. Надпочечники с утолщенным корковым веществом, богатым липидами. Граница между корковым и мозговым веществом выражена хорошо. На месте вилочковой железы атрофированная жировая ткань.

29. Костно-мышечная система: мышцы темно-красного цвета.

30. Для гистологического исследования взяты:

Кусочки печени, миокарда, легкого и червеобразного отростка.

30. Для гистологического исследования взяты: кусочки печени, миокарда, легкого и червеобразного отростка.

в печени — жировая дистрофия преимущественно периферических частей печеночных долек;

в миокарде — зернистая дистрофия, отек, фрагментация мышечных волокон, местами в них значительное содержание липофусцина;

в легких – скопление нейтрофилов в просвете альвеол, инфильтрация нейтрофилами межальвеолярных перегородок;

в червеобразном отростке – некроз стенки отростка, лейкоцитарная инфильтрация.

31. Для дополнительных исследований (указать каких)

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):

Основное заболевание: Острый гангренозный прободной аппендицит (К35). Аппендэктомия (08.10.2017) и наложение кишечного свища, в правой подвздошной области. Дренирование брюшной полости.

Осложнения основного заболевания: Разлитой фибринозно-гнойный перитонит(K65). Двусторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония(J18/2). Жировая дистрофия печени (K76)и миокарда(I51).

Сопутствующее заболевание: Атеросклероз нисходящей части аорты 4 стадии(I71), венечных и мозговых сосудов 2 стадии(I71).

Непосредственная причина смерти: разлитой гнойный перитонит.

33. Описание результатов дополнительных исследований:

34. Патолого-анатомический диагноз

35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза:

Основной клинический и патологоанатомический диагноз совпадают. Сопутствующие заболевания — хронический бронхит и эмфизема легких — на вскрытии не обнаружены.

36. Дефекты оказания медицинской помощи:

Разлитой гнойный перитонит.

38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз:

Больной Игнатов П. В. С.,79 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение областной больницы по поводу острого гангренозного прободного аппендицита, приступы которого начались за 5 дней до госпитализации. Экстренно произведенная аппендэктомия сопровождалась наложением наружного тонкокишечного свища с дренированием брюшной полости вследствие разлитого гнойного перитонита. Однако оперативное вмешательство, произведенное с опозданием вследствие поздней госпитализации (на 5-е сутки), не спасло больного: перитонит прогрессировал, и на 4-е сутки после операции наступила смерть. Непосредственной причиной ее явился разлитой гнойный перитонит. Основное заболевание и его осложнения протекали на фоне атеросклероза нисходящей части аорты 4 стадии, венечных и мозговых сосудов 2 стадии.

39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы

источник

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КГМА им. И.К.АХУНБАЕВА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Клинический протокол БИШКЕК

2 Клиническая проблема: Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота» и самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения Название документа: Клинический протокол «Острый аппендицит». Цель документа: Улучшить диагностику атипичных форм острого аппендицита; предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре; повысить восстановление нормальной физической активности. Этапы помощи: Первичный, вторичный, треичный уровни оказания медицинской помощи. Клинический протокол предназначен для врачей семейной медицины, врачей станции скорой медицинской помощи, общих хирургов первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов, урологов, акушер-гинекологов, студентов и клинических ординаторов. Дата создания: Данный клинический протокол был создан в 2013 году. Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или каждые 5 лет. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях. Любые комментарии и пожелания по содержанию протокола приветствуются. Адрес для переписки с рабочей группой: Кыргызская Республика, , г. Бишкек, Национальный хирургический центр, ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: Издан в рамках реализации Национальной программы по реформированию системы здравоохранения

3 Руководители рабочей группы Ф.И.О. Калжикеев А.М. Эгенбаев Р.Т. Должность к.м.н., зав. отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева Ученый секретарь НХЦ, к.м.н. Ответственные исполнители Ф.И.О. Джайлобаев Т.А. Кудайбергенов Т.И. Мурзакалыков К.И. Ибраев Д.Ш. Боркошев Н.Т. Калжикеев А.А. Шадыканов К.Ч. Должность врач отделения хирургии кишечника НХЦ ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач-интраскопист консультативно-диагностического отделения клинический ординатор НХЦ Медицинские рецензенты внутренние Ф.И.О. Уметалиев Ю.К. Ниязов Б.С. Оморов Р.А. Мадаминов А.М. Должность д.м.н., профессор ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии имени академика Мамакеева М.М. д.м.н., профессор зав.кафедрой КГМИ ПП И ПК д.м.н., профессор, член корр. НАН КР, зав.каф. факультетской хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии КРСУ Медицинские рецензенты внешние Ф.И.О. Лукас Вайленманн Должность Медицинский консультант общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр неотложной помощи, КГМИПиПК Камбаралиева Б. клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл» Методологическая экспертная поддержка Барыктабасова Б.К. — к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

4 Шкала уровней доказательности А В C Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Описания серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов. Декларация конфликта интересов Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики острого аппендицита.

5 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (клинический протокол) МКБ-10-К35 АКТУАЛЬНОСТЬ Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости и занимает среди них первое место. Наибольшая частота приходится на возраст от лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. По статическим данным за последние 6 лет РМИЦ Республики Кыргызстана поздняя госпитализация с ОА в среднем составляет 27,5%. Общие осложнения после операции составляют 1,9%, в том числе 1,4% — ИОХВ. Послеоперационная летальность по республике составляет в среднем 0,1%. ОА — наиболее частая причина развития перитонита и внутрибрюшных осложнений. Своевременная топическая диагностика ОА в практике врача не вызывает трудностей. Однако, правильная постановка диагноза ряда атипичных проявлений ОА, а также ОА у беременных и у лиц пожилого возраста вызывает значительные трудности. Это сказывается на увеличении количества неоправданных аппендэктомий при неизмененном червеобразном отростке. I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩИЕ ДАННЫЕ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Этиология и патогенез Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка. Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни. Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка. Классификация острого аппендицита (по М.И. Лыткину, 1998) [1] По характеру морфологических изменений: 1.Простой (поверхностный, катаральный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. По распространенности патологического процесса: 1. Неосложненный 2. Осложненный: аппендикулярным инфильтратом;

6 аппендикулярным абсцессом местным перитонитом; разлитым перитонитом; другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.) По клинической картине: 1. С типичной клинической картиной. 2. С атипичной клинической картиной: с дизурическими расстройствами; с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; с диареей; с признаками тяжелой гнойной интоксикации; с гиперпирексией. По клиническому течению: 1. Быстро регрессирующий. 2. Нерегрессирующий. 3. Медленно прогрессирующий. 4. Бурно прогрессирующий. Цели лечения: адекватно и своевременно выполненная аппендэктомия; предотвращение послеоперационных раневых осложнений; снижение длительности пребывания больного в стационаре. Клинические исходы/критерии оценки. Частота развития раневой инфекции; частота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишечника и нормальной физической активности; смертность. II. ДИАГНОСТИКА Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики. Жалобы При классической клинической картине ОА основная жалоба больного — боли в животе: — боль в правой подвздошной области; — иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка, — отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание. Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота.

7 Анамнез — боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Объективный осмотр Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В): Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень — боль в правой подвздошной области, — напряжение мышц в этой области, — положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать: при тазовом расположении червеобразного отростка; при его ретроцекальном и забрюшинном расположении; у больных пожилого и старческого возраста; в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин. Дополнительные физикальные симптомы острого аппендицита: — Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением; — Ровзинга- появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки; — Раздольского- болезненность при перкуссии над очагом воспаления; — пахово-мошоночный симптом Крымова появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала; — Бартоломье-Михельсона болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку; — Запирательного отверстия — появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;

8 — Образцова- при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги. Рекомендации на догоспитальном уровне: Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот». Исследование анализа крови на характерные при аппендиците лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. При неясном диагнозе, подозрении, когда аппендицит не исключается противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. В случае категорического отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. Рекомендации в стационаре: Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при наличии отдельных его признаков. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Проводят УЗ исследование. По показаниям — консультация гинеколога, уролога. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая при подтверждении диагноза закончится лапароскопической аппендэктомией. Диагностические тесты для подтверждения острого аппендицита [2]. Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3]. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита. Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2]. У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].

9 Тесты, чтобы исключить другие причины Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5]. Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6]. В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2]. Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность. Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит Тест УЗИ брюшной полости o Выявление червеобразного отростка в его атипичных местах расположения, включая аппендицит с внутрибрюшным абсцессом. o Чувствительность составляет 74-97%, специфичность 47-96%, точность 71-97% [9]. КТ органов брюшной полости и малого таза o Утолщение и расширение кишечной стенки, а также воспалительные изменения в окружающих тканях — дополнительные сведения, визуализируемые при компьютернотомографическом сканировании живота и малого таза. Выявляет атипичное расположение червеобразного отростка. o Чувствительность составляет %, специфичность 95-99%, точность 93-98% [10, 11]. Диагностическая лапароскопия Результат Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной (более 2 мм) стенкой, несжимаемой при дозированной компрессии. Косвенные признаки наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, локальное утолщение интраабдоминальной жировой клетчатки, а также парез тонкой кишки в правой подвздошной области. Измененный червеобразный отросток (диаметр >6 mm), визуализация опознаваемого или кальцинированного аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением. o Высокая информативность, Воспалительные изменения червеобразного

10 возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, но это вмешательство инвазивно, требует общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. отростка и периаппендикулярных тканей например, аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, с участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка гангренозно изменен. o Диагностическая точность составляет 99,3%, чувствительность- 99,5%, специфичность- 99,2% [12]. Общий анализ мочи Отрицательный При выявлении эритроцитов, лейкоцитов или солей в моче необходимо исключить мочекаменную болезнь (почечная колика или инфекция мочевых путей) и назначить соответствующее лечение. Тест мочи на беременность. Отрицательный При положительном тесте должна быть исключена эктопическая беременность Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado). Тест MANTRELS [13]. Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл N: Тошнота и рвота = 1 балл T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл. Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен, Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен, Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.

11 Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область. Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата. Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости. Дифференциальный диагноз Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).

12 Дифференциальный диагноз острого аппендицита [6] Таблица 1. Нозология Дифференциация признаков Дифференциация тестов Острый гастроэнтерит Пищевая токсикоинфекция Острый панкреатит Начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота, неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью, проявляется частый жидкий стул; В анамнезе провоцирующие алиментарные факторы (приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр.); При объективном исследовании живота обращает на себе внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствие, рвоту, боли в подложечной области. Установление того факта, что такую же пищу ели другие члены семьи и поражение имеет групповой характер и на первый план выступает тяжелая интоксикация организма, даёт возможность исключить острый аппендицит. Боль локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье приобретая характер опоясывающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой. Боль постоянная, непрерывно нарастающая. При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области, живот несколько вздут. Напряжение мышц или отсутствует, или слабо выражено. Выявляются характерные симптомы для острого панкреатита: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, болезненность левого рёберно-позвоночного угла (симптом Мэйо-Робсона), паретическое состояние желудка и поперечно-ободочной кишки (симптом Керте ) Лейкоцитоз возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует. Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследование кала, идентификацию токсина или серологические тесты. Повышение диастазы в моче; Определение активности амилазы в сыворотке крови. Неотложнаясонографи я поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, Диагностическая лапароскопия и компьютерная томография.

13 Перфоративнаягастр одуоденальная язва Острая внезапная, бурно нарастающая боль, издавна сравниваемая с ударом кинжала: доскообразное напряжение брюшных мышц, симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота. Наличие язвенного анамнеза: частые голодные боли в эпигастрии, изжога. При прикрытых перфоративных язвах экссудат излившийся в правую подвздошную ямку вызывает раздражение брюшины в правой подвздошной области. Во время операции несоответствие выпота в правой подвздошной ямке (желудочное содержимое с примесью желчи) заставляет прибегнуть к срединной лапаротомии. Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы Высоко информативна неотложная ФГДскопия Острый холецистит Правосторонняя плевропневмония При остром холецистите боль возникает в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или в область лопатки. Тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения. Боль связана с приемом жирной, жареной, копченой, острой пищи. Патогномоничным для острого холецистита являются симптом Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; симптом Кера- боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикуссимптом) — болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита. Чаще встречается у детей и у больных пожилого и старческого возраста. Абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает. До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания легких. Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких. Обнаружение в моче желчных пигментов, повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желчному пузырю Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

14 Мезентериальный лимфаденит Острая кишечная непроходимость в случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую. Рак слепой или восходящей ободочной кишок. ДивертикулитМеккел я Обычно наблюдается у детей с недавне перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей. Боль в животе обычно диффузна с напряжением мышц передней брюшной стенки не характерной для правой подвздошной области Спазмы могут присутствовать, но регидность обычно отсутствует. Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть отмечено. Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схваткообразной болью при отсутствии напряжения мышц живота. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Трудности при дифференциации с аппендикулярным инфильтратом. В течение определенного периода времени больного беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит. Наряду с этим отмечается снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине живота. При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ни чем не отличается от таковой при остром аппендиците. При опросе больного с воспалением дивертикула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит. Нет специфического теста, чтобы подтвердить диагноз. Относительный лимфоцитоз является наводящим на размышления. Отрицательный ультразвук или помощь результатов КТ исключают другие диагнозы. Обнаружение Клойбера рентгенологически; Сонографически чаш выявляется симптом «мишень в мишени», выраженная пневматизация петель кишок с уровнем жидкости в них. В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия. Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколоноскопия с биопсией. При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности живота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления. Диагностическая лапароскопия.

15 Болезнь Крона Взрослые с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, боли в правой подвздошной области и локализованное напряжение мышц. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локализуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, усиленной перистальтикой. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. В анамнезе подобные, но менее интенсивные боли беспокоят на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами. Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена. ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия. Правосторонняя почечная колика Нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта или разрыва Апоплексия яичника Боль схваткообразная, больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя. Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздражения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом. Боль возникает внезапно, сразу же локализуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или в левую подвздошную область. Возникновение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или с половым актом. В анамнезе аменорея 6-8 недель, субъективные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей. При осмотре признаки коллапса. При пункции заднего свода влагалища кровь со сгустками. Острая боль внизу живота, тошнота, рвота, обмороки, слабость и головокружение, позывы на дефекацию. Признаки острого живота. При вагинальном исследовании резкая болевая реакция на смещение шейки матки, пальпация придатков резко болезненна. Пункция заднего свода влагалища кровь или серозно-геморрагическая жидкость. Гематурия. Лейкоцитоза нет. Рентген брюшной полости может выявить кальцинированный камень. При сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта, расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников. Пиелография и КТ подтверждают диагноз. Гемоглобин, гематокрит снижены или быстро снижаются в динамике. Положительные или сомнительные тесты на беременность. При сонографии определяется свободная жидкость в брюшной полости Степень анемии соответствует количеству крови, излившейся в брюшную полость. Тесты на беременность отрицательные. При сонографии наличие свободной жидкости в брюшной полости.

16 Острый аднексит Подострое начало, нарастающая боль, часто после внутриматочных вмешательств, при менструации. Субфебрильная температура, иногда выше 39 0 С. Чаще двусторонняя боль, усиливающаяся при глубокой пальпации. При вагинальном исследовании матка не изменена, определяются резко болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. На УЗИ увеличенные придатки, в просвете трубы иногда гной. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15 35% случаев [14]. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15]. В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16]. Характерные симптомы ОА у беременных [15]: Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартоломье-Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле. Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18]. При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более мл 3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют

17 в пользу аппендицита. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Установленный диагноз острого аппендицита — абсолютное показание к оперативному лечению. Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений (Уровень С) [19]. Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) раневых осложнений Для ПАП при аппендэктомии рекомендуются антимикробные препараты (АМП) активные в отношении анаэробов (B.fragilis) и гр- микробов (E.coli). Учитывая доступность и затрато-эффективность в Кыргызской Республике рекомендуются цефазолин + метронидазол, при аллергии к бета-лактамам клиндамицин + гентамицин или метронидазол + гентамицин или метронидазол + ципрофлоксацин (уровень (А) [20]. Как показали РКИ однократное введение АМП снижало частоту ИОХВ так же как и 2-3 кратное введение [20]. Что касается осложненного аппендицита, то для Кыргызской Республики приемлемы (в порядке увеличения стоимости) гентамицин + метронидазол, ципрофлоксацин + метронидазол, цефтриаксон + метронидазол, цефуроксим + метронидазол, ампициллин_+сульбактам, имипенем + циластатин. (В-III) [21]. Стандарты ПАП (см. национальное руководство по ПАП). Неосложненный острый аппендицит: Цефазолин 1 гр в/в струйно + метронидазол 500 мг/100 мл в/в капельно во время премедикации пациента перед операцией однократно. При неосложненном остром аппендиците профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия должно проводиться в течение 24 час (УровеньA) [22]. При осложненном аппендиците (гангренозная форма, перфорация, периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит) применяют антибактериальную терапию до нормализации температуры тела и лейкоцитов крови. Обезболивание: — лапароскопическая аппендэктомия эндотрахеальный наркоз; — открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконова внутривенный наркоз; — открытая аппендэктомия при перитоните эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия.

18 отростка. СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: Операционные доступы: — лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) операция выбора; — аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная); — аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по Волковичу-Дьяконова. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны. Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от распространенности перитонита. По сравнению с открытой аппендэктомией лапароскопическая аппендэктомия может сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить послеоперационную боль и раневые осложнения, но может привести к увеличению уровня внутрибрюшных абсцессов (Уровень А) [23]. Этапы операции: [1, 24] 1.Доступ: а. Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея. 2. Нижняя срединная лапаротомия Показания: — выраженные технические трудности; — осложнение диффузным распространённым перитонитом; — ошибка в диагнозе. 3. Расширение оперативного доступа: — при разрезе по Волковичу-Дьяконова расширение операционного доступа производится по способу Богоявленского-Колесова: из нижнего угла разрез продолжается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и отведением мышцы медиально; или книзу. — срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен кверху Особенности выполнения операции: растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо. Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем; при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и характер выпота в брюшной полости. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит показанием к лапаротомии; при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка клинике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (терминальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых придатков матки, пальпация мочеточников);

19 при вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия; при выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана; при обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки; обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка; вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота. 4. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отростка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки. Варианты аппендэктомии: типичная; ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану). 7. Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо. 8. Обработка культи червеобразного отростка: -погружной способ. Культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»-образным или узловыми швами); — лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии). В двух РКИ не было обнаружено отличительных различий при сравнении погружного и лигатурного способов по количеству раневых осложнений, сокращению койко-дней, послеоперационной лихорадки или внутрибрюшных абсцессов (Уровень С). Показания к ревизии органов брюшной полости: при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (геморрагический, желчный, гнойный, кишечный); при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в типичном месте. Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа! Показания к дренированию брюшной полости: гангренозная форма воспаления отростка; инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов, погружающих культю; неполное удаление червеобразного отростка; удаление отростка из инфильтрата или абсцесса; ненадежный гемостаз; технические трудности во время операции; ретроградная аппендэктомия; забрюшинное расположение отростка; наличие другой патологии органов брюшной полости;

20 перитонит. Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5-6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки. Возможные варианты окончания операции: зашивание брюшной полости наглухо; зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру; наложение первично-отсроченных швов (при местном гнойном перитоните, технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, длительной и травматичной операции); тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или зашивают частично); наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните). Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения операции по поводу острого аппендицита Опухоль слепой кишки правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и должен быть согласован с анестезиологом. Дивертикул Меккеля удаление дивертикула. Гранулематозный колит (болезнь Крона) операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дренирование брюшной полости. Гинекологическая патология: нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) удаление маточной трубы; при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внутрибрюшного кровотечения выполняется органосохраняющая операция продольная сальпинготомия; разрыв кисты яичника электроклазия кисты (при малых размерах кисты) или клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты); перекрут кисты яичника удаление кисты яичника; разрыв большой ретенционной кисты яичника энуклеация кисты; пиосальпинкс удаление маточной трубы; подозрение на опухоль яичника овариэктомия. Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и продолжают операцию. При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической патологии.

21 Основные принципы лечения в послеоперационном периоде Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода. При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при зашитой ране после ОАЭ через часов, а при открытой ране через часов с использованием брюшного бандажа. Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает двух суток. Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспаления червеобразного отростка: при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (достаточно введения препарата до операции); при флегмонозной их применяют в течение 24 часов; при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните применяют антибактериальную терапию. Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жаренная, острая пища, копчености, цельное молоко). Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осуществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки удаления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через ч после операции. При осложненном аппендиците дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений. По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний. Швы снимают на 6-8 сутки, а при произведенной лапаротомии — на день после операции. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на 2-5-е сутки, после открытой аппендэктомии на 6-8-е сутки. Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской. Удаленный макропрепарат подлежит гистологическому исследованию. Критерии выписки: Нормальная температура тела; Нормальные показатели лабораторных анализов; Отсутствие серьезных осложнений при заживлении операционной раны.

22 Список использованной литературы: 1. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) /Р.Л. Ахметшин, А.а. Болджиар, П.А. Болджиар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко, В.И. русина. Донецк, с. 2. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36: Andersson R.E. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91: American College of Radiology. Palpable abdominal mass (last accessed 8 February 2010).Choi D, Park H, Lee YR, et al. The most useful finding for the diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. ActaRadiol. 2003;44: Ceydeli A, Lavotshkin S, Yu J, et al. When should we order a CT scan and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? CurrSurg. 2006;63: Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. BaillieresClinGastroenterol. 1995;9: Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002;225: J.F.Y.Lee, C.K.Lee, C.K.Leow, P.B.S. LaiandW.Y.Lau. Appendicitis In The Elderly. //Australian and new Zealand journal surgery. 2000: Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007;11: Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. канд. мед.наук. М.; Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. AnnInternMed. 2004;141: Mohamed А.,Bhat N. Acute Appendicitis Dilemma of Diagnosis and Management. //The Internet Journal of Surgery Volume 23 Number 12. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J GastrointestSurg. 2007;11: Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15: Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. Хирургия, С Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. ColorectalDis. 2009;11: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); p. [185 references]. 19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2): [189 references]. 20. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al., Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP report, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:

23 21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2): [189 references] PubMed External Web Site Policy Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group Ltd, Sauerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 24. Стандарты диагностики и лечения. Новосибирск, с.

источник