Поздние послеоперационные осложнения острого аппендицита

Аппендицит — воспалительный процесс червеобразного отростка органа брюшной полости. Заболевание толстой кишки возникает вследствие распространения патогенных микроорганизмов, микробов, паразитов. Единственный вариант лечения — удаление аппендикса операционным путем. Несвоевременное оказание медицинской помощи, неправильные действия врачей в ходе хирургического вмешательства приводят к осложнениям.

Воспаление аппендицита носит острый или хронический характер. Формы патологии отличаются выраженностью симптоматических признаков проявления. В зависимости от степени повреждения слизистой оболочки отростка толстой кишки, количеством лейкоцитов в эпителии выделяют катаральный, флегмонозный, перфоративный, гангренозный тип заболевания.

Выраженными симптомами воспалительного процесса или обострения хронического аппендицита являются:

• сильный спазмы острого характера с правой стороны брюшной полости;
• повышение температуры;
• рвота, тошнота;
• выделение частого жидкого стула;
• сухость в ротовой полости;
• одышка.

Главный признак – болевой синдром, интенсивность которого зависит от положения тела. Внезапное прекращение ощущения спазмов свидетельствует об отсутствии функционирования нервных клеток вследствие омертвения тканей слизистой оболочки кишки.

Проведение экстренного хирургического вмешательства после диагноза острого аппендицита – основной способ лечения воспаления.

Прогрессирование воспаления толстой кишки имеет несколько стадий развития. Первый этап обострения аппендицита длится несколько дней. В этот период наблюдаются структурные изменения ткани слизистой оболочки.

Развитие аппендицита связано с попаданием лейкоцитов в глубокие слои червеобразного отростка, что приводит к нарушению функционирования толстой кишки, сопровождающемуся сильными болями. Неоказание медицинской помощи в первые 5 дней после наблюдения спазмов в области правой паховой складки приводит к осложнениям, представляющим серьезную опасность для здоровья.

Прогрессирование заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма. Воспалительный процесс может перейти в хроническую форму, отличающуюся отсутствием симптоматических признаков, а может обострится до критического состояния.

Опасными осложнениями аппендицита в дооперационный период являются:

Осложнения острого аппендицита возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью, хроническом характере патологии, а также неправильном лечении заболевания.

Структурное изменение внутренних клеток, разрыв слизистой оболочки толстой кишки наблюдается через 3 дня после появления симптоматических признаков обострения аппендицита. Повреждение эпителия приводит к распространению патогенных бактерий, гноя из червеобразного отростка в область брюшной полости.

Основными симптомами осложнения острого аппендицита являются:

• боль в животе, глубине таза;
• высокая температура тела;
• лихорадочное состояние;
• учащенное сердцебиение;
• интоксикация организма: головная боль, слабость, изменение естественного цвета лица;
• запор.

При выявлении симптомов осложнения аппендицита проводится визуальный осмотр, пальпация. Выделение газов, обнаружение признака синдрома Щеткина-Блюмберга (сильная боль во время резкого нажима и отпускания) при надавливании на правый бок брюшной полости свидетельствует о возникновении перитонита аппендикулярного происхождения. Несвоевременная приостановка гнойного процесса приводит к смерти пациента.

Воспалительный процесс аппендикса приводит к распространению патогенных микроорганизмов на рядом расположенные отростки слепой, прямой кишки, которые соединяются между собой, образуя инфильтрат с выраженными структурными границами.

Возникшая плотная шишка, расположенная в правой части брюшной полости, вызывает беспокоящие симптоматические признаки:

• повышается температура;
• наблюдаются сильные спазмы в месте образования аппендикулярного инфильтрата при пальпации;
• учащенный пульс;
• повышенный тонус мышц брюшной стенки;
• ухудшение общего самочувствия.

Возникновение плотного новообразования через 3-4 дня препятствует проведению экстренной аппендэктомии. Причина откладывания хирургического вмешательства — возможное удаление соединенных петель слепой и прямой кишки, которое приводит к серьезным осложнениям после операции. Для лечения инфильтрата назначается медикаментозная терапия, после окончания которой проводится процедура по удалению воспаленного острого аппендицита.

Основными препаратами являются:

Антибактериальные средства снимают воспалительный процесс, спазмолитики устраняют болевые синдромы в области живота, антикоагулянты разжижают кровь, препятствуя образованию тромбоза.

Дополнительные методы лечения – диетотерапия, включающая продукты, богатые грубой клетчаткой, холодные компрессы, проведение физиологических процедур для рассасывания плотного новообразования. Осложнение острого аппендицита у детей требует подбора способов терапии с учетом возрастных особенностей.

Исчезновение инфильтрата наблюдается через 1,5-2 месяца после начала приема лекарственных средств. После успешного лечения назначается хирургическое вмешательство. В результате индивидуальных особенностей организма опухоль может начать выделять гной, способствуя развитию абсцесса брюшной полости. Воспалительный процесс, сопровождаемый гипертермией, лихорадочным состоянием, болезненной пальпацией, перерастает в перитонит.

Гнойный абсцесс образуется при попадании бактерий из отростка толстой кишки в результате структурных повреждений слизистой оболочки. Осложнение аппендицита в период до проведения операции наблюдается через 1-1,5 недели после обострения.

Признаками лопанья гнойника являются:

• гипертермия;
• состояние озноба, лихорадки;
• слабость, повышенная утомляемость;
• головная боль;
• повышение количества лейкоцитов.

Осложнение острого аппендицита может наблюдаться в повздошной области с правой стороны кости, под диафрагмой, в пространстве за брюшной стенкой. При возникновении абсцесса в углублении между прямой кишкой и желчным пузырем надувается живот, учащаются позывы к выделению жидкого стула, возникают болевые ощущения в промежности, области малого таза. При попадании гноя под правую диафрагму отмечаются трудности с дыханием, кашель, спазмы грудной клетки, интоксикация.

Осложнения после удаления аппендицита возникают вследствие:

• несвоевременного оказания помощи при обострении;
• отсутствия диагностирования характера воспаления аппендикса;
• неправильной техники проведения хирургического вмешательства;
• несоблюдения правил во время реабилитационного периода;
• острой формы патологий органов брюшной полости.

Классификация осложнений после операции основывается на месте образования воспаления, времени проявления симптомов обострения. Опасные последствия хирургического вмешательства могут наблюдаться в зоне структурного повреждения червеобразного отростка, брюшной полости, рядом расположенных органах.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита проявляются через 10-14 дней после процедуры удаления или спустя более нескольких недель.

Опасными последствиями хирургического вмешательства являются:

• расхождения швов после зашивания раны;
• внутреннее кровотечение;
• пилефлебит;
• повреждение рядом расположенных органов, тканей;
• развитие кишечных свищей;
• выделение гноя из раны;
• закупоривание кишечного просвета;
• образование спаек, грыж;
• абсцессы дыхательной системы, брюшной полости;
• нефрит, цистит острой формы.

Удаление аппендицита может привести к патологиям функционирования дыхательной, кровеносной, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, области брюшной полости, малого таза. Основными симптомами осложнения острой формы заболевания являются гипертермия, свидетельствующая о распространении гнойного процесса, понос и запор вследствие нарушения нормального функционирования органов пищеварения, болевые ощущения и вздутие живота после операции.

Распространение гнойного процесса на печень приводит к развитию опасного осложнения при аппендиците – пилефлебита.

Основными симптоматическими признаками, проявляющимися через несколько дней, являются:

• резкая гипертермия;
• лихорадочное состояние, дрожь в теле;
• спазмы живота в области правого подреберья с болезненными ощущениями в отделах позвоночника;
• увеличение печени, желчного пузыря;
• сепсис;
• появление желтого оттенка лица – симптом курвуазье.

Своевременное обнаружение позднего осложнения, правильная техника проведения операционного вмешательства, прием антибактериальных препаратов и средств для разжижения кровяных сгустков позволяют сохранить жизнь пациентов. Опасность последствия аппендицита — резкое, быстрое ухудшение состояние, приводящее к смерти.

Патологии желудочно-кишечного тракта возникают вследствие распространения воспаления при неправильной техники проведения вмешательства, образования пролежней из-за используемых тугих медицинских приспособлений в ходе хирургической процедуры при дренировании раны.

К выраженным признакам развития свищей после удаления аппендикса относят:

• болевой синдром, наблюдаемый в повздошной области с правой стороны;
• выделения содержимого кишечника из операционной раны;
• образование инфильтрата в результате попадания гноя в брюшную полость.

Проявление признаков осложнения удаления аппендицита после операции происходит через 7 дней после хирургического вмешательства. Вырезание кишечных свищей путем проведения операции методом скрывания, прочищения, дренажа новообразований.

Выявление сплетений отростков слепой и прямой кишки диагностируется после проведения лапароскопии – метода малоинвазивной терапии, подразумевающей введение прибора с оптической камерой через небольшое отверстие в брюшной полости. К признакам образования спаек относят боль тянущего характера в области живота. После удаления аппендицита наблюдается возникновение опухоли в месте операционной раны в результате выпадения отростка кишечника в углубление между мышцами брюшной полости.

Осложненный аппендицит наблюдается при несоблюдении правил в дооперационный и реабилитационный период.

К основным рекомендациям для профилактики возникновения опасных последствий относят:

• обращение за медицинской помощью при обнаружении симптомов острого аппендицита;
• соблюдение правил диетического питания:
• регулярное употребление продуктов, богатых клетчаткой: фрукты, овощи в запеченном виде;
• отказ от зелени, полуфабрикатов, жирной, соленой, копченой еды;
• постельный режим в течение установленного врачом срока;
• нельзя спать на животе;
• отсутствие физической активности после операции в течение 90 дней;
• соблюдение гигиенических процедур, избегая попадания воды и мыла на рану;
• воздержание от полового акта на протяжении 7 дней.

Осложнение аппендицита возникает при не обращении должного внимания на симптоматические признаки заболевания. Несвоевременно оказанная помощь при деформации червеобразного отростка приводит к летальному исходу.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

Распространённая причина осложнения острого аппендицита – позднее оперативное вмешательство. Они наступают неизбежно, если оставить воспалительный процесс аппендикса без внимания двое суток с момента начала болезни. А у детей и пожилых людей бывает раньше. Немало из них ставят под угрозу жизнь человека, исключая его из активной жизнедеятельности. Многие не знают, что ранняя диагностика и лечение – серьёзный подход к исключению осложнений.

Осложнения острого аппендицита делят на: дооперационные и послеоперационные.

Аппендицит сам по себе не так опасен, как его осложнения. Например, спайки аппендикса нарушают кровообращения в данном органе. Решение проблемы наступает после удаления отростка. Неосложнённый вид заболевания характерен терпимой болью, нельзя обесценивать признак и судить о незначительном воспалении. Пока не вырезали больной отросток, заболевание считается недолеченным.

Это наиболее частое осложнение острого аппендицита. Воспаление аппендикса за счёт скопления воспалённых тканей рядом с пораженным отростком слепой кишки. Аппендикулярный инфильтрат при аппендиците возникает чаще у подростков в возрасте от 10 до 14 лет, чем у старшего поколения. Пациенты испытывают симптомы:

• Усиливающиеся боли с правой стороны живота;
• Озноб;
• Тошнота;
• Реже рвота;
• Затруднение стула.

На 3-4 день пальпируется плотное болезненное образование размером 8 см на 10 см. Без неотложного лечения инфильтрат стремительно нагнаивается, образуется полость, наполненная гноем. Начинается аппендикулярный абсцесс. Физическое состояние больного резко ухудшается:

• Повышается температура;
• Усиливается боль;
• Появляется озноб;
• Возникает тахикардия;
• Бледность кожных покровов.

Эффективным методом диагностики является УЗИ.

Наиболее тяжёлым и опасным для здоровья и даже жизни человека считается перитонит. Это распространённое осложнение, при котором инфекция из аппендикса попадает в брюшную полость. Возникает воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние стенки брюшной полости.

Эту инфекцию могут вызвать:

1. Микроорганизмы (бактерии): синегнойная палочка, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки.
2. Воспаление травмированной брюшины.
3. Хирургическое вмешательство в область брюшины.
4. Гастроэнтерологические болезни.
5. Воспалительные процессы в тазовой области.
6. Общая инфекция в организме (туберкулёз, сифилис).

• Реактивная стадия – болезнь в начальном виде. Время протекания – первые сутки. Впоследствии отёчность брюшины.
• Токсическая стадия длится 48-52 часа с начала поражения. Клинические признаки: резкие симптомы интоксикации, руки, ноги холодеют, черты лица заостряются, нарушение сознания, иногда потеря сознания, обезвоживание вследствие рвоты и высокой температуры до 42 градусов.
• Терминальная – это необратимая, финальная стадия. Продолжительность не превышает трое суток. Характерны ослабления жизненно важных функций, защитных функций. Кожа бледная с синеватым оттенком, щеки впалые, незаметное дыхание, нет реакции на внешние раздражители, сильная отёчность.

Хирургия – оперативное вмешательство в медицине, при котором осложнения были и будут. Но исход их зависит от раннего обращения пациента за медицинской помощью. Они могут возникнуть как в ходе, так и после операции.

В послеоперационный период может наступить осложнение со стороны оперированной раны:

• Гематома.
• Нагноение у каждого пятого пациента в месте разреза.
• Свищ.
• Кровотечение.

Это острое, гнойное воспалительное заболевание воротной вены, сопровождающееся тромбозом. Вторичная патология, возникающая как осложнение острого, особенно запущенного аппендицита. Распознать его можно ультразвуковым или рентгеновским диагностическими исследованиями.

• Колебания температуры тела с ознобом;
• Частый пульс;
• Мягкий живот;
• Увеличенная печень при пальпации;
• Затруднённое дыхание;
• Нарастающая анемия;
• Повышение СОЭ.

При пилефлебите осуществляют профилактику почечной и печёночной недостаточности. Предстоит операция по перевязке тромбированной вены, расположенной выше тромбоза, для препятствия движения тромба к печени. Это заболевание ведет к смерти. Заключается в воспалении воротной вены, которая сопровождает и расширяет абсцессы печени.

Клинические симптомы пилефлебита:

• Резкие колебания температуры;
• Ознобы;
• Кожа с жёлтым оттенком;
• Частый пульс.

Абсцесс брюшной полости – это тяжёлый вид осложнения после аппендицита. По количеству могут быть единичными и множественными. Течение особенностей зависит от вида и расположения абсцесса.

Классификация абсцессов по месту локализации:

• Межкишечный;
• Поддиафрагмальный;
• Аппендикулярный;
• Тазовый пристеночный;
• Внутриорганный.

Межкишечный абсцесс брюшины – это гнойник, запечатанный в капсулу. Локальное расположение вне органов брюшной полости и внутри неё. Последующее вскрытие гнойника грозит проникновением гноя в брюшную полость, кишечной непроходимостью. Возможен сепсис.

Наиболее характерные симптомы:

• Тупые боли в правом подреберье, отдающие в лопатку;
• Недомогание в целом;
• Газы;
• Кишечная непроходимость;
• Изнуряющие перепады температуры;
• Асимметрия брюшной стенки.

Множественная форма болезни имеет неблагоприятные последствия по сравнению с одиночными гнойными образованиями. Часто сочетается с тазовыми. Развивается обычно у пациентов, перенесших перитонит, не закончившийся выздоровлением.

Поддиафрагмальные абсцессы встречаются в виде осложнения после аппендэктомии. Причиной является наличие оставленного в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство.

• Постоянные боли в нижнем отделе грудной клетки, усиливающиеся при кашле;
• Озноб;
• Тахикардия;
• Сухой кашель;
• Потливость;
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Лечение скорое, операционное – вскрытие и дренирование абсцесса. Зависит от локализации и количества гнойников. Клиника: попадание гноя в свободную и плевральную полость, сепсис.

Тазовый абсцесс – возникает при гангренозном аппендиците, реже является следствием перенесенного разлитого перитонита. Метод лечения – вскрытие гнойника, дренаж, антибиотики, физиотерапия. Характерные признаки:

• Жидкий стул со слизью;
• Учащённое мочеиспускание с резями;
• Повышение ректальной температуры.

Абсцессы печени – при заболеваниях органов брюшной полости и снижении общего иммунитета микроорганизмы успевают распространиться за его пределы, попадают в ткани печени по воротной вене. Развитие болезни случается чаще у пациентов старше 40 лет.

• Боли в правом подреберье;
• Температура тела;
• Состояние;
• Болевые ощущения разной степени, от сильных до тупых, от ноющих до незначительных;
• Расстройство пищеварения;
• Ухудшение аппетита;
• Вздутие живота;
• Тошнота;
• Диарея.

Сепсис – это процесс заражения крови бактериями. Это крайне опасное состояние для жизни пациента. Появление возможно после приступа аппендицита. Это самое опасное последствие операции по удалению аппендикса. Когда гнойное воспаление приобретает системный характер в послеоперационном периоде, бактерии с кровью разносят инфекцию по всем органам.

Возможный способ лечения сепсиса заключается в:

• Переливании крови;
• Приёме комплексного набора витаминов;
• Применении антибактериальных препаратов;
• Длительном лечении большим количеством бактериальных препаратов.

Никто не застрахован от воспалительных процессов в организме, но выполнение простых рекомендаций поможет свести к минимуму возникновение острого аппендицита и его осложнений. Показано употреблять полезную, богатую клетчаткой пищу. Вести активный, здоровый образ жизни для нормального кровообращения органов брюшной полости. Проходить профилактические осмотры. Людям с хроническим аппендицитом свести риск осложнений к нулю можно путём проведения хирургической операции. Своевременно обращаться к врачу с неизвестными симптомами, с подозрением на аппендицит. Перед приёмом не принимать спазмолитических и обезболивающих препаратов, ограничить в приёме жидкость и пищу. Чётко следовать рекомендациям хирурга после удаления аппендикса.

источник

Хирургическое вмешательство по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Это метод экстренного лечения при воспалении червеобразного отростка. Даже если операцию сделали вовремя, у пациента могут развиться осложнения. Частота возникновения последствия колеблется от 2 до 19-20%.

К основным причинам относятся:

• запоздалая госпитализация больного;
• диагностические ошибки;
• поздно проведенная операция вследствие отказа больного, ошибок диагностики, организационных моментов;
• неточная оценка распространенности воспалительного процесса;
• отсутствие комплексного лечения в послеоперационный период.

Послеоперационные осложнения аппендэктомии возникают в течение 12-14 суток. Яркий признак их развития – резкое ухудшение состояния пациента. Каждое осложнение имеет несколько характерных симптомов, по которым их и диагностируют. На развитие последствий аппендкэтомии указывают следующие симптомы:

• повышение температуры;
• умеренная или резкая боль в животе;
• двустороннее вздутие;
• запор или диарея;
• тахикардия;
• метеоризм;
• учащенное дыхание.

Это частое явление после аппендэктомии. Проявляется выпадением фрагмента кишки в просвет между мышечными волокнами. Причиной чаще выступает несоблюдение рекомендаций врача. Основной симптом – припухлость в области послеоперационного шва. Со временем она увеличивается в размерах. Последствие не слишком тяжелое, но даже после хирургического лечения может рецидивировать.

Самые частые последствия острого аппендицита – спайки. Они вызывают тянущую боль и дискомфорт в животе. При единичных спайках прогноз благоприятный. После курса рассасывающих препаратов или лапароскопии пациент выздоравливает. Множественные спайки опасны для жизни человека.

При инфицировании брюшной полости еще до аппендэктомии может развиваться послеоперационный перитонит. Последствие возникает внезапно, его сложно предугадать. Кроме того, симптомы перитонита не всегда ясно выражены. Ранний признак – упорная икота, которая указывает на раздражение диафрагмальной брюшины желудочно-кишечным содержимым.

Это тяжелое осложнение, которое представляет собой гнойный тромбофлебит вен портальной системы. У пациента быстро развивается интоксикация, появляется лихорадка, увеличиваются печень и селезенка. При такой патологии летальность составляет 97%.

Возникают у 0,2-0,8% пациентов. Свищи в кишечнике – тоннели, выходящие из органа на поверхность кожи. Это тяжелые осложнения после удаления аппендицита, они трудно поддаются лечению. В 10% случаев патология приводит к смерти пациента. На ранней стадии образования свища появляются боли в правой подвздошной области. Его произвольное открытие происходит на 10-25 день после операции.

Спустя 3-4 недели после удаления аппендицита уже не должно быть болевого синдрома. За такое время ткани уже регенерируются. Обезболивающие в этом случае не дадут эффекта, поскольку боль может указывать на спайки, грыжу. Необходимо сообщить об этом симптоме врачу. Прогноз зависит от того, чем вызвана боль.

В отдельную группу выделено еще несколько осложнений аппендэктомии. Они связаны с послеоперационной раной и работой внутренних органов. Так, после удаления аппендицита могут возникнуть следующие патологии:

• Послеоперационные абцессы. На их долю приходится 19% среди всех внутрибрюшных гнойников. При неглубоком абсцессе раны прогноз благоприятный, при глубоком возможно развитие перитонита.
• Динамическая кишечная непроходимость. Встречается редко, вызывает вздутие живота, не связанное с болями. Симптом нарастает и вызывает проблемы с пищеварением, рвоту содержимым желудка, а затем – желчью. При длительном вздутии повреждается кишечная стенка. В нее проникают бактерии, что ведет к перитониту.
• Аппендикулярный инфильтрат. Встречается у 1-3% пациентов. Яркий признак – малоподвижное, опухолевидное, малоболезненное образование в правой подвздошной области. Если нет тенденции к нагноению, то при соблюдении диеты и антибиотикотерапии инфильтрат рассасывается за 3-5 недель.
• Нагноение, расхождение швов операционной раны. Это самое частое, но менее опасное послеоперационное осложнение. Врач ушивает рану заново, проводит антисептическую обработку, назначает антибиотики. Рубец при этом будет более грубым.
• Кровотечение из культи червеобразного отростка в брюшную полость. Чаще возникает при деструктивном аппендиците. Это грозное последствие, которое на ранней стадии может никак себя не проявлять. Характерный признак – постепенно нарастающая боль в животе. Прогноз благоприятный при своевременном вскрытии брюшной полости и остановке кровотечения.

источник

Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные.

К дооперационным осложнениям относятся:

· флегмона забрюшинной клетчатки;

Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:

I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.

II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного углубления, межкишечные абцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, культит.

III. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь.

IV. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость.

V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких.

VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.

VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.

По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

1. Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости — инфильтраты, абсцессы, культит.

3. Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).

3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т. д.).

4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.).

5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Он встречается у 0,2–3 % больных острым аппендицитом.

Клиническая картина. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют 2 стадии — раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в т. ч. с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.

Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах — по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.

При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию, ирригографию (скопию), колоноскопию.

Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидро- и пиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

При проведении дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3–4-й день) — физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используется УФО крови.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4-х недель. По истечении последующего 2-3-х-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью возникновения рецидива заболевания. Отсутствие признаков уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Таким больным иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз заболевания уточняется только после гистологического исследования опухоли.

При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, т. к. это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативных мероприятий инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1–2 % случаев острого аппендицита. Он может формироваться в ранние сроки (до 1–3 сут) с момента развития воспаления червеобразного отростка или осложняет течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.

Клиническая картина и диагностика. Признаками абсцесса являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышенная СОЭ, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли. Иногда развивается кишечная непроходимость.

Сонографически абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого нередко виден детрит. Абсцессы небольших размеров трудно отличимы от кишечных петель, что требует проведения УЗИ в динамике в целях выявления конфигурации кишечника.

Лечение. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову. Доступ по Н. И. Пирогову используется для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в т. ч. ретроперитонеальных и ретроцекальных абсцессов. Производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10–15 см сверху вниз, справа налево на 1–1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2–2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дъяконова. Затем париетальная брюшина отслаивается от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяет подойти к наружной стороне абсцесса. Доступ по Волковичу-Дьяконову применяется в случае прилегания гнойника к передней брюшной стенке.

После вскрытия и санации абсцесса при наличии в его полости червеобразного отростка он удаляется. В полость абсцесса подводятся тампон и дренажная трубка. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей.

При обнаружении поверхностно расположенного гнойника во время выполнения аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову абсцесс опорожняется и дренируется через произведенный разрез передней брюшной стенки. Если же он располагается глубоко, рана брюшной стенки ушивается. Гнойник опорожняется и дренируется по способу Н. И. Пирогова.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейкивозникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отросткам/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны– абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости– абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ– спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимостьвызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника:первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.

Послеоперационный инфильтратобразуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесся-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Абсцессы дугласова пространстваобразуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.

Пилефлебит— тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.

ТЭЛА.Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.

источник

Осложнения аппендицита формируются в зависимости от времени течения воспалительного процесса. Первые сутки патологического процесса, как правило, характеризуются отсутствием осложнений, так как процесс не выходит за пределы червеобразного отростка. Однако, в случае несвоевременно оказанного или неправильного лечения, спустя несколько суток могут сформироваться такие осложнения, как перфорация отростка, перитонит или тромбофлебит вен брыжейки.

Для предотвращения развития осложнений острого аппендицита, необходимо своевременно обратиться в медицинское учреждение. Своевременно диагностированная патология и проведённая операция по удалению воспалённого червеобразного отростка является профилактикой формирования жизненно опасных состояний.

Осложнения при аппендиците формируются под воздействием разных факторов. Многие из нижеперечисленных последствий могут развиваться в организме человека как в дооперационный период, так и после проведения оперативного вмешательства.

Дооперационные осложнения формируются от продолжительного течения болезни без лечения. Изредка патологические изменения червеобразного отростка могут возникать из-за неправильно подобранной лечебной тактики. На основе аппендицита в организме больного могут сформироваться такие опасные патологии – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит и перитонит.

А послеоперационные осложнения характеризуются по клинико-анатомическому признаку. Они могут проявляться спустя несколько недель после проведения хирургического лечения. В эту группу входят последствия, которые связаны с послеоперационными повреждениями и патологиями соседних органов.

Развиваться последствия после удаления аппендицита могут по разным причинам. Наиболее часто клиницисты диагностируют осложнения в таких случаях:

• позднее обращение за медицинской помощью;
• несвоевременное установление диагноза;
• ошибки в проведении операции;
• несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
• развитие хронических или острых болезней соседних органов.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть несколько разновидностей в зависимости от локализации:

• в месте операционной раны;
• в брюшной полости;
• в соседних органах и системах.

Многих больных интересует вопрос, какие же последствия могут быть после проведения хирургического вмешательства. Клиницисты определили, что осложнения после операции подразделяются на:

• ранние – могут образоваться в течение двух недель после операции. К ним относят расхождение краев раны, перитонит, кровотечения и патологические изменения со стороны ближних органов;
• поздние – спустя две недели после хирургического лечения могут образовываться свищи раны, нагноение, абсцессы, инфильтраты, келоидные рубцы, кишечная непроходимость, спайки в брюшной полости.

Перфорация относится к ранним осложнениям. Она формируется спустя несколько дней с момента воспаления органа, особенно при деструктивной форме. При данной патологии происходит гнойное расплавление стенок червеобразного отростка и излитие гноя в брюшную полость. Перфорация всегда сопровождается перитонитом.

Клинически патологическое состояние характеризуется такими проявлениями:

• прогрессирование болевого синдрома в области живота;
• высокая лихорадка;
• тошнота и рвота;
• интоксикация;
• положительные симптомы перитонита.

При остром аппендиците прободение органа проявляется у 2,7% больных, у которых терапия началась на ранних сроках формирования недуга, а на поздних стадиях формирования заболевания перфорация развивается у 6,3% пациентов.

Такое осложнение характерно для острого аппендицита у 1–3% пациентов. Оно развивается по причине позднего обращения пациента за медицинской помощью. Клиническая картина инфильтрата проявляется через 3–5 дней после развития недуга и провоцируется распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на ближние органы и ткани.

В первые дни патологии проявляется клиническая картина деструктивного аппендицита – выраженные боли в животе, признаки перитонита, лихорадка, интоксикация. На поздней стадии данного последствия болевой синдром утихает, общее самочувствие пациента улучшается, но температура держится выше нормы. При пальпации области аппендикса доктор не определяет мышечного напряжения живота. Однако в правой подвздошной зоне может определяться плотное, слегка болезненное и малоподвижное образование.

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата, операция по удалению (аппендэктомия) воспалённого аппендикса откладывается и назначается консервативная терапия, основу которой составляют антибиотики.

В результате терапии инфильтрат может или рассасываться, или абсцедировать. Если в воспалённой зоне нет нагноения, то образование может исчезнуть через 3–5 недель с момента развития патологии. В случае неблагоприятного течения, инфильтрат начинает нагнаиваться и приводит к формированию перитонита.

Осложнённые формы острого аппендицита формируются на различных этапах прогрессирования патологии и диагностируется всего у 0,1–2% больных.

Аппендикулярные абсцессы могут формироваться в следующих анатомических отделах:

• в правой подвздошной области;
• в углублении между мочевым пузырём и прямой кишкой (Дугласов карман) — у мужчин и между прямой кишкой и маткой – у женщин;
• под диафрагмой;
• между петлями кишечника;
• забрюшинном пространстве.

Основные признаки, которые помогут установить осложнение у пациента заключаются в таких проявлениях:

• интоксикация;
• гипертермия;
• нарастание лейкоцитов и высокий уровень СОЭ в общем анализе крови;
• выраженный болевой синдром.

Абсцесс Дугласова пространства помимо общих симптомов характеризуется дизурическими проявлениями, частыми позывами к дефекации, ощущение болезненности в области прямой кишки и промежности. Пропальпировать гнойное образование данной локализации можно через прямую кишку, или через влагалище – у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс проявляется в правом поддиафрагмальном углублении. В случае развития гнойного образования, отмечаются ярко выраженные признаки интоксикации, затруднение дыхания, непродуктивный кашель и боли в груди. При исследовании воспалённой зоны, доктор диагностирует мягкий живот, большой объем печени и болезненность при пальпации, лёгкое и еле ощутимое дыхание в нижнем отделе правого лёгкого.

Межкишечное гнойное образование характеризуется слабовыраженной клиникой на начальных этапах патологического процесса. По мере увеличения абсцесса появляются напряжение мышц брюшной стенки, приступы боли, пальпируется инфильтрат, отмечается высокая температура тела.

Диагностировать аппендикулярный абсцесс можно при помощи УЗИ брюшной полости, а устраняется недуг вскрытием гнойного образования. После промывания полости, в неё устанавливается дренаж, а рана зашивается до трубки. Последующие дни проводится промывание дренажей для удаления остатков гноя и введения в полость лекарств.

Такое осложнение острого аппендицита, как пилефлебит характеризуется тяжёлым гнойно-септическим воспалением воротной вены печени с образованием множественных гнойников. Характеризуется быстрым развитием интоксикации, лихорадкой, увеличением в объёме печени и селезёнки, бледностью кожных покровов, тахикардией и гипотонией.

Летальный исход при такой патологии достигает 97% случаев. Терапия базируется на употреблении антибиотиков и антикоагулянтов. Если же в организме пациента сформировались абсцессы, то их обязательно нужно вскрывать и промывать.

Перитонит – воспаление брюшины, которое выступает последствием острого аппендицита. Местный отграниченный воспалительный процесс брюшины характеризуется такой клинической картиной:

• выраженный болевой синдром;
• гипертермия;
• побледнение кожных покровов;
• тахикардия.

Выявить данное осложнение может доктор с помощью определения симптома Щеткина-Блюмберга – при надавливании в болезненном участке боль не усиливается, а при резком отпущении отмечается появление более выраженной боли.

Терапия заключается в применении консервативных методов – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая; и хирургического дренирования гнойных очагов.

Одними из поздних осложнений, которые проявляются после удаления аппендицита, являются кишечные свищи. Они появляются при поражении стенок ближайших кишечных петель с последующей деструкцией. Также к причинам формирования свищей относятся такие факторы:

• нарушенная технология обработки отростка;
• сдавливание тканей брюшной полости слишком плотными марлевыми салфетками.

Если хирург не полностью зашил рану, то через рану начнёт протекать кишечное содержимое, что и приводит к формированию свища. При зашитой ране, симптоматика недуга ухудшается.

В случае формирования свищей, спустя 4–6 дней после проведения операции по устранению органа, больной ощущает первые болевые приступы в правой подвздошной зоне, где также выявляется глубокий инфильтрат. В крайних случаях, доктора диагностируют симптоматику ухудшенной работы кишечника и перитонита.

Терапия назначается доктором в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение базируется на применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Помимо лекарственного лечения, проводится хирургическое удаление свищей.

Произвольное открытие свищей начинается на 10–25 день после хирургического вмешательства. В 10% случаев данное осложнение приводит к смерти пациентов.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что предотвратить формирование осложнений аппендицита можно своевременно обратившись за медицинской помощью, так как своевременная и правильная аппендэктомия способствует быстрейшему восстановлению больного.

источник

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2—4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга — Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37— 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

источник

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе [0.Б. Милонов и соавт., 1990].

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986].

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [P.T. Панченков и соавт, 1971; С. Николов и М. Райков, 1977]. Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках.

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок .5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).

Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.
Перейти к списку условных сокращений

источник