Острое воспаление червеобразного отростка, или аппендицит – это опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства. Но до этого обязательно проводится диагностика. Разберемся как в больнице определяют аппендицит, какие анализы сдаются, методы пальпации живота, и какие применяются точные методы инструментального диагностирования.
Правильный сбор анамнеза играет важную роль в диагностике аппендицита. Характерные жалобы, симптомы и индивидуальные особенности значительно помогают в постановке правильного диагноза.
Стандартный анамнез собирается в несколько этапов, в ходе которых выявляются те или иные особенности, характерная симптоматика или заболевания, спровоцировавшие воспаление аппендикса.
- Этап 1. Жалобы пациента. Доктор выслушивает больного, интересуется его ощущениями. Спрашивает, когда наступили боли в животе, их перемещение и интенсивность. Выясняет сопутствующие проявления ухудшения самочувствия (тошнота, рвота или слабость).
- Этап 2. Симптоматика. Выявление симптомов, особенно патогномоничных (характерных для заболевания), играет важную роль в постановке диагноза. Характерная симптоматика при аппендиците проверяется множеством признаков. Для постановки диагноза достаточно проверить 3-4 симптома.
- Этап 3. Анамнез жизни пациента. Врач интересуется образом жизни больного (есть ли вредные привычки, здоровый ли образ жизни), сопутствующими заболеваниями, которые могли спровоцировать воспаление (глистные инвазии, частые запоры, нарушение свёртываемости крови, длительный дисбактериоз, неинфекционные заболевания мочеполовой системы).
При аппендиците пациент жалуется на боли в области живота. Характерным симптомом является перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную область. Такая миграция болевых ощущений связана с особенностью иннервации кишечника.
Больной жалуется на тошноту, слабость, диарею или запор. Некоторые отмечают усиление боли при ходьбе, чихании или кашле (симптом Черемских-Кушниренко, или кашлевой симптом). Как правило, у взрослых пациентов жалобы внятные и позволяют прийти к логическому умозаключению. Но у пациентов с особенностями (младенцы и дети младшего возраста, старики в деменции, люди с нетипичным расположением аппендикса, беременные) жалобы не отображают всю картину или же отображают её не в полной степени. К таким пациентам врачи относятся с особой настороженностью и внимательностью, чтобы не пропустить развитие осложнений.
Пальпаторное (прощупывание) и перкуторное (простукивание) обследование позволяют выявить картину заболевания в полной мере. С помощью пальпации и перкуссии врач выявляет симптомы, позволяющие определить аппендицит:
- Симптом Образцова. При поднятии правой ноги в выпрямленном виде боль усиливается.
- Симптом Ситковского. Пациента просят лечь на левый бок. При этом боль в правом боку усиливается.
- Симптом Ровзинга. Толчкообразное прощупывание нижних отделов кишечника вызывает болезненность.
- Симптом Раздольского. При постукивании ребром ладони по стенке живота усиливается боль.
- Симптом Воскресенского, или «симптом рубашки». При натяжении верхней одежды пациента сверху вниз проводят пальцами по направлению к правой подвздошной области. При подозрении на аппендицит боль усиливается.
Существует ещё симптом Щёткина-Блюмберга. При надавливании на правую подвздошную область боль стихает, а при резком отдергивании руки через несколько секунд – значительно усиливается. Этот симптом возникает при вовлечении в воспалительный процесс стенок брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга свидетельствует о начале перитонита (воспаления брюшины).
По анализу крови можно выявить различные патологии. Поэтому при воспалении аппендикса проводится общий анализ крови. Определение воспаления происходит по таким показателям:
- Уровень лейкоцитов. Повышение уровня лейкоцитов в крови говорит о наличии воспаления.
- СОЭ. Увеличение скорости оседания эритроцитов свидетельствует о воспалении.
Общий анализ крови является вспомогательным методом диагностики. Он проводится в любой поликлинике и позволяет выявить воспалительный процесс в организме.
Анализ мочи при аппендиците позволяет выявить воспаление в организме. При тазовом расположении аппендикса может измениться характер мочеиспусканий и состав мочи. В таком случае наблюдается повышение уровня лейкоцитов, эритроцитов, белка и бактерий в моче.
Определение показателей мочи помогает при дифференциальных диагностических исследованиях. С его помощью специалисты исключают мочекаменную болезнь и другие патологии мочеполовой системы.
Диагностирование острого аппендицита невозможно без инструментальных методов. Аппендицит выявляют с помощью таких исследований:
- УЗИ (ультразвуковое исследование);
- КТ (компьютерная томография);
- МРТ (магнито-резонансная томография);
- лапароскопия.
УЗИ является наиболее простым и доступным методом диагностики. С его помощью можно определить заболевание в большинстве случаев. Недостаток: определение аппендицита на начальной стадии невозможно. Отросток виден только тогда, когда возникает сильное воспаление и увеличение в размерах.
КТ позволяет произвести послойные снимки всех органов брюшной полости и выявить воспалительный процесс на ранней стадии. Иногда для более точного определения процессов тест может проводиться с контрастным веществом. Недостаток: есть не во всех государственных клиниках, а частная диагностика стоит больших денег. Но по жизненно важным показаниям диагностику проводят в рамках ОМС. Стоит отметить, что во время КТ пациент подвергается большему излучению, чем при рентгенографии грудной клетки. Делать томографию часто не рекомендуется.
Лапароскопия проводится только в условиях стационара. С её помощью заболевание диагностируется наиболее точно. С помощью специального инструмента троакара в брюшной полости делают 2 или 3 прокола. Специальным аппаратом (видеолапароскопом) через околопупочный прокол хирург осматривает отросток, определяет вероятность его разрыва и шанс повреждения соседних органов. После лапароскопии может проводиться аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Недостаток: является хирургическим вмешательством (необходим наркоз), не всем можно проводить.
МРТ (магнито-резонансная томография) является самым безопасным методом среди наиболее точных. Магнитные волны позволяют получить послойное изображение поражённых тканей. Томография показана пациентам с проблемами по здоровью и беременным в том случае, когда нет возможности провести другое исследование. Недостаток: занимает больше времени (иногда несколько часов).
Рентгенографические методы диагностики острого аппендицита проводятся в том случае, если необходимо провести дифференциальную диагностику. С помощью рентгена выявляют патологические процессы в органах. Для точного результата используется тест с контрастным веществом. Недостаток: излучение отрицательно влияет на здоровье организма.
Методов определения аппендицита много. Естественно, нет нужды использовать их все сразу. Опытный врач выставить диагноз может по нескольким из них. К тому же большинство больных с подозрением на воспаление аппендикса доставляется в стационар службой скорой помощи.
источник
На подвздошные области симметрично ставят медицинские банки на 10 мин. При обострении хронического аппендицита и остром катаральном аппендиците образовавшиеся при этом кровоизлияния на правой подвздошной области значительно интенсивнее, нежели на левой. Результат необходимо читать через мин после снятия банок. При остром гнойном аппендиците, наоборот, справа кровоизлияние выражено слабее.
При остром аппендиците представляет собой дробь, в числителе которой сумма нейтрофильных клеток с определенным математическим коэффициентом, умноженная на число плазматических клеток, увеличенных на единицу. В знаменателе сумма лимфоцитов и моноцитов умножена на число эозинофилов, увеличенных на единицу.
И = (4М + 3Ю + 2П + 1С) (Пл + 1). (Л + Мон) (Э + 1)
В норме лейкоцитарный индекс равен 1,5. При катаральном аппендиците он равен 3,1. При флегмонозном ,3, при деструктивных ,4.
В норме ощущение болевого раздражения (уколов) обычно притупляется симметрично на обеих половинах тела через сек. При катаральном аппендиците в максимально чувствительных кожных зонах в правой подвздошной области чувство боли значительно удлиняется (иногда в раз по сравнению с нормой и левой подвздошной областью). При флегмонозно-гнойном аппендиците время адаптации к боли в правой подвздошной области замедляется в раз, а при гангренозно-перфоративной форме аппендицита- в раз.
Кулаком правой руки давят на левую подвздошную область. При этом выпячивается правая подвздошная область. Левой рукой пальпируют слепую кишку и находят болезненную точку, которая соответствует острому и хроническому аппендициту.
Симптом положителен, если лежа на левом боку больной при пальпации правой подвздошной области чувствует появление боли.
Симптом наблюдается при хроническом аппендиците. Характеризуется появлением болей в области слепой кишки при надувании ее воздухом. Данную операцию нельзя производить при остром аппендиците.
Усиление боли в правой подвздошной области при давлении руки на правую подвздошную область при подъеме вытянутой правой ноги. Наблюдается при остром аппендиците.
Надавливание в точках, расположенных на см вправо от остистых отростков 1 × 2 поясничных позвонков, вызывает боль при остром аппендиците.
Расширение правого зрачка при остром аппендиците.
При постукивании в области 12 ребра справа, возникают боли в правой подвздошной ямке.
1. Атрофия поясничного отдела мышц справа и в правой подвздошной области. Наблюдается при хроническом аппендиците.
2. Начальная локализация болей в эпигастральной области при остром аппендиците.
Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.
Автор рекомендует проверить симптом Щеткина-Блюмберга в области треугольника Пти. Наблюдается при ретроградном расположении отростка.
Симптом бимануального исследования. Указательный палец правой руки вводится в прямую кишку, а левой производят толчки по правой подвздошной области. При остром аппендиците больной точно укажет на боль в правой подвздошной области. Затем, положив больного на левый бок, повторяют прием. Боли в правой подвздошной области усиливаются. Симптом особенно ценен в диагностике острого аппендицита у маленьких детей.
Появление болей в правой подвздошной области при постукивании кончиками пальцев по левой стороне брюшной стенки. Положителен при остром аппендиците.
Симптом «выпяченного живота» или «втянутого живота» при остром аппендиците.
При пальпации пупка и надавливании на его правую сторону при острых аппендицитах больной ощущает усиление боли в правой подвздошной области.
Рефлекторное сужение левого зрачка при остром аппендиците.
Симптом предложен для отличия острого аппендицита от острого сальпинго-оофорита. В положении лежа нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая пальца, просят больного сесть. Если боль усиливается, то это указывает на острый аппендицит, если боль уменьшается — на острый сальпинго-оофорит.
Тремя пальцами берут складку кожи в правой подвздошной области, несколько приподнимают, а затем через сек отпускают. При остром аппендиците ощущается усиление болей в правой подвздошной области.
При пальцевом ректальном обследовании женщин с подозрением на острый аппендицит определяются утолщение, напряжение и болезненность в правой крестцово-маточной связке, указывающие на сальпингит. Симптом позволяет дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита.
Появление болей или усиление их в правой подвздошной области от пальцевого прижатия правой бедренной артерии указывает на острый аппендицит.
Чуть согнутыми пальцами надавливается передняя брюшная стенка в правой подвздошной области и выжидается некоторое время, необходимое для стихания болей, затем просят больного покашлять. При наличии острого аппендицита боли в правой подвздошной области усиливаются.
Больному предлагают лечь на левый бок. При остром аппендиците больной испытывает боль при давлении па точку , а при остром сальпинго-оофорите положительной реакции не будет.
Больной лежа на спине приподнимает разогнутую в коленном суставе левую ногу, одновременно исследующий нажимает на напряженную поясничную мышцу. При наличии хронического аппендицита появляется боль в правой подвздошной области.
Перемещение болевой точки при остром мезентериальном лимфадените. Является дифференциальным симптомом от острого аппендицита. В положении на спине при осторожной пальпации определяют болевую точку в правой подвздошной области. Затем больного укладывают на левый бок. Через 1 мин вследствие перемещения кишечника и брыжейки боль при пальпации определяется влево от пупка и отсутствует в правой подвздошной области.
Автором предлагаются 6 болевых точек: 1) в области треугольника Пти, т. е. реберно-позвоночный укол, отступая на поперечных пальца вправо от остистых отростков позвоночника, соответствует межреберному нерву Д12, 2) отступая от треугольника Пти вниз и кпереди, примерно на расстояние см по проекции интеркостальных нервов, 3) по этой же проекции вниз и кпереди, отступая еще см дистальнее, 4) точка расположена на передней поверхности правой подвздошной кости, 5) верхний край лонной кости, 6) на поперечных пальца выше пупка, отступая на см правее средней линии.
Боль вызывается сдавлением кожи с подкожной клетчаткой между двух пальцев. Симптом указывает на место расположения отростка. По данным автора, точность симптома наблюдается в 75,8% случаев.
После определения болевой точки следует сдавливать аналогичные точки слева. Симптом положителен, если больной одним пальцем указывает на иррадиирующую болевую точку в правой подвздошной области в зависимости от локализации воспаленного отростка.
Вращение правого бедра в тазобедренном суставе при остром аппендиците усиливает боли в правой подвздошной области.
Боль в области пупка и в подложечной области — ранний признак начала острого аппендицита.
Дифференциальный симптом острого аппендицита от воспаления придатков матки. При остром аппендиците РОЭ замедлена в среднем до 4 часов в то время как при воспалении придатков матки РОЭ ускорена в среднем от 35 мин до 1 часа ( мин).
Появление болей в правой подвздошной области или усиление их при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала при остром аппендиците.
Сохранение параллельности кривой температуры, пульса и лейкоцитоза. Наблюдается при остром катаральном аппендиците.
Отступая на 1 -1,5 см вправо от пупка, производят сдавление кожи двумя пальцами вместе с подкожной клетчаткой. При наличии аппендицита больной указывает на локальную боль в правой подвздошной области.
Больному предлагается лечь на спину и покашлять. В правой подвздошной области появляются или усиливаются боли. Симптом сходен с симптомом Караванова и отличается от него только тем, что во время покашливания правая подвздошная область не прижимается пальцами.
Расположена на 1 см вправо и вниз от пупка. Точка указывает на место положения аппендикулярного отростка.
Симптом описан в 1901 г. Место пальпаторной болезненности при аппендиците. Расположена она в типичных случаях над червеобразным отростком. Находится на расстоянии 5 см от правой верхне-передней ости подвздошной кости на линии, соединяющей обе ости.
Отведение (переразгибание) правого бедра в тазобедренном суставе назад вызывает напряжение подвздошной мышцы, что приводит к усилению болей в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Подтягивание вверх правого, а иногда и обоих яичек за счет сокращения кремастеров при остром аппендиците.
Дифференциальный симптом аппендицита для отличия его от холецистита. Заключается в следующем: производят паравертебральную блокаду (анестезию) на уровне 9 грудного позвонка (10 мл 2% раствора новокаина). В результате блокады получается «перерыв» 10 грудного нерва, в результате чего в случаях холецистита напряжение мышц и боли в правой половине живота уменьшаются или исчезают, чего не наблюдается при остром аппендиците.
Место болезненной пальпации при аппендиците. Расположена по середине остисто-пупочной линии.
Гиперестезия кожи на передней брюшной стенке. Встречается не только при остром аппендиците, но и при всех видах перитонита.
В положении стоя или лежа на левом боку надавливают пальцами на кожу на см правее от задне-верхней ости правой подвздошной кости. При наличии аппендицита больной ощущает боль в правой подвздошной области. При наличии флегмоны, эмпиемы, перфорации, гангрены отростка симптом исчезает.
Место пальпаторной болезненности при аппендиците. Находится на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости по Наружному краю правой прямой мышцы живота.
При остром аппендиците наблюдается повышение кожной температуры и местного лейкоцитоза в правой подвздошной области по сравнению с другими участками передней брюшной стенки.
Характеризуется усилением боли в правой подвздошной области при пальпации этой области в положении больного на левом боку при хроническом аппендиците.
Заключается в расширении зрачка правого глаза при остром аппендиците, холецистите и других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Симптом аналогичен симптому Бухмана.
Напряжение мышц живота в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Внезапное надавливание болезненного места вызывает болевую реакцию, несмотря на отвлеченное внимание больного.
Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Больному предлагают лечь на спину, поднять правую ногу, согнутую в тазобедренном суставе под углом ° и разогнуть в коленном суставе. Исследующий надавливает на среднюю часть передней поверхности правого бедра и, преодолевая сопротивление больного, укладывает ногу на кровать, при этом, вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы и мышц передней брюшной стенки, больной в правой подвздошной области при аппендиците чувствует резкое усиление боли. Положительный симптом при воспалении придатков наблюдается редко и может служить дифференциальным симптомом.
Проверяется также, как и симптом Щеткина-Блюмберга, только пальцы отнимаются от живота в момент натуживания больного.
Появление резкой болезненности в правой подвздошной области в момент надавливания на брюшную стенку в этой области при одновременном переводе больного из лежачего в сидячее положение. Наблюдается при хроническом и остром аппендиците.
Предложен для дифференциальной диагностики аппендицита от заболеваний женских половых органов. При влагалищном исследовании шейку матки охватывают двумя пальцами и производят маятникообразные движения. Наличие болезненности указывает на заболевание женских половых органов.
Больной не может держать поднятую и выпрямленную правую ногу. Симптом наблюдается при хроническом аппендиците.
Дифференциальный симптом. При исследовании через прямую кишку в случае острого аппендицита ощущается боль при надавливании на дно Дугласова пространства, а при остром воспалении правых придатков сильную боль вызывает приподнимание матки. Давление на дно Дугласова пространства — безболезненно.
Болезненная точка в области поперечного отростка 3 поясничного позвонка справа при остром аппендиците.
Служит для определения острого аппендицита во второй половине беременности и заключается в следующем: вначале больная сама левой рукой смещает беременную матку вправо, а правой рукой указывает на место появления или усиления болей. Затем врач смещает матку вправо, а больная указывает обычно на ту же болезненную точку. Эта точка обычно соответствует месту расположения отростка.
Легкая перкуссия правой подвздошной области при остром аппендиците болезненна даже в тех случаях, когда глубокая пальпация не вызывает особенно больших болей. Объясняется повышенной кожной чувствительностью аппендикулярной зоны.
Дыхательный симптом. Больному предлагают лечь на спину, глубоко вдохнуть и задержать дыхание на сек, а затем быстро произвести выдох. При наличии острого аппендицита больной ощущает усиление боли в правой подвздошной области.
Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.
Симптом ограниченного пареза передней брюшной стенки. В точке при пальпации ощущается мягкость. Симптом положителен при остром аппендиците.
Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых процессах в брюшной полости больные не могут напрягать брюшную стенку и, наоборот, при процессах внебрюшных (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождаемых иногда напряжением мышц живота, надувание и втяжение мышц живота возможны. Симптом дифференцирует острые воспалительные процессы брюшной полости от внебрюшных процессов.
Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.
Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличии аппендицита боль в эпигастральной области исчезает. Стоит только прекратить давление на аппендикулярную область, как болезненность в эпигастрии восстанавливается.
Поколачивание молоточком по верхней передней ости подвздошной кости дает справа более приглушенный звук, чем слева. Наблюдается при хроническом аппендиците.
Или симптом торможения брюшного рефлекса при остром аппендиците. Штрихообразные раздражения кожи, производимые от пупка до передней ости правой подвздошной кости, не вызывают брюшного рефлекса. На здоровой стороне рефлекс выражен ясно.
При остром аппендиците остаточный азот крови в раза выше нормы ( 90% случаев повышается от 45 до 120 мг% при норме мг%), тогда как при воспалительных явлениях женской половой сферы он остается в норме.
Гальваническая проба на боль при остром аппендиците. Определяется прибором Мищука «» путем штриховых проведений активного электрода по коже в правой подвздошной области. Гальваническую пробу считают положительной при отклонении стрелки гальванометра не менее чем на деления шкалы, причем прикладывать активный электрод к коже необходимо не больше чем на сек. По данным автора, при катаральных аппендицитах отклонение стрелки достигает +13, а при флегмонозно-гангренозных аппендицитах- +24, +25.
Автор считает, что при остром аппендиците в аппоневрозе правой наружной косой мышцы появляются напряженные тяжи, называемые «струнами аппендицита». Наличие последних определяется пальпацией.
Предложен автором для отличия острого аппендицита от заболеваний женской половой сферы и правосторонней почечной коликой. При положении больного на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаячного процесса и слепая кишка смещается, то боли в найденной точке уменьшаются и перемещаются ниже и левее.
Мезентериальный симптом. Характеризуется наличием болезненности по ходу корня брыжейки при пальпации по косой линии, идущей из правой подвздошной в левую подреберную область. Служит дифференциальным симптомом для отличия хронического аппендицита от туберкулезного воспаления лимфатических узлов брыжейки кишечника.
Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли а исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.
Различают 2 симптома: первый симптом описан как симптом Мельтцера и заключается в следующем. Больной, в положении лежа на спине, старается поднять правую ногу, выпрямленную в коленном суставе. Исследующий удерживает ее, надавливая на колено. В случае наличия острого аппендицита возникает острая боль в правой подвздошной области.
Второй симптом Яворского заключается в появлении или усилении боли в правой подвздошной области в момент пальпации при одновременном поднятии выпрямленной правой ноги.
При пальпации области правого треугольника Пти отмечается боль при остром аппендиците. На треугольник надавливают пальцем.
Может симулировать острый аппендицит. Синдром характеризуется воспалением лимфатических узлов брюшной полости, встречается у детей и взрослых. Симптомы: приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой. Длительность приступа — до нескольких дней, возможны рецидивы. При пальпации живота отмечается болезненность по всему животу и в правой подвздошной области. В крови — лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом. В лимфатических узлах — неспецифическое воспаление с гиперплазией ретикулоэндодотелиалыюй системы.
источник
Среди наиболее распространенных заболеваний больше всего диагностических ошибок допускают при аппендицитах. Это объясняется многими причинами, в том числе схожестью клинической картины с другими заболеваниями «аппендицит — хамелеоноподобное заболевание»,- говорил Греков. В то же время другие заболевания в свою очередь могут симулировать аппендицит.
Ведущий симптом аппендицита — боли в правой подвздошной области — встречается при заболеваниях печени, желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, кишечника, легких, плевры и т. д.
Ошибки в диагностике зависят также от фактора субъективности: с одной стороны, оценки ощущений самим больным, с другой — оценки симптомов врачами. Многое, разумеется, зависит от опыта и знаний врача.
Все эти обстоятельства настоятельно диктуют необходимость:
а) выявлять известные симптомы объективными средствами;
б) искать новые симптомы, характерные для аппендицита.
Общеизвестно, что внутренние органы находятся в нервно-рефлекторной связи с кожными покровами. Выражением этой связи являются разные расстройства кожной чувствительности при патологии внутренних органов (зоны Захарьина-Геда, пункты Макензи, Раздольского).
Первичными, однако, являются трофические изменения. Импульсы, идущие от поврежденных органов, изменяют биофизическое и биохимическое состояние определенных участков кожи. Гиперестезия и гипералгезия являются уже следствием влияния этих трофических изменений на рецепцию кожи (трофический рефлекс по И. П. Павлову, адаптационно-трофический по Л. А. Орбели).
Локализация боли не всегда бывает достаточно определенной. Кроме того, как уже указывалось выше, индивидуальные переживания боли слишком варьируют. В связи с этим предпринимались попытки исследовать именно энергетические показатели, характеризующие биофизическое и биохимическое состояние кожи (кожная температура, электропотенциалы, электрокожная проводимость, инфракрасное излучение, содержание ацетилхолина в коже и т. д.).
А. К. Подшибякин создал учение об «активных точках кожи». Анатомически они соответствуют входу в кожу сосудистых стволиков и нервно-сосудистых пучков. В этих пунктах, «находящихся в наиболее выраженной нервной связи с определенными внутренними органами», электропотенциал выше, чем в других пунктах кожи.
Значит, о состоянии внутренних органов можно в какой-то мере судить по перечисленным энергетическим показателям.
Какие же известные симптомы аппендицита можно определить объективно? Прежде всего, напряжение брюшной стенки и асимметрию напряжения; Местную температуру и ее асимметрию; боль и ее локализацию. Все это может получить цифровое выражение.
К новым симптомам, выявляемым электронными приборами, относятся изменения в уровнях электропотенциалов в «активных точках».
Возникла мысль о создании комплексного аппарата для выявления и измерения всех этих данных.
Такой электронный аппарат был создан коллективом врачей и конструкторов и назван «ДП-2». Этот аппарат позволяет производить замеры напряжения брюшной стенки с запоминанием их (степень напряжения мышц фиксируется на стрелочном приборе); замеры кожной температуры с точностью до 0,1° (в выносном датчике использован полупроводниковый элемент — термистр); замеры электропотенциалов в активных точках кожи (ламповый милливольтметр с большим входным сопротивлением); замеры электрокожной проводимости (миллиамперметр постоянного тока). Последним производится гальваническая проба на боль.
В процессе работы совершенствовались аппарат и методики. Указанные исследования проводились раздельно, частично сочетание, но таким небольшим количеством авторов, что это давало повод говорить практически о неразработанности вопроса. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о таком комплексном исследовании.
Исследования производились в симметричных точках справа и слева в трех областях — эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной — с целью выявления асимметрии.
Для соблюдения точной симметрии сконструирован оптический прибор, отбрасывающий тень сетки на поверхность живота и разделяющий ее на равные квадратики (в проводимых исследованиях эта приставка еще не была использована).
Предварительно были исследованы здоровые люди (50 допризывников в возрасте 17-18 лет). Сколько-нибудь существенных асимметрий тонуса мышц, температуры, кожной проводимости не было выявлено.
Вслед за этим систематически исследовались больные, поступавшие с диагнозом острый и хронический аппендицит.
Всего исследовано 116 больных.
Диагноз острого аппендицита был отклонен у 36 больных. У 26 из них диагностированы кишечная или аппендикулярная колики, у 10 — хронический аппендицит. Эти больные не оперировались. Операции подвергся 61 больной. У 52 диагноз острый аппендицит подтвердился патогистологически, у 9 отросток имел изменения хронического характера.
19 больных оперировались по поводу хронического аппендицита. Диагнозы устанавливались на основе клинических данных в сопоставлении с аппаратными данными.
Электромиотонометрия . Симптом мышечной защиты является одним из важных симптомов острого аппендицита. Механизм защиты может быть понят на основе современных представлений об аксон-рефлексе и периферическом рефлексе. Они осуществляются не только при участии нервных центров, но даже при участии только периферических ганглиев или даже разветвлений одного аксона. Имеет значение симпатическая нервная система, существенно изменяющая функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Напряжение брюшного пресса встречается при простом аппендиците в 20,8%, флегмонозном — в 37,5%, гангренозном — в 49,5% и перфоративном — в 73,9%.
Аппаратным способом мы зарегистрировали мышечную защиту при остром аппендиците (подтвержденном гистологически) в 41 из 52 случаев, то есть чаще, чем этот симптом определяется клинически.
При хроническом аппендиците, когда больные ошибочно были оперированы с диагнозом острый аппендицит, симптом наблюдался в 2 из 9 случаев, при операциях по поводу хронического аппендицита — в 6 из 19 и в 3 из 10 случаев, когда при хроническом аппендиците больные не были оперированы.
При кишечной и аппендикулярной коликах симптом защиты отмечен в 5 из 26 случаев.
Но вот что весьма характерно: при флегмонозной и деструктивной формах аппендицита разница между напряжением в правой и левой подвздошной областях достигла больших величин (11 условных единиц при гангренозном и — 10 — при флегмонозном аппендицитах), а при катаральных и хронических эти величины были незначительными (1-2 условные единицы). При коликах асимметрия выражалась всего одной условной единицей напряжения. Чем тяжелее были изменения в отростке, тем более выражена была асимметрия.
Только в одном случае при флегмонозном аппендиците наблюдалась небольшая мышечная гипотония.
Если не считать работы Л. А. Суслопарова, то в доступной нам литературе мы не нашли материалов по данному вопросу. Однако автор в трех четвертях случаев острого аппендицита не выявил мышечной защиты. Более того, в 16 из 30 случаев флегмонозного аппендицита им выявлена даже гипотония.
Мы склонны это объяснить недостатками электромиотономера. Наши же исследования производились усовершенствованным датчиком.
Электротермометрия кожи . Повышение кожной температуры в правой подвздошной области и термоасимметрию при остром аппендиците выявили Ю. И. Дехтаев, В. М. Волобуев, Г. Е. Туртия, М. Б. Дунаевский. По данным Г. Е. Туртия, у 70% больных острым аппендицитом кожная температура в правой подвздошной области была выше, чем у здоровых. У 51 из 69 больных автор зарегистрировал повышение температуры в правой подвздошной области (по сравнению с левой). По нашим данным, повышение кожной температуры правой подвздошной области по отношению к левой при остром аппендиците имело место у 31 из 52 больных, при хроническом аппендиците — у 6 из 19. Все эти больные были оперированы, диагноз подтверждался патогистологически. В группе неоперированных с диагнозом кишечная и аппендикулярная колики термоасимметрия отмечалась всего у 4 больных из 26, а с диагнозом хронический аппендицит — у 4 из 10.
Характерно, что разница в температурах тем большая, чем более выражен процесс в отростках. При гангренозном и флегмонозном аппендицитах разница составляет 0,4°, катаральном — 0,3°, хроническом (оперированном) — 0,22°, а при коликах совсем незначительная — 0,1°.
Стало быть, при остром аппендиците в большинстве случаев имеет место выраженная кожная термоасимметрия в подвздошных областях. При хронических аппендицитах она наблюдается в небольшом числе случаев (одна треть) и с низкими показателями, а при коликах — только в одной пятой части случаев, а величина асимметрии настолько незначительная, что практически ее можно не принимать во внимание.
Электрокожное сопротивление и гальваническая проба на боль . И. Р. Тарханов впервые описал увеличение силы тока в гальванической цепи, в которую включен человек, под влиянием разных раздражений, в том числе болевых. Альбрехт описал феномен снижения сопротивления кожи слабому току на участках, которые соответствовали двигательным и чувствительным расстройствам у гинекологических больных. Е. Т. Залькиндсон проверил этот феномен на больных с заболеваниями внутренних органов, изменив методику и назвав его «гальванической пробой на боль». Далее этот феномен изучался при разных заболеваниях, в том числе хирургических. Появились отдельные сообщения о феномене при аппендицитах.
Принципиально нет разницы между исследованиями электрокожного сопротивления и гальванической пробой на боль. Различие существует в методике. Первое производится точечным прикосновением к коже активного электрода, второе — штриховым движением, позволяющим уловить пункт наибольшего снижения проводимости на определенном участке.
Мы пользовались одновременно двумя методиками. Они как бы взаимно контролируют одно другое, дают большую уверенность в правильности полученных данных.
Эти две пробы были положительными при выраженном болевом синдроме и минимально положительными или отрицательными при угасающих или угасших болях. В 36 из 52 случаев острого аппендицита пробы на ЭКС были положительные, в 28 — положительная гальваническая проба. Положительные пробы были также и при хронических аппендицитах и коликах, но в тех случаях, когда больные ощущали боль. Отмечались, однако, случаи, когда при остром аппендиците пробы эти были отрицательными. Мы склонны это объяснить совпадением исследования с безболевыми промежутками, которые бывают даже при остром аппендиците.
Электропотенциалы активных точек . А. К. Подшибякин исследовал электропотенциалы в активных точках у 147 больных, страдавших аппендицитом. Было зарегистрировано резкое повышение потенциалов в точках живота и спины, соответствующих отростку. Только в двух случаях данные исследования не совпали с результатами оперативного вмешательства.
Такой высокий процент совпадений говорит сам за себя. Важно отметить, что в ряде случаев изменения электропотенциалов были зарегистрированы за три-четыре дня до появления клинических симптомов болезни.
Нами такие исследования произведены лишь в единичных случаях, поэтому говорить о результатах еще рано. Однако во всех этих единичных случаях расхождений с послеоперационным диагнозом не было. Каждое из исследований (миотонометрия, кожная температура, электрокожное сопротивление, электропотенциалы в активных точках) является подспорьем в диагностике аппендицита или других заболеваний органов брюшной полости. На это единодушно указывают авторы.
Не может быть сомнений в том, что комплексное исследование даст больше для уточнения диагноза, чем каждое отдельно взятое исследование. Одни данные как бы контролируют другие, точно так же, как одни клинические данные подкрепляют или, наоборот, опровергают другие. Расширяются возможности глубже и точнее определить болезнь. Сопоставление между собой данных «аппаратных» и «аппаратных» с клиническими позволит более точно устанавливать диагнозы.
Представляет интерес материал о том, в каком количестве встречаются «аппаратные» симптомы у исследованных нами больных. С этой целью больные были разбиты на две группы: 1) больные с острым аппендицитом (оперированные, диагноз гистологически подтвержден) и 2) больные с коликами и хроническими аппендицитами (оперированные и неоперированные), и выведена частота «аппаратных» симптомов по количеству их.
Уже указывалось, что при остром аппендиците были получены более выраженные асимметрии и цифровые показатели. Из приведенной таблицы, кроме того, следует, что большее число «аппаратных» симптомов имело место у больных с выраженными воспалительными явлениями в отростке. Чем тяжелее процесс, тем больше симптомов и, наоборот, чем процесс легче, тем симптомов меньше. В самом деле, в первой группе вовсе не было «аппаратных» симптомов только у 1 больного, а один симптом отмечен у 4 больных. Во второй же группе — вовсе не было симптомов у 12 больных, один симптом — у 22 больных. Сопоставим теперь частоту электросимптомов с частотой наиболее характерных клинико-лабораторных симптомов при одном только остром аппендиците. Обращает на себя внимание большее постоянство «аппаратных» симптомов при аппендиците. Тоньше улавливается напряжение мышц (в 43 из 52 случаев), а пальпаторно — в 36 из 52 случаев. Чаще определялись болевые симптомы (в 40 и 38 из 52 случаев), а симптом Щеткина-Блюмберга имел место в 32 из 52 случаев. Что касается термоасимметрии, то она выявлялась как при повышенной, так и при нормальной температуре, что очень важно.
Вполне понятно, что поначалу показания к операции нами устанавливались на основе клинических наблюдений. Однако были случаи, когда клинический диагноз острого аппендицита отклонялся, а с помощью аппаратов он устанавливался и к тому же правильно. Так, больной Т., 42 лет, поступил с явлениями хронического аппендицита (умеренные боли в правой подвздошной области, температура нормальная, количество лейкоцитов — 5600).
Произведены электроисследования. Все показатели ярко выражены. Тем не менее больного выписали, руководствуясь клиническими данными. Вскоре больной был доставлен скорой помощью и оперирован. Патогистологическое заключение — флегмонозный аппендицит.
Остается добавить, что методика исследования электронным аппаратом «ДП-2» очень проста и требует всего 12-15 минут. Аппарат может быть использован для диагностики не только аппендицита, но и многих других острых и хронических заболеваний органов брюшной и грудной полости.
Нами составлена специальная «Карта исследований» для учета аппаратных показателей, которая облегчает рассмотрение и сопоставление всех цифровых выражений. Брюшная стенка с обозначением активных точек по Подшибякину разделяется поперечными линиями, вынесенными далеко влево, на эпи-, мезо- и гипогастральные области. Исследование всех указанных областей ведется, как известно, в симметричных пунктах. Цифровые выражения записываются в соответствующих клетках по каждому виду исследования дробью, где числитель — показатель правой половины, а знаменатель — показатель левой половины живота. Активные же точки с наибольшим электропотенциалом очерчиваются красным карандашом.
Все изложенное свидетельствует о перспективности объективного определения симптомов и поисков новых симптомов на уровне улавливания биофизических и биохимических сдвигов в коже при поражении внутренних органов. Это безусловно расширяет наши диагностические возможности, в частности, при распознавании аппендицита. Необходимы дальнейшие поиски и исследования.
источник
Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Яркая клиническая симптоматика и многочисленные нюансы острого и хронического воспаления аппендикса делают постановку диагноза и хирургическое лечение аппендицита одновременно легкой и сложной врачебной задачей.
Удаление аппендицита (аппендэктомия) – единственный способ радикального лечения острой и хронической формы этого заболевания. В России ежегодно проводится не менее одного миллиона подобных операций.
Из числа прооперированных около 5 тысяч пациентов погибает от послеоперационных осложнений аппендэктомии, и примерно 300 тысяч операций являются ошибочно проведенными по причине ложного диагноза.
Парадокс в том, что диагностика и удаление аппендицита – это обычная процедура и рутинная абдоминальная (в полости живота) хирургическая операция.
Сравнительный анализ относительно частых послеоперационных летальных исходов и »напрасных» операций, от которых не застрахованы даже опытные хирурги, на фоне простоты выполнения хирургических манипуляций свидетельствует о сложности и глубине проблемы.
Вот наиболее очевидные причины неудачных операций аппендэктомии, не считая диагностических/операционных ошибок и негативных физиологических аспектов (беременность, возраст, плохое состояние больного):
позднее обращение пациентов в лечебное учреждение, когда патогенез принял катастрофический характер (разрыв слепого отростка в брюшной полости, гнойный перитонит);
общая иннервация аппендикса и прилегающих внутренних органов сопровождается нетипичными проявлениями и болями (вне правой подвздошной области)
общее лимфо- и кровообращение аппендикса и прилегающих органов, в результате чего патогенез распространяется на соседние органы.
Вовлечение соседних органов через кровь, лимфу и нервную систему не позволяет адекватно выявить воспаление аппендикса даже с помощью современных инструментальных методов – контрастной рентгенографии, КТ, УЗИ, диагностической лапароскопии. Кроме того, сложности возникают при обследовании беременных женщин на поздних сроках вынашивания, лиц пожилого возраста и детей.
Общие универсальные рекомендации при подозрении на воспаление отростка:
Патогенез может развиваться стремительно. Не ждите самопроизвольного решения проблемы, обращайтесь в больницу! У докторов должно быть достаточно времени для принятия правильного решения.
Знания об особенностях аппендицита, полученные в рамках медико-санитарного просвещения, используйте для своевременного обращения в лечебное учреждение в случае недомогания.
Постараемся дать максимально полезную информацию для людей, не имеющих медицинского образования. Итак, по порядку.
Длительное время даже в среде врачей аппендикс считался »лишним органом». Назначение его было неясно. Ненужность доказывалась сохранением здоровья после удаления, а последующие болезни человека не выявляли никакой этиологической связи с удаленным органом.
Гистологическими, физиологическими и иммунологическими экспериментами установлено значение аппендикса для организма. Оно заключается в участии органа в следующих процессах:
формирование клеточного звена иммунитета – в стенках аппендикса много лимфоидной ткани;
выработка гормонов, стимулирующих перистальтические сокращения кишечника, участвующих в синтезе амилазы – одного из ферментов пищеварения, расщепляющего крахмал пищи.
Отсутствие видимых нарушений со стороны организма у лиц, перенесших аппендэктомию, объясняется включением компенсаторных механизмов. Функции утраченного органа забирают другие структуры. Поэтому аппендэктомия – это относительно безопасное вмешательство. При отсутствии побочных патологий гомеостаз у людей с удаленным аппендиксом сохраняется. Однако следует знать, что отсутствие червеобразного отростка снижает »запас прочности» организма.
Существует несколько теорий. Мы представим альтернативное видение проблемы, хотя первопричина остается за возбудителями банальных инфекций (стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, иными анаэробами).
Вовлечение в патогенез аппендицита банальной микрофлоры возможно при совпадении нескольких неблагоприятных местных и общих факторов на фоне снижения социально-бытовых условий жизни.
Сужение или закупорка устья аппендикса (конкрементами, проглоченными инородными предметами, глистами, слизью, анатомическими деформациями аппендикса, воспалением), что сопровождается застоем содержимого полости отростка и снижением кровообращения органа;
Тромбы сосудов органа, которые вызывают развитие участков застоя и некроза;
Спазмы, тромбы сосудов и растяжение стенок аппендикса рефлекторно активизирует перистальтику тонкого кишечника, стимулирует излишнее слизеобразование, нарушает микроциркуляцию крови и лимфы в капиллярах.
Характер питания и пищевые предпочтения заболевшего человека (негативно влияют монодиеты, исключительно мясное или углеводное питание);
Наличие хронического инфекционного процесса в сопредельных органах (в мочеполовой системе, желудке, кишечнике, поджелудочной железе, дыхательных путях);
Дефекты иммунной системы, в том числе аллергические патологии.
Хронические стрессы (на фоне лабильной нервной системы);
Влияние климатических условий на организм (частые ангины, простудные заболевания, сопровождаемые активацией условно-патогенной микрофлоры).
Совокупность трех факторов приводит к активному размножению микробов и развитию гнойных процессов в аппендиксе.
Аппендикс находится в проекции правой подвздошной области.
Аппендикс – это продолжение слепой кишки. Начинается она ниже границы перехода подвздошной кишки в толстую. Длина слепого отдела кишечника – 6-8 см, ширина – 7 см. Ввиду отсутствия брыжейки этот отдел подвижен. Червеобразный отросток (аппендикс) имеет длину примерно 8 см, ширину – 0,5- 1,0 см. Существует несколько вариантов расположения аппендикса в брюшной полости человека. Точная топография имеет большое значение для хирурга при выборе оперативного доступа к органу. В других возможных ситуациях, не связанных с медицинскими исследованиями, знание точной топографии не требуется.
Наиболее ранний и часто упоминаемый пациентами симптом – боль. В дебюте боль характеризуется приступообразными проявлениями на фоне отсутствия предвестников заболевания. Первоначально локализация боли идентифицируется ощущениями в области пупка и/или солнечного сплетения. Далее, в течение от нескольких часов до двух суток, боль смещается в область правого подвздоха.
Характер боли – постоянный, она усиливается при кашле, носит беспокоящий характер, то есть её интенсивность часто невелика. Характерная поза больного – на спине с согнутыми ногами. Возможны иные позы, снижающие болезненные ощущения.
Развивается стремительно, характеризуется яркими симптомами.
Выделяют три основных типа острого воспаления аппендикса:
Катаральная форма характеризуется морфологическими расстройствами, выявляемыми инструментальными методами. В первые часы на верхушке отростка наблюдаются признаки застоя кровообращения. Они сопровождаются отеком, выпотом лимфы и набуханием слизистой оболочки. Появляются конусовидные фокусы катарального воспаления. Изменения начального периода обратимы.
Флегмонозный аппендицит развивается к концу первых суток. Стенки органа значительно утолщаются, слизистая оболочка в устье покрывается гноем, обнаруживаются множественные абсцессы.
Гангренозный аппендицит – проявляется деструктивными изменениями стенок и переходом воспаления на окружающие ткани (периаппендицит) или брыжейку (мезентериолит).
В некоторых случаях аппендицит завершается исчезновением симптомов и даже выздоровлением.
Характерные проявления дебюта:
Тошнота, Рвота, вызываемая рефлекторным возбуждением;
Задержка дефекации и газов;
Часто гипертермия (до 38,0 0 С), редко норма;
Налет на языке, сначала влажный, а через некоторое время сухой.
Основной симптом аппендицита – боль – определяется пробами провокации. Предложены десятки различных проб для определения аппендицита, четыре основные болевые пробы:
В этом тесте методики проведения исследований не описываются. Для их выполнения необходимо хорошо знать топографическую анатомию внутренних органов человека. Хирурги при выявлении аппендицита используют более десятка разнообразных методик определения признаков заболевания.
Симптомы, определяемые врачом при клиническом обследовании:
Пульс выше 100 уд/мин на фоне незначительной гипертермии;
Разница температуры, определяемой в двух местах – ректально и в подмышечной впадине. В норме ректальная температура выше на 0,8-1,0 0 С, а аппендицит с перитонитом характеризуется более значительной разницей;
Артериальное давление в пределах индивидуальной нормы, снижение АД – свидетельство интоксикации;
Бимануальное (одновременно двумя руками) ощупывание правой и левой сторон живота сопровождается резко выраженной болезненностью в правой подвздошной области и рефлекторным напряжением брюшной стенки в месте повышенной боли;
Постукивание пальцами по разным участкам живота проявляется локально усилением боли.
По времени от начала заболевания различают раннюю и позднюю стадии острого аппендицита. Ранняя стадия длится два-три дня. На третьи сутки (поздняя стадия) при неблагоприятном развитии патологии воспалительный процесс распространяется за пределы органа, а далее возможна перфорация (разрыв) стенок аппендикса. При благоприятном течении воспаления приступ заканчивается выздоровлением.
Признаки благоприятного (абортивного) течения острого воспаления:
Исчезновение болевых ощущений;
Возможно сохранение болевой реакции на некоторое время при глубоком прощупывании в правой подвздошной области. Больной, в том числе с благоприятным течением заболевания, продолжает находиться под наблюдением хирурга. Решение о дальнейших действиях (оперативное вмешательство или консервативное лечение) принимает лечащий врач. Опасность благоприятного течения – это переход острой фазы в хроническую.
Выделяют три сценария болевых реакций при этой форме патогенеза:
Сильная, возникает внезапно, протекает остро, заканчивается быстро;
Умерено выраженная, протекает длительно, затухает медленно;
Прогрессирующая, нарастает постепенно, носит изнуряющий характер, распространяется за пределы воспаленного органа, что связано с выпотом за пределы аппендикса воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на соседние с аппендиксом органы.
Первые два сценария могут завершаться самопроизвольным выздоровлением, либо переходом в вялотекущую форму. Последний завершается только аппендэктомией.
Локализация болей зависит от расположения аппендикса.
Кроме правого подвздоха боль может иррадиировать и отражаться в других местах:
При смещении отростка ближе к тазовой полости возможно появление болей в прямой кишке.
При нахождении отростка позади слепой кишки острая боль локализуется с правой стороны поясницы, в анатомической области под названием треугольник Пети (Пти).
Поясничный треугольник (другое название треугольника Пти) определяется на задней стороне туловища, на пояснице, с центром в области проекции почек. Возможны другие участки болевого реагирования.
Два основных типа. Связанный с неудачными аппендэктомиями – первый тип осложнений; с патологиями не удаленного червеобразного отростка – второй тип осложнений.
Ранние, которые развиваются в течение первых трех дней после операции;
Поздние, они развиваются на третий-четвертый день, иногда после снятия швов, на 7-10 день.
Возможно три основных варианта ранних осложнений – это послеоперационные кровотечения, парез кишечника и острая задержка мочи:
Внутрибрюшинное послеоперационное кровотечение. Причина – неудачная перевязка кровеносного сосуда, кровоточивость мелкой брыжеечной вены или артерии;
Венозное кровотечение характеризуется намоканием краев операционной раны и пропитыванием перевязочного материала кровью;
Артериальное кровотечение, кроме сказанного, проявляется стремительным ухудшением самочувствия, бледностью видимых слизистых оболочек и снижением температуры тела.
Послеоперационный парез кишечника. Причины – неправильное наложение кишечного шва, сужающего просвет кишечника, и рефлекторная остановка перистальтики из-за спаечного воспаления. Парез проявляется:
Рвотой непереваренной пищей через некоторое время после еды;
Отсутствием перистальтических шумов в кишечнике.
Острая задержка мочи. Причина – рефлекторный спазм сфинктера мочевого пузыря. Проявляется скоплением мочи, безуспешными позывами к мочеиспусканию, переполнением мочевого пузыря и болями в нижней части живота.
Поздние послеоперационные осложнения. Развиваются на третий-четвертый день, иногда позже. Это воспаление слизистых оболочек брюшиной стенки, нагноение швов послеоперационной раны:
Перитонит – воспаление брюшины. Причина – развитие гнойного процесса. Проявляется болезненностью, напряжением стенок живота, повышением температуры, рвотой переваренной пищей или желчью при её отсутствии.
Намокание швов после операционной раны. Причина – индивидуальная непереносимость хирургических нитей, недостаточная дезинфекция места наложения шва на культю иссеченного аппендикса. Проявляется лихорадкой, рвотой, болями.
Возникают у лиц, затягивающих с обращением в лечебное учреждение. Осложнения связаны с затруднениями диагностики сложного патогенеза аппендицита. Характеризуются очень высоким риском летального исхода. Особенно у людей в пожилом и старческом возрасте.
Различают патологические процессы, сопровождаемые:
Инфильтрацией воспалительного экссудата вокруг воспаленного аппендикса;
Абсцессами брюшной полости и печени;
Перитонитом вследствие воспаления неудаленного органа;
Абсцессом дугласова пространства;
Сепсисом– заражением крови через общую кровеносную систему и перетеканием патогенеза на соседние органы (матку у женщин, печень, почки, мочеполовые органы).
Программа мероприятий по выявлению аппендицита включает в себя два этапа (дома и в стационаре):
Догоспитальное наблюдение больного. Определение признаков аппендицита самим больным или близкими людьми. После подтверждения симптомов, похожих на аппендицит, следует немедленно обратиться в скорую помощь и заранее подготовить:
Необходимые документы – паспорт, страховой полис, возможно медицинскую карту, если она находится дома;
Подробное устное описание признаков заболевания.
Госпитальное исследование больного включает в себя:
физикальные методы (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, термометрия);
Инструментальную визуализацию (диагностическая лапароскопия органов брюшной полости, обзорная рентгенография, компьютерная томография (КТ) с контрастом, УЗИ);
При наличии яркой клинической картины аппендэктомию проводят на основании физикальных методов исследования. Причиной для проведения операции также являются высокий уровень лейкоцитов – защитных клеток в крови, определяемых лабораторными методами, а также положительные диагностические тесты:
Бартомье-Михельсона. Диагностическая ценность этого теста очень высока. Вероятность аппендицита составляет 97% при установлении яркого реагирования. Суть метода: обследуемого размещают лежа на левом боку, при этом пальпация правого подвздоха проявляется неприятными ощущениями;
Образцова. Диагностическая ценность составляет 83%. Суть диагностического исследования: больной, находясь в положении лежа, поднимает правую ногу в прямом положении. Боль усиливается вследствие напряжения мышц и смещения внутренних органов;
Ровзинга. Диагностическая ценность 79%. Суть метода: кулаком левой руки врач надавливает на проекцию нисходящей ветви ободочной кишки. Правой рукой давит на противоположную сторону живота. Воспаление отростка проявляется неприятным ощущением с правой стороны тела.
Все больные с признаками »острый живот» обязательно госпитализируются с целью дифференциации аппендицита от сходных патологий.
В этот период обязательно ректальное и/или вагинальное исследование, другие виды визуализации патологического процесса:
При наличии яркой клинической картины катарального аппендицита операция показана в течение первых двух-четырех часов после поступления в стационар;
Аппендикулярная колика. Неясные признаки колик (например, разлитой рыхлый или плотный воспалительный экссудат вокруг органа) требуют дифференциации причин. На госпитальном этапе проводятся дополнительные исследования, больному назначают консервативное стационарное (реже амбулаторное) лечение в течение 10-20 суток (спазмолитики, десенсибилизация, антибиотики). Лечение обычно проводят в стационаре. Удаление воспаленного органа при подтверждении аппендицита производят в плановом порядке после снятия явлений воспалительной инфильтрации;
Аппендицит, осложненный перитонитом (диффузным, разлитым). В этом случае показана диагностическая лапаротомия – хирургическая операция, в ходе которой проводят ревизию состояния внутренних органов. В последние годы чаще используют лапароскопию – исследование состояния внутренних органов с помощью прибора наблюдения через маленький прокол брюшной стенки.
В зависимости от результатов лапаротомии (лапароскопии) последующий алгоритм действий может быть таким:
При подтверждении катарального воспаления проводится ревизия подвздошной кишки и матки (у женщин);
При подтверждении гинекологической патологии на фоне воспаления отростка рекомендована операция;
При выявлении флегмонозного аппендицита операция откладывается до завершения лечения, в этот период внутрибрюшинно 3-4 дня вводят антибиотики.
После проведения комплексного лечения и нормализации состояния здоровья проводится плановая операция.
Больному и его родственникам на догоспитальном этапе следует соблюдать несколько правил.
Внимание! Категорически запрещено:
Местное прогревание живота;
Снятие болевых ощущений медикаментами, алкоголем, наркотиками и любыми иными способами;
Использование слабительных средств (масляных, солевых, растительных и любых других);
Клизмы – введение жидкостей в прямую кишку.
Неотложная помощь больному заключается в следующих мероприятиях:
Нужно уложить его на горизонтальную поверхность и обеспечить покой;
Допускается снизить болевые ощущения с помощью местного сухого охлаждения (емкость с холодной водой или льдом) с правой стороны живота. Между емкостью с холодом и кожей следует обязательно сделать прокладку из несколько слоев ткани – это снизит риск местного негативного холодового воздействия;
Немедленно вызвать скорую помощь (тел. 03).
Неотложные мероприятия в лечебном учреждении регламентированы служебными нормативными актами.
Это заболевание встречается значительно реже острого аппендицита. Диагностика затруднительна в связи с возможным искажением характера болей, неясной клинической симптоматикой и отсутствием макроизменений на стенках аппендикса. Считается, что хроническая форма аппендицита является продолжением острого воспаления. Неоднократное катаральное доброкачественное воспаление сопровождается разрастанием стенок органа и соединительной ткани с образованием спаек.
Патология приводит к сужению просвета отростка. Если просвет сужается в устье органа, это вызывает скопление гноя, слизи и транссудата в его полости.
Подобное состояние определяется как:
Эмпиема аппендикса – скопление гноя;
Водянка аппендикса – скопление транссудата (жидкости);
Мукоцеле аппендикса – скопление слизи.
Значительно реже встречается патология, связанная с утолщением стенок отростка. Этот процесс носит название фибропластический аппендицит. Он напоминает инфекционный процесс – туберкулез (бугорки на органе), опухоль (разросшаяся слабо дифференцированная ткань), актиномикомы – грибковые поражения (уплотнения, свищи на органе). Иногда обнаруживают дивертикулы (карманы) на аппендиксе.
Однако наиболее часто наблюдают отсутствие изменений. Это усложняет диагностику и делает лечение неэффективным.
Хроническую форму аппендицита выделяют как отдельное заболевание. Его подразделяют на:
Первично-хронический аппендицит – когда вялотекущие симптомы, в том числе упорные боли в подвздошной области, возникают у людей, ранее никогда не страдавших острой формой заболевания;
Вторично-хронический аппендицит – когда симптомы развились после одно- или многократных острых приступов аппендицита.
В научном мире нет единого мнения о правомерности нозологической единицы «первично-хронический аппендицит». При исследовании могут отсутствовать видимые нарушения морфологических структур тканей, хотя клинические признаки воспаления ярко выражены.
В связи в этим операции по поводу хронического воспаления примерно в 60% случаев являются »напрасными.»
После проведения неудачных операций боль сохраняется, так как её причина связана с повреждением иных органов. В настоящее время гистологические исследования являются наиболее надежным маркером хронического воспаления.
Боль не является постоянным, обязательным признаком. В некоторых случаях она незначительна или носит приступообразный характер. Может проявляться ноющими, изнуряющими неприятными ощущениями слабой интенсивности. В некоторых случаях она усиливается после приема пищи или выполнения физических упражнений, иногда сопровождается запорами и поносами. У женщин боль усугубляется в период регулярных гормональных изменений.
Помогают заподозрить наличие хронической формы аппендицита пробы, провоцирующие ответную болевую реакцию, в том числе:
Ощупывание стенок живота – патология проявляется болями с правой стороны;
Пациент на левом боку проявляет беспокойство при пальпации правой стороны живота.
Другие пробы, используемые в диагностических целях:
Попытка поднять правую ногу вызывает неприятные ощущения;
Снижение мышечного тонуса правой стороны живота – признак хронического аппендицита.
При ходьбе на тренажерной дорожке значительно быстрее устает правая нога, чем левая.
Наилучшая диагностика хронического воспаления аппендикса – лапароскопия. Рентгенография, её модификации, УЗИ имеют ограниченную диагностическую ценность при хроническом воспалении. Эти методы не выявляют микроскопических изменений стенок отростка.
Использование лучевых методов диагностики ограничивается выявлением косвенных признаков воспаления:
Задержка контрастного вещества в полости на несколько дней;
Неравномерное (фрагментарное) заполнение контрастным веществом.
При постановке диагноза проводят исключение похожих заболеваний внутренних органов, таких как:
Болезни желудочно-кишечного тракта (хронические формы холецистита и панкреатита);
Болезни мочевой системы (воспаление почек, мочеточников);
гинекологические болезни (нарушение регулярности циклов, хроническое воспаление придатков).
Наиболее эффективно хирургическое удаление червеобразного отростка. Вероятность благоприятного исхода при этом ниже по сравнению с удалением отростка в острую фазу. Эффективность снижается из-за сложной диагностики и высокого риска развития спаечных процессов в брюшной полости.
В отдельных случаях до удаления отростка показано медикаментозное лечение. Пациенту назначают антибиотики внутривенно. В этот период больным необходимо диетическое питание с целью снижения нагрузки на кишечник.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
6 мифов о ГМО: правда, о которой не принято говорить (научные объяснения)
Как похудеть дома без диет?
Симптоматика категории больных не отличается. В возрасте до двадцати лет чаще болеют юноши и мальчики. Замечено, что у мужчин чаще диагностируются разрывы и некроз слепого отростка кишечника. В возрасте старше двадцати лет чаще болеют женщины. У девочек с двенадцати лет и старше, при клиническом обследовании, следует обязательно учитывать.
Обычно воспаление аппендикса происходит непредсказуемо. Это может произойти как в выходные дома, так и в детском саду, и на прогулке, и даже в гостях. У детей до 3 лет с самого начала заболевания можно заметить отклонения в поведении: они отказываются есть, капризничают, плохо спят и.
В первую очередь подумать об аппендиците вас могут заставить боли в области живота. Чаще всего, если это воспаление аппендикса, то боль локализуется в основном с правой стороны или в районе пупка. Боль может со временем переместиться из центра живота вправо и опуститься вниз, но не доходить до.
Экстренная операция. Показанием является острая стадия или обострение хронического, воспаления. Операцию проводят через два-четыре часа после поступления в клинику. Плановая операция. В случае запрета экстренного вмешательства, операцию проводят после устранения угроз. Время проведения плановой операции определяется.
В первую очередь необходимо знать, что воспаление аппендикса не происходит мгновенно, а развивается постепенно, годами.При своевременном лечении интоксикацию кишечника можно уменьшить или, по крайне мере, минимизировать. Рассмотрим наиболее часто используемые народные средства, которые могут помочь при.
В первые 12 часов после операции вообще нельзя употреблять пищу, но в основном, аппетита и так нет. При хорошем самочувствии, в конце первых суток разрешается выпить немного рисового отвара, куриного нежирного бульона или фруктового сладкого киселя.При этом питание должно быть дробным, пищу нужно принимать небольшими порциями по 5-6 раз в день.
Аппендектомия предполагает щадящий режим на протяжение месяца после операции. Тяжелые физические нагрузки противопоказаны 3 месяца. Это значит, что пациенты имеют право находиться на больничном листе 30 дней с момента выполнения операции. Нагрузки в объёме обычного быта.
источник