7. Острый аппендицит. Лечение. Подготовка к операции. Послеоперационное ведение больных. Пути снижения летальности.
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом.,опорожнение мочевого пузыря., подготовка операционного поля. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции . с помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
Ап-томия мб антерградной и ретроградной
Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка, Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды; II — перевязка брыжейки; III — легирование брыжейки,отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели через 6 часов.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.
При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диффузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного распространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные погибают в 0,5% наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%.
Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1%. При более поздней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8%.
источник
Распознавание острого аппендицита базируется исключительно на клинических и лабораторных данных, которые верифицируются на операции и при гистологическом исследовании. Другие методы (рентгенологические, эндоскопические) не нмеюг существенного диагностического значения. Острый аппендицит относится к разнообразным по своему генезу и клиническим проявлениям болезням, объединенным термином «острый живот», и может протекать под маской каждого из них, особенно при неясно выраженных симптомах, атипичном течении на фоне осложнений н сопутствующих заболеваний.
Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с прободной язвой желудка н двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, болезнью Крона, острым панкреатитом, острым гастроэнтероколитом, внематочной беременностью, правосторонним аднекситом, разрывом правого яичника, правосторонней почечной коликой, правосторонней плевропневмонией и острым инфарктом миокарда.
Острый аппендицит относится к заболеваниям, которые при неправильном лечении или иессоевременном распознавании могут приводить к опасным для жизни осложнениям, в связи с чем все больные с подозрением на него подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана срочная операция, которая производится в любое время независимо от давности заболевания. Исключение составляют больные с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, требующим консервативного лечения. При неясном диагнозе проводятся наблюдение к пределах 3—5 ч и тщательное обследование для исключения или подтверждения острого аппендицита. Если за указанный период клиническая картина сохраняется, а снять диагноз острого аппендицита не представляется возможным, показана операция.
Учебное видео по всем метода операций при аппендиците представлено в разделе «видео по хирургии».
Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводится к исключению приема ниши и воды через рот перед хирургическим вмешательством, а также бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и в послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.
Операция производится под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковнча — Мак-Бернеи. В некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а также методичное обследование илеоцекальной области.
Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану н мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. Па основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и z-образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях:
1) если по время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка;
2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка;
3) если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке;
4) дли дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса;
5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов; 6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.
6) схема техники классической аппендэктомии открытым способом представлена в этой статье раздела топографической анатомии и оперативной хирургии.
В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12—24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1—2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2—3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8—12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7—10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.
источник
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД — период от момента поступления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции, в течение к-рого осуществляют комплекс мероприятий, направленных на подготовку больного к операции.
П. п. условно делят на 2 этапа: диагностический (уточнение основного диагноза, выявление сопутствующих заболеваний, изучение состояния функций жизненно важных органов и систем, установление показаний к операции и определение необходимого объема вмешательства) и этан непосредственной предоперационной подготовки (проведение леч. мероприятий с целью перевода основного процесса в наиболее благоприятную фазу, лечение сопутствующих заболеваний, коррекция нарушений функций жизненно важных органов и систем). Все мероприятия предоперационной подготовки направлены в основном на то, чтобы максимально уменьшить опасность операции и предупредить или уменьшить тяжесть возможных послеоперационных осложнений. Предусматривается также подготовка хирурга, анестезиолога и других участников операции, подготовка операционного блока (см.) и хирургического инструментария (см. Хирургическая операция).
В зависимости от сложности всей предоперационной подготовки, особенностей патол, процесса, срочности операции длительность всего П. п. бывает различной. При заболеваниях, требующих срочного оперативного вмешательства (перфоративная язва желудка, непроходимость кишечника, острый аппендицит, ущемленная грыжа и др.), когда быстрое развитие патол, процесса создает непосредственную угрозу для жизни больного, П. п. максимально сокращается, операция производится экстренно. У онкол. больных П. п. не должен быть длительным в связи с неуклонным развитием патол, процесса. При хронических инф. болезнях (хрон. нагноение легких, хрон. остеомиелит, хрон. плеврит и др.), требующих длительного предварительного лечения, П. п. может быть продолжительным.
В практике современной хирургии наблюдается тенденция к сокращению П. п. из-за опасности внутрибольничной инфекции, как правило, резистентной к широко применяемым антибиотикам (см. Внутрибольничные инфекции), и угрозы заражения ею предоперационных больных. В ряде случаев общая подготовка к операции проводится в специализированных отделениях — эндокринологическом (при тиреотоксическом зобе), гематологическом (при заболеваниях крови), кардиологическом (при заболеваниях сердца), терапевтическом и др. Совместная работа хирурга и специалиста-терапевта обеспечивает высокую точность диагностики, лучшую подготовку больного к операции и способствует рациональному использованию коечного фонда хирургических отделений.
Перед операцией врач составляет краткий эпикриз (см.), в к-ром обосновывает необходимость операции, определяет (предположительно) ее характер и объем, вид обезболивания (см.) и делает необходимые предоперационные назначения. У больного берут расписку о согласии на операцию; расписку о согласии на операцию у ребенка, а также больного, лишенного сознания или невменяемого, берут у родственников, при их отсутствии в эпикриз вносится соответствующее решение консилиума (см.).
Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога за исход операции, пережи вания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы (см. Неврозы), в связи с чем у них наблюдается холодный пот, сухость во рту, гиперадреналинемия и др. В П. п. проводят тщательную профилактику этих явлений, что одновременно служит и профилактикой операционного шока (см.) и ряда других возможных осложнений во время операции.
Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его повышенную возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают аналгезирующие средства (см.), транквилизаторы (см.), снотворные средства (см.), электросон (см.). Когда у больного возникают мучительные вопросы и тяжелые переживания, целебное значение приобретает успокаивающее слово врача, чуткое, внимательное отношение всего персонала (см. Деонтология медицинская).
Большую роль играет продуманная организация работы в хирургическом отделении, при к-рой исключаются контакты больных, ожидающих операцию, с больными, только что перенесшими ее, вид которых, стоны, рвота, промокшие кровью повязки могут произвести тяжелое впечатление. В практике современной хирургии эта проблема разрешается благодаря организации реанимационных отделений (палат), в которых больные находятся в первые дни после операции.
Охранительное значение для нервной системы имеет преднаркозная премедикация (см. Наркоз), назначаемая анестезиологом. В результате ее резко снижается нервное напряжение непосредственно перед операцией; ночью больной спит, в операционную поступает на каталке в дремотном состоянии.
При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы (см.) небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. При незначительном ослаблении функции сердечно-сосудистой системы (бледность кожи, тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов) без явлений органических изменений обычно бывает достаточным назначение в течение нескольких дней внутрь кордиамина или одного из сердечных гликозидов и внутривенно по 20— 40 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 3 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты; подготовка к большим операциям выражается в более длительном проведении перечисленных мероприятий. При органических поражениях сердца и сосудов добавляют соответствующие специальные средства — гипотензивные, сосудорасширяющие, спазмолитические.
Учитывая, что большие операции обычно связаны со значительной кровопотерей (см.), перед ними делают однократное или повторное переливание крови (см.) по 200—250 мл. Переливание крови особенно важно при анемии, т. к. больные, в крови которых содержание гемоглобина ниже 58—66 г/л, плохо переносят операцию, у них чаще развиваются и тяжелее протекают осложнения как во время операции (шок, гипоксемия и др.), так и в послеоперационном периоде (замедленная регенерация тканей, инфекция операционной раны, расхождение швов и др.). Больным с анемией сначала повторными переливаниями крови повышают содержание гемоглобина до 100— 108 г/л, улучшают функцию кроветворных органов и только после этого производят операцию, обеспечивая переливание крови также во время и после нее.
Плановые операции не назначают в период менструаций, т. к. в эти дни отмечается повышенная кровоточивость и снижение иммунобиологической реактивности организма. Для профилактики тромбозов (см.) и эмболий (см.), особенно у больных с варикозным расширением вен (см.), флебитом (см.) или тромбофлебитом (см.) в прошлом и настоящем, а также у обычно предрасположенных к тромбоэмболиям больных раком, в П. п. исследуют уровень протромбина и в случае его повышения назначают антикоагулянты (см.); проводят также леч. физкультуру, бинтование нижних конечностей и др.
Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто и приводящих иногда к летальному исходу (см. Послеоперационный период). Воспалительные процессы верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы (ринит, синусит, острый и хрон, бронхит, пневмония и др.) служат противопоказанием к плановым операциям и подлежат лечению в П. п. При этом широко используются отхаркивающие средства (см.), антибиотики, сульфаниламидные препараты (см.), физиотерапевтические процедуры, ингаляции и др. У больных с эмфиземой легких (см.) п пневмосклерозом (см.) для улучшения проходимости трахеи и бронхов и увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), леч. бронхоскопию (см.) с применением антисептических средств (см.) и протеолитических ферментов (см. Пептид-гидролазы), кислородную терапию и комплекс дыхатель ной гимнастики. Для профилактики бронхита (см.), ателектаза (см.), ателектатической пневмонии (см.) и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной или брюшной полости) необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и откашливать мокроту.
В П.п. проводят санацию полости рта (см.) с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеоперационных осложнений, как паротит (см.), стоматит (см.), глоссит (см.), пародонтоз (см.) и др.
Очищение жел.-киш. тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Однако частое применение слабительных средств приводит к снижению тонуса кишечной стенки, ослаблению перистальтики, развитию метеоризма. Вследствие метеоризма (см.) поднимается диафрагма, что затрудняет легочную вентиляцию и содействует развитию послеоперационной пневмонии. На фоне предоперационного голодания прием слабительных усугубляет нарушение обменных процессов: в тканях накапливаются соединения, вызывающие сдвиг pH среды в кислую сторону и обусловливающие картину тяжелой интоксикации (см.) с рвотой, метеоризмом, олигурией и т. п. Поэтому к назначению слабительных средств и голоданию в процессе предоперационной подготовки следует прибегать лишь по особым показаниям, гл. обр. при операциях на толстой кишке. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму; в случае неэффективности клизму ставят повторно.
В П. п. проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале больного были обнаружены яйца глист. Это особенно важно при аскаридозе, т. к. аскариды после операции могут выходить с рвотными массами п попадать в дыхательные пути, становясь причиной асфиксии, могут закупоривать желчные пути, обусловливая развитие желтухи, проникать через швы анастомозов в брюшную полость, вызывая развитие перитонита и т. д.
Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы гликогена, что у истощенных и ослабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% р-ра глюкозы с аскорбиновой к-той. В связи с этим должно быть строго мотивированным ограничение приема пищи перед операцией. Назначение метионина, сирепара, цианокобаламина (витамина В12) также способствует нормализации функции печени.
При всякой операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых р-ров, переливанием крови и поступлением в кровь элементов разрушенных тканей из области операционной раны. Поэтому в П. п. тщательно исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений (см. Почки). Тесная взаимосвязь печени, почек (см. Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы вызывает необходимость комплексной оценки состояния этих систем и их компенсаторных реакций.
При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи (фурункулез, пиодермия, гнойничковая сыпь, экзема, ссадины и царапины с воспалительной реакцией и др.) операцию откладывают до излечения воспалительного процесса. Выявляют также возможные очаги дремлющей инфекции — следы недавно перенесенных гнойных заболеваний (поскольку в первые недели после видимого заживления воспалительного очага микробы могут еще гнездиться в лимф, путях не только вблизи, но и в отдаленных от него областях тела), старые рубцы и спайки. Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к нагноению операционной раны и даже сепсису (см.). Опасность увеличивается, когда при операции затрагиваются непосредственно очаг дремлющей инфекции или близлежащие ткани. Иногда для выявления дремлющей инфекции применяют метод провокации: воздействуют на рубцы электрическим полем УВЧ и УФ-лучами, проводят массаж, грязевые аппликации и др. При наличии дремлющей инфекции у больного повышается температура тела, наблюдаются покраснение и припухлость в области рубцов, увеличивается местный лейкоцитоз. Для профилактики вспышки инфекции перед операцией в области рубцов (особенно при положительной пробе на провокацию) показаны антибиотикотерапия и стимулирование иммунобиологических сил больного специфическими и неспецифическими средствами.
Профилактическое применение антибиотиков оправдано также перед операциями, сопряженными с риском массивного бактериального загрязнения, или в тех случаях, когда объем и травматичность предстоящей операции заведомо превышают возможности естественных механизмов антибактериальной резистентности организма: назначают антибио тики широкого спектра действия, в первую очередь полусинтетические пенициллины (см.) и цефалоспорины (см.).
К мерам профилактики послеоперационной хирургической инфекции относится также стимулирование иммунобиологических реакций, особенно у больных, состояние которых способствует развитию микрофлоры (ослабленные, истощенные, анемичные больные; чрезмерно полные больные с нарушенным жировым обменом; больные, к-рым предстоит перенести большую операцию с обширным повреждением тканей и др.). К методам стимулирования иммунных реакций и процессов регенерации относятся: переливание крови, введение специфических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма); неспецифические средства и методы стимулирования процессов регенерации (метилурацил, пентоксил, пирогенал, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.), насыщение организма больного витаминами (В1, В12, С, К и др.). Этому же способствует нормализация обмена веществ, в первую очередь белкового и водно-электролитного, нарушенных особенно при стенозе пилорического отдела желудка, опухоли пищевода, непроходимости кишечника, хрон. нагноительных процессах и при других заболеваниях, сопровождающихся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы крови в таких случаях достигается повторными переливаниями крови, вливанием плазмы, белковых гидро-лизатов аминокислотных смесей, сбалансированным питанием и т. п.; водно-электролитный баланс восстанавливают вливанием р-ров электролитов (см. Инфузионная терапия).
Чрезвычайно важно исключить в предоперационном периоде факт нахождения больного в инкубационном периоде какого-либо общего инф. заболевания, к-рое может резко ухудшить состояние больного и способствовать развитию у него гнойной инфекции. Следует также учесть наличие сопутствующих заболеваний, при которых снижаются регенеративные способности и иммунобиологическая реактивность организма. К таким заболеваниям относится, в частности, сахарный диабет (см. Диабет сахарный), при к-ром операционные раны заживают медленно и часто нагнаиваются. В порядке подготовки к плановым операциям у больных сахарным диабетом с помощью глюкозоинсулиновой терапии стремятся снизить содержание сахара в крови до 200 мг% и ниже и ликвидировать ацетонурию (см.), для чего назначают внутривенные введения 40% р-ра глюкозы и максимальные для данного больного дозы инсулина. Перед экстренной операцией больным диабетом вводят 20—40 мл 20% р-ра глюкозы внутривенно и 20—25 ЕД инсулина под кожу (по данным Г. А. Рябова, при наличии ацидоза потребность в инсулине резко возрастает). Всем больным диабетом перед операцией назначают диету с ограничением углеводов и жиров.
Накануне операции больной принимает ванну и меняет белье, утром в день операции производят бритье операционного поля, перед самой операцией — обработку антисептиками (см. Операционное поле).
В П. п. назначается с целью тренировки сосудистой и нервной систем, активации иммунобиологических и обменных процессов в организме, повышения местной резистентности тканей операционного поля. С этой целью назначают общее УФ-облучение по одной из общепринятых схем (см. Ультрафиолетовое излучение), к-рое проводят ежедневно или через день и заканчивают за несколько дней до операции.
Стимуляции микроциркуляции, тренировке сосудистой и нервной систем способствуют водные процедуры — ванны, души с постепенным понижением температуры или с использованием контрастных температур. УФ-облучение и водные процедуры можно сочетать и комбинировать в целях одновременного воздействия на различные физиологические процессы в организме.
При функциональных нарушениях со стороны ц. н. с., повышенной эмоциональной возбудимости назначают аэроионотерапию (см. Аэроионизация), электросон (см.), кальций- и бромэлектрофорез на воротниковую зону (см. Электрофорез, лекарственный). Эти процедуры способствуют нормализации процессов возбуждения и торможения ц. н. с., улучшают сон, уменьшают потливость, повышают резистентность организма к внешним воздействиям.
Особое значение физиотерапия имеет в гнойной хирургии, травматологии и ортопедии. При наличии гнойного очага для быстрого его отграничения, снятия отека, уменьшения вирулентности микрофлоры местно используют УВЧ-терапию (см.), микроволновую терапию (см.), эритемные УФ-облучения, электрофорез антибиотиков. Продолжительность курса физиотерапии зависит от длительности П. п.
При подготовке к восстановительно-реконструктивным операциям (см. Пластические операции) применяют: при рубцовых контрактурах — ультразвук (см. Ультразвуковая терапия), фонофорез гидрокортизона, лидазы в сочетании с теплолечением (см. Тепловое лечение), импульсные токи (см.); при несросшихся переломах — магнитные ноля высокой и низкой частоты (см. Магнитотерапия), теплолечение; при пересадке мышц — электростимуляцию мышц (см. Электростимуляция) и массаж (см.).
Для профилактики болезней филатовского стебля (см. Кожная пластика) задолго до госпитализации больного в поликлинических условиях может проводиться предварительная тренировка сосудов операционных зон с помощью местных или общих водных процедур с постепенным понижением температуры воды, общие УФ-облучения и массаж. В П. п. используют ультразвук в импульсном режиме и малой интенсивности или облучают кожу указанных зон УФ-лучами начиная с субэритемных доз. При наличии язв в зоне пересадки кожи для снижения активности микрофлоры, улучшения микроциркуляции и трофики используют ультразвук, электрофорез антибиотиков, протеолитических ферментов, препаратов цинка, дарсонвализацию, магнитотерапию, местные световые ванны и УФ-облучение в эритемных дозах.
При выявлении в организме очагов хрон, инфекции проводят их санацию. Так, при хрон. тонзиллите, фарингите назначают УВЧ-терапию, микроволны, ультразвук, облучение короткими УФ-лучами, ингаляции (см. Ингаляция), при хрон. воспалительных заболеваниях легких — аэрозольтерапию с применением антибиотиков, протеолитических ферментов, антигистаминных веществ, УФ-облучение грудной клетки интегральным потоком.
Лечебная физкультура повышает общий тонус организма, воздействует на ц. н. с., нормализуя корковые процессы и повышая компенсаторные возможности организма. С ее помощью больного обучают полноценному, правильному грудному (при подготовке к операциям на животе) и диафрагмальному (при подготовке к операциям на грудной клетке) дыханию, откашливанию и правильному повороту на бок, комплексу элементарных физических упражнений, которые он будет выполнять в первые дни после операции.
ЛФК назначают всем больным, подготавливаемым к плановой операции. В частности, у больных с хрон. гнойными заболеваниями легких леч. гимнастика способствует выведению мокроты и дезинтоксикации организма; у больных с пороками сердца при различной степени недостаточности кровообращения она преследует цель улучшения всех экстракардиальных факторов циркуляции.
Противопоказанием к ЛФК является общее тяжелое состояние больного, возможность кровотечения, наличие острого воспалительного процесса с высокой температурой, резкие боли в области патол. процесса.
Комплексы физических упражнений ЛФК строятся в зависимости от характера заболевания и предполагаемой операции, чаще по принципу чередования дыхательных упражнений статического и динамического характера с акцентом на удлиненный выдох с общеразвивающими упражнениями, преимущественно для мышц верхних и нижних конечностей. При обильном выделении мокроты рекомендуются так наз. дренажные упражнения. Упражнения для мышц брюшной стенки применяют с учетом степени болевого синдрома, возможности кровотечения и других болезненных проявлений. Большинство упражнений выполняются в положении лежа, меньшая часть — в положении стоя или сидя. В комплексе обычно 9—11 упражнений, продолжительность занятия 10—15 мин. Кроме занятий под руководством методиста, больному рекомендуются самостоятельные занятия 2—3 раза в день, в которые следует включать 3—4 дыхательных упражнения.
Больным, нуждающимся в специальном питании, оно назначается в П. п. в зависимости от особенностей заболевания (см. Питание лечебное). Все остальные больные получают высококалорийную, разнообразную, вкусную, богатую витаминами пищу.
Положительное влияние оказывают оптимальные общегигиенические условия — светлая, хорошо проветриваемая, небольшая (на 2—3 койки) палата, регулярные прогулки и др.
Экстренные операции чаще всего производят по поводу травм (раны мягких тканей, открытые переломы костей, проникающие ранения груди, живота и черепа, закрытые повреждения внутренних органов) и острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, деструктивный панкреатит, флегмонозный, гангренозный или перфоративный холецистит, перфоративная язва желудка или кишечника, непроходимость кишечника, ущемленная грыжа и др.). При травмах характер подготовки больных к операции определяется наличием или отсутствием у них кровотечения (см.), обильной кровопотери (см.) и травматического шока (см.). При выявлении этих осложнений проводят необходимые леч. мероприятия, после чего обрабатывают опе рационное поле и приступают к операции. При отсутствии выраженной кровопотери и шока предоперационную подготовку ограничивают тщательной обработкой операционного поля; операция проводится при адекватном обезболивании (см.) с обязательным контролем за состоянием функций жизненно важных органов и систем.
При повторных кровотечениях нетравматического характера (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен пищевода и желудка при циррозе печени, опухолях жел.-киш. тракта, эрозивном гастрите, болезнях крови и кроветворных органов и др.), подготовка к операции предусматривает быструю нормализацию гомеостаза: восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию ее белкового состава и кислотно-щелочного состояния, восстановление, а также стимулирование защитных реакций организма больного. Основу этой подготовки составляют переливание больших доз (до 1,5 л) свежецитратной одногруппной крови вначале струйно, затем капельно, вливание 5% р-ра глюкозы, белковых гидролизатов, введение сердечно-сосудистых средств, витаминов, кислородная терапия. При обильном некупируемом кровотечении струйное переливание крови (см.) начинают непосредственно перед операцией и продолжают но мере надобности во время и после нее. При кровотечении, связанном с болезнями крови и кроветворных органов, проводятся дополнительные леч. меры, обусловленные спецификой заболевания (см. Кровь).
Группа больных с острыми хирургическими заболеваниями весьма разнообразна по характеру процессов и тяжести состояния, резко ухудшающегося при запоздалом поступлении больных в стационар. Больным с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, поступившим в больницу в первые часы после заболевания, предоперационную подготовку обычно ограничивают премедикацией и обработкой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, когда уже развились осложнения, основным и самым опасным из которых является перитонит (см.), сначала проводятся леч. мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией (введение антибиотиков), интоксикацией (переливание крови, вливание кровезамещающих жидкостей и др.), респираторными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Больные с деструктивными формами панкреатита и холецистита, непроходимостью кишечника и др. обычно поступают в очень тяжелом сос тоянии — с интоксикацией (см.), сниженным АД, частым пульсом, выраженной гипоксемией (см. Гипоксия), сильными болями, обезвоживанием (см. Обезвоживание организма) и т. д. При подготовке их к экстренной операции (а также во время п после операции), должны быть приняты энергичные меры по борьбе с этими осложнениями.
Подготовка к операции по поводу диффузного токсического зоба. В П. п. у этих больных под влиянием нервного напряжения могут резко усиливаться симптомы тиреотоксикоза (см.) — раздражительность, расстройства сердечно-сосудистой системы (в т. ч. тахикардия), бессонница, нарушения обмена веществ и др. Во время операции (чаще всего субтотальной струмэктомии) в кровь поступает большое количество тиреоидина, что усиливает явления тиреотоксикоза, которые продолжаются и в послеоперационном периоде. Эти обстоятельства значительно повышают операционный риск и требуют тщательного исследования (особенно состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, основного обмена) в период предоперационной подготовки больных (см. Зоб диффузный токсический).
Больных помещают в небольшие палаты, обеспечивают им спокойную обстановку, всемерное щажение психики; с помощью снотворных средств добиваются хорошего послеобеденного п ночного сна. Назначается молочно-растительная диета с ограничением мяса. Хороший аппетит больных (обычно страдающих повышенным обменом веществ) следует удовлетворять как в отношении количества, так и вкусовых качеств пищи. При тяжелой и средней тяжести тиреотоксикоза больным показано лечение микродозами йода (р-р Люголя от 3 до 15 капель 3 раза в день, мерказолил по 0,004 г 3 раза в день). Через 7—8 дней лечения йодом проводят повторное исследование. При улучшении состояния (снижение частоты пульса, уменьшение возбудимости, снижение основного обмена) подготовку продолжают еще 4—6 дней. При отсутствии улучшения лечение йодом отменяют, назначают постельный режим, бромиды, глицерофосфат кальция (по 0,2—0,5 г 3 раза в день). После этого больных оперируют.
У больных с выраженным психическим возбуждением некоторые хирурги с успехом применяют ганглиоблокирующие средства (см.) или нейролептические препараты (этаперазин, аминазин и др.), антигистаминные средства (димедрол и др.). Препарат, оказавший при пробной даче благоприятное действие, назначают за 2 дня до операции и применяют в течение 3—4 дней после нее. Ослабленным, истощенным больным показано переливание крови, плазмы, вливание реополиглюкина, 40% р-ра глюкозы с аскорбиновой к-той и инсулином (из расчета 10 ЕД инсулина на 25 г сухой глюкозы), витамины группы В.
При наличии у больного повышенной температуры, особенно сопровождающейся желтухой, за несколько дней до операции назначают антибиотики широкого спектра действия. При длительной (более 7—10 дней) обтурационной желтухе (см.) и высокой билирубинемии опасность операции значительно увеличивается в связи с возможным развитием печеночной недостаточности или гепатоцеребрального синдрома (см. Гепато-церебральная дистрофия). Кроме того, отсутствие желчи в кишечнике приводит к недостатку в организме витамина К, который в этих условиях не всасывается из кишечника и почти отсутствует в крови воротной вены. В связи с этим резко уменьшается выработка печенью протромбина (см.) и понижается свертываемость крови. При снижении протромбина крови ниже 40% наблюдаются кровоизлияния, кровоточивость из ран и слизистых оболочек.
При подготовке к операции больных с обтурационной желтухой проводят комплекс леч.-проф. мероприятий, включающий ежедневное вливание 1 —1,5 л 5% р-ра глюкозы с 20— 30 ЕД инсулина, гемодеза, р-ра солей натрия, калия, кальция; переливание небольших доз (100—150 мл) крови (лучше свежецитратной), вливание альбумина, нативной плазмы; введение аскорбиновой к-ты, витаминов группы В, викасола, сирепара, сердечно-сосудистых средств; проведение форсированного диуреза (см.).
У больных, страдающих раком или язвой желудка, особенно с явлениями стеноза привратника, отмечается выраженный дефицит объема циркулирующей крови и компонентов крови на фоне белковой недостаточности, а также нарушения всех видов обмена. Для корригирования этих отклонений необходимы повторные переливания крови (по 250—300 мл), внутривенные вливания 5% р-ра глюкозы, изотонических р-ров хлорида натрия, солей калия, натрия, кальция, белковых кровезаменителей, препаратов жировых эмульсий (в общей сложности до 2—3 л в сутки).
При стенозе привратника и пониженном содержании соляной к-ты в желудочном соке больным ежедневно на ночь промывают желудок 0,25% р-ром хлористоводородной (соляной) к-ты и назначают внутрь во время еды разведенную хлористоводородную к-ту с пепсином.
В зависимости от состояния больного и характера предстоящей операции такая подготовка продолжается 6—18 дней; при отсутствии эвакуаторных нарушений со стороны желудка и выраженного истощения больного столь длительной подготовки не требуется.
Накануне операции на обед и ужин больным дают жидкие блюда и сладкий чай, на ночь ставят очистительную клизму. Утром в день операции с помощью зонда эвакуируют желудочное содержимое (см. Желудок, операции).
Перед операциями типа резекции ободочной кишки, наложения анастомоза, ампутации прямой кишки ослабленным больным назначают повторные переливания крови (по 200—300 мл) и вливание инфузионных сред (5% р-р глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия и другие кровезаменители) до 2—3 л в сутки. Подготовку кишечника обычно начинают за 2 сут. до операции: больному разрешают употреблять только жидкую пищу, в 1-й день утром дают слабительное, а вечером ставят очистительную клизму; на 2-й день очистительную клизму ставят утром и вечером. При явлениях частичной непроходимости ободочной кишки полного очищения ее добиваются с помощью повторных очистительных или сифонных клизм, легких слабительных, на что обычно уходит несколько дней. Утром в день операции клизму не ставят. Часто за 5—7 дней до вмешательства назначают внутрь сульфаниламиды, антибиотики (канамицин и др.) для профилактики нагноения раны, расхождения швов анастомоза, перитонита и др. (см. Кишечник, операции). Перед операцией по поводу геморроя (см.) за сутки дают слабительное; накануне вечером ставят несколько очистительных клизм (до чистой воды).
При раке легкого (см. Легкие, опухоли) предоперационная подготовка направлена на улучшение общего состояния организма, повышение его иммунобиологической реактивности, ликвидацию перифокального воспаления в легких и санацию слизистой оболочки бронхов. При хрон, нагноении в легком проводят также мероприятия по ликвидации гнойной интоксикации с целью перевода острого процесса в фазу ремиссии.
При поражении опухолевым или нагноительным процессом сегмента или одной доли легкого, если нет распространенного перифокального воспаления и выраженной интоксикации П. п. может быть ограничен 7—8 днями, в течение которых больному однократно переливают кровь, вливают 40% р-р глюкозы с аскорбиновой к-той и проводят курс стимулирования иммунобиологических реакций стафилококковым анатоксином. При нагноительном процессе, захватывающем две доли или все легкое, а также при раке легкого с обширным перифокальным воспалением требуется более длительная подготовка к операции, в течение к-рой проводят курс специфического и неспецифического стимулирования иммунобиологических сил организма, назначают повторные переливания крови (по 200—250 мл) и вливания 40% р-ра глюкозы с аскорбиновой к-той, делают повторную фибробронхоскопию с отсасыванием гноя и введением в просвет бронхов р-ров антибиотиков или нитрофурановых препаратов; в особо тяжелых случаях антибиотики вводят в гнойный очаг или полость плевры через прокол грудной стенки.
Среди обращающихся за хирургической помощью людей старше 60 лет многие страдают серьезными сопутствующими заболеваниями, иногда более опасными, чем то, по поводу к-рого предпринимается операция. Наиболее часто встречаются атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхит, нарушения функции жел.-киш. тракта, явные или скрытые формы сахарного диабета; отмечается также вялая реактивность нервной системы, снижение иммунобиологических реакций и регенеративных процессов, склонность к тромбозам и эмболиям, ослабление функции кроветворных органов (в связи с чем они плохо переносят кровопотерю) и др. Имеются также особенности в структуре и течении хирургических заболеваний; у пожилых лиц чаще, чем в молодом возрасте, развиваются опухоли, относительно реже — воспалительные процессы; и те и другие заболевания протекают с нечеткой клин, симптоматикой, к-рая, как правило, не соответствует тяжести патологоанатомических изменений в больном органе. При воспалительных процессах (аппендицит, холецистит и др.), ущемленной грыже, непроходимости кишечника обычно довольно быстро развиваются гангрена и перфорация органа с последующим вяло текущим перитонитом.
Все это обусловливает особенности П. п. у лиц пожилого и старческого возраста: при плановых операциях удлиняется его диагностический этап, затрудняется определение показаний к операции, усложняется и удлиняется этан предоперационной подготовки. При подготовке больного к плановой операции особое внимание уделяют профилактике и лечению сердечно-сосудистой недостаточности (назначает сердечные гликозиды в индивидуальной дозировке); улучшению функции дыхания путем ликвидации воспалительных явлений в легких и бронхах, проведения дыхательной гимнастики, кислородной терапии и др.; профилактике тромбозов и эмболий — применяют антикоагулянты в сочетании с никотиновой к-той и реополиглюкином, леч. гимнастику и бинтование конечностей при строгом учете показателей коагулограммы (см.).
При определении показаний к операциям должны быть сопоставлены степень операционного риска (тяжесть предполагаемой операции для ослабленного старого больного) и опасность выжидательной тактики (характер и особенности течения хирургического заболевания). При заболеваниях, склонных к рецидивированию (ущемляющаяся грыжа, рецидивирующие холецистит и аппендицит и др.), следует иметь в виду, что в пожилом и старческом возрасте безопаснее произвести плановую операцию (в фазе ремиссии болезни) после тщательной предоперационной подготовки, чем экстренную (в фазе обострения и осложнений основного заболевания), когда предоперационная подготовка не может быть осуществлена в полной мере.
Перед экстренной операцией после минимального по времени диагностического этапа начинают проводить самые необходимые для данного больного леч.-проф. мероприятия, которые продолжают и во время операции.
В П. п. дети, к-рым предстоят большие и сложные операции, находятся в хирургическом отделении стационара. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования время пребывания в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и леч. мероприятия выполняются на базе детской консультации или поликлиники. При несложных плановых операциях дети поступают в хирургическое отделение, как правило, накануне операции. Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития начинается нередко уже в родильном доме.
Особенности П. п. у детей обусловлены гл. обр. психической незрелостью и функциональной неполноценностью ряда их систем и органов.
У детей до трех лет обычно наблюдаются: значительная узость просвета бронхов, рыхлость их слизистой оболочки и недоразвитость эластических волокон, с чем связана склонность к ателектазу и воспалению легких; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере; несовершенство процессов терморегуляции (см.), приводящее нередко к гипо- или гипертермическому состоянию; повышенная восприимчивость к инфекции и др.
Перед плановой операцией ребенка помещают в светлую, теплую, хорошо вентилируемую палату. При обследовании особое внимание обращают на состояние гемокоагуляции, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки (см. Носительство возбудителей инфекции), проводят исследования на наличие анемии (см.), гипопротеинемни, гипотрофии (см.), рахита (см.). Ребенок не может быть оперирован в плановом порядке, если у него количество эритроцитов менее 3•10 6 в 1 мкл крови, гемоглобина менее 100 г/л, общего белка плазмы менее 50 г/л. Если гипотрофия, хрон. сердечная и дыхательная недостаточность являются симптомами основного заболевания, их стремятся перевести в компенсированное состояние.
Психическая незрелость и отсутствие волевого сознательного отношения к обеспечению профилактики послеоперационных осложнений обусловливают необходимость при подготовке детей к плановым операциям обучать их элементам леч. гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода.
При отсутствии специальных показаний ванну и клизму накануне операции детям обычно не делают. В день операции их, как правило, не кормят (кроме грудных, которым за 4—5 час. до операции дают молоко) .
Премедикацию назначают по общим анестезиологическим принципам с обязательным учетом особенностей нервно-психического развития ребенка. Детям от 1 года до 7 лет седативные препараты включают в премедикацию за 2—3 часа до операции, детям с 8-летнего возраста их начинают давать накануне операции. Эмоционально лабильных или повторно оперируемых детей вводят в наркоз еще в палате с помощью оксибутирата натрия или кетамина (см. Неингаляционный наркоз).
При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются острые заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, гемоконцентрацией и интоксикацией, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса, о степени которых судят по лаб. данным (гематокритное число, кислотно-щелочное состояние крови, осмолярность плазмы и количество в ней общего белка, калия, натрия и др.). По данным наиболее доступных методов исследования — падению АД, тахикардии, снижению центрального венозного давления (ниже 20 мм вод. ст.), олигурии (ниже 10—15 мл в час) и др.— быстро оценивают также степень декомпенсации гемодинамики.
Объем р-ров, вводимых внутривенно до операции, определяют индивидуально (см. Инфузионная терапия). При компенсированном состоянии гемодинамики вводят рассчитанное количество инфузионных сред реологического пли дезинтоксикационного действия с включением 10% р-ра глюкозы и инсулина. При декомпенсации назначают, помимо концентрированных р-ров глюкозы, среднемолекулярные кровезаменители или препараты альбумина и одновременно для компенсации метаболического ацидоза добавляют р-ры гидрокарбоната натрия; обязательно введение витаминов Е, группы В. Такую подготовку продолжают в течение 2—3 час. Более короткая подготовка с включением трансфузии крови возможна при подозрении на внутреннее кровотечение или перфорацию полого органа брюшной полости. Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка (см.), позволяющее избежать регургитации в наркозе, обусловленной слабым развитием в раннем возрасте кардиального жома (см. Регургитация). Премедикацию проводят только с использованием препаратов быстрого действия, вводимых внутривенно или внутримышечно.
Предоперационная подготовка новорожденных включает в себя создание надлежащего микроклимата окружающей среды, профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии. Обеспечение адекватного микроклимата предполагает поддержание температурного режима в соответствии со степенью доношенности (см. Недоношенные дети) и возрастом ребенка. В кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90—95% , концентрация кислорода — 40—80% (в зависимости от степени дыхательной недоста точности). В лечении дыхательной недостаточности при врожденной кишечной непроходимости важное значение имеет регулярное отсасывание желудочного содержимого, интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей. Для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией профилактически применяют викасол.
Показанием к инфузионной терапии у новорожденных являются перитонит, эмбриональные грыжи больших размеров, врожденная эвентрация кишечника, дефицит веса (массы) тела (более 10%) при рождении. Внутривенная нагрузка должна соответствовать 100—125% объема возрастной потребности в воде, а при состояниях, сопровождающихся дыхательной и сердечной недостаточностью,— 75%. Состав инфузионной среды зависит от характера заболевания. При атрезии пищевода используют только 10% р-р глюкозы, при высокой кишечной непроходимости — 10% р-р глюкозы в сочетании с натрийсодержащими р-рами (кровезаменители реологического или дезинтоксикационного действия) в соотношении 3 : 1 (при низкой кишечной непроходимости 2 : 1). При пороках развития передней брюшной стенки используют р-ры альбумина, консервированную плазму в объеме, соответствующем 1/5 объема крови больного.
Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода, под ред. В. Э. Салищева, М., 1953; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Е ф а н о в О. И. и Д з а н а-г о в а Т. Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний, с. 279, М., 1980; Исаков Ю. Ф. и Долецкий С. Я. Детская хирургия, М., 1971; К а п т е-л и н А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. В. К. Добровольского, Л., 1976; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского и др., с. 211 и др., М., 1962; Предоперационная подготовка больных, ранее леченных стероидными препаратами, Труды Науч.-исслед. ин-та травматол. и ортоп., т. 2, с. 228, Тбилиси, 1972; Предоперационная подготовка, послеоперационный период, под ред. Ф. П. Воробьева, Киев, 1973; Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний, под ред. А. Н. Обро-сова и Т. В. Карачевцевой, с. 149, М., 1976; Стручков В. И., Лохвицкий С. В. и Мисник В. И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте, М., 1978; Стручков В. И., Федоров Б. П. и Л о х в и ц-к и й С. В. Роль различных методов катетеризации бронхов в комплексе консервативного лечения и предоперационной подготовки больных с легочными нагноениями, Сов. мед., № 6, с. 25, 1966; Фен-чин К. М., Ф е н ч и н Р. М. и Крива н е ц Д. В. Применение гериатрических поливитаминно-аминокислотно-мик-роэлементных препаратов для предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных пожилого и старческого возраста, Клин, хир., № 7, с. 62, 1975; Хирургия пожилого возраста, под ред.Б. А. Королева и А. П. Широковой, Горький, 1974; Blichert-Toft М. Sec-retion of corticotrophin and somatotrophin by the senescent adenohypophysis in man, An assessment based on the hypothalamic-hypophyseal-adrenocortical function and the somatotrophin level in blood in the pre-sence of basal conditions, during Stimulation tests, and in a connection with major surgery, Copenhagen, 1975; Hein H. — A. Analyse der präoperativen Vorbereitung von postoperativ verstorbenen Parientinnen, München, 1972.
B. И. Стручков; Г. A. Баиров (дет. хир.), А. А. Бусалов (леч. физ.), О. И. Ефанов (физиотер.).
источник
Вопрос 16: Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.
Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом проста: необходимо опорожнить мочевой пузырь, ввести подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона (за исключением детей), если больной незадолго до поступления принимал пищу, необходимо произвести опорожнение желудка зондом. Больным, доставленным в тяжелом состоянии, для устранения явлений интоксикации и стимуляции сердечно-сосудистой деятельности рекомендуется внутривенное введение капельным способом физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы, подкожно-сердечных средств, при явлениях гипоксемии — применение кислородной терапии. Обезболивание. При операциях с точно установленным диагнозом острого аппендицита, неосложненного перитонитом, можно с одинаковым успехом пользоваться местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствором новокаина) или современным масочным наркозом (эфирным, закисью азота). Выбор метода зависит от нервно-психического состояния больного; у легко возбудимых больных, со страхом идущих на операцию, предпочтителен наркоз. При наличии сопутствующих тяжелых заболеваний вопрос об обезболивании должен решаться совместно с терапевтом и анестезиологом. Если операция начинается под местной анестезией, но во время ее выполнении встречаются непредвиденные трудности (обширный спаечный процесс, инфильтрат) или возникает необходимость широкого обследования брюшной полости, больному необходимо дать наркоз. Разрез брюшной стенки производится в правой подвздошной области по способу Волковича-Дьяконова. Разрез проводят косо, отступая от передне-верхней ости подвздошной кости на 2, у тучных людей — на 3 поперечных пальца, 1/3 разреза располагается выше линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью, 2/3 длины разреза — ниже этой линии. Обычная длина разреза не менее 6-8 см, при большом слое подкожно-жировой клетчатки разрез должен быть продолжен вверх и вниз на расстояние, равное толщине жирового слоя. В трудных случаях, когда типичный доступ Волковича-Дьяконова недостаточен, расширение разреза производится за счет его удлинения медиально и вниз. При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поперечно рассекается передняя стенка влагалища прямой мышцы, и мышца оттягивается крючком к средней линии живота. При необходимости можно рассечь заднюю стенку влагалища вместе с брюшиной, а также рассечь в поперечном направлении прямую мышцу живота. Оперативная диагностика. По вскрытии брюшной полости хирург должен правильно оценить обнаруженные патологические изменения. Оперативная диагностика острого аппендицита начинается с обнаружения червеобразного отростка. Достаточный оперативный доступ, тщательное исследование илеоцекального угла, нежное, осторожное разделение спаек путем новокаиновой гидравлической препаровки позволяют в большинстве случаев обнаружить червеобразный отросток. Если при поисках червеобразного отростка возникают трудности, следует определить место отхождения его от слепой кишки, которое расположено на месте схождения тканей, и затем проследить его продолжение. Иногда для обнаружения червеобразного отростка приходится прибегать к мобилизации слепой или восходящей кишки (внебрюшинное ретроцекальное расположение). В редких случаях червеобразный отросток может отсутствовать (самоампутация отростка), однако чаще всего он имеется, но его не находят. После обнаружения отростка следует по его внешнему виду установить патологоанатомическую форму аппендицита. Помимо макроскопических изменений в самом отростке, необходимо оценить характер экссудата (если он имеется), а также определить макроскопические изменения в прилегающей брюшине, сальнике, слепой кишке и конечной петле подвздошной кишки. Оперативная диагностика деструктивных форм острого аппендицита не представляет труда, так как при этих формах макроскопические изменения достаточно убедительны. При флегмонозном аппендиците в трети всех случаев обнаруживают в брюшной полости экссудат, преимущественно серозно-гнойный или гнойный. Прилегающая брюшина, сальник могут быть гиперемированы и отечны. Червеобразный отросток бывает на большем или меньшем протяжении утолщен или отечен; иногда он спаян со слепой кишкой, сальником или петлей подвздошной кишки, при эмпиеме отросток растянут и напряжен. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците не всегда одинаковы. При тотальном омертвлении червеобразный отросток черно-зеленого цвета с дряблой, легко рвущейся стенкой. Труднее по внешнему виду червеобразного отростка диагностировать гангренозный аппендицит, когда имеется некроз только слизистой оболочки. Брыжейка отростка при гангренозном аппендиците может быть отечной. Воспалительная реакция со стороны прилегающих органов не всегда выражена, а иногда отсутствует. В брюшной полости в половине всех случаев бывает экссудат, чаще серозно-гнойный. При перфоративном аппендиците прободное отверстие может располагаться в любом участке отростка, но обычно на стороне, противоположной брыжейке. Прободение может произойти либо в свободную полость, либо перфорированный отросток находится в инфильтрате. Имеется выраженная воспалительная реакция со стороны брюшины и прилегающих органов. Чаще, чем при других формах острого аппендицита, обнаруживают в брюшной полости гнойный или серозно-гнойный экссудат. При простом остром аппендиците чаще всего экссудат в брюшной полости отсутствует; иногда имеется в незначительном количестве серозный выпот. Серозная оболочка червеобразного отростка гиперемирована или сосуды ее расширены; нередко отмечается гиперемия серозного покрова слепой и прилегающего отдела подвздошной кишки. Брыжейка отростка обычно не изменена или слегка утолщена. Диагностика во время операции приобретает особо важное значение тогда, когда червеобразный отросток оказывается макроскопически не измененным или видимые в нем изменения неубедительны и не соответствуют клинической картине. В таких случаях показана ревизия брюшной полости для установления или исключения заболевания других органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости следует попытаться’ выявить изменения, характерные для некоторых острых заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит. Обнаружение крови в брюшной полости после ее вскрытия позволяет сразу отвергнуть диагноз острого аппендицита и обязывает заняться поисками источника кровотечения. У женщин прежде всего — осмотреть матку и ее придатки, при этом чаще всего обнаруживают внематочную беременность. Если у девушки или молодой женщины во время операции по поводу острого аппендицита червеобразный отросток оказывается неизмененным или мало измененным, то во избежание просмотра разрыва яичника обязателен осмотр придатков матки. Большое значение для оперативной диагностики имеет оценка характера экссудата брюшной полости. Обильное количество серозного экссудата при мало или вовсе не измененном отростке должно насторожить хирурга и требует исключения кишечной непроходимости. Подозрение на кишечную непроходимость становится серьезным, если в брюшной полости находят серозно-геморрагический или геморрагический экссудат. В пользу такого предположения говорит также обнаружение раздутых кишечных петель и изменение окраски какой-либо кишечной петли. Светлый или слегка геморрагический экссудат в небольшом количестве и увеличенные воспаленные лимфатические узлы в области илеоцекального угла или других отделах брыжейки тонких кишок наблюдаются при мезентериальном лимфадените. Обнаружение в брюшной полости большого количества жидкости зеленовато-серого цвета, без запаха часто свидетельствует о наличии прободения язвы желудка. Бесспорным доказательством прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экссудат с примесью пищи, слизи или желчи. В этих случаях следует даже при наличии некоторых воспалительных изменений в червеобразном отростке обязательно произвести срединную верхнюю лапаротомию для осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки. При обнаружении прободения язвы и после выполнения соответствующей операции разрез в правой подвздошной области зашивают, введя предварительно тонкую трубку для применения антибиотиков. Если во время операции по поводу острого аппендицита неожиданно в брюшной полости обнаруживают экссудат с примесью желчи, обязателен осмотр желчного пузыря. Для этого следует произвести разрез в правом подреберье. При таком разрезе удается также осмотреть двенадцатиперстную кишку для исключения прободения язвы. Чаще всего в таких случаях обнаруживают острый деструктивный холецистит, наличие в брюшной полости коричневатого или геморрагическом панкреатита. Этот диагноз становится бесспорным, когда на сальнике брюшины или брыжейке находят очаги жирового некроза в виде одиночных или множественных бляшек желтовато-белого цвета. В таких случаях производится срединная верхняя лапаротомия, рассекается желудочно-ободочная связка, осматривается поджелудочная железа и окончательно подтверждается диагноз острого панкреатита. Как известно, нередко предпринимаются оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита, когда на самом деле имеется перитонит гинекологического происхождения. В подобных случаях червеобразный отросток может оказаться не измененным или в нем обнаруживают воспалительную реакцию вторичного характера. Червеобразный отросток может быть гиперемирован, но стенки его не отечны и не инфильтрированы. При этих условиях обязательно обследование органов малого таза. Гиперемия расположенного в малом тазу сальника, гиперемия и вздутие нижних отделов тонких кишок — свидетельствуют о воспалении тазовой брюшины. При воспалении придатков матки в полости таза имеется серозный, серозно-кровянистый или гнойный экссудат. Трубы гиперемированы и отечны, а иногда и увеличены в размере. Сальник и тонкие кишки могут быть спаяны с маткой и придатками. Обследование органов малого таза может быть произведено из разреза Волковича-Дьяконова, продленного книзу; реже, как например, при левостороннем пиосальпинксе, приходится прибегать к поперечному рассечению прямых мышц живота. Удаление отростка. В брыжейку отростка перед его удалением вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, после чего брыжейка перевязывается. Если она отечна, рыхла, ее следует перевязывать по частям во избежание соскальзывания лигатуры. Основание червеобразного отростка перевязывается кетгутовой лигатурой. Отросток удаляется, культя его смазывается йодной настойкой и погружается при помощи шелкового кисетного шва. При производстве серо-серозного шва следует избегать глубокого вкалывания иглы, что при раздутой или тонкостенной слепой кишке, особенно у детей, может повести к проколу всех слоев кишки с последующим развитием перитонита из места проколов. Для более надежного погружения культи сверх кисетного шва можно наложить дополнительно шелковый Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость. Экссудат из брюшной полости полностью удаляется и брюшная стенка зашивается. Так называемый «лигатурный способ» обработки культи червеобразного отростка не следует применять, так как неоднократно были описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи. При наличии сращений дистальная часть отростка бывает фиксирована в глубине раны, и ее не всегда удается обнаружить и выделить. В таких случаях применяется удаление отростка ретроградным путем. Техника этого метода заключается в следующем: под основание червеобразного отростка подводятся 2 лигатуры. Обе лигатуры крепко перевязываются на расстоянии 0,5-1 см одна от другой, после чего червеобразный отросток пересекается между ними. Поверхности пересеченного отростка смазываются йодной настойкой. Культя отростка погружается кисетным и Z-образным швом. Конец отделенного от слепой кишки отростка завертывается в маленькую марлевую салфетку, которая фиксируется зажимом Кохера. В брыжеечку отростка вводится 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, после чего она частями перевязывается и отсекается. Рассекаются спайки, освобожденный скелетированный отдел червеобразного отростка осторожно подтягивается и приподнимается. Таким образом его удается высвободить из сращений и удалить целиком вместе с верхушкой. Если верхушка отростка обрывается и остается в глубине брюшной полости, следует попытаться обнаружить и удалить ее; при неудаче — к месту предполагаемого местонахождения верхушки необходимо подвести тампон и ниппельную трубку для последующего введения антибиотиков. При деструктивных формах аппендицита, а также при наличии обильного гнойного или ихорозного экссудата в брюшную полость следует ввести антибиотики: 200-300 тыс. единиц пенициллина и 0,25 г стрептомицина или другие имеющиеся антибиотики в 80-100 мл 0,5% теплого раствора новокаина. Для внутрибрюшного применения антибиотиков в послеоперационном периоде в брюшную полость вводят ниппельную резиновую трубку или тонкий детский катетер через отдельный прокол брюшной стенки. Тампонада брюшной полости после удаления червеобразного отростка применяется только по особым показаниям: 1) когда невозможно полное удаление источника инфекции (остатка червеобразного отростка, некротические ткани в ложе его и т. п.); 2) при паренхиматозном кровотечении из ложа отростка; 3) при подозрении на несостоятельность швов, погружающих культю червеобразного отростка, вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо других патологических процессов; 4) при вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли. Закрытие раны брюшной полости: 1) после операции по поводу простого и флегмонозного аппендицита и при отсутствии обильного гнойного или ихорозного экссудата рана брюшной стенки зашивается наглухо, брюшина зашивается кетгутовым непрерывным швом, на мышцы накладываются кетгутовые узловатые швы, на апоневроз и кожу — шелковые узловатые швы; 2) при тампонаде брюшной полости рана брюшной стенки зашивается до тампона; 3) если по ходу операции нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, не следует зашивать кожу и подкожную клетчатку, выгодней наложить отсроченные швы, которые в ближайшие дни при хорошем состоянии раны можно стянуть и завязать. Независимо от способа закрытия раны в мышцы и подкожную клетчатку рекомендуется ввести 100-150 тыс. единиц пенициллина. Удаленный червеобразный отросток должен быть вскрыт по длиннику для осмотра его содержимого и стенки. При флегмонозном аппендиците в просвете отростка содержится гной или слизисто-гнойный экссудат; стенка на разрезе утолщена; на слизистой местами могут быть изъязвления (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гангренозном аппендиците в просвете — гнойно-кровянистое содержимое со зловонным запахом; на слизистой — кровоизлияния, очаги некроза, иногда тотальный некроз; нужно учесть, что темные пятна на слизистой могут быть очагами подслизистых кровоизлияний, а не омертвления. При простом аппендиците слизистая оболочка отростка отечна; нередко не обнаруживается макроскопических признаков острого воспаления, в просвете отростка находят только слизь или каловые камни.
Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:
Сервис бесплатной оценки стоимости работы
- Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
- Расчет стоимости придет на почту и по СМС
Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.
источник