Противопоказания к оперативному лечению хроническому аппендициту

обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.

Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита.

Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.

подвержена большой изменчивости и полиморфизму. Нередко резидиуальный хронический аппендицит протекает с симптомами, напоминающими вялотекущую форму острого воспаления червеобразного отростка. Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. В ряде случаев отмечается иррадиация болей в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро, что объясняется различной локализацией червеобразного отростка и наличием адгезивного периаппендицита. Ходьба, бег, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье, дефекации часто способствуют усилению болей или провоцируют их. Некоторые больные отмечают связь болей с погрешностями в диете. Отмечаются также различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, реже понос).

Во время объективного исследования нередко удается отметить болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, а также положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. В крови и моче у большинства больных патологических изменений не наблюдается. Температура тела сохраняется в пределах нормы.

не всегда является легкой. Это связано с отсутствием патогномоинчных признаков, позволяющих отличить последний от других сходных заболеваний органов брюшной полости. Решение задачи облегчается при наличии одного или нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе. Определенную ясность в диагностику могут внести рентгенологическое исследование илеоцекального угла после приема бария через рот и ирригоскопия. Длительный застой контрастного вещества в червеобразном отростке, выраженная его деформация, а также ограниченное заполнение указывают на хронический аппендицит. Дифференциальная диагностика проводится для исключения подвижной слепой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, почечнокаменной болезни, пиелита, глистной инвазии, неспецифического мезеитериального лимфаденита, а у женщин — и хронического аднексита. Только последовательное, целенаправленное исключение этих заболеваний дает возможность обосновать диагноз хронического аппендицита.

заключается в удалении червеобразного отростка. Операция принципиально не отличается от аппендэктомниипри остром воспалении. Послеоперационные осложнения наблюдаются редко. К ним относятся нагноения послеоперационной раны (1—3%), пневмонии, тромбофлебиты, иногда местные и разлитые перитониты. Летальность после аппендэктомнн при хроническом аппендиците менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65—90% случаев.

источник

Хронический аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа. Различают: 1) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий — при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа.
Патанатомия — клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не «обострение хрониче­ского», поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется более или менее выраженными болями в правой подвздошной области, нередко усиливающимися при физической нагрузке. При пальпации живота определяются болезненная слепая кишка, часто положительный симптом Образцова (шум плеска в области слепой кишки при пальпации). При объективном исследовании — локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В пользу концепции, исключающей возможность первичного хронического аппендицита, служат клинические наблюдения, в том числе и собственные. У подавляющего числа больных, оперированных по поводу хронического аппендицита, жалобы на боли в правой подвздошной области не прекращались, а оставались прежними или становились более сильными. Последнее обстоятельство можно связать с развитием спаечного процесса после операции или с психопатологическими нарушениями. Улучшение или выздоровление наблюдалось у тех из них, у которых во время лапаротомии обнаруживали воспалительный процесс, связанный с рецидивами острого аппендицита. Рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение в этом случае оказывало хороший эффект.Диагноз труден, так как объективных клинических симптомов хронического аппендицита нет. При инструментальных исследованиях также невозможно подтвердить или исключить этот диагноз. С помощью рентгено-контрастного исследования часто удается обнаружить полностью или частично заполненный барием червеобразный отросток. В пользу патологического процесса могут свидетельствовать болезненность при пальпации, при рентгено-контрастной рентгенографии – отсутствие заполнения отростка барием или длительная задержка бария в нем. Однако наличие или отсутствие этих признаков также нельзя считать доказательством в пользу хронического аппендицита. При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. Большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника — наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки. Симптомы, которые связывают с хроническим аппендицитом, свойственны также другим патологическим процессам в илеоцекальной области. Поэтому дифференциальный диагноз надо проводить с болезнью Крона, иерсиниозом, туберкулезом и тифлитом (илеотифлитом) другой этиологии. У большинства больных, предъявляющих жалобы на боли в правой подвздошной области, при обследовании выясняется, что болевые ощущения особенно при пальпации, возникают и в проекции других отделов толстой кишки. Чаще всего у них в дальнейшем выявляется синдром раздраженного кишечника. Таким образом, чем тщательнее обследовать больных с хроническим аппендицитом, тем реже этот диагноз остается окончательным. В основном его устанавливают у больных с рецидивирующим аппендицитом.При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов.Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости — в 5,5% наблюдений.Прогноз. После оперативного удаления измененного червеобразного отростка наступает выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усугубить болевой синдром, явившийся основанием для аппендэктомии.

9. ЖКБ. Патогенез камнеобр-я. Клинические формы ЖКБ.
Это забол-е, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.
3 основных мех-ма обр-я камней: 1. Перенасыщ-е желчи холестерином – изменение в желчи нормальго сод-я Х., лецитина, солей желчных к-т, Х не р-ся в воде – р-ся под д-ем лецетина, желчных к-т. Состав желчи хар-ся индексом литогенности ( N=1. Это сотнош-е кол-ва Х, нах-ся в исслед крови, к его кол-ву, кот м.б. растворено при данном соотношении желчных к-т, лецитина, Х. если ИЛ больше 1, Х выпад-ет в осадок). 2. Усиленная нуклеация – конденсация, агрегация приводит к обр-ю кристаллов моногидрата Х. Муцин-гликопротеидный гель (плотно прилег к слиз об-ке жел пузыря) – захват кристаллов Х – обр-е ТВ кристаллов + соли кальция. 3. Снижение сократительной спос-ти желчного пузыря – застой желчи – камнеообр-е.
Формы ЖКБ: Латентная (камненосительство) Диспептическая – боль в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Болевая хр – без выраженного болевого приступа, усил после еды тош, рв, без признаков восп-я. Стенокардитическая Синдром Сейнта – ЖКБ +диафрагмальная грыжа, дивертикуллёз толстой кишки.
Этиология и патогенез о. холецистита. Связь с несколькими факторами: инфекция, засой желчи (желчная гипертензия), ЖКБ. Инфекция попадает в желчный пузырь:-восходящий путь из 12 пк. -нисходящим с током желчи (лимфогенно, гематогенно).Обтурация камнем шейки желчного пузыря, пузырного протока – повышение внутрипузырного давления – растяжение желчного пузыря – механическое сдавление сосудов – нарушение МЦ стенки – эндогенные м/ становятся вирулентными – воспаление – экссудация в просвет желчного пузыря – повышение давления (гипертензия) – повреждение стенки. Первичное повреждение – это гипертензия. Вторичное повреждение – это инфекция
Клиника и диагностика о. холецистита. Возникает остро и внезапно с появления интенсивных болей в животе. Может предшествовать приступ желчной колики. Боли постоянного хар-ра и их интенсивность нарастает. Лок-ся в правом подреберье и эпигастральной области, ирр в прав надключичную область, плечо или лопатку, в область сердца. Тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Повыш-е t тела, озноб при деструкции, желтуха.

Симптомы :
Общие симптомы: С-м Щёткина-Блюмберга – усиление болезннности, кот отмеч-ся при резком отдёргивании руки после надавливания бр стенки. С-м Раздольского – зона перкуторной болезненности с определением её размеров в см – зона Раздольского.
Патогномоничные симптомы: С-м Грекова-Ортнера – лёгкое постукивание ребром ладони по правой реберной дуге сопр-ся болевым синдромом. С-м Кера – уст палец руки (3-й, 2-й или 1-ый) в точку проекции желч пузыря и на вдохе медленно и глубоко погруж в прав подреберье. При этом отмеч-ся болез-ть. С-м Мерфи – непроизв задержка дых-я на вдохе во время пальпации прав подреберья. С-м Мюсси григоревского- бол-ть при адавливаниии пальпации м/у ножками павой грудин-ключично-сосцевидной мышцы.
1.катаральный Х – умеренная, постоянная боль в прав подреберье, тош и 1-2 кратная рв. Пульс 90. Язык влажный, обложен белым налётом, боль-ть при пальпации живота. Желчный пузырь не пальпир-ся, область пальпации безболезненная, нет симптома Щёткина-Блюмберга, др выражены слабо. 2.флегмонозный Х – боли постоянные, инт, усил-ся при дух-ии и перемене положения тела. Тош, многократная рв. Слабость, недомогание, озноб. T 37,8-38 С в течение неск дней. Сост-е средней степени тяжести. Пульс 100. Язык сухой, живот вздут, болезненность в правом подреберье, мышечная защита, + с-м Щёткина-Блюмберга. Пальпируется инфильтрированный и болезненный желчный пузырь. 3. гангренозный Х – SIRS. Сост-е тяжёлое, поражение ЦНС. t 38-39 С. Пульс 110-120. Дыхание поверхностное, частое. Язык сухой. Живот вздут, парез кищ-ка. Угнетение перистальтики. + с-м Щёткина-Блюмберга. Симптомы интоксикации.
4. прободной Х – клиника разлитого перитонита.
Диагностика: оак – лейкоцитоз сдвиг формулы влево –катаральный 9-11*109/л, флегмонозный – 12-15*109/л, гангренозный – 16-18*109/л. УЗИ – увеличение размеров желч пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров, наличие взвешанных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря, расслоение стенки пузыря, нет его сокращений, жидкость в подпечёночном пр-ве, диаметр холедоха более 1 см, диаметр общео желчного протока более 9мм. Лапароскопия – при неясном диагнозе. ЭРХПГ.

10. Дополнительные методы исследования при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков: до- интра-и послеоперациооные
Дооперационная диагностика: -УЗИ – позволяет опред-ть 1-2 мм конкременты в просвете желчного пузыря, желч протоков, определение толщины стенки пузыря, размер поджел железы. — эндоскопические. УЗИ через 12 пк. – МРТ — ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиография) эндоскопическая каникуляция большого дуоденального соска с последующим введением Rh-контрастного в-ва. Камни- дефекты наполнения. — билигностография – контроль движения меченного Tcm99 ч/з кл печени и желчевыводящие пути.
Интраоперационная диагностика: — холангиография (прямая) – введение контраста в желчный пузырь или желч проток во время операции или после неё ч/з дренж. -холедохоскопия ч/з пузырный проток или холедохотомное отверстие с помощью знда Долеотти – дел-ся по №.
Послеоперационная диагностика: -фистулография – ч/з Т-образный дренаж холедоха — холедохография ч/з дренаж -ЭРХПГ – исп-ют билигности, омниопак +физ р-р, вв в/в. П/пок-я – механическая желтуха, повыш-ая чувствительность, алл р-ции.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита.

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицитас минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Рецидив аппендицитавозможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов.

Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете.

Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запорыилипонос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения.Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопиютолстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведениеколоноскопиипомогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, аобзорной рентгенографиииУЗИ– в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка,болезнью Крона,синдромом раздраженного кишечника,хроническим холециститом,спастическим колитом,брюшной жабой,иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например,туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей и др.

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

• Формирование доступа к пораженной зоне;
• Выведение слепой кишки;
• Отсечение червеобразного отростка;
• Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

1. Развитие перитонита;
2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

• Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
• Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
• Более короткий восстановительный период;
• Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
• Хороший косметический эффект;
• Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

1. Сомнения в диагнозе, требующие лапароскопии с диагностической целью. Например, у женщины с болью в правой подвздошной области после нескольких часов наблюдений не удается подтвердить диагноз аппендицита. Хирург идет на лапароскопию, обнаруживает воспаление придатков матки, которое может распространиться и на аппендикс, либо он уже воспален, в этом случае вполне логично удалить его лапароскопически. У ребенка может быть диагностирован катаральный аппендицит, и отросток удаляется во время лапароскопии. Эти операции проводятся при отсутствии противопоказаний (гнойный процесс, перитонит), при которых после лапароскопии осуществляется полостная операция открытым доступом.
2. Тяжелая сопутствующая патология (выраженное ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которой нежелательна большая операционная травма, высок риск инфекционных осложнений, а полостная операция неизбежно сопровождается большими разрезами (у тучных пациентов).
3. Желание больного провести операцию лапароскопически (конечно, если это не противоречит безопасности).
4. Лапароскопическая операция по поводу гинекологической патологии, когда при спаечном процессе, гнойном воспалении органов малого таза оставление даже неизмененного червеобразного отростка нецелесообразно и чревато вторичным аппендицитом.

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

• Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
• Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
• Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

1. Небольшой разрез в околопупочной области, сквозь который в живот для хорошего обзора нагнетается углекислый газ. Через это же отверстие вводится и лапароскоп. Хирург осматривает живот изнутри, и если появляются сомнения в безопасности дальнейших манипуляций, переходит к открытой операции.
2. Через разрезы в области лобка и правом подреберье вводят инструменты, при помощи которых захватывают аппендикс, перевязывают сосуды, отсекают брыжейку, затем пересекается аппендикс и удаляется из живота.
3. Осмотр и санация брюшной полости, дренирование по необходимости, ушивание мест введения инструментов.

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит, кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов, тромбоэмболии, спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис, когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

источник

Хронический аппендицит — длящийся много времени патологический про­цесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита.

По клиническому течению различают:

хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.

При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При пер­вичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.

Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.

Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исклю­чить диагноз хронического аппендицита.

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.

После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % опериро­ванных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.

57.Классификация осложнений аппендицита, причины. Диагностика и лечение осложнений острого аппендицита, их профилактика.

В зависимости от периода лечения осложнения аппендицита можно разделить на дооперационные, связанные с выполнением операции, и послеоперационные.

Дооперационные осложнения аппендицита.

До операции наиболее частые осложнения — это аппендикулярный инфиль­трат, прободение ЧО и перитонит.

При аппендикулярном инфильтрате на фоне клиники острого аппендицита в правой подвздошной области пальпиру­ется опухоль. Вначале она носит характер плотного образования, а в более позднем периоде (6—10 дней) — флюктуирующей полости (за счет нагное­ния). Все это протекает на фоне интоксикации и высокой температуры с боль­шими суточными колебаниями. Прободение ЧО сопровождается усилением боли в правой подвздошной области, ухудшением общего состояния больного и преобладанием в клинике перитонеального синдрома. При уже развившемся перитоните основными будут симптомы перитонита, а признаки аппендицита уходят на второй план или закрываются перитонеальными явлениями.

ПРИЧИНЫ: особенности течения процесса и времени, прошедшего от начала заболевания. ПРОФИЛАКТИКА: свя­зана с ранним обращением больного за медицинской помощью и исключением диагностических и тактических ошибок со стороны медицинских работников.

Осложнения во время операции. При грубых действях хирурга может произойти повреж­дение слепой и подвздошной кишок. Кроме повреждения серозного покрова, может быть нарушена целость различных слоев кишки, что чревато опасными последствиями вплоть до проникновения содержимого из просвета органа. Это сопровождается инфицированием брюшной полости и в ряде случаев требует наложения кишечного шва, который после операции является дополнитель­ным источником инфицирования брюшины и развития гнойных осложнений.

Инфицирование брюшины может быть обусловлено неадекватными действи­ями хирурга, вызвавшими нарушение целости стенки измененного отростка, оставленным в брюшной полости экссудатом или инородными телами.

Во время операции может возникнуть кровотечение, источником которого чаще всего является артерия ЧО. Очень редко источником кровотечения могут стать подвздошная вена и артерия.

Весьма неприятным осложнением является «просмотр» другого заболева­ния — воспаления дивертикула Меккеля, болезни Крона, прободной язвы же­лудка, заболевания придатков матки, холецистита и др. Поэтому во время операции при малоизмененном ч. о. хирург обязан провести ревизию этих ор­ганов и исключить возможность других заболеваний. В таких случаях обязате­лен осмотр подвздошной кишки на протяжении 1 — 1,5 м от илеоцекального угла — для исключения воспаления дивертикула Меккеля. При обнаружении другого заболевания объем операции расширяется до необходимого адекватно­го предела. Оставление инородных тел в брюшной полости во время операции всецело связано с нарушением хирургом, его ассистентами и операционной сестрой элементарных правил хирургии.

Особенности осложнений острого аппендицита после операции. В послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения, свя­занные с особенностями течения аппендицита, исходным фоном заболевания, особенностями организма, наличием сопутствующих заболеваний и отсутстви­ем обоснованного профилактического лечения.

Наиболее часты — инфильтрат и нагноение операци­онной раны — 3 —6-й день после операции. ПРИЧИНА: инфицирование краев раны во время операции и в послеоперацион­ном периоде.

Реже – пневмония (на фоне хронического бронхи­та, у пожилых людей за счет ограниченной экскурсии легких и поверх­ностного дыхания и гематогенного (лимфогенного) заноса инфекции).

Задержка мочи после операции носит рефлекторный характер.

Кишечная непроходимость обус­ловлена угнетением перистальтики за счет динамического фактора, инородных тел в животе (тампоны, трубчатые дренажи), развития порочного положения кишечных петель в результате текущего перитонита и склеивания их фибри­ном, откладывающимся на серозной оболочке. В более позднем периоде кишечная непроходимость появляется в результате образова­ния спаек.

Кровотечение — вскоре или на 2 —3-й день после операции и характеризует­ся слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, обморочными эпизодами, учащением пульса, снижением артериального давления, вздутием живота, появлением признаков раздражения брюшины и притуплением перку­торного звука в отлогих местах брюшной полости. ОАК — ↓Hb, Er, Ht. Требует релапаротомии и остановки кровотечения.

Перито­нит ПРИЧИНА: 1) продолжение того, что был до операции, 2) резуль­тат инфицирования брюшной полости во время операции и после нее. ВИДЫ: разлитой или в виде инфильтратов (абсцессов) брюшной полости. РАЗЛИТОЙ: интоксикация + кишечная непроходимость + про­грессируют перитонеальные симптомы + воспалительные изменения. АБСЦЕССЫ: основной очаг в малом тазу, между петлями тонкой кишки, по правому или левому латеральному каналу, под печенью и диафрагмой или в забрюшинном пространстве. Развитие разли­того перитонита требует повторной операции (релапаротомии), а наличие ог­раниченного перитонита — консервативной терапии в стадии инфильтрации или дренирования в периоде абсцедирования.

Распространение процесса по венозному пути ведет к образованию абсцес­сов в печени и легких: на фоне интоксикации, гектической температуры и нарастания воспалительных изменений появляются признаки увеличения и болезненности печени, желтушное окрашивание кожных покро­вов. УЗИ или КТ вы­являют очаги поражения в печени, заполненные гноем. Абсцесс легкого проявля­ется кашлем, позже — выделением гнойной мокроты, он хорошо обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Абсцессы в печени и легких => сепсис. пилефлебит — тромбофлебит ветвей воротной вены: вы­сокая гектическая температура, интоксикация, понижение уровня Hb, появление фибриногена В, боли по ходу брыжейки тонкой кишки при пальпации.

При деструктивных формах аппендицита и развитии инфильтрата (абсцесса) в патологический процесс вовлекаются стенка слепой или тонкой кишки => развитие кишечного свища, про­являющегося выделением кишечного содержимого наружу.

58.Классификация острого панкреатита. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Острый панкреатит — заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами.

Патанатомия при панкреатите.

а/ Отек pancreas — набухание, увеличение в размерах, уплотнение, в протоках слизь, межуточная ткань отечная, гиперемия, дегенерация ацинусов.

б/ Геморрагический панкреатит — все то, что при отеке + тромбы в сосудах + некроз межуточной ткани в зоне кровоизлияний, клеточные инфильтраты на границе геморрагий.

в/ Гнойный панкреатит — нейтрофилы, в дальнейшем рубцевание, м.б. абсцесс.

г/ Некротический панкреатит — некротические изменения всей железы или ее части.

б/ геморрагический б/ рецидивный

в/ панкреонекроз в/ болевой

г/ гнойный г/ псевдотуморозный

Может протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.

Этиология: (80% — алкогольный и билиарный)

— заболевания желудка и 12-перстной кишки

возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота

Теория Опи — «общего канала.

Теория Фитца — инфекционная теория.

Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы).

Теория Соловова — аллергическая теория.

Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».

Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.

Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген => трипсин. => активирует цитокиназу => высвобождает каллекриин. => взаимо­действует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипеп­тиды (кинины): изменяют прони­цаемость сосудистой стенки, вызывают ги­перкоагуляцию, способствуют развитию шока, возникновению дистрофиче­ских изменений, вплоть до некроза. Активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток, вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т.д.).

Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе => «разгерметизации протоков»: формируются каналы внеорганного транспорта ферментов («ферментные каналы или фистулы»): 80% этих каналов — сброс ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюш­ную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально.

Активация ферментов в поджелудочной железе => развитие аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу:

— Трипсин — колликвационный некроз (ге­моррагический панкреонекроз),

— липаза — коагуляционный некроз (жировой панкреонекроз).

Являясь внача­ле асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.

1. Фаза ферментной интоксикации:

а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего про­текает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);

б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относи­тельное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг нек­роза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная ин­фильтрация;

в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактив­ность организма и местные особенности первичного очага некроза.

2. Фаза эволюции некротического очага (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):

а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреа­тита.

б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с фор­мированием ложных кист поджелудочной железы.

в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.

стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);

стадию фермент­ной токсемии (2-3 суток);

стадию постнекротического инфильтрата (3-12 су­ток);

стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).

Болевой синдром: боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от бо­лей в животе.

Диспептический синдром: многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея — это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.

Воспалительный синдромпри остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При раз­витии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.

Перитонеальный синдром : поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболева­ния ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачест­венный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.

Синдром эндогенной интоксикации : увеличе­нием в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышени­ем величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.

Плюривисцеральный синдром: многоорганность пораже­ния при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточ­ности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в про­екции поджелудочной железы.

Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.

Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.

Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.

Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.

Симптом Мондора — общий акроцианоз.

Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.

Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообраз­ных надавливаниях на живот в гипогастрии.

Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.

Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, попе­речно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.

Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения по­ясничной области.

диагностика острого панкреатита основывается на:

Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со сто­роны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).

Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.

Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характер­ные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.

УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной желе­зы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.

Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружаю­щих тканей.

Сцинциграфии — выявление очагов деструкции в поджелудочной же­лезе по изменению плотности накопления изотопа.

Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита

Общие принципы лечения острого панкреатита:оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснован­ным, 4) интенсивным и 5) комплексным.

Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Виш­невскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).

Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).

Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).

Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной сме­си (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.

Введение средств, снижающих желудоч­ную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).

Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.

Для предотвращения инфицирования — антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).

Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультра­фиолетовым облучением крови).

В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения

Все операции, выпол­няемые при остром панкреатите делятся на:

A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднитель­ный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным син­дромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).

Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.

B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (кам­ни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.

Осложнения острого панкреатита, исходы.

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:

Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.

Остановка сердца (асистолия).

Перфорация полых органов пищеварительного тракта.

Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.

Моно- или полиорганная недостаточность.

Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).

Кисты поджелудочной железы.

Вторичный сахарный диабет.

Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перене­сенного тромбофлебита селезеночной вены).

Хроническая печеночная недостаточность.

59.Классификация хронического панкреатита. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (консервативное и хирургическое), исходы.

ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.

Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).

4.Псевдотуморозный или желтушный.

1.Переход острого в хронический;

2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря

3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)

4.Заболевания желудка и 12п.кишки;

6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);

1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.

2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.

3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.

4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.

5.Боль при пальпации поджелудочной железы.

6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.

9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).

10.Похудание, вялость, астенизация.

11.Склонность к аллергическим заболеваниям.

ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.

а) паранефральные новокаиновые блокады;

б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;

г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;

д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;

е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;

ж) переливание физ.раствора с витаминами:

з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).

-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);

-кисты поджелудочной железы;

-обтурационная (механическая) желтуха;

А.Операции на поджелудочной железе:

-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.

-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;

-марсупилизация — наружное дренирование при ложной кисте;

Б.Операция на билиарной системе:

-операция на желудке и 12п.кишке,

В.Операция на вегетативной НС:

-резекция солнечного сплетения;

-маргинальная невротомия и др.

Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.

60. История, анатомия, физиология, методы исследования, оценка лабораторных данных.

История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.

I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти., I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.

Вклад отечественных ученых:

Монастырский 1887 г.- холецистоэнтеростомия, Боткин- хирургическое лечение, теория камнеобразования, Федоров- основал хир. лечение, первое отечественное руководство, Богораз- холецистогастростомия, Спасокукоцкий- дренаж, ранняя операция, Вишневский- новокаиновая блокада, местная анестезия, разрез, дренаж, перевязка пузырного протока, Смирнов- пластика желчных путей, Авдей- комплекс при хирургическом лечении.

I.-до 80 г. XIX века — лекарственное.

II.-до 50 г. XX века — оперативное при осложнениях.

III.-с 50 г.- активная тактика.

Формирование желчных путей:

Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки(ЖП)-> общий желчный проток.

путей — слизистая (кубический эпителий-> цилиндрический эпителий)

Желез не содержит, примесей слизи нет.

— слизистый (цилиндрический эпителий),есть слизистые железы

В области шейки- гартмановский карман

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: концентрация желчи; хранение концентрированной желчи; выделение желчи в кишку; уд. вес пузырной желчи 1026; емкость желчного пузыря 50-80 мл.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК: секреторное давление печени (до 30 см вод.ст.); сократительная сила желчного пузыря (20-30 см вод. ст.); сокращения мышцы Одди; клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря (клапаны и мышца Люткенса).

ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уробилин)

БАК: билирубин +фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок

УЗИ: наиболее информативно (позволяет увидеть кинетику ЖПз и ЖП, толщину стенки, наличие конкрементов)

Rg ОБП (можно увидеть рентгенконтрастные конкременты)

Холангиография (в/в введение билигноста). «-» — не видна толщина стенки

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, холецистохолангиография

РХПГ (ретроградная холецистопанкреография)

Изотопная холангиография (в норме с пассажем желчи контраст поступает в кишечник через 15-20 мин)

Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза; Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe , билирубин, стеркобилин, уробилин +;

Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;

Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак

Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей

2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания

3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ

4. опухоли 8. портальная гипертензия.

Это образование камней в желчных протоках.

75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках

Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции

-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

-пол (особенности обмена, беременность, полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)

-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел, паразитов

1.застой желчи в ЖП, кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)

5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина

10% -холестериновые — белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.

6% -пигментные — билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные

4% -известковые — белые, тонут, Rg-контрастные

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

1.Инфицированние камней -> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня — плановое обследование с оценкой проходимости ЖП

Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.

источник