Предрасполагающие факторы к острому аппендициту

• Нерациональное питание

• Переедание, ожирение.

• Нарушение иммунной системы

• Врожденный изгиб слепой кишки, увеличенный размер аппендикса.

• Атеросклероз сосудов.

• Туберкулез.

• Дисбактериоз кишечника.

• Стресс

• Переохлаждение

• Алкоголизм

• Курение (пассивное, активное)

• Беременность

• Острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

• Полостные операции

• Онкологические заболевания

Главным провоцирующим фактором заболевания являются патогенные микроорганизмы – бактерии, простейшие и вирусы, которые находятся в аппендиксе. В большинстве случаев выявляются анаэробные бактерии, не образующие спор, – бактероиды и анаэробные кокки. Гораздо реже обнаруживаются аэробные микроорганизмы – кишечная палочка, энтерококки и другие.

У людей с нарушением в работе иммунной системы аппендицит могут спровоцировать цитомегаловирусная инфекция, дизентерийная амеба, микобактерии туберкулеза и др. возбудители.

В норме в аппендиксе существует непроницаемая для микроорганизмов слизистая оболочка, служащая естественным барьером на пути инфекции. Повреждение слизистой становится возможным при повышенной вирулентности возбудителя и при ослаблении местной защитной реакции организма из-за осложнения оттока содержимого аппендикса, истончения стенок, проблем с кровотоком и снижением иммунного ответа.

а) без общеклинических признаков и с выраженными преходящими, местными проявлениями;

б) с незначительными общеклиническими признаками и выраженными местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративний):

а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;

б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложненный аппендицит:

а) с аппендикулярным инфильтратом;

б) с аппендикулярным гнойником (абсцессом);

г) другими осложнениями (пилефлебит, сепсис).

Патологоанатомическая классификация острого аппендицита:

I. Катаральный (поверхностный) аппендицит.

II. Флегмонозный аппендицит:

1. Простой флегмонозный аппендицит.

2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.

3. Апостематозный аппендицит:

III. Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный):

а) без перфорации;

б) с перфорацией.

1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Как правило, боли при остром аппендиците сначала появляются в верхних отделах живота, в желудке или околопупочной области и в течение нескольких часов, постепенно нарастая, перемещаются в правую подвздошную область. Возможна умеренная тошнота, однократная рвота и повышение температуры тела до 37,5 гр. В крови повышается уровень лейкоцитов до 12 *109/л . На этой стадии не всегда удается точно установить диагноз, так как при пальпации живота может определяться только умеренная болезненность в правой подвздошной области.

2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). По мере нарастания воспалительных изменений в аппендиксе боли в правой подвздошной области также нарастают, усиливаются диспепсические расстройства (тошнота), сухость во рту, температура тела повышается до 38 гр. Уровень лейкоцитов увеличивается до 18-20 *109/л. На стадии флегмонозного аппендицита за счет перехода воспаления с аппендикса на брюшину (внутренняя выстилка брюшной полости) появляются характерные перитонеальные симптомы, позволяющие в большинстве случаев хорошему клиницисту уверенно подтвердить диагноз острого аппендицита и немедленно начать предоперационную подготовку.

3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. За счет этого больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.

4) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

• повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

• симптом Брауна — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

• симптом Вахенгейма-Редера — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

• симптом Донелли — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

• триада симптомов Дьелафуа — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

• симптом Кохера (Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

• симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

• симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

• симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

• симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

• симптом Щёткина — Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. При клиническом обследовании больных с подозрением на наличие острого аппендицита следует считать обязательным проведение лабораторных и инструментальных исследований. Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более 10 *109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 * 109/л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75 % нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки. Значительно реже выявляют рентгенпозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппендицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия. При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости.

источник

Острый аппендицит — неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, вызываемое микробами кишечной флоры и микробами нагноения.

Внедрение инфекции в червеобразный отросток может произойти несколькими путями:

1) энтерогенными путем (из просвета отростка);
2) гематогенным путем (занос микробов в лимфоидный аппарат отростка из отдаленного источника);
3) лимфогенным путем (занос микробов из инфицированных соседних органов и тканей).

Патогенные микробы в отростке имеются всегда, но аппендицит возни

кает только при нарушении защитной, барьерной функции эпителия, что наблюдается при ослаблении защитных реакций организма и при появлении внешних причин, предрасполагающих к возникновению местного инфекционного процесса в тканях отростка.

Многие из теорий патогенеза острого аппендицита основываются на учете действия этих предрасполагающих факторов.

Рассмотрим следующие теории патогенеза острого аппендицита.

1. Теория застоя связывает возникновение аппендицита с застоем каловых масс. Нарушение сократимости червеобразного отростка при узком просвете может привести к образованию каловых камней, которые оказывая постоянное давление на слизистою в сочетании со спазмом мускулатуры отростка, приводят к образованию пролежней на слизистой с последующим инфицированием остальных слоев отростка.

2. Теория закрытых полостей (Дьелафуа, 1898).

Сущность этой теории заключается в том, что в результате образования спаек, рубцов, перегибов в червеобразном отростке образуется закнутые полости, в которых создаются условия для развития воспаления.

3. Механическая теория объясняется происхождением аппендицита попаданием в отросток инородных тел — косточек от фруктов, щетинок от зубных щеток, глистной инвазией; которые механически повреждают слизистую оболочку отростка и открывают входные ворота для инфекции.
4. Инфекционная теория (Ашоф, 1908) объясняет возникновение острого аппендицита воздействием микробной флоры, вирулентность которой в силу каких-либо причин, которые Ашоф не раскрывает, резко возросла. Под воздействием микробной флоры, особенно энтерококка, в слизистой отростка в одном или даже нескольких местах образуется первичный эффект. Дефект эпителия покрывается слоем фибрина и лейкоцитами. Затем поражение распространяется и на другие слои отростка.
5. Ангионевротическая теория (Риккер, 1928).

Сущность этой теории состоит в том, что в червеобразном отростке

вследствие неврогенных расстройств наступает сосудистый спазм. Нарушение питания тканей отростка может привести к некрозу с последующим развитием воспалительных изменений.

6. Гематогенная теория (Кретц, 1913).

Кретц при вскрытии больных, умерших от аппендицита, обнаружил значительные изменения в миндалинах. По его мнению миндалины у этих больных были инфекционными очагами, источниками бактерий. Развитие острого аппендицита в этих случаях он рассматривал как метастазирование инфекции.

7. Аллергическая теория (Фишер, Кайзерлинг).

Основные положения этой теории сводятся к тому, что беловая пища сенсбилизирует организм и при определенных условиях может явится аллергеном, действие которого и вызывает ответную реакцию со стороны червеобразного отростка.

8. Алиментарная теория (Гофман).

Сторонники этой теории считают, что богатая белками пища способствует развитию в кишечнике гниения и активизирует микробную флору. Алиментарная теории основывается на статистических данных, указывающих на резкое снижение заболеваемости аппендицитом в России и Германии в годы голода (1918-1922) и повышение заболеваемости в связи с улучшением благосостояния народа в послевоенные годы.

9. Теория баугиноспазма (И.И. Греков).

И.И. Греков считает, что длительное спастическое сокращение баугиниевой заслонки вызывает боли и застой содержимого в червеобразном отростке с последующим повреждением его слизистой и распространением инфекции на стенки отростка. Выдвинув теорию баугиноспазма, И.И. Греков фактически считал возможным неврогенный механизм развития острого аппендицита.

10. Кортиков-весциральная теория (А.В. Русаков, 1952).

Согласно этой теории в основе патогенеза острого аппендицита лежит нарушение нормального функционирования коры головного мозга. Это нарушение может быть вызвано как экстроцептивными, так и интероцептивными патологическими влияниями, вызывающими в коре головного мозга очаги застойного возбуждения и торможения, которые усиливают или ослабляют рефлекторные реакции со стороны внутренних органов или даже извращают их. Приступ аппендицита возникает только тогда, когда на базе инертного процесса возбуждения в скоре головного мозга между последней и внутренними органами (в данном случае червеобразными отростком) образуется патологическая рефлекторная дуга и возникает нервно-рефлекторный спазм сосудов червеобразного отростка, приводящий к ишемии, а затем и к некрозу его тканей. Позднее присоединяется инфекция.

Кортико-висцеральная теория генеза острого аппендицита привела к попытке выделить функциональную стадию острого аппендицита, при которой имеются лишь обратимые изменения в нервных элементах, а воспалительные изменения еще не развились. Признание существования функциональной стадии острого аппендицита привело к тому, что вновь в какой-то мере стала возбуждаться выжидательная тактика, ранее отвергнутая всеми хирургами. Практика показала. Что на основании клинических данных невозможно выделить функциональную стадию аппендицита, а выжидательная тактика приводит к увеличению числа больных с деструкцией отростка. Поэтому принцип экстренной операции при установленном диагнозе острого аппендицита остается незыблемым.

11. Теория аппендикопатии, выдвинутая в 1964 году И.В. Давыдовским и В.С. Юдиным пыталась объяснить, почему при явной клинической картине острого аппендицита в червеобразном отростке нередко не обнаруживается воспалительных изменений. Указанные авторы предлагали различать острый аппендицит и аппендекопатию, под которой понимали совокупность клинических проявлений острого аппендицита без анатомической картины воспаления отростка. По мнению И.В. Давыдовского и В.С. Юдина аппендикопатия вызывается вазомоторными изменениями в червеобразном отростке и в области илеоцекального угла, т.е. аппендикопатия фактически является функциональной стадией острого аппендицита. Теория аппендикопатии не получила признанная у хирургов.

Заключая обсуждение теорией патогенеза острого аппендицита, следует выделить ведущие факторы, проводящие к развитию аппендицита. К этим факторам следует отнести:

1. Изменения реактивности организма;
2. Изменения условий питания;
3. Застой содержимого в слепой кишке и червеобразном отростке;
4. Спазм, а затем тромбоз сосудов с образованием очагов некроза и развитием воспалительного процесса.

В общем виде патогенез острого аппендицита может быть представлен

следующим образом. Патологический процесс начинается с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла (багиноспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. Возможно, что в основе спастический явлений первоначально лежат нарушения пищеварения, такие как усиление гнилостных процессов при большом количестве белковой пищи, глистная инвазия, каловые камни, инородные тела и др. Вследствие общности вегетативной иннервации спазм гладких мышц сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, а второй и к локальному повреждению слизистой оболочки, в результате которого образуется первичный эффект. В свою очередь застой в червеобразном отростке способствует повышению вирулентности микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка. С Этого момента начинается типичный нагноительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации в начале слизистого и подслизистого слоев, а затем и всех слоев червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Инфильтрация сопровождается бурной гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. Наличие некротической ткани в области одного или нескольких первичных аффектов обуславливает появление патологических ферментов нагноения — цитокиназы и др. Эти ферменты, обладая протеолитическим действием, вызывают деструкцию стенок червеобразного отростка, которая в конечном счете заканчивается его прободением, выходом гнойного содержимого в свободную брюшную полость и развитием гнойного перитонита, как одного из наиболее тяжелых осложнений.

источник

Аппендикс – червеобразный отросток слепой кишки, расположенный на границе между тонким и толстым кишечником (это нижняя часть правой стороны живота). Его длина составляет от 5 до 15 см (в разных случаях от 0,5 до 23 см), а диаметр около 1 см.

Внимание деятелей науки этот орган привлек еще в давние времена, когда Леонардо да Винчи описывал его строение в своих трудах. Специалисты полагают, что основная задача аппендикса состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку. Скопление лимфоидной ткани в аппендиксе осуществляет распознавание чужеродных микробов и вырабатывает к ним соответствующие антитела. Именно поэтому без веской причины червеобразный отросток не удаляют.

Аппендицит – быстропротекающее воспаление аппендикса, требующее срочного хирургического вмешательства. Это заболевание многие специалисты признают самым частым патологическим процессом среди хирургических болезней органов брюшной полости. И это неслучайно, ведь только в нашей стране за год проводится более 1 млн операций по поводу этого недуга.

У кого чаще случается аппендицит?

Как уже отмечалось выше, это чрезвычайно распространенное заболевание, которое охватывает большинство возрастов (кроме, разве что, грудных детей) и может возникать как у женщин, так и у мужчин. В целом, среди маленьких детей недугу подвержены лишь 1-3% малышей, а самым «благоприятным» периодом для развития воспаления аппендикса остается возрастной интервал между 10 и 30 годами. Можно отметить, что у мужчин аппендицит проявляется все же чаще, нежели чем у женщин (1,4: 1 случаев соответственно). Заболеваемость составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.

Факторы риска развития аппендицита чаще всего являются косвенными, не связанными напрямую с заболеванием. Среди них можно выделить:

Диету с недостаточным содержанием клетчатки, которая провоцирует запоры. Как результат: риск закупорки просвета аппендикса.
Наследственный фактор (в некоторых семьях наблюдается генетически обусловленное особое положение аппендикса, которое предрасполагает к развитию в нем инфекции).
Время года: большинство случаев аппендицита происходит в холодное время года, с октября по май.
Желудочно-кишечные инфекции (амебиаз, бактериальный гастроэнтерит).
Перегруженность желудочно-кишечного тракта «тяжелой» мясной пищей.
Ослабленный иммунитет.
Глистная инвазия.
Беременность (острый аппендицит – самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у будущих мам. Распространенность недуга среди беременных: 1 случай на 700-2000 женщин).

Симптомы аппендицита

Внезапно возникающая тупая боль в животе (в эпигастральной или околопупочной области), носящая постоянный характер и умеренную интенсивность. Нередко боль имеет не локализована (отмечается «по всему животу»). По истечении нескольких часов мигрирует в правую подвздошную область. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита.
Тошнота.
Рвота, не приносящая облегчения и имеющая место в первые часы заболевания (у 20-40% больных).
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом.
Повышение температуры тела до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка).
Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений. В большинстве случаев стул все же не нарушен.

Итак, ведущими в клинической картине аппендицита являются боль, тошнота и рвота, а также напряжение мышц передней брюшной стенки. Как правило, заболевание начинается внезапно, с появления болей, причем вначале они локализуются выше пупка, «под ложечкой», а только потом перемещаются в правую подвздошную область. В целом, человек при этом чувствует себя неплохо и внешне вполне спокоен, однако, если попросить его прилечь, можно заметить, что комфортным для больного является лишь положение на правом боку. Дело в том, что при повороте на левый бок боль в животе усиливается. В большинстве случаев боли носят постоянный характер, но могут быть и схваткообразными. Нельзя сказать, что боль при аппендиците имеет обыкновение «отдавать» в другие органы, но когда такое случается, страдают, в первую очередь, поясничная область и зона половых органов.

Из-за чего возникает аппендицит?

Причин развития данного заболевания более чем достаточно. Одна из самых распространенных: закупорка полости червеобразного отростка каловыми камнями, возникающими вследствие хронических запоров. В качестве инородного тела, перекрывшего аппендикс, могут выступить и мелкая кость, и шелуха от семечек, и косточки некоторых ягод. Проблему способны спровоцировать наличие опухоли или глистов. Нередко аппендицит развивается на фоне проникновения в червеобразный отросток инфекции из тонкого или толстого кишечника. Еще одна причина недуга – увеличение лимфоузлов аппендикса, перекрывающих собою его просвет. Разумеется, все эти трансформации происходят при общем снижении иммунитета.

Лечение аппендицита

Операция по удалению червеобразного отростка называется аппендэктомией и производится под общим наркозом. По классической схеме небольшой разрез делают на правом боку пациента по косой линии. Это как раз тот случай, когда здоровье оказывается дороже сохранения полезного, оберегающего кишечную микрофлору, но воспалившегося органа. Через 5-7 дней после вмешательства пациент выписывается из стационара. Швы снимают, как правило, на 10 день после операции. Необходимо заметить, что размеры послеоперационного рубца находятся в прямой зависимости от количества жировых отложений на теле пациента (другими словами, чем больше масса тела, тем крупнее будет шов). В том случае, если применялась лапароскопическая операция, удаление аппендикса проводится через три небольших разрезика и внешние шовчики на коже могут быть совсем незаметны.

Послеоперационный период не связан со значительным ограничением физической активности, однако следует воздерживаться от поднятия тяжестей весом более 2-3 кг. После выписки из стационара в течение 2 недель не рекомендуется употреблять продукты, вызывающие метеоризм. Нельзя пить газированные напитки, виноградный, капустный, абрикосовый соки. Потребуется отказаться от борща, окрошки, специй и копченостей. Питаться нужно часто, 5-6 раз в день, но употреблять только желеобразную или жидкую пищу (это касается, в особенности, первых дней после операции). Твердые продукты, даже если они перетерты, а также молоко – ваши враги в этот период. Следует отдавать предпочтение некрепким бульонам, рисовому отвару, сладкому отвару шиповника, фруктовым киселям, чаю и различным желе. В дальнейшем вы сможете расширить свой рацион, включив в него томленые каши, фрукты, овощи, нежирную рыбу и мясо. Привычное меню можно восстанавливать через 2-3 недели после хирургической операции. Отметим, что прооперированному человеку рекомендуется носить плотное хлопчатобумажное белье, поддерживающее живот (для профилактики образования послеоперационной грыжи).

Необходимо запомнить. Аппендицит – это заболевание, требующее большого внимания и немедленного вмешательства врачей. При появлении болей в животе нужно немедленно обратиться к врачу поликлиники, а при выраженных симптомах вызвать скорую медицинскую помощь. Если операция сделана поздно, то могут возникнуть тяжелые осложнения.

11 апреля, 14:19
Липофилинг X 3273 K 2

источник

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
нерациональное питание;
нарушение иннервации кишечника;
иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
дисбактериоз кишечника;
вредные привычки;
травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

простой (катаральный, поверхностный);
деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

рациональное сбалансированное питание;
отказ от вредных привычек;
укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Несмотря на огромное число наблюдений острого аппендицита, которым располагает современная хирургия, причины возникновения этого заболевания изучены далеко не полностью.

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факторы: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (особенно в детском возрасте ); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Установлено, что в этиологии острого аппендицита определенную роль играет алиментарный фактор, т. е. характер питания. В странах Западной Европы, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в Индии, Японии и др. странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу.

Известно, что пища, богатая животным белком, в большей мере, чем растительная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике и способствует его атонии. Обильное преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество аминокислот — продуктов распада белка составляет лучшую среду для роста микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелочное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной системы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппаратом. Это следует считать предрасполагающим фактором в развитии острого аппендицита.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выдвинута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается местной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфические возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определенные предрасполагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; сужения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия острицами, власоглавом и аскаридами, которых находят в 15—20’%’ червеобразных отростков, удаленных у детей по поводу острого аппендицита. Нематоды сами по. себе не вызывают воспалительного процесса в червеобразном отростке, но, попадая в него, способствуют застою содержимого и активизируют находящуюся в нем микрофлору.

Многочисленные попытки обнаружить специфического, микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Из просвета пораженного червеобразного отростка высеиваются чаще всего кишечная палочка, энтерококк, реже — гноеродные микробы: стафилококк, стрептококк и др. При гангренозных формах нередко удается найти b. perfringens и другие анаэробы.

Перечисленная полимикробная флора, как правило, содержится в кишечнике любого здорового человека. Это свидетельствует прежде всего о том, что для возникновения заболевания недостаточно одного наличия вирулентной микрофлоры, а необходимы также определенные патологические сдвиги со стороны микроорганизма —.носителя этой флоры.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории — инфекционная, ангионевротическая, алиментарная — не исключают, а дополняют друг друга.

Патологические изменения при остром аппендиците развиваются следующим образом. Процесс начинается с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла (баугицоспазм), слепой кишки и червеобразного отростка. Возможно, что в основе спастических явлений первоначально лежат нарушения пищеварения, такие, как усиление гнилостных процессов при большом количестве белковой пищи. Провоцировать спазм могут также глистная инвазия, каловые камни, инородные тела и др. Вследствие общности вегетативной иннервации спазм гладких мышц сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному . нарушению питания слизистой оболочки, в результате которого образуется первичный аффект. В свою очередь застой в червеобразном отростке способствует повышению вирулентности находящейся в нем микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка.

С этого момента начинается типичный нагноительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации вначале слизистого и подслизистого слоя, а затем и всех слоев червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Инфильтрация сопровожда ется бурной гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. Наличие некротической ткани в области одного или нескольких первичных аффектов обусловливает появление патологических ферментов нагноения: цитокиназы и др. Эти ферменты, обладая протео-литическим действием, вызывают деструкцию стенки червеобразного отростка, которая в конечном счете заканчивается его прободением, выходом гнойного содержимого в свободную брюшную полость и развитием гнойного перитонита как одного из тяжелых осложнений острого аппендицита.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров, означает флегмонозный аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка соответствует понятию «гангренозный аппендицит».

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отростке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса. Целесообразно рассмотреть в отдельности морфологическую картину при каждой из клинических форм острого аппендицита.

Катаральный аппендицит. Эту форму острого аппендицита иначе называют простой. Она представляет собой начальную стадию заболевания. Макроскопически червеобразный отросток выглядит несколько утолщенным, серозный покров его тусклый, под ним видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка его отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко содержится сукровичного вида жидкость.

Микроскопически на серийных гистологических срезах удается отметить небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда из небольшого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозного покрова. Это типичный первичный аффект Ашоффа. Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое. Мышечный слой не изменен или изменен незначительно. Серозный покров содержит большое количество расширенных сосудов, что можно также наблюдать и в брыжейке червеобразного отростка.

В брюшной полости изредка при катаральной форме острого аппендицита встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Флегмонозный аппендицит. Эта форма является следующей стадией воспалительного процесса. Макроскопически червеобразный отросток выглядит значительно утолщенным, покрывающая его сероза и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонких кишок. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. В связи с нарушенной биологической проницаемостью тканей червеобразного отростка выпот может быть инфицированным.

В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий зловонный гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы.

Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжейке червеобразного отростка, помимо резко выраженной гиперемии, видны лейкоцитарные инфильтраты.

Эмпиема червеобразного отростка. Эта форма острого аппендицита является разновидностью флегмонозного воспаления червеобразного отростка, при котором в результате закупорки каловым камнем или Рубцовым процессом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы острого аппендицита заключается в том, что здесь процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозный покров червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: он тусклый, гиперемирован, но без наложений фибрина. В брюшной полости может наблюдаться серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

Микроскопически в слизистом и подслизистом слоях имеется значительная лейкоцитарная инфильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка. Типичные первичные аффекты наблюдаются редко.

Гангренозная форма острого аппендицита характеризуется некрозом червеобразного отростка или какой-либо его части.

Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется. Если некротизирован не весь червеобразный отросток, то остальная его часть выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружающих червеобразный отросток, имеются фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота на питательную среду дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани.

Прободная форма — это стадия острого аппендицита, при которой в результате прободения в брюшную полость изливается чрезвычайно вирулентное его содержимое. Вследствие этого возникает вначале локальный перитонит, который в последующем может либо ограничиться и сохранить местный характер, либо перейти в разлитой (диффузный) перитонит.

Макроскопически червеобразный отросток при прободении его мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонное содержимое червеобразного отростка. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и нередко выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Микроскопически каких-либо отличий от гангренозной формы острого аппендицита не имеется, в брыжеечке червеобразного отростка могут наблюдаться очаги некроза и тромбоз венозных сосудов.

Как правило, катаральная стадия острого аппендицита длится 6—12 ч от начала заболевания. Флегмозная форма острого аппендицита развивается в течение 12—-24 ч, гангренозная — 24—48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка.

Необходимо подчеркнуть, что указанные выше сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклонения в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное течение острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию.

источник

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

Острый аппендицит.Острое воспаление червеобразного отростка может быть простым (катаральная форма), флегмонозным, гангренозным и прободным. Морфологические изменения имеют характерные особенности для каждой из форм.

При катаральномаппендиците отросток несколько утолщен, сосуды гиперемированы, слизистая оболочка на разрезе отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда определяются пятна кровоизлияний, в просвете нередко содержится сукровичного цвета жидкость. При гистологическом исследовании определяются небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, умеренная лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое. Серозный покров и брыжейка содержат большое количество расширенных сосудов. В брюшной полости изредка встречается прозрачный стерильный выпот.

Для флегмонозного аппендицита при макроскопическом исследовании характерно значительное утолщение червеобразного отростка, сероза и брыжейка отечны, ярко гиперемированы. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот, ввиду большой примеси лейкоцитов. В просвете отростка, как правило, содержиться гной, слизистая отечна, нередко можно видеть эрозии и язвы. Микроскопически во всех слоях массивная лейкоцитарная инфильтрация. Эмпиема червеобразного отростка является разновидностью флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцевания или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

Гангренозная форма острого аппендицита характеризуется некрозом червеобразного отростка или какой-либо его части. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется. Если некротизирован не весь отросток, то остальная его часть выглядит так же, как и при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружающих отросток, имеются фибринозные наслоения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом.

Прободная форма – это стадия острого аппендицита, при котором в результате прободения в брюшную полость изливается черезвычайно вирулентное содержимое с последующим развитием местного или разлитого перитонита. Макроскопические изменения такие же, как при гангренозной форме. В брюшной полости обильный выпот.

Факторы, предрасполагающие к развитию острого аппендицита по мнению О.Е.Нифантьева, 1986, следующие:

— наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;

— повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания аскаридами, каловыми камнями, рубцами;

— нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка в результате чего отмечается застой каловых масс в отростке;

— ангио-невротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного отростка;

— богатство лимфоидной ткани;

— нарушение иммунобиологического состояния организма;

— особенности пищевого режима (аппендицит чаще встречается среди групп населения, больше употребляющих мясную пищу).

Диагностика острого аппендицита не всегда проста. Недооценка этого положения и неполное обследование больного часто приводят к ошибкам. Для диагностики острого аппендицита необходимо:

1) тщательно собрать анамнестические данные,

2) оценить общее состояние больного,

3) измерить температуру в подмышечной впадине и прямой кишке,

4) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, у пожилых ЭКГ),

5) исследовать функцию дыхательной системы, при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки,

6) путем пальпации, перкуссии и другими методами исследования живота выявить характерные симптомы для аппендицита,

7) произвести ректальное, а у женщин и вагинальное исследование,

8) произвести исследование крови (число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу (при сомнении необходимо повторное исследование).Для больных острым аппендицитом характерно повышение числа лейкоцитов, а в сроки свыше суток отмечается палочкоядерный сдвиг.

9) произвести исследование мочи, у женщин мочу для исследования получить катетеризацией, Патологические изменения в анализе мочи для аппендицита не характерны. Появление эритроцитов и лейкоцитов в моче могут свидетельствовать о заболевании почек или мочевыводящих путей

10) при необходимости произвести рентгенологическое исследование брюшной полости.

11) так же при необходимости произвести урологическое исследование: хромоцистографию, внутривенную пиелографию,

12) в затруднительных случаях диагностики показана лапароскопия.

Для острого аппендицита характерна постоянная последовательность появления клинических признаков (симптом Мерфи): боли, а точнее неприятные ощущения (чувство давления) в эпигастральной области, тошнота или рвота, местная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, повышение температуры, лейкоцитоз. По мнению Мерфи, если нет указанной последовательности симптомов, то нет и аппендицита. Однако симптом Мерфи не следует считать абсолютным, но отсутствие указанной последовательности симптомов требует повышенного внимания к дифференциальной диагностике.

Вначале клинику острого аппендицита определяют функциональные расстройства пищеварительной системы, возникающие в результате воспалительного процесса в области илеоцекального угла. Доказано, что при раздражении области илеоцекального угла возникает моторная дискинезия желудка, проявляющаяся спазмом привратника и активной перистальтикой, которая на определенном этапе сменяется антиперистальтикой. Клинически это выражается чувством тяжести, давления, иногда боли в эпигастрии, появлением рвоты. После опорожнения желудка рвота не повторяется. Такое начало заболевания при аппендиците принято называть симптомом Кохера. В дальнейшем появляются боли в правой подвздошной области, многократная рвота, не приносящая больному облегчения, симптомы раздражения брюшины, что связано с развитием перитонита. Эти симптомы обычно наблюдаются через сутки от начала заболевания.

Иногда у больного с выраженной клиникой острого аппендицита вдруг прекращаются боли. Это чаще происходит в результате развития гангрены отростка. Если же перед стиханием боли было кратковременное, резкое их усиление, то следует думать о перфорации отростка (чаще эмпиемы). И в том и другом случаях признаки аппендицита нарастают, а при перфорации развивается перитонит.

Классическими признаками раздражения брюшины являются симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя. Если, пальпируя живот, резко отнять руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль, что свидетельствует о раздражении брюшины (Симптом Щеткина-Блюмберга). Симптом Менделя определяется при перкуссии живота. Врач, поколачивая согнутым средним пальцем по передней брюшной стенки, находит зону наибольшей болезненности. Симптом Менделя дает возможность довольно точно локализовать зону раздражения брюшины.

Симптом Ситковского определяется путем смены положения больного в постели на правом и левом боку. В положении на левом боку возникает тянущая боль в правой подвздошной области. Иногда больной из-за болей вообще не может лечь на левый бок. В таком случае симптом Ситковского считается положительным.

Симптом Воскресенского – симптом скольжения, определяется скользящим движением руки от пупка в сторону подвздошной ости по натянутой рубашке, что вызывает усиление боли. Движение в обратном направлении менее болезненно или безболезненно.

Симптом Образцова определяется путем надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области. Одновременно больной поднимает правую ногу, не сгибая ее в коленном суставе. При этом усиливается болезненность, что объясняется сокращением подвздошно-поясничной мышцы и давлением ее на воспаленный червеобразный отросток, приближая его к руке.

Симптом Ровзинга – усиление боли, связанное с повышением и колебанием давления в слепой кишке. Определяется симптом путем сдавливания сигмовидной кишки в левой подвздошной области левой рукой и резкого толчка правой несколько выше этой области. Считается, что внезапное резкое перемещение газов увеличивает давление в слепой кишке, что является причиной усиления боли.

Симптом или проба Коупа – выявление напряжения подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц, которое отмечается при гнойном воспалении в червеобразном отростке. Симптом определяется в положении больного лежа на правом боку. Выпрямленная в коленном суставе правая нижняя конечность отводится назад. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области и сопротивление больного. Затем больной укладывается на спину, сгибая правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Вращение бедра в тазобедренном суставе у больного острым аппендицитом усиливает боль в правой подвздошной области.

Симптом Яворского — Мельтцера – появление боли в правой подвздошной области при надавливании на коленный сустав у больного в положении лежа с поднятой выпрямленной правой ногой (врач удерживает эту ногу). Боль обусловлена сокращением подвздошно-паховой мышцы.

Симптом Затлера – появление боли в правой подвздошной области, если больной в положении сидя поднимает выпрямленную правую ногу, что приводит к сокращению пахово-подвздошной мышцы.

Пахово-мошоночный симптом Крымова – появление боли при надавливании на заднюю стенку пахового канала кончиком пальца, введенного в паховый канал через наружное отверстие.

Симптом Браттона – подтягивание правого яичка к верхней части мошонки при пальпации в месте наибольшей болезненности правой подвздошной области. После прекращения пальпации яичко опускается.

Симптом Ларока – сокращение мышцы, поднимающей яичко справа, а иногда справа и слева, в результате чего правое, а иногда и оба яичка подтягиваются кверху.

Симптом Ланца – ослабление или исчезновение кремастерного рефлекса справа при остром аппендиците.

Симптом Горна – появление боли при умеренном натяжении семенного канатика справа.

Следует обратить внимание на то, что острый аппендицит характеризуется симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения в зависимости от формы патологического процесса, локализации червеобразного отростка, возраста больного и других состояний, например, беременности.

При катаральной форме аппендицита общее состояние страдает мало. Кожные покровы обычного цвета. При поверхностной пальпации можно определить зону гиперестезии в правой подвздошной области, при глубокой — здесь же удается выявить болезненность, иногда значительную. Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют, определяются симптомы Ровзинга и Ситковского. Температура может повыситься до 37,0 – 37,5 °С, число лейкоцитов — 10 –12*10 9 /л. Язык обложен.

При флегмонозном аппендиците боль довольно интенсивная, четко локализуется в правой подвздошной области. Пульс учащен до 80 –90 ударов в минуту, язык обложен. При поверхностной пальпации определяется умеренная гиперестезия, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Положительны симптомы Воскресенского, Крымова. Температура может повыситься до 38,0 – 38,5 °С, число лейкоцитов — 12 –20*10 9 /л.

Гангренозный аппендицит характеризуется значительным снижением ощущения боли вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке. Появляются признаки интоксикации, что связано с всасыванием большого количества токсических продуктов из очага воспаления. Отмечается вялость больного, тахикардия (до 100 – 120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины.

У пожилых больных возможно развитие так называемого первично-гангренозного аппендицита. Сущность его заключается в первичном нарушении кровотока по аппендикулярной артерии вследствие атеросклероза, тромбоза или эмболии, что приводит к некрозу червеобразного отростка.

При прободном аппендиците в момент перфорации возможно появление резкой боли в подвздошной области, затем кратковременное уменьшение болевых ощущений в связи с тем, что уменьшается напряжение стенки отростка, с последующим нарастанием симптомов раздражения брюшины, интоксикации, появлением признаков перитонита.

Значительные трудности возникают в диагностике атипичных случаев острого аппендицита: эмпиемы червеобразного отростка, аппендицита при ретроцекальном, тазовом, подпеченочном и левостороннем расположении. Клиника и течение этих форм имеет определенные особенности.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1 –2 % случаев острого аппендицита. Эта форма морфологически стоит ближе всего к флегмонозному воспалению, но в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. При эмпиеме червеобразного отростка боли чаще начинаются в правой подвздошной области (нет симптома Кохера-Волковича), медленно нарастая, они достигают высокой интенсивности, иногда приобретают пульсирующий характер. Появляется озноб, температура повышается до 38 — 39 °С. Брюшная стенка напряжена незначительно или дефанс мышц отсутствует. Симптомы раздражения брюшины сглажены. Число лейкоцитов в период нарастания болей достигает высоких цифр (20*10 9 /л и выше).

Наиболее коварной формой является ретроцекальный аппендицит. Отросток может находиться не только позади слепой кишки, но и в забрюшинном пространстве. В таком случае говорят о ретроперитонеальном аппендиците. По данным различных авторов ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка встречается у 15 – 17% людей. Особенности клинической картины ретроцекального аппендицита обусловлены изолированностью воспалительного процесса от брюшной полости. Анатомические особенности ведут к тому, что такие важные симптомы острого аппендицита как напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать или быть выражены очень слабо. Болезненность при пальпации смещается на правую боковую стенку и в область поясницы. При положении на левом боку пальпация более болезненна в связи со смещением слепой кишки влево (симптом Бартомье-Михельсона).

Для ретроцекального аппендицита характерна группа симптомов, связанных с воспалением в пояснично-подвзводной области и в пояснично-подвздошной мышце. Появляется боль при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной правой ноги и болезненность при пальпации в правой подвздошной области (симптом Образцова), при разгибании в тазобедренном суставе выпрямленной правой ноги (симптом Островского), при переразгибании правой конечности в тазобедренном суставе (симптом Коупа). При ретроцекальном аппендиците может быть положительном симптом Пастернацкого, а при вовлечении в процесс мочеточника в анализах мочи появляются лейкоциты и даже эритроциты, могут быть более выраженными парез кишечника, температурная реакция и повышение количества лейкоцитов крови.

При тазовой локализации червеобразного отростка начало заболевания типично, но в последующем боли локализуются над лобком. Тошнота и рвота не характерны. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает жидкий стул со слизью и дизурические расстройства. Симптомы раздражения брюшины определяются над лобком. Характерно быстрое отграничение воспалительного процесса. Исключительную ценность при этой форме воспаления приобретают ректальное и вагинальное исследования.

Частой причиной ошибок в диагностике является высокое (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, воспаление которого расценивается как острый холецистит. В дифференциальной диагностике большое значение имеет характер болей. Для холецистита характерно появление болей в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, для аппендицита – появление боли в эпигастрии с последующим смещением их в правую половину живота (симптом Кохера – Волковича).. Для холецистита, кроме того, характерны симптом Ортнера и френикус-симптом.

Левосторонний аппендицит имеет те же симптомы, но локализация их слева. Для уточнения диагноза необходимо определить положение сердца и исключить обратное положение внутренних органов, при этом следует помнить о возможности смещения влево мобильной слепой кишки.

В последние годы отмечается увеличение численности людей пожилого и старческого возраста, увеличивается и численность больных этой возрастной группы. Летальность же при аппендиците у пожилых людей во много раз превышает летальность у лиц молодого возраста. В настоящее время летальность в возрасте от 60 лет и старше достигает 3-5%. Это объясняется тем, что в пожилом и старческом возрасте снижается иммунологическая активность организма. Деструктивные формы встречаются в 3-4 раза чаще, что объясняется возрастными изменениями в стенке отростка — атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склерозом сосудов.

Наличие сопутствующих заболеваний, стертость клинической картины у больных этой группы приводит к тому, что они поступают в стационар в поздние сроки – на 2-3 сутки и позже. К диагностическим ошибкам приводят следующие причины: а) трудности дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом; б) острый аппендицит у этих больных часто сопровождается парезом кишечника, и это ошибочно принимается за непроходимость; в) пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области может быть принят за рак слепой кишки; г) наличие сопутствующих заболеваний, на которых акцентировано внимание больного.

При обследовании пожилого больного необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, так как больной, страдающий болезнью сердца, желудка, легких будет обращать внимание в жалобах именно на эти заболевания. Симптоматика острого аппендицита у лиц пожилого возраста отличается сглаженностью и меньшей выраженностью всех симптомов. Напряжение мышц передней брюшной стенки можно определить только при сравнительной пальпации, болезненность выражена меньше, температура тела часто остается нормальной. Лейкоцитоз может быть незначительным, однако пульс будет учащенным и это несоответствие очень характерно. У больных пожилого возраста чаще будет сухим язык.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста всегда необходимо думать о внеабдоминальных заболеваниях, поэтому в процессе диагностики обязательно назначать рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ.

Диагностика острого аппендицита у детей является трудной. Дети нередко не обращают внимание на первые симптомы аппендицита и попадают к врачу только тогда, когда развивается деструкция в червеобразном отростке. В этот момент ребенка трудно подвергнут обычному осмотру, поэтому его необходимо осматривать во время сна или отвлечь его внимание. Во время сна можно уловить напряжение мышц передней брюшной стенки и боль, которая проявляется двигательной реакцией больного. Однако, не всегда удается отвлечь внимание ребенка или осмотреть его во время естественного сна. В таких случаях приходится прибегать к медикаментозному сну, который вызывается введением в прямую кишку раствора хлоралгидрата. Используется 1 % раствор подогретый до температуры тела. После очистительной клизмы в прямую кишку на глубину до 10 – 15 см через катетер и с помощью шприца Жане вводится раствор хлоралгидрата в следующем количестве : детям до 1 года 10-15 мл, от 1 года до 2 лет – 15-20 мл, от 2 до3 лет – 20-25 мл. Минут через 20 – 25 наступает сон и можно обследовать больного. При остром аппендиците в состоянии медикаментозного сна сохраняется мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность. Иногда удается проверить и симптом Щеткина – Блюмберга. При положительном симптоме отмечается двигательная реакция. Нередко, единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка). У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

Острый аппендицит у женщин диагносцируется чаще, чем у мужчин. По данным Б.А.Петрова (1957) среди оперированных по поводу острого аппендицита женщины составили 65,6%, а по наблюдениям В.И.Колесова (1979) женщин оперируется в 1,5 — 2 раза больше, чем мужчин, а в возрасте старше 70 лет — даже в 3 раза больше. Это объяснятся более трудной диагностикой заболевания, что обусловлено анатомическими и функциональными особенностями женского организма и расположением червеобразного отростка в непосредственной близости от придатков матки. Лимфоидный аппарат червеобразного отростка тесно связан с органами малого таза и забрюшинным пространством. У части женщин червеорбразный отросток, правый яичник и маточная труба имеют общие сосуды и нервы, проходящие в складке брюшины между брыжекой червеобразного отростка, широкой связкой матки и правым яичником (связка Кладо). Указанные анатомические особенности у женщин играют существенную роль в распространении воспалительного процесса на соседние органы. С другой стороны, возможно вторичное распространение инфекции при воспалении внутренних половых органов у женщин на червеобразный отросток. Необходимо иметь ввиду, что брюшная полость у женщин не замкнута, а через маточные трубы сообщается с внешней средой, что, с одной стороны создает больше условий для инфицирования органов брюшной полости, а с другой – брюшина женщин приобретает некоторую ареактивность вследствие ее адаптации в внешним раздражителям, особенно брюшины тазовой области. Этим объясняется нечеткость клиники воспалительных процессов в малом тазу.

На червеобразный отросток, расположенный по соседству с маточной трубой и яичником оказывает влияние и менструально-овариальный цикл. Разрыв созревшего фолликула с выделением в брюшную полость жидкости, содержащей эстрогены, сопровождается реакцией лимфатического и рецепторного аппарата червеобразного отростка.

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с чревным сплетением, которое принимает участие в инервации всех органов пищеварения. Внутренние женские половые органы инервируются тазовым сплетением, однако эти сплетения не являются строго изолированными. Между ними существует связь, степень выраженности которой не одинаковы. Поэтому при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов также может наблюдаться боль в надчревной области (симптом Кохера).

Особенности обследования женщин с острым аппендицитом.

В связи с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита и гинекологических заболеваний обследование женщин при подозрении на острый аппендицит имеет ряд особенностей, тем более, что при остром аппендиците возможно вовлечение внутренних половых органов женщины в воспалительный процесс, что получило название аппендикулярно-генитального синдрома (Е.Г.Дехтярь, 1971).

При опросе больных особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, выясняют сроки и характер менструаций, выделений из половых органов, перенесенные гинекологические заболевания, собирают сведения о родах, абортах и т.д.

Перед объективным исследованием у больной выпускают мочу катетером и направляют на анализ.

Из методов объективного исследования обращают внимание на симптомы Жендринского и Шиловцева, которые позволяют дифференцировать острый аппендицит и гинекологические заболевания. Симптом Жендринского заключается в том, что в положении лежа надавливают на живот в точке Кюмеля, расположенной на 2 см правее и ниже пупка, а затем не отнимая пальца предлагают больной встать. Усиление боли свидетельствуют об остром аппендиците, а уменьшение ее – об остром сальпингоофорите. Уменьшение боли в положении стоя объясняется тем, что болезненная маточная труба и яичник смещается к низу, а слепая кишка с червеобразным отростком остается на месте (И.П.Жендринсий, 1946).

Симптом Шиловцева позволяет дифференцировать острый аппендицит, гинекологические заболевания и правостороннюю почечную колику. В положении больной на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больной повернуться на левый бок. Если нет спаячного процесса и слепая кишка свободно смещается, то боль в указанной точке уменьшится и переместиться ниже и левее.

Осмотр заканчивают обязательным пальцевым исследованием через прямую кишку у девственниц и вагинальным у женщин, живущим половой жизнью.

Пальцевое ректальное исследование более болезненное при аппендиците, вагинальное – при остром гинекологическом заболевании. Помимо определения болезненности используют прием Промтова. Шейку матки захватывают двумя пальцами и смещают ее в сторону. Если смещение шейки матки вызывает боль, то следует думать о заболевании женских половых органов. Боль возникает в связи в напряжение широкой связки матки. При остром аппендиците этот симптом, как правило, отрицателен.

Затем производят исследование придатков матки, которое в норме безболезненное. При тазовом расположении червеобразного отростка можно определить болезненность справа, а иногда и инфильтрат.

Острый аппендицит у беременных встречается значительно чаще, чем у небеременных и остается одним из тяжелых заболеваний, влекущих за собой угрозу жизни матери и плода. Очень часто деструктивные формы аппендицита приводят к прерыванию беременности и гибели плода (4 – 6 %) (Г.И. Иванов,1968).

Диагностика острого аппендицита у беременных трудна в связи с тем, что нейро-гуморальная перестройка в организме женщины приводит к появлению признаков, которые являются симптомами аппендицита: боль в животе, тошнота, рвота, лейкоцитоз – даже при нормальном течении беременности, а также оказывает существенное влияние на клинику аппендицита. Кроме того, по мнению Л.Д. Тараненко с соавт. (1973), у беременных женщин при внутрибрюшинной катастрофе значительно снижены болевые ощущения, причем чем больше срок беременности, тем менее выражен болевой синдром. С другой стороны, нейро-гуморальная перестройка, проходящая в организме женщины при беременности, приводит к изменению и нервного аппарата червеобразного отростка, наблюдается рост чувствительных элементов (клеток Догеля II типа). Это накладывает отпечаток на клинику и приводит к усилению болевого синдрома, даже при хроническом воспалительном процессе в червеобразном отростке (Г.И. Иванов, 1968). Кроме того, у беременных как при остром, так и при хроническом аппендиците отмечается повышение тонуса всех отделов вегетативной нервной системы и часто наблюдаются извращенные ответные реакции на раздражитель.

Мы наблюдали 85 беременных женщин, направленных в клинику с диагнозом острый аппендицит в возрасте от 17 до 30 лет. В первой половине беременности госпитализированы 46 женщин.

По мнению Л.Д. Тараненко с соавт., 1973, В.С. Савельева с соавт., 1976 и др, клиника острого аппендицита у женщин в первой половине беременности такая же, как и у небеременных. Н.А. Виноградов, 1941, Л.С. Персианинов, 1948, Г.И. Иванов, 1968, и другие, напротив, считают, что особенности симптоматологии и связанные с ними затруднения в диагностике аппендицита у беременных начинают проявляться с первых дней беременности. Л.П. Полоненко-Богданова, 1977, объясняет это анатомо-физиологическими особенностями женского организма, дегенеративными изменениями в нервных волокнах, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки, чем обусловлена слабая выраженность их напряжения.

Гормональные сдвиги в организме беременной приводят к функциональной перестройке лимфоидной ткани, в результате чего могут возникать приступы боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой и рвотой – синдром, который наблюдается в ранние сроки беременности и известен как «псевдоаппендикулярный синдром» (В.С. Савельев, Б.Д. Савчук, 1976, М.Г. Шевчук с соавт., 1992). Около 30 % наблюдаемых нами таких больных отмечали при поступлении боли, тошноту, рвоту, однако в стационаре острота всех симптомов довольно быстро уменьшилась, а у некоторых полностью исчезал болевой синдром, что позволило воздержаться от оперативного вмешательства.

У 32 больных в результате обследования в стационаре подтвержден диагноз острого аппендицита: деструктивная форма – у 15, катаральный аппендицит – у 17. Клиника деструктивных форм мало отличалась от клиники острого аппендицита у небеременных, хотя отмечалась сглаженность некоторых симптомов (меньшая выраженность болевого синдрома, напряжения мышц передней брюшной стенки), В связи с чем все больные были оперированы в первые часы с момента поступления. В то же время при катаральном аппендиците болевой синдром был выраженным, а напряжение мышц отсутствовало у большинства больных.

Данные анализа позволяют считать, что в первой половине беременности клиника деструктивных форм аппендицита несколько сглажена, а для катаральной формы характерен более выраженный болевой синдром, по сравнению с таковым у небеременных, при отсутствующих симптомах раздражения брюшины почти у всех больных. У 30 % госпитализированных женщин наблюдался псевдоаппендикулярный синдром, для которого признаки раздражения брюшины не являются характерными, однако дифференциальная диагностика с острым аппендицитом может быть проведена только в условиях стационара.

39 женщин поступили во второй половине беременности. В процессе обследования диагноз острого аппендицита был подтвержден только у 21 больной (54 %). У остальных органической патологии органов брюшной полости не установлено. Трудности диагностики острого аппендицита во второй половине беременности чаще всего объясняют изменением положения кишечника и червеобразного отростка. В этой связи локализация боли смещается выше (Л.А. Збыковская и К.В. Бородина, 1961, В.С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976 и др.). Мы не отметили четкого подтверждения этих данных. У 12 больных с деструктивными формами острого аппендицита клиника была выражена четко, снижения болевого синдрома отмечено не было. Все симптомы, характерные для аппендицита, локализовались в правой подвздошной области. Отмечался лишь менее выраженный дефанс. Создается впечатление, что слепая кишка с червеобразным отростком у беременных не всегда смещается кверху, а оттесняется кзади или кнаружи. При смещении кзади может отмечаться некоторая сглаженность клинических симптомов, и большее значение приобретают симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. При смещении кнаружи клиника деструктивного аппендицита типична.

Трудности в дифференциальной диагностике у беременных женщин разрешались путем наблюдения в стационаре, гинекологического и урологического исследования. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности. В этот период из-за резкого увеличения матки, дно которой достигает уровня подреберий, возникают затруднения при исследовании большей части живота. Передняя брюшная стенка растянута, что создает препятствия для пальпации органов брюшной полости. Увеличенная матка располагается между передней брюшной стенкой и воспалительным очагом, в связи с чем местные проявления заболевания бывают стертыми. Боль при пальпации появляется поздно и часто определяется не в правой подвздошной области, а выше и справа от увеличенной матки. Нередко наблюдается боль в поясничной области, что может быть обусловлено не только воспалением ретроцекально расположенного червеобразного отростка, но и пиелитом в связи с нарушением оттока мочи по сдавливаемому маткой мочеточнику. Выраженный болевой синдром при пиелите обычно сопровождается ознобом, высокой температурой тела, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боль может определяться также в правой поясничной области при поколачивании, а учащенное мочеиспускание вообще характерно для второй половины беременности.

Симптомы Ровзинга, Ситовского, Образцова, Раздольского, Воскресенского слабо выражены. Умеренно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга отмечается не у всех больных. В этом периоде беременности наиболее достоверным является симптом Бартомье-Михельсона, проявляющийся усилением боли в правой половине живота при положении на правом боку.

Анализы крови и мочи в диагностике аппендицита в этом периоде не имеют решающего значения, поскольку даже при нормально протекающей беременности может быть умеренный лейкоцитоз, а в моче отмечается увеличенное количество лейкоцитов и белок.

Для дифференциальной диагностики приходится прибегать к хромоцистоскопии или контрастному исследованию мочевых путей. Важную дополнительную информацию можно получить при вагинальном исследовании, которое должно производиться всем беременным при подозрении на аппендицит.

Очень сложно диагностировать острый аппендицит во время родов. Родовые схватки и боли затушевывают картину острого аппендицита и, нередко, диагноз ставится лишь после родов. В диагностике таких больных должны участвовать хирург и акушер-гинеколог. Возможно применение лапароскопии. Если исключить острый аппендицит не представляется возможным, показана лапаротомия с обязательным наблюдением за больной акушером-гинекологом. Операция должна производиться из широкого разреза. Дренирование брюшной полости допускается только при наличии строгих показаний. После аппендэктомии обеспечивается строгий постельный режим, назначаются средства, подавляющие сокращения матки.

В дифференциальном диагнозе с острым аднекситом имеет большое значение анамнез: более медленное начало и большая длительность заболевания, наличие воспалительных заболеваний гениталий в прошлом, абортов, выделений из влагалища. Острый процесс часто возникает у женщин непосредственно после внутриматочного вмешательства и у женщин с нарушением менструального цикла. Боли при аднексите начинаются внизу живота слева или справа, или с двух сторон и иррадиируют во влагалище, промежность, область заднего прохода, крестец. Боли могут сопровождаться ознобом, слизисто-гнойными выделениями из влагалища, но язык влажный и чистый. Наиболее важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит вагинальному исследованию: болезненные и увеличенные придатки матки, положительный симптом Промптова. Тем не менее, дифференциальная диагностика чрезвычайно трудна, особенно учитывая возможность низкого и тазового расположения отростка, а в случае присоединения пельвиоперитонита диагностические сомнения становятся настолько серьезными из-за опасности пропустить перфоративный аппендицит, что приходится прибегать к лапаротомии.

Апоплексия яичника – состояние, возникающее при избыточном кровотечении в брюшную полость в момент овуляции, возникает чаще у молодых женщин. Клинические проявления зависят от величины и скорости кровопотери. Апоплексия проявляется внезапно возникающей болью внизу живота, быстро распространяющуюся на обе подвздошные области, головокружением (до обморока). Иррадиация боли – во влагалище, прямую кишку, промежность. Появляется симптом Щеткина – Блюмберга. Правильный диагноз может быть поставлен, если будет учтено следующее: боли при апоплексии яичника появляются на 12-14 дни после менструации, молодой возраст женщины, нехарактерная для аппендицита иррадиация, обморок, отсутствие напряжения мышц при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа); нормальная температура тела, чистый влажный язык. Важное значение имеет влагалищное (ректальное) исследование: болезненность в области заднего свода и придатков матки, иногда увеличенный яичник, кровь при пункции заднего свода влагалища.

Внематочная беременность. Прерванная внематочная беременность редко вызывает дифференциально-диагностические трудности, чаще в случае нарушенной трубной беременности, в основном, если кровотечение незначительное. Значительно сложнее поставить правильный диагноз при трубном аборте, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием ограниченной гематомы у маточной трубы или позади матки (И.Л.Рудков, 1980). Именно в этих случаях прерванную внематочную беременность часто принимают за аппендицит.

В данной таблице представлены дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить внематочную беременность от острого аппеницита.

Признаки	Острый аппендицит	Внематочная беременность
Боль Тошнота и рвота Головокружение Кожа и слизистые Положение больного Язык Температура тела Пульс Артериальное давление Живот Менструальный цикл Выделения из влагалища Влагалищное исследование Мочеиспускание Красная кровь	Постоянная в правой подвздошной области, начинается с надчревной области, нарастает постепенно. В начале заболевания. Не характерно Нормальной окраски На правом боку или на спине Обложен белым налетом 37,1 – 38,0 ºC и выше Соответствует температуре тела Не меняется Болезненный, напряжен справа в подвздошной области, не вздут Отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга Не нарушен Нет Болезненность справа Не нарушено Не меняется	Внезапная, схваткообразная, низу живота или в паховой области, иррадиирующая в промежность, прямую кишку, крестец. Не характерны, наблюдаются только при токсикозах. Иногда до обморока, наблюдается часто Часто отмечается бледность Больная часто ведет себя беспокойно Влажный, чистый Нормальная Учащен вне зависимости от температуры тела Чаще понижено Болезненный внизу, мягкий, иногда вздут Живот мягкий или слегка напряжен при слабо положительным симптоме Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа) Обычно отмечается задержка менструации Темные кровянистые Нависание заднего свода, тестообразная консистенция; при пункции заднего свода – кровь Чаще учащено Снижение эритроцитов и гемоглобина

Клиническая картина перекрученной кисты правого яичника, особенно в первые часы заболевания, может напоминать острый аппендицит. Сильные, внезапно появившиеся боли в животе, тошнота, рвота, болезненность при пальпации живота могут привести мысли об остром аппендиците. Однако, пальпация опухолевидного образования при бимануальном исследовании, отсутствие повышения температуры и характерных для воспаления изменений крови позволяет поставить правильный диагноз.

Острый аппендицит приходится дифференцировать с пневмококковым пельвиоперитонитом, который развивается у девочек, чаще подросткового возраста. Заболевание начинается остро, с болей внизу живота, повышения температуры, тошноты и рвоты. Характерны гиперемия лица, иногда герпес, высокий лейкоцитоз (до 20-30 ·10 9 /л), интоксикация, мажущиеся выделения из влагалища. Живот напряжен, болезненный в нижней половине или во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Поставить правильный диагноз и удержаться от операции трудно. Во время операции в брюшной полости обнаруживается скудный выпот, гиперемия стенки кишки и червеобразного отростка. Как правило, производится аппендэктомия, в брюшную полость вводятся антибиотики, назначается антибактериальная терапия, что приводит к выздоровлению больной.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците часто приходится проводить с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Острый гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит в начальной стадии часто дают повод к ошибочной диагностике острого аппендицита. При этх заболеваниях так же, как и при аппендиците, наблюдаются боли в подложечной области или по всему животу, тошнота и рвота, иногда понос, но отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы острого аппендицита, болезненность при пальпации носит разлитой характер и не локализуется в правой подвздошной области. Для окончательного исключения острого аппендицита необходимо наблюдение больного в течение 2 часов и оценка динамики симптомов.

Пищевую токсикоинфекциюиногда приходится дифференцировать с острым аппендицитом в связи с появлением боли в животе, рвотой и повышением температуры. Для пищевой токсикоинфекции характерны многократная, мучительная рвота, жидкий стул, боли в животе без определенной локализации, отсутствие признаков раздражения брюшины.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, если перфоративное отверстие невелико и прикрыто одним из соседних органов, может дать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Содержимое желудка попадает по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, вызывает здесь раздражение, а затем и воспаление брюшины. Язвенный анамнез может отсутствовать, начало заболевания тоже не характерно (острые боли кратковременны и не всегда ясно выражены). Наличие свободного газа в брюшной полости, установленное рентгенологически, указывает на перфорацию полого органа. В сомнительных случаях необходима срединная лапаротомия, которая даст возможность излечить то и другое заболевание.

Острый холецистит имеет сходную картину с острым аппендицитом, когда отросток расположен под печенью или желчный пузырь смещен книзу. Боли и в том и в другом случае локализуются в верхнем правом квадранте живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга одинаково выражены. Однако типичные для холецистита иррадиация болей в правую лопатку и в правое плечо, а также симптом Ортнера, френикус-симптом при аппендиците не наблюдаются. Для аппендицита указанной локализации характерен симптом Ровзинга. Дифференциальный диагноз часто труден, в связи с чем при невозможности исключить острый аппендицит необходима лапаротомия.

Печеночная колика реже принимается за острый аппендицит, так как при ней боли значительно интенсивней, мучительнее; иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, в спину, надплечье, подреберье, носят приступообразный характер. При печеночной колике редко повышается температура тела и возникает лейкоцитоз.

Из урологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой. В отличие от аппендицита для почечной колики характерны острое начало с сильнейших болей в правой поясничной или правой подвздошной области с типичной иррадиацией по ходу мочеточников, в половые органы, правое бедро; учащенное и болезненное мочеиспускание. Кроме того, при объективном исследовании не отмечается ни интенсивной болезненности, ни симптомов раздражения брюшины. Если нет блока почки, в моче обнаруживаются эритроциты. При блоке почки пальпация поясничной области резко болезненна, почка увеличена и легко пальпируется. В случае сомнений необходимо произвести хромоцистоскопию или экскреторную урографию.

Мезаденит или острый мезентериальный лимфаденит – набухание и увеличение лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Набухание и увеличение лимфатических узлов может наблюдаться и при аппендиците, однако для хирурга практическое значение в дифференциальной диагностике имеет мезаденит как самостоятельный процесс, который обуславливает клиническую картину острого аппендицита: болевой синдром и температурную реакцию. Мезаденит чаще наблюдается у детей школьного возраста. Локализация болей чаще в середине живота, в области пупка. Симптомы не нарастают, однако лейкоцитоз может быть достаточно высоким при отсутствии перитонеальных симптомов (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга). По данным М.Г. Казакова (1957) как туберкулезный, так и неспецифический лимфаденит брыжейки встречается чаще, чем его диагностируют. Они могут возникать в ответ на инфекцию в просвете кишки, глистную инвазию, аутоаллергические процессы (И.П. Ротков, 1978), возможен и туберкулезный процесс. Величина узлов различна, иногда в виде пакетов. Червеобразный отросток при мезадените чаще всего несколько утолщен, слегка гиперемирован, точно также как и стенки кишечных петель. При гистологическом исследовании обнаруживается катаральное воспаление или отсутствие изменений. Диагноз до операции представляет значительные трудности. По данным И.П. Роткова (1988) за 5 лет из 380 больных с мезаденитом диагноз был поставлен только на операции у 297, а из 83 больных, у которых диагноз мезаденита был ясен, 45 были оперированы, в связи с невозможностью исключить диагноз острого аппендицита.

В диагностике мезаденита важным является ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Данные лапароскопии можно считать достоверными лишь в том случае, когда удается осмотреть червеобразный отросток и увеличенные лимфоузлы.

Воспаление дивертикула Меккеля – дивертикулит может привести к ошибкам диагностики, а главное – к ошибкам в тактике. Дивертикулит отличить от аппендицита очень трудно, практически невозможно. Заболевание начинается с болей в правой подвздошной области, сопровождается повышением температуры, тошнотой и рвотой. Единственный признак острого аппендицита – симптом Кохера, может отсутствовать. Тем не менее, перитонеальные признаки резко выражены, и больной оперируется. Нередко обнаруживают мутный выпот в брюшной полости и гиперемированный червеобразный отросток с инъецированными сосудами (вторичные изменения), гиперемию брюшины, что объясняет воспаление в червеобразном отростке. Обнаружив измененный червеобразный отросток производят аппендэктомию, а основную причину перитонита – дивертикулит нередко просматривают. Возможно и одновременное флегмонозное воспаление червеобразного отростка и меккелева дивертикула (Н.С.Минкин, 1968; И.Л.Ротков, 1988).

Описаны многочисленные ошибки, обусловленные тем, что при аппендэктомии не обнаруживают, да и не ищут дивертикул Меккеля, воспаление которого было причиной острых болей в животе, что приводило к повторным операциям. Описаны и летальные исходы таких ошибок (Ю.А. Нестеренко, 1976; И.П. Ротков, 1988).

Несмотря на то, что дивертикул Меккеля – редкая патология, каждый хирург, прежде чем произвести аппендэктомию, должен осмотреть от 60 до 100 см подвздошной кишки. Это позволит исключить воспаление Меккелева дивертикула и избежать ошибок и осложнений.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда выпот из сальниковой сумки проникает в правый латеральный канал брюшной полости, а болевой синдром выражен не резко, что наблюдается сравнительно редко при отеке поджелудочной железы. В связи с раздражением брюшины появляется болезненность при пальпации справа, иногда положительный симптом Щеткина-Блюмберга и дефанс.

Однако для панкреатита характерна сильная боль в эпигастрии опоясывающего характера с иррадиацией в спину. При пальпации — болезненность в подложечной области, нередко болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). Возможно ограниченное вздутие поперечно-ободочной кишки. Содержание диастазы мочи, амилазы крови повышено. Перечисленные симптомы позволяют поставить правильный диагноз.

При острой кишечной непроходимости ошибочный диагноз острого аппендицита может быть поставлен у больных с илеоцекальной инвагинацией. Илеоцекальная инвагинация наблюдается преимущественно у детей младшего возраста и характеризуется схваткообразными болями в животе, тенезмами с кровянистыми выделениями из прямой кишки без слизи. Иногда пальпируется инвагинат в виде колбасообразного образования в правой подвздошной области. признаки воспалительного процесса отсутствуют (повышение температуры тела, изменения крови). Эти данные позволяют поставить правильный диагноз.

Некоторые заболевания органов груди могут дать повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. У детей это часто острый плеврит с вовлечением в процесс диафрагмальной плевры или плевропневмония справа. На фоне повышения температуры тела, изменений крови могут появиться боли в животе, иногда рефлекторное напряжение мышц. Правильный диагноз позволяет поставить тщательное клиническое и рентгенологическое исследование.

У взрослых возникает вопрос о возможности аппендицита при инфаркте миокарда с абдоминальной иррадиацией боли. При этом возможны болезненность и напряжение мышц живота. Однако локализация этих признаков в эпигастрии при отсутствии или легкой болезненности при пальпации позволяет легко исключить воспаление червеобразного отростка.

Наконец, следует помнить, что у больных с травмой живота, таза, забрюшинного пространства могут иметь место признаки, симулирующие аппендицит. Тщательное обследование такого больного и наблюдение в динамике позволяет поставить правильный диагноз и избежать непоказанной операции.

Все вышеперечисленные заболевания являются основными, с которыми хирургу приходится дифференцировать воспаление червеобразного отростка. Причем следует признать, что в значительном числе случаев (около 20% по данным различных авторов) поставить правильный диагноз не представляется возможным, и хирург вынужден прибегать к аппендэктомии.

Из дополнительных методов исследования могут быть использованы

ультразвукой метод, который сочетает в себе неинвазивность и достаточную информативность и лапароскопия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1598 | Нарушение авторских прав

источник