Протокол диагностики и лечения аппендицита

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи).

Цефалоспорины 2 поколения (Цефазолин, Цефокситин) 1-2 г в/в перед операцией, затем по 1-2 г в/в каждые 8 часов, обычно достаточно 2х-кратно после операции (сила рекомендации — В).

Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации температуры и уровня лейкоцитов [7] (уровень доказательств- II, сила рекомендации – А) [2].

• или (при более тяжелой инфекции) комбинация аминогликозидов, клиндамицина и метронидазола: гентамицин 5-7 мг/кг/сут в/в + клиндамицин 300-900 мг в/в каждые 6-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Показания: пациенты с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

источник

Острый аппендицит — часто встречающееся заболевание, которым вряд ли кого-то удивишь. Почти каждый четвертый человек столкнулся с этой патологией. Узнайте о причинах его возникновения, признаках и симптоматике.

Эта болезнь представляет собой воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки. Она не является редкостью.

Поэтому затруднений в ее лечении при своевременном обращении за медицинской помощью к врачу обычно не возникает. В некоторых случаях аппендицит протекает очень тяжело, что связывают с тем, что пациент слишком долго терпел боли, пока отросток не лопнул самостоятельно.

Причины острого воспаления аппендикса:

• наличие в кишечнике большого количества патогенных бактерий;
• закупоривание отростка твердыми каловыми массами;
• наличие в нем посторонних предметов.

Протекание заболевания начинается остро.

Моментально определить, что это аппендицит невозможно, поскольку болезненные ощущения концентрируются не только в правом отделе брюшной полости. Первые впечатления больного, что он что-то не то съел и это пищевое отравление, или просто заболел живот.

В дальнейшем боль начинает концентрироваться в районе правой подвздошной области. Иногда наблюдаются болевые ощущения в области таза.

Некоторые пациенты испытывают тошноту до рвоты и изменение температуры тела в сторону повышения. Все указанные симптомы являются прямыми признаками аппендицита и требуют обращения за консультацией к хирургу.

Все виды аппендицитов классифицируются на следующие:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• перфоративный.

1. Катаральный.

Симптомы аппендицита этой формы возникают в виде мигрирующей, бегающей боли. Приблизительно через пару часов боль охватывает правую подвздошную область, где расположен аппендикс.

У некоторых больных отмечается болезненное мочеиспускание, что связано с индивидуальными особенностями организма. Общее состояние больного стабильное, поэтому они не стремятся обращаться за медицинской помощью.

Пациенты считают, что это мгновенная слабость, которая как появилась, так быстро и пройдет. Медики определяют наличие катаральной формы аппендицита путем пальпации правой подвздошной части живота.

В сравнении с предыдущей формой болезни отличается болью пульсирующего характера, которая располагается в области слепой кишки. В правой части брюшной полости отмечаются сильные болезненные ощущения. Нестерпимые боли не дают больному спокойно существовать ни днем, ни ночью.

Кроме метода пальпации флегмонозный аппендицит может быть определен вагинальным или ректальным методом. У больного отмечается повышение температуры тела до 38 градусов, что делает его нетрудоспособным.

Довольно страшное название, но такая форма аппендицита существует. При гангрене происходит некроз тканей, в результате гибнут они и нервные окончания. В таких случаях больные отмечают то невыносимые боли в правой подвздошной области, то полное освобождение от них.

При пальпации отмечается вздутие живота. Общее состояние пациента тяжелое, отмечаются мучительные боли, возникает интоксикация организма, воспалительные процессы приводят к появлению гнойного перитонита.

Клиническая картина: бледность кожных покровов, тахикардия, уменьшение лейкоцитоза, наличие субфебрильной температуры тела. Нарушение кровообращения в червеобразном отростке, невыносимая ишемическая боль.

Характеризуется некрозом стенок червеобразного отростка. После сильнейшей боли в правой части живота возникают рвотные рефлексы и тошнота. При пальпировании живота боль становится более выраженной.

Другие признаки: нарастание лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, появление боли в правой поясничной части. Слабая выраженность напряжения мышц передней брюшной стенки, отмечаются постоянные позывы в туалет, как правило, стул жидкий.

По Колесову В.И. морфологическая картина аппендицитов может быть следующей:

• острый;
• обыкновенный или поверхностный;
• деструктивный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• осложненный, в результате которого может наступить абсцесс печени или сепсис;
• хронический;
• первичный хронический;
• резидуальный.

Для диагностирования острого аппендицита необходим ряд симптомов, где основное значение имеют боли в брюшной полости.

Выявляются симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Кохера, кашлевого толчка и многие другие, которые являются характерными для аппендицита.

Патогенез заболевания медики связывают с наличием инфекции бактериального характера в организме больного. Самыми простыми из которых являются: энтерококки, клостридии, и другие вредоносные микроорганизмы.

Не исключением является возникновение аппендицита в результате увеличения лимфоидных фолликулов, которые тоже закупоривают червеобразный отросток. В патогенезе болезни основную роль играет реакция организма.

Воспаление начинается с эрозивного процесса, которое в дальнейшем распространяется вглубь отростка. В некоторых случаях возможно выздоровление, что случается очень редко. Но обычно, болезнь прогрессирует и в итоге наступает аппендицит.

Клиника аппендицита описывается болями в правой эпигастральной области.

Интенсивность и быстрота заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма и характеризуется следующими клиническими признаками:

• боль приобретает ноющий характер;
• температура тела и показатели крови свидетельствуют о нормальных показателях;
• о появлении тошноты, рвоты и сильной боли свидетельствует переход процесса в более серьезную стадию, которая особенно проявляется в результате покашливания.

Первичные результаты обследования проводятся методом пальпации. Как правило, температура тела нормальная. Впоследствии появляется небольшое вздутие живота.

Немного о лабораторных исследованиях:

1. При сдаче крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.
2. В анализе мочи присутствуют лейкоциты и эритроциты.

Диагностирование аппендицита предусматривает проведение УЗ-обследования, которое в большей точности определит наличие болезни и серьезность заболевания.

Дифференциальный диагноз ассоциируют со многими заболеваниями, у которых признаки являются аналогичными.

Относительно женщин, можно сказать следующее, что диагноз следует ставить, сопоставляя его со многими гинекологическими болезнями и ложной беременностью.

Завершающее диагностирование и постановка диагноза устанавливаются проведением методов лапароскопии или лапаротомии. Если аппендикс является воспаленным и сопровождается сильной интоксикацией с поносом, нельзя исключать токсогастроэнтерит.

Болезней, с характерными аппендициту приступами, множество, каждую из них сопровождает приступообразная боль, озноб, несвойственная для обычного состояния температуры тела.

С целью определения серьезности заболевания и метода выбора оперативного вмешательства при остром аппендиците хирург должен ответить на важные вопросы:

1. Является ли это состояние критическим?
2. Имеется ли у больного симптоматика, которая соответствует клинической форме заболевания?
3. Имелись ли факторы риска, которые спровоцировали возникновение заболевания или довели пациента до такого состояния?

Все пациенты обращаются в медицинское учреждение с острыми болями в области живота, которые требуют привлечения реанимации.

Если внешний вид больного налицо свидетельствует о сильных болях в области живота, то это требует применения обезболивающих препаратов. Сильные боли связаны с нарушением работоспособности жизненно важных органов, нарушением обменных процессов в организме.

При подозрении на аппендицит в медицинском учреждении проводится следующее обследование:

• сбор общего анамнеза о пациенте;
• сбор информации о характере болей;
• лабораторное обследование;
• диагностическое обследование;
• выявление факторов риска.

Перечень обследований намного шире и зависит от серьезности воспалительного процесса в организме больного.

Некоторые случаи требуют экстренного вмешательства.

Другие позволяют в полной мере изучить этиологию заболевания, провести диагностику, сделать правильные выводы и принять решение.

Последний вариант является самым лучшим, поскольку после него маловероятны осложнения и больной быстрее выздоравливает. Чтобы провести операцию, необходимо вовремя обратиться к врачу за медицинской помощью.

При лечении аппендицита возможно только оперативное вмешательство. Иным путем удалить аппендикс невозможно. При несвоевременном обращении за помощью к специалисту возможно появление массы осложнений, опасных для жизни пациента.

При неопределенном диагнозе проводится обследование пациента, которое занимает около 3-5 часов.

Если за этот период времени клиническая картина больного сохраняется, и боль не утихает, пациенту проводится операция. Современные методы медицины позволяют провести операцию так, что впоследствии на теле пациента не будет оставаться ужасающих шрамов.

Медицина нашла новые способы проведения операции, которые являются безопасными для пациента. Достаточно знать, что длительность операции составляет около получаса. Остальное время уходит на подготовку пациента к операции и правильное назначение анестезирующего препарата.

Послеоперационный период предусматривает выполнение следующих рекомендаций:

1. Отказ от питания, кроме увлажнения губ дистиллированной водой в течение 1-2 суток.
2. С целью снятия болевого синдрома проводится накладывание холода на рану.
3. При правильном соблюдении питания и показаний врача первая положительная динамика возникает на 3 сутки после проведения оперативного вмешательства.
4. Приблизительно на третьи сутки разрешено употребление жидкой каши.
5. Постепенное расширение меню наступает через неделю после удаления аппендикса.
6. Дальнейшее лечение аппендицита проводится только при деструктивных формах заболевания.

Основными осложнениями аппендицита являются следующие:

• прорыв воспаленного аппендикса и вытекание гнойного содержимого в полость брюшины, что приводит к летальному исходу;
• переход обычной формы аппендицита в флегмонозно-язвенную форму заболевания;
• возникновение гангренозной формы, часто приводящей к летальному исходу;
• перекидывание воспалительных процессов на соседние ткани;
• начало септического тромбофлебита воротной вены.

Последствиями удаления червеобразного отростка является образование спаечного процесса, который в дальнейшем многим пациентам приносит массу неудобств.

Во избежание развития аппендицита любой формы пациент обязан соблюдать профилактику:

• ежедневный рацион питания обязан быть правильным и здоровым, максимально насыщен витаминами, макро- и микроэлементами;
• запрещено употребление семечек со шкурками;
• в ежедневном меню обязательна жидкая пища;
• минимальное употребление жидкости должно быть не менее 2 литров в сутки;
• физические упражнения не должны быть сильно насыщенными, проведение ежедневной утренней гимнастики положительно влияет на перистальтику кишечника;
• ежегодное профобследование или медосмотр дают свои результаты, что позволяет своевременно распознать заболевание на ранней стадии;
• укрепление иммунной системы оказывает общее укрепляющее воздействие и минимизирует риск возникновения острого аппендицита.

Подводя итог, можно сказать, что аппендицит в острой форме — заболевание, которое развивается в червеобразном отростке путем его инфицирования или закрывания входа калообразными твердыми массами.

Неправильно оказанная помощь или несвоевременное обращение в медицинское учреждение может быть опасным для жизни пациента. Аппендицит удаляется с помощью оперативного вмешательства. Какой из методов выбрать решает лечащий врач путем проведения лабораторных анализов и диагностирования.

Самостоятельное лечение аппендицита запрещено. Во избежание его развития необходимо всю жизнь соблюдать профилактические мероприятия, которые заключаются в соблюдении здорового питания и ведении правильного образа жизни.

источник

Администрация Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

от 25 января 2001 года N 26-п

О единой хирургической тактике диагностики
и лечения острых заболеваний брюшной полости

В учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, осуществляющих экстренную медицинскую помощь, на протяжении нескольких лет сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. В 1999 году послеоперационная летальность в Санкт-Петербурге составила от 0,34 до 18,2% при различных нозологических формах. Одной из причин высокой летальности являются недостатки в организации диагностики и лечения хирургических больных.

В целях совершенствования хирургической помощи пациентам с острыми заболеваниями органов брюшной помощи

1. Утвердить разработанные Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга «Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости» (далее — Протоколы) согласно приложению N 1.

2. Главному хирургу Комитета по здравоохранению Борисову А.Е. провести организационные мероприятия по внедрению Протоколов в практику хирургической службы учреждений здравоохранения.

3. Руководителям государственных учреждений здравоохранения обеспечить организацию хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости в соответствии с Протоколами.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на начальника Управления лечебно-профилактической помощи взрослому населению Фролову А.И., главного хирурга Комитета по здравоохранению Борисова А.Е.

Председатель Комитета
А.В.Каган

Приложение 1 к приказу. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости

Приложение N 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 25.01.2001 N 26-п

МКБ-10-К35

Острый аппендицит — инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, персиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

1. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.

2. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

3. При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

— при тазовом расположении червеобразного отростка;

— при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;

— у больных пожилого и старческого возраста;

— в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

3. Лабораторные исследования.

Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи.

4. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования — по специальным показаниям).

5. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям -консультация гинеколога.

6. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную.

Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.

7. При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы N 30 (больница им.С.П.Боткина).

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.

1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

2. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

3. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией осуществляется двух-, трехврачебной бригадой.

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z-образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки (до 70-80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

— неуверенность в полном удалении отростка,

— неуверенность в гемостазе после удаления отростка,

— аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке,

— периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки.

12. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки зашивается только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонируется.

13. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

14. Во всех случаях, указанных в п.1, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без ее погружения. Все положения пп.2, 4, 5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

1. При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2. При наличии воспалительного выпота в правой подвздошном ямке или в малом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом растворе NaCl продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор.

3. При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины I-II + аминогликозиды III + метронидазол.

4. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины I-III), продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3 часов, и в послеоперационном периоде.

1. При неосложненном течении раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи-четвертые сутки.

2. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

3. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-8-е сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

4. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

5. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться начиная с 3-4 суток.

6. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различных заболеваний и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм — геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний, объединяемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

— распознавание источника и остановка кровотечения,

— оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери,

— патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

1. Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лечению желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб. Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами.

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по сведениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови.

2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на три основные группы.

Первая группа — больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа — больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Они направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа — больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фибро-эзофаго-гастро-дуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической службы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

5. Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии (ПГ) составляют особую группу. Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диагноза (достоверно или предположительно) кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.

Обязательные: общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

ЭКГ, Rg-графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

1. Для диагностическом эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка).

2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопический, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете большого количества крови.

При эндоскопии фиксируются следующие данные:

— наличие крови в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке;

— ее количество и характер;

— источник кровотечения (локализация, размеры);

— признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

3. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке, что влияет на выбор оперативного доступа. Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки.

1. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения, временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

3. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

4. При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

5. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия.

6. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

1. Степень тяжести кровопотери — комплексное клиническое понятие, совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.

2. Лабораторные критерии тяжести кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) — Нв > 100 г/л , гематокрит > 40% ; эритроциты > 3,5 1012/л.

II степень (средней степени) — Нв — 80-100 г/л; гематокрит — 30-40%; эритроциты — 3,5-2,0 1012/л.

III степень (тяжелая) — Нв

3. Клинические критерии тяжести кровопотери:

Примечание:

— Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда служит убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери.

— Четвертая степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, поскольку по хирургической тактике она идентична третьей.

1. Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.

2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:

— зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки;

— наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;

— повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или(и) по развитию коллаптоидного состояния.

3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза — см.выше (раздел V).

4. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание служат основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастро-дуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-перстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.

3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-перстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотери из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения. В комплексной терапии целесообразно использование «Сандостатина» 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1-2 дней.

5. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т.ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в пп. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование препарата «Сандостатин» в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняются эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода с использованием этоксисклерола (0,5-1% р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл). Применение зонда Блекмора-Сенстаккена, при его наличии. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.

X. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

1. Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функций, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до 2 часов, необходимые для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами:

— характером патологического процесса, обусловившего кровотечение,

— функциональным состоянием больного,

— квалификацией хирургической бригады,

— материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-перстной кишки, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией — по показаниям. Альтернативная операция — резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п.3. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-перстной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п.2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п.2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Меллори-Венсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры — гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго- или эзофаго-гастро-анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

источник