Меню Рубрики

Признаки острого аппендицита узи

Червеобразный отросток — это небольшой участок толстого кишечника, который начинается от слепой кишки. При развитии воспаления в стенке этого участка кишечника возникает самая частая хирургическая патология — острый аппендицит. Симптомы этого заболевания хорошо изучены, однако, сейчас часто встречаются формы нетипичного протекания заболевания. Чтобы вовремя поставить диагноз аппендицита все чаще врачи стали прибегать к современным методам — ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии.

  • Симптомы заболевания не четкие, но у врача есть подозрение на аппендицит
  • Детский возраст (маленькие пациенты часто не понимают, что с ними происходит и неверно описывают симптомы заболевания)
  • Беременные женщины и пациентки в послеродовом периоде (в этой группе также клиника аппендицита не типичная, так как матка смещает петли кишечника вверх и болевые ощущения теряют свою четкую локализацию). Кроме того, при беременности существует несколько опасных состояний, которые требуют дифференциального диагноза и выбора правильной тактики лечения.
  • Пожилые люди (трудность клинической диагностики заключается в наличии многих сопутствующих хронических заболеваний, симптомы которых могут увести врача по ложному направлению диагностики).

В вышеперечисленных случаях существует немалая вероятность постановки ошибочного диагноза, поэтому лучше подстраховаться и избежать тяжелых осложнений. До развития метода УЗИ аппендикс исследовали с помощью метода рентгенограммы. Это занимало больше времени и создавало дополнительную лучевую нагрузку на человека.

Точность диагноза при подозрении на острый или хронический аппендицит можно проверить с помощью этих методов с вероятностью 90%. Больной при этом не получает дозу облучения (в отличие от КТ), не подвергается сложным инвазивным манипуляциям. Симптомы аппендицита проверяются быстро и недорого по себестоимости исследования. Однако, УЗИ метод зависит от квалификации медицинского персонала и качества УЗИ аппаратов.

Поэтому, в самых спорных случаях предпочтение сразу отдается КТ. С помощью компьютерного исследования органов живота можно определить симптомы воспаления аппендикса на самых ранних стадиях, вовремя обнаружить надвигающиеся осложнения. Даже если диагноз при помощи КТ не подтверждается, часто обнаруживается заболевания, которые давали похожие на аппендицит симптомы.

При типичной форме аппендицита (симптомы локализуются в правой подвздошной области) УЗИ аппендикс не имеет каких-либо особенностей. С помощью абдоминального датчика через переднюю брюшную стенку можно обнаружить признаки патологии. Место исследования пациенты указывают обычно сами — это самая болезненная точка на поверхности живота.

Если отросток локализован за брюшиной или скрывается за петлями толстого кишечника у женщин можно провести процедуру через влагалище.

Для того, чтобы червеобразный отросток лучше проявлялся на экране, специалист по УЗИ проводит дозированную компрессию пораженной области (несильными движениями надавливает в области предполагаемого расположения аппендикса). Петли кишечника при этом немного смещаются, газ из них уходит и картинка на мониторе прибора становится более понятной.

Для того, чтобы определить имеется ли воспаление в червеобразном отростке, необходимо сначала обнаружить его положение. Так как, аппендикс всегда отходит от слепой кишки, то сначала врач должен зафиксировать на экране конец этого отдела толстого кишечника. Затем он находит большую поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию. Если на этом этапе отросток обнаружить не удается, приступают к осмотру области за подвздошной и слепой кишкой. Заключительный этап исследования — визуализация тазовой области, дуглассова пространства, яичников у женщин.

Толщина стенки отростка увеличивается (в норме она составляет до 3 мм), диаметр определяется больше, чем 7 мм.
Жировая клетчатка, которая окружает больной орган, имеет на мониторе большую эхогенность.
Если провести дуплексное сканирование, то можно выявить повышенную плотность сосудов в тканях аппендикса (один из диагностических признаков любого воспаления).
Если произошел прорыв аппендикса, то врач может увидеть неравномерность в толщине стенок и прерывание их слоистости. В брюшной полости хорошо видны УЗИ симптомы свободной жидкости.

В некоторых случаях, когда пациент имеет избыточный вес, у него сильное вздутие живота или отросток расположен атипично, даже опытный специалист может не обнаружить аппендикулярный отросток на мониторе аппарата УЗИ. Тогда диагноз уточняется с помощью метода КТ.

Часто врачи сталкиваются с нетипичным течением воспаления в червеобразном отростке. Обычно у пожилых людей или маленьких детей симптомы заболевания выражены размыто (боль локализуется по всему животу, не выявляются положительные специфические симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского и другие). В таких случаях, кроме ультразвукового исследования, можно использовать метод КТ. Особенно информативна компьютерная томография при подозрении на наличие осложнений аппендицита или для проведения дифференциального диагноза с похожими заболеваниями. Метод КТ не показан только при беременности и может быть ограничен из-за достаточной стоимости исследования.

Итак, современная медицина располагает достоверными инструментальными методами для диагностики самых ранних стадий острого аппендицита и своевременному выявлению осложнений (УЗИ аппендикс, КТ). Важно при обнаружении первых симптомов, подозрительных на воспаление червеобразного отростка, не терять драгоценное время дома, а обращаться в специализированный стационар.

источник

Диагностическое УЗИ аппендицита позволяет разрешить сложные клинические случаи в хирургической практике. Исследование отражает кишечную структуру трубчатого строения, которое начинается от конца слепой кишки. При своем воспалении аппендикс формирует распространенные симптомы острого живота, которые все чаще имеют скрытое или латентное течение. Прочное вхождение диагностической процедуры с использованием ультразвуковой волны в план обследования пациентов позволяет увидеть истинный патологический процесс.

При хирургическом осмотре пациентов с резкой болью в животе приблизительно у половины из них обнаруживаются классические достоверные и косвенные симптомы при аппендиците. Другая часть экстренных больных имеет принципиально отличные проявления воспалительного процесса, который маскируется под заболевание других органов. Возникают в практике врачей и иные случаи, когда диагностика аппендицита позволяет установить заболевания смежных анатомических областей.

Множество споров ведется уже долгое время по поводу того, необходимо ли проводить УЗИ аппендикулярного отростка при подозрении на его воспаление у каждого пациента. Одни специалисты указывают на обязательное выполнение обследования, другие – на необходимость УЗИ, когда аппендицит невозможно выявить по клинической картине, лишь косвенно указывающей на воспаление придатка кишечника.

Определять аппендицит по УЗИ диагностически важно у лиц с аномально расположенным органом. Чаще всего это устанавливают уже в ходе обследования, когда пациента уже настигли мучительные симптомы. Нехарактерное расположение органа, обнаруженное на УЗИ, изменяет симптоматику воспалительного заболевания и усложняет диагностический поиск.

Обычно нестандартная картина аппендицита выявляется у следующих категорий пациентов:

  1. У детей различных возрастных групп. Хронические заболевания пищеварительного тракта у младенцев и малышей повышает риск аномально расположенного аппендикса и возможный его заворот.
  2. УЗИ аппендицит обнаруживает в аномальных местах и у беременных женщин, у которых дополнительное давление на иммунный орган создает физиологически увеличенная матка.
  3. Затруднительно диагностировать аппендицит бывает возможно и у лиц пожилого возраста, когда происходят необратимые изменения органов и их систем в связи со старением.

Если острый живот не угрожает жизни этих пациентов, им показано незамедлительное проведение диагностического УЗИ. Угроза опасных осложнений аппендицита диктует отмену обследования с помощью ультразвуковой волны.

Точность исследования на основе возможностей ультразвука достигает в отношении органов брюшной полости 90 %. Высокая информативность метода сопровождается также другими преимуществами:

  1. Показать состояние аппендикса УЗИ может без дополнительной дозы облучения. Каждый определенный орган ранее обследовался в рентгеновских лучах после употребления контрастной бариевой смеси, что создавала радиационную нагрузку.
  2. Явным преимуществом УЗИ является быстрота диагностического метода. Аппендицит можно распознать за несколько минут после установки датчика на соответствующую анатомическую область.
  3. Исследовать предоставляется возможность довольно большую зону, где порой видно и патологию смежных органов. Это имеет наиболее выраженную диагностическую важность для женщин при беременности и вне ее.

На фоне положительных моментов ультразвукового метода обследования может выявляться высокая зависимость исследования от опыта врача. Эхогенность различных структур может быть одинакова, равно как и органов, пораженных патологическим процессом. Очень часто вопрос, можно ли по УЗИ определить аппендицит, зависит от знаний клинического специалиста.

УЗИ аппендикса у взрослых и детей не требует долгих подготовительных этапов. Аппаратура в ходе обследования также используется стандартная и включает компьютеризированную технику со специальными датчиками. При попадании в кабинет ультразвуковой диагностики с пациентом происходит следующее:

  1. Больного просят освободить от одежды переднюю брюшную стенку. Далее его приглашают прилечь на горизонтальную кушетку с приподнятым головным концом.
  2. Соответствующий участок кожи в проекции интересуемой зоны брюшной полости покрывают гелеобразным средством, которое способствует оптимальному соприкосновению кожи и датчика.
  3. Прибор, передающий сигнал на экран, устанавливают на поверхность живота. Для лучшей визуализации врач может слегка надавливать на брюшную полость, что может вызывать некоторый дискомфорт или болезненность, особенно если воспаление все-таки присутствует.
  4. Если трансбрюшинное исследование достоверно не показывает аппендикулярные признаки, у женщин возможно осмотреть отросток другим путем. Трансвагинальные датчики уменьшены по размерам и имеют другие физиологические особенности, что позволяет рассмотреть аномальные формы расположения аппендикса, и тут необходимо взять с собой специально презерватив.

За годы существования ультразвука были определены оптимальные параметры иммунного органа, которые соответствуют его оптимальной деятельности. Так, стенка органа находится в привычном режиме, если по толщине не превышает 3 миллиметров. Диаметр аппендикса не должен превышать 7 миллиметров, что соответствует его оптимальной функциональности.

Воспаленный аппендикс вовлекает в патологический процесс окружающие ткани, в частности жировую клетчатку, которая уплотняется. Питающие орган сосуды также способны расширяться и образовывать в стенке органа густую сеть, хорошо заметную на УЗИ.

Особенности конституции пациента напрямую определяют качество информации, полученной в ходе УЗИ. Тем не менее, если даже выраженный слой подкожной клетчатки не позволяет обнаружить аппендикс, на его воспаление могут указать косвенные признаки. В целом, УЗИ позволяет дать однозначный ответ на вопрос, есть аппендицит у конкретного пациента или нет. Диагностическое заключение выносит на основе метода только врач-хирург, который опирается на описание УЗИ-картины эндоскописта.

источник

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита довольно часто возникает необходимость в привлечении дополнительных методов исследования. Реализовываться этот процесс должен в направлении от простых и неивазивных методов исследования к сложным и инвазивным.

Ультразвуковой метод исследования сочетает в себе высокую информативность и неинвазивность. Кроме того ультразвуковое исследование (УЗИ) не требует много времени, не сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента и врача. Ультразвуковые аппараты имеются, практически, во всех стационарах. Для проведения УЗИ червеобразного отростка могут использоваться любые современные ультразвуковые аппараты с серой шкалой, работающие в режиме реального масштаба времени, оснащенные линейными, или конвексными датчиками с частотными характеристиками от 3,5 до 5 MHz.

Больные, которым предстоит УЗИ, направленное на диагностику острого аппендицита, специальной подготовки не требуют. Исключением являются ситуации, когда возникает необходимость дифференциации «тазового аппендицита» от острых заболеваний женских внутренних половых органов, либо при необходимости визуализации терминального отдела мочеточника. В этих случаях требуется наполнение мочевого пузыря, о чем будет сказано ниже.

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больного лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая «зона интереса».

Сканирование проводится в различных направлениях, обеспечивающих детальную визуализацию структур, дающую максимально возможную информацию о предмете исследования.

При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы (рисунок 1).

При затруднении идентификации подвздошных сосудов (один из них может быть принят за червеобразный отросток), следует сравнить увиденную картину с подвздошными сосудами контрлатеральной стороны или, если есть такая возможность, проводится исследование в допплеровском режиме.

Слепая и восходящая ободочная кишка определяются по сигналам, отраженным от газа, находящегося в просвете. По верхнему контуру газовых пузырей отчетливо виден эхогенный контур стенки кишки толщиной до 2-3 мм. Для повышения информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смешение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования (рисунок 2).

Стрелками указаны гиперэхогенные сигналы от воздушных пузырей, находящихся в слепой кишке На ограниченных участках визуализируется тонкая стенка кишки, практически примыкающая к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Петли тонкой кишки отчетливо определяются в виде постоянно меняющих конфигурацию, вследствие прохождения перистальтической волны, теней. Толщина их стенок достигает 2 мм (рисунок 3).

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ, практически, идентифицировать не удается вследствие малой толщины, наличия узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа.

Морфологические изменения при остром катаральной аппендиците не находят своего отражения в ультразвуковой картине. При остром флегмонозном или гангренозном аппендиците за счет воспалительной инфильтрации и утолщении стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете, появляется возможность его визуализации при УЗИ.

Практически никогда не удается проследить изображение червеобразного отростка на всем протяжении, Приходится оценивать структуру его отдельных сегментов, визуализируемых в продольном и поперечном сечении.

В продольном сечении червеобразный отросток определяется как трубчатая структура различной ширины со слоистыми стенками. При достаточном усердии исследователя, можно обнаружить основание червеобразного отростка и верхушку в виде слепого мешка (рисунок 4, 5).

В поперечном сечении червеобразный отросток представляется округлым образованием диаметром до 1,5 см. Стенка отростка визуализируется в виде 2-3 концентрических колец различной степени эхогенности 2-3. Внутренний кольцевидный контур представляет слизистую оболочку. Средний контур, меньшей эхогеннос-ти .Соответствует подслизистоой и мышечной оболочкам, а наружный контур — серозной оболочке стенки отростка (рисунок 6).

Толщина и эхогенность стенки червеобразного отростка на различных участках неравномерна, что связано со степенью выраженности отека и инфильтрации. Внутренний слой на некоторых участках может отчетливо истончаться, либо теряться полностью, что является объективным ультразвуковым проявлением некроза слизистой оболочки. Наружный ободок — серозная оболочка — обычно более эхогенен, чем подлежащие слои, он — самый тонкий из них, не визуализируется на брыжеечном крае отростка, а также на участках, где червеобразный отросток соприкасается с окружающими органами, либо рыхло спаян с ними (в случаях, когда эхогенность указанных структур равнозначна).

Гипоэхогенные очаги, визуализируемые в утолщенной стенке отростка и распространяющиеся на все ее слои, либо разрыв в изображении стенки свидетельствуют о ее перфорации (рисунок 7).

Просвет червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита может достигать 10 — 15 мм в диаметре. Если в просвете отростка имеется жидкость (гной), то акустически он равномерно гипоэхогенен. При наличии в просвете пузырьков газа, копролитов, сгустков крови на фоне гипоэхогенной центральной части отростка появляются гиперэхогенные сигналы различной формы, размеров и выраженности, сопровождаемые характерными акустическими проявлениями. Копролиты дают дистальную акустическую тень. Пузырьки газа — эффект реверберации.

По нашим данным, при наличии патологических изменений червеобразного отростка, УЗИ позволяет его визуализировать в 80 % случаев.

Достаточно высокая информативность УЗИ при диагностике острого аппенди цита позволяет с успехом использовать этот метод при проведении дифференциальной диагностики, причем не только методом исключения заболевания других органов, но и выявления деструктивного изменения червеобразного отростка.

Больной С 42 лет доставлен в стационар в 23 часа через 12 часов от начала заболевания, когда появились интенсивные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правую поясничную область. При поступлении, исходя из клинических и лабораторных данных, диагноз дифференцировался между острым аппендицитом и правосторонним острым пиелонефритом. Произведена экстренная лапароскопия, во время которой осмотреть червеобразный отросток не удалось, косвенные признаки острого аппендицита отсутствовали. За больным проводилось динамическое наблюдение в течение ночи. Утром клиническая картина оставалась сомнительной. При УЗИ патологии почек не обнаружено; на уровне крыла правой подвздошной кости, сзади и несколько латеральнее от восходящей ободочной кишки обнаружен червеобразный отросток диаметром 13 мм, отек прилежащей паракольной клетчатки (рисунок 8).

Больной экстренно оперирован косым переменным доступом в верхней части правой подвздошной области Выпота в брюшной полости не обнаружено. Слепая кишка располагается выше подвздошной ямки, червеобразный отросток в брюшной полости не обнаружен. Вскрыт задний листок брюшины по латеральному контуру слепой кишки. Обнаружен расположенный ретроцекально и ретроперитонеально червеобразный отросток диаметром 12-15мм. резко гиперемированный и инфильтрированный Диагностирована эмпиема червеобразного отростка. Произведена аппендэктомия. Выздоровление. Морфологическое исследование препарата: червеобразный отросток длиной 7 см, в просвете гнойное содержимое, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев. Эмпиема червеобразного отростка.

Читайте также:  История болезни с острым гангренозным аппендицитом

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Монография «Ультразвуковая диагностика острого аппендицита», написанная мной, обобщает лучшие англоязычные научные публикации за период с 2000 по 2009 год.

Источниками информации послужили статьи, опубликованные в известных электронных журналах по радиологии и ультразвуковой диагностике, таких как: Radiographics,

American Journal of Roentgenology, Radiology, British Journal of Radiology, Journal of Ultrasound in Medicine.

А так же сайтов, книг и учебников: Ultrasoundcases.info, eMedicine, Oxford Textbook of Surgery, Schwartz Principles of Surgery, Ultrasound for Surgeons, G. Maconi , G. Bianchi Porro Ultrasound of the Gastrointestinal Tract.

Тема ультразвуковой диагностики аппендицита недостаточно и не на должном уровне освещена в отечественной медицинской литературе, а сам метод диагностики весьма редко применяется на практике. В то время как в США и Европе этот метод является рутинным исследованием в диагностике острого аппендицита.

Надеюсь, что в этой работе вы найдете ответы на основные, интересующие вас, вопросы в области ультразвуковой диагностики острого аппендицита, поскольку изложенная информация, хотя и подана в кратком виде, но носит всеобъемлющий характер.

Ультразвуковая диагностика не стоит на месте, а развивается стремительными темпами. И, возможно, в будущем, введя в Google фразу «острый аппендицит», вы найдете там новые критерии и новые методы диагностики этого заболевания.

Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine.

Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит является частой клинической проблемой. Диагностика острого аппендицита не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов), но атипичная презентация (у 30% пациентов) может привести к диагностическим ошибкам даже самых опытных хирургов, ведущих к отсрочке оперативного лечения и осложнениям. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия.

На протяжении последних лет частота перфораций и негативных аппендэктомий остается относительно стабильной. Такой же неизменной остается частота негативных аппендэктомийи она особенно высока (достигаету маленьких детейособой трудности в диагностике, а также, зная о серьезных последствиях перфорации аппендикса, хирурги используют более низкий порог для оперативного вмешательства у детей) и женщин детородного возраста (гинекологические проблемы часто имеют клиническую картину сходную с аппендицитом).

Однако удаление нормального аппендикса не совсем безобидная процедура.

При исследовании около 40000 пациентов, подвергшихся аппендэктомии, было отмечено, что негативные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице (5.8 против 3.6 дней), более высокими затратами (18 780 $ против 10 584 $), более высокой частотой смертности (1.5 % против 0.2 %), и более высокой частотой инфекционных осложнений (2.6 % против 1.8 %) по сравнению с результатами у пациентов с аппендицитом. Так же хирургическое вмешательство способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте.

Хирургическая мудрость утверждена на убеждении, что существуют обратные отношения между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфорации. Эта историческая доктрина утверждает, что частота негативных аппендэктомий (20 является приемлемой и, возможно, повышенная хирургическая агрессивность позволит снизить частоту перфорации. Однако последние исследования показали, что интенсивное клиническое наблюдение повышает точность диагностики и снижает частоту негативных аппендэктомий без увеличения частоты перфораций, а также недавние сообщения не показали корреляции между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфораций.

Высокая частота негативных аппендэктомий отражает трудность диагностики в дифференциации острого аппендицита от других острых абдоминальных состояний. Поэтому методы визуализации играют ключевую роль в современном исследовании у пациентов с подозрением на аппендицит.

В настоящее время, такие методы визуализации, как СТ (Computed Tomography) и US (Ultrasonography) потенциально изменили правила игры в диагностике острого аппендицита, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендектомий, а также снижение частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами сокращает время госпитальной отсрочки в лечении.

В проводимых исследованиях было установлено, что СТ превосходит US в диагностике острого аппендицита. СТ и US имеют сходную специфичность, но СТ имеет более

высокую чувствительность и точность. СТ имеет чувствительность 90 — 100%, специфичность точностьв диагностике острого аппендицита. Ультрасонография имеет чувствительность 75 — 90% (у опытных сонологов выше 90%), специфичность 86 — 100%, точность 87 — 96% ( чем опытнее сонолог, тем выше диагностическая точность).

Значительным ограничением ультрасонографии является то, что чувствительность при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при неперфоративном. При перфорации аппендикс может быть обнаружен только в 38 — 55% случаев. Хотя необходимость оперативного вмешательства в таких случаях будет уже очевидной.

Какой метод предпочтительнее в диагностике острого аппендицита

Основная цель методов визуализации – диагностировать острый аппендицит быстро, с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы и обеспечить дифференциальный диагноз без лапаротомии.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Принципиальными преимуществами ультрасонографии являются: быстрота, неинвазивность, относительно низкая стоимость (60$ против 400$ при СТ), отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя цветной допплер, получение динамической информации при компрессии, а также исключить гинекологическую патологию, которая часто мимикрирует острый аппендицит.

Так как US не обладает ионизирующей радиацией и не уступает СТ в диагностике острых гинекологических состояний, то она рекомендована, как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности.

Недостатками метода являются его низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита, которая еще более снижается при перфоративных аппендицитах, а также высокая зависимость от оператора, выполняющего исследование. Опыт и способности оператора являются важным фактором при всех ультразвуковых исследованиях, но это особенно важно при исследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте, требуется обучение и опыт. Неопытный специалист, выполняющий исследование на плохом оборудовании и/или с применением плохой техники исследования, не может обеспечить хорошими результатами.

Низкий процент визуализации нормального аппендикса является главным недостатком при использовании сонографии у пациентов с подозрением на аппендицит, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза острого аппендицита, в отличие от СТ, где процент визуализации нормального аппендикса очень высок (80 – 100%).

Принципиальными преимуществами СТ является его очень высокая диагностическая точность и меньшая зависимость от оператора, чем при ультрасонографии, легкая интерпретация полученных результатов. СТ особенно ценна у тучных пациентов, для

которых ультразвуковые исследования проводить обычно сложно, а также у пациентов с выраженными болями, чего технически сложно выполнить сонографию аппендикса.

Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикулярного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований. Поэтому компьютерная томография более предпочтительна у пациентов с подозрением на перфорацию, абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике острых абдоминальных состояний, несвязанных с острым аппендицитом, более чувствителен в визуализации нормального аппендикса и в исключении острого аппендицита из дифференциального диагноза. В настоящее время применяется несколько техник СТ для диагностики острого аппендицита, в том числе применяется фокусированная аппендикулярная СТ.

Недостатками метода являются: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации (что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных материалов (внутривенных или ректальных) делают этот метод относительно инвазивным и требует больше времени на исследование.

Magnetic resonance imaging (MRI) также используется для диагностики острого аппендицита. Точность диагностики такая же, как при СТ. Однако имеет более высокую стоимость и в настоящее время MRI не применяется, как первичный стандартный метод визуализации в диагностике острого аппендицита, а применяется как метод резерва, при сомнительных результатах сонографии или при подозрении на перфорацию аппендикса. Особенно полезно применение MRI у беременных женщин и детей, для которых нежелательна ионизирующая радиация при СТ.

Диагностическая лапароскопия может улучшить диагностическую точность, особенно у молодых женщин (прямая визуализация аппендикса и гинекологических проблем), а также используется для аппендэктомии. Однако диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим общей анестезии, при которой могут возникнуть осложнения в 5% случаев.

Но на выбор метода (СТ или US) влияют несколько факторов и в значительной степени зависит от предпочтения клиник. Так, например, в большинстве клиник США комьютерная томография применяется, как первичное диагностическое средство у пациентов с подозрением на острый аппендицит его исключительной точности (клиницисты, применяющие этот метод в диагностике острого аппендицита, уже не могут отказаться от него, настолько высока точность диагностики). В то время, как в Европе, первым методом диагностики является ультрасонография и СТ является методом резерва.

Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит

Ультрасонография применяется, как первое средство для диагностики острого аппендицита и сортировки для последующих радиологических исследований у пациентов с острой абдоминальной болью.

Если ультразвуковые признаки сомнительны и сонография не может дать точного диагноза или имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультрасонографическим диагнозом, или получены нормальные результаты сонографии у пациентов с острой абдоминальной болью, то в таких случаях применяется компьютерная томография.

Возраст пациента, телосложение и пол также являются важными влияющими факторами. CТ и US являются методами, дополняющими друг друга. Так ультрасонография может быть полезна для пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного СТ исследования сомнительны.

Полезность применения сонографии в диагностике острого аппендицита в настоящее время дискутируется. Одни считают сонографию аппендикса рутинным методом, другие рекомендуют US только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование опытным хирургом имеет точность диагностики 71 — 97%.

Низкая чувствительность ультрасонографии, как метода, в диагностике острого аппендицита, высокая а также низкий процент визуаизации нормального аппендикса – являются основными ограничениями для применения ультрасонографии, как скринингового диагностического теста. Также было отмечено, что при клиническом диагнозе острого аппендицита отрицательный результат ультрасонографии, как следствие низкой чувствительности метода или ошибок, мог влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (СТ или повторные US) могут требовать дополнительного времени и удлинять время перед оперативным лечением, повышая риск перфорации. Поэтому, в настоящее время, сонографию аппендикса не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами острого аппендицита, которые подвергаются немедленному оперативному лечению, а рекомендовано применять ее только при подозрении на аппендицит, в клинически неясных случаях (у пациентов с нетипичными или спутанными клиническими результатами).

Однако существует и другое мнение: ультрасонографию выполнять всем пациентам, как с клинически диагностированным, так и с подозрением на острый аппендицит (в клинически неясных случаях). Оно обусловлено тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы аппендицита не всегда отражают диагноз острого аппендицита. В то время, как специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита очень высокая (идентична СТ исследованию), поэтому при визуаизации аппендикса диагноз практически обеспечен (а при легкой визуализации аппендикса диагноз будет обеспечен за считанные минуты). Обнаруженный аппендикс при ультрасонографии позволит избежать ионизирующей радиации при СТ, что особенно важно для детей и беременных женщин. Ультрасонография также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном остром аппендиците аппендикс на ультрасорографии будет обнаружен далеко от точки McBurney. Также остается неизменной частота негативных аппендэктомий (до 30%) и особенно высока она (до 50%) у молодых женщин и маленьких детей, в то время как ультрасонография способна быстро выявить многие альтернативные диагнозы и помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов.

Разумный подход клиницистов к результатам сонографии в совокупности с результатами клинических критериев Alvarado помогут поставить правильный диагноз и снизить число негативных аппендектомий, без увеличения числа перфораций.

Шкала Alvarado в диагностике острого аппендицита.

Шкала представлена 6 клиническими и 2 лабораторными критериями, с общим количеством баллов, равным 10.

Для лучшего запоминания шкалы Alvarado применяется мнемоническая подсказка

MANTRELS (заглавные буквы каждого критерия)

M igration of pain to the right iliac fossa (миграция

боли в правую подвздошную ямку)

A norexia (отсутсвие аппетита)

N ausea/Vomiting (тошнота/рвота)

T enderness in the right iliac fossa (болезненность в

R ebound pain (положительный

E levated temperature (fever) (повышенная температура)

S hift of leukocytes to the left (смещение лейкоцитарной

Менее 5 баллов – аппендицит маловероятен 5 – 6 баллов – возможен аппендицит 7 – 8 баллов – вероятен аппендицит

9 – 10 баллов – аппендицит наиболее вероятен

Анатомия и патофизиология

Анатомия илеоцекальной зоны. Аппендикс отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, приблизительно на 2 см ниже илеоцекального клапана и имеет длину в среднем 10 см.

Отношение основания аппендикса к слепой кишке остается постоянным, но остальная свободная часть аппендикса может занимать различные положения: ретроцекальное, латеральное, медиальное, тазовое положение, над терминальным отрезком тонкого кишечника или под ним.

Хирургическая анатомия аппендикса. Локализация аппендикса может быть в любом месте радиуса очерченной окружности.

В большинстве случаев аппендикс подвижен внутри перитонеальной полости и только воспаление фиксирует его в определенном месте. Позиция аппендикса определяет клиническую презентацию острого аппендицита. И значительные трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичной локализации самой слепой кишки. При тазовом расположении аппендикс, прилегая к мочевому пузырю, матке или маточным трубам может симулировать гинекологическую или урологическую патологию. Воспаленный аппендикс, расположенный ретроцекально, может раздражать правый мочеточник и поясничную мышцу, даже может симулировать патологию желчного пузыря при высоком его расположении.

Воспаленный аппендикс с воспаленной мезентериальной жировой тканью.

Основной причиной острого аппендицита является обструкция просвета аппендикса. Наиболее частой причиной обструкции являются каловые камни или гиперплазия лимфоидной ткани, которая ассоциирована с респираторным заболеваниям,

инфекционным мононуклеозом и гастроэнтеритом. Менее часто обструкция вызывается сгущенным барием после предыдущих рентгенологических исследований, опухолями, семенами овощей и фруктов, кишечными паразитами.

Каловые камни образуются внутри просвета аппендикса из плотных каловых масс и неорганических солей. Каловые камни аппендикса присутствуют в 11 случаев неосложненного острого аппендицита, в 65% случаев гангренозного аппендицита без перфорации и в 90% случаев гангренозного аппендицита с перфорацией (каловые камни часто ассоциированы с перфоративным аппендицитом)

Проксимальная обструкция просвета аппендикса и продолжающаяся нормальная секреция слизистой оболочки аппендикса быстро приводят к его растяжению и повышению внутрипросветного давления. Растяжение продолжается вследствие продолжающейся секреции и быстрого размножения бактерий, находящихся в аппендиксе. Растяжение аппендикса рефлекторно вызывает тошноту и рвоту, диффузная висцеральная боль становится более выраженной.

Воспалительный процесс вскоре вовлекает серозную оболочку аппендикса и переходит на прилегающий париетальный перитонеум, что вызывает характерное смещение боли в правый нижний квадрант. Эта соматическая боль становится постоянной и более выраженной, чем ранняя висцеральная боль. Классического смещения боли может не быть и точка максимальной болезненности может находиться в другом месте от точки McBurney, если аппендикс имеет атипичную локализацию.

Повышение внутрипросветного давления, в конце концов, превышает давление капиллярной перфузии, что приводит к венозному застою, нарушению артериального притока и ишемии ткани. Бактерии размножаются в просвете аппендикса и проникают в его стенку, вызывая трансмуральное воспаление. Продолжающаяся ишемия приводит к аппендикулярному инфаркту и перфорации. Перфорация обычно наступает в одной из инфарктных зон и обычно наступает сразу же за местом обструкции, а не на верхушке аппендикса, вследствие эффекта диаметра при интралюминальном напряжении.

Если перфорация произошла, то формируется периаппендикулярная флегмона или абсцесс в том случае, если слепая кишка, петли тонкого кишечника и сальник способны оградить воспаление. Перитонит развивается при свободной перфорации в брюшную полость.

Смертность от острого аппендицита составляет 0.2 – 0.8%, у детей 0.1- 1% и у пожилых пациентов достигает 20%.

Ультрасонграфия аппендикса

Ультрасонграфия аппендикса состоит из составляющих:

1) поиска самого аппендикса, как тубулярной структуры при продольном сканировании и мишени при поперечном сканировании.

2) выявления основных и дополнительных ультразвуковых признаков воспаления в обнаруженном аппендиксе, таких как увеличение диаметра аппендикса (более 6 мм), отсутствие перистальтики, несжимаемость при компрессии, наличие калового камня в просвете аппендикса, гиперемия стенки аппендикса при цветном доплеровском исследовании, признаки воспаления окружающей жировой ткани и слепой кишки, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне. Или их отсутствие (отрицательный результат сонографии аппендикса).

На основе этих составляющих (визуализируется аппендикс или нет, и если визуализируется, то присутствует в нем воспаление или нет) формируется ультразвуковое заключение.

Вначале выполняют скрининговую абдоминальную сонографию для исключения альтернативных диагнозов (острый холецистит, острый панкреатит, камень в правом мочеточнике, острую гинекологическую патологию, разрыв абдоминальной аорты и др.). Затем приступают к сонографии аппендикса.

Читайте также:  Лечение уплотнений после удаления аппендицита

Однако во многих клиниках вначале приступают к сонографии аппендикса, после чего выполняют абдоминальную сонографию. Можно выполнять исследование в следующем порядке: вначале выполняется сонография аппендикса и если получен отрицательный результат, то выполняется абдоминальная сонография, если же при абдоминальной сонографии не выявлен альтернативный диагноз, объясняющий симптомы, то вновь возвращаются к сонографии аппендикса, но с более тщательным, расширенным поиском и с применением дополнительных методик исследования.

После отрицательного результата сонографии аппендикса сонолог может сконцентрировать внимание на поиске альтернативных диагнозов в правом нижнем квадранте, мимикрирующих острый аппендицит (инфаркт сальника, воспаление жирового подвеска, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит, энтероколит и др.).

Сонография аппендикса выполняется высокочастотным линейным датчиком 5 – 7,5 МГц и выше (до13.5 МГц). А также с успехом применяется высокочастотный конвексный датчик, который обеспечивает более широкий обзор. Чем тоньше и младше пациент, тем выше должна быть частота датчика. Если воспаленный аппендикс обнаружен при использовании датчика с частотой 5 МГц, то для более детального изучения признаков воспаления можно использовать линейный или конвексный датчик с частотой 7.5 – 13.5 МГц.

При тазовом расположении и у тучных пациентов аппендикс может быть за пределами обзора при сканировании высокочастотным датчиком, поэтому в таких случаях с успехом применяется конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, обеспечивающий большую пенетрацию ультразвука и широкий обзор.

Сонография аппендикса выполняется с применением короткого фокусного расстояния. Необходимо установить глубину сканирования на 8 см или менее для пациентов

источник

Воспалительный процесс, проходящий в отростке слепой кишки, называется аппендицит. Заболевание нередко начинается без каких-либо признаков или имеет симптомы, которые схожи с другими болезнями брюшной полости. Это затрудняет диагностику состояния и может привести к осложнениям (перитониту, сепсису). УЗИ при аппендиците помогает определить текущее состояние больного, а также источник воспаления.

С помощью УЗИ можно точно определить начальную стадию заболевания. Это связано с тем, что большая часть пациентов обращается к врачу, когда боль становится невыносимой, а УЗИ аппендикса – один из единственных методов, который может сохранить жизнь человеку в экстренной ситуации.

Симптомы классического аппендицита:

  • ноющая, колющая боль. Первые часы она локализуется в области пупка, далее ощущается в правой нижней части живота;
  • расстройство стула, тошнота, рвота;
  • повышение температуры до 40 градусов.

Диагностику с помощью УЗИ проводят при:

  • локализации аппендикса, расположенного атипично;
  • нестандартном характере болевых ощущений;
  • признаках осложнения аппендицита, которые требуют срочного оперативного вмешательства;
  • исключении или подтверждении патологии при вялотекущем воспалении;
  • сдвиге формулы с увеличением лейкоцитов;
  • лапароскопии и удалении аппендицита (аппендэктомии) для контроля за состоянием больного.

Нередко процедура позволяет обнаружить проблему в экстренных случаях, поэтому особых приготовлений не требуется.

При плановом УЗИ аппендицита следует придерживаться правил:

  • за 2 дня исключить продукты, вызывающие газообразование;
  • не переедать;
  • легкий перекус за два часа до исследования.

Для проведения УЗИ при аппендиците у взрослого человека используют абдоминальный датчик, которым водят по брюшной стенке в правой нижней части живота. Иногда у женщин встречается атипичное положение отростка, и аппендицит определяют с помощью вагинального датчика. В процессе обследования специалист слегка надавливает на исследуемую область, что выводит газы и облегчает постановку верного диагноза.

По статистике, представительницы слабого пола чаще обращаются к врачу с аппендицитом, чем мужчины. Это связано с анатомическими особенностями органов малого таза. Мочеполовая система плотно прилегает к ЖКТ, при развитии и запущении патологии воспаление передается кишечнику.

Признаки заболевания схожи с внематочной беременностью либо с болезнями яичников. Ультразвуковое исследование позволяет исключить гинекологические проблемы и предупредить развитие осложнений.

На поздних сроках беременности аппендикс смещается кверху, нередко сдавливается растущей маткой, кровообращение органов ухудшается. При аппендиците характер болей имеет нетипичную симптоматику и может быть связан с другими заболеваниями, что опасно для ребенка и будущей мамы.

Смотрите видео от специалиста что делать беременной если беспокоит аппендикс:

В детском возрасте УЗИ необходимо из-за того, что ребенок не может точно описать, где у него болит. Аппендицит у детей – угрожающее жизни состояние, так как в брюшной полости расположено много кровеносных сосудов, то воспаление может быстро перерасти в перитонит.

Признаки заболевания у ребенка сопровождаются плачем, подтягиванием ног к животу, капризами. Воспаление протекает остро, с нарушением венозного кровообращения, отеком слизистой кишечника.

Вылечить состояние можно только с помощью хирургического вмешательства.

Состояние оценивается после изучения кишечника на экране. Можно на УЗИ увидеть не только признаки аппендицита, но и другие болезни брюшной полости.

  • структура аппендикса имеет несколько изогнутую форму, хорошо видно несколько слоев ткани, выстилающих отросток;
  • круглое сечение;
  • слепой (закругленный) конец;
  • диаметр стенок до 5–6 мм, толщина – 3–4 мм.

Признаки аппендицита на УЗИ:

  • отечность, наличие жидкости в самом органе – увеличение размера и диаметра;
  • повышение эхогенности (окрашивание тканей в белый цвет, что свидетельствует о воспалительном процессе) в сальнике и жировой клетчатке;
  • прерывистая, слоистая структура аппендикса;
  • неравномерное утолщение стенок;
  • в запущенных случаях, когда имеются симптомы острого живота, виден абсцесс брюшной полости.

Также смотрите видео как выглядит аппендицит на ультразвуковой диагностике:

Пример острого состояние при беременности, смотрите в видео:

Достоверно понять, показывает ли УЗИ аппендицит у взрослого человека, можно после заключения специалиста.

Делитесь информацией с близкими людьми, чтобы они смогли понять, как правильно действовать при симптомах острого живота, и обращались за помощью к врачу. Оставляйте комментарии, ваши истории. Будьте здоровы.

источник

Аппендицит – часто встречаемое заболевание брюшной полости. Оно возникает в любом возрасте и требует незамедлительного хирургического вмешательства. Основной симптом – это постоянная ноющая боль, возникающая в эпигастральной области, а затем охватывающая весь живот. Через некоторое время она чувствуется в правой подвздошной области. В некоторых случаях наблюдается рвота или диарея. Для постановки диагноза проводится УЗИ аппендикса.

У человека кишечник состоит из тонкой кишки и толстой кишки. Между ними располагается слепая кишка. Она имеет червеобразный отросток. Врачи именуют его еще аппендиксом. Он представляет собой трубчатое образование.

Просвет аппендикса, соединяющийся с просветом слепой кишки, иногда оказывается закупоренным каловыми камнями, опухолью, инородным телом или паразитом. Из-за этого в червеобразном отростке скапливается слизь. Такая среда является благоприятной для размножения и роста микроорганизмов. В результате аппендикс воспаляется, то есть возникает аппендицит.

С целью выявления воспаления может быть проведена компьютерная томография (КТ). Этот метод исследования позволяет с высокой вероятностью обнаружить аппендицит. Однако КТ имеет ряд недостатков. Можно выделить следующие негативные стороны:

  • присутствие ионизирующей радиации, отрицательно влияющей на организм;
  • использование контрастных средств (внутривенных или ректальных), которые иногда приводят к серьезным осложнениям;
  • высокая стоимость исследования.

Компьютерную томографию можно проводить при наличии подозрения на сквозной дефект (отверстие) в червеобразном отростке или абсцесс. Для беременных женщин и детей она вообще нежелательна. Для диагностики аппендицита более подходящим методом является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она обладает такой же высокой точностью, как и КТ. Еще ее одно преимущество – отсутствие ионизирующей радиации. Однако компьютерную томографию назначают крайне редко. Она имеет более высокую стоимость.

Ультразвуковая диагностика – более предпочтительный метод исследования. Он не обладает ионизирующей радиацией, поэтому абсолютно безопасен для детей и женщин, находящихся в положении. Также можно выделить следующие достоинства этого метода исследования:

  • низкая стоимость;
  • неинвазивность;
  • быстрота получения результатов;
  • возможность проведения повторных исследований.

Главный недостаток – низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита.

Нет единого мнения насчет эффективности ультразвуковой диагностики в выявлении воспаления червеобразного отростка. Одни врачи рекомендуют применять УЗИ в неясных случаях и не назначать пациентам, у которых наблюдается четкая клиническая картина аппендицита. Принято считать, что у этого метода исследования низкий процент визуализации нормального червеобразного отростка. Пациентов с явными симптомами лучше всего сразу подвергать немедленному оперативному лечению, так как на УЗИ специалист может вообще не увидеть аппендицит.

Другие врачи считают, что ультразвуковое исследование можно выполнять всем без исключения пациентам (и при подозрении на аппендицит, и при наличии явных симптомов). Точность диагноза зависит от специалиста, проводящего УЗИ. Человек с большим опытом способен заметить эхо-признаки воспаления. Очень многое зависит и от техники. Современные ультразвуковые сканеры с высокой разрешающей способностью позволяют обнаружить аппендицит.

Вначале сонолог (радиолог) выполняет скрининговое абдоминальное ультразвуковое исследование. Оно дает обзорную картину органов малого таза. Такая диагностика необходима для того, чтобы исключить наличие других патологий (например, острого холецистита). После его проведения специалист приступает к исследованию червеобразного отростка.

УЗИ аппендикса выполняется высокочастотным датчиком. В первую очередь проводится поиск червеобразного отростка. Затем выявляются признаки воспаления в обнаруженном аппендиксе. Специалисты оценивают:

  • ширину червеобразного отростка;
  • толщину стенок;
  • количество и характер содержимого аппендикса;
  • состояние окружающих тканей.

Ультразвуковая диагностика занимает от нескольких минут до получаса. Продолжительность исследования будет довольно короткой, если сонолог или радиолог быстро сможет обнаружить аппендикс. При возникновении сложностей в визуализации УЗИ затягивается.

Если УЗИ покажет расширение аппендикса, то это значит, что он охвачен воспалительным процессом. Это главный признак аппендицита. Измерение делают при поперечном сканировании. Червеобразный отросток считается расширенным тогда, когда его наружный переднезадний размер под действием компрессии оказывается больше 6 мм. Если диаметр оказывается меньше этого значения, то острый аппендицит исключается.

Также оценивается содержимое просвета червеобразного отростка. В норме он заполнен газом. При патологическом процессе в аппендиксе видно только гипоэхогенную жидкость (гной). Редко в воспаленном червеобразном отростке присутствует газ, выделяемый микроорганизмами. Аппендикс с подобным содержимым вызывает диагностические трудности.

Ультразвуковая диагностика также включает в себя измерение толщины стенки червеобразного отростка. Как правило, при воспалительном процессе значение увеличивается. Стенка становится утолщенной (более 2 мм). Однако измерить ее довольно сложно. Зачастую воспаленную стенку невозможно отличить от гипоэхогенной жидкости, заполнившей просвет аппендикса.

Червеобразный отросток обязательно проверяется на сжимаемость. В ходе исследования применяется компрессия. Нормальный аппендикс смещается и изменяет форму. При воспалении же он не поддается компрессии. Перистальтика отсутствует.

В просвете аппендикса можно обнаружить каловый камень. Его размер чаще всего составляет около 1 см. Каловый камень выглядит как эхогенный или гиперэхогенный фокус с акустической тенью. Его обнаружение свидетельствует о воспалительном процессе.

Вышеперечисленные ультразвуковые признаки являются основными. Можно выделить еще дополнительные критерии аппендицита:

  • увеличение лимфатических узлов в правом нижнем квадрате;
  • наличие жидкости вокруг аппендикса (она выявляется не только при перфорации отростка, но и при других патологиях);
  • воспаление и увеличение в объеме жировой ткани, окружающей червеобразный отросток (она становится более эхогенной).

Если червеобразный отросток визуализируется с признаками воспаления, то такой результат считается положительным. Диагностируется острый аппендицит. Результат отрицателен в тех случаях, когда аппендикс не выявляется в ходе исследования, и признаки воспаления в правом нижнем квадрате не обнаруживаются.

Червеобразный отросток может и визуализироваться без признаков воспаления. Это истинно-отрицательный результат. Если же аппендикс обнаруживается, но критерии воспаления являются неубедительными или выявлено недостаточное их количество, то результат считается сомнительным.

Ультразвуковая диагностика – простой и быстрый способ выявления аппендицита. Этот метод с успехом применяют в диагностической практике, несмотря на низкий процент визуализации нормального аппендикса. При положительном результате проводится незамедлительное хирургическое лечение, а при сомнительном – назначаются дополнительные исследования (например, компьютерная или магнитно-резонансная томография).

источник

Роль и значение ультразвукового исследования в процессе диагностики острого аппендицита как актуальной проблемы современной хирургии. Исследование основных ультразвуковых симптомов воспалительных изменений червеобразного отростка, их анализ и значение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Данные УЗИ при остром аппендиците

1. Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита

Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и лечение острого аппендицита остаются актуальными проблемами современной хирургии.

Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют безошибочно поставить диагноз. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением аппендикса, снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии [3 — 9].

В нашей клинике одной из первых в стране была создана круглосуточная ультразвуковая служба. Это позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗ-исследование позволило объективно оценивать характер происходящих изменений в правой подвздошной области, определять выбор рационального операционного доступа и адекватного анестезиологического пособия.

За период с 1997 по 1999 годы нами осмотрено 1246 больных с подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковое исследование выполнялось на диагностических аппаратах Logiq 400 и Logiq 500 фирмы General Electric. Исследование больных начинали по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита нами были выявлены в 116 случаях, что составило 29,5% среди больных, которые были впоследствии оперированы (394 человека).

К прямым признакам острого аппендицита относим непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. В сагиттальном срезе на эхограммах измененный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого 0,8 — 1,5 см. В поперечном срезе аппендикс имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый камень.

У всех больных с визуализированным при УЗИ аппендиксом интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный и наиболее часто эмпиема червеобразного отростка), а сроки заболевания составляли не менее 12 — 18 часов.

У 278 больных при УЗИ органов брюшной полости прямых признаков острого аппендицита выявлено не было. Однако у них были диагностированы деструктивные формы острого аппендицита. При ретроспективном анализе эти больные госпитализированы и оперированы в первые 12 — 18 часов от начала заболевания и в многочисленных случаях отмечалось атипичное расположение отростка.

Прямая визуализация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями анатомического расположения аппендикса (ретроцекальной, ретроперитонеальной и тазовой локализациях отростка). Трудности в интерпретации ультразвуковой картины исследуемой области могут также возникать и при наличии выраженной пневматизации кишечника. Все эти перечисленные факторы, по нашему мнению, ни в коей мере не должны являться основанием для отказа в проведении детального осмотра правой подвздошной области, в попытке визуализировать червеобразный отросток.

Ценным, на наш взгляд, является выявление косвенных признаков острого аппендицита, что особенно важно в сложных для диагностики ситуациях. К косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита мы относим визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Данная ультразвуковая картина соответствует измененному червеобразному отростку с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка и вялоперистальтирующими петлями кишечника («рыхлый» воспалительный инфильтрат).

К косвенным признакам также относятся паретичные петли кишечника, визуализирующиеся в правой подвздошной области и других отделах брюшной полости. Нередко выявляется незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального тонкой кишки, отмечается увеличение их диаметра. Выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки также относим к данной группе эхосимптомов.

Несомненно, ценным косвенным признаком острого аппендицита является наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, что свидетельствует о развитии местного перитонита.

Во всех случаях косвенные УЗ-признаки острого аппендицита были подтверждены интраоперационно.

Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.

Периаппендикулярный инфильтрат при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен у 24 больных, из них с признаками абсцедирования — в 9 наблюдениях. Необходимо отметить, что диагностика периаппендикулярного инфильтрата представляет определенные трудности при решении вопроса об его абсцедировании. В данных случаях наиболее ценным является динамическое УЗИ, когда при последующих исследованиях выявляются признаки абсцедирования в виде появления и увеличения в размерах эхонегативных жидкостных участков.

Читайте также:  Боль прошла вырезать аппендицит

Для удобства интерпретации динамической ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата и выбора дальнейшей тактики лечения мы выделяем три основные варианта:

1 вариант — характеризуется уменьшением размеров визуализируемого периаппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки. Данный вариант течения соответствует регрессирующему периаппендикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

2 вариант — характеризуется стабильностью имеющейся ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5 — 7 суток. При 2 варианте течения считаем рациональным смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение ультразвукового динамического мониторинга.

3 вариант — соответствует абсцедированию периаппендикулярного инфильтрата, что требует проведения дренирующих манипуляций. Результаты ультразвукового исследования позволяют с учетом индивидуальных особенностей решить вопрос о дальнейшей тактике лечения, выбрать наиболее рациональный операционный доступ.

Необходимо отметить, что в диагностике осложнений острого аппендицита УЗИ органов брюшной полости имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапароскопическим исследованием. В подтверждение приводим один из клинических примеров.

Больной Л., 34 лет, поступил в клинику в экстренном порядке через две недели от момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. В течение трех последних суток больной отмечает подъем температуры тела до 39° С. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области определяется неподвижный болезненный инфильтрат. Лейкоциты крови — 18,9 х 109/ л. При экстренном УЗИ у больного в правой подвздошной области определяется больших размеров (10 х 9 см) конгломерат, с вовлеченными в него неперистальтирующими петлями кишки, плотными включениями и жидкостными участками неправильной формы в центре. Было дано заключение: периаппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. В экстренном порядке больному выполнено лапароскопическое исследование, при котором признаков абсцедирования инфильтрата выявлено не было. Учитывая данные УЗИ, больной был оперирован: произведено вскрытие периаппендикулярного абсцесса (» 500 мл гноя).

Таким образом, накопленный опыт убедил нас в том, что диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития.

Большое значение, на наш взгляд, приобретает ультразвуковое исследование органов брюшной полости при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Почти у каждого третьего больного (406 пациентов, 32,6%) с подозрением на острый аппендицит при УЗИ была выявлена другая патология, которая объясняла клиническую картину и в последующем меняла алгоритм ведения больного. В этой группе наиболее часто встречалась острая урологическая, билиопанкреатическая и гинекологическая патология.

Больная А., 27 лет. Поступила в клинику через 24 часа от начала заболевания, с жалобами на боли в правой подвздошной области, температуру тела 38,0° С. При осмотре в приемном отделении заподозрен острый аппендицит. Больной выполнено экстренное УЗИ, при котором в проекции правых придатков матки выявлено эхонегативное образование неправильной формы с наличием плотных включений и перегородок. Интраоперационно у больной — пиовар справа.

Таким образом, мы считаем, что экстренное УЗИ необходимо проводить всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит как при неясной клинической картине, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи и результаты УЗИ могут повлиять на дальнейший алгоритм ведения больного. При диагностированном остром аппендиците во многих случаях результаты УЗИ определяют выбор обезболивания, а также доступ при проведении оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, УЗИ во многих случаях позволяет отказаться от напрасных лапароскопических исследований.

Данные УЗИ при остром аппендиците.

Среди общего числа обследованных больных человек поступивших в дежурный (275), стационар данные УЗИ были расценены как проявления ОА у человек Ультразвуковые симптомы воспалительных изменений червеобразного отростка состояли в увеличении его ширины изменении толщины стенок и различной степени выраженности их слоистости, изменении количества и характера содержимого появлении ригидности наличии признаков, вовлеченности в воспалительный процесс окружающих тканей а также в изменении васкуляризации по данным цветного доплеровского и энергетического картирования кровотока. В последующем диагноз ОА подтвердился в 63 (22,9%), наблюдениях что представляло собой истинно положительные ИП результаты 3 (1,1%) случаях неподтвержденного аппендицита ультразвуковая картина была расценена в качестве ложноположительных ЛП результатов. Анализ ультразвуковой картины сопоставленной с данными визуального осмотра червеобразного отростка при оперативном вмешательстве и результатами гистологического исследования позволил выделить определенные, ультразвуковые признаки характерные для различных форм ОА и его осложнений В соответствии с клинико морфологическими формами ОА выявленные воспалительные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей распределены следующим образом катаральный аппендицит случаев флегмонозный — 9, аппендицит гангренозный аппендицит — 29, — 9, эмпиема червеобразного отростка аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы и соответственно — 7 5. Ультразвуковая картина изменения червеобразного отростка при катаральной форме аппендицита заключалась в визуализации трубчатых структур при продольном сканировании и кольцевидных структур при поперечном сканировании шириной до 7-10 мм Толщина стенок. достигала 2-3 мм при отчетливом сохранении слоистости и повышении контрастности слоев. У пациентов с катаральной формой аппендицита неоднородное гипоэхогенное содержимое червеобразного отростка установлено 5 наблюдениях а в случае на фоне экссудата обнаружен, 1 копролит (рис. 1, а). Эластичность червеобразного отростка при компрессии характерная для, его физиологического состояния при катаральной форме воспаления отсутствовала на участках вовлеченных в воспалительный процесс т.е. возникала его ригидность Непосресственно в периаппендикулярном пространстве патологических жидкостных скоплений не выявлялось. В случаях обнаруживалось не большое количество выпота между петлями кишечника правой подвздошной области. В режиме цветного и энергетического картирования кровотока в стенке отростка визуализирововались единичные сосудистые веточки. Более четко регистрировались сосуды в области брыжейки червеобразного отростка. Сосудистый рисунок в стенках прилежащих петель кишечника в режиме ЦДК определялся отчетливо в виде единичных сосудистых ветвей большей ширины чем в червеобразном отростке Данные изменения обнаружены у больных которые поступили, спустя 10-22 ч от начала заболевания.

Признаки флегмонозного аппендицита, обнаруженного в 29 наблюдениях, заключались в еще большем увеличении диаметра отростка, который достигал 7-13 мм, а толщина его стенок увеличивалась до 3-4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышалась, что особенно выделялось по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника. В полости отростка в 25 случаях наблюдался неоднородный гипоэхогенный экссудат, количество которого было различным, а в 5 случаях обнаружены копролиты. При компрессии отмечалась значительная ригидность отростка, который независимо от степени компрессии сохранял свою форму и положение. В 9 случаях наблюдалось небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. В режимах цветного и энергетического картирования внутристеночный кровоток отростка характеризовался визуализацией многочисленных сосудистых ветвей, которые в некоторых случаях при сканировании его в поперечном сечении придавали отростку вид цветной короны либо при продольном сканировании — вид цветных дорожек. Обнаруживалось также явное преобладание сосудистого рисунка червеобразного отростка над сосудистым рисунком прилежащих петель кишечника (рис. 2). Флегмонозные изменения установлены уже спустя 5 ч от начала заболевания. У 9 обследованных пациентов с гангренозной формой аппендицита при продольном сканировании червеобразные отростки визуализировались не на всем протяжении из-за акустических помех отэхогенного содержимого прилежащих петель кишечника. Отростки имели ширину 8-12 мм, толщина их стенок в доступных для осмотра участках достигала 2-4 мм. Слоистость на различных по протяженности участках была нарушена за счет разрушения слизистого и подслизистого слоев, при этом толщина и эхогенность стенки в таких участках снижалась, а контрастность исчезала. Содержимое в полости отростка в 8 случаях было гипоэхогенно и неоднородно, в 1 случае на фоне экссудата обнаруживался копролит. При исследовании с компрессией наблюдалась повышенная ригидность отростка. В периаппендикулярном пространстве у 6 пациентов установлено небольшое количество выпота, а у 8 жидкость выявлялась между петлями кишечника правой подвздошной области. Контрастность слоев стенок прилежащих петель кишечника повышалась, что свидетельствовало о вовлечении их в воспалительный процесс. В режимах энергетического и цветного доплеровского картирования обнаруживались единичные цветовые сигналымот сосудов в участках стенки отростка, где не успели наступить деструктивные изменения. Кровоток сосудов брыжейки червеобразного отростка регистрировался четко. Сосудистый рисунок в прилежащих петлях кишечника при этой форме значительно преобладал над сосудистым рисунком червеобразного отростка, что подтверждало их вовлеченность в патологический процесс (рис. 3). Выявленные изменения наступили спустя 7-46 ч от начала заболевания.

Ультразвуковая картина эмпиемы червеобразного отростка, диагностированная в 4 случаях, отличалась от картины вышеописанных форм за счет увеличения диаметра отростка до 21 мм, обусловленного обильным гипоэхогенным экссудатом в его полости. Структура стенок червеобразного отростка, толщина которых составляла 2-3 мм, отличалась неоднородностью и нарушением дифференцировки слоев за счет выраженного разлитого деструктивного процесса, сопровождавшегося в целом понижением эхогенности стенки отростка. При компрессии отмечалась его выраженная ригидность. В 2 случаях выявлены и копролиты, обтурирующие выходной отдел полости червеобразного отростка.

При этой форме аппендицита только в 1 наблюдении обнаружен выпот вокруг червеобразного отростка. Контрастность стенок прилежащих петель кишечника, так же как и при гангренозном аппендиците, была повышена. В режиме ЦДК сосудистый рисунок в стенке отростка определялся лишь в зоне расположения брыжейки. В других отделах кровоток четко не регистрировался. Эмпиемы червеобразного отростка развились в течение 1 сут с момента появления признаков заболевания.

Аппендикулярные инфильтраты, обнаруженные в 7 случаях, выглядели как неподвижные, ригидные, неправильной формы образования с недостаточно четкими границами, неоднородной эхоструктурой, со скоплениями гипоэхогенной жидкости. Толщина стенок вовлеченных в процесс петель кишечника превышала 3 мм, повышалась контрастность слоев стенки. Перистальтика кишечника в зоне инфильтрата отсутствовала. Червеобразный отросток визуализировался нечетко из-за деструктивных изменений в стенке самого отростка и инфильтрации в окружающих тканях. Ширина его видимых отделов достигала 10 мм, а толщина стенки — 3-4 мм. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника, вовлеченных в инфильтрат.

При развитии периаппендикулярного абсцесса в 5 установленных случаях в правой подвздошной области обнаруживался инфильтрат с более четкими границами. В проекции инфильтрата наблюдалась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определялись фрагменты червеобразного отростка. Видимые отделы отростка имели ширину до 9 мм, а стенки его были толщиной 3 мм и характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без четкой дифференцировки слоев. В полости сохраненных фрагментов червеобразного отростка имелось небольшое количество гипоэхогенного экссудата. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от выраженного усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника.

Аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы обнаруживались спустя 3-10 сут от начала заболевания. Наряду с ИП результатами получено 3 ЛП результата. В этих наблюдениях в зоне наибольшей болезненности в правой подвздошной области определялась трубчатая структура шириной до 10 мм, толщина стенок 3-4 мм, с сохранением слоистости и повышением контрастности. При компрессии отростки не изменяли своей формы и положения. Перистальтических движений за время наблюдения не зафиксировано. Врежиме ЦДК определялись единичные цветовые сигналы сосудистого рисунка стенки. Эта картина была расценена как катаральная форма аппендицита. При этом убедительных клинических данных, свидетельствующих о наличии ОА, не получено. Дальнейшее обследование показало, что в 1 случае имела место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в другом — апоплексия правого яичника, а в третьем — ущемленная пахово-мошоночная грыжа. При этих состояниях спазмированный, реактивно измененный участок тонкой кишки имитировал воспаленный червеобразный отросток.

В подавляющем количестве наблюдений (в 209 из 275, 76%) ультразвуковых признаков патологических изменений червеобразного отростка не обнаружено. Из этого числа истинно отрицательные (ИО) результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 194 (70,5%) наблюдениях и ложноотрицательные (ЛО) — в 15 (5,5%) наблюдениях. Заболевания, клиническая картина которых требовала дифференциальной диагностики с острым аппендицитом и при которых при УЗИ не было получено признаков острого воспаления червеобразного отростка, представлены в таблице. ЛО результаты получены у 15 пациентов. Их причинами явились атипичное расположение червеобразного отростка (6 случаев), спаечный процесс, деформирующий отросток (2), выраженный метеоризм толстого кишечника (6), беременность во втором триместре (1).

Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 80,7%, специфичность — 98,4% и точность — 93,4%.

аппендицит червеобразный отросток ультразвуковой

На сегодняшний день УЗИ прочно зарекомендовало себя в широкой клинической практике при исследовании больных с острой абдоминальной болью, в том числе и при болевом синдроме в правой подвздошной области для исключения или подтверждения острого аппендицита.

Полученные в данном исследовании показатели диагностической эффективности свидетельствуют о высокой специфичности ультразвуковой семиотики острого аппендицита, его форм и осложнений.

Причины, приводящие к ЛО результатам, убедительно аргументируют более низкую по сравнению со специфичностью чувствительность метода. В целом высокие показатели диагностической эффективности сонографии стали возможными благодаря применению сочетания В-режима с цветными доплеровскими методиками картирования кровотока.

1. Беляева О.А. Клиническое значение ультразвуковой диагностики внутрибрюшных осложнений острого аппендицита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988.

2. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроз-3. дов Г.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М.: Триада-Х. 1998. 128 с.

4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996.

5. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практическое руководство. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М.: СТРОМ, 2003. 48 с.

6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. №1.

7. Шевякова Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: ЦИУВ, 1992.

8. Garcia-Aguayo F.J., Gil P. Sonography in acute appendicitis: diagnosis utility and influence upon management and outcome // European Radiology. 2000. №10. P. 1886-1893.

Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.

курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018

Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016

Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация [1,1 M], добавлен 13.04.2014

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.

история болезни [35,3 K], добавлен 18.11.2013

Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016

Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.

дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016

Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.

презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015

Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Ретроградное удаление червеобразного отростка. Последовательность и этапы проведения хирургической операции. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка.

презентация [600,7 K], добавлен 24.03.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник