Среди различных осложнений после аппендэктомии довольно часто встречается послеоперационная спаечная непроходимость кишечника (ПСНК). По данным ряда авторов, частота ее равна 0,1-0,7%. По нашим данным, она составляет 0,6%.
Настоящая работа основана на изучении 77 больных со спаечной непроходимостью, наблюдавшихся в клинике хирургии детского возраста за период 17 лет. У 35 из них явления непроходимости удалось ликвидировать консервативным лечением, остальные были оперированы.
Количество случаев послеоперационной спаечной непроходимости в то же время возросло. Это обстоятельство можно объяснить тем, что ПСНК возникает преимущественно после деструктивных форм аппендицитов.
А. В. Богатин, отмечая заметный рост случаев спаечных непроходимостей у детей в последние годы, одной из причин возникновения спаек в брюшной полости считает влияние на брюшину антибиотиков, хотя, как указывает автор, достаточных доказательств этому нет. На значительную роль антибиотиков, вводимых в брюшную полость, в развитии послеоперационных сращений указывают С. А. Верхратский и В. Ф. Сенютович, В. В. Бабук и А. А. Чевлытко, В. И. Парменов, В. И. Парахоняк и др.
Нами в эксперименте на белых крысах подтверждено возможное влияние антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) на образование спаечного процесса в брюшной полости. Однако спайки формировались лишь в тех случаях, когда вводились концентрированные растворы антибиотиков.
К сожалению, во многих лечебных учреждениях в последние годы с профилактической целью широко применяют внутрибрюшинно антибиотики без достаточных для этого показаний. Вряд ли это приносит пользу.
Имеются указания на способствующую роль в развитии спаек талька, который попадает в брюшную полость с перчаток во время операции. По данным П. П. Движкова, для развития спаечного процесса в брюшной полости достаточно минимального количества тальковой пудры, не видимой невооруженным глазом.
Как показали наши исследования, после удаления талька влажной салфеткой или даже дистиллированной водой на наружной поверхности одной пары хирургических перчаток все же остается 12-20 мг талька. Часть его, безусловно, попадает на серозный покров во время операции на органах брюшной полости.
В исследуемых спайках, удаленных у детей во время операции по поводу ПСНК, в гистологических препаратах мы во всех случаях обнаружили кристаллы талька.
В 62 из 77 случаев острая ПСНК развилась после деструктивных форм аппендицита, в 13 — после острого (катарального) и в 2 — после хронического аппендицита. По полу: было 39 мальчиков, 38 девочек.
Непроходимость больше развивается в летние и осенние месяцы, что связано с обильным употреблением в этот период пищи, богатой клетчаткой.
В зависимости от сроков развития непроходимости различают раннюю и позднюю ПСНК. Ранняя наблюдалась в 13 случаях — 0,1% всех оперированных в клинике острых аппендицитов. После деструктивных аппендицитов она развилась в 0,4%.
Клиника ранней ПСНК у детей в подавляющем большинстве случаев развивается постепенно с нарастанием симптомов непроходимости. Обычно на 5-6-е сутки после операции, когда уже отходили газы и был самостоятельный или после клизмы стул, ребенок становится беспокойным, отказывается от пищи, перестают отходить газы, появляется рвота, начинает вздуваться живот. Часто на передней брюшной стенке коптурируются петли раздутых кишок, создавая асимметрию живота. Бывает видна перистальтика кишечника. Одновременно развивается и нарастает интоксикация, усиливая тяжесть клинической картины. В дальнейшем, если не была произведена операция, беспокойство ребенка сменяется вялостью и полным безразличием к окружающей обстановке. Такова в основном клиническая картина ранней ПСНК у детей младшего возраста. Старшие дети жалуются на периодически повторяющиеся приступы болей в животе.
Не всегда спаечная непроходимость начинает развиваться после восстановления функции кишечника. Иногда она возникает на фоне послеоперационного пареза, весьма затрудняя постановку диагноза. Критическим в данном случае для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости является 3-4-й послеоперационный день. Положение значительно облегчает методика дозированной перкуссии у детей передней брюшной стенки живота при распознавании острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Эта методика не является специфической для какого-либо заболевания, но она очень чувствительна и позволяет выявить разницу болевой реакции в различных областях брюшной полости, облегчая тем самым диагностику.
Поздняя ПСНК чаще всего начинается остро, резкими приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула.
Помимо общепринятых методов диагностики кишечной непроходимости, мы пользуемся методикой толчкообразной пальпации живота, которая помогает в диагностике внутрибрюшных спаек и сращений, а также указывает на локализацию патологического процесса.
Приводим предлагаемую нами методику.
Положение больного на спине, как при обычном исследовании брюшной полости. После осмотра и ориентировочной пальпации исследующий приступает к толчкообразной пальпации живота. При этом одним пальцем кисти (3 или 4) или двумя-тремя (2-3-4), поставленными на одном уровне, производятся толчкообразные движения брюшной стенки без отрыва от кожи. Толчкообразная пальпация производится быстрыми (3-4 в секунду) дозированными движениями с небольшим углублением пальцев в брюшную стенку. Пальпацию следует проводить легко, без излишних усилий. В местах наличия спаек больной чувствует боль различной интенсивности и характера — от неясных ощущений до значительной болезненности и даже появления тошноты. Болевая реакция зависит от давности локализации, характера спаечного процесса и обусловленной им патологии в брюшной полости. Особенно четко проявляется болезненность при явлениях непроходимости.
Толчкообразная пальпация создает условия для взаимного перемещения органов брюшной полости. Эти перемещения небольшие, но они оказываются достаточными для возникновения ирритативных процессов и появления соответствующих болезненных ощущений в местах локализации спаек. Следует отметить, что в какой бы области брюшной стенки не проводилась толчковая пальпация, болевая реакция возникает в одном и том же месте — в месте локализации спаечного процесса. Последующая проверка во время операции (если в последней была необходимость) подтверждала предполагаемую ранее локализацию спаек. Применение данной методики облегчает не только диагностику спаек в брюшной полости, но и выбор операционного доступа.
Спаечный процесс, вызвавший непроходимость, может локализоваться в зависимости от патологического процесса в любом отделе брюшной полости. Из анализируемых нами 42 случаев, оперативно леченных ПСНК, лишь в одном случае спайки локализовались в области поперечно-ободочной кишки. В остальных местом локализации были слепая кишка и терминальный отдел тонкого кишечника, на протяжении до 1,5 м. Таким образом, спайки после аппендэктомии располагаются, как правило, в конечном отделе тонкого кишечника.
Характер спаечного процесса зависит от патологии, вызвавшей его, и срока, прошедшего после произведенной операции. Так, на 4-7-е сутки имели место рыхлые фибринозные спайки и тяжи, которые приходилось рассекать, а на 17-е сутки они в некоторых случаях имели хрящевидную плотность. Следует отметить, что уже на 5-е сутки после операции из рыхлых фибринозных спаек начинают формироваться фибринозные тяжи, которые могут перетягивать кишку, создавая непроходимость.
Сроки развития ПСНК у детей, по нашим данным, колеблются от 4 суток до 10 лет с момента операции, вызвавшей спаечный процесс.
Лечение ПСНК в клинике принято начинать с проведения широкого комплекса консервативных мероприятий: внутривенного вливания плазмы, крови, растворов хлористого натрия, Рингера, глюкозы с витамина С и В1 паранефральной блокады и клизм. Эти мероприятия одновременно являются и предоперационной подготовкой. Если они в течение ближайших часов (1-2 часа после поступления в стационар) не приносят успеха, то необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. При так называемой «частичной», или «относительной» непроходимости, которую не удается устранить консервативно, нужно рано оперировать, ибо выжидательная тактика ведет к интоксикации и глубоким патологическим изменениям в организме, что отрицательно сказывается на исходе заболевания. В ранние сроки дети хорошо переносят операцию, отсрочка оперативного вмешательства ведет к неблагоприятному исходу.
Объем оперативного вмешательства зависит от тех патологических изменений, которые выявлены во время лапаротомии. Иногда он может быть ограничен тупым разъединением спаек или их рассечением, но нередко приходится накладывать обходные межкишечные анастомозы и резецировать омертвевшие участки кишечника.
Мы не согласны с теми авторами, которые при ранней ПСНК у детей рекомендуют не разъединять спайки. Наложив стому на раздутую петлю кишки и ограничившись этим, мы тем самым подвергаем больного большой опасности, так как оставляем неустраненной основную причину, вызвавшую непроходимость.
Из имевших место в клинике 13 ранних спаечных непроходимостей только в 4 случаях оперативное вмешательство закончилось тупым разъединением спаек. В остальных случаях спайки приходилось рассекать. В ряде случаев резецировали участки припаявшегося и создавшего непроходимость сальника. Лишь один раз была наложена илеостома у поздно оперированной девочки, которая находилась в крайне тяжелом состоянии, не позволявшем произвести ревизию брюшной полости.
В послеоперационном периоде продолжается борьба с интоксикацией, обезвоживанием и парезом кишечника.
Перед закрытием брюшной полости вводим в последнюю 0,25% раствор новокаина из расчета 2,5 мл на 1 кг веса ребенка (новорожденным — 15-20 мл). Если было необходимо оставить тонкую трубку для вливания антибиотиков, новокаин применяли в такой же дозировке один-два раза в сутки на протяжении 4-5 дней.
Как показали наши экспериментальные исследования, а также клинико-экспериментальные наблюдения Ф. А. Жука, введенный в брюшную полость 0,25% раствор новокаина задерживает развитие спаечного процесса. Положительное действие слабого раствора новокаина, вероятно, выражается в изменении течения реактивного воспаления, вызванного операционной травмой, а также в более раннем восстановлении моторной функции кишечника и в нормализации перистальтики.
С целью профилактики рецидивов ПСНК в 8 случаях после разъединения спаек вводили в брюшную полость ацетат гидрокортизона. При этом не наблюдалось каких-либо осложнений или побочных действий, связанных с применением препарата. Послеоперационный период у больных протекал гладко, функция желудочно-кишечного тракта быстро нормализовалась.
Если операция заканчивалась тупым разъединением или рассечением спаек без вскрытия просвета кишечника, то через 36-48 часов можно с целью рассасывания начинать электроионофорез с йодистым калием и новокаином.
Как было отмечено выше, лечение острой ПСНК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. Если при этом явления непроходимости удалось ликвидировать, то в дальнейшем необходимо провести курс противоспаечной терапии. Последняя заключается в назначении электроионофореза йодистым калием с новокаином и коротковолновой диатермии (10- 12 сеансов). Затем назначают курс парафинотерапии (15-20 аппликаций). Курс парафинотерапии мы часто заканчиваем в условиях поликлиники.
Чрезвычайно важными являются мероприятия, направленные на предупреждение спаечной непроходимости после аппендэктомии, произведенных по поводу деструктивных форм аппендицита. При этом прежде всего необходимо добиваться раннего восстановления перистальтики. Кроме того, через сутки назначают УВЧ, а с 3-4-го дня — электроионофорез с новокаином и антибиотиками.
После аппендэктомии вводим также в брюшную полость 0,25% раствор новокаина по вышеупомянутой методике.
1. Спаечная непроходимость кишечника, развивающаяся у детей после перенесенных аппендэктомии, является тяжелым заболеванием, которое может возникнуть через различные промежутки времени — от 4 дней до 10 лет и больше.
2. Главным в профилактике спаечных непроходимостей у детей являются ранняя диагностика и раннее оперативное лечение острых аппендицитов.
3. Антибиотики в брюшную полость следует вводить строго по показаниям и в достаточном разведении — в 1 мл 0,25% раствора новокаина 10 000 ед. антибиотика.
4. При операциях на органах брюшной полости нельзя пользоваться хирургическими перчатками, обработанными тальком.
5. Бережно относиться к серозному покрову и тканям во время операции.
источник
способ противоспаечной терапии после хирургического вмешательства на органах грудной и брюшной полостей
Классы МПК:
A61K33/24 тяжелые металлы; их соединения A61K38/47 действующие на гликозидные компоненты (32), например целлюлазы, лактазы A61K31/60 салициловая кислота; ее производные A61K9/06 мази; основы для них A61N1/30 устройства для ионофореза или катафореза A61P29/00 Анальгетики нецентрального действия, жаропонижающие или противовоспалительные средства, например противоревматические средства; нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Автор(ы):
Цап Наталья Александровна (RU) , Пономарева Светлана Юрьевна (RU) , Некрасова Елена Герасимовна (RU) , Огарков Игорь Петрович (RU) , Макаров Петр Алексеевич (RU) , Новоселова Ольга Валентиновна (RU) , Зобнина Галина Александровна (RU) , Емельянов Александр Сергеевич (RU) , Филатова Елена Александровна (RU)
Патентообладатель(и):
Общество с ограниченной ответственностью «Общество лабораторных исследований медицинских препаратов» (RU)
Приоритеты:
Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, и касается противоспаечной терапии после хирургического вмешательства на органах грудной или брюшной полостей. Для этого на послеоперационный рубец и кожу прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или грудной клетки над очагом поражения осуществляют многократные ежедневные аппликации композиции геля Тизоль с салициловой кислотой следующего состава: салициловая кислота 0,2 г, гель Тизоль — до 10 г. Затем на указанные области осуществляют многократные ежедневные аппликации лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой следующего состава: лидаза 128 УЕ на 10 г геля Тизоль в продолжение трех месяцев. При этом с перерывом в две недели проводят три курса физиопроцедур, в качестве которых используют ультрафонофорез или электрофонофорез или электродрегинг указанной композиции геля Тизоль с лидазой. Способ обеспечивает создание непосредственно в зоне патологического процесса депо лекарственных препаратов, длительно и непрерывно патогенетически воздействующих на соединительную ткань и, как следствие, предотвращение формирования спаек. 2 з.п. ф-лы.
Способ относится к медицине, конкретно к хирургии, и может быть использован для лечения больных, в том числе детей, в послеоперационном периоде хирургических вмешательств по поводу травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, перитонита различной этиологии (аппендикулярного, перфоративного, калового, пельвиоперитонита), врожденной и приобретенной кишечной непроходимости, а также при формировании фибриноторакса при острой гнойно-деструктивной пневмонии, при длительно рассасывающемся, свернувшемся гемотораксе.
Известны интраоперационные способы противоспаечной терапии, направленные на предупреждение образования спаек, заключающиеся в орошении брюшинного покрова растворами гидрокортизона (Г.А.Баиров, Срочная хирургия детей: руководство для врачей. СПб, Питер Пресс, 1997, с.190).
Недостатком способа является однократность воздействия медикаментозного препарата, возможность использования его только сразу после оперативного рассечения спаек брюшной полости при уже развившейся спаечной непроходимости. Способ недостаточно эффективен, не приводит к излечиванию.
Известны способы послеоперационной профилактики образования внутрибрюшинных спаек у детей, основанные на физиотерапевтических процедурах — поле УВЧ, затем электрофорез калия иодида курсами №3 по 25 сеансов в течение года (Г.А.Баиров, Срочная хирургия детей: руководство для врачей. СПб, Питер Пресс, 1997, с.190).
Недостатком способа является длительность курсов электропроцедур, что неблагоприятно для организма больного, особенно ребенка, нет достаточных обоснований патофизиологического воздействия раствора калия иодида и поля УВЧ на образующуюся соединительную ткань.
В клинической практике используется способ, направленный на торможение образования нерастворимого коллагена спаек, заключающийся в парентеральном введении Д-пенициламина однократно ежедневно в возрастной дозировке на 12-18 дней, при этом одновременно проводится фонофорез с препаратом «Ируксол». (Профилактика и лечение поздней спаечной кишечной непроходимости у детей: Методические рекомендации МНИИ педиатрии и детской хирургии. М.: АНМИ, 2002. — 14 с.).
К недостаткам способа надо отнести его применение при спаечной болезни кишечника в качестве подготовительного этапа к лапароскопическому адгезиолизису, т.е. курс противоспаечной терапии в обязательном порядке предусматривает последующее оперативное рассечение спаек.
Известен способ противоспаечной терапии после операций на органах брюшной полости, основанный на парентеральном введении раствора лидазы (сухое вещество лидазы растворяют в 0,5% растворе новокаина). Лидаза содержит фермент гиалуронидазу, которая вызывает распад гиалуроновой кислоты, являющейся «цементирующим» веществом соединительной ткани. Лидазу вводят и методом электрофореза, растворяя ее в дистиллированной воде (Машковский М.Д. Лекарственные средства. Часть II. — М., Медицина, 1977, с.30-31).
Недостатками указанных способов противоспаечного лечения являются слабый терапевтический эффект от внутримышечного введения в связи с отдаленностью очага поражения и болезненность этой манипуляции.
Электрофоретический путь введения водного раствора лидазы применяется крайне редко.
Также одним из недостатков является отсутствие указаний на дозировку препарата у детей.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ противоспаечной терапии после хирургического вмешательства, включающий воздействие на формирующуюся соединительную ткань путем нанесения на послеоперационный рубец и кожу прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или на область грудной клетки со стороны патологического очага лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой 128 УЕ с последующим проведением физиопроцедуры (Н.А.Цап и др., Применение гидрофильного геля Тизоль и его композиций в детской хирургии. Научно-практическая конференция: Высокоэффективные технологии в медицине, УГМА, стр.68, 2001 г.).
Тизоль (аквакомплекс глицеросольвата титана) обладает противовоспалительным, антисептическим, дегидратирующим, местным анальгезирующим действием. Высокая способность Тизоля к транскутанной диффузии позволяет глубоко проникать и доставлять в ткани патологического очага необходимый для адгезиолизиса лекарственный препарат — лидазу. Лидаза (гиалуронидаза) вызывает распад гиалуроновой кислоты, обладающей большой вязкостью и являющейся «цементирующим веществом соединительной ткани», увеличивает проницаемость тканей, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах.
В гелевой композиции Тизоля с лидазой указанные препараты потенцируют действие друг друга, позволяют достичь торможения или прекращения спайкообразования, патологического развития рубцовой ткани. Композиция Тизоль с лидазой позволяет сохранить первоначальные активные свойства фермента лидазы (гиалуронидазы) и защищает указанный фермент от любых разрушающих воздействий физиопроцедур, в том числе ультрафонофореза.
Гидрофильный гель Тизоль с лидазой при нанесении на послеоперационные рубцы, на кожу над патологическим очагом быстро и полностью проникает интра- и транскутанно. Под воздействием физиопроцедуры эффект внутритканевой диффузии гелевого препарата усиливается.
Однако в прототипе не регламентирована необходимая концентрация лидазы в патологическом очаге. При недостаточной концентрации лидазы в патологическом очаге вязкость гиалуроновой кислоты восстанавливается, т.е вновь создаются условия для образования соединительной ткани.
Несмотря на проводимую противоспаечную терапию, у ряда пациентов были отмечены признаки спаечной болезни на протяжении длительного времени, ряду больных потребовался оперативный адгезиолизис в экстренном и плановом порядке.
Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является увеличение клинической противоспаечной эффективности воздействия лекарственных средств непосредственно в зоне патологического процесса, путем создания депо лекарственных препаратов, патогенетически воздействующих на соединительную ткань.
Для решения поставленной задачи в способе противоспаечной терапии после хирургического вмешательства на органах грудной или брюшной полостей, включающем воздействие на формирующуюся соединительную ткань, путем нанесения на послеоперационный рубец и кожу прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или на область грудной клетки со стороны патологического очага тонким слоем лекарственной композиции Тизоля с лидазой с последующим проведением физиопроцедуры, согласно изобретению, предварительно на послеоперационный рубец и кожу прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или на область грудной клетки наносят лекарственную композицию геля Тизоля с салициловой кислотой (состава, мас.%: салициловая кислота 2%, Тизоля до 100%) в виде многократных аппликаций, а воздействие лекарственной композицией геля Тизоля с лидазой (состава: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) с одновременной физиопроцедурой осуществляют тремя курсами в течение 3-х месяцев с перерывом в две недели, при этом в течение всех курсов воздействия и между ними проводят ежедневные многократные аппликации указанной гелевой композиции Тизоля с лидазой на указанные области поражения.
Воздействие лекарственной композицией Тизоля с салициловой кислотой осуществляют на 3-7-й день после операции.
При этом аппликации лекарственной композиции геля Тизоль с салициловой кислотой на послеоперационный рубец и кожу, прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или на область грудной клетки над очагом поражения проводят 3-4 раза в сутки в течение 2-5-ти дней.
В качестве физиопроцедуры используют ультрафонофорез или электродрегинг или электрофорез.
Известно, что спайки формируются в сроки до 90 дней, что требует патогенетического воздействия на них в течение первых трех месяцев послеоперационного периода. Воздействие лекарственной композиции Тизоль с лидазой в несколько курсов лечения оказывает непосредственное постоянное деструктивное влияние на формирующуюся соединительную ткань (коллаген). Многократность применения гелевой лекарственной композиции Тизоля с лидазой соответствует периоду патологоанатомических этапов формирования внутрибрюшных, внутриплевральных спаек.
Необходимость снятия воспалительного компонента в брюшной полости, в плевральной полости, превалирующего в начальном послеоперационном периоде, требует не травматичного воздействия, а выраженного противовоспалительного действия для подавления основных патофизиологических механизмов образования спаек, чему и отвечает лекарственная композиция геля Тизоля с салициловой кислотой в виде аппликаций на начальном этапе лечения.
Благодаря воздействию салициловой кислоты достигается уменьшение воспалительного процесса в брюшной полости, плевральной полости, чем значительно облегчается доступность к формирующейся соединительной ткани применяемой в дальнейшем лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой. Тем самым создается возможность депонирования препаратов, патогенетически воздействующих на соединительную ткань.
Проведением многократных ежедневных аппликаций лекарственного препарата геля Тизоля с лидазой на каждом курсе лечения, включающем физиопроцедуру, и между этими курсами достигается длительное и непрерывное воздействие на формирующуюся соединительную ткань спаек. В очаге поражения создается постоянное депо указанной лекарственной композиции, обеспечивающее пролонгированное воздействие фермента лидазы (гиалуронидазы) на гиалуроновую кислоту, что значительно тормозит или прекращает образование спаек.
Применение разных видов физиопроцедур обусловлено показаниями их осуществления в разных возрастных группах пациентов: детям до года проводят электродрегинг, пациентам в возрасте 1-14 лет проводят ультрафонофорез, пациентам более 14 лет — электрофорез.
Предлагаемый способ противоспаечной терапии осуществляется следующим образом.
На 3-7 сутки после операции выполняются аппликации лекарственной композиции геля Тизоль с салициловой кислотой (состава: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г, приготовленного в аптечном произодстве) на кожу передней брюшной стенки или грудной клетки над очагом поражения 3-4 раза в сутки в течение 2-5 суток. Затем начинают первый курс воздействия на формирующийся коллаген внутрибрюшных и внутриплевральных спаек путем нанесения тонким слоем приготовленной в аптечном производстве композиции лекарственных препаратов, содержащей Тизоля 10 г и лидазу 128 УЕ. После аппликации геля у детей старше 1 года эти участки подвергаются воздействию ультразвука (процедура ультрафонофореза) по общепринятой методике. Время воздействия ультрафонофореза на одно поле 2-4 минуты, общая продолжительность процедуры ультрафонофореза композиции геля Тизоль с лидазой является возрастающей. У детей до 1 года жизни аналогично проводится электродрегинг с гелевой композицией Тизоль с лидазой с продолжительностью процедуры 5-10 минут. У взрослых пациентов физиопроцедуру выполняют в виде электрофореза.
Курс физиолечения включает 10-14 процедур, лечение проводится ежедневно. Кратность курсов противоспаечной терапии составляет 3 курса по 2 недели в течение 3-х месяцев послеоперационного периода и обоснована патогенезом формирования внутрибрюшных спаек (90 дней). Физиолечение с использованием композиционного гидрофильного геля Тизоль с лидазой обязательно пролонгируется ежедневными аппликациями №3-4 этой гелевой композиции на область послеоперационного рубца и прилежащие к нему отделы передней брюшной стенки или на область грудной клетки со стороны поражения.
Указанный способ применен авторами в клинике хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» и в Госпитале ветеранов войн г.Екатеринбурга за период 2000-2005 годы у 387 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет и у 152 взрослых пациентов, оперированных на органах брюшной или грудной полостей как в экстренном, так и в плановом порядке. Катамнез отслежен у 87% пациентов, все они в течение 2-5 лет диспансерного наблюдения не предъявляли характерных жалоб, не отмечалось ни клинических, ни рентгенологических признаков развития спаечной болезни кишечника и, тем более, спаечной непроходимости. У пациентов с фибринотораксом в течение 3-4 месяцев отмечали клинико-рентгенологические признаки ликвидации спаечного процесса в плевральной полости. Клинические примеры:
1. Больная Полина Т., 2 года 7 мес., оперирована в клинике в 2001 году по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного отграниченного перитонита через 3-е суток от начала заболевания. Произведена аппендэктомия доступом Волковича-Дьяконова, санация брюшной полости, дренирование широким резиновым выпускником. Послеоперационный период протекал без осложнений при проведении стандартного комплексного лечения перитонита. На 7 сутки послеоперационного периода назначен первый курс противоспаечной терапии — аппликации Тизоля с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) на переднюю брюшную стенку ежедневно 3-4 раза в течение 3-х дней, затем сразу на 10-е сутки послеоперационного периода выполнялся ультрафонофорез геля Тизоль с лидазой на переднюю брюшную стенку №10. После выписки на амбулаторном этапе продолжена противоспаечная терапия в течение З-х месяцев: курс ультрафонофореза геля Тизоль с лидазой (состава: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на переднюю брюшную стенку №10 ежемесячно проводился в сочетании с аппликациями геля на область послеоперационного рубца и переднюю брюшную стенку 2-3 раза в день. Отдаленный послеоперационный период отслежен в течение 4-х лет. Признаков, характеризующих спаечную болезнь, спаечную непроходимость кишечника, не отмечалось. Функция кишечника полноценная, ребенок развивается соответственно возрасту.
2. Больной Иван П., 4 лет, пролечен в клинике детской хирургии в 2003 году с разлитым аппендикулярным перитонитом. После операции аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости получал антибактериальную, дезинтоксикационную, противопаретическую, симптоматическую терапию. На 10-е сутки послеоперационного периода начато проведение курса аппликаций Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) на переднюю брюшную стенку ежедневно 3-4 раза в течение 2-х дней, затем на 12-е сутки назначен курс ультрафонофореза лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой (состава: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на переднюю брюшную стенку №10. Аналогичный курс физиолечения в сочетании с ежедневными аппликациями геля на область послеоперационного рубца и переднюю брюшную стенку повторялся 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев (проведено 3 курса). Отдаленный послеоперационный период отслежен в течение 2 лет. Признаков, характеризующих спаечную болезнь, спаечную непроходимость кишечника, не отмечалось, функция кишечника полноценная.
3. Больная Александра Д., 10 лет, доставлена в клинику после падения с высоты с признаками внутрибрюшного кровотечения (май 2000 года). По клинико-сонографическим данным установлен диагноз разрыва селезенки. Ребенку выполнена экстренная диапевтическая лапароскопия, в брюшной полости выявлено большое количество крови между петлями кишок, по флангам, в малом тазу; большой сальник обеспечил гемостаз путем фиксации пряди его к месту разрыва селезенки. Произведена эксфузия крови в количестве 650,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-сутки назначены аппликации на переднюю брюшную стенку геля Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) 3-4 раза в день, а с 11 суток после операции выполнялись ежедневные физиопроцедуры с противоспаечной целью в виде ультрафонофореза геля Тизоль с лидазой (состава: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на переднюю брюшную стенку №10 в сочетании с аппликациями геля Тизоль с лидазой 3-4-е раза в день. Девочка выписана с выздоровлением. Вышеуказанный курс противоспаечной терапии проведен повторно на 2-ой и 3-ий месяц послеоперационного периода. Катамнез травмы в течение 5 лет: жалоб и объективных признаков спаечного процесса кишечника не отмечено.
4. Мальчик Женя Т., 6 лет, оперирован в клинике в сентябре 2001 года с разрывом правой доли печени 2 степени. Стабильность состояния позволила выполнить диапевтическую лапароскопию, установлено наличие спонтанного гемостаза разрыва печени (по линии разрыва плотный сгусток крови), из брюшной полости эвакуировано 400,0 мл крови. Послеоперационный период протекал спокойно. Противоспаечная терапия начата на 5-е сутки после операции с аппликаций на переднюю брюшную стенку геля Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) 3-4-е раза в день, на 10-е сутки назначен ультрафонофорез геля Тизоль с лидазой (состава: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на переднюю брюшную стенку №10. Повторные курсы этого лечения проведены в течение 2-ого и 3-его месяца послеоперационного периода. Комплексное наблюдение за ребенком после травмы на протяжении 5-и лет, данных за развитие спаечной болезни, непроходимости кишечника нет.
5. Пострадавший в ДТП мальчик Дмитрий К., 11 лет, (сентябрь 1998 года) оперирован экстренно в другом лечебном учреждении по поводу закрытой травмы живота, разрыва тощей кишки, разлитого перитонита. Произведена лапаротомия, резекция тощей кишки, дуоденоанастомоз, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, функция кишечника восстановилась на 4-е сутки. Проводилась интенсивная терапия. Выписан через 3 недели с выздоровлением. Затем появились жалобы на периодически возникающую тошноту, рвоту, вздутие и боли в животе, задержку стула, что требовало медикаментозного лечения, введения газоотводной трубки. В 2000 году ребенок обратился в клинику детской хирургии, поставлен на диспансерный учет, проведены аппликации на переднюю брюшную стенку Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) 3-4-е раза в день в течение 4-х дней, назначены 3 курса ультрафонофореза геля Тизоль с лидазой (состав: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на переднюю брюшную стенку №14 ежемесячно. Физиолечение проводилось в сочетании с аппликациями геля Тизоль с лидазой на область послеоперационного рубца и переднюю брюшную стенку 2-3 раза в день. Вышеуказанные жалобы постепенно ликвидировались. Катамнез известен до 18-летнего возраста, нарушений функции кишечника, характерных для спаечной болезни кишечника, нет, физическое развитие полноценное.
6. Ребенок Л., 9 лет, находилась на лечении в отделении торакальной хирургии ОДКБ №1 по поводу острой гнойно-деструктивной пневмонии, правостороннего пиоторакса. Комплексное лечение включало и длительное дренирование правой плевральной полости по Бюлау с повторными лаважами плевральной полости, при этом санировалось большое количество гнойного отделяемого с хлопьями и пленками фибрина. В процессе лечения ликвидированы симптомы интоксикации, нормализовались показатели гомеостаза, но сохранялась дыхательная недостаточность в результате формирования правостороннего фибриноторакса, что установлено на полипозиционных рентгенограммах и на КТ-граммах грудной клетки. В комплексе с антибактериальной терапией проведены в течение 4-х дней аппликации Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) 3-4 раза в день на грудную клетку на стороне поражения, курс продолжен в виде ультрафонофореза геля Тизоль с лидазой (состав: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) на грудную клетку на стороне поражения №12. Физиопроцедуры в сочетании с аппликациями геля Тизоль с лидазой повторили на амбулаторном этапе лечения трижды на протяжении 3-х месяцев с перерывом в 2 недели. Динамическое рентгенологическое обследование проведено через 2 и 4 месяца после выписки из стационара, последнее свидетельствовало о ликвидации фибриноторакса, восстановлении нормальной рентгенологической картины легких; клинически не было данных за дыхательную недостаточность.
7. Больной М., 1978 г.р., участник боевых действий в Чеченской республике, получил ранение брюшной полости. Поступил в Госпиталь ветеранов войн в 2004 году для этапного оперативного вмешательства. Выполнена реконструкция колостомы, рассечение множественных спаек. С целью профилактики спайкообразования с первых суток послеоперационного периода начато проведение противоспаечной терапии, включающей курс аппликаций геля Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) №5 на переднюю брюшную стенку, затем 15 процедур Тизоль с лидазой (состав: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г). Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии. На этапе амбулаторной реабилитации проведены 2 курса электрофореза Тизоль с лидазой №10 на переднюю брюшную стенку с перерывом в 2 недели между курсами. В период проведения физиопроцедур больной ежедневно наносил себе на переднюю брюшную стенку и область послеоперационного рубца тонким слоем гель Тизоль с лидазой. 2 года диспансерного наблюдения указывают на отсутствие признаков спаечной болезни, спаечной непроходимости кишечника.
8. Больной С., 1955 г.р., участник боевых действий в ДРА, получил тяжелую сочетанную травму черепа и брюшной полости. В мае 1999 года развилась острая спаечная кишечная непроходимость, экстренно оперирован в Госпитале ветеранов войн. На 3-и сутки послеоперационного периода назначены аппликации геля Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) на переднюю брюшную стенку 3-4 раза в день. С 5-х по 17-е сутки послеоперационного периода выполнялся электрофорез Тизоль с лидазой (состав: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) №10. В это же время применялся аппликационный метод лечения в сочетании с физиопроцедурами: ежедневно 3-4 раза больной наносил себе на переднюю брюшную стенку и область послеоперационного рубца тонким слоем гель Тизоль с лидазой. Отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. В дальнейшем в амбулаторных условиях проведено 2 курса противоспаечной терапии электрофорез Тизоль с лидазой №10. Обследование больного при последующих госпитализациях в Госпиталь ветеранов войн не выявило признаков спаечной болезни.
9. Больной К., 1924 г.р., участник ВОВ. В 2002 году выполнено экстренное оперативное вмешательство по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Учитывая возраст больного и сопутствующую патологию, в первые 5 суток послеоперационного периода в комплексном лечении использовались аппликации геля Тизоль с салициловой кислотой (состав: салициловая кислота 0,2 г, Тизоль до 10 г) тонким слоем на кожу передней брюшной стенки 4 раза в день. На 6-е сутки послеоперационного периода назначен электрофорез Тизоль с лидазой (состав: лидаза 128 УЕ, Тизоль 10 г) №10 на область живота, который сочетался с аппликациями этой композиции. Аналогичные курсы лечения (сочетанное воздействие лекарственного препарата Тизоль с лидазой посредством физиопроцедур и аппликаций) проведены в течение 2-го и 3-его месяцев после операции. На протяжении 4-х лет больной не предъявляет жалоб, функция желудочно-кишечного тракта не нарушена. Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем.
1. Отсутствие спаечного процесса, потребности в оперативном вмешательстве у всех пациентов, отслеженных в катамнезе в отличие от прототипа.
2. Создание комплексной стимуляции торможения и/или прекращения формирования соединительной ткани (спаек) на висцеральной и париетальной брюшине (между петлями кишечника, между петлями и большим сальником, передней брюшной стенкой), между висцеральной париетальной плеврой, достигаемое путем первоначального противовоспалительного воздействия геля Тизоль с салициловой кислотой и последующего многократного воздействия геля Тизоль с лидазой.
3. Многократность использования указанных лекарственных композиций соответствует периоду патологоанатомических этапов формирования внутрибрюшных или внутриплевральных спаек.
4. Увеличение клинической эффективности воздействия лекарственных средств непосредственно в зоне патологического процесса достигается путем проведения многократных ежедневных аппликаций на каждом курсе лечения, что усиливает длительность и непрерывность воздействия лекарственного препарата геля Тизоль с лидазой на формирующуюся соединительную ткань спаек. Тем самым создается постоянное депо лекарственных веществ в очаге поражения, обеспечивающее пролонгированное воздействие фермента лидазы (гиалуронидазы) на гиалуроновую кислоту, что значительно тормозит или прекращает образование спаек.
5. Воздействие лекарственной композиции Тизоля с лидазой в несколько курсов оказывает непосредственное деструктивное влияние на формирующуюся соединительную ткань (коллаген).
6. Воспроизводимость способа, возможность проведения в амбулаторных условиях, лечебных учреждениях любого лицензионного уровня.
7. Несложность технологии процедуры, комфортность проведения, безболезненность, не вызывающие негативной реакции у пациентов, особенно у детей.
1. Способ противоспаечной терапии после хирургического вмешательства на органах грудной или брюшной полостей путем аппликации лекарственной композиции Тизоля с лидазой и проведением физиопроцедуры, отличающийся тем, что предварительно на послеоперационный рубец и кожу прилежащих к нему отделов передней брюшной стенки или грудной клетки над очагом поражения осуществляют многократные ежедневные аппликации композиции геля Тизоль с салициловой кислотой следующего состава: салициловая кислота — 0,2 г, гель Тизоль — до 10 г, после чего на указанные области осуществляют многократные ежедневные аппликации лекарственной композиции геля Тизоль с лидазой следующего состава: лидаза — 128 УЕ на 10 г геля Тизоль в продолжение трех месяцев, в течение которых с перерывом в две недели проводят три курса физиопроцедур, в качестве которых используют ультрафонофорез, или электрофонофорез, или электродрегинг указанной композиции геля Тизоль с лидазой.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что воздействие лекарственной композицией геля Тизоль с салициловой кислотой осуществляют на 3-7 день после операции.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что аппликации лекарственной композиции геля Тизоль с салициловой кислотой на указанные области поражения проводят 3-4 раза в сутки в течение 2-5 дней.
источник
Аппендэктомия считается самой частой операцией в хирургии. При неосложненном остром аппендиците и типичном расположении аппендикса во время операции практически никогда не возникает сложностей и период восстановления занимает всего несколько недель. Но после хирургического вмешательства нередко у пациентов разного возраста появляются спайки после аппендицита. Относиться к этому осложнению необходимо со всей серьезностью, если обратить внимание на симптомы спаечной болезни кишечника в самом начале ее развития, то можно приостановить патологический процесс.
Спайки это такое уплотнение из соединительной ткани, которое имеет вид пленки и простирается от одного органа к другому или локализуется в мягких тканях кишечника. Основные причины их образования это воспалительный процесс и хирургическое вмешательство, проводимое на органах брюшной полости. Таким образом, воспаление и удаление червеобразного отростка может дать толчок к развитию спаек кишечника.
Послеоперационные спайки после удаления аппендикса возникают при:
Длительной ишемии тканей.
Нарушении техники операции.
Оставлении инородных предметов в ране.
Кровотечении во время операции.
Спаечный процесс может спровоцировать и сам больной человек невыполнением рекомендаций врача. После операции пациенту предлагается на несколько дней особая диета и соблюдение определенной физической нагрузки. Прооперированный человек также должен понимать, что излишняя гиподинамия в первые дни после хирургического вмешательства также приводит к образованию обширных спаек.
Спайки кишечника согласно статистическим данным образуются после аппендэктомии практически у 90% прооперированных людей. У большинства пациентов патологические изменения настолько незначительны, что не проявляются никакими признаками. Образовываться спайки начинают через несколько дней после хирургического вмешательства, появление уплотнений из соединительной ткани отличается постепенностью и потому несколько месяцев определить по изменениям в самочувствии спаечный процесс практически невозможно. По мере роста уплотнений и пленок ограничивается функционирование тонкого кишечника, и тогда появляются первые симптомы заболевания.
Симптомы спаечного процесса после удаления аппендикса зависят от места расположения самих спаек и от нарушений функционирования кишечника. Незначительный спаечный процесс может протекать бессимптомно. Основная жалоба от пациентов при значительном спаечном процессе — боли разного характера, фиксируемые в нижних отделах живота. Помимо этого может нарушаться процесс пищеварения, снижается аппетит, человек теряет вес. При развитии спаек после аппендицита нередко основной проблемой становится постоянный запор. У женщин при нарушениях в органах малого таза возникают проблемы с зачатием, то есть не наступает беременность.
Боли могут усиливаться при физической нагрузке, нередко они нарастают при изменении погодных условий. Спаечный процесс может привести и к развитию острой кишечной непроходимости, то есть у человека прекращается выделение каловых масс и газов. Боли при этом усиливаются, нарастают симптомы интоксикации, повышается температура, позднее присоединяется рвота с каловым содержимым. При кишечной непроходимости живот вздут, при пальпации боли усиливаются.
Лечение кишечной непроходимости должно быть проведено в короткие сроки и чаще всего для этого выбирается хирургическая операция. Спаечная болезнь может протекать с периодами обострений, в которые усиливается дискомфорт, появляется стойкий запор, регистрируются симптомы кишечной непроходимости, болят нижние отделы живота.
Спайки, появившиеся после аппендицита, нельзя считать безобидным процессом. При множественных спайках практически всегда значительно нарушается работа кишечника, а это ведет к изменениям в процессах обмена в организме. Спайки могут распространяться у женщин и на придатки, что приводит к тому, что долгое время без видимых причин не наступает беременность.
Самыми серьезными осложнениями спаечного процесса после операции считается острая кишечная непроходимость и некроз кишечника.
Лечение выявленных после аппендицита спаек во многом зависит от того на какой стадии находится патологический процесс. При незначительных изменениях возможно консервативное лечение, оно включает в себя:
Использование медикаментов. Лечить спайки можно с помощью таких препаратов как Алоэ в ампулах, витамин Е и фолиевая кислота. Дозировка препаратов и общий курс их применения подбирается пациентам строго врачом.
Лечение возможно и при помощи физиопроцедур, особенно неплохие результаты эти методы терапии дают, когда спаечная болезнь находится только в самом начале своего развития. Используют парафиновые аппликации на живот, электрофорез с магнием, новокаином, цинком.
Если после курса физиопроцедур и медикаментозных препаратов остаются выраженные боли и симптомы нарушения работы кишечника, то лечение заключается в проведении хирургической операции. Во время операции спайки иссекают, делают это при помощи лазера, традиционным способом, электроножа. Спайки могут затруднять проходимость в маточных трубах, что приводит к бесплодию. Если у женщины долгое время не наступает беременность и в анамнезе были воспалительные процессы и операции в области малого таза, то имеет смысл провести диагностику на определение спаечного процесса.
Спаечная болезнь возникает у большинства пациентов после аппендэктомии. Избежать множественного образования спаек и их негативного влияния на внутренние органы можно следуя рекомендациям врача. Профилактика образования спаек заключается в одновременном выполнении нескольких правил:
После аппендэктомии больному рекомендуется уже через несколько часов в кровати совершать определенные движения, что уменьшает гиподинамию. К вечеру и на второй день больной уже может совершать непродолжительные прогулки по палате.
Спайки практически не образуются, если удаление червеобразного отростка проводится эндоскопическим методом. Минимальное травматическое влияние на внутренние ткани и наименьшее инфицирование создают оптимальные условия для заживления шва без последствий.
Профилактика спайкообразования после операций заключается и в подключении к основному лечению вспомогательной терапии. Для этого используют лекарства, растворяющие фибрин – вещество, образующееся вокруг спаек. Это такие препараты как Стрептокиназа, Трипсин, Фибринолизин. Назначают противовоспалительные средства и антибиотики, эти группы препаратов уменьшают воспалительный процесс в ране.
Профилактика образования спаек в кишечнике в домашних условиях после операций заключается в выполнении несложных упражнений, в соблюдении определенный период особой диеты. Не всегда удается полностью избежать образования уплотнений из соединительной ткани, но путем соблюдения всех рекомендаций от хирурга спайкообразование можно свести к минимуму.
источник
Апендектомия – операция по поводу удаления воспалённого червеобразного отростка – один из самых распространенных видов хирургического вмешательства в мире. При неосложненных формах заболевания она практически не вызывает осложнений и хорошо переносится больными. Спайки после аппендицита – часто следствия флегмонозного или гнойного воспаления. Не стоит недооценивать это осложнение: оно вызывает ряд опасных для здоровья последствий. Зная причины и механизм образования спаек после удаления червеобразного отростка, а также их симптомы, можно выявить состояние на ранней стадии и вовремя начать лечение.
Спайками в медицине называются патологические плотные соединительнотканные тяжи, которые образуются между оболочками различных внутренних органов. При образовании спаек после операции аппендицита возможно развитие различных нарушений кровообращения и даже сращения петель кишечника.
Спайки кишечника развиваются вследствие:
Хирургического вмешательства. Чаще спаечная болезнь развивается после операции аппендицита, проведенной через открытый доступ, гораздо реже – после лапароскопии (малоинвазивного эндоскопического вмешательства).
Экссудативного воспалительного процесса вследствие гнойного, флегмонозного аппендицита и перитонита.
Врачебной ошибки. Часто спайки после аппендектомии возникают в случаях, когда хирург оставил в ране салфетку или другие предметы.
Действия коагуляции. Если в ходе операции был перерезан сосуд, для остановки кровотечения часто используется электро- или лазерный коагулятор. Артерия буквально прижигается, а вместе с ней могут коагулироваться и близлежащие ткани.
Первым признаком образования спаек у взрослых и детей можно считать боли в месте оперативного вмешательства – правой подвздошной области. Они непостоянны, часто возникают при физической нагрузке или резких движениях. Дополнительно появляются признаки функциональных нарушений работы кишечника:
метеоризм;
вздутие живота;
запоры;
тошнота, рвота;
общая слабость, повышенная утомляемость;
гипотония;
нарушения сердечной деятельности.
Живот болит только при острой форме спаечной болезни. Иногда на первый план выступают кишечные проблемы – запор и метеоризм. При появлении подобных симптомов в послеоперационном периоде важно обратиться к врачу как можно раньше, чтобы избежать развития осложнений.
Без должного лечения спайки после удаления аппендикса могут привести к таким опасным состояниям как кишечная непроходимость и гангрена кишечника.
Что же делать, если врач подозревает развитие спаечного процесса в кишечнике? После стандартного обследования, включающего клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики, составляется индивидуальный план терапии. Лечить послеоперационные спайки следует в зависимости от тяжести состояния пациента.
На ранних стадиях патологического процесса назначается медикаментозное лечение. Среди препаратов выбора:
витамин Е;
фолиевая кислота;
средства на основе алоэ.
Высокую эффективность имеет и физиотерапия. Применяются локальные парафиновые аппликации, электрофорез с новокаином, цинком, магнием.
Неэффективность консервативных методов – показание для хирургического лечения. Во время лапароскопической операции проводится рассечение спаек с помощью скальпеля, электроножа или лазера. Очаги воспаления санируются для профилактики развития повторных спаечных процессов.
Любою патологию проще предупредить, чем лечить. А как проводится профилактика спаечной болезни до, во время и после операции по поводу удаления воспалённого червеобразного отростка? Аппендектомия пройдет с минимальными рисками для пациента, если:
Будет выбран малоинвазивный эндоскопический метод – лапароскопия. Благодаря минимальному травматическому действию и низкому риску занесения инфекции при такой операции осложнения практически не встречаются.
В раннем послеоперационном периоде больному будут назначены препараты для растворения фибрина – соединительнотканного белка, участвующего в образовании спаек. Чаще всего используются Фибринолизин, Стрептокиназа, Трипсин. По показаниям применяются противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия.
Снижает риск образования спаек ранняя вертикализация больного. Уже в течение нескольких часов после операции пациентам рекомендуется совершать определенные движения, лёжа в постели. Через 20-30 часов (если операция прошла без осложнений) можно прогуливаться по больничной палате.
После выписки из стационара следует ежедневно выполнять рекомендованные врачом физические упражнения, соблюдать лёгкую щадящую диету.
Согласно статистике, риск образования спаек в кишечнике есть почти у каждого человека, которому удаляют аппендикс. Избежать возможных осложнений поможет четкое следование врачебным инструкциям, здоровый образ жизни и своевременное обращение за медицинской помощью.
источник
Чрезвычайно важным вопросом в лечении острой послеоперационной кишечной непроходимости является профилактика образования спаек в брюшной полости и рецидивов этого грозного заболевания. В настоящее время ни один из существующих способов профилактики спаечной болезни брюшины не позволяет сколько-нибудь надежно предупредить образование спаек и развитие кишечной непроходимости. Это обстоятельство заставляет продолжать поиски других, более эффективных, методов борьбы со спаечным процессом брюшины после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Мы в течение длительного времени изучаем проблему спаечной болезни брюшины и получили ряд новых данных, позволивших предложить весьма эффективный метод профилактики спаек брюшины. Известно, что в возникновении спаечной болезни первостепенная роль принадлежит воспалению брюшины, ее операционной травме и послеоперационному парезу кишечника.
Известно, что кортикостероиды иногда снижают репаративные процессы в ране и могут способствовать несостоятельности кишечных анастомозов. Используя преднизолон для профилактики спаечной болезни брюшины, мы изучили в эксперименте на 62 собаках репаративные процессы в стенке тонкой кишки после ее резекции и восстановления непрерывности «бок в бок» на фоне внутрибрюшинного введения преднизолона из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (34 собаки) и без него (28 собак). Гистологическое исследование и испытание анастомоза на механическую прочность показали, что преднизолон в тех дозах, в которых мы его применяем, не замедляет заживления раны кишечной стенки и не снижает прочности швов соустья по сравнению с контрольной серией опытов.
Важная роль в предупреждении образования спаек после оперативных вмешательств на органах брюшной полости принадлежит раннему восстановлению кишечной моторики. Без стимулирующих средств эффективная перистальтика кишечника при перитоните восстанавливается в течение 3-5 сут, что способствует образованию спаечного процесса брюшины в раннем послеоперационном периоде.
Мы изучили в эксперименте на 56 кроликах эффективность стимуляции кишечной моторики в условиях перитонита прозерином, питуитрином, внутривенным введением 10 % раствора натрия хлорида, паранефральными новокаиновыми блокадами и ганглиоблокатором димеколином. Контроль за восстановлением перистальтики кишечника осуществлялся с помощью рентгенологического метода, а также путем регистрации биопотенциалов кишечника через платиновые электроды, вживленные в стенку кишки.
Было установлено, что подкожное введение прозерина и питуитрина, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли и паранефральные новокаиновые блокады возбуждают перистальтику кишечника, но их стимулирующий эффект продолжается не более 30-35 мин. Следовательно, если рассчитывать на эти методы стимуляции кишечной моторики, то применение их должно повторяться в течение суток много раз, что в условиях клинической практики осуществить трудно. Что же касается димеколина, то его стимулирующее действие на кишечную моторику проявляется через 5-10 мин после введения препарата и продолжается в течение 7 ч. Трехкратное внутримышечное введение димеколина по 1 мл 2 % раствора (через каждые 8 ч) поддерживает активную перистальтику кишечника на протяжении суток.
Таким образом, в ходе экспериментального исследования наметился, как нам кажется, очень эффективный метод профилактики спаечной болезни в условиях перитонита. Суть метода заключается в том, что после устранения источника перитонита и тщательного осушивания брюшной полости в нее вводится резиновый ирригатор, через который после операции 1 раз в день в течение первых 3-4 сут вводится смесь, состоящая из 30 мг преднизолона, 50 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 тыс. ЕД антибиотика. Кроме того, внутримышечно вводится 1 мл 1 % раствора димеколина 3 раза в сутки. В остальном лечение перитонита проводится по общепринятым правилам. Такой метод лечения применен нами у 136 больных острым деструктивным аппендицитом, у 108 из которых была перфоративная, а у 28 больных гангренозная форма заболевания. В качестве контроля служила идентичная группа из 135 больных, у 106 из которых был перфоративный аппендицит, а у 29 — гангренозный. Лечение больных проводилось по общепринятым правилам без применения разработанной нами противоспаечной терапии. Больных обеих групп наблюдали на протяжении длительного времени, до 10 лет включительно.
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенного нами метода профилактики спаечной болезни в условиях перитонита. Острая ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая оперативного лечения, наблюдалась в 3 раза, а в отдаленном периоде в 5 раз реже по сравнению с контрольной группой больных.
Мы избрали больных острым аппендицитом для изучения методов профилактики спаечной болезни брюшины не случайно. Известно, что среди причин развития спаечной кишечной непроходимости первое место занимают оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита [259].
Наконец, в настоящей работе мы изучили роль операционной травмы и повреждения брюшины в возникновении спаечной болезни и возможности предупреждения этого заболевания в таких случаях.
В эксперименте на 36 кроликах и 150 белых крысах во время лапаротомии с помощью волосяной щетки повреждался серозный покров слепой и терминального отдела тонкой кишки, а также париетальная брюшина вблизи лапаротомной раны. Последняя зашивалась с оставлением резинового ирригатора, через который в течение 3 сут 1 раз в сутки в брюшную полость вводились противоспаечные медикаметозные средства, широко применяемые в хирургической практике (фибринолизин, гидрокортизон, поливинилпирролидон), а также впервые нами примененные спермацетовое масло, смесь преднизолона и новокаина в сочетании с внутримышечным введением димеколина. Через 2 мес животным производилась лапаротомия, и выяснялась степень развития у них спаечного процесса.
Из приведенных данных видно, что, если в контрольной серии опытов массивный спаечный процесс с исходом в кишечную непроходимость развился почти в 100 % случаев, а при лечении фибринолизином в сочетании с гидрокортизоном и поливинилпирролидоном у 50 % животных, то при лечении спермацетовым маслом, а также сочетанием преднизолона, новокаина и димеколина лишь в отдельных случаях наблюдалось образование единичных спаек брюшины. Массивный процесс имел место у 3 из 102 животных (3 %).
Особый научный и практический интерес представляет применение предлагаемого метода лечения у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной непроходимости. Именно у этой категории больных наиболее часто наступают рецидивы кишечной непроходимости, а операционная летальность достигает 25 %.
По поводу спаечной кишечной непроходимости оперированы 163 больных, из которых у 122 специальное противоспаечное лечение не проводилось, а у 41 больного применялось внутрибрюшинное введение лекарственной смеси преднизолона и новокаина в сочетании с внутримышечным введением ганглиоблокатора димеколина.
Предлагаемый нами метод лечения позволяет снизить частоту рецидива заболевания в 2 раза у наиболее трудной для хирургической практики категории больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Эффективным методом профилактики спаечной кишечной непроходимости, в особенности у больных, повторно оперированных по поводу этого заболевания, является интубация тонкой кишки специальным зондом с укладыванием ее петель в определенном порядке. На таком каркасе кишечные петли фиксируются сращениями в функционально выгодном положении [78]. Кроме того, бывают полезны другие интраоперационные приемы профилактики ранней послеоперационной кишечной непроходимости: тщательная санация брюшной полости, расправление большого сальника, адекватное дренирование брюшной полости, шов брюшины, восстановление нормального расположения петель тонкой кишки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Профилактика спаечной болезни и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
