Аппендицит часто переходит в более тяжелые формы, и диабет активно этому способствует. Первые признаки аппендицита являются привычные для диабетиков состояния, поэтому люди с этим диагнозом часто обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Это приводит к летальным последствиям. Но если операция прошла успешно, то сахарный диабет способен ухудшить самочувствие больного и затянуть выздоровление.
Аппендицит предполагает воспаление аппендикса, то есть рудиментарного отростка слепой кишки (первого сегмента толстокишечного отдела).
Аппендикс наполняется инородными темами (каловыми массами, не переработанной пищей), что приводит к тому, что начинается воспалительный процесс. Чаще накапливается шелуха от семечек или зерна. Воспаление иногда начинается из-за появления инфекции. Это происходит только в том случае, если иммунная система ослаблена. Ученые не смогли до сих пор понять точную причину появления аппендицита.
В группе риска аппендицита находятся люди в возрасте от 15-ти до 35-ти лет с ожирением, а это часто свойственно диабетикам. Беременные женщины, а также дети от 3-х до 5-ти входят в зону риска. При сахарном диабете аппендицит встречается часто из-за того, что иммунная система ослаблена. Кроме того, люди, которые болеют сахарным диабетом тяжелее переносят восстановительный период после операции. Это связано с тем, что многие медикаменты противопоказаны.
Выделяют такие симптомы аппендицита:
- резкая боль в животе;
- повышенная температура тема (37,5—38,0 °С);
- напряжение в мышцах;
- тошнота, рвота, иногда диарея;
- сухость во рту;
- синдром Щеткина-Блюмберга.
Синдром Щеткина-Блюмберга считается достоверным симптомом аппендицита. Все другие симптомы могут свидетельствовать о любом воспалительном заболевании брюшной полости. Смысл синдрома заключается в том, что, если аккуратно надавить на живот в том месте, где болит, а потом быстро забрать руку, то боль будет намного сильнее, чем от нажатия. Если пациент обнаружил у себя этот синдром, то необходимо немедленно обратиться в лечебное заведение.
Если пациента появилась боль в животе, то он может принять одноразово 2 таблетки обезболивающего («Но-шпа» или «Бускопан»), но если эти препараты оказались неэффективными и появились вторичные симптомы, непроходящие более 6-ти часов, то нужно обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя пить более сильные обезболивающие. При первичном осмотре доктор должен видеть полную картину. Ни в коем случае нельзя прикладывать тепло к животу, это приведет к усилению воспалительного процесса. До приезда врача нельзя принимать пищу и нежелательно пить воду.
После того как пациент поступает в стационар, у него берут общий анализ мочи и крови (в этом случае, они будут готовы за полчаса). После этого, его осматривает хирург, которому пациент должен рассказать все свои симптомы, а также хронические заболевания. Если хирург находит симптомы аппендицита, то он отправляет на УЗИ живота. Женщин направляют на осмотр к гинекологу для исключения заболеваний матки.
Воспаление придатка толстокишечного отдела лечится только хирургическим путем.
Операция делается чем быстрее тем лучше. Это важно, так как есть риск, что воспаление перейдет в перитонит — воспаление брюшины с высокой вероятностью летального исхода. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Предлагается 2 способа: удаляют отросток через лапаротомный доступ, когда делается стандартный разрез справа в подвздошной зоне, и лапароскопически через 3 небольших разреза. Второй метод более популярен из-за того, что восстановительный период меньше и шрамы незаметны, но он не подходит для тяжелых случаев.
источник
Аппендицит часто переходит в более тяжелые формы, и диабет активно этому способствует. Первые признаки аппендицита являются привычные для диабетиков состояния, поэтому люди с этим диагнозом часто обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Это приводит к летальным последствиям. Но если операция прошла успешно, то сахарный диабет способен ухудшить самочувствие больного и затянуть выздоровление.
Аппендицит предполагает воспаление аппендикса, то есть рудиментарного отростка слепой кишки (первого сегмента толстокишечного отдела).
Аппендикс наполняется инородными темами (каловыми массами, не переработанной пищей), что приводит к тому, что начинается воспалительный процесс. Чаще накапливается шелуха от семечек или зерна. Воспаление иногда начинается из-за появления инфекции. Это происходит только в том случае, если иммунная система ослаблена. Ученые не смогли до сих пор понять точную причину появления аппендицита.
В группе риска аппендицита находятся люди в возрасте от 15-ти до 35-ти лет с ожирением, а это часто свойственно диабетикам. Беременные женщины, а также дети от 3-х до 5-ти входят в зону риска. При сахарном диабете аппендицит встречается часто из-за того, что иммунная система ослаблена. Кроме того, люди, которые болеют сахарным диабетом тяжелее переносят восстановительный период после операции. Это связано с тем, что многие медикаменты противопоказаны.
Выделяют такие симптомы аппендицита:
- резкая боль в животе;
- повышенная температура тема (37,5—38,0 °С);
- напряжение в мышцах;
- тошнота, рвота, иногда диарея;
- сухость во рту;
- синдром Щеткина-Блюмберга.
Синдром Щеткина-Блюмберга считается достоверным симптомом аппендицита. Все другие симптомы могут свидетельствовать о любом воспалительном заболевании брюшной полости. Смысл синдрома заключается в том, что, если аккуратно надавить на живот в том месте, где болит, а потом быстро забрать руку, то боль будет намного сильнее, чем от нажатия. Если пациент обнаружил у себя этот синдром, то необходимо немедленно обратиться в лечебное заведение.
Если пациента появилась боль в животе, то он может принять одноразово 2 таблетки обезболивающего («Но-шпа» или «Бускопан»), но если эти препараты оказались неэффективными и появились вторичные симптомы, непроходящие более 6-ти часов, то нужно обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя пить более сильные обезболивающие. При первичном осмотре доктор должен видеть полную картину. Ни в коем случае нельзя прикладывать тепло к животу, это приведет к усилению воспалительного процесса. До приезда врача нельзя принимать пищу и нежелательно пить воду.
После того как пациент поступает в стационар, у него берут общий анализ мочи и крови (в этом случае, они будут готовы за полчаса). После этого, его осматривает хирург, которому пациент должен рассказать все свои симптомы, а также хронические заболевания. Если хирург находит симптомы аппендицита, то он отправляет на УЗИ живота. Женщин направляют на осмотр к гинекологу для исключения заболеваний матки.
Воспаление придатка толстокишечного отдела лечится только хирургическим путем.
Операция делается чем быстрее тем лучше. Это важно, так как есть риск, что воспаление перейдет в перитонит — воспаление брюшины с высокой вероятностью летального исхода. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Предлагается 2 способа: удаляют отросток через лапаротомный доступ, когда делается стандартный разрез справа в подвздошной зоне, и лапароскопически через 3 небольших разреза. Второй метод более популярен из-за того, что восстановительный период меньше и шрамы незаметны, но он не подходит для тяжелых случаев.
Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеоперационная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время составляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают летальных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более половины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).
Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в первые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в червеобразном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспаления сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.
Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического лечения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероятнее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немедленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Уткина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).
У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболевания, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно затруднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с другими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.
Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологическими заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беременностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благодаря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреатита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.
В. К. Константинов и И. И. Клюев (1981) рекомендуют всех женщин детородного возраста с сомнительными признаками острого аппендицита консультировать у гинеколога.
Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с такими заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значительным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боковому каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловливает выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скапливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно прикрытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьшается в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Дивертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне расположения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.
Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику урологических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с перегибом мочеточника.
У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диффузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общими явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксикации они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.
У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать характерные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.
По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и старше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.
У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппендицита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного острого живота” с неопределенной симптоматикой.
Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.
При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппендицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.
Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразного отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).
У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он подлежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвижное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют доступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и наличия спаяния с указанными органами.
На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вследствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболеваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.
Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых острый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.
Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до операции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глюкозы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.
Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неосложненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.
По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре осложнении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.
На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.
На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевременная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важно, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все доступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.
1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.
Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют наличие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а также выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппендицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические заболевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболеваний.
Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, особенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструктивных изменений.
2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослабленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные нарушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рентгеноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симулирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюшной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглицерин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.
3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита перитонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).
Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой надавливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается положительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубашку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой подвздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной полости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.
У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозрении на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизмененной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполняют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.
Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болезненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.
При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение составляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день становится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ангиной,
К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для острого аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Производят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной патологией.
Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по сравнению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректальной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).
Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирургической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стационар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.
Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не удается.
При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнаружен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишечника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рентгенограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локализующегося в проекции червеобразного отростка.
В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследованием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).
Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошибками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.
И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреждениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а неблагоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. Последнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.
Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита является абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.
У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболевания, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо применять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибиотики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.
Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к операции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отростке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.
Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Длина разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение маленьких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.
Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.
Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не имеет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лечения часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При остром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).
Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так называемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неизмененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.
Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.
При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления терминальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный участок кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Некоторые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирригатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.
При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнаруживается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отметаться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его перфорация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендуется циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.
Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При дифференциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и инфаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лабораторного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, содержимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определения характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.
Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.
Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппендиците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клетчатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жировую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекомендуют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.
Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.
Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгородить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.
Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направляют в палату интенсивной терапии.
Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилактике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, консультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмонии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации показателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показателей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).
Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение гематомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а больного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.
У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следует снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.
Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют уменьшению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппендицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незначительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликлинику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В случае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.
Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и квалифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в животе, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.
Симптомы аппендицита разнообразны и выражены в большей или меньшей степени в зависимости от анатомических изменений в червеобразном отростке, его расположения, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста и ряда других условий.
Основным и постоянным признаком аппендицита является боль, которая носит разнообразный характер. Боли возникают внезапно, в любое время суток. Часть больных (до 25%) отмечает возникновение болей в эпигастральной области с явлениями желудочного дискомфорта. Постепенно боли в эпигастральной области уменьшаются и перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Другие пациенты утверждают, что боли возникают в области пупка, распространяются по всему живот или сразу, в начале заболевания, локализуются в правой половине живота или в правой подвздошной и даже (редко) в поясничной области.
Однако, где бы боли не начинались, они у подавляющего большинства (85-90%) перемещаются в правую подвздошную область. У большинства боли умеренные, но описаны и интенсивные боли. Боль чаще острая, но реже описывают присутствие тупых, тянущих, быстро нарастающих, непрерывных болей. Иногда при наличии постоянных болей возникает их усиление по типу схваткообразных. Интенсивные боли в начале заболевания могут свидетельствовать о нарушении магистрального кровообращения в червеобразном отростке вследствие тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. Большинство больных усиление болей связывают с кашлем или с напряжением передней брюшной стенки при движении. Многие больные предпочитают лежать на правом боку. Редко пациенты предъявляют жалобы на пульсирующие боли. При возникновении болей в ночное время пациенты указывают на связанные с ними нарушения сна. Уменьшение болей может быть обусловлено нарастанием интоксикации, отграничением процесса воспаления или тотальной гангреной червеобразного отростка. Такое стихание болей сопровождается тахикардией, сухостью языка, болями при пальпации в правой подвздошной области, воспалительными изменениями в анализах крови. Иррадиация болей при аппендицит для типичного расположения червеобразного отростка не характерна. Крайне редко боли могут иррадиировать в правое яичко с возникновением чувства подтягивания его, что связано с расположением воспаленного червеобразного отростка рядом с веточками межреберного нерва, идущими к яичку. Внезапное усиление болей после периода стихания может свидетельствовать о перфорации червеобразного отростка. У больных с аппендицитом возникают жалобы на диспепсические явления: тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, появление жидкого стула и даже поноса, что может быть обусловлено в зависимости от сроков заболевания или висцеро-висцеральными рефлексами, или воспалительными изменениями (тазовое или медиальное расположение червеобразного отростка). Тошнота возникает тотчас после начала болевого приступа, а рвота проявляется у большей половины пациентов с аппендицит. Повторная рвота чаще связана с быстрым развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке. Рвота застойным содержимым свидетельствует о деструкции червеобразного отростка с нарастанием явлений перитонита. Иногда предъявляют жалобы на болезненные и частые мочеиспускания, что связано с переходом воспаления на мочевой пузырь, мочеточник. По мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке больные отмечают нарастание слабости, недомогания, иногда появляется озноб с повышением температуры. По данным, до 80% больных отмечают возникновение похожих приступов ранее, иногда с пребыванием в стационаре, но с более легким течением. Общее состояние больных аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное, но ухудшается по мере нарастания воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Известно, что около 25% больных поступают в хирургические стационары по оказанию экстренной хирургической помощи с сопутствующими заболеваниями, течение которых ухудшают воспалительные заболевания органов брюшной полости, аппендицит не является исключением. Вот почему анамнестические данные о сопутствующих заболеваниях имеют большое значение для их коррекции в процессе диагностики и лечения основного заболевания. Если через 8-10 часов от начала заболевания аппендицитом на фоне отсутствия сопутствующих заболеваний ни изменения цвета кожных покровов, ни частоты дыханий и пульса, ни показателей артериального давления не будет, то у больных с сопутствующими заболеваниями возможно ухудшение их течения. При отсутствии у больного аппендицитом сопутствующих заболеваний на фоне прогрессирования воспаления в червеобразном отростке и нарастания интоксикации в течение 12-24 часов от начала заболевания клиническая картина будет сопровождаться учащением пульса до 80-85 ударов в 1 минуту на фоне повышения температуры до 37,3-37,5°С. У больных с аппендицит при наличии сопутствующих заболеваний легких возможно возникновение одышки, а повышение артериального давления на фоне аппендицит будет характерно для больных с гипертонической болезнью. Повышение сахара в крови с кетаппендицитцидозом у больных с сахарным диабетом и нарастание дефицита пульса с сердечной недостаточностью у больных с мерцательной аритмией могут сопутствовать прогрессированию воспаления в червеобразном отростке. Высокую температуру (38,5-39°С) при аппендиците наблюдают крайне редко. В нaчале заболевания чаще она бывает нормальной или повышается до 37,5°С. Большее значение для диагностики имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение температуры в прямой кишке более чем на 10°С по сравнению с температурой в подмышечной впадине (симптом Паскалиса-Маделунга-Леннандера) указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах живота, а, следовательно, возможно, и на аппендицит. Обнаружено, что у больных с аппендицитом температура в правой подмышечной впадине может быть выше, чем в левой (симптом Видмера). Объективное подтверждение боли и признаков воспаления в брюшной полости, характерных для аппендицита, при обследовании пациентов является главной задачей. Воспалительные заболевания брюшной полости сопровождаются поражением брюшины вследствие воздействия на нее микробов, химических или механических раздражителей. Во всех этих случаях воспаление в брюшной полости клинически проявляется симптомами раздражения брюшины. Для аппендицита характерно раздражение брюшины в правой подвздошной области. Степень выраженности клинических проявлений раздражения брюшины отражает тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости. Признаки раздражения брюшины не являются специфичными для аппендицита, а характеризуют лишь выраженность и распространенность перифокального воспаления. Боли в животе и воспалительные изменения в брюшной полости при аппендиците влияют на походку больного. Так, пациент с аппендицит при ходьбе сгибается в правую сторону и правой рукой или двумя руками придерживает правую половину живота, как бы предохраняя ее от сотрясений. Усиление болей при опоре на правую ногу нередко сопровождается болевой гримасой. Больной с аппендицит обычно лежит на правом боку с приведенной к животу правой ногой, а движения усиливают боль при изменении положения, особенно при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на левом боку пациенты отмечают тянущие боли в правой подвздошной области, которые заставляют обследуемого вновь принять исходное положение. Описано, что при положении больных на животе боли могут уменьшаться (симптом Трессдера). При тазовом расположении червеобразного отростка, когда он прилежит к мочевому пузырю, отмечается возникновение болей в надлобковой области при глубоком вдохе (симптом Супольта-Сейе). Для выявления боли лежащего в постели больного следует попросить покашлять. Возникающая боль в правой подвздошной области свидетельствует о раздражении брюшины, обусловленном аппендицит. В начале заболевания при осмотре живота изменения его формы не обнаруживают, брюшная стенка участвует в акте дыхания. В более поздние сроки заболевания при нарастании клинических проявлений можно заметить отставание правой половины живота при дыхании. Иногда видна незначительная асимметрия живота за счет смещения пупка в сторону правой передней верхней ости подвздошной кости. Это является одним из критериев защитного мышечного напряжения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Оценить объективно асимметрию можно путем измерения расстояния между пупком и подвздошной остью справа и слева. Высокое расположение правого, а иногда и обоих яичек в мошонке, выявленное при осмотре у больных аппендицит, может быть обусловлено сокращением мышц поднимающих яичко (симптом Ларока). При перкуссии брюшной стенки у больных аппендицит удается определить болезненность в правой подвздошной области или правой половине живота. Появление боли в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки молоточком может быть также признаком аппендицита (симптом Раздольского). Осторожной, щадящей поверхностной пальпацией живота определяют объективный симптом боли — болезненность, которая обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется с первых часов заболевания. Болезненность выражена тем больше, чем больше деструкция червеобразного отростка, но особенно болезненность выражена при его перфорации. Зона максимальной болезненности может варьировать в зависимости от расположения червеобразного отростка. Болезненность является важнейшим, а иногда единственным признаком аппендицита. Отмечено, что при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больного аппендицит отмечается болезненность, иногда довольно значительная (симптом А.П. Крымова). По-видимому, это можно объяснить большей доступностью брюшины для раздражения, чем при пальпации через всю толщу передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Болезненность при введении пальца в пупочное кольцо при аппендиците можно также объяснить доступностью брюшины, которая в области пупка покрыта только кожей (симптом Д.Н. Думбадзе). При подозрении на аппендицит следует проводить исследование per vaginam (у женщин) и per rectum как методы определения болезненности путем пальпации воспаленной брюшины, прилежащей непосредственно к сводам влагалища или к стенке прямой кишки (симптом Вахенгейма-Редера). Пальпация живота позволяет оценить крайне важный симптом — легкое локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defance musculare), которое в подавляющем большинстве наблюдений ограничивается правой подвздошной областью. По мере распространения воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка и анатомической области его расположения, напряжение передней брюшной стенки может усиливаться, становиться умеренным, распространяться на всю правую половину или даже на всю брюшную стенку. У ослабленных больных или у пациентов пожилого и старческого возраста с дряблой брюшной стенкой при снижении реактивности организма этот симптом может отсутствовать. В оценке начального защитного напряжения передней брюшной стенки большое значение имеют навыки пальпации. Помимо выявления болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки классическими способами известны дополнительные методы объективного обследования больных с аппендицитом. Большое диагностическое значение имеет выявление симптома Щеткина-Блюмберга, свидетельствующего о воспалительном раздражении брюшины. Для его определения рукой осторожно надавливают на брюшную стенку и через несколько секунд «отрывает» руку от брюшной стенки. При этом возникает резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного очага в брюшной полости. При ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка этот симптом может отсутствовать, несмотря на наличие в отростке глубоких патологических изменений. Зато выявление таким же способом симптома раздражения брюшины в области треугольника Пти (симптом Яуре-Розанова) может дать дополнительную информацию о ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка. При отсутствии осложнений при аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга обычно выявляется в правой подвздошной области. При флегмонозном остром аппендиците и аппендицит с перфорацией червеобразного отростка симптом может быть положительным над правой половиной живота или над всеми отделами живота. Естественно, что этот признак не является патогномоничным для аппендицита, а может иметь место при любом другом воспалительном заболевании органов брюшной полости. История изучения аппендицита изобилует множеством исследований, в которых описано достаточное количество симптомов, помогающих утвердиться в диагнозе. Например, широко известен симптом Воскресенского, заключающийся в появлении боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от реберного края вниз с правой стороны через натянутую рубашку больного. Слева этот симптом отсутствует. Для диагностики аппендицита известное значение имеет так называемый «попутный» симптом Ровзинга, который выявляется следующим образом. Левой рукой фиксируют сигмовидную кишку, а правой рукой выше левой руки производит толчок в область нисходящей ободочной кишки. При выполнении этого исследования в правой подвздошной области возникает боль, которая может быть объяснена передаточным раздражением брюшины в области очага воспаления. Следует отметить возникновение боли в правой подвздошной области при пальпации ее в положении пациента на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона). Придавливая переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области можно попросить больного поднять прямую правую ногу. По мере поднимания ноги боль в правой подвздошной области будет усиливаться (симптом Образцова), что можно объяснить сокращением подвздошно-поясничной мышцы и приближением воспаленного червеобразного отростка к руке обследующего. Есть опасность при использовании этого метода исследования — возможность перфорации воспаленного червеобразного отростка. С точки зрения безопасности целесообразнее, выявлять симптом Бен-Ашера, который проявляет себя при глубоком дыхании или кашле болью в правой подвздошной области после надавливания и удержания руки в левом подреберье. Подобную информацию можно получить выявлением симптома Яворского-Менделя, когда лежащего в постели больного куратор просит поднять правую прямую ногу, удерживая область коленного сустава, что способствует появлению боли в правой подвздошной области. Возникновение боли объясняется напряжением как подвздошно-паховой мышцы, так и мышц брюшного пресса. Симптом Затлера также объясняется напряжением подвздошно-паховой мышцы у сидящего больного при поднимании им выпрямленной ноги, и отмечающего усиление или возникновение боли в правой подвздошной области. С напряжением подвздошно-поясничной и запирательной мышц связан симптом Коупа, который выявляют в положении больного на спине при согнутой ноге в коленном и тазобедренном суставе на основании появления боли в правой подвздошной области при проведении ротационных движений в тазобедренном суставе. Наблюдения показали, что при пальпации в месте наибольшей болезненности в правой подвздошной области у больных аппендицит наблюдается подтягивание правого яичка к верхней части мошонки (симптом Бриттена). После прекращения пальпации, яичко опускается вниз. Дополнительные методы исследования позволяют выявить патологические рефлексы у больных с аппендицитом и любыми другими острыми хирургическими заболеваниями. Так, у пациентов с аппендицитом отмечено расширение правого зрачка (симптом Московского) и болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва (симптом Дюбуа). Описан симптом торможения брюшных рефлексов при аппендиците (симптом Фомина). Но, пожалуй, наибольшей ценностью обладает выявление зоны гиперестезии кожи в правой подвздошной области у верхней правой подвздошной ости, которая располагается в виде треугольника или эллипса, делимая осью линии между пупком и верхней правой остью подвздошной кости пополам. Этот симптом наряду с болью и напряжением мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области составляет триаду Дьелафуа. Существует большое количество точек, выявление болезненности в которых свидетельствует об аппендиците. Так, точка Мак-Бурнея расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Точка Абражанова локализуется несколько медиальнее предыдущей, а точка Марона пересечении известной линии с краем правой прямой мышцы живота. Эта точка расположена в 5 см от правой верхней подвздошной ости на линии, соединяющей обе верхние ости, тогда как Кюммель определил точку болезненности при аппендицит на 2 см ниже и вправо от пупка. Греем описана точка на 2,5 см книзу и слева от пупка, а Губергриц обнаружил точку болезненности под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Наконец, точка болезненности Роттера при аппендиците выявляется при ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки справа от средней линии. Несмотря на то, что выявление болезненности в типичных точках является одним из наиболее важных компонентов в диагностике острого аппендицита, проводить пальпацию живота надо максимально аккуратно, не вызывая излишнюю боль у пациента. Известный хирург и одновременно архиепископ Русской православной церкви В.Ф. Войно-Ясенецкий о пальпации живота при остром аппендиците писал: «Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее». Среди множества симптомов аппендицита, определяемых при объективном исследовании, следует обратить внимание на частоту их выявления в ранние сроки заболевания, а, следовательно, на диагностическую ценность. Установлено, что главным симптомом является боль, на втором месте — ригидность брюшной стенки, признаки Щеткина-Блюмберга и Ровзинга на третьем и четвертом месте соответственно по частоте выявления. Мондор утверждает, что патогномоничным синдромом аппендицит является триада Дьелафуа, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Оценивая выявление болезненных точек при аппендицит, следует указать на сомнительную целесообразность их использования в диагностике. По мере прогрессирования воспаления особую значимость для диагностики приобретают повышение температуры, увеличение частоты пульса и т.д. как симптомы, отражающие тяжесть патологического процесса. Червеобразный отросток занимает положение в правой подвздошной области, однако он может спускаться в малый таз, располагаться позади слепой кишки, забрюшинно, занимать положение в подпеченочном пространстве или рядом с восходящей ободочной кишкой. Изменение типичного расположения слепой кишки и червеобразного отростка может быть обусловлено незавершенным поворотом средней кишки в процессе эмбрионального развития, и тогда расположение аппендикса может быть самым непредсказуемым, вплоть до локализации в левом подреберье. Однако, где бы не располагался червеобразный отросток, манифестация заболевания у большинства больных проявляется моторной дискинезией желудочно-кишечного тракта, а симптом Кохера выявляется лишь у каждого четвертого пациента. Следует обратить внимание на то, что при любой локализации червеобразного отростка боль из места возникновения перемещается в правую подвздошную область. Гиперестезия кожи возникает в типичном месте, а болезненность при перемещении болей с легким защитным напряжением передней брюшной стенки будет локализоваться в правой подвздошной области. По мере нарастания воспаления проявятся симптомы раздражения брюшины, соответствующие расположению червеобразного отростка, с напряжением передней брюшной стенки в месте расположения воспалительного очага. Важно то, что независимо от положения червеобразного отростка динамика повышения температуры и изменений в анализах крови соответствует классической клинической картине аппендицита. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины. Развитие воспалительного процесса рядом с мочеточником может вызывать дополнительные патологические признаки, такие как: локализация упорных болей в поясничной области с возможной иррадиацией в половые органы с учащением мочеиспусканий по типу почечной колики, изменения в анализах мочи с появлением белка и даже эритроцитов. Анализ последовательности развития симптомов, выявление патогномоничных признаков аппендицита, выраженность симптомов Ситковского и Бартомье-Михельсона будут свидетельствовать об аппендиците. Еще сложнее диагностика аппендицита при забрюшинном расположении червеобразного отростка, когда источник воспаления прикрыт париетальной брюшиной и слепой кишкой с терминальным отделом подвздошной. Нередко хирург сталкивается с поздним поступлением пациента и с признаками интоксикации. Вместе с тем вовлечение в процесс воспаления забрюшинной клетчатки неизбежно затрагивает и правый мочеточник, что еще больше усложняет диагностику аппендицит. Анамнестические данные, выявление симптомов, характерных для аппендицита, болезненность при пальпации в области петитова треугольника могут свидетельствовать об атипичном, забрюшинном, расположении воспаленного червеобразного отростка. Проявление симптома Габая по типу симптомов раздражения брюшины и псаппендицитс-симптома (контрактура подвздошно-поясничной мышцы с возникновением боли и сопротивления при пассивном выпрямлении правой ноги в тазобедренном суставе, ее усиления в правой подвздошной области) будет свидетельствовать об аппендицит. Крайне редко, при позднем поступлении больных с аппендицит со сроками заболевания до нескольких недель, что, к сожалению, можно наблюдать в хирургической практике до сего времени, возможны наружные проявления воспаления, связанные с распространением поражения забрюшинной клетчатки в паховую область, с появлением отека, гиперемии кожи и даже флюктуации ниже пупартовой связки в проекции сосудистого промежутка. Такие изменения сопровождаются клиническими признаками сепсиса и даже бактериального шока. При выявлении клинической картины аппендицита с локализацией болей и других признаков в левой подвздошной области необходимо провести уточнение расположения внутренних органов. Если сердце оказывается справа, печень слева, а сигмовидная кишка справа, то правомерно указанные клинические проявления объяснить левосторонним расположением воспаленного червеобразного отростка и предпринять аппендэктомию типичным доступом, но в левой подвздошной области. Наличие послеоперационного рубца в правой подвздошной области при наличии клинической картины аппендицит требует тщательного анамнеза с уточнением характера ранее предпринятой операции, так как она могла быть проведена по поводу различных хирургических заболеваний с сохранением червеобразного отростка (аппендикулярный инфильтрат, операции на матке и придатках и т.п.). Таким образом, послеоперационный рубец в правой подвздошной области не является абсолютным признаком проведенной аппендэктомии в прошлом.
Изменения в анализах крови проявляются повышением количества лейкоцитов. При простом аппендиците количество лейкоцитов чаще бывает нормальным, а при флегмонозном аппендицит содержание лейкоцитов повышается до 10-12 х109/л. Гангренозные изменения в червеобразном отростке или его перфорация сопровождаются высоким лейкоцитозом. При аппендиците уже в ранние сроки от начала заболевания определяется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличивающийся по мере нарастания деструктивных изменений в червеобразном отростке с повышением содержания палочкоядерных лейкоцитов, с появлением юных форм гранулоцитов даже на фоне незначительного лейкоцитоза. Такие изменения свидетельствуют о тяжелой интоксикации при деструктивных изменениях в червеобразном отростке. В начальной фазе заболевания (до 6 часов) СОЭ практически не изменяется, и ускорение СОЭ должно заставить врача задуматься о правильности диагностической концепции. Прогрессирование воспалительного процесса способствует ускорению СОЭ, которая больше характерна для формирования аппендикулярного инфильтрата.
Известно, что аппендицит болеют дети всех возрастов. Редко болеют новорожденные и дети грудного возраста, что объясняется особенностями питания и анатомического строения червеобразного отростка, который является как бы продолжением вытянутого дистального отдела слепой кишки. Заболеваемость возрастает после 2 лет, когда начинает формироваться слепая кишка с несимметричным ростом ее стенок. По мере завершения развития кишечника, опускания восходящей кишки к 7 годам анатомический конец слепой кишки располагается выше, чем нижний полюс, что создает впечатление от-хождения червеобразного отростка от одной из боковых стенок слепой кишки. Редкость возникновения аппендицита у детей в раннем возрасте, по-видимому, можно объяснить сохранением хорошей функциональной активности аппендикса и отсутствием нарушений эвакуаторной активности из его просвета. После 7 лет частота возникновения аппендицит приближается к частоте возникновения заболевания у взрослых, что обусловлено не только завершением анатомических преобразований в червеобразном отростке, но с изменением характера питания и социального статуса ребенка. Существенное влияние на развитие воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости играют характер воспалительной реакции у детей и недостаточное развитие сальника по сравнению с взрослыми людьми. Известно, что дети склонны к гиперергической реакции при возникновении воспалительных процессов. При диагностике аппендицита у детей после 5-7 лет врач сталкивается со всеми проблемами постановки диагноза, как у взрослых. У детей старше 7 лет выявляется типичная клиническая картина аппендицита. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста могут скрывать проявления аппендицита, боясь предстоящего оперативного вмешательства. Очень важно расположить к себе ребенка, что, несомненно, является искусством. Диагностировать аппендицит у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет трудно в связи с особенностями психического развития ребенка. В большинстве руководств имеются указания на нетипичное течение аппендицита у детей. Полагают, что заболевание начинается остро с повышения температуры до 38,5-39,5°С, беспокойства из-за сильных болей в животе, многократной рвоты, нередко на фоне частого жидкого стула. Однако это признаки поздних клинических проявлений. Опыт показывает, что клиническая картина аппендицита начинается исподволь, реже остро. Патогномоничными симптомами аппендицита у детей раннего возраста являются наличие продромального периода (постепенное начало), болей и напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Продромальный период у детей раннего возраста начинается с расстройства поведения ребенка. При возникновении болей в ночное время ребенок просыпается и спит беспокойно, а манифестация заболевания в дневное время может сопровождаться немотивированным капризным поведением малолетнего пациента. Продромальный период свидетельствует о нездоровье ребенка и проявляется вялостью, отсутствием аппетита при нормальном или жидком стуле, желудочно-кишечным дискомфортом, однако о возникших болях ребенок в силу особенностей психического развития рассказать не может. В начальном периоде заболевания ребенок становится плаксив, вял, плохо спит первую ночь от начала заболевания, если ребенок и засыпает, то спит тревожно. Возможно повышение температуры до 37,3-37,5°С, а иногда она может оставаться нормальной вплоть до возникновения деструктивных изменений в червеобразном отростке, особенно у детей на грудном вскармливании. Отклонение в поведении больного могут оценить только близкие люди, вот почему крайне важен контакт с родственниками. Нередко клинические проявления аппендицит у детей младшей возрастной группы могут сочетаться с явлениями простудного характера (насморк) или с диспепсией (потеря аппетита, жидкий стул). У трети пациентов возможна задержка стула. Иногда у детей раннего возраста клинические проявления аппендицит сопровождаются многократной рвотой. При усилении боли во время игры или движения ребенок может неожиданно с плачем присаживаться на корточки. При объективном исследовании ребенка не следует пренебрегать осмотром живота, так как при аппендиците можно выявить ограничение экскурсий правой половины передней брюшной стенки при дыхании. Можно установить асимметрию живота, характерную для опухолей брюшной полости, патологические образования в паховых областях, что важно для дифференциальной диагностики. Объективное исследование бодрствующего ребенка затруднено, так как попытка обследования больного сопровождается сопротивлением, плачем и оценить болезненность и, тем более, защитное напряжение передней брюшной стенки не представляется возможным. Зачастую единственным симптомом аппендицита является боль в правой подвздошной области, которую можно выявить на основании беспокойства, плача ребенка, отталкивания им руки обследующего врача (симптом отталкивания) при пальпации правой половины живота. Для того, чтобы пальпировать живот, необходимо отвлечь внимание ребенка, а у ряда детей это становится возможным только на руках матери во время сна. О наличии боли у больных до 2-3 лет можно судить на основании симметричной одновременной пальпации правой и левой подвздошной областей и сгибании при этом правой ножки обследуемого ребенка. Не следует забывать проводить крайне щадящее исследование детей per rectum, которое позволяет обнаружить отек, нависание передней стенки прямой кишки, а при бимануальной пальпации, выявлять инфильтраты в брюшной полости. Исследование позволяет проводить дифференциальный диагноз аппендицита с перекрутом ножки кисты яичника, апоплексией и другими острыми заболеваниями яичников у девочек. Для исключения желудочно-кишечного дискомфорта, детям, поступившим с подозрением на аппендицит, следует сделать очистительную клизму. При поступлении ребенка через 12-24 часа от начала заболевания температура в подмышечной впадине может повышаться до 38,5-39°С. В связи с распространением воспаления по брюшной полости, больной становится беспокоен из-за болей в животе, наблюдается многократная рвота, частый жидкий стул. Язык обложен. По мере развития воспаления, нарастания интоксикации можно наблюдать учащение пульса, который соответствует температуре. Чаще заболевание сопровождается лейкоцитозом до 15-18х109/л, реже повышением содержания лейкоцитов в крови более 20х109/л или нормальным их содержанием. Трудности постановки диагноза аппендицит у детей стимулировали развитие компьютерных технологий в разработке диагностических стандартов. Так, в 2005 г. Lintula et al. на основании логистического регрессионного анализа с оценкой 35 симптомов аппендицит у детей 4-15 лет разработали диагностическую шкалу аппендицита. Последовательность исследования брюшной полости не отличается от обследования взрослых пациентов. Следует иметь в виду, что слепая кишка у детей расположена несколько выше, чем у взрослых. Установлено, что единственным патогномоничным эндоскопическим признаком, позволяющим отличить аппендицит от поверхностных воспалительных изменений в червеобразном отростке в ранней фазе заболевания, является его ригидность, которая определяется, как описано выше, при помощи манипулятора. Если червеобразный отросток или подозрительная на воспаление его часть свисает через манипулятор, то это свидетельствует об отсутствии аппендицит и развивающихся деструктивных воспалительных изменений. При аппендиците червеобразный отросток или воспаленная его часть не свисают вследствие ригидности стенки. Даже при наличии выраженных воспалительных изменений брюшины червеобразного отростка, обусловленных перитонитом другой этиологии, ригидности червеобразного отростка не будет. Эффективность лапароскопии у детей для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний высока, поскольку позволяет выявить изменения гениталий у девочек, острый мезаденит, инвагинацию, воспалительные системные заболевания, дивертикул Меккеля, болезнь Крона, новообразования и т.д. Однако наиболее важным является получение информации для выбора последующей тактики лечения пациентов. Так, объективные данные, полученные при лапароскопии, могут свидетельствовать о хирургических заболеваниях, при которых диагностический этап может быть завершен проведением адекватного эндоскопического оперативного вмешательства, а отсутствие патологических изменений в брюшной полости или выявление заболеваний, требующих консервативного лечения, будут показанием к завершению инвазивного диагностического этапа. Наконец, лапароскопия может быть завершена чревосечением при установлении факта невозможности выполнения эндоскопического оперативного вмешательства. Особенностью аппендицита у детей является агрессивное течение воспалительного инфильтрата. Если у взрослых единственным противопоказанием для экстренного оперативного вмешательства является инфильтрат, то у детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, протекая всегда с нагноением, способствует распространению микрофлоры по брюшной полости прямо пропорционально длительности заболевания и является абсолютным показанием к экстренной операции. Такое течение аппендикулярного инфильтрата является следствием особенностей воспалительной реакции у детей, которая сопровождается выраженными экссудативными процессами и недостаточной защитной реакцией сальника на воспалительные изменения в брюшной полости в связи с его недоразвитием. Дифференциальный диагноз аппендицита у детей представляет значительные трудности. Инвагинация, глистная инвазия, копростаз, воспаления желчных путей, мочевыделительной системы, пневмония, острые респираторные и инфекционные болезни (корь, скарлатина, ангина и др.) — вот неполный перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз аппендицит у детей. Необходимость проведения дифференциального диагноза аппендицит у детей с воспалением дивертикула Меккеля очевидна, так как дивертикулиты чаще проявляются именно в детском возрасте. Клинические проявления дивертикулита напоминают аппендицит (острая боль, рвота, болезненность около и ниже пупка). Дифференциальная диагностика затруднительна. Лапароскопия и оперативное вмешательство разрешают сомнения.
Путь к снижению летальности при аппендиците у детей связан с ранней диагностикой заболевания, особенно у детей младшего возраста. Раннее использование лапароскопии в комплексе диагностических мероприятий при синдроме болей в животе у детей способствует снижению летальности при этом коварном заболевании.
Симптомы у пожилых У больных пожилого и старческого возраста клиническая картина аппендицит не соответствует патолого-анатомическим изменениям в червеобразном отростке, что затрудняет раннюю диагностику. Большая часть характерных признаков аппендицит не выражена, с чем связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью, когда развиваются деструктивные изменения в червеобразном отростке. Общее состояние у больных остается мнимо благополучным. Несмотря на деструктивные изменения в аппендиксе, пациенты указывают лишь на слабые или умеренные боли в животе, носящие в большинстве наблюдений разлитой характер без четкой локализации в правой подвздошной области. Живот у большинства больных остается мягким, и даже при глубокой пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная. Несмотря на нормальную температуру и нормальное содержание лейкоцитов в крови, хирург должен крайне внимательно оценить скудные клинические данные и скрупулезно отнестись к сбору дополнительной анамнестической информации. Вне всякого сомнения, дополнительная информация при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании может сыграть решающую роль в диагностике аппендицит, а лапароскопия — заключить диагностический поиск. Недооценка слабой выраженности симптомов аппендицит у пациентов пожилого возраста приводит к запоздалой диагностике заболевания и запоздалому оперативному вмешательству при деструктивных изменениях в червеобразном отростке.
Необходимо учитывать, что у большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеются сопутствующие заболевания, течение которых ухудшается на фоне воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Нередко на фоне аппендицита наступает декомпенсация сахарного диабета, возникают гипертонические кризы, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается дефицит пульса при мерцательной аритмии и т.д., что требует совместных усилий специалистов различного профиля (терапевтов, эндокринологов, анестезиологов и реаниматологов) в подготовке больных к операции и в выборе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.
Симптомы у беременных У беременных в течение первого и второго триместров аппендицит протекает без особенностей. По мере нарастания срока беременности, в третьем триместре, возникают некоторые трудности в диагностике аппендицит из-за увеличения размеров беременной матки. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике аппендицит с заболеванием желчных протоков и правой почки. Характерным для аппендицит у беременных женщин является внезапное начало заболевания, боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. В начале заболевания боли интенсивные и иногда схваткообразные, вот почему первичная госпитализация беременных с аппендицит нередко проводится в гинекологические или акушерские отделения. Через 6-12 часов от начала заболевания у пациенток в третьем триместре беременности боли нередко локализуются в правом подреберье. Боли становятся ноющими и постоянными. Следует обращать внимание на анамнез, особенно если беременные поступают через 12-24 часа от момента заболевания, на характер сна. Обычно беременные с аппендицит жалуются на беспокойный сон в связи с сохраняющимися болями.
При объективном обследовании пациенток следует обращать внимание на патогномоничные симптомы аппендицита, составляющие триаду Dieulafou (локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и гиперестезия кожи у верхней правой подвздошной ости). При пальпации живота в положении на левом боку у женщин в третьем триместре беременности можно выявить положительный симптом Брендо — появление боли справа при надавливании на ребро матки. У беременных в третьем триместре вместо усиления болей в положении на левом боку (симптом Ситковского) можно выявить усиление болей в положении на правом боку (положительный симптом Михельсона). Остальные симптомы менее постоянны. Реже выявляются симптомы раздражения брюшины, симптом Ровзинга, Коупа и др. По мере прогрессирования заболевания нарастает лейкоцитоз, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Однако необходимо помнить, что у беременных женщин всегда имеется физиологическое повышение лейкоцитов в крови и необходимо ориентироваться на физиологическую норму. Естественно, что при обнаружении в анализе крови лейкоцитов 12х109/л может не означать патологических изменений в анализах крови, тогда как более высокий уровень лейкоцитоза должен заставить насторожиться и при соответствующей клинической картине подумать о возможном гнойном процессе в брюшной полости. Трудности распознавания аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов и применения дополнительных методов исследования. УЗИ в руках опытного специалиста позволит поставить диагноз аппендицит, если удается визуализировать червеобразный отросток в ранней фазе воспаления, до 6-12 часов от начала заболевания. По мере развития перитонита верификацию червеобразного отростка затрудняет не только беременная матка, но и нарастающая динамическая кишечная непроходимость. Тем не менее, если исследователь обратит внимание на пневматизацию кишечных петель в правой подвздошной области, а у беременных в третьем триместре — в правом подреберье, то выявленные функциональные нарушения кишечника могут свидетельствовать о наличии в исследуемой области воспалительного процесса. Если УЗИ у беременных при любых сроках может быть использовано как дополнительный метод исследования, то применение рентгеновских методов исследования и лапароскопия имеют свои показания и противопоказания. Более того, рентгенологическое исследование брюшной полости у беременных вызывает много нареканий не только со стороны будущей матери и родственников, но и, нередко, врачей. Однако известно, что лучевая нагрузка при обзорной рентгенограмме брюшной полости в 30-60 раз меньше лучевой нагрузки на пациента при обычной рентгеноскопии грудной клетки. Естественно, что в первом и втором триместре от рентгеновского исследования следует воздержаться, а в третьем триместре, когда плод сформирован, противопоказаний для проведения обзорных рентгенограмм нет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости у беременной в третьем триместре позволит подтвердить данные УЗИ о наличии функциональных изменений кишечника, обусловленных воспалением в брюшной полости. Длительное наблюдение беременных с подозрением на аппендицит крайне рискованно из-за угрозы развития острого перитонита. Поэтому целесообразно раннее обоснованное применение инвазивных методов диагностики аппендицит, поскольку при подозрении на острое хирургическое заболевание эндоскопическое обследование представляет меньшую опасность, чем продолжительное наблюдение до развития отчетливой клинической картины, которая у беременной может быть уже запоздалой. Однако лапароскопия может быть выполнена у беременных лишь тогда, когда нельзя исключить аппендицит после использования всех неинвазивных способов диагностики. Исследование должно быть максимально осторожным, так как у 5-6% беременных возникают выкидыши, а у 10-12% пациенток — преждевременные роды. Доказано, что причиной таких осложнений могут быть повышение внутрибрюшного давления, травма матки при поведении оперативного вмешательства, наличие инфекции в брюшной полости и расстройство кровообращения вследствие интоксикации. Следует отметить, что летальность среди беременных с аппендицит крайне высока и достигает 3,5-4%, а летальность от аппендицит в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. Лечение аппендицит должно проводиться совместно хирургом и акушером-гинекологом. Срок беременности 9-10 недель при воспалительных заболеваниях брюшной полости является неблагоприятным для развития эмбриона, так как интоксикация вследствие воспаления и антибактериальные препараты обладают тератогенным эффектом с опасностью развития уродств. Вопрос сохранения беременности при сроке 9-10 недель на фоне хирургического и консервативного лечения аппендицит в этот период беременности целесообразно решать индивидуально с каждой пациенткой при участии акушера-гинеколога. После 10 недель беременности появление клинических симптомов угрозы прерывания беременности (схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей) диктуют необходимость назначения лекарственных препаратов.
Сочетание аппендицита и беременности в поздних сроках представляют угрозу для жизни матери и ребенка.
Известно, что у больных сахарным диабетом острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, холецисто-панкреатит и др.) заканчиваются перитонитом или другими осложнениями гораздо чаще, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. Это во многом обусловлено особенностями течения так называемого «острого живота» у лиц с хронической инсулиновой недостаточностью. Начальное проявление острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости при компенсированном сахарном диабете не имеет каких-либо особенностей. Однако очень скоро ( уже через 6 – 8 часов) наступает декомпенсация сахарного диабета, и на первый план выступает симптоматика прекомы или комы. Через 12 – 18 часов от момента заболевания острая хирургическая патология у больных сахарный диабет протекает «вяло» или атипично (ареактивное течение). При незначительной симптоматике «острого живота» во время операции хирург часто обнаруживает деструктивное изменение в пораженном органе и околоорганные абсцессы, местный или распространенный перитонит. Поздняя госпитализация больных сахарным диабетом с острой хирургической патологией связана, прежде всего, с этиологией заболевания. Вследствие развития микро- и макроангиопатии, выраженного атеросклероза, гиперкоагуляция крови, обезвоживания причиной возникновения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости у больных сахарным диабетом является не микрофлора, а тромбоз пораженного органа.
Некоторые клиницисты при выборе тактики лечения учитывают тяжесть «синдрома взаимного отягощения». Выделяют три степени этого синдрома. При первой степени «синдрома взаимного отягощения», когда сахарный диабет компенсирован и наблюдается четкая клиника острого холецистита, придерживается активной выжидательной тактики, проводят противовоспалительную терапию. В тех случаях, когда этим больным делают операцию, то у них обнаруживают острый флегмонозный холецистит или аппендицит. При второй и третьей степенях тяжести этого синдрома операции выполняют через 6 – 8 часов после компенсации сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Холецистостомия как паллиативная операция больным сахарным диабетом не показана даже в тяжелом состоянии, так как оставленный в брюшной полости гнойный очаг или продолжающаяся деструкция стенки желчного пузыря приводит к развитию желчного или анаэробного неклостридиального перитонита с необратимой декомпенсацией сахарного диабета (1 мл гноя инактивирует до 15 ЕД инсулина).
До настоящего времени патогенез воспалительных заболеваний желчных путей при инсулиновой недостаточности окончательно еще не изучен. Тем не менее, многие полагают, что желчекаменная болезнь и холецистит предшествует сахарному диабету. Многие авторы подтверждают тот факт, что после холецистэктомии сахарный диабет протекает в более легкой форме. В послеоперационном периоде таким больным уменьшают суточную дозу инсулина или же переводят на сахаропонижающие препараты. В ряде случаев придерживаются диеты. Одним из крайне тяжелых осложнений перформативного холецистита или аппендицита является анаэробная неклостридиальная инфекция брюшной полости (перитонит) или флегмона мягких тканей брюшной стенки. Развитию неклостридиального перитонита способствует и изменения иммунологической реактивности организма.
Атипичное течение перитонита и отсутствие должной настороженности у врача (удален источник заболевания больной получает традиционную антибиотикотерапию, инсулин и другие) приводит к высокой послеоперационной летальности. При неклостридиальном перитоните боль в животе крайне не значительна, раздражение брюшины не определяется. Только при нарастающей тахикардии и интоксикации врач может заподозрить развитие послеоперационного осложнения в брюшной полости или ране. Особенно должны насторожить врача нарастающая динамическая кишечная непроходимость и декомпенсация сахарного диабета «без видимых причин». Нависание болезненности заднего свода малого свода малого таза при ректальном исследовании является очень важным диагностическим симптомом развивающегося послеоперационного неклостридиального перитонита. Если анаэробная неклостридиальная инфекция своевременно не диагностируются и больному не назначают необходимое хирургическое и медикаментозное лечение, то у него может развиться обширная циркулярная флегмона туловища. В этих случаях распространение анаэробной не спорообразующей флегмоны идет эпифасциально и по передней брюшной клетчатки с развития забрюшинного гнойника. Прогноз заболевания в таких случаях, как правило, не благоприятны. Лечение больных сахарным диабетом с анаэробной инфекцией различной локализации при своевременной диагностике и комплексном лечении этого заболевания и даже в крайне тяжелых случаях возможно выздоровление.
источник