Правосторонний аднексит или аппендицит

На практике нередко встречаются существенные трудности в дифференциальной диагностике между острым воспалением придатков и аппендицитом. Известное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с осложненным после-абортным течением, послеродовые заболевания, воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью (гонорея). Больные нередко указывают на предшествовавшие бели, на те или иные нарушения месячных и т. д.

Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете ; у больных нередко наблюдались нарушения функции кишечника: поносы, сменявшиеся запорами; в некоторых случаях временами отмечались неприятные ощущения в правой подвздошной области. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления болей и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острые боли в области правой подвздошной впадины, усиливающиеся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наибольшая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в указанных точках усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги болезненность локализуется в точке на границе между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.

При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (инфильтрат), длинник ее соответствует большей частью ходу восходящей толстой кишки.

При тазовом расположении отростка боли локализуются значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет большей частью установить полную подвижность матки, отсутствие изменений сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки; иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки. При бактериоскопическом исследовании выявляется большей частью I или II степень чистоты влагалищного содержимого.

При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно- или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длинником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки. Степень чистоты вагинального секрета чаще всего III по Шредеру или IV по Хёрлину.

Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного значения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придатков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спайках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды совершенно свободными; в силу этого образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация болей, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щёткина – Блюмберга могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях.

Ввиду встречающейся трудности дифференциального диагноза между острым аппендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда падения количества гемоглобина и числа эритроцитов. В подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения лейкограммы.

Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8000–12 000) с повышением содержания нейтрофилов до 80% и умеренным сдвигом влево; при наличии полноценной физиологической реакции со стороны организма отмечается последующая нормализация лейкограммы.

Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого выявился лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85% нейтрофилов.

Если количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90%, следует предполагать нагноение. Последующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции организма. Сказанное относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии.

При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным, сдвиг влево до 20% нередко наблюдается при умеренном воспалительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20%.

Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диагностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.

Данные анамнеза (в частности, появление болей после некоторой задержки месячных) отнюдь не исключают возможности воспалительного характера процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15% случаев) наступает без предшествовавшей задержки регул в день ожидаемых месячных или даже раньше. При восходящей гонорее, когда развивается острый сальпингит, месячные нередко запаздывают на 5–7 дней и принимают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервавшейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.

Боли при аднексите имеют постоянный характер , иррадируют в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умеренно болезнен на стороне поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.

При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях, пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности температура большей частью не повышена или повышена незначительно, пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным и слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в особенности при коллапсе.

При аднексите заболевание бывает большей частью двусторонним, при внематочной беременности – односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличается от нормы: подвижность ее большей частью бывает ограниченной. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена, большей частью (в свежих случаях) вполне подвижна.

Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезненностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность (так называемый «крик Дугласа» по Мондору).

При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, большей частью удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяется только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответствующей стороне.

Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.

Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнаруживает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево, скорость оседания эритроцитов заметно увеличена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; скорость оседания эритроцитов бывает вначале очень незначительно увеличенной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.

Для уточнения диагноза в случаях подозрения на внематочную беременность заслуживает внимания особый применяемый нами провокационный метод – кальциевый ионофорез.

С этой целью больные получают ежедневно 15–20-минутный сеанс гальванизации тазовых органов; применяется аппарат постоянного тока, напряжение 8017, сила тока от 15–25 мА. Катод, смоченный 2% раствором кальция хлорида, кладут на низ живота, анод – на поясницу. Под влиянием гальванического тока происходят сокращения беременной трубы, усиливающие отслойку плодного яйца; это приводит к появлению схваткообразных болей и к некоторому усилению маточного кровоотделения, а подчас и к появлению типичного инсульта. При пальпации нередко уже после нескольких сеансов определяется заметное увеличение пораженной трубы, что в ряде случаев облегчает успешное выполнение пробного прокола через задний свод.

При наличии же воспаления придатков, ошибочно принимаемого за внематочную беременность, применение кальциевого ионофореза имеет лечебное значение и способствует более быстрому затиханию процесса.

Из других методов дифференциальной диагностики в сомнительных случаях заслуживают внимания исследование биологической реакции мочи (на крольчихах, мышах, лягушках-самцах), которая в более свежих случаях внематочной беременности большей частью обнаруживает наличие гонадотропинов, или иммунологическое исследование мочи па гонадотропины; бывает целесообразной и диагностическая пункция заднего свода в избранных случаях.

источник

Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.

Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.

В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.

Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином «сальпингоофорит». Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.

Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.

Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.

Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.

При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).

В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.

В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.

Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .

При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.

При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»).

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.

Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая — может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.

Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците — в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.

Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.

При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.

При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Признаки аппендицита у девушек такие же, как и у остальных взрослых людей. Тем не менее, даже если девушка еще не живет половой жизнью, у нее могут возникать проблемы со стороны придатков матки – маточных труб и яичников. Симптомы острых патологических процессов в этих органах могут напоминать симптомы аппендицита.

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки – начального отдела толстого кишечника. Острый аппендицит может развиваться очень быстро вследствие закупорки отверстия аппендикса каловым камнем или вишневой косточкой. Причиной может быть также тромбоз кровеносных сосудов стенки аппендикса, наследственные особенности строения аппендикса и так далее.

Заболевание чаще всего начинается остро с появления болей вверху живота (в эпигастральной области). Но иногда первые боли возникают по всему животу или же сразу локализуются в правой подвздошной области. Затем, через несколько часов, боли распространяются по всему животу и еще через какое-то время (оно индивидуально) начинают четко ощущаться внизу живота справа (в правой подвздошной области).

Но в некоторых случаях боль может быть незначительной, что вовсе не говорит о легком воспалительном процессе в аппендиксе: гнойный аппендицит может до последнего протекать с незначительными болями, тогда как легкий катаральный процесс может вызывать сильную боль.

У девочек и девушек-подростков с пониженным весом аппендицит может протекать очень быстро. Часто заболевание сопровождается подъемом температуры и чем моложе девушка, тем сильнее может быть выражена лихорадка. Не менее часто возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

При осмотре больной врач аккуратно прощупывает живот и проверяет наличие симптома раздражения брюшины – серозной оболочки покрывающей изнутри брюшную полость (симптома Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците этот симптом бывает положительным: надавливание на живот безболезненно, а быстрый отрыв руки вызывает резкую боль.

Многие знают, что наличие аппендицита проверяется надавливанием на живот и проверяют этот симптом самостоятельно. Это очень опасно, так как при гнойном аппендиците стенка аппендикса может разорваться, и гной разольется по всей брюшной полости – это тяжелейшее осложнение называется перитонитом.

При подозрении на аппендицит следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Нельзя надавливать на живот, делать резких движений (например, поджимать ноги к груди, а затем их резко выпрямлять), а также принимать любые обезболивающие лекарства. Единственное, что можно принять, это спазмолитик, например, но-шпу или папаверин – это поможет отличить аппендицит от кишечной колики.

Симптомы острого аппендицита подтверждаются при помощи лабораторных и инструментальных исследований. В крови больной практически всегда появляется резко увеличенное количество лейкоцитов. Из инструментальных исследований диагноз могут подтвердить УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ).

На фоне различных гормональных нарушений у девушек может развиваться апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В норме кровоизлияния возникают во время овуляции, когда лопается созревший фолликул и из него выходит яйцеклетка. Если яичник и его кровеносные сосуды находятся в нормальном состоянии, то организм справляется с ситуацией и кровотечения не наступает.

При некоторых гормональных нарушениях происходит увеличение выработки гипофизом лютеинезирующего гормона, что вызывает усиление физиологических кровоизлияний в яичник. Апоплексии яичников у девушек часто предшествует травма или физическое напряжение, но она может развиваться и в состоянии полного покоя. Развивается апоплексия обычно с одной стороны и когда это правая сторона, симптомы заболевания могут напоминать признаки аппендицита.

Реже признаки аппендицита можно спутать с проявлениями острого аднексита – воспаления придатков матки (яичников и маточных труб). Острый аднексит у девушек может быть следствием переохлаждения, которое приводит к снижению иммунитета и проникновению инфекции в заинтересованные органы из отдаленных очагов (например, из небных миндалин, придаточных пазух носа, кариозных зубов и так далее).

Иногда апоплексию яичников или острый аднексит даже опытный хирург не может отличить от острого аппендицита. В этом случае проводится хирургическая операция, в ходе которой устанавливается окончательный диагноз и проводится хирургическое лечение.

Признаки аппендицита у девушек нужно отличать от признаков некоторых гинекологических заболеваний.

источник

Часто симптомы аппендицита путают с другими. И, действительно, они достаточно схожи. Поэтому желательно внимательно изучать свое состояние здоровья и слушать себя, чтобы отличить боль от аппендицита от, например, той, что вызвана с проблемами яичника у женщин. Тем более, что определить, где именно болит, при желании можно, т.к. и у тех проблем, и у других есть свои отличительные особенности.

Боль, которая появляется справа, сразу заставляет задуматься, что именно ее вызывает. Причем далеко не каждый, у кого болит, может достаточно быстро сориентироваться и назвать причину. Всю возникающую боль справа могут отнести к проявлению аппендицита. Тем более, что при проблемах яичника болит также в правой подвздошной области.

При этом признаки довольно-таки схожие. Если рассуждать про яичники, то речь в большинстве случаев идет об аднексите. Но есть и другие варианты заболеваний, когда появляющуюся боль легко можно спутать с той, что появляется при проблемах с пищеварительной системой.

Итак, среди проблем, которые приводят к серьезным болям и дополнительным признакам, следующие варианты:

аднексит или как его иначе называют – воспаление яичника
боли при овуляции
наличие внематочной беременности
киста яичника
разрыв яичника

При возникновении любой из этих проблем у дам появляются достаточно стандартные для многих заболеваний признаки. Болит обычно внизу живота, но достаточно часто боль поднимается и выше, создавая впечатление образования источника в подвздошной области – где локализуется аппендикс.

Боль при этом тянущая и ноющая. И она вполне может быть, как постоянного характера, так и временной. Но не стоит в такой период расслабляться и ждать, когда боль зайдет на следующий цикл. Тем более что проблемы с яичниками, какими бы причинами они не вызывались, обычно ничем хорошим не заканчиваются.

Стоит уделить особое внимание и сопутствующим признакам:

повышению температуры тела – от небольших субфебрильных цифр до довольно высоких значений, если в процессе крайне активное воспаление
тошноте или даже появившейся рвоте
общей слабости организма и многому другому

Четким признаком того, что эти проблемы связаны с яичниками или иными проблемами половой сферы дамы, можно назвать появившееся из половых путей кровотечение. При аппендиците такого симптома вы точно не дождетесь.

При развитии аппендицита кроме стандартных признаков и симптомов можно обнаружить еще и определенный признак – твердый напряженный живот. Именно на него ориентируются медики.

Также при тяжелом развитии ситуации, когда уже возможно появляется перитонит, есть и еще ряд характерных симптомы, которые позволяют заподозрить именно воспаление аппендикса, а не проблемы с женскими половыми органами.

Для того чтобы диагностировать аппендицит достаточно грамотно провести пальпацию. Такой метод исследования скажет опытному и профессиональному врачу, с каким именно вариантом заболевания он сейчас столкнулся.

Кроме того, пациенту сразу же назначат ряд исследований, которые позволят максимально точно разобраться с причиной. Так, например, одним из лучших методов диагностики является УЗИ. С его помощью вполне и достаточно быстро можно определить, что именно у пациента – аппендицит или какие-то проблемы с яичниками.

Если у вас появились непонятные симптомы, происхождение которых достаточно сложно определить, как бы сильно не болело, сначала вызывайте врача и ждите. Не стоит принимать никаких обезболивающих – такие препараты существенно смажут картину заболевания и скорректируют течение болезни.

Также не стоит принимать спиртное. Есть риск, что и при аппендиците, и во время развития проблемы с яичником, вы получите дополнительные проблемы от него. И зачем ухудшать ситуацию, если боли и так сильно серьезные.

Внимательно прислушивайтесь к себе, чтобы не пропустить ничего подозрительного. И если есть какие-то проблемы с появлением болей, необходимо как можно раньше обратиться к врачу для точного определения причины.

источник

Среди гинекологических заболеваний правосторонний аднексит является самым распространенным. От такого недуга страдают женщины и девушки различных возрастов, но чаще всего патологии подвержены пациентки репродуктивного возраста. Что такое правосторонний аднексит, интересуются пациентки, услышав диагноз.

Правосторонний аднексит — это воспалительное заболевание, при котором поражаются придатки матки, то есть яичники и маточные трубы. Второй название патологии — сальпингоофорит. Рассмотрим, каковы причины и симптомы правостороннего аднексита.

Острый правосторонний аднексит является инфекционно-воспалительной патологией. Возникает он в том случае, когда в область яичников и придатков попадают болезнетворные микроорганизмы. Это могут быть заболевания, передающиеся половым путем, а также условно-патогенные микроорганизмы, которые обитают в здоровом влагалище женщины постоянно.

Если с ЗППП все понятно, как только такие микроорганизмы попадают в организм женщины, они провоцирует воспаление. Сначала страдает влагалище и возникает кольпит, а при отсутствии своевременной терапии патогены постепенно заражают матку, яичники и придатки, уретру, мочевой пузырь, вызывая различные заболевания.

С условно-патогенными микроорганизмами дела обстоят немного иначе. Стрептококки, кишечные палочки, дрожжевые грибки, клебсиеллы, гарднереллы и многие другие микроорганизмы попадают во влагалище из окружающей среды. Но воспаления они не вызывают, так как их размножение сдерживается иммунной системой организма.

Таким образом, спровоцировать правосторонний аднексит и другие патологии они могут только при наличии следующих факторов:

Переохлаждение. Вызывает спазм сосудов, что приводит к замедленному поступлению иммунных клеток к очагу заражения.
Авитаминоз, несбалансированное питание. Плохое питание нарушает обмен веществ и приводит к ослаблению иммунитета.
Стрессы, недосыпы, хроническая усталость. Ухудшают общее состояние.
Пассивный образ жизни. Нарушается кровообращение в малом тазу, увеличивая риск патологий.
Частая смена полового партнера, секс без презервативов. Велик риск заражения ЗППП.
Гормональные нарушения. Приводят к нарушениям менструального цикла и местного иммунитета.
Хронические воспалительные заболевания, особенно в области таза, например, цистит и пиелонефрит.
Операции на органах малого таза.

Микроорганизмы могут попадать в маточные трубы и яичники из влагалища и соседних органов, например, из мочевого пузыря. Возможна миграция микроорганизмов даже по лимфтоку и кровотоку из отдаленных участков организма.

Хронический правосторонний аднексит возникает при неправильном лечении острого воспаления. В таком случае патогены проникают в более глубоки слои органа и продолжают там жить, вызывая периодические обострения при ослаблении иммунитета.

Симптомы правостороннего аднексита будут различаться, в зависимости от того, острая форма заболевания у пациентки или хроническая. Для острой формы заболевания характерны следующие симптомы:

Боли в животе, преимущественно справа. Ощущения выражены ярко, но в некоторых случаях боль может быть терпимой, в других — невыносимой. Она иррадиирует в ногу, в пах, прямую кишку, поясницу. При правостороннем аднексите очень важно дифференцировать заболевание от аппендицита, поэтому требует немедленное обращение к врачу.
Выделения из влагалища. Они могут быть белые, густые или жидкие и обильные, желтоватые, зеленоватые, с сукровицей, все зависит от о возбудителя, который спровоцировал заболевание. Но полагаться лишь на выделения не стоит, чтобы поставить диагноз. При каких-либо изменениях нужно идти к гинекологу.
На фоне бактериальной инфекции появляются признаки интоксикации. Женщину беспокоит слабость, высокая температура до 38.5-39°C, тошнота, отсутствие аппетита, головные боли.

Пропустить признаки острого правостороннего аднексита довольно сложно, так как симптоматика выражена ярко. Но при хроническом правостороннем аднексите дела обстоят иначе. Симптоматика в таком случае смазана.

Женщину беспокоят слабые ноющие боли в яичнике справа, которые возникают после тяжелого рабочего дня, из-за физических нагрузок, а также во время полового акта. Иногда боль беспокоит только в определенных позах и после секса. Наблюдаются достаточно обильные бели, часто без запаха.

Для женщин с хроническим аднекситом свойственно нарушение менструального цикла, а также нестабильное психическое состояние. Дело в том, что хроническое воспаление яичников приводит к нарушения процесса овуляции и выработки половых гормонов. Как следствие, овуляции происходят несвоевременно, а из-за гормональных нарушений и неприятных ощущений женщина становится нервной, часто обижается, злится на окружающих.

Хронический правосторонний аднексит не всегда проходит скрытно. При малейшем ослаблении иммунитета, переохлаждении, заболевание обостряется и становится острым. Вылечить хронический аднексит очень сложно, поэтому при первых признаках заболевания следует записаться к гинекологу, пройти диагностику и начать терапию.

Лечение правостороннего аднексита в острой форме рекомендуется проводить в условиях стационара. Это заболевание является достаточно тяжелым, оно часто провоцирует осложнения при неправильной терапии. Очень важно, чтобы врач контролировал состояние женщины ежедневно, так в случае необходимости специалист заменит препараты на более эффективные.

Лечат правосторонний аднексит консервативными методами. В первую очередь назначается медикаментозная терапия:

Антибиотики. Как правило, в виде внутримышечных инъекций, в тяжелых случаях в виде внутривенных инъекций.
Противовоспалительные препараты. Это средства из группы НПВС, например, Ибупрофен, Напроксен и тд. Эти средства снимают боль, жар, оказывают противовоспалительный эффект.
Витамины. Необходимы для укрепления иммунитета.
Спазмолитики, например, Папаверин в свечах, помогают унять боль.
Вагинальные свечи с противомикробным средством, например, Гексикон.

Все препараты назначают в индивидуальном порядке, все зависит от запущенности случая, и от того, какой именно возбудитель стал причиной заболевания. Хронический правосторонний аднексит в период обострения лечится точно так же.

После снятия обострения правостороннего аденксита, а также в период ремиссии назначают физиотерапию, санаторно-курортный отдых. Весь период лечения женщин должна соблюдать постельный режим и сбалансированно и полезно питаться. Больничный при правостороннем аднексите длится 14 дней.

Современным женщинам зачастую трудно найти время даже для лечения собственного организма. Поэтому возникает вопрос, что же будет, если не лечить правосторонний аднексит или обойтись народными средствами.

Так лучше не делать, гарантированно станет хуже. Устранить инфекцию из яичников можно только посредством антибиотиков, при этом важно подобрать дозировку и действующее вещество правильно. Если что-то сделать не так, бактерии выживут и только ухудшат состояние.

Последствия невылеченного правостороннего аднексита:

хронитизация воспалительного процесса с постоянными болями, рецидивами и сильными нарушением качества жизни;
образование спаек в трубах и возникновение их непроходимости, как следствие женщина становится бесплодной;
переход инфекции на второй яичник и в матку, как следствие возникает эндометрит и другие осложнения, связанные с ним.

Если не принять мер при остром аднексите, а просто пить обезболивающие, то бесконтрольное размножение бактерий приведет к абсцессу, воспалению брюшины и смерти пациентки. Конечно, такое случается крайне редко, но при стойком игнорировании заболевания вполне вероятно.

Правосторонний аднексит — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Именно поэтому врачи рекомендуют прививать девочкам и девушкам с малых лет соблюдать следующие меры профилактики:

Вести здоровый образ жизни. Необходимо сбалансированно питаться, не сидеть на диетах и не переедать, свести к минимум фаст-фуд, жирную, соленую пищу.
Заниматься спортом, чтобы избежать застойных процессов в малом тазу.
Регулярно проходить обследование у гинеколога, начиная с периода полового созревания. Профилактические осмотры должны проходить не реже раза в год, если ничего не беспокоит.
Одеваться по погоде, не переохлаждаться.
Избегать беспорядочных половых связей, предохраняться презервативом, чтобы избежать заражения ИППП.

Здоровый образ жизни поможет избежать инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов и последствий, связанных с ними.

Признаки аппендицита у девушек нужно отличать от признаков некоторых гинекологических заболеваний.

По материалам urolog-na-domu.ru

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И. Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

В гинекологии воспаление в придатках (яичниках, маточных трубах) занимают одну из первых позиций среди болезней женской половой системы. Среди медиков воспаление в маточных трубах принято называть аднексит (сальпингоофорит).

Специалисты разделяют аднексит на несколько видов, в зависимости от того, какие микроорганизмы спровоцировали воспаление:

Воспаление в придатках приводит к сбоям менструального цикла. Выделения обычно становятся более скудными, промежуток между менструациями увеличивается, но в некоторых случаях менструации приобретают характер длительных и болезненных кровотечений. Симптомы аднексита в хронической форме проявляются в возможных частых обострениях из-за ослабленного иммунитета, инфекций, вторичного инфицирования. При обострении воспалительного процесса в придатках общее самочувствие женщины может ухудшиться, поднимается температура, усиливаются болезненные ощущения в нижней части живота, также возможно появление гнойных выделений из влагалища.

При появлении таких болей важно сразу обратиться к врачу, поскольку заболевание лучше поддается лечению в острой форме.

Высокая температура тела указывает на какой-либо воспалительный процесс в организме. Аднексит в острой форме обычно протекает с повышением температуры тела до 39 o C, при хроническом течении заболевания температура чаще всего бывает нормальной или в пределах 37 o С.

Воспаление придатков приводит к появлению выделений из половых органов зеленоватого либо молочного цвета, с неприятным запахом. Именно эти выделения вызывают раздражение, жжение и зуд влагалища. По цвету можно определить инфекцию, которая спровоцировала аднексит (при гонорее выделения желтоватого цвета, гнойные, при трихомониазе – зеленовато-желтые и пузырятся).

Аднексит может протекать практически без ярковыраженных симптомов, в связи с чем, своевременное выявление и лечение становится затруднительным.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

I. Распространенность аппендицита

Острый аппендицит является одним из самых частых хирургических заболеваний, с которым больные поступают в стационары. За свою жизнь, по данным различных авторов, острый аппендицит диагностируют у 5-10 % населения, и, соответственно, 5-10% населения лишено своих червеобразных отростков.

II. Червеобразный отросток

Данный орган имеет собственную брыжеечку, которая представляет собой дупликатуру брюшины, содержащую жировую ткань, сосуды, нервы.

Слепая кишка вместе с червеобразным отросток у большинства людей располагается в правой подвздошной области. Однако, существует несколько вариантов расположения червеобразного отростка:

Отросток располагается в полости малого таза.

2. Подпеченочное положение

Аппендикс имеет восходящее направление верхушкой кверху, которая при достаточной длине отростка может достигать подпеченочного пространства.

3. Ретроцекальное положение

Червеобразный отросток идет позади слепой кишки.

Аппендикс идет спереди от слепой кишки.

Отросток, соответственно, идет вдоль медиальной стенки слепой кишки.

Аппендикс идет вдоль латеральной стенки слепой кишки в правом боковом канале.

При полной инверсии органов (situs viscerus inversus) все эти расположения отростка и могут касаться не правой половины тела, а левой. Кроме того, отросток может идти забрюшинно, что создает дополнительные трудности в ходе оперативного вмешательства.

Чтобы найти червеобразный отросток, необходимо ориентироваться на три мышечные ленты (taenia ) идущие вдоль всей толстой кишки, в том числе и вдоль слепой кишки. Эти мышечные ленты представляют собой продольные мышечные волокна, составляющие наружный продольный мышечный слой толстой кишки. В районе купола слепой кишки эти ленты сходятся, и место схождения этих лент является местом отхождения червеобразного отростка. Основание отростка чаще всего располагается на пару сантиметров ниже впадения подвздошной кишки в слепую кишку.

Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозная оболочка представляет собой брюшину.Мышечная оболочка состоит из наружного пролоьного слоя мышечных волокон и внутреннего циркулярного слоя. Подслизистый слой представлен коллагеновыми и эластическими волокнами. В подслизистом слое располагается большое количество лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка аппендикса имеет глубокие крипты. В глубине этих крипт располагаются панетовские клетки.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется за счет аппендикулярной артерии (a. appendicularis). Венозный отток идет по соответствующим венам.

Аппендикс имеет два основных нервных сплетения: ауэрбаховское (мышечное) и мейснеровское (подслизистое). Нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна.

Лимфатические сосуды начинаются в слизистой оболочки червеобразного отростка, и собирают лимфу от всех слоев червеобразного отростка. Лимфа подходит к регионарным лимфатическим узлам червеобразного отростка – аппендикулярным и илеоцекальным лимфоузлам.

Благодаря большому количеству лимфатических фолликулов в стенке червеобразного отростка, этот орган часто называют кишечной миндалиной.

III. Этиология аппендицита

Существует множество теорий возникновения острого аппендицита. Ведущее место среди всех теорий занимает инфекционная теория Ашоффа (Aschoff). Согласно этой теории острый аппендицит вызывает местная микрофлора, которая в определенный момент становится вирулентной. Вследствие повышения вирулентности микрофлору, возникает очаг поражения слизистой. Этот очаг с течением времени распространяется и вызывает воспаление всего червеобразного отростка.

Острый аппендицит по этиологическому фактору может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая флора, вызывающая развития аппендицита: кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Специфическая природа аппендицита связана с такими инфекциями, как туберкулез, брюшной тиф, иерсинеоз, дизентерия.

Кроме инфекционной теории Ашоффа, существует сосудистая теория возникновения аппендицита, предложенная Рикером (Ricker). Согласно этой теории, воспаление аппендикса возникает вследствие спазма сосудов, питающих отросток. В отличии от инфекционной теории, которая подразумевала под собой постепенное развитие процесса от первично очага поражения в слизистой к деструктивным формам аппендицита, сосудистая теория позволяла объяснить возникновение изначально деструктивных форм.

Инфекционная теория Ашоффа и сосудистая теория Рикера не исключают друг друга, а, несомненно, дополняют. Таким образом, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию аппендицита:Факторы, способствующие развитию аппендицита:

1. Обструкция просвета аппендикса, вызывающая застой содержимого отростка (глистная инвазия, каловые камни, инородные тела, деформация отростка, разратание лимфоидной ткани отростка)

2. Спазм сосудов, который может вызвать некроз стенки отростка

IV. Классификация аппендицита

На данный момент наиболее полной и удобной в использовании считается классификация В.И.Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит)

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложнённый аппендицит:

А. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Характеристика поверхностного аппендицита:

Стенка червеобразного отростка отечна, утолщена, гиперемирована с инъецированными сосудами. В просвете отростка может содержаться большое количество слизи.

Характеристика флегмонозного аппендицита:

Аппендикс значительно увеличен в размерах, стенка утолщена, багрового цвета. Серозная оболочка покрыта налетами фибрина. В просвете отростка содержится мутный выпот или гной. В случае нарушения оттока содержимого из полости отростка он может быть полностью заполнен гноем (эмпиема червеобразного отростка). В брюшной полости обнаруживается мутный выпот.

Характеристика гангренозного аппендицита:

Отросток увеличен в размерах, черного или черно-зеленого цвета. На поверхности налеты фибрина. Могут определяться одно или несколько перфоративных отверстий. Выпот в брюшной полости имеет гнойный характер, иногда с примесью кала.

V. Клинические проявления аппендицита (симптомы аппендицита)

Самым первым симптомом и самым важным в диагностическом плане симптомом острого аппендицита является боль. Боль возникает внезапно, на фоне полного благополучия. У большинства больных боли локализуются изначально в правой подвздошной области. Но у части больных боль возникает изначально в верхних отделах живота, либо боли определяются по всему животу, а через несколько часов боли как бы спускаются в правую подвздошную область (симптом Кохера ). Если у пациента выявляется симптом Кохера, то диагноз острого аппендицита становится очень вероятен.

Такой характер болей характерен для типичного расположения червеобразного отростка в правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли могут локализоваться в нижних отделах живота. При подпеченном расположении аппендикса боли будут беспокоить пациента в правом подреберье, имитируя тем самым боли при остром холецистите. Кроме того при подпеченочном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое надплечье. В случае ретроцекального расположения отростка боли будут в правой поясничной области и могут иррадиировать в правое бедро. Боли такого характера схожи с болями при почечной колике. При медиальном положении червеобразного отростка боли будут локализоваться в области пупка. При инверсии органов брюшной полости боли могут локализоваться, соответственно, в левой подвздошной области, левом подреберье, левой поясничной области.

В начале заболевания боли могут носить очень интенсивный характер, но с течением времени боли могут уменьшиться, или исчезнуть совсем. В этом случае врачу нужно насторожиться, так как уменьшение или исчезновение болей может свидетельствовать о гангрене червеобразного отростка. Возможно и обратная ситуация, когда изначально боли были не очень интенсивными, и вдруг произошло резкое усиление болей. Такое возможно в случае перфорации стенки червеобразного отростка.

Вторым по частоте симптомом при аппендиците является тошнота. Возможно также однократная рвота съеденной пищей. Рвота не приносит больным облегчения. Рвота может носить не только рефлекторный характер, но и быть признаком общей интоксикации при осложнении острого аппендицита перитонитом.

При ретроцекальном или тазовом расположении отростка возможно появление дизурических явлений. Это связано с тем, что воспаленный червеобразный отросток располагается либо рядом с правым мочеточником, либо рядом с мочевым пузырем.

При тазовом расположении отростка возможно появления такого симптома, как частый жидкий стул. Диарея более характерна в случае возникновения аппендицита у детей. Также кроме жидкого стула возможно развитие запоров, что связано с парезом кишечника.

Кроме вышеперечисленных симптомов, для острого аппендицита характерны явления общей интоксикации: повышение температуры тела (как правило не более 38 градусов), сухость во рту, слабость, снижение работоспособности. В связи с повышением температуры, будет наблюдаться тахикардия.

Наибольшие трудности в диагностике возникают при развитии аппендицита у беременных женщин, детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует отнестись с особым вниманием к данным категориям больных.

VI. Диагностика аппендицита

При осмотре живота оценивают участия живота в акте дыхания. Чаще всего живот равномерно участвует в акте дыхания, но, при явлениях местного перитонита в правой подвздошной области, правая половина живота может отставать в дыхании от левой половины. Кроме того, возможно смещение пупка вправо.

При поверхностной пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. При этом точка наибольшей болезненности чаще всего соответствует проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. При повороте больного на левый бок точка максимальной болезненности смешается ближе к пупку, и болезненность при пальпации в таком положении будет более выражено, чем при пальпации живота на спине. Это связано с тем, что брыжеечка червеобразного отростка, вовлеченная в воспалительный процесс, смещается и натягивается. При пережатии сигмовидной кишки одной рукой и толчках в области нисходящей ободочной кишки, болезненность в правой подвздошной области будет усиливаться. Это связано с перемещением газов по ободочной кишке и раздражении тем самым воспаленного отростка и брыжеечки(симптом Ровзинга).

При пальпации может быть выявлено защитное напряжение мышц в правой подвздошной области. Незначительное напряжение мышц может свидетельствовать просто о наличии воспалительного процесса в этой области. Выраженное напряжение мышц чаще всего говорит о развитии перитонита. Выявлению перитонита помогают так называемые перитонеальные знаки (симптомы раздражения брюшины). Самым распространенным и достаточно достоверным перитонеальным симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга. Врач рукой аккуротно плавно надавливает на правую подвздошную область и на некоторое время задерживает руку в таком положении. При этом у больного боли могут уменьшится или даже исчезнуть. При быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области. Появление резких болей связано с сотрясением воспаленной брюшины.

Глубокая пальпация при остром аппендиците зачастуюоказывается малоинформативной. Это связано с тем, что либо ее трудно произвести из-за защитного напряжения мышц, либо при пальпации будет выявляться лишь болезненная слепая кишка. Пальпортно можно определить наличие конгламерата в правой подвздошной области, представляющего собой сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат. Этот момент очень важен, так как в этом случае будет проводится сначала консервативное лечение, а лишь потом оперативное.

При легкой перкуссии определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского)

Наиболее характерны изменения в клиническом анализе крови. При остром аппендиците повышается количество лейкоцитов. В норме количество лейкоцитов не должно превышать 8-9*10 9 /л. При аппендиците эти цифры могут значительно повышаться, особенно при деструктивных формах аппендицита. Кроме лейкоцитоза будут происходить изменения в лейкоцитарной формуле. По мере прогрессирования заболевания будет образовываться все больше юных, незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных, миелоцитов) — сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Кроме лейкоцитоза в клиническом анализе крови при остром аппендиците можно обнаружить увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

5. Инструметальная диагностика

Инструментальные методы диагностики при остром аппендиците малоинформативны и чаще всего используются для дифференциальной диагностики аппендицита с другими заболеваниями.

6. Диагностическая лапароскопия

Является очень информативным методом диагностики острого аппендицита, так как с его помощью можно визуально оценить состояние червеобразного отростка. Используется диагностическая лапароскопия в случае затруднения в постановке диагноза на основании клинических данных и других методов диагностики острого аппендицита.

VII. Дифференциальная диагностика аппендицита с другими заболеваниями

Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать с холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, осложненной перфорацией, правосторонней почечной коликой, гинекологическими заболеваниями.

Необходимость в дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом связано с тем, что червеобразный отросток может иметь восходящее положение и находиться тем самым непосредственно под печенью, рядом с желчным пузырем. Боли при холецистите по интенсивности схожи с аппендикулярными болями, но они, как правило, связаны с погрешностью в диете. Больные отмечают наличие подобных болей в прошлом. При остром холецистите часто бывает многократная рвота, при аппендиците рвоты либо вообще не бывает, либо бывает однократная рвота. В дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом помогает ультрозвуковое исследование (УЗИ), при котором могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, признаки острого холецистита.

При остром панкреатите боли наиболее часто локализуются в верхних отделах живота, эпигастрии и носят опоясывающий характер. При панкреатите в брюшной полости образуется экссудат, который может перемещаться в правую подвздошную область. Боли в таком случае будут локализоваться и в правой подвздошной области и в эпигастрии, но в эпигастрии боли будут более интенсивные, чем в правой подвздошной области. Перемещение болей в правую подвздошную область может быть расценено как симптом Кохера, и привести к диагностической ошибке.

При перфорации язвы желудка больной испытывает интенсивные кинжальные боли. Такие боли малохарактерны для острого аппендицита. С другой стороны, при перфорации язвы через некоторое время наступает период мнимого благополучия, при котором интенсивность болей снижается. В связи с тем, что желудочное содержимое перемещается в нижние отделы живота, наибольшая болезненность в такие моменты может локализоваться в правой подвздошной области. В дифференциальной диагностике при этих заболеваниях помогает тщательный сбор анамнеза, в котором у больного с перфорацией будет указание на наличие язвы, диагностированной ранее. Кроме того, при рентгенологическом исследовании будет выявлено скопление газа под диафрагмой.

При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в правой поясничной области, что может симулировать почечную патологию (правосторонюю почечную колику, пиелонефрит). Боли при почечной колике очень интенсивные, больной не может найти себе места, испытывает сильные страдания из-за болей. При пиелонефрите боли менее сильные, схожи с аппендикуляпными болями. При почечной колике могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание). В дифференциальной диагностике почечной патологии с аппендицитом помогает общий анализ мочи, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ брюшной полости. В общем анализе мочи при почечной колике будет выраженная гематурия, связанаая с повреждением стенки мочевыводящих путей камнем. При пиелонефрите в анализе мочи выявляется лейкоцитурия. С помощью УЗИ и обзорного рентгенологического снимка можно выявить наличие камня в почке, или в проекции мочеточника, расширение почечных лоханок.

У женщин острый апендицит необходимо дифференцировать с гинекологическими заболеваниями. К ним относятся заболевания воспалительного характера, нарушенная внематочная беременность, кисты яичников. Из воспалительных заболеваний можно выделить аднексит, эндометрит и пельвиоперитонит. Болезненность при этих заболеваниях наиболее выражена над лоном. В дифференциальной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором может быть обнаружено увеличение придатков матки, их болезненность, наличие патологических выделений из влагалища. При нарушении внематочной беременность по типу разрыва трубы возникают резкие боли. Разрыв трубы сопровождается кровопотерей. Больная будет бледная, пульс будет учащен, давление снижено. В клиническом анализе крови анемия. При выполнении пункции свода влагалища будет выделена кровь.

VIII. Лечение аппендицита

Всем больным, у которых установлен диагноз острого аппендицита, показано оперативное лечение. Операцию необходимо выполнять и в тех случаях, когда диагноз острого аппендицита нельзя исключить. То есть, если была проведена полная дифференциальная диагностика и не было выявлено очевидных признаков других заболеваний, и диагноз аппендицита остается под вопросом, необходимо приступить к оперативному лечению. Только в случае, если у больных выявлен аппендикулярный инфильтрат, сначала проводится консервативное лечение, а лишь затем в поановом порядке через несколько месяцев производят аппендэктомию.

1. Оперативное лечение аппендицита

а. Предоперационная подготовка

При постоновке окончательного диагноза «острый аппендицит», операция должна быть проведена в ближайшее время (1-2 часа). При наличии сопутствующей патологии проводят кратковременную инфузионную терапи с целью коррекции эликтролитных нарушений, для повышения иммуной защиты организма, снижения риска оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ), сделать рентгеновский снимок грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это минимальный список исследований, необходимый для проведения операции. Кроме того необходимо обязательно тщательно побрить больного, при чем не только область предполагаемого разреза, а весь живот до лобка. Это необходимо, так как всегда существует возможность расширения доступа, вплоть до срединной лапаротомиию. Необходимо установить зонд в желудок для аспирации содержимого. Обязательно нужно помнить, что перед операцией по поводу острого аппендицита не делают очистительную клизму, так как это чревато разрывом червеобразного отростка.

Практически во всех случаях аппендэктомия проводится под наркозом. В некоторых случаях используют эпидуральную анестезию. Местная анестезия в настоящее время практически не используется, так как данный вид обезболевания не позволяет применить миорелаксанты, что значительно усложняет работу хирурга.

в. Оперативный доступ и прием (аппендэктомия)

При аппендиците во всех случаях, кроме сформировавшегося аппендикулярного инфильтрата, необходимо выполнять экстренную аппендэктомию.

г. Послеоперационный период

Обычно после аппендэктомии больной находится в стационаре 6-7 дней. В первые дни после операции могут быть боли в области послеоперационной раны, небольшое повышение температуры (до 37,5 градусов). При наличии болей в области раны назначают анальгетики. Чаще всего ограничиваются ненаркотическими анальгетиками. При выраженных болях особенно в первые дни после операции необходимо назначить наркотические анальгетики (промедол).

При деструтивных формах аппендицита целесообразна применять антибактериальную терапию. Назначают чаще всего цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом.

Перевязки при неосложненных формах аппендицита производят через день. При оставленных в брюшной полости дренажах перевязки необходимо выполнять каждый день.

Питание можно разрешить после появления первого стула, наличие которого свидетельствует о хорошей работе кишечника. Сначала необходимо принимать легко усваиваемую пищу (кефир, сладкий чай, жидкие каши).

Обязательно с первых дней необходимо активно двигаться. Сначала рекомендуются активные движения в постели, затем разрешается сесть и посидеть на кровати. Большинство больных уже на следующий день после операции могут ходить, что значительно ускоряет время выздоровления.

д. Послеоперационные осложнения

Осложнения после аппендэктомий встречаются достаточно часто (5-7%):

Кровотечение может возникнуть из сосудов брыжейке, при соскальзывании лигатуры, из подкожной жировой клетчатки, из спаек, рассеченных при выделении отростка. Выявленное кровотечение является показанием к повторному оперативному вмешательству для остановки кровотечения и удаление крови из брюшной полости.

Рана инфицируется при полном ушивании в случае деструктивных форм аппендицита, при неадекватном гемостазе в области раны. Чаще всего клинически воспаление послеоперационной раны проявляется на 3-5 сутки после операции. При этом пациент будет ощущать боль в области послеоперационной раны, припухлость, чувство распирания, кожа вокруг раны будет гиперемированы, температура окружающих тканей повышена.

3. Послеоперационный перитонит

Явления перитонита, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют стертую картину. Диагностированный перитонит является показанием к повторной операциии, целью которой яляется ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости.

4. Острая кишечная непроходимость

ОКН часто возникает при осложнении острого аппендицита перитонитом при деструтивных формах аппендицита. При этом возникает спайки в послеоперационном периоде, которые могут зафиксировать кишку в перекрученном состоянии или передавить ее просвет.

Изначально острую кишечную непроходимость следует попробовать леквидировать консервативно, с помощью очистительной клизмы, введения спазмолитиков, необходимо поставить зонд в желудок. Если явления ОКН не проходят, то необходимо оперативное вмешательства с целью ликвидации причины непроходимости.

Тромбофлебит воротной вены.

6. Абсцессы различной локализации

Чаще всего абсцессы образуются в области удаленного червеобразного отростка, в дугласовом пространстве, поддиафрагмальном пространстве. При образовании абсцесса будет повышаться температура тела до 38 градусов и более. Абсцесс можно пропальпировать, если он достаточно крупный, либо увидеть при УЗИ брюшной полости. Диагностированный абсцесс является показанием к оперативному лечению – вскрытие и дренирование абсцесса.

Кишечный свищ возникает как последствие технической ошибки при выполнении аппендэктомии, при распространении деструктивного процесса на стенку слепой кишки, при перитонитах, межкишечных абсцессах.

2. Консервативное лечение аппендицита

Безоперационное лечение аппендицита, как уже говорилось выше, проводится только в случае формирования аппендикулярного инфильтрата. Аппендэктомия в этом случае технически очень сложна и может привести к повреждению органов, находящихся в инфильтрате. Операцию при сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате проводят только в случае развития перитонита у больного, либо при формировании абсцесса. В остальных случая целесообразно проводить консервативную терапию.

Прежде всего при аппендикулярном инфильтрате назначают постельный режим, щадящую диету, на правую подвздошную область можно приложить емкость с льдом для уменьшения болевого синдрома. Из лекарственных препаратов целесообразно назначит антибиотики широкого спектра действия, такие, как цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим). После рассасывания аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомия.

IX. Особенности аппендицита при беременности

Аппендицит при беременности имеет ряд характерных особеннстей. Учитывать эти особеннности необходимо для правильного и главное своевременного установления диагноза.

Матка во время беременности значительно увеличивается в размерах. За счет этого слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и несколько кзади. Соответственно при возникновении аппедицита будет наблюдаться нетипичная локализация болей. Боли могут быть в правом подреберье, правой поясничной области, либо не локализоваться четко, а быть по всем правым отделам живота. При положении беременной на правом боку боли будут усиливаться за счет давления увеличенной матки на воспаленный червеобразный отросток. Также при пальпации живота, сопровождающейся даже незначительным смещением матки вправо болезненность будет усиливаться.

Напряжение мышц передней брюшной стенки будет выражено слабее из-за растяжения брюшной стенки увеличенной маткой.

При перфорации червеобразного отростка происходит быстрое развитие перитонита. Увеличенная матка создает препятствие для гнойного содержимого, вследствие чего затруднен процесс осумкования гноя.

Развития перитонита является неблагоприятным прогностическим признаком для вынашивания беременности. Развитие перитонита может привести к преждевременным родам или выкидышу, в зависимости от срока беременности.

Наибольшие трудности доставляет диагностика аппендицита при родах. Это связано прежде всего с болезненными схватками, во время которых боли могут восприниматься не как проявление аппендицита.

X. Особенности аппендицита у детей

В целом по статистике аппендицит у детей возникает чаще, чем у взрослых. При этом у детей имеется ряд особенностей по сравнению с взрослыми:

1. Быстрое развитие перитонита

2. Стертость клинической картины

3. Преобладание общих симптомов воспаления (повышение температуры, слабость, вялость и др.)

У маленьких детей, которые еще не могут рассказать о том, что и где у них болит, необходимо ориентироваться на косвенные признаки. Ребенок ночью не спит, беспокоен, ножки прижаты к животу, ребенок становится более беспокойным при перемене положения тела. У ребенка температура может повыситься до 39-40 градусов. Следует особое внимание уделить объективному обследованию. Пальпацию живота необходимо проводить очень аккуратно, желательно одним или двумя пальцами, так как живот у маленьких детей небольших рамерах и пальпация всей ладонью будет малоинформативна. Благодаря такой пальпации, обращая внимания на поведение ребенка, можно определить точку наибольшей болезненности.

Если ребенок уже достаточно взрослый и может сказать и показать точку наибольшей болезненности, то зачастую это может быть не правая подвздошная область, а околопупочная область. Такая локализация болей связана с особенностями иннервации и частым развитием сопутствующего аппендициту мезаденита.

XI. Особенности аппендицита у людей пожилого возраста

Все симптомы острого аппендицита у людей пожилого возраста будут выражены гораздо слабее. По этой причине такие пациенты обращаются за помощью в больницу достаточно поздно, и на момент их обращения уже произошло формирование деструктивного аппендицита (флегмонозный или гангренозный).

Боли при аппендиците у пожилых люжей носят часто тупой, ноющий характер. Больные не могут четко определить время, иногда даже день, когда впервые появились боли. У таких пациентов часто имеется сопутствующая тяжелая патология, и появление болей они связывают в первую очередь с уже имеющимся заболеванием, а не с каким-то новым.

Напряжение мышц передней брюшной стенки удается выявить очень редко, так как мышцы передней брюшной стенки с возрастом становтся дряблыми, происходит их атрофия.

XII. Прогноз при аппендиците

При своевременной обращении больного в стационар и правильной диагностике прогноз при аппендиците чаще всего благоприятный. Однако летальность при этом заболевании составляет до 0.1%. Поэтому следует при малейших подозрениях обращаться за помощью к специалисту.

Острый аппендицит: диагностика

ДИАГНОСТИКА: ОШИБКИ И СИМПТОМЫ

Хотя и не всегда четко, описанные патологоанатомические изменения достаточно выражены, наиболее характерно то, что при деструктивных формах аппендицита общая реакция организма, в частности токсемия, выражена значительнее. Общая реакция организма проявляется также в изменении общего самочувствия, пульса, температуры, реакции крови, но наиболее характерны местные признаки заболевания.

Диагноз острого аппендицита нельзя устанавливать на основании какого-либо одного симптома, а по отсутствию какого-либо одного из них нельзя исключить данное заболевание. Только констелляция симптомов (сочетание) может помочь правильно установить диагноз заболевания.

С острым аппендицитом приходится иметь дело многим медикам — от рядового фельдшера до академика, и несмотря на то, что изучены, казалось бы, все варианты течения, известны и заболевания, с которыми его нужно дифференцировать, все же ошибки в диагностике до настоящего времени имеют место. Следующие причины ошибок можно считать типичными.

Изменение классической картины острого аппендицита из-за влияния антибиотиков, развития аллергических состояний, что проявляется в симптомах.
Вытеснение стрептококковой инфекции стафилококковой и смешанной флорой при остром аппендиците.
Недостаточное знание медицинскими работниками современной клиники острого аппендицита и заболеваний, с которыми его нужно дифференцировать.
Незнание атипичных форм течения острого аппендицита у детей, лиц пожилого и старческого возраста, при беременности и сопутствующих заболеваниях.
Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью.
Переоценка значения отдельных, хотя бы и кардинальных, симптомов, недоучет их сочетания, данных дополнительных методов исследования при постановке диагноза.

Полностью исключить ошибки в диагнозе острого аппендицита дело нереальное, но максимально уменьшить их число, а тем самым улучшить результаты лечения — важнейшая задача.

Описано более 100 различных симптомов острого аппендицита, однако диагностическое значение многих из них невелико. В настоящее время с помощью ЭВМ (А. К. Арсений, 1982 г.) установлено, что практическое значение имеют 8-9 симптомов.

Наиболее ранними симптомами являются боли в животе (которые, вообще говоря, характеризуются как постоянные, внезапные, нарастающие, стихающие, ноющие, режущие, колющие, периодические, впервые или повторно появившиеся, голодные, после принятия пищи, ночные). При остром аппендиците боли возникают чаще внезапно, с локализацией в эпигастральной области, спускаясь затем в правую подвздошную область (проявление симптома Кохера). Периодические боли больше характерны для катарального аппендицита, при деструктивных его формах они постоянны. Появление болей в эпигастральной области объясняется связью солнечного сплетения с нервными образованиями илеоцекальной области.

Вслед за появлением болей возникают тошнота, рвота (чаще однократная). Появление тошноты и рвоты перед болями в животе говорит больше о гастроэнтерите. Понос и тенезмы возникают редко, в основном при тазовом расположении червеобразного отростка. Чаще возникают запоры вследствие пареза кишечника, наступающего рано, что легко определяется по выступающим за реберную дугу правому и левому подреберьям (в нормальном состоянии при осмотре сбоку подреберья всегда несколько запавшие). С появлением болей в правой подвздошной области больной ходит несколько наклонившись вперед (часто придерживая рукой правую подвздошную область).

Характерно и повышение температуры до 39-39,5° (при деструктивных формах). Диагностическую ценность имеет и определение разности температур по измерениям в подмышечной впадине и в прямой кишке: при остром аппендиците разница превышает один градус (симптом Краузе). Следующий симптом определяется при глубокой пальпации правой подвздошной области. Болезненность выражена в большей степени, если пальпацию проводить в положении больного на левом боку (симптом Бартомье). У детей ее следует проводить одновременно с ректальным пальцевым исследованием, а у женщин — с вагинальным, что помогает выявить боли при тазовом расположении отростка.

Для раннего периода заболевания характерен симптом Ровзинга. Методика выявления такова: левой кистью обследующий через брюшную стенку сдавливает нисходящую часть толстой кишки (сигму); далее, не отнимая руки, правой производит толчкообразное давление через переднюю брюшную стенку на вышележащий отдел толстого кишечника. При таких сотрясениях боли в правой подвздошной области усиливаются. Проявляется в симптоме то, что газы растягивают слепую кишку и сотрясают червеобразный отросток с брыжейкой.

Следующий — симптом Ситковского заключается в том, что при положении больного на левом боку боли в правой подвздошной области усиливаются. Это объясняется напряжением слепой кишки и брыжейки отростка.

Основная часть симптомов появляется при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В первую очередь это симптом Щеткина-Блюмберга («симптом сотрясения»), определяемый следующим образом. В правой подвздошной области больного выпрямленными пальцами кисти обследующий медленно и осторожно производит давление на переднюю брюшную стенку. После глубокого сдавливания кисть на короткое время останавливается в таком положении, и больной обычно не ощущает боль. Если кисть резко отнимается от брюшной стенки и больной при этом испытывает резкую боль, то симптом считается положительным. Выявление симптома достигается сотрясением воспаленной париетальной брюшины и раздражением нервных рецепторов.

Симптом Щеткина-Блюмберга отнюдь не специфичен для острого аппендицита: характерен и для воспаления брюшины при различных заболеваниях. Но если он появился при остром аппендиците, то это является абсолютным показанием к проведению срочной операции.

В ранней стадии острого аппендицита выявляется и симптом Воскресенского. Методика его проведения такова: левой кистью кожа над лоном «сдвигается» вниз, а пальцами правой кисти производят скольжение движением по брюшной стенке из подложечной области, косо, в правую подвздошную область, где движение останавливается. Боль в области расположения червеобразного отростка возникает в момент прекращения скольжения правой кисти.

Следующий симптом Черемских-Кушниренко заключается в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании (из-за повышения внутрибрюшинного давления). Симптом «мышечной защиты» (симптом напряжения мышц) в правой подвздошной области появляется также при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц может быть различной интенсивности: от едва заметного в начале заболевания до появления «доскообразного живота» при развитии перитонита. В процессе перитонита напряжение мышц сменяется их парезом.

Следует отметить, что при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка симптомы Щеткина-Блюмберга и мышечной защиты даже при деструктивных формах острого аппендицита проявляются поздно.

Для ретроцекальных аппендицитов характерны симптомы Коупа и Образцова. Симптом Коупа выявляется так: больного укладывают на спину — кушетку или кровать, правую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и в таком положении производят вращательные движения, вызывающие боль из-за напряжения подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышцы. Симптом Образцова заключается в том, что при пальпации правой подвздошной области (при вытянутой и опущенной правой ноге больного) появляются резкие болевые ощущения вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Менделя-Образцова: перкуссия в области слепой кишки при остром аппендиците болезненна.

Выявление болевых точек Мак-Бурнея, Кюммеля, Ланца в качестве симптомов острого аппендицита не имеет практического значения из-за весьма вариабельного анатомического положения отростка в брюшной полости. Если общее состояние больных при катаральной форме аппендицита ухудшается незначительно, то при развитии деструктивных его форм ухудшается значительно. Так, развиваются слабость, апатия, повышается температура, а в случае развития синдрома токсемии значительно учащается пульс (до 140 ударов в минуту). При лабораторных исследованиях отмечено повышение лейкоцитоза, появление незрелых, юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Возраст накладывает свой отпечаток на клиническое течение острого аппендицита. Поэтому у детей для установления диагноза острого аппендицита основное значение имеет триада: боль, напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина. У лиц старше 60 лет основное значение для установления диагноза имеют симптомы Щеткина, Ситковского, Ровзинга, Бартомье, Воскресенского.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБОК В ДИАГНОЗЕ

До госпитализации и в условиях стационара острый аппендицит приходится дифференцировать с урологической патологией — мочекаменной болезнью и пиелонефритом.

Ошибки в диагностике в приемных отделениях хирургических стационаров составляют не менее 3% (от всех направленных туда с первичным диагнозом острого аппендицита). Это связано прежде всего с тем, что основным проявлением является болевой синдром, острое начало, а в случае правосторонней почечной колики локализация одна и та же — справа.

Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных, а прогноз всегда серьезный. В практике хирургии с беременностью сталкиваются в 2,6 % всех случаев острого аппендицита. Так же важна, да и трудна, дифференциальная диагностика острого аппендицита с острыми заболеваниями женской половой сферы: симптомы часто совпадают, а иногда эти различные заболевания развиваются одновременно.

Картину острого живота дают три группы гинекологических заболеваний: острые гнойные заболевания придатков и матки, острые внутрибрюшные кровотечения, разрывы и перекруты кист и опухолей женских половых органов. Чаще причиной кровотечения в брюшную полость является внематочная беременность, составляющая от 1 до 6 % всех гинекологических заболеваний.

Острый аппендицит и мочекаменная болезнь

При заболеваниях почек может отмечаться напряжение мышц, повышение общей температуры тела, в крови появляется повышенный лейкоцитоз, а при ретроцекальном положении отростка нередко в моче определяются эритроциты и белок, выявляется симптом Пастернацкого — боли при поколачивании поясничной области. Но если при почечной колике больной возбужден, подвижен, мечется от болей, то при остром аппендиците наоборот — всякое движение усиливает боли, и он лежит в основном неподвижно, согнув ноги в коленных суставах.

При мочекаменной болезни живот мягкий, и если появляется напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Воскресенского отрицательны, тогда как при остром аппендиците напряжение мышц всегда сопровождается появлением этих симптомов. Нами изучено значение в дифференциальной диагностике кашлевого симптома при бимануальном обследовании и предложена методика (В. П. Котельников) его определения.

Дифференцируют следующим образом. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленных суставах, обследующий подводит свою левую кисть под правую поясничную область больного, сдавливая мягкие ткани вверх, а правой кистью сдавливает правую подвздошную область. При таком положении больного просят произвести покашливание. Обычно боль в ответ на кашлевой толчок появляется при остром аппендиците в правой подвздошной области, если же имеется патология почек, то в поясничной области. Механизм появления данного симптома объясняется тем, что при кашлевом толчке сдавливается слепая кишка с червеобразным отростком и почка с паранефральной клетчаткой, а при поражении того или другого появляется боль соответствующей локализации.

В условиях клиники в постановке диагноза мочекаменной болезни помогают: проведение новокаиновых блокад — паранефральной и круглой связки матки, обзорная рентгенограмма почек и мочеточников, экстренная хромоцистоскопия или внутривенная пиелография.

Пиелонефрит, с которым приходится дифференцировать острый аппендицит, самое частое из заболеваний почек (сочетанное поражение почки и почечной лоханки). Заболевание характеризуется высокой температурой, ознобом, слабостью, обильным потом, болями в соответствующей поясничной области. В первые дни при гематогенном поражении почек изменений в моче нет. В последующем (а при уриногенной форме и в начале) в моче появляется белок (до 1 %), много лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия. При исследовании крови определяется повышенный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При хромоцистоскопии и пиелографии выявляется нарушение функции соответствующей почки.

Острый аппендицит и беременность

В доантибиотическую эпоху врачебной практики летальность беременных женщин от аппендицита была очень высокой (до 30%), а прерывание беременности развивалось у 30-40 % оперированных. Да и в настоящее время при данной патологии возникает угроза жизни матери и плода.

Основная причина таких исходов — трудность диагностики, связанная с особенностями анатомического расположения слепой кишки и червеобразного отростка у беременных и с необоснованной боязнью (а подчас и смятением) молодых хирургов. Важно учитывать, что с течением беременности анатомо-топографическое положение слепой кишки меняется, и к девятому месяцу купол ее достигает правого подреберья, что, естественно, меняет и локализацию болевого синдрома при остром аппендиците. Больные с острым аппендицитом и беременностью в большинстве случаев поступают в хирургические отделения стационаров с запозданием, а клинические проявления часто не соответствуют тяжести состояния, которое расценивается как более легкое, чем на самом деле.

Особенность клинического течения острого аппендицита у беременных заключается в следующем. Начало заболевания внезапное, основным симптомом являются боли, локализация которых менее постоянна, чем у небеременных женщин. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, мало информативны, ибо встречаются при беременности постоянно. Показания к направлению в стационар в случае беременности увеличиваются. Следует помнить, что у таких больных реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина и напряжения мышц. Температура обычно высокая, пульс частый, лейкоцитоз высокий, язык всегда обложен и сухой.

Располагаясь вне полости матки, плодное яйцо в основном локализуется в трубах (98-99,5 %), яичниках (0,2 %), в свободной брюшной полости (0,11 %) и в роге матки (0,19 %). Причиной внематочной беременности являются воспалительные процессы и рубцы в маточных трубах, что приводит к деформации труб, нарушающей нормальную миграцию оплодотворенного яйца, и к нарушению функции эпителия — способности плодного яйца к имплантации. Внематочная беременность может быть не нарушенной и нарушенной. Именно с последней в основном и приходится иметь дело в экстренных случаях.

Классическая внематочная беременность — с острой анемией и тяжелым внутренним кровотечением клинически дифференцируется легко. Выделяются три основные формы внематочной беременности:

без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость;
с разрывом трубы и небольшим внутренним кровотечением;
с разрывом трубы и значительным внутренним кровотечением.

Нарушенная внематочная беременность может проходить по типу трубного аборта: плодное яйцо при отслойке проникает в устье маточной трубы, из которой выталкивается в свободную брюшную полость, где или погибает, или на короткое время имплантируется. При этом кровотечение обычно незначительное, кровь скапливается в маточно-прямокишечном (дугласовом) пространстве.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических проявлений. Выявляются признаки беременности: задержка месячных, отек половых органов, нагрубание молочных желез. Общее состояние больных может оставаться удовлетворительным, внезапно появляются схваткообразные боли внизу живота, тошнота. Иногда развивается обморочное состояние, но пульс чаще обычный, хорошего наполнения, артериальное давление не изменено, кожные покровы розового цвета. Через двое-трое суток от начала клинических проявлений появляются кровянистые выделения из влагалища (живот мягкий, болезненный внизу).

При вагинальном обследовании определяется цианоз и отечность наружных половых органов, матка увеличена. В дугласовом пространстве определяется скопление крови в виде темноватого образования, а при пробной пункции заднего свода выявляется кровь. Таково клиническое течение прерванной беременности при так называемом трубном аборте.

Если же плодное яйцо расположено в яичнике, роге матки, а также при разрыве трубы, прерывание внематочной беременности сопровождается бурным клиническим течением с тяжелыми проявлениями. Заболевание начинается остро, внезапно с появления сильных схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, бедро. Развиваются головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания.

Больные становятся вялыми, адинамичными, кожа бледная, пульс частый, слабый, артериальное давление снижено, температура нормальная или ниже нормы. Молочные железы нагрубшие, слизистая влагалища синюшна. Живот мягкий, болезненный при пальпации внизу. Из влагалища может быть незначительное кровотечение. При лабораторном исследовании определяются признаки кровопотери: падение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Если в животе скопилось много крови, то в брюшной полости можно определить притупление в отлогих местах и тимпанит над пупком — симптом «плавающего кишечника».

Специфическими симптомами внутреннего кровотечения при нарушении внематочной беременности являются следующие.

Симптом Елекера-Березнего — иррадиация болей в плечо, плечевой симптом из-за раздражения диафрагмального нерва (френикус симптом).

Симптом Певзнера, или крик Дугласа — болезненность при маятникообразном движении матки.

Симптом Куленкампфа, заключающийся в том, что при наличии пальпаторной болезненности и раздражения брюшины напряжение мышц отсутствует.

Симптом И. Н. Промтова — болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище.

Положительный симптом Щеткина, Куленкампфа.

Определенную помощь в диагностике может оказать пункция заднего свода. Течение любой формы внематочной беременности бурное. В анамнезе — задержка месячных на 4-8 недель.

Острый аппендицит и гинекологические болезни

Острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями женских половых органов — воспалением придатков матки, пиосальпинксом, эндометритом. Известно, что у 70 % женщин, доставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, гинекологическая патология составляет около 23 %, а изменения в червеобразном отростке сочетаются с гнойным поражением правых придатков матки в среднем в 91,35 % (Е. И. Крамаренко). Отросток при этом изменяется вторично. Один из путей проникновения инфекции в придаток матки — лимфатический, из воспаленного червеобразного отростка.

Так как гинекологический тазовый перитонит развивается при деструктивных изменениях в придатках и матке, туберкулезном поражении и гонорее, возникает необходимость проводить бактериологический посев экссудата и выделений из влагалища с целью выяснения характера микрофлоры у всех больных с перитонитом. Тазовый перитонит характеризуется более мягким течением с меньшей интоксикацией, что объясняется низкой всасывательной способностью тазовой брюшины и характером микрофлоры.

Острые воспаления придатков матки часто протекают по типу хронических процессов, в период же обострения процесса и возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Обычно в анамнезе — аборты, острые воспаления придатков, патологические роды, бесплодие. При остром аднексите больные жалуются на боли внизу живота и высокую температуру, ознобы, иногда дизурические явления. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые складки, в прямую кишку, иногда в промежность. Из влагалища при аднексите зловонный запах.

При объективном обследовании отмечается напряжение живота, хотя и меньшее, чем при остром аппендиците, симптом Щет-кина-Блюмберга положительный. Положительны и симптомы Промптова и Певзнера. При вагинальном исследовании также определяется болезненность в области расположения придатков. Лабораторный анализ крови показывает ускорение СОЭ, но лейкоцитоз незначительный.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и воспаления придатков считается классической задачей хирургии. Но ее решение затруднено следующими обстоятельствами.

При выраженном аппендиците нередко увеличены и воспалены трубы.

При воспалении червеобразного отростка, труб, придатков и матки воспаление локализуется в правой подвздошной области.

При развитии воспаления в обоих органах (при ректальном и вагинальном исследовании) определяется инфильтрат одинаковой формы и аналогичных проявлений.

Отличить данные заболевания помогают следующие проявления: острый аппендицит возникает более внезапно, чем острый аднексит, который часто совпадает с менструацией или проявляется сразу после нее, причем месячные становятся гнойными, зловонными. При аппендиците больные связывают симптомы с погрешностью в диете, а при аднексите — с физическим напряжением, охлаждением, травмами. И наконец, следует отметить, что при воспалении придатков общее состояние больных обычно лучше, обращаются они за помощью позже, чем больные с острым аппендицитом.

Острый аппендицит и опухоли гениталий

Острый аппендицит приходится в ряде случаев дифференцировать с пиосальпинксом — гнойно-воспалительной опухолью трубы. При облитерации трубы образуется замкнутая полость, наполненная гноем, в воспалительный процесс вовлекается и яичник — так образуется воспалительная трубно-яичниковая опухоль, которая служит источником тазового гнойного перитонита.

Если стенка трубы лопается, то развивается бурный прободной тазовый перитонит. В диагностике данного заболевания имеет определенное значение анамнез, из которого выясняется, что в прошлом у больных были аборты, воспаления придатков, патологические роды. Перед острым началом больные часто отмечали недомогание, боли в низу живота, рези при мочеиспускании, боли в поясничной области. При прорыве гноя — начало бурное. Вслед за резкими болями в животе появляется напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, повышается температура, учащается пульс. У больных появляется тошнота, рвота, задержка стула. При вагинальном и ректальном исследовании определяется инфильтрат. Положительны симптомы Промтова и Певзнера. В крови отмечается высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Как острый аппендицит, так и пиосальпинкс требуют экстренного оперативного вмешательства. Ошибки в диагнозе могут привести к трем последствиям:

при аппендиците ошибочный диагноз воспаления придатков приводит к опасной для данного случая консервативной терапии;

при гинекологических заболеваниях ошибочный диагноз острого аппендицита приводит к ненужному, напрасному хирургическому вмешательству;

во время операции удаляют отросток, а трубу не осматривают, или наоборот.

Первая ошибка — наиболее тяжелая по своим последствиям, иногда непоправима. Вторая и третья ошибки являются тактическими, но нераспознавание во время операции основного заболевания чревато тяжелыми последствиями. Наличие лимфатических связей прежде всего проясняет этиологический туман, окутывающий «чисто катаральные» формы сальпингитов, сальпингоофоритов, эндометритов и т. д. При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гинеталий, и наоборот, осмотр отростка показан при вмешательстве по поводу воспалительных процессов в придатках.

Чаще смешивают с острым аппендицитом не истинные опухоли яичника, а кисты (ретенционные), образовавшиеся из фолликула или желтого тела. Известны такие разрывы яичника, как апоплексия яичника, геморрагия яичника и яичниковые кровотечения: речь идет о кровоизлияниях в ткань яичника, разрывах мелких кист, граафова пузырька, желтого тела. Такая патология чаще наблюдается у девушек и женщин цветущего возраста, причем чаще поражается правый яичник, редко — одновременно с обеих сторон.

Апоплексия яичника (или разрыв вследствие кровоизлияния) также сопровождается кровотечением в свободную брюшную полость. В 95 % случаев в хирургические отделения больные с апоплексией яичника доставляются с диагнозом острого аппендицита. Из всех внутрибрюшных кровотечений это заболевание составляет до 2,5 % и встречается у 0,3 % гинекологических больных. Впервые заболевание описано в 1845 г. Сканцони у девушки 18 лет, которая погибла от кровотечения. Апоплексия яичника развивается под влиянием ряда изменений вегетативной и эндокринной систем, способствующими моментами являются гиперемия этой области под влиянием воспалительных процессов, полового возбуждения или травм. Величина разрыва незначительная (до одного сантиметра), но кровотечение может быть обильным.

Заболевание развивается внезапно, с острых болей в низу живота, локализующихся в паховых областях и над лобком, иррадиирующих в прямую кишку, бедро, поясницу. Боли в животе объясняются вначале повышением внутритканевого давления в яичнике, а потом излиянием крови в свободную брюшную полость. К появившимся болям присоединяются головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота и рвота рефлекторного характера. Больные бледны, покрыты холодным потом, пульс частый, артериальное давление не изменяется, температура тела не повышается; язык чистый, влажный, живот мягкий, слегка вздут, напряжения мышц нет. Возникают симптомы Щеткина — Блюмберга и Куленкампфа. Лабораторные анализы показывают повышенный лейкоцитоз, других изменений обычно не выявляется.

Для диагноза разрыва кисты отправными являются следующие признаки:

резчайшие боли в низу живота иногда с шоком, рвота без облегчения состояния;

боли иррадиируют в промежность, внутреннюю поверхность бедра, поясницу;

ложные позывы на стул, мочеиспускание;

поведение больных беспокойное, общее состояние нарушается быстрее;

пальпаторно определяются боли, напряжение брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины.

При вагинальном исследовании можно определить кисту. Больных с апоплексией яичников нередко оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Здесь возможны следующие ошибки: удаляют неизмененный червеобразный отросток, не зашивают место разрыва яичника, что может привести к последующему кровотечению и инфицированию брюшной полости.

Киста — овоидное, или шарообразное, эластичное образование, четко отграниченное, подвижное, реже фиксированное, безболезненное (если нет воспаления), наполненное жидкостью, создающее впечатление «зыбления». При медленном росте и незначительных размерах кист клиническая картина заболевания слабо выражена. Но положение меняется, если происходит перекрут кисты: возникает резчайший болевой синдром, вплоть до шокового состояния. Объясняется это нарушением лимфатического и венозного оттока и последующим прекращением артериального кровоснабжения и некрозом тканей. Больные кричат, мечутся, но не находят положения, успокаивающего боли. Живот вначале мягкий, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые области, промежность, внутренние поверхности бедер.

В дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний в последнее время широко стала применяться лапароскопия. С 1948 г. одним из первых в нашей стране лапароскопию при патологии органов брюшной полости стал проводить А. М. Аминев. При этом для предварительного наложения пневмоперитонеума производят пункцию по средней линии живота (на 2-4 см выше или ниже пупка, либо в левой подвздошной области) и вводят 3-4 литра воздуха. Для введения троакара и последующего осмотра органов брюшной полости пользуются точками Калька, находящимися на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа или влево от средней линии.

Перед лапароскопией очищается желудочно-кишечный тракт, проводят премедикации (промедол, атропин). Исследование ведут под местной анестезией в месте введения воздуха или азота (до 3 литров) и лапароскопа. Осмотр органов брюшной полости начинают с горизонтального положения, а по мере исследования — в фовлеровском положении (для осмотра «верхнего этажа») и в положении Тределенбурга — при изучении органов малого таза. Показанием к проведению лапароскопии является уточнение диагноза в тех случаях, когда клинические и лабораторно-диагностические данные не позволяют дифференцировать указанные выше заболевания.

Валентин Прохорович Котельников,

Инфекция в маточных трубах является основной причиной развития аднексита .

Инфекция может попасть через кровеносную или лимфатическую системы, из влагалища (обычно при половых инфекциях) либо из других внутренних органов (легкие, почки). Однако инфекция в организме не всегда приводит к воспалению придатков, так как для аднексита необходимо наличие предрасполагающих факторов.

Аднексит обычно протекает с тянущими болями в нижней части живота. однако заболевание может характеризоваться острыми интенсивными болями, отдающими в область спины или копчика, тошнотой (рвотой), запором. При надавливании на живот женщина чувствует резкую боль, иногда с напряжением мышц живота.

Аднексит приводит к нарушению менструального цикла. что связано с дисфункцией яичников. При аднексите женские половые гормоны вырабатываются в пониженном количестве. Обычно месячные обильные, очень болезненные, нередко появляются сгустки. Заболевание приводит к сбою менструального цикла, продолжительность выделений может стать больше. Однако в некоторых случаях может быть все наоборот: выделения скудные и длятся пару дней.

Аднексит часто сопровождается длительными кровотечениями, которые связаны с нарушением менструального цикла. При этом цикл уменьшается, а выделения становятся более обильными.

В первую очередь заболевание опасно различными осложнениями, в частности спайками между маточными трубами и соседними органами (мочевым пузырем, маткой, сальником, кишечником и др.). При спайках появляются гнойные образования, которые со временем приводят к абсцессу яичника.

При гнойном аднексите в маточных трубах начинает скапливать гной, образуются «мешочки», заполненные серозной либо гнойной жидкостью (сактосальпинкс). Также заболевание может осложниться тубовариальным абсцессом, когда инфекция попадает в брюшину, начинается воспаление, перитонит и абсцессы (ректовагинальный, межкишечный и пр.).

При систематически обостряющихся хронических воспалительных процессах в маточных трубах у женщины появляются расстройства сексуальной функции, в частности боль при половом акте, снижение желания и т.п. При неверном лечении острой форме аднексита, в подавляющем большинстве случаев развивается бесплодность, а также увеличивается риск внематочной беременности.

источник