Меню Рубрики

Проблема пациента связанная с острым аппендицитом

  • 1. Тошнота
  • 2. Рвота
  • 3. Высокая температура
  • 4. Ограничение подвижности

1. Боли в животе и рефлекторная задержка мочи

  • 1. Острая задержка мочи,
  • 2. Расхождение швов,
  • 3. Эвентрация,
  • 4. Вторичное инфицирование послеоперационной раны.

Кровотечения в брюшной полости.

Возникают обычно в первые минуты и часы после операции, требуют срочного хирургического вмешательства.

Расхождение швов и инфицирование раны.

Первые признаки — краснота и воспаление в области рубца и кровянисто-гнойные выделения. Нужна антибактериальная терапия.

Необходима экстренная повторная операция и дренаж.

Кишечные свищи (отверстия в стенке кишки).

Используется консервативная терапия, если положительного результата нет в течение нескольких месяцев, хирург проводит оперативное закрытие свища.

Спайки в кишечнике и послеоперационная грыжа.

Запоры, метеоризм, в сложных случаях — острая кишечная непроходимость.

Уход после операции по удалению аппендицита длится от полутора до четырех недель. Если у пациента есть лишний вес или он является ребенком до 10 лет, время восстановления может быть и более продолжительным. Если же пациент не имеет лишнего веса и молодой, он быстрее придет в норму. Послеоперационным периодом считается время между окончанием операции (когда наложен последний шов на разрезе) и до полного восстановления трудоспособности больного.

Первые часы после операции нужно тщательное наблюдение за больным во время выхода из наркоза. Этот процесс может проходить у всех по-разному, но важно, чтобы больной не задохнулся: при выходе из этого состояния возможна рвота. Также после наркоза может остановиться сердце и дыхание, поэтому нужно контролировать пульс, частоту дыхания и давление.

После операции по удалению аппендицита возможны многие осложнения:

Сильная кровопотеря, послеоперационное кровотечение и нарушение функций сердечно-сосудистой системы;

Нарушения дыхательной функции возможно, если рана слишком болезненна и ограничивает дыхательные движения;

Парез кишечника или мочевого пузыря;

Гнойно-септические воспаления раны;

Тромбоэмболия легочной артерии;

При лапароскопическом удалении аппендицита возможность осложнений намного меньше, чем при обычной хирургической операции.

Уход за больным в первый день должен включать в себя наблюдение за пациентом для того, чтобы выявить признаки кровотечения, детоксикацию организма ( если необходима), контроль за восстановлением физиологических функций. Также первые два дня будет нужна антибиотикотерапия, предотвращающая бактериальные инфекции.

На следующий день больным разрешают двигаться, также рекомендуется дыхательная гимнастика. Первые часы после операции по удалению аппендицита больным нельзя давать воду, как и любую другую жидкость — можно только смачивать губы и ли давать пить по паре маленьких глотков.

При хорошем самочувствии больным нередко дают возможность подняться через день после удаления аппендицита. Но физическая нагрузка все равно долгое время должна быть ограниченной. Так, посещать бассейн и заниматься физкультурой можно только тогда, когда зажил шов. Кстати, уход за швом тоже должен осуществляться даже после выписки из больницы. Его обрабатывают регулярно антисептическими средствами. Ограничение нагрузки тоже входит в уход за шрамом.

Заниматься сексом рекомендуется начинать через 2-3 недели после операции по удалению аппендицита, а носить тяжести можно только через шесть недель. Также после операции по удалению аппендицита рекомендуют носить специальный бандаж. Также уход за швом исключает горячие ванны минимум на 2 недели. После душа нужно обязательно обрабатывать шов.

Воспаление аппендикса нередко возникает из-за неправильного питания, поэтому диета после его удаления — это тоже уход и ключевой момент того, как скоро наступит полное выздоровление и появится возможность вернуться к обычной жизни.

Так, в первый и второй день больным можно есть только жидкую кашу, нежирный бульон из курицы, кисель и овощное пюре. Даже если пациент не может поесть сам, ему должен помочь медицинский персонал. Без этого не запустится пищеварение.

На третий -четвертый день можно добавлять к рациону черный хлеб и сливочное масло. Также можно включить в меню протертую курятину. Первую неделю рекомендуют включить в рацион нежирные супы и супы-пюре из овощей, а также нежирный творог.

На второй неделе можно есть молочные продукты, мед, сухофрукты.

Но есть и продукты, которые запрещены весь период восстановления. Среди них алкоголь, майонез, жирный йогурт, выпечка, специи, кетчуп, копченое, острое, жареное, а также жирное.

источник

Острый аппендицит. Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью

Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 7—12% населения высокоразвитых стран. Риск заболева­ния уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет — всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% со­ставляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15—19 лет.

В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30—50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.

Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным пока­заниям (10—30% больных) и первая — по количеству выполняемых неот­ложных операций (от 60 до 80%).

Этиология. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные мик­роорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встреча­ется реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефи­цита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно при значительном повышении вирулентности мик­робной флоры, а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие нарушения оттока химуса из отростка, растяжения его стенок, ухудшения кровообращения и снижения местной иммунологической защиты.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых воло­кон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц стар­ше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфи­цированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости ап­пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет­ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор акти­вации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные прояв­ления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют за­щитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре прони­кать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает ок­клюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические из­менения.

После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают во­влекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболева­ния становится гнойным.

В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция при­обретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспале­ние (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепен­ном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенден­ции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный пери­тонит.

Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного ин­фильтрата — конгломерата спаянных между собой органов и тканей, распо­лагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением вре­мени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

При гангрене червеобразного отростка некротический процесс перехо­дит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализую­щийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные ве­ны с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефле-битом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений ост­рого аппендицита.

Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Патологоанатомическая картина. Для уточнения диагноза заболевания и выбора хирургической тактики важно правильно оценить патологоанатоми-ческие изменения червеобразного отростка и окружающих его органов. Эту оценку проводят в несколько этапов:

1) осмотр, объективное и инструментальное исследование до операции;

2) осмотр отростка и окружающих его тканей во время операции до ап-пендэктомии;

3) изучение препарата после рассечения аппендикса по длине после опе­рации;

4) гистологическое исследование участков стенки удаленного органа. На первых трех этапах морфологические изменения оценивает оперирующий хирург, а на заключительном — патологоанатом.

При простом (поверхностном) аппендиците отросток незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.

При гистологическом исследовании выявляют один или несколько оча­гов гнойного воспаления с дефектом слизистой оболочки, распространяю­щимся в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленным в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа). При отсутст­вии первичного аффекта находят поверхностное серозно-гнойное воспале­ние. По мнению морфологов, такого рода изменения неспецифичны и ред­ко обусловлены первичным воспалением отростка.

При флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, по­крыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка обнаруживают диффузную лейкоци­тарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Скопление гноя в полости отростка называют эмпиемой.

Гангренозный аппендицит макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса со­держится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференциру­ются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Мик­роскопически определяется типичная картина некроза.

Отличительной особенностью перфоративного аппендицита явля­ется наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне ее гнойного рас­плавления или некроза. На участках некроза отросток имеет грязно-зеле­ный цвет, из перфоративного отверстия (иногда их бывает несколько) по­ступает содержимое (феколиты, зловонный ихорозный гной).

Клиническая картина и диагностика. Диагностика и лечение больных с острой болью в животе остается одним из трудных бастионов классического искусства врачевания. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной по­лости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Жалобы.При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1—3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Читайте также:  Осложнения острого аппендицита классификация диагностика лечение

Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при ати пической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

Через несколько часов после начала «абдоминального дискомфорта» у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.

источник

По данным В. И. Казанского и Л. Г. Харитонова, в больнице МПС в Москве удельный вес больных, поступивших с аппендицитом, увеличился с 8,6% до 31%, то есть в 3,6 раза.

По данным Д. А. Арапова, число перевозок службой скорой медицинской помощи в Москве больных острым аппендицитом выросло с 18 338 до 56 000.

Улучшение диагностики, более ранняя госпитализация и тактика широких показаний к оперативному лечению острых аппендицитов позволили значительно снизить летальность.

Во многих лечебных учреждениях, в том числе в институте хирургии им. А. В. Вишневского, на протяжении ряда лет нет летальности после аппендэктомии. Снизился также процент осложнений. Если, по данным отечественных и зарубежных авторов, общий процент осложнений после операции по поводу острого аппендицита до первой мировой войны определялся от 25% до 55%, то, по сведениям В. И. Колесова, после второй мировой войны (до применения антибиотиков) он колебался между 12-16%. Антибиотики позволили резко снизить этот процент (до 4-3 и ниже). По нашим данным, число осложнений составило 5,7%.

Изложенное может указывать на значительное благополучие в проблеме лечения острого аппендицита. Однако в последнее время появились работы, которые (на основании изучения отдаленных результатов) свидетельствуют о наличии ряда отрицательных сторон в широком оперативном лечении. Это выражается в рецидивах идентичных острых приступов заболевания после аппендэктомии и в наличии осложнений в отдаленные сроки. Следует подчеркнуть, что негативные результаты чаще наблюдаются в случаях катаральной формы аппендицита (особенно при отсутствии выраженных патологоанатомических изменений в отростке слепой кишки).

По данным Л. А. Фатеевой, неблагоприятные результаты после аппендэктомии отмечены у 35% оперированных, преимущественно в случаях, когда удаленный отросток был мало изменен.

О. И. Елецкая и А. В. Миклашевская изучили отдаленные результаты 1040 аппендэктомий. Они констатировали, что при легких формах аппендицита результаты хуже, чем при тяжелых: хорошие результаты при катаральных формах получены в 73% случаев, флегмонозных — 85%, гангренозных — 92%.

А. Г. Бржозовский в своем руководстве писал, что 9-10% оперированных по поводу острого аппендицита продолжают страдать рецидивами болей.

Оценивая отдаленные результаты операций, В. И. Казанский и Л. Г. Харитонов указывают, что при разработке ими 224 историй болезни лиц, поступивших с диагнозом кишечной непроходимости, выяснилось, что 24% больных в прошлом подвергались аппендэктомии.

Н. И. Махов и Е. А. Кутукова у 17 из 56 оперированных по поводу спаечной непроходимости кишечника причиной болезни считают ранее перенесенную аппендэктомию. Трое из них умерли.

Ряд отрицательных результатов аппендэктомий и наличие осложнений в отдаленные сроки побудили некоторые лечебные учреждения придерживаться более строгих показаний к аппендэктомии. В институте имени Н. В. Склифосовского на 4157 человек, поступивших с диагнозом острого аппендицита, срочно оперировано лишь 1525 человек -36%. Кроме того, среди оперированных диагноз гистологически не был подтвержден у 579 человек — в одной трети случаев.

По нашим данным, каждый десятый человек, поступивший с диагнозом острого аппендицита, не нуждался в аппендэктомии и не был оперирован, а расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов составляли в отдельные годы 5-15%.

Д. Н. Федоров и Л. И. Гарвин, основываясь на гистологических исследованиях удаленных отростков слепой кишки, считают, что в 11 % случаев показаний к срочной операции не было.

Большинство авторов остаются на позициях широких показаний к аппендэктомии (даже только при подозрении на острый аппендицит).

А. И. Бакулев считает, что «если мы отойдем от современных установок — ранней операции при малейшем подозрении, — то вернемся к прежним цифрам летальности».

На основе данных литературы и личного опыта мы полагаем, что проблему лечения острого аппендицита нельзя считать решенной. Основным недостатком остается несовершенство существующих методов диагностики заболевания. Следовательно, главной задачей хирургов в настоящее время являются поиски путей более точной диагностики аппендицита.

Мы считаем, что еще не наступило время для пересмотра существующей тактики широкого оперативного вмешательства при установленном диагнозе острого аппендицита. Вместе с тем, сторонникам широких показаний к аппендэктомии следует не переходить границ разумной активности и добиваться высоких показателей ранних операций не ценой удаленных здоровых отростков слепой кишки. Надо признать недопустимой практику профилактических аппендэктомий, которой до сих пор придерживаются американские хирурги.

В случаях сомнительной диагностики вполне уместно наблюдение за больным в хирургическом стационаре в течение 2-3 и даже 6 часов. С целью более глубокого изучения проблемы лечения острого аппендицита рационально дальнейшее накопление опыта высококвалифицированных лечебных учреждений, ограничивающих показания к аппендэктомии. Особое внимание следует обратить на изучение отдаленных результатов аппендэктомий.

В основу данной работы положены материалы по институту им. А. В Вишневского, охватывающие 2125 аппендэктомий. Несмотря на то, что в поздние сроки (от 3 до 6 дней от начала заболевания) в указанные учреждения поступило 254 человека (12%), летальный исход был лишь в одном случае, а процент осложнений не превысил 5,7%. Это подтверждает нашу точку зрения, что при остром аппендиците, за редкими исключениями, следует оперировать во все сроки.

Придавая большое значение правильной диагностике и показаниям к аппендэктомии, мы считаем необходимым обратить внимание на основную симптоматику, методику исследования больного и дифференциальную диагностику заболевания.

В оценке симптоматики аппендицита большое значение имеет анамнез заболевания. Наличие предшествовавших приступов приобретает большое значение в случаях легко выраженной картины заболевания.

В ранние сроки заболевания привычные для нас симптомы часто отсутствуют. При катаральных формах аппендицита мы не всегда обнаруживали симптом напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Температура тела оставалась нормальной, редко достигая 37,5°. Изменение картины крови отмечено только у 40% больных этой группы (небольшое увеличение количества лейкоцитов). Более выраженные изменения отмечались при флегмонозных и гангренозных формах аппендицита. При флегмонозных формах увеличение количества лейкоцитов в крови было в двух третьих случаев, а при гангренозных формах лейкоцитоз колебался в широких пределах с одновременным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Высокая РОЭ при гангренозных формах отмечалась у двух третей наших больных, при флегмонозных — была нормальной у большинства, при катаральных — нормальной у всех.

Поскольку в первые 12 часов заболевания изменения температуры тела, пульса и картины крови были мало выражены, нам пришлось опираться на ряд других симптомов, полученных, например, при пальпации живота, которую мы проводим с особой тщательностью. Сначала осторожным прикосновением всей ладони в левой подвздошной области снимаем защитный рефлекс брюшной стенки, который неминуемо возникает от внезапного давления рукой. Планомерно передвигаем ладонь в эпигастральную область, затем в правое подреберье, постепенно переходим к правой подвздошной области. Этим определяем сравнительную силу напряжения мышц различных участков брюшной стенки и степень локальной болезненности.

Известно, что для диагностики острого аппендицита предложено много симптомов. Не все они равноценны. Например, одним из распространенных является симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен вообще для раздражения брюшины (независимо от источника воспаления). Значимость разнообразных симптомов должна оцениваться лишь в совокупности их, что предопределяет правильный диагноз. Приводим наши данные:
Боли в эпигастрии в начале приступа — 47%;
Тошнота — 49%;
Рвота — 18%;
Вздутие живота — 15%;
Дефанс в правой подвздошной области — 52%;
Боли при пальпации в правой подвздошной области — 100%;
Симптом Щегкина- Блюмберга — 60%;
Симптом Ровзинга — 60%;
Симптом Ситковского — 30%;
Симптом Образцова — 2,6%;
Симптом Пастернацкого — 1%;
Жидкий стул — 3%.

Приступ острого аппендицита важно отдифференцировать от ряда других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее частым заболеванием, симулирующим острый приступ аппендицита, является почечная колика. Опорными данными для дифференциальной диагностики служило наличие эритроцитов в моче и дизурических явлений, отсутствие изменений в крови и температурной реакции. В сомнительных случаях производился обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей, хотя и он не всегда разрешал сомнения. Мы неоднократно диагностировали мочекаменную болезнь у больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита. Однако двое больных, оперированных в госпитале с диагнозом катарального аппендицита, в течение того же года поступили с аналогичными приступами болей, причиной которых оказались камни в правом мочеточнике.

При определении острого приступа аппендицита у женщин необходимым условием должно быть исключение гинекологических заболеваний. По нашим данным, при операции по поводу острого аппендицита у двух женщин оказалась внематочная беременность.

Следует подчеркнуть особую важность окончательной постановки хирургического диагноза во время лапаротомии. Необходимо оценить могут ли соответствовать обнаруженные изменения отростка и прилежащих к нему тканей и органов клинической картине заболевания, то есть диагнозу острого аппендицита. В сомнительных случаях обязательна ревизия всего илеоцекального угла и терминального конца подвздошной кишки, органов малого таза и верхнего отдела брюшной полости. У одного из наших больных был диагностирован прободной аппендицит, а на операции отросток слепой кишки был мало изменен. Ревизией верхнего этажа брюшной полости была обнаружена перфорация «немой» язвы двенадцатиперстной кишки.

В вопросе о лечении острого аппендицита мы придерживались принципа неотложной операции вслед за установлением диагноза (независимо от сроков заболевания). Лишь в случаях ясно отграниченных инфильтратов (давностью не менее пяти суток) без признаков раздражения брюшины, высокой температуры тела и резких изменений крови мы предпочитали выжидательную тактику, оставляя больного на стационарном лечении. Однако далеко не всякий инфильтрат следует лечить консервативно. Одной из нередких ошибок хирургов является излишняя уверенность в судьбе больного при инфильтративной форме аппендицита. А ведь именно в этих случаях требуется строгое клиническое наблюдение для выбора благоприятного момента к оперативному вмешательству. Надо подчеркнуть, что инфильтраты на протяжении 4-5 суток от начала приступа представляют из себя конгломерат воспаленного сальника, рыхло окутывающего (чаще гангренозно измененный) отросток. Встречающиеся спайки с окружающими тканями еще поддаются разъединению. Лучшей тактикой в этих случаях является немедленная операция.

При консервативном лечении инфильтративных аппендицитов следует иметь в виду, что даже самый спокойный инфильтрат должен закончиться рассасыванием или нагноением. И если в последнем случае упустить благоприятный момент для хирургического вмешательства, то абсцесс может прорваться в свободную брюшную полость. Такой больной с острым аппендицитом в состоянии перитонита к нам был доставлен из подмосковной больницы.

Считалось, что спокойно текущий инфильтрат в стационарных условиях должен рассосаться в течение 1,5-2 месяцев. При более длительном течении необходимо исключить иную природу заболевания — туберкулез или злокачественное новообразование. В настоящее время, при наличии антибиотиков, эти сроки рассасывания инфильтратов надо сократить в два раза.

При спокойно текущих, но затянувшихся инфильтратах уместно применение паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, которая ускоряет рассасывание. В противном случае следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве как для уточнения диагноза, так и с целью ускорения выздоровления больного.

При флегмонозных и гангренозных аппендицитах вслед за удалением червеобразного отростка мы стремились максимально эвакуировать выпот, оросить брюшную полость антибиотиками и зашивали ее наглухо.

При перфоративных аппендицитах с явлениями перитонита большое внимание уделялось ликвидации источника инфекции, то есть удалению некротизированного отростка в тканях с надежной изоляцией культи, эвакуации выпота или гноя из брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками. Вопрос о дренировании или зашивании брюшной полости наглухо должен решаться в зависимости от срока перфорации отростка. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хирурги, документируя операцию перфоративного аппендицита, отождествляют сроки перфорации с началом приступа. Обычно же перфорация возникает значительно позднее начала приступа и совпадает с резким клиническим ухудшением состояния больного, что удается определить при тщательном изучении динамики заболевания.

Читайте также:  В хирургическое отделение доставлен пациент с диагнозом острый аппендицит

При неуверенности в полном удалении некротических тканей и эвакуации выпота следует дренировать брюшную полость. Однако при решении вопроса о введении марлевого дренажа в брюшную полость следует учитывать возраст больного и сроки операции. При операциях в сроки более шести часов после перфорации, а также больные старческого или детского возраста должны склонить хирурга к введению марлевого дренажа в брюшную полость.

В заключение следует сказать, что в проблеме острого аппендицита достигнуты значительные результаты в улучшении диагностики, широкого охвата больных госпитализацией и ранних сроков оперативного лечения. Благодаря этому значительно улучшились непосредственные послеоперационные результаты: резко снизилась летальность, уменьшилось число послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования должны быть направлены на усовершенствование диагностики острого аппендицита, более широкое изучение отдаленных результатов, уточнение показаний и сроков оперативного вмешательства.

источник

Острый аппендицит. Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии

Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболе­вания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппеадэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяже­лых послеоперационных осложнений и стойкой ле­тальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2-0,3%.

Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патанатомических изменений в отростке, которые принято де­лить на три периода (А. А. Русанов, 1979). В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связан­ных в основном с нарушениями кровообращения в от­ростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют; Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными мест­ными симптомами и нерезко выраженными проявления­ми интоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. По­этому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспа­лительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.

Диагностическая программа включает:

1. Тщательный сбор анамнестических данных.

2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного симптомов, характер­ных для острого аппендицита.

3. Исключение соматических заболеваний, симули­рующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.

4. При подозрении на урологическое заболевание не­обходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.

5. Ректальное обследование, а у женщин и вагиналь­ное.

Лабораторные исследования включают общий ана­лиз мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоциты (Н/л) и лейкоцитарного индекса интоксикации (Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюда­ется увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:

где С — сегментоядерные нейтрофилы; Я — палочко-ядерные; Ю — юные; Ми — миелоцитьциты, Пл — плазмати­ческие клетки; Мо — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. Повышение ЛИИ до 2 — 3 говорит о ста­билизации воспалительного процесса, до 4 — 9 — о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).

При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзор­ный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.

А.Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт., 1973, и др.).

В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследо­ваниями и операционными находками. При обследова­нии применялась следующая методика. После адапта­ции кожных покровов больного к температуре окружаю­щей среды в течение 10-15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработки кожи. После высыхания туши мягкой кисточкой нано­сился слой жидких кристаллов, предварительно рас­плавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распре­деления температуры в исследуемой области. По дан­ным С. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появ­лении пятен и полос зелено-голубого цвета как в правой, так и левой подвздошных областях. Однако в пра­вой подвздошной области интенсивность окраски быва­ет более значительной, чем в симметричном участке слева.

У больных с деструктивным аппендицитом темпера­тура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозном аппендиците появлялась общая зеленая окраска правой подвздошной области с уча­стками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Тер­мографически это проявлялось в виде участка черного цвета на общем фиолетовом фоне. При диффузных ап­пендикулярных перитонитах термографическая картина была полиморфной. Обычно область повышенной, тем­пературы соответствовала скоплению выпота в правом боковом канале живота или над лоном. Термографи­чески появлялись зоны сине-голубого или сине-фиолето­вого цвета, причем фиолетовый цвет над очагом деструкции был наиболее насыщенным. При почечных и аппен­дикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появле­нии пятен и полос красного, цвета. Проведенная клини­ческая оценка жидкокристаллической термографии да­ет возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получе­ния информации и возможностью использования для экстренной диагностики.

Б.Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диаг­ностики различных хирургических заболеваний и, в ча­стности, аппендицита. При остром аппендиците отмеча­ется максимальное уменьшение электрокождого сопро­тивления в правой подвздошной области (М. Б. Дуна­евский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Я. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Во­рошилов, 1978).

Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочной оценки морфологических изменений в отростке при остром аппендиците. Так, при гиперемии червеобразного отростка наблюдается снижение электро­кожного сопротивления, а при развитии деструктивных изменений в отростке показатели ЭКС, наоборот, возра­стают (С. С. Федотов, 1977; Б, М. Ворошилов, 1978).

В.Электромиография брюшной стенки. Сотрудник нашей кафедры Р. Ш. Шаймарданов провел систем­ное изучение электромиографической картины перед­ней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электро­физиологическая активность мышц при функциональ­ных нагрузках (подъем ног или головы) более выраже­ны на стороне и в зоне воспалительного очага. У боль­ных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины фо­новая электрическая активность отсутствует. При функ­циональных нагрузках электрическая активность преобладает над воспалительным очагом.

Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление париетальной брюшины этой зоны вследст­вие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (фено­мен электрофизиологической асимметрии).

Г.Лапароскопия. В последние годы с целью уточ­нения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буя­нов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорин, 1977). Сотруд­ник нашей клиники И. А. Ким, проведя 30 лапароско­пии при подозрении на острый аппендицит, лишь у 4 подтвердил диагноз. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические приз­наки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буя­нов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим приз­накам острого аппендицита относятся изменения, обнару­живаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки за­ключаются в различных проявлениях местного перито­нита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т, д.).

Особенности клинической картины острого аппенди­цита. Острый аппендицит в детском возрасте. Когда го­ворят об особенностях клинического течения острого ап­пендицита в детском возрасте, то имеют в виду детей первых трех лет жизни. Именно в этой возрастной груп­пе клиническая картина заболевания отличается поли­морфизмом и потому бывает нередко сложной и запу­танной. Ведущей особенностью клинической картины этой патологии является превалирование общих симп­томов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих бо­лях в животе без определенной локализации, ча­стой рвоте и тошноте, повышении температуры 38,5—39° С, тахикардии, появлении жидкого стула (В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980). При этом боли локализуются не в правой подвздошной области, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспо­койном поведении ребенка без проведения дополнитель­ных мер невозможно. Поэтому лучше начинать пальпа­цию живота со здорового места, проводить одновремен­ную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное — обследовать ребенка во время сна.

Пальпация во время сна позволяет выявить «симп­том отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра рекомендуется применение у детей меди­каментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). С этой целью после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время прово­дится обследование живота дли выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стен­ки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчаю­щим диагностику аппендицита у детей раннего возраста, относится и очистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и со­авт., 1980).

Острый аппендицит в пожилом,и старческом возра­сте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и со­авт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженность таких основ­ных симптомов острого аппендицита, как боль, болез­ненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале ост­рого аппендицита отличаются неопределенной локали­зацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процесса в отростке боли концентрируются в правой подвздошной области. Температура остается в значительный промежуток времени нормальной или слегка повышенной а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом, большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опоз­данием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же сле­дует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.

Острый аппендицит у беременных в первые 3 меся­ца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднее с увеличением сроков беремен­ности возникают и трудности диагностики аппендицита. Для острого аппендицита беременных наиболее харак­терным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализующиеся в нижних отде­лах правой половины живота (Г. Д. Шушков, 1968; В. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определя­ется не в типичном месте, а выше матки и справа. Не­редко наибольшая болезненность определяется в пояс­ничной области. Для выявления локализации болезнен­ности целесообразна пальпация больной на левом боку. Напряжение брюшной стенки выражено слабо или совсем отсутствует. Таким образом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.

1. Острый аппендицит является абсолютным, пока­занием к срочному хирургическому вмешательству.

2. Продленное динамическое клиническое наблюде­ние (до 24 часов) возможно у молодых женщин и де­вушек при не совсем ясной клинической картине забо­левания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностической целью внутритазовую новоканяовую блокаду по Л. Г. Школьникову — В. П. Се­ливанову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследова­нии сохраняются, то речь идет об аппендиците. При вос­палительных заболеваниях гениталий боли после блокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).

3. Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.

4. При неясном диагнозе ближайшие 12—24 часа должны быть использованы для его уточнения и проведения дополнительных методов диагностики. К ним относятся: применение для установления диаг­ноза жидких кристаллов, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии в зависимости от мето­да, наиболее разработанного в данном медицинском уч­реждении.

5. Если по каким-то причинам эти методы невоз­можно применить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью.

6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимо, помнить о компенсации не только водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердечно-сосудистой систе­мы и почек.

7. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, насто­ятельной необходимостью, особенно во второй полови­не беременности, когда клиническая картина заболева­ния является стертой.

Читайте также:  Какими симптомы воспаления аппендицит

8. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсю­да запоздалая диагностика (Г. Д. Шушков, 1968).

Обезболивание. У большинства (75—80%) больных при наличии неосложненного острого аппендицита опе­рация может быть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к нарко­зу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых муж­чин, у лиц с обильной нодкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переход от местной анестезии к наркозу всегда хуже, чем наркоз, приме­ненный с самого начала операции.

Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объем должны определяться в зависимости от ха­рактера воспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большей части больных аппендэктомия может быть произведена из косого раз­реза Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна составлять не менее 6—8 см т. е. достаточной с само­го начала операции. Применение маленьких операцион­ных разрезов является грубейшей ошибкой оператив­ной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).

В ряде случаев этот разрез не дает полноценного до­ступа, сопровождается сильной травматизацией и за­грязнением тканей, что ведет к нагноению раны.

В подобных случаях необходимо до попыток удале­ния отростка расширить операционную рану. В нашей клинике анатомически обоснованным и более «физио­логичным» считается расширение раны по Н. С. Бого­явленскому медиально с пересечением передней и зад­ней стенок влагалища прямой мышцы и последующим отведением ее кнутри. При крайней необходимости пря­мую мышцу после предварительного прошивания можно пересечь.

Удаление червеобразного отростка.

1. Перед перевязкой брыжейки отростка в нее вво­дят 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Брыжейку от­ростка при остром аппендиците следует пересечь по ча­стям путем парциального прошивания и перевязывания.

2. Основание червеобразного отростка пережимает­ся и перевязывается обязательно только кетгутом при отсутствии инфильтрации у основания. При наличии ин­фильтрата у основания для избежания прорезывания лигатуры целесообразно продольно рассечь серозу, изо­лированно перевязать слизистую кетгутом и затем при­крыть это место за счет оставшегося участка серозы по типу «двубортного пиджака» (И. П. Шатилов, 1982).

3. Культя червеобразного отростка после смазыва­ния йодной настойкой погружается в кисет при помощи серо-серозного кисетного шва. Кисет не должен быть большим и обязательно прикрыт сверху z-образным швом. При тонкостенной или раздутой слепой кишке лучше наложить атравматичной иглой. При инфильтри­рованной слепой кишке отросток лучше погрузить за счет отдельных серо-серозных швов и это место подшить к париетальной брюшине.

4. При наличии значительных сращений в дистальной части червеобразного отростка не следует прибегать к стандартной методике, а удалять отросток ретроградно.

5. Обязательным этапом операции является полное удаление экссудата и промывание области операции ра­створом антисептика.

6. У больных с аппендицитом, сочетающимся с под­вижной слепой кишкой, ориентация ведется по большо­му сальнику и поперечноободочной кишке. У подобных больных после аппендэктомии необходимо фиксировать подвижную слепую кишку, подшивая ее к париетальной брюшине и мышцам правой подвздошной ямки (А. И, Чалганов, 1978).

Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Суще­ствует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившем­ся диагнозе острого аппендицита. Анализ ближайших и отдаленных результатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппенди­цита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желч­ного пузыря и гениталий не обнаружено патологиче­ских изменений (А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуаль­ная, макроскопическая диагностика часто оказывается обманчивой. Даже при наличии флегмонозных измене­ний в отростке хирург может расценить его как неизме­ненный. Не следует при этом забывать о возможности сочетанных воспалительных заболеваний в двух орга­нах.

Показания к дренированию. Дренирование брюш­ной полости после аппендэктомии производится по осо­бым показаниям:

1. При невозможности полного удаления источника инфекции.

2. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

3. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.

4. При возможности несостоятельности швов, погру­жающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой кишки.

5. При наличии ретроцекального аппендицита, ос­ложненного нагноением забрюшинной клетчатки.

Местное лечение аппендицита, осложненного перито­нитом:

1. При деструктивном аппендиците и местном пери­тоните показано подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.

2. При аппендиците, осложненном диффузным пе­ритонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

3. При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда локазано введение через отдельный разрез в малый таз полихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.

4. Наличие разлитого перитонита является показа­нием для проведения перитонеального диализа.

Ушивание послеоперационной раны

1. Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.

2. Дренирование брюшной полости для лучшего за­живления раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.

3. При значительном загрязнении операционной ра­ны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон, смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны произво­дится на 4—5 день при отсутствии признаков воспале­ния в ране.

4. При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушивается до дренажа так, чтобы не сдавить его и не нарушить кровообращение в тканях.

1. Сроки окончания дренирования и тампонады; а) гемостатические тампоны должны подтягиваться, на­чиная с 4—5 дня, и удаляться не ранее 8—9 дня в за­висимости от состояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишнев­ского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствий болей в области операционной раны; г) удалять микроирри­гаторы из брюшной полости лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ра­нее 4—5 дня.

2. Выбор антибиотика. У подавляющего числа боль­ных воспалительный процесс при остром осложненном аппендиците вызывается в основном кишечной палоч­кой (44% случаев), кишечной палочкой в ассоциации (14,3) или стафилококком (32). Кишечная палочка ока­залась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину (43). Стафилококк же — наиболее к ампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину (63), тетрациклину (61%). При этом 95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувстви­тельно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиоти­ка в брюшную полость при осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при ост­ром аппендиците рациональная антибиотикотерапия.

Дата добавления: 2015-08-05 ; просмотров: 5 ; Нарушение авторских прав

источник

Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.

Сестринский диагноз: боль в эпигастральной области вследствие образования язвы в желудке.

Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7-го дня лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить питание в соответствии со щадящей диетой Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить правилам приёма назначенных лекарственных препаратов. Для эффективного лечения.
4. Объяснить пациенту сущность заболевания, рассказать о современных методах профилактики обострения заболевания. Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. Для эффективного лечения.
6. Контролировать передачи пациенту продуктов питания. Для эффективного лечения.
7. Наблюдать за внешним видом, контроль пульса, АД, температура тела, характер стула. Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к ФГДС и желудочному зондированию. Для точности диагностических процедур.
2. Подать пациенту грелку на эпигастральную область по назначению врача. Для уменьшения боли.
3. Выписать направление на физиолечение и сопроводить пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём антацидов, антисекреторных препаратов, антихеликобактерных препаратов по назначению врача. Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: частый, объёмный жидкий стул.

Сестринский диагноз: частый объёмный жидкий стул (понос) вследствие хронического воспаления тонкого кишечника.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты стула к концу недели лечения.

Долгосрочная цель: пациент нормальный стул к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить питание в соответствии со щадящей диетой, приём 1,5-2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника) Для физического, химического и механического щажения слизистой кишечника пациента, восполнения потерь жидкости.
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим. Для комфортного состояния пациента.
3. Рекомендовать пациенту подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации. Для профилактики мацерации перианальной области.
4. Провести беседу с пациентом о лечебном питании, о необходимости регулярного приёма лекарственных средств, о фитотерапии. Для эффективного лечения.
5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания в соответствии со щадящей диетой. Для дополнительного введения в организм необходимых пищевых веществ для нормализации консистенции стула..
6. Контролировать передачи пациенту продуктов питания. Для эффективного лечения.
7. проводить взвешивание 1 раз в 3 дня. Для контроля веса.
7. Наблюдать за внешним видом, состоянием пациента, кратностью стула. Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку пациента и собрать кал для копрологического исследования, бактериологического исследования. Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём антибактериальных препаратов, вяжущих средств ферментных препаратов по назначению врача. Для эффективного лечения.
2. проводить парентеральное введение белковых гидролизатов, растворов электролитов по назначению врача. Для восполнения потерь жидкости, питательных веществ и микроэлементов

Приоритетная проблема: задержка стула.

Сестринский диагноз: задержка стула вследствие хронического воспалительного заболевания толстого кишечника..

Краткосрочная цель: пациент будет иметь стул не реже 1 раза в 2 дня к концу недели лечения.

Долгосрочная цель: пациент будет иметь регулярный стул и знать меры профилактики запоров к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Порекомендовать включать в рацион питания больше овощей, фруктов, чернослива, инжира, растительного масла, кисломолочных продуктов. Для послабляющего эффекта.
2. Обеспечить питание в соответствии с основным вариантом стандартной диеты. Для физического, химического щажения слизистой кишечника пациента.
3. Порекомендовать добавлять в блюдо небольшое количество распаренных отрубей. Для послабляющего эффекта.
4. Порекомендовать пациенту употреблять не менее 1,5 л жидкости в сутки. Для нормализации консистенции стула.
5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания в соответствии с лечебными рекомендациями. Для эффективного лечения.
6. Научить пациента упражнениям ЛФК и самомассажу живота. Для стимуляции работы кишечника.
7. Научить пациента выработке условного рефлекса на опорожнение кишечника в определённое время. Для регуляции стула.
8. Контролировать кратность стула, осматривать перианальную область. Для контроля состояния и эффективности лечения.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии. Для точности диагностических процедур.
2. Подготовить пациента и собрать кал для копрологического исследования, на дисбактериоз, бактериологического исследования Для уточнения диагноза.
2. Поставить пациенту очистительную клизму при отсутствии стула Для своевременного опорожнения кишечника.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём слабительных препаратов, ферментных препаратов по назначению врача. Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: отсутствие аппетита.

Сестринский диагноз: отсутствие аппетита вследствие раковой интоксикации.

Краткосрочная цель: пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения.

Долгосрочная цель: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету Для возбуждения аппетита.
3. Эстетически оформлять приём пищи. Для возбуждения аппетита.
4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача). Для возбуждения аппетита.
5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья. Для предупреждения потери массы тела.
6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога. Для эффективного лечения.
7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи. Для исключения неприятных запахов снижающих аппетит.
8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня Для наблюдения за массой тела как критерием эффективности проводимых мероприятий.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям. Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача. Для эффективного лечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8115 — | 7795 — или читать все.

источник