Не всем известно, что острому аппендициту свойственны тяжелые, а иногда и опасные для жизни осложнения. К таким можно отнести внутрибрюшные гнойники, пилефлебит, перитонит и аппендикулярный инфильтрат. Последний чаще всего выражается на 2-4-й день появлением в правой подвздошной области различной величины, болезненного и неподвижного образования.
В редких случаях может появляться и в других местах. Локальная болезненность определяется во время пальпации. На протяжении нескольких дней может сохраняться симптом Блюмберга — Щеткина. Лейкоцитоз в крови умеренный со сдвигом в левую сторону, а температура повышается до 37-38 градусов.
Раневая инфекция — наиболее распостраненное осложнение при аппендиците.
Является наиболее распространенным осложнением, которое может появляться приблизительно у 15% пациентов. В большинстве случаев воспаление является поверхностным и лечится антибиотиками. У небольшого количества пациентов встречается расхождение краев раны с гнойным отделяемым, и может понадобиться вмешательство хирургов для дренирования скоплений в брюшной стене.
Часто к развитию раневой инфекции ведет преждевременная выписка из лечебного отделения. Обязательно необходимо оговаривать с пациентом вероятность всех возможных осложнений перед его отъездом домой. Как уже отмечалось выше, в большинстве случаев раневая инфекция может возникать после лапароскопической аппендэктомии.
Касательно изменения частоты раневой инфекции с помощью инъекции в рану местного анестетика, что способно уменьшить боли после операции в области раны и особо не имеет клинического значения, точная информация отсутствует. Кожа пациента ушивается непрерывными или узловыми швами, что абсолютно никаким образом не влияет на тактику дальнейшего поведения пациента или частоту его раневой инфекции.
Если возникает существенная контаминация во время перфорации аппендикса, то хирурги могут оставлять открытым разрез кожи. Хотя заживление такого рубца в основном длится несколько недель, последующий его косметический результат все равно остается полностью удовлетворительным.
Диагностировать осложнения можно при помощи УЗИ.
Достаточно часто встречается скопление жидкости возле слепой кишки, которое выражается слабой лихорадкой и сопровождается дискомфортом в области живота. Диагностировать данные осложнения можно при помощи УЗИ и использовать в лечении антибиотики, особенно для детей, или редкую аспирацию.
Необходимость в полноценном дренировании возникает в очень редких случаях. Нечастым осложнением является также абсцесс таза, который проявляется гектической лихорадкой и дискомфортом в животе, а точнее в нижней его части. Первые симптомы могут появляться уже через 10 и более дней, а во время ректального исследования в редких случаях может пальпироваться болезненная, но мягкая опухоль.
И снова с диагностикой поможет УЗИ и даже КТ. В случае выявления гноя, при первой же возможности необходимо установить дренаж. Бывают случаи, когда достаточно сложно дренировать тазовый абсцесс. При таких случаях существует несколько методов лечения: хирургическое дренирование абсцесса через брюшную полость, антибиотиковая терапия и дренирование через прямую кишку.
Выбор одного из методов зависит от состояния самого пациента и местных условий. Также стоит отметить, что необходимо избегать длительного употребления антибиотиков. В случае если во время повторного осмотра через УЗИ еще остается гной, необходимо предпринимать следующие попытки дренирования.
Подробно о осложнениях при аппендиците, узнаете из видеоматериала:
У пациентов, которые подверглись лапароскопической аппендэктомии относительно перфоративного аппендицита, распространенные признаки перитонита начинают развиваться на протяжении первых 48 часов. Это связанно с распространением по брюшной полости инфицированной жидкости, и вполне возможно ее циркуляции совместно с углекислым газом, который применяется для наложения пневмоперитонеума. В данном случае дифференциальная диагностика проводится в большинстве случаев с ятрогенным повреждением самого кишечника.
Вовремя обнаруженный диагноз перфорации аппендикса спасет вам жизнь.
Летальные случаи при проявлении аппендицита зависит от задержки установления диагноза (перфорация аппендикса) и возраста самого пациента. Достаточно интересную публикацию изложил Английский королевский колледж хирургии, согласно которой процент летальности составил 0,24, а частота различных осложнений 7,7 у 6596-ти пациентов, что подверглись открытой аппендэктомии с 1990 года по 1992.
Также был дополнительно рассмотрен прогноз развития трубного бесплодия и его частоты после аппендэктомии. Даже несмотря на сообщения, которое указывает, что после перфоративного аппендицита увеличение риска бесплодия составляет 4,8 для нерожавших пациентов и 3,2 для рожавших неоднократно, современное когортное историческое исследование показало, что отсутствуют какие-либо последствия для фертильности.
Это последнее исследование предоставило контраргумент мнению, которое предпочитает проведение ненужной аппендэктомии, нежели подвергаться риску откладыванием операции с увеличением риска перфорации во время острого аппендицита. Ранее уже отмечалось, что тщательное наблюдение за пациентом в госпитале и его осмотр никаким образом не связан с повышением риска перфорации, поскольку как ранние, так и поздние осложнения при использовании традиционного вмешательства находятся в рамках от 13% до 17%.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
источник
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Несмотря на непрекращающееся развитие современной хирургии, все еще отмечается большое количество осложнений этой патологии. Это связано как с невысокой информированностью населения и нежеланием обращаться за врачебной помощью, так и с недостаточной квалификацией некоторых докторов. Поэтому давайте разберемся, как проявляется данное заболевание и какие осложнения после аппендицита могут иметь место.
Аппендицит — это заболевание, которое характеризуется воспалением стенки аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Он расположен в нижней правой части живота, который еще называют подвздошной областью. Во взрослом организме аппендикс не имеет никакой функции, поэтому его удаление (аппендэктомия) не несет вреда здоровью человека.
Чаще всего червеобразный отросток воспаляется у людей в возрасте от 10 до 30 лет.
Прежде чем непосредственно перейти к тому, какие осложнения после острого аппендицита могут иметь место, разберем, какие же симптомы помогут заподозрить наличие воспаления для своевременного обращения за медицинской помощью.
Если хроническое воспаление червеобразного отростка может долгое время себя не проявлять и не доставлять неудобств больному, то острый аппендицит имеет яркую симптоматику:
- резкая сильная боль в верхней части живота (эпигастрии), которая постепенно спускается вниз и вправо (в подвздошную область);
- усиление боли при повороте на правую сторону, при кашле, ходьбе;
- напряжение мышц передней брюшной стенки, что происходит из-за болей, которые возникают у пациента при движении мышцами живота;
- возможно скопление газов в кишечнике, запор;
- субфебрильная температура (до 37,5 °С).
Возможно, для обывателей не имеет большого значения, какое именно воспаление червеобразного отростка наблюдается в его случае. Однако для хирурга очень важно знать вид аппендицита, ведь в зависимости от этого можно определить прогноз дальнейшего течения заболевания и вероятность развития осложнений. А также это определяет хирургическую тактику.
Выделяют следующие виды аппендицита:
- катаральный или простой — наиболее распространенная форма;
- поверхностный;
- флегмонозный — гнойное воспаление отростка;
- гангренозный — с развитием некроза отростка;
- перфоративный — с разрушением аппендикса и проникновением содержимого кишечника в брюшную полость.
Именно флегмонозный и гангренозный виды являются наиболее неблагоприятными с точки зрения развития осложнений. Эти разновидности аппендицита требуют наибольшего внимания хирурга и немедленного оперативного вмешательства. А перфоративный вид, по сути, является осложнением после гангренозного аппендицита.
Осложнения после аппендицита можно поделить на две большие группы.
К первой относятся осложнения непосредственно самого воспаления, к которым часто приводит несвоевременное обращение за медицинской помощью. Это такие осложнения, как:
- аппендикулярный инфильтрат — образование конгломерата из петель кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости вокруг червеобразного отростка;
- абсцессы в брюшной полости (в малом тазу, между петлями кишечника, под диафрагмой);
- перитонит — воспаление брюшины;
- пилефлебит — воспаление воротной вены (сосуда, который несет кровь к печени), а также ее ветвей.
Осложнения после операции аппендицита чаще всего развиваются в ране и брюшной полости. Однако могут быть осложнения в дыхательных органах, органах мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.
При ответе на вопрос, какие могут быть осложнения после аппендицита, в первую очередь нужно выделить образование аппендикулярного инфильтрата. Он является группой спаянных между собой органов и тканей брюшной полости, которые ограничивают аппендикс от остального пространства брюшной полости. Как правило, данное осложнение развивается через несколько дней после начала заболевания.
Симптомы осложнения после аппендицита, конкретно аппендикулярного инфильтрата, характеризуются снижением интенсивности болей внизу живота. Она становится не такой острой, а более тупой, не имеет четкой локализации, немного увеличивается только при ходьбе.
При пальпации брюшной полости можно прощупать нечеткое образование, характеризующееся болезненностью. Далее инфильтрат плотнеет, контуры становятся более размытыми, боль пропадает.
Инфильтрат может рассосаться в течение полутора-двух недель, однако, может и нагноиться с образованием абсцесса. При нагноении состояние больного резко ухудшается, появляется температура, живот становится болезненным при пальпации, мышцы передней брюшной стенки напряжены.
Гнойным, прогностически неблагоприятным, осложнением после аппендицита является образование абсцесса червеобразного отростка. Но гнойники могут образовываться не только непосредственно в отростке, а и в других местах брюшной полости. Это происходит, когда выпот в брюшную полость осумковывается и препятствует развитию распространенного перитонита. Часто такая картина возникает как осложнение после флегмонозного аппендицита.
Для диагностики данного осложнения и поиска абсцессов в брюшной полости рекомендуется использовать ультразвук и компьютерную томографию. Если абсцесс образовался как осложнение после аппендицита у женщин, характерна его тазовая локализация. Тогда его наличие можно определить при помощи вагинального обследования.
Выше представлено КТ при образовании абсцесса передней брюшной стенки.
Эти два вида осложнений возникают реже всего, но наиболее неблагоприятны для пациента. Перитонит как осложнение после аппендицита возникает лишь в 1 % случаев. Но именно эта патология является основной причиной смерти больных при аппендиците.
Самое редкое состояние при воспалении червеобразного отростка — это пилефлебит (септическое воспаление воротной вены). Как правило, он является осложнением после операции аппендэктомии, однако, может развиться еще до хирургического вмешательства. Характеризуется резким ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, резко вздутым животом. Если повреждаются вены, которые проходят непосредственно в ткани печени, возникают желтуха, увеличение печени, развивается печеночная недостаточность. Наиболее вероятный исход такого состояния — смерть больного.
А теперь речь пойдет об осложнениях после операции аппендицита. Первая группа осложнений — те, что ограничены операционной раной. Наиболее часто развиваются воспалительные инфильтраты и нагноения. Как правило, возникают на 2-3 день после удаления аппендикса, при этом уже стихшая боль в ране возвращается вновь, повышается температура тела, ухудшается общее состояние.
На ране при снятии повязки визуализируется покраснение и набухание кожи, нити послеоперационных швов врезаются в кожу. При пальпации наблюдается резкая болезненность и прощупывается плотный инфильтрат.
Через несколько дней, если вовремя не вмешаться и не назначить лечение, инфильтрат может нагноиться. Тогда его границы становятся менее четкими, при пальпации можно обнаружить симптом флюктуации, который характеризует наличие гнойной жидкости. Если не вскрыть и не дренировать абсцесс, он может приобрести хроническое течение. Тогда состояние больного становится все хуже и хуже. Он худеет, истощается, аппетит снижен, возникают запоры. Через определенное время гнойный процесс из подкожных тканей распространяется на кожу и самостоятельно вскрывается. Это сопровождается вытеканием гноя и облегчением состояния больного.
Помимо перечисленных выше наиболее распространенных осложнений после удаления аппендицита, могут возникнуть такие патологические состояния в послеоперационной ране:
- гематома;
- кровотечение;
- расхождение краев.
Неполная остановка кровотечения при операционном вмешательстве может вызвать образование гематомы. Наиболее частая локализация — в подкожном жире, реже возникает накопление крови между мышечными волокнами. На следующий день после операции больного беспокоят тупые боли в области раны, ощущение давления. Хирург при осмотре определяет припухлость справа внизу живота, болезненность при пальпации.
Для устранения процесса необходимо частично снять операционные швы и убрать сгустки крови. Далее швы накладываются вновь, сверху фиксируются повязкой. К ране прикладывается что-то холодное. В случаях, когда кровь еще не свернулось, можно сделать прокол и удалить гематому при помощи пункции. Главное в лечении гематомы — не откладывать его, так как рана может нагноиться, что ухудшит состояние больного и прогноз заболевания.
На фото в статье представлен один из видов оперативного устранения источника кровотечения — клипирование сосуда.
Грозным осложнением может быть кровотечение из культи червеобразного отростка. Сначала оно может никак себя не проявлять, но в дальнейшем возникают общие и местные признаки кровопотери.
Среди общих признаков выделяют такие симптомы:
- головная боль и головокружение;
- общая слабость;
- бледность кожи;
- холодный пот;
- снижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений при тяжелом кровотечении.
Среди местных проявлений данного осложнения после удаления аппендицита наиболее характерным симптомом является постепенно нарастающая боль в животе. Сначала умеренная и не сильно беспокоящая больного она свидетельствует о раздражении брюшины. Но если вовремя не остановить кровотечение, боль становится все сильнее, что может говорить о развитии разлитого перитонита.
При значительном накоплении крови в брюшной полости на осмотре хирург определяет неправильную форму живота. При перкуссии (постукивании по передней брюшной стенки) определяется тупой звук в местах скопления крови, приглушены перистальтические шумы кишечника.
Чтобы не пропустить данное осложнение и вовремя оказать помощь больному, необходимо регулярно проверять данные показатели:
- общее состояние пациента;
- артериальное давление и пульс;
- состояние живота, в том числе симптомы раздражения брюшины (наиболее распространенный и информативный — симптом Щеткина-Блюмберга).
Единственным возможным методом лечения в данной ситуации является релапаротомия, то есть повторное вскрытие брюшной стенки, определение источника кровотечения и остановка его хирургическим путем.
Как же проводить терапию наиболее частых осложнений после аппендэктомии?
Лечение инфильтрата начинают с новокаиновой блокады. Также назначают антибиотики, холод на место данного образования. Кроме того, хирург совместно с физиотерапевтом может назначить ряд процедур, например, УВЧ. Если применить все эти терапевтические мероприятия вовремя, выздоровление ожидается уже через несколько дней.
Если же медикаментозное лечение не помогает, состояние больного ухудшается, и появляются признаки образования абсцесса, необходимо обратиться к хирургическому вмешательству.
Если абсцесс не глубокий, а подкожный, необходимо снять швы, расширить края раны и удалить гной. Далее рану наполняют тампонами, смоченными раствором хлорамина или фурацилина. Если же абсцесс находится более глубоко в брюшной полости, что часто возникает при распознании гнойника спустя неделю после операции, необходимо выполнять повторную лапаротомию и удалять нагноение. После операции необходимо делать ежедневные перевязки с очищением раны раствором перекиси водорода, после образования на ране грануляции используют повязки с мазями, которые способствуют скорейшему заживлению.
Обычно данные осложнения не оставляют никакого следа, однако, при сильном расслоении мышц возможно образование грыж.
У женщин после аппендэктомии может развиться инфильтрат дугласова пространства, которое представляет собой углубление между маткой и прямой кишкой. Подход к лечению данного осложнения такой же, как и при инфильтрате другой локализации. Однако здесь можно добавить выполнение таких процедур, как теплые клизмы с фурацилином и новокаином, спринцевание.
В восстановительном периоде после операции могут возникнуть не только осложнения в послеоперационной ране, но и патологии других органов.
Так, в весенний период довольно частым является появление бронхитов и пневмоний. Основной профилактический метод — лечебная гимнастика. Ее нужно начинать как можно раньше после операции. Необходимо предотвратить пассивное лежание больного в кровати, так как это способствует возникновению застойных явлений в дыхательных путях. Больной должен сгибать и разгибать ноги, поворачиваться с боку на бок, выполнять дыхательную гимнастику. Для контроля регулярности и правильности выполнения упражнений в больнице должен быть методист. Если такового нет, контроль выполнения упражнений ложится на медицинскую сестру отделения.
Если же легочные осложнения все-таки развились, назначается антибиотикотерапия, отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (муколитики).
Одним из осложнений после лапароскопии аппендицита является острая задержка мочи. Его причиной может быть как рефлекторное влияние на нервные сплетения со стороны операционной раны, так и элементарно неумение больного ходить в туалет в лежачем положении. И хотя хирурги регулярно интересуются у больного о его мочеиспускании, некоторые больные стесняются говорить о такой проблеме. В таких случаях хирург может наблюдать напряжение и вздутие в надлобковой области, у больного появляются боли внизу живота.
После катетеризации и удаления содержимого мочевого пузыря все жалобы исчезают, состояние больного улучшается. Однако прежде, чем прибегнуть к катетеризации, можно использовать более простые методы. Иногда уже после постановки пациента на ноги происходит акт мочеиспускание. Также возможно применение грелок на низ живота, мочегонных.
К сожалению, в данное время определяется высокий процент осложнений после аппендэктомии у детей возрастом до трех лет — от 10 до 30 %. Это связано с более тяжелым течением заболевания и частым развитием деструктивных форм аппендицита.
Среди осложнений после аппендицита у детей наиболее часто возникают следующие патологические состояния:
- инфильтрат и абсцесс;
- послеоперационная непроходимость кишечника вследствие образования спаек;
- кишечный свищ;
- затяжное течение перитонита.
К сожалению, у детей более часто по сравнению со взрослыми возникает летальный исход после операционного вмешательства.
И хотя осложнения после аппендицита все реже возникают в наше время, важно знать их симптомы для предотвращения опасных последствий.
источник
Одной из наиболее опасных стадий воспаления червеобразного отростка является флегмонозный аппендицит. При таком течении заболевания количество содержащегося в червеобразном отростке гноя становится настолько большим, что аппендикс покрывается гнойным налетом и может разрываться, осложняясь такими жизнеугрожающими состояниями, как перитонит или сепсис.
При флегмонозной форме аппендицита серозная оболочка и брыжейка червеобразного отростка приобретают красный цвет и становятся отечными. Его слизистая оболочка также отечная и рыхлая, а при флегмонозно-язвенной форме аппендицита на ее поверхности наблюдаются эрозии и изъязвления.
Аппендикс утолщается, и его поверхность покрывается фибриновым налетом, который может распространяться на близлежащие ткани брюшины, слепой кишки и тонкого кишечника. В просвете червеобразного отростка находится гнойное жидкое содержимое зеленого или серого цвета, которое может выпотевать на поверхность аппендикса в виде мутной и, как правило, инфицированной жидкости. При микроскопическом исследовании тканей во всех слоях обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация, а на слизистой оболочке выявляются участки слущивания покровного эпителия.
В некоторых случаях у больного формируется эмпиема аппендикса. При такой разновидности флегмонозного аппендицита его просвет закупоривается рубцовыми тканями или каловым камнем. Червеобразный отросток резко напряжен из-за вздутия, и в нем определяется колебательное движение жидкости (флуктуация). При этом его серозная оболочка изменяется как при катаральной стадии аппендицита: она становится покрасневшей, тусклой, но на ней нет фибринового налета.
Из просвета аппендикса в брюшную полость может выпотевать стерильный выпот серозного характера, а при его вскрытии из него изливается большое количество гнойной жидкости с резким и зловонным запахом. При эмпиеме червеобразного отростка воспалительный процесс редко распространяется на брюшину и близлежащие ткани.
Развитие флегмонозного аппендицита обычно начинается через несколько часов после катарального, и его можно заподозрить по увеличению интенсивности болей в животе. Вначале приступа больной не всегда может четко указать на локализацию боли, но со временем болезненные ощущения концентрируются в правой части живота. При типичном расположении червеобразного отростка боль сосредотачивается в правой подвздошной области, а при атипичном – в области правого подреберья, над лобком, в области таза или пояснице. Она ощущается больным постоянно, может носить пульсирующий характер и усиливается при чихании, кашле или смехе. Интенсивность боли постоянно нарастает, и больной вынужден принимать вынужденное положение для их облегчения – лежа на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Также при флегмонозном аппендиците у больного наблюдаются признаки сильной интоксикации и нарушений функций пищеварительной системы:
- головная боль;
- постоянная тошнота;
- слабость;
- снижение или отсутствие аппетита;
- повышение температуры до 38-38,5 °С;
- тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
- грязно-белый или серый налет на языке;
- сухость языка;
- метеоризм;
- понос или запор.
В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз 12-20×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При осмотре и пальпации живота больного выявляются следующие симптомы:
- отставание правой подвздошной области в акте дыхания;
- напряжение брюшных мышц в области локализации болевых ощущений;
- после надавливания на брюшную стенку и резкого отдергивания руки резко усиливается боль (симптом Щеткина-Блюмберга);
- при скольжении руки через белье больного от реберной дуги до паха отмечается значительное усиление боли (симптом Воскресенского).
Также сохраняются симптомы катарального аппендицита:
- усиление болезненных ощущений при попытке больного лечь на левый бок (симптом Ситковского);
- при прижимании левой рукой сигмовидной ободочной кишки к левой подвздошной кости и толчкообразном движении правой руки по брюшной стенке в правой подвздошной области резко усиливается боль (симптом Ровзинга);
- при положении больного лежа на левом боку и пальпации правой подвздошной области боль усиливается (симптом Бартомье-Михельсона).
Своеобразные признаки флегмонозного аппендицита могут наблюдаться у детей, беременных, больных с атипичным расположением аппендикса и пациентов пожилого возраста. У беременных боли могут давать о себе знать выше подвздошной области, а при ощупывании живота характерная симптоматика будет менее выраженной. При развитии флегмонозного аппендицита у детей раннего возраста клиническая картина сопровождается общими симптомами, которые характерны для многих детских инфекционных заболеваний: капризность, вялость, ухудшение аппетита, рвота, беспокойство, понос и фебрильная температура. У пациентов пожилого возраста симптоматика стертая и может не сопровождаться повышением температуры.
При несвоевременном проведении хирургической операции флегмонозный аппендицит может осложняться целым рядом тяжелых осложнений:
- прорыв аппендикса с последующим перитонитом;
- образование аппендикулярного абсцесса или инфильтрата;
- кишечная непроходимость;
- тромбофлебит тазовых или подвздошных вен;
- тромбоз и гнойное воспаление вен печени;
- абдоминальный сепсис.
При выявлении флегмонозного аппендицита показано незамедлительное выполнение хирургической операции по удалению червеобразного отростка (аппендэктомии). Появление характерных симптомов аппендицита всегда является обязательным поводом для вызова скорой помощи. Вызывать врача следует, даже если у больного временно утихли сильные боли, т. к. такой признак может указывать на переход болезни в более тяжелую стадию. До врачебного осмотра необходимо соблюдать следующие правила:
- Не принимать пищу и не пить.
- Не принимать лекарственные препараты и обезболивающие, т. к. это может затруднить диагностику.
- Не прикладывать к животу грелку.
- Приложить к животу пузырь со льдом или ткань, смоченную в холодной воде.
Удаление аппендицита выполняется под общим обезболиванием. Как правило, предпочтение отдается выполнению эндотрахеального наркоза, который не только обеспечивает хирурга необходимыми условиями для выполнения любых манипуляций, не ограничивая его движений, но и, при необходимости, позволяет проводить широкую ревизию брюшной полости. При противопоказаниях к такому виду обезболивания возможно проведение операции после местной анестезии.
Аппендэктомия при флегмонозном аппендиците может выполняться традиционным или лапароскопическим путем. Лапороскопическая операция показана при отсутствии распространения воспалительного процесса на стенку слепой кишки.
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия при флегмонозном воспалении может выполняться в следующих случаях:
- если отсутствует распространение воспалительного процесса на слепую кишку;
- кишечник не поражен спайками;
- флегмонозный аппендицит не осложнен перитонитом, забрюшинной флегмоной или воспалительным инфильтратом.
Также противопоказанием для выполнения этой методики малоинвазивной аппендэктомии могут стать следующие факторы: ожирение, повышенная кровоточивость, третий триместр беременности, атипичное расположение аппендикса и перенесенные ранее хирургические вмешательства.
Операция выполняется под общим наркозом. После выполнения на брюшной стенке трех небольших проколов длиной от 5 до 10 см (один из них располагается на пупке) в брюшную полость вводится видеокамера и лапароскопические инструменты, при помощи которых выполняется удаление аппендикса.
Выполнение такого вида аппендэктомии имеет целый ряд преимуществ: больной испытывает менее интенсивную боль после операции, функционирование кишечника восстанавливается в более короткие сроки, обеспечивается косметических эффект и время пребывания пациента в стационаре сокращается.
Типичная аппендэктомия
Операция выполняется при использовании переменного косого доступа в правой подвздошной области. Длина кожного разреза при традиционной аппендэктомии составляет около 10-12 см. После обработки операционного поля, обкладывания его стерильным материалом и рассечения кожи и подкожно жировой клетчатки хирург выполняет остановку кровотечения и проводит при помощи скальпеля и хирургических ножниц разрез апоневроза косой мышцы. Далее в верхнем углу операционной раны надсекают по ходу волокон наружную косую мышцу. После надсечения перимизия хирург раздвигает при помощи тупых крючков поперечную и косую мышцы, обнажая брюшину.
Операционное поле снова обкладывают стерильными марлевыми салфетками. Хирург аккуратно приподнимает брюшину пинцетом и выполняет ее рассечение ножницами. При помощи марлевого тупфера рана осушивается. Часть марли берется на анализ выпота из брюшной полости для посева на выявление бактериальной флоры.
После проникновения в брюшную полость хирург обнаруживает слепую кишку и извлекает ее в рану. Если эта часть кишечника фиксирована спайками, то их аккуратно рассекают. При этом, если процессу выделения слепой кишки мешают петли тонкого кишечника, то их медиально отводят и рассматривают зону подвздошной ямки и бокового канала.
Обычно червеобразный отросток находится на куполе слепой кишки и легко выводится в операционное поле вместе со слепой кишкой. При фиксации его дистального отдела в более глубоких слоях он не выводится в операционный разрез и для этого хирургу необходимо провести под его основание узкую влажную полоску из марлевой салфетки или толстую лигатуру и опустить купол слепой кишки в брюшную полость.
Протягивая протянутую тесемку, оперирующий может увидеть сращения, которые мешают выведению в операционное поле аппендикса, и рассечь их. Если после этих манипуляций врач не может вывести червеобразный отросток в рану, то он приступает в проведению ретроградной методики аппенэктомии.
При удачном выведении аппендикса в рану при помощи зажима выполняется накладывание лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Нить перевязывают таким образом, чтобы артерия аппендикса обязательно была перевязана. Если брыжейка излишне отечная или рыхлая, то при накладывании лигатуры ее предварительно прошивают для предупреждения соскальзывания нити.
После перевязки брыжейку отсекают от аппендикса на всем ее протяжении. Далее хирург при помощи зажима пережимает червеобразный отросток у его основания и привязывает его тонкой рассасывающейся нитью (кетгутом, викрилом или др.). Отступив 1-1,5 см от основания аппендикса, врач выполняет серозно-мышечный круговой шов при помощи синтетической нити и атравматической иглы.
На расстоянии 0,3-0,5 см от наложенного шва накладывается зажим, и аппендикс отсекают. Полученную культю обрабатывают 5% раствором йода, ассистент хирурга захватывает ее анатомическим пинцетом и вводит в круговой шов, который затягивается хирургом. Область кругового шва еще раз ушивается Z-образным швом при помощи атравматичной иглы и синтетической нити. После ушивания купол слепой кишки возвращают в брюшную полость и вправляют ее.
Хирург полностью просушивает брюшную полость от выпотевшего экссудата и выполняет контроль остановки кровотечения. Для этого в брюшную полость опускается марлевая полоска, и при отсутствии следов крови выполняется ушивание брюшины. Далее для удаления остатков тканей, инфицированного выпота и крови операционную рану промывают стерильным физиологическим раствором. При помощи наложения 2-3 и более отдельных швов ушивают косую и поперечную мышцы. Далее при помощи синтетических или шелковых нитей зашивают апоневроз наружной косой мышцы. Для ушивания подкожно-жировой клетчатки выполняют тонкие швы, а для кожи – отдельные шелковые швы.
Ретроградная аппендэктомия
При невозможности свободного выделения аппендикса в поле операционной раны хирурги используют методику ретроградной аппендэктомии. На первом этапе операционную рану тщательно обкладывают стерильными салфетками и вводят под основание аппендикса влажную узкую тесьму из марли. На основание червеобразного отростка накладывают два зажима и отсекают аппендикс между ними. Края разрезов с обеих сторон обрабатывают 5% раствором йода. Культю аппендикса перевязывают и также как и при типичной аппендэктомии вводят ее в круговой шов и дополнительно ушивают Z-образным швом шелковой нитью и атравматичной иглой.
После вправления и ушивания культи купол слепой кишки вправляют в брюшную полость и приступают к другим манипуляциям: на брыжейку поэтапно накладывают зажимы, отсекают от нее аппендикс и иссекают его. Защемленные зажимами части брыжейки перевязывают и прошивают. Далее операция ведется таким же образом, как и при типичной аппендэктомии.
Ретроперитонеальная аппендэктомия
Этот наиболее сложный метод по удалению аппендикса применяется при расположении червеобразного отростка в забрюшинном пространстве. При выявлении такого аномального расположения хирург расширяет поле операционного доступа при помощи максимального разведения внутренней поперечной и косой мышцы и надсечения влагалища прямой мышцы по краю. Далее выполняется проведение тесьмы из марли под основание аппендикса и мобилизация купола слепой кишки.
Параллельно проводится рассечение париетальной брюшины бокового канала. Далее хирург отодвигает слепую кишку к середине брюшной полости и проникает в позадислепокишечную клетчатку для выделения остальной части аппендикса и обнаружения его артерии. После окончательного выделения червеобразного отростка его артерию перевязывают и выполняют иссечение аппендикса. После этого хирург накладывает непрерывный шов на рассеченную париетальную брюшину и заканчивает операцию таким же образом, как и традиционную аппендэктомию.
Основной особенностью аппендэктомии при флегмонозном аппендиците является возможное выявление выпота в правой подвздошной ямке, который образовывается вследствие воспаления серозного покрова аппендикса. При выявлении этого процесса врач проводит во время операции забор экссудата для анализа на микрофлору и тщательно осушивает подвздошную ямку, полость малого таза и правый боковой канал. При обнаружении мутного экссудата гноевидного характера больному парентерально водят антибактериальные препараты.
Если хирург уверен в тщательном и тотальном удалении флегмонозно-воспаленного аппендикса и отсутствии заметного экссудата, то он может принимать решение о глухом ушивании раны. При наличии в брюшной полости мутного выпота врач устанавливает дренаж брюшной полости и оставляет его на 3-4 дня для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
При флегмонозном аппендиците, осложненном перфорацией, аппендэктомия выполняется при широком доступе в операционное поле, который облегчает полное удаление патологических тканей и санацию брюшной полости. Для этого выполняется нижнесрединное вскрытие брюшной полости, а после завершения операции проводится обязательное дренирование (в зависимости от тяжести заболевания может устанавливаться один или два дренажа).
После выполнения аппендэктомии больному показано соблюдать щадящий режим на протяжении месяца, а тяжелые физические нагрузки противопоказаны на протяжении 3 месяцев. Вставать с постели и ходить после неосложненного флегмонозного аппендицита разрешается через 6-8 часов после операции. Основным критерием для возможности таких действий является полное восстановление сознания, дыхания после общего наркоза. При осложненном течении аппендицита и сложной операции врач разрешает больному вставать с постели после нормализации общего состояния, а двигательная активность у него расширяется постепенно (движения руками и ногами в кровати, переворачивания на бок, попытки сидеть с опорой и т. п.). Всем пациентам, перенесшим аппендэктомию, рекомендуются занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК (их интенсивность также определяется врачом).
Для профилактики запоров после удаления флегмонозного аппендицита в послеоперационном периоде и на протяжении 2-4 недель после выписки рекомендуется соблюдение диеты. В рацион могут включаться только определенные врачом продукты. В первые два дня, как правило, разрешается есть жидкие каши или овощные пюре и пить нежирный бульон, кисель или обезжиренный кефир.
Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями, лучше 5-6 раз в день. На третий день в меню может включаться черный хлеб и небольшое количество сливочного масла. На четвертый день, при отсутствии противопоказаний, нормализации стула и хорошем общем самочувствии, пациенту разрешается обычный рацион с исключением острой, жирной, маринованной, жареной, копченой и твердой пищи. Также из рациона необходимо исключить крепкий чай и кофе, газировку и выпечку из сдобного теста. После приготовления путем запекания или варения блюда должны быть жидкими, кашицеобразными и мягкими.
В первые дни после операции для бандажирования живота могут применяться специальные послеоперационные бандажи. Как правило, их ношение рекомендуется больным с высоким риском формирования послеоперационных грыж.
Перевязки послеоперационной раны выполняются ежедневно. При этом применяется антисептики и выполняется оценка процесса заживления. Если больному был введен в брюшную полость дренаж, то в него могут вводиться антибактериальные препараты. При неосложненном заживлении послеоперационной раны швы, наложенные на кожу, снимаются на 7 или 8 день (если для зашивания применялись рассасывающиеся нити – швы не снимаются).
В послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений больному назначаются антибактериальные средства. Для этого могут применяться следующие препараты: Цефазолин, Эритромицин, Цефантрал и др.
Для устранения болей, которые нередко беспокоят больного в первые дни после операции, применяются различные обезболивающие препараты, выбор которых зависит от выраженности болевого синдрома.
При появлении болей в животе, особенно в его верхней части, мигрирующих в правую подвздошную область, нужно немедленно вызывать «Скорую помощь». Лечением аппендицита занимается хирург. Если же острая хирургическая патология будет исключена, пациента могут оставить в больнице под наблюдением, перевести в урологическое, гинекологическое, терапевтическое отделения для лечения.
источник
Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.
Кровотечение из сосудов брыжейкивозникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.
Несостоятельность культи червеобразного отросткам/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.
Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны– абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости– абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ– спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.
Динамическая кишечная непроходимостьвызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника:первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.
Послеоперационный инфильтратобразуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.
Поддиафрагмальный абсцесся-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.
Абсцессы дугласова пространстваобразуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.
Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.
Пилефлебит— тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.
ТЭЛА.Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.
источник
Серозная жидкость (серома) представляет собой прозрачную влагу, выделяемую серозными оболочками внутренней полости тела. Ее секреция является естественным результатом функционирования организма. Возникновение серозной влаги связано с фильтрацией жидкости кровеносных сосудов, а потому она содержит в своем составе белок, лейкоциты, клетки мезотелия и некоторые другие элементы клеток.
При сбоях в крово- и лимфообращении может скопиться превышающее норму количество влаги, сопровождаемое иногда обильными выделениями. Чаще всего это состояние возникает после операции. Появление серомы у пациента можно наблюдать на 2-3 день после вмешательства. При нормальном течении процесса восстановления она исчезает уже к 3 неделе после операции. В случае дальнейшего накопления и выделения транссудата требуется дополнительное лечение.
Увеличенная область оперативного вмешательства является главным симптомом развивающегося нарушения. Этот признак чаще всего случается после проведения липосакций и пластических операций по внедрению имплантатов. После удаления из внутренней полости огромного количества жира серозная влага начинает скапливаться в образовавшихся пустотах. Внедрение имплантата может сопровождаться отторжением, из-за которого между инородным элементом и мягкими тканями скапливается желтая жидкость.
Патологические выделения серозной жидкости определяют по отечности области оперативного вмешательства. Пальпация этой зоны может вызывать неприятные ощущения у пациента. Часто слабые боли сопровождают больного и без надавливания на отечность и могут усиливаться при незначительных физических нагрузках. По мере перехода серомы в тяжелые стадии колики становятся интенсивней.
Одним из признаков образования серомы является гиперемия кожи в области операции. При умеренном выделении транссудата этот симптом чаще всего не проявляется. Он возникает в случае накопления в полости огромного количества лишней влаги и свидетельствует о необходимости ее срочного удаления из организма.
Выделения серозной влаги из шва является редким симптомом, указывающим на тяжелую форму нарушения. Запускание процесса лечения нередко приводит к формированию свищевого хода, через который вытекает жидкость и начинает сочиться наружу.
Чаще всего скопление серозной жидкости связано с крупной раневой поверхностью, сопровождаемой отслойкой подкожной клетчатки. Проведение оперативного вмешательства должно сопровождаться максимально деликатным обхождением с внутренней полостью. Недопустима грубая работа с тканями, использование некачественных инструментов. Разрезы производятся одним движением, быстро, но аккуратно. Использование тупых инструментов, нетвердая рука хирурга превращает область оперативного вмешательства в «кашу» из поврежденных тканей, которые кровоточат и подвергаются разрушению ферментами, что приводит к образованию огромного количества
Большая раневая поверхность одновременно сопровождается разрушением лимфатических узлов. В отличие от кровеносных сосудов, они не наделены такой быстрой способностью к заживлению и зарубцовываются в течение суток после операции. Многократные травмы лимфатических узлов приводят к усилению секреции серозного транссудата.
Причиной развития серомы послеоперационного шва может стать повышенная кровоточивость внутренних тканей. Через мелкие капилляры кровь попадает в оперируемую область, образуя небольшие кровоизлияния. Через некоторое время они рассасываются, формируя прозрачную жидкость.
Другой ситуацией возникновения серомы является развитие у пациента послеоперационной гематомы. Источником заполнения полости кровью являются не капилляры, а крупные сосуды, повреждение которых всегда приводит к образованию кровоподтеков. В этом случае серома проявляется только на 5-7 день после операции. Рассасывание гематомы сопровождается образованием жидкости. Необходимо осуществлять тщательный контроль над пациентом в течение первых дней после операции, чтобы отслеживать появление небольших кровоподтеков, которые невозможно выявить непосредственно во время вмешательства.
После проведения пластической операции может возникнуть отторжение имплантата. Некоторые пациентки отличаются высокой чувствительностью к инородным элементам. С учетом этого фактора производители стремятся использовать самые качественные биологические материалы, значительно снижающие риск отторжения. Но невозможно с полной уверенностью спрогнозировать реакцию организма на имплантат, а потому из-за отторжения в полости между грудной мышцей и внедренным элементом начинает скапливаться жидкость.
Пренебрежение терапией серомы часто осложняется нагноением в оперированной полости. Послеоперационная серома является идеальным местом для размножения бактерий, которые проникают в рану с лимфой из носоглотки или полости рта под действием хронических инфекционных заболеваний. Обогащаясь болезнетворными микроорганизмами, серозная жидкость превращается в гной, который начинает отравлять организм.
Серома послеоперационного рубца, представляет собой одно из проявлений воспалительного процесса и может сопровождаться интенсивным образованием соединительной ткани. Пластическим операциям по имплантации, осложненным этим нарушением, нередко сопутствует формирование капсулярной контрактуры. Неприятие внедренного инородного тела активизирует секрецию серозной жидкости, участвующую в формировании плотного слоя фиброзной ткани вокруг имплантата. Постепенно капсула утолщается, начинает сдавливать имплантат, что в конечном итоге приводит к деформации груди.
Длительное течение патологии может привести к формированию в области операции серозного свища — отверстия в истончившихся участках ткани, чаще всего вдоль линии шва. Транссудат самостоятельно начинает сочиться через рану, тем самым увеличивая риск инфицирования и делая необходимым проведение дополнительного оперативного вмешательства.
Неумеренное выделение серозной жидкости препятствует быстрой регенерации тканей. Длительное течение патологии может привести к деформации кожи, истончению подкожно-жирового слоя, что сводит эстетические результаты вмешательства на нет.
[flat_ab >
Терапия серомы осуществляется с помощью медикаментозного лечения и путем хирургического вмешательства. Выведению лишней серозной жидкости из организма после операции способствует терапия противомикробными и противовоспалительными препаратами. Врач назначает пациенту применение:
- антибиотиков;
- нестероидных противовоспалительных средств, способствующих снижению количества транссудата в организме;
- кенагола и дипроспана — в отдельных случаях врач назначает применение стероидных препаратов для быстрого завершения воспалительного процесса.
Одновременно может назначаться проведение физиотерапевтических процедур. Пациент должен самостоятельно обрабатывать швы антисептическими препаратами. Быстрому удалению серозной жидкости после операции способствует применение мази Вишневского и Левомеколя. Препараты применяются 3 раза в день путем осторожного нанесения на область операции.
Недостаточность медикаментозного лечения серомы требует удаления жидкости хирургическим способом путем проведения вакуумной аспирации. Эта манипуляция производится в большинстве случаев возникновения лишней влаги и позволяет удалять серомы объемом до 600 мл. Вакуумная аспирация заключается во введении в нижнюю область раны тонкой трубки, через которую аппарат откачивает серому. Чтобы полностью устранить патологию необходимо проводить процедуру через каждые 2-3 дня.
Для сбора большего количества серозной жидкости применяют дренирование с активной аспирацией. Манипуляция заключается во введении через рану или специальные проколы трубок в заполненную влагой полость. Пациенту надлежит некоторое время находиться в лежачем положении, чтобы лишняя жидкость постепенно выходила наружу. Необходимо обеспечить постоянное наблюдение за ходом дренирования полости, регулярно осуществлять антисептирование близлежащих к местам прокола поверхностей.
Источником секреции серозной жидкости являются поврежденные в ходе операции лимфатические и венозные капилляры. От хирурга требуется проведение максимально аккуратных манипуляций с мягкими тканями.
Необходимо осторожно применять электрокоагуляцию, стараясь прижигать лишь поврежденные кровеносные сосуды. Злоупотребление ею может привести к ожогу внутренних тканей с последующим некрозом и воспалением. Важно избегать пережатий и чрезмерных натяжений кожи при завершении операции.
Большая часть мероприятий по предотвращению образования серозной жидкости заключается в неукоснительном соблюдении хирургических правил. Их исполнение позволяет снизить риск появления транссудата до 10%. Необходимо тщательно зашивать раны, избегая крупных зазоров, которые впоследствии могут стать источниками попадания в организм инфекций, провоцирующими выделение серозной жидкости.
Любому вмешательству сопутствует повреждение внутренних тканей и выделение продуктов раневого процесса (сукровицы), которые подлежат обязательному удалению из организма. Успех регенерации тканей во многом зависит от проведения адекватного дренирования области операции. Во избежание негативных последствий вмешательства многие хирурги рекомендуют использовать дренаж-гармошку. После завершения операции необходимо на некоторое время поставить на область вмешательства небольшой груз.
Во избежание осложнений после операции пациенту обязательно назначается ношение компрессионного белья. Рекомендуется использовать качественный трикотаж, позволяющий прочно сжимать область операции. Ношение компрессионного белья предотвращает расхождение швов, возникновение отеков и грыж, способствует надежной фиксации тканей. Последний фактор является определяющим в профилактике возникновения серомы.
Выполнение пациентом режима физического покоя, а при отдельных видах операций — постельного режима в первые дни после операции, является залогом благоприятного течения периода восстановления. Послеоперационный период должен сопровождаться приемом антисептических препаратов. Их употребление позволяет устранять одну из редких причин развития серомы — первичное инфицирование организма. Наличие хронических источников инфекций способствует усилению секреции серозной жидкости. Для ослабления их влияния на процесс восстановления врач назначает пациенту прием антибиотиков.
В большинстве случаев образование серозной жидкости в умеренных количествах является нормальным и не вызывает беспокойства. Процесс секреции полностью прекращается в течение первых недель после оперативного вмешательства. Но в случаях интенсивного выделения влаги требуется квалифицированная помощь, пренебрежение которой может приводить к негативным последствиям.
источник
На тему «острого аппендицита» в Интернете можно найти несколько сотен тысяч сайтов. Это очень много. В поисковиках спрашивают практически обо всем. Как протекает данная патология? Как разобраться, аппендицит у меня или нет? Какие осложнения могут быть после аппендэктомии? Как их лечить и вообще распознать?
На мой взгляд, больше всего запросов возникает на последние два вопроса. Говорю я это не голословно, т.к. периодически провожу консультации на некоторых ресурсах в Интернете.
Что читают люди, попадая на сайты, посвященные острому аппендициту? А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.
В данной статье я не буду касаться всей патологии – острый аппендицит, а коснусь только основных осложнений после аппендэктомии, но попытаюсь это сделать простым, доступным языком.
Все осложнения острого аппендицита, условно, можно разделить на две группы:
- Что будет, если не проводить операцию?
- Послеоперационные осложнения.
Поговорим сегодня об осложнениях после аппендэктомии.
Их тоже можно разделить на две большие группы: ранние и поздние осложнения.
- В первые часы после операции повязка на послеоперационной ране (где швы) промокла кровью, или сильно, или слабо.
Причина: это может быть тогда, когда в уже затромбированном сосуде при повышении артериального давления, или при кашле, или активных движениях больного, сразу после операции, тромб «вылетает». Кровотечение устраняется наложением груза на рану через повязку (можно мешочек с песком или льдом). Если повязка все равно промокает, то врачу, иногда, прямо в палате, приходится накладывать дополнительный шов для остановки кровотечения. Пугаться в этой ситуации не стоит. Такое бывает.
- У некоторых больных после операции в брюшной полости, через рану, оставляют различного диаметра трубчатые дренажи, по которым периодически происходит выделение патологического выпота. Переживать не надо. Отделяемого, как правило, мало и цвет его бывает от светло-желтоватого до темно-коричневого. Убирают дренаж через сутки – трое.
Если же вдруг из дренажа стала выделяться кровь (жидкая или со сгустками) и вдобавок понизилось артериальное давление, появилась слабость, холодный пот, то есть повод к беспокойству.
Кровь из брюшной полости может быть, чаще всего, когда с брыжейки червеобразного отростка соскальзывает лигатура (по-простому нить, которой перевязана артерия).
Выход из этой ситуации только один – экстренное оперативное лечение с целью остановки кровотечения.
- В раннем послеоперационном периоде, обычно на 5-7 сутки, может появиться уплотнение (инфильтрат) в области швов, повышение температуры тела (от 37 до 38 град. и выше). Только врач может оценить ситуацию визуально, пальпаторно, повторить общий анализ крови, иногда провести УЗИ области швов и окружающих тканей, брюшной полости на наличие скопления жидкости в подкожно-жировом слое, под апоневрозом.
На перевязке врач может развести края раны, иногда даже снять часть швов и посредством зонда (или другим инструментом) провести ревизию подкожно-жировой клетчатки, а возможно и подапоневротического слоя. Результатом этой манипуляции может быть:
а. отсутствие каких-либо посторонних выделений. В этом случае доктор может усилить консервативное лечение сменой антибиотика, направить на физиотерапевтические процедуры, наложить на область швов мазь Вишневского (я иногда применяю данный метод у себя в стационаре с хорошим результатом).
б. при ревизии послеоперационной раны станет выделяться светлая, серозная жидкость (серома). Ничего страшного в этом нет. Доктор в рану может поставить резиновую полоску (а может и не ставить) для дренажа на 2-4 дня и если выделения прекратятся, ее удалят.
в. Иногда, после флегмонозных, гангренозных, перфоративных, с абсцедированием вариантов острого аппендицита, при ревизии раны начинает выделяться гной. Здесь все серьезнее.
Пациент должен быть переведен в отделение для лечения больных с гнойными осложнениями. Кроме консервативного лечения больному должны проводиться перевязки с 3% раствором перекиси водорода, йодинолом, левомеколем и другими препаратами от одного до 2-3 раз в сутки, физиотерапевтические процедуры – УФО на область послеоперационной раны в сочетании с УВЧ и лазеротерапией.
При распространении гноя под апоневроз возможно вскрытие и ревизия гнойника под наркозом. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам. Но в отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из стационара, у этой группы больных может возникнуть послеоперационная грыжа на месте рубца. А это, как правило, в дальнейшем повторное оперативное лечение – грыжесечение.
- После любой операции на органах брюшной полости в животе образуются спайки (у кого активно, у кого медленней, а у некоторых их практически не бывает). Повышенное спайкообразование в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии может вызвать грозное осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Проявляется она вздутием живота, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, отсутствие стула и газов.
В этой ситуации сначала проводится консервативная терапия, при безуспешности которой проводится операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассекаются спайки. В послеоперационном периоде важна ранняя двигательная активность, применение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника.
- Появление боли в животе, повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, изменение в анализах крови на 8-12 день после операции должны насторожить врача на предмет абсцесса брюшной полости.
Абсцесс может сформироваться и в правой подвздошной ямке, и в малом тазу, и даже быть межкишечным.
Диагноз ставится по данным УЗИ, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии.
Причины возникновения абсцессов разные. Зависит это от формы острого аппендицита, наличия перитонита, расположения отростка.
Лечение абсцессов брюшной полости только одно – оперативное. При межкишечных абсцессах проводят лапаротомию. Если гнойник в правой подвздошной области надо стараться вскрыть его внебрюшинно (т.е. «не заходя» в брюшную полость). Абсцессы малого таза могут вскрываться через влагалище или прямую кишку.
- Следующим грозным осложнением аппендэктомии является формирование кишечного свища, как правило, толстокишечного. Узнать это легко: из раны начинает отходить кишечное содержимое (жидкий кал).
У некоторых больных возникает шоковое состояние при виде этого, но пугаться заранее не стоит.
Да, это очень неприятно. Но если нет других осложнений, этот кишечный свищ медленно, но закроется сам под воздействием консервативного лечения и перевязок. Приходится прибегать к ношению калоприемника, не забывая при этом обрабатывать кожу вокруг свища цинковой мазью или пастой Лассара. Когда свищ закроется, возможно формирование послеоперационной вентральной грыжи.
- Одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита – пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены. Выявляется он обычно в ранние сроки, через 2-3 дня и до 2-3 недель после операции.
Развивается бурно: состояние больного тяжелое, боль в правом подреберье, слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, проливной пот, желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение печени, селезенки, иногда асцит.
Проводят полное обследование. Назначается мощнейшая консервативная терапия с антибиотиками, фибринолитиками, гепарином. Процент летальности при данной патологии остается большой.
Прочитав данную статью Вы, надеюсь, сделаете для себя соответствующие выводы. А они, как не странно, простые.
- Не заниматься самодиагносцированием и самолечением при появлении боли в животе. Надо всего лишь обратиться к врачу. Только он, после проведенного осмотра и обследования, может исключить или подтвердить наличие острой хирургической патологии в брюшной полости.
- Проводить вовремя и под контролем врача лечение у себя хронических заболеваний, тем более гнойных.
- Тяжелее всего переносят оперативное вмешательство люди пожилого и старческого возраста, люди, страдающие ожирением, т.к., как правило, и те, и другие страдают сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями.
Тема «острого аппендицита», как и тема «острого живота» обширна. Если Вас интересует данная тематика, то пишите об этом в комментариях.
А также кому интересно почитать про хронический аппендицит, то можете это сделать ЗДЕСЬ.
Здоровья всем. А. С. Подлипаев
Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!
Подпишитесь и первыми узнаете о новой статье на сайте. + Подарок
Вы успешно присоединились к нашему списку подписчиков! Перейдите в свой почтовый ящик, откройте письмо от меня и подтвердите подписку. Подарок близко!
источник