Подготовка пациента к операции острый аппендицит

Аппендикс воспаляется у 10% населения планеты. В середине прошлого века отросток слепой кишки сочли рудиментарным, ненужным органом и широко внедряли профилактическое удаление аппендикса. Однако, наблюдая за людьми с вырезанным в детстве аппендиксом, обнаружили у них снижение кишечного иммунитета и высокую подверженность воспалительным заболеваниям ЖКТ. Сейчас взгляды медиков на роль аппендикса кардинально пересмотрены. Вырезают аппендицит по веским показаниям, не допуская удаления здорового органа.

На границе толстого и тонкого кишечника расположена слепая кишка. Отросток кишки длиной 6-12 см называется аппендиксом или червеобразным отростком. В маленьком придатке слепой кишки сосредоточено скопление лимфоидной ткани, отвечающей за кишечный иммунитет. Другая важная роль органа – создание благоприятных условий для роста и размножения в нём полезной микрофлоры кишечника. Утраченные после болезней, лечения антибиотиками симбионты кишечника пополняются за счёт «молодых кадров», выращенных в аппендиксе.

Перекрытие просвета аппендикулярного отростка каловыми камнями, скоплениями гельминтов или новообразованиями приводит к активному росту микробов в замкнутом пространстве. Не имея другого питания, микроорганизмы «едят» ткани аппендикса, провоцируя острое воспаление червеобразного отростка или аппендицит.

При подозрении на аппендицит операция проводится после диагностики и аппаратных исследований – рентген, УЗИ, МРТ. Признаки острого воспаления придатка – отсутствие аппетита, рвота, понос. Боль, возникая в области пупка, усиливается и смещается в правое подреберье. Поднимается температура, язык обложенный, во рту сухость. Вовремя сделанная операция на аппендицит спасает жизнь больного. Прорыв аппендикса вызывает разлитое гнойное воспаление брюшины – перитонит.

Если он (аппендикс) не болит, вырезать здоровый отросток нет необходимости. После 40 лет риск аппендицита минимальный из-за заращения просвета придатка. Хроническая форма заболевания встречается чрезвычайно редко, преимущественно у пожилых людей со сниженным иммунитетом. При диагностике хронического аппендицита отличают его от других болезней кишечника, патологий правого яичника у женщин, ущемления паховой грыжи у мужчин.

Хотя роль аппендикулярного отростка в какой-то мере установлена и рудиментарной лишней частью кишечника его уже не считают, жизненно важным органом он не является. Удаление аппендикса оправдано при его воспалении.

Операция по удалению воспалённого отростка слепой кишки называется аппендэктомия. Аппендэктомия – это такое оперативное вмешательство, целью которого является удаление аппендицита.

По срокам проведения различают:

• плановая операция при аппендиците делается, если с момента обнаружения первых симптомов прошло менее 24 часов. Пациенту вводят антибиотики для снятия острого воспаления и профилактики раневой инфекции. Готовят операционную палату, куда переводят пациента;
• экстренная операция аппендэктомии назначается при сильной боли, высокой температуре и длительности симптомов более суток. Удалить острый аппендицит следует не позднее 2-4 часов с момента поступления в клинику.

Вид операционного доступа отличается при разных формах аппендицита. Два основных метода операции по удалению аппендицита:

• открытый доступ через разрез в брюшной стенке. Выполняется при осложнении разрывом аппендикса, гнойном воспалении, перитоните. Показаниями так же служат перенесённый инфаркт, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлые болезни лёгких;
• лапароскопия часто используется при плановой операции, когда нет осложнений и сопутствующих патологий. Делается на специальном оборудовании путём 3-4 проколов брюшной стенки.

Преимущества и недостатки имеются у каждого хирургического метода. При выборе способа удаления аппендицита последнее слово остаётся за врачом, учитывая пожелания пациента.

После максимально быстрой процедуры регистрации в приёмном покое больной направляется на срочный осмотр. Врач пальпирует живот, опрашивает и осматривает пациента. Сдаётся общий анализ крови и мочи. Производится рентгенография, томография, УЗИ и другие исследования. Для профилактики раневой инфекции внутривенно вводят антибиотики. Анестезиолог перед операцией по удалению аппендицита определяет состояние сердца и сосудов, выясняет чувствительность пациента к лекарствам.

В операционной пациента укладывают на стол, сбривают волосы в зоне операционного поля, обрабатывают кожу антисептиком. Удаляют аппендикс под общим наркозом. Методы местной анестезии сейчас считают устаревшими. Однако при наличии противопоказаний по общему наркозу применяют инфильтрационную или проводниковую местную анестезию. Для проведения операции под общим наркозом пациенту внутривенно вводят наркотизирующее средство и миорелаксант для успешной интубации трахеи.

Операция по удалению аппендикса длится от 40 минут до 2-х часов. В зависимости от выбранного метода аппендэктомии, меняется техника операции. Удаление аппендикса проводится в любом возрасте и физиологическом состоянии. Для каждого случая подбирается индивидуальная техника оперативного вмешательства с последующей программой реабилитации. Независимо от способа удаления аппендицита, в ходе операции анестезиолог отслеживает давление, пульс, дыхание пациента на мониторах.

Хирург рассекает скальпелем кожу и подкожную клетчатку в правом боку. Разрез получается длиной от 7 до 9 см. Связки мышц живота разрезают ножницами. Сами мышцы осторожно раздвигают зажимом. Стенки брюшины рассекают скальпелем. Врач оценивает состояние внутренних органов, подтягивает аппендикс да краёв разреза, вынимает его за пределы операционной раны. Теперь можно вырезать аппендицит.

Здесь хирург, действуя по обстоятельствам, применяет два метода:

• антеградное удаление, когда зажимают брыжейку у верхушки и основания отростка. Пересекают брыжейку, перетягивают её капроновой ниткой. Основание аппендикса пережимают и перевязывают кетгутом. У основания отростка накладывают шов и ставят зажим. Отсекают червеобразный отросток с его брыжейкой. Образовавшуюся культю зажимом проталкивают в слепую кишку и затягивают шов. Извлекают зажим, накладывают ещё один шов;
• если отросток в рану вывести не получается, применяют ретроградную методику. Кетгут накладывают на основание отростка, отсекают аппендикс, прошивают культю. Только после этого перетягивают и удаляют брыжейку отростка.

Кроме того, хирург производит обзор других внутренних органов. Особое внимание уделяется петлям кишечника рядом с аппендиксом – нет ли спаек, иных повреждений. Последний этап аппендэктомии – осушение брюшной полости электрическим отсосом. Возможна установка дренажа. Время проведения манипуляций с отростком – от получаса до полутора часов. У детей оперативное лечение аппендикса занимает время от 30 минут до часа. Операция у взрослых может длиться чуть дольше из-за частых осложнений.

Если работа врача в полости живота закончена, происходит послойное наложение швов. Брюшная стенка сшивается кетгутом, на разрез кожи накладывают 7-10 стежков шёлковыми нитками. Продолжительность наложения внутренних и внешних швов – 10-15 минут. Выглядит удалённый отросток как тонкая трубочка диаметром около сантиметра и длиной от 5 до 15 см.

Операция с использованием эндоскопического оборудования, выполняемая через 3-4 прокола брюшной стенки, имеет название лапароскопия. Малый размер брюшной полости и передней брюшной стенки у детей делает лапароскопию преимущественным методом экстракции червеобразного отростка.

Эндоскопическое оперирование аппендикса делают тремя троакарами. Червеобразный отросток захватывают зажимом, натягивают брыжейку. Электрическими щипцами коагулируют брыжейку от верхушки до основания. Отсекают брыжейку. Потом перетягивают основание отростка, коагулируют и отрезают его. Проводится стягивание кетгутом и обработка культи. Затем троакар в области культи меняют на другой, с диаметром 11 мм. Через троакар зажимом захватывают отделённый аппендикс, втягивают в просвет троакара и извлекают наружу. Края ранок сшивают послойными швами, если есть необходимость – вставляют дренаж для отвода экссудата.

Операция проходит с минимальными осложнениями. Лапароскопическое вмешательство практически исключает расхождение швов, нагноение ран, кровотечение, кишечные спайки. По длительности такая операция занимает меньше времени, чем классическая. Длительность лапароскопии составляет примерно 30-40 минут.

Больным с удалённым аппендиксом предстоит ответственный период выздоровления. По окончанию операции пациента на каталке доставляют в палату, кладут в кровать на спину. Первые 5-8 часов человек отходит от наркоза, двигаться ему нельзя. Потом разрешено осторожно повернуться на левый бок. Постельный режим после полостной операции может занять до 24 часов.

В первый день запрещено не только вставать, но и употреблять еду. Пить несколько глотков кипячёной воды дают через 2-3 часа. Медицинский персонал измеряет температуру, давление, смотрит состояние швов. Швы обрабатывают антисептиками во избежание нагноения. Послеоперационный болевой синдром снимают анальгетиками – Промедолом, Диклофенаком, Кетоналом.

Осложнениями после операции является нагноение или расхождение швов, повышенная температура, сильные боли, рвота, нарушения стула и мочеиспускания. В тяжёлых случаях наблюдается перитонит, послеоперационная грыжа. Борются с инфекцией применением антибиотиков. Шов поддерживают ношением бандажа. Для предотвращения нежелательных последствий чётко следуют указаниям врача.

Восстановление после удаления аппендицита зависит от вида операции, наличия осложнений, состояния и возраста больного. Внешние швы снимают перед выпиской на 10 день. Внутренние повреждения срастаются примерно за 2 месяца.

Принятие душа разрешено после снятия внешних стежков. Лежать в горячей ванне, плавать в бассейне, париться в бане рекомендуют не ранее, чем через 2-3 месяца со дня операции.

В течение периода реабилитации крайне важно соблюдать диету и режим питания. Первый день прописана голодная диета. На второй больному дают овощной или куриный бульон, жидкий кисель. В последующие дни постепенно вводят в рацион протёртые каши, овощные пюре, паровые тефтели, паровой омлет, нежный творог. Питаются маленькими порциями до 6-ти раз в день. Пить можно чистую воду, компот, отвар шиповника, слабый чай, кисель. После удаления аппендицита нужно восстановить работу кишечника. С этой целью показано применение пробиотиков, витаминно-минеральных комплексов.

Физические нагрузки вводятся дозированно и постепенно. Со 2 дня больной встаёт, проходит несколько шагов. После выписки дома делает лёгкую работу, не поднимая вес более 2-3 кг. Пешие прогулки на расстояние до 3 км совершаются неспешным шагом, с периодическим отдыхом. Со 2 недели при хорошем самочувствии можно выполнять специальный комплекс лечебной физкультуры. Дозированные, адекватные физические нагрузки нужны для стимуляции кровообращения, ускорения регенерации тканей, профилактики спаечного процесса.

Оперативное удаление воспалённого червеобразного отростка слепой кишки является единственным способом лечения аппендицита. Обнаружение симптомов аппендицита даёт повод к вызову скорой помощи и помещения больного в стационар. Аппендэктомия проводится по итогам срочной диагностики во избежание ошибочной операции. Полное восстановление после оперативного вмешательства происходит через 2 месяца.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

Распознавание острого аппендицита базируется исключительно на клинических и лабораторных данных, которые верифицируются на операции и при гистологическом исследовании. Другие методы (рентгенологические, эндоскопические) не нмеюг существенного диагностического значения. Острый аппендицит относится к разнообразным по своему генезу и клиническим проявлениям болезням, объединенным термином «острый живот», и может протекать под маской каждого из них, особенно при неясно выраженных симптомах, атипичном течении на фоне осложнений н сопутствующих заболеваний.

Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с прободной язвой желудка н двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, болезнью Крона, острым панкреатитом, острым гастроэнтероколитом, внематочной беременностью, правосторонним аднекситом, разрывом правого яичника, правосторонней почечной коликой, правосторонней плевропневмонией и острым инфарктом миокарда.

Острый аппендицит относится к заболеваниям, которые при неправильном лечении или иессоевременном распознавании могут приводить к опасным для жизни осложнениям, в связи с чем все больные с подозрением на него подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана срочная операция, которая производится в любое время независимо от давности заболевания. Исключение составляют больные с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, требующим консервативного лечения. При неясном диагнозе проводятся наблюдение к пределах 3—5 ч и тщательное обследование для исключения или подтверждения острого аппендицита. Если за указанный период клиническая картина сохраняется, а снять диагноз острого аппендицита не представляется возможным, показана операция.

Учебное видео по всем метода операций при аппендиците представлено в разделе «видео по хирургии».

Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводится к исключению приема ниши и воды через рот перед хирургическим вмешательством, а также бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и в послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.

Операция производится под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковнча — Мак-Бернеи. В некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а также методичное обследование илеоцекальной области.

Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану н мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. Па основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и z-образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях:
1) если по время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка;
2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка;
3) если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке;
4) дли дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса;
5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов; 6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.
6) схема техники классической аппендэктомии открытым способом представлена в этой статье раздела топографической анатомии и оперативной хирургии.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12—24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1—2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2—3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8—12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7—10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.

источник

Лечение аппендицита всегда сопряжено с операцией. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают ряд анализов и изучают анамнез, после чего проводят удаление червеобразного отростка. После операции возникновение рецидивов невозможно.

Аппендицит – это острое заболевание, вызванное воспалительными процессами в полости аппендикса (червеобразного отростка). Симптоматика носит нетипичный характер и проявляется как режущая боль в нижней части живота, часто сопряженная с процессами интоксикации. Причины заболевания научно не установлены.

В младшем детском возрасте аппендикс играет роль «строителя иммунитета», но впоследствии он теряет свою функциональную нагрузку. Удаление отростка не является для организма опасным. Единственный эффективный метод лечения воспаления – полное иссечение аппендикса.

Аппендэктомия (операция по удалению аппендицита) может быть назначена в плановом или срочном порядке исходя из состояния пациента. В каждом случае показанием является острый/хронический аппендицит. Экстренное удаление проводят при:

• усиливающихся признаках интоксикации;
• разрывах абсцесса с распространением гнойного инфильтрата в брюшной полости;
• подозрениях на возможные разрывы.

Плановое удаление проводят через 60–90 дней после начала болезни, когда воспаление утихает.

Перед операцией больной сдает общий анализ мочи и крови, затем проходит УЗИ, коагулограмму и рентген. Пациентам женского пола рекомендовано пройти обследование у гинеколога на предмет выявления патологий маточных придатков.

ВНИМАНИЕ! Если требуется срочное удаление аппендикса (больной испытывает сильные боли, высока вероятность разрыва отростка) подготовительные мероприятия сокращают до минимума.

Перед операцией пациенту надежно перевязывают вены, вводят катетер в мочевой пузырь для выведения жидкости искусственным путем. В обязательном порядке больным показана клизма.

Последний этап подготовки – введение анестезии или наркоза, подготовка рабочего поля путем обеззараживания кожи и выбривания волос.

Общий наркоз показан пациентам с высоким ИМТ, расстройствами психики и нервными припадками (шоковым состоянием) перед операцией. Женщин с установленной беременностью и пациентов худощавого телосложения (когда доступ к аппендициту не осложнен большой травматизацией тканей при создании открытого доступа в брюшную полость) оперируют под местным обезболиванием.

Подготовительные процедуры в совокупности занимают около 2 часов.

Традиционную аппендэктомию делят на два этапа: создание доступа посредством разреза по линии между пупком и подвздошной костью, удаление червеобразного отростка. Размер операционного сечения равен 8 сантиметрам (сечение ориентируется на точку Мак-Брунея). Хирург поэтапно рассекает кожу, жировую и соединительные волокна мышечной ткани. Мышцы при этом не разрезаются, а раздвигаются в стороны. Затем в брюшной области врач ориентируется на купол слепой кишки и вытягивает ее через разрез. Когда часть органа, сообщенная с аппендиксом, оказывается на поверхности, воспаленный фрагмент иссекают одним из двух способов:

Ретроградная аппендэктомия показана при спайках, локализации отростка за слепой кишкой или в забрюшинной области.

После удаления аппендикса и осмотра брюшной полости ткани послойно ушиваются. Финальный шов накладывают глухим методом, без дренажного просвета (если нет показаний в виде развития перитонита, воспалительных процессов и т.д.).

Лапараскопическая операция – это удаление аппендицита малоинвазивным методом. Процедура является полноценной альтернативной классическому способу, но имеет ряд противопоказаний.

Операция возможна если воспалительный процесс не перекинулся на ближайшие органы, и пациент чувствует себя удовлетворительно (нет признаков острого приступа).

• неточный диагноз, который можно уточнить во время лапароскопии;
• наличие тяжелых патологий (диабет, ожирение);
• сопутствующие гинекологические заболевания.

В области пупка хирург формирует небольшой разрез. В брюшной полости нагнетается газ, чтобы расширить рабочую площадь. Через разрез вводят лапароскоп и осматривают полость, чтобы убедиться в отсутствии патологических процессов, которые могут спровоцировать осложнения.

На втором этапе операции хирург вводит инструменты через доступ в районе лобка и правого подреберья, фиксирует аппендикс, ограничивает сосуды посредством перевязки и иссекает брыжейку. После этого аппендикс иссекается и вынимается из брюшной полости. Если нужно провести дренаж, хирург устанавливает трубку и зашивает разрезы.

Процедура занимает 1,5 часа. Время реабилитации при использовании данной методики составляет 4 дня.

Удаление аппендикса не имеет противопоказаний, кроме тех случаев, когда врачебное вмешательство не целесообразно ввиду агонального приступа у пациента.

Противопоказания имеет лишь лапароскопический метод иссечения аппендицита:

• более 24 часов от начала активного развития заболевания;
• перитонит и локальные воспаления в полости слепой кишки;
• болезни сердечно-сосудистой системы (декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркты).

Операция отличается минимальными рисками, и осложнения в ходе хирургического вмешательства могут возникнуть лишь при условии нестандартного расположения аппендикса внутри брюшной полости.

Осложнения реабилитационного периода:

• гнойные процессы в области шва;
• перитонит;
• образование спаек;
• внутренние кровотечения;
• тромбоэмболия;
• расхождение швов на сосудах;
• сепсис.

ВНИМАНИЕ! Нагноение шва встречается у каждого пятого пациента. Состояние не является опасным при своевременной реакции и правильном уходе за раной.

Послеоперационный период сопровождают выраженные болевые ощущения. Состояние корректируется приемом обезболивающих средств (таблетки или внутримышечные инъекции).

Динамика зарастание шва зависит от метода удаление аппендикса и индивидуальных особенностей больного. В этот период нельзя напрягать пресс. Пациент должен контролировать приступы кашля и смеха, чтобы не спровоцировать расхождение тканей в месте хирургического надреза. Физиопроцедуры помогают ускорить восстановительный процесс и сделать шов менее выраженным.

ВНИМАНИЕ! Несмотря на то что больному показан постельный режим, в первый же день после операции необходимо начинать легкие прогулки. Это позволяет не допустить образование спаек.

Важная часть реабилитации – диета. После хирургического вмешательства пациент переходит на жидкое питание: кисели, каши, обезжиренные йогурты, бульоны и т.д. Запрещены к употреблению продукты, провоцирующие газообразование, жирная пища и специи. Чтобы не нагружать желудок, придется отказаться от жареного (в пользу вареных и тушеных блюд).

Через три недели можно постепенно возвращаться к привычному режиму питания.

Во время восстановительного периода организму требуется больше воды, чем в обычной жизни. Дневную норму необходимо довести до 1,5–2 литров.

источник

Если диагностировали аппендицит, операция неизбежна. Хирургическое вмешательство на червеобразном отростке является единственным способом борьбы с воспалениями этого органа.

Успешность операции зависит от своевременного обращения к врачу, квалификации доктора, оснащенности клиники, а также выполнения рекомендаций врача в период восстановления.

О проблеме сигнализируют болевые ощущения внизу живота, не прекращающиеся 3-4 часа. Такие симптомы присущи не только аппендициту. При коликах в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Хирург проводит точную диагностику на основании опроса пациента, пальпации брюшной полости, изучения результатов анализов. Боли при воспаленном червеобразном отростке могут ощущаться не только внизу живота, но и под ребрами, в области спины.

Схожие симптомы имеет и воспаление кишечника,точный диагноз сможет поставить только врач.

При удалении аппендицита операция проходит в несколько этапов.

• Подготовка пациента.
• Собственно операция.
• Восстановление больного.

В зависимости от обстоятельств манипуляция по удалению отростка проводится в экстренном режиме или в плановом порядке.

Перед процедурой делаются дополнительные обследования: УЗИ, томография, рентгенография живота, которые позволяют уточнить диагноз, обнаружить очаг воспаления.

Операции по удалению аппендицита проводятся с рассечением брюшины или точечным прокалыванием (лапароскопия). Второй метод более щадящий, так как вырезают аппендицит без вскрытия брюшной полости. После такой манипуляции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни.

Аппендэктомию (удаление червеобразного отростка) считают экстренной операцией. Подготовка пациента проводится максимально быстро. Анестезиолог изучает состояние сердца и сосудистой системы, реакцию организма на различные виды наркоза.

Исходя из полученных данных, подбирает наркоз. Для очищения желудка и кишечника проводят соответствующие процедуры.

Если хирургическое вмешательство запланировано, перед ним проводится беседа с пациентом и близкими людьми о способе обезболивания, послеоперационных осложнениях. В экстремальных обстоятельствах операция по удалению аппендицита проводится без предварительной беседы. В таких случаях осуществляют классическое хирургическое вмешательство.

Это позволяет быстро устранить возможные осложнения, среди которых самым серьезным является перитонит. Если произошел разрыв аппендикса, и гной находится в брюшной полости, счет идет на часы.

Не существует нормативов, сколько длится операция по удалению аппендицита. Продолжительность зависит от состояния здоровья пациента, стадии воспалительного процесса, других показателей.

Средства для снятия болевых ощущений выбирают в зависимости от возраста больного, наличия аллергической реакции на препараты, индивидуальных особенностей организма. Медики проводят обезболивание тремя способами:

• под общим наркозом: полное обезболивание при отключении сознания пациента;
• проводниковой блокадой: введение анестезии в пространство вокруг нервного пучка, доктор должен хорошо знать расположение нервных узлов и места введения иглы;
• тугим инфильтратом: создание новокаиновой прослойки под местом вмешательства. Для этого с помощью шприца вводят 25% раствор новокаина в полость и блокируют болевые импульсы. Вводить новокаин необходимо несколько раз в течение операции.

При блокаде и тугом инфильтрате больной находится в сознании. Эти способы не применяют при удалении аппендицитав ряде случаев:

• при лапароскопии;
• для эмоциональных людей с высокой возбудимостью;
• для оперирования детей;
• при перитоните.

В ходе хирургического вмешательства анестезиолог контролирует работу жизненно важных органов оперируемого.

Удаление аппендикса проводится по строгому алгоритму:

• Введение пациенту наркоза.
• Рассечение брюшины.
• Осмотр воспаленного отростка, кишечника,внутренних органов.
• Удаление аппендикса.
• Обработка краев.
• Наложение в брюшной полости кетгута (швов, не требующих снятия).
• Стягивание кожи и накладывание верхних швов, с последующим снятием.

В случае попадания гноя в брюшину проводят санацию брюшной полости. Для его удаления устанавливают дренаж. Снимают устройство после приведения пациента в стабильное состояние.

• Процесс восстановления больного после того как вырезали аппендицит, не менее важен, чем сама операция. Полная реабилитация пациента занимает до шести месяцев.
• После любом виде хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики. Они устраняют воспалительные процессы в организме и предотвращают появление новых. Несмотря на то что больной может чувствовать себя хорошо, необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии.
• После удаления аппендицитавсем пациентам показана диета. Соблюдение правильного рациона и режима питания считается необходимым условием восстановления здоровья. После манипуляции кишечник медленно восстанавливает привычные функции. Для нормализации работы необходимо время. Нагрузку на пищеварительные органы увеличивают постепенно.

• Дополнительным стрессом для органов пищеварения является прием антибиотиков. Под воздействием препаратов нарушается микрофлора кишечника. Это приводит к сбоям в переваривании и усваивании пищи. Чтобы избежать негативных последствий, нужна диета и специальные препараты. Врач назначает лекарства, поддерживающие микрофлору.
• В послеоперационный период снижают физические нагрузки. Сразу после того как вырезали аппендицит, больного учат правильно подниматься с постели. Резкие движения приводят к нарушению целостности швов. Однако, абсолютный покой приводит к появлению спаек. Поэтому, чтобы избежать проблемы пациента учат правильно двигаться.
• В первые дни после вмешательства необходимы короткие медленные прогулки. Длительность и темп определяет врач. При малейших недомоганиях пациент должен обратиться к доктору.

• Важным вопросом являются гигиенические процедуры. Принимать ванну или душ следует после консультации с врачом. В первые дни после операции такие процедуры недопустимы. После снятия швов ограничиваются душем. С принятием ванны в этот период стоит повременить.
• После того как швы полностью зажили, увеличивают физические нагрузки. Однако, делать это следует постепенно: нельзя поднимать тяжести, бегать, подпрыгивать. Периодически следует посещать своего врача. Это позволит контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Главное преимущество стандартной операции при аппендицитесостоит в том, что она быстро устраняет воспаление.

К минусам разрезания брюшной полости относят:

• продолжительность процедуры;
• риск образования спаек;
• длительное нахождение больного в стационаре;
• болезненный процесс реабилитации;
• большая вероятность нагноения швов;
• наличие шрамов на теле.

Зная о проблемах, возникающих при полостных операциях, врачи все чаще склоняются к проведению вмешательства через проколы в области живота.

Метод лапароскопии относительно новый. Операция на аппендиците точечным методом проводится в случаях:

• наличия у пациента сахарного диабета;
• при ожирении ІІ – ІІІ степени;
• для подтверждения диагностики острого аппендицита.

Точечная операция на аппендицит противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательных органов, осложнениях при аппендиците.

Поверхность кожи для лапароскопии готовят так же, как при стандартной процедуре. Эвакуация пищи из желудка в данной ситуации необязательна, так как разрез брюшной полости не проводится. Но стоит учесть, что выходить из наркоза лучше с пустым желудком.

Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится под общим наркозом. Больному делают 3 надреза в:

• районе пупка (для введения видеокамеры);
• очаге воспаления, выявленном при обследовании;
• нижней левой области живота.

Диаметр надрезов – 5-10 мм. С помощью видеокамеры врачи обследуют брюшную полость. Изображение поступает на монитор. Алгоритм действий следующий:

• Обнаруживают воспаленный отросток.
• Перевязывают его.
• Вырезают.
• Выводят через отверстие.
• Зашивают надрезы.

Во время лапароскопических операций по удалению аппендикса после введения камеры может обнаружиться, что предварительный диагноз установлен неправильно. Такое возможно, так как симптоматика патологии имеет сходные признаки с другими заболеваниями, например, гинекологических болезнях (проблемах с яичниками). В сложившейся ситуации не вырезают аппендицит, операцию завершают.

Так как во время точечной манипуляции брюшная полость не вскрывается, проблем в послеоперационный период не возникает. Пациенты хорошо переносят процедуру. Больной возвращается домой через 1-2 дня. Швы снимают спустя 7 дней после вмешательства.

Реабилитация организма после точечного удаления аппендицитаможет длиться месяц. При такой операции отпадает необходимость в специальной диете. Пациенту стоит следить за состоянием проколов. Они не должны расходиться. Следует проконсультироваться с врачом в вопросе: как принимать душ или ванну.

Вне зависимости от способа удаления червеобразного отростка, пациенты трудно выходят из общего наркоза. Процесс часто сопровождается тошнотой, рвотой, болевыми ощущениями. В такой ситуации следует обратиться к медсестре за помощью. Специальные препараты позволяют быстро устранить проблему.

Удаление аппендицита через небольшие надрезы имеет ряд положительных факторов:

• вместо надреза, делаются проколы, это менее травматично;
• с помощью видеокамеры проводится визуальная диагностика;
• исключена возможность появления спаек;
• после операции на теле остаются лишь небольшие рубцы;
• после вырезания аппендицита больной быстро восстанавливается и находится в клинике не более двух дней.

источник

Проведение удаления аппендицита – это распространённая операция, проводимая в области живота. Иное название хирургических манипуляций – аппендэктомия.

Сейчас патологию лечат двумя способами:

• Проведением консервативной терапии. Лечение проходит с использованием лекарственных препаратов.
• Полное хирургическое отсекание воспалённого участка.

Часто после медикаментов приходится удалять отросток.

Хирургия проводится двумя основными методами:

• Выполняется продольный полноценный разрез сбоку живота, в области нахождения аппендикса.
• Делают три прокола там, где находится орган.

Есть ещё метод с одним проколом и удаление через рот или влагалище. Постепенно от этих способов отказались в пользу указанных выше.

Есть категория пациентов, у которых удаление аппендицита сопряжено с определёнными трудностями:

Маленькие больные не могут внятно и правильно объяснить своё состояние, характер боли, также присутствует слабая выраженность болевого синдрома. Поэтому диагностика затруднена.

У женщин в положении постоянные запоры, изменение и сдавливание органов растущей маткой приводят к перекрытию прохода аппендикса и возникновению воспаления. Снижение иммунитета из-за изменения гормонального фона.

Главная причина, показывающая необходимость операции – острая форма воспаления аппендикса или подозрение на аппендицит. Иные факторы, приводящие пациента на операционный стол:

• Усиление симптомов отравления организма продуктами воспалительного процесса.
• Нарушение целостности отростка и попадание на внутренние органы гнойных продуктов, развитие перитонита.
• Увеличенный риск разрыва.

В зависимости от состояния больного и стадии болезни операция проводится двумя вариантами:

1. По плану.
2. В экстренном порядке, или срочная форма.

Оперативное вмешательство используется в случае невозможности или запрета на удаление. Это, как правило, проводится при наличии инфильтрата. Первоначально выполняется медикаментозное лечение для снятия острой формы, а затем назначается отсекание, когда нет угрозы здоровью и жизни больного.

Острая форма заболевания провоцирует экстренное удаление. Происходит при разрыве органа и перитоните.

Развитие хронического аппендицита связано с периодическим возникновением дискомфортного состояния. Его лечение проходит с использованием медикаментов и хирургическим методом. Способы выбирает врач. Если симптомы проявляются нечасто и неинтенсивно, стараются лечить лекарствами.

Прежде чем выполнять удаление органа, проводят обследование и сдают анализы. Это делается для исключения других патологий в подтверждение диагноза.

Врач-хирург предварительно делает осмотр пациента для выявления симптомов аппендицита. Процедура заключается в пальпации и простукивании участка тела, где больно, предварительном определении местонахождения отростка. Обращается внимание на то, какую позу занимает больной. Производится визуальный осмотр состояния живота. На месте воспаления кожные покровы будут приподняты и воспалены.

Сдаются анализы крови и мочи, чтобы определить степень воспаления и исключить заболевания с подобными симптомами.

Использование оборудования необходимо для постановки точного диагноза и определения местонахождения отростка:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография с использованием контраста.

Аппендэктомия – это удаление воспалённого органа (аппендикса) хирургическим путём. Вырезают полностью весь отросток, остатки зашиваются и прячутся внутрь слепой кишки.

В хирургической практике используется два основных способа вмешательства внутрь тела пациента:

1. Лапаротомия. Делается разрез в районе нахождения воспалённого аппендикса. Открытая операция.
2. Лапароскопия (эндоскопия). Для удаления производят небольшие проколы (три) в области живота.

Методы имеют как положительные моменты, так и отрицательные.

Является классическим способом. Лапаротомия – это первая полостная операция, проведённая на аппендиксе. Показания:

• Подтвердился диагноз – аппендицит в острой форме.
• Острая форма дала осложнения – перитонит.
• Последствия острого недуга в виде инфильтрата, соединившего аппендикс, слепую кишку, тонкий кишечник и сальник.
• Аппендицит хронического типа.

Перитонит и клиника при остром виде болезни – это показатели для проведения операции в срочном порядке. Когда внутри находится инфильтрат, применяют консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса. Терапия может занимать по времени 2-3 месяца. Затем назначается плановое удаление.

Когда нельзя проводить лапаротомию:

• У больного агония.
• Если пациент самостоятельно, в письменном виде отказывается от хирургических манипуляций.
• Плановое вмешательство. Дисфункция сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и печени.

Подготовка к операции не требует проведения специальных мероприятий. Если у больного наблюдается нарушение водно-солевого баланса или внутри развился перитонит, то путём внутривенного введения в организм попадают жидкости и антибиотики широкого спектра действия.

1. Введение анестезирующего раствора. Анестезия делается общая. Раствор попадает в организм либо через инъекцию в вену, либо через ингаляционный аппарат. Крайне редко введение анестезии проходит через спинномозговой канал.
2. Место будущей операции обрабатывают антисептическими средствами. В качестве обеззараживающих веществ используют йод на спирту, бетадин, спирт.
3. Проделывается разрез в области нахождения аппендицита. Проникновение внутрь проводится путём послойного разрезания тканей.
4. Производится визуальный осмотр внутреннего содержания. Аппендикс поднимается над органами.
5. Отросток отсекают (проводят резекцию). При этом на место разреза брыжейки и аппендикса накладываются швы.
6. Затем удаляют лишние жидкости, устанавливают дренажную систему (трубки для отвода продуктов воспаления), проводят санацию тампонами и электроотсосами.
7. Разрез на брюшине зашивается специальными нитками. Закрывается доступ путём послойного сшивания тканей в обратном порядке от проникновения.

Доступы внутрь брюшины проводятся по следующим вариантам:

• Метод Волковича-Дьяконова, надрез по косой.
• Способ Ленандера. Разрез по продольной.
• Доступ с помощью поперечного разреза.

Дренаж выполняется в нескольких случаях:

• Разрыв аппендикса и развитие перитонита.
• Образование гноя в месте проведения операции.
• В забрюшинной клетчатке развивается воспаление.
• Неполная закупорка кровеносных сосудов, повреждённых в результате оперативного вмешательства. Неполный гемостаз артерий.
• Нет однозначных показаний для вырезания воспалённого органа.
• Произошло неполное погружение остатков отростка в тело слепой кишки.

Убирают дренаж спустя 2-3 дня, если заживление проходит без осложнений.

Процесс вырезания при лапаротомии идёт от 40 минут до одного часа. Если присутствуют осложнения (спаечная болезнь, неправильное расположение органа), то хирургический процесс длится от двух до трёх часов. Восстановительный процесс имеет продолжительность до недели. Рекомендуется соблюдение постельного режима в течение 2-3 суток от дня проведения операции. Наружные швы снимают на 7 или 10 день.

Существует и другой способ удаления, который менее травматичен – лапароскопия. Он ограничен в применении и имеет как показания, так и противопоказания по вырезанию.

Когда показано использование малоинвазивного удаления отростка:

• Первые сутки развития острой формы заболевания или лёгкая форма недуга.
• Недуг хронической формы.
• У ребёнка развивается острый аппендицит.
• Сопутствующие заболевания пациента, провоцирующие плохое заживление ран и последующее нагноение. К ним относятся диабет и лишний вес.
• Письменное заявление больного о применении лапароскопической аппендэктомии.

Рассмотрим случаи, когда использование метода запрещено или нежелательно.

Противопоказания общего характера:

• Последние месяцы беременности.
• Сердечно-сосудистые болезни острого типа. Недостаточность или инфарктное состояние.
• Дисфункция лёгких, провоцирующая дыхательную недостаточность.
• Плохая свёртываемость крови.
• Проведение общей анестезии нежелательно.

Противопоказания местного значения:

• Аппендицит развивается дольше суток.
• Развитие перитонита.
• Участки гнойных процессов с чёткими или размытыми краями.
• Спаечное заболевание в брюшине.
• Доступ к аппендиксу затруднён из-за неправильного местоположения.
• Вокруг органа, тонкой кишки и толстого кишечника располагаются воспалённые ткани с изменённой структурой – инфильтрат.

Операция по удалению осуществляется без специальной подготовки. При аппендиците процесс занимает минимум времени: устанавливается капельница, содержащая физраствор, вводятся антибиотические средства с широким спектром действия. В операционной больному вставляют трубку с анестезирующим раствором, который вводится ингаляционным способом. Лапароскопия проводится только под общим наркозом.

Удаление аппендицита проводят без разреза, с использованием специальных медицинских инструментов:

• Лапароскоп.
• Трубка для нагнетания углекислого газа, которая называется инсуффлятор.
• Лазер для отсечения отростка.
• Монитор, дающий возможность наблюдения за прохождением операции и осмотра внутренней ситуации.

Лапароскопия проходит несколькими этапами:

• Подготавливается место будущего вмешательства. Проделываются отверстия в области живота для введения мединструментов.
• Выполняется осмотр брюшной полости изнутри. В брюшную полость запускается углекислый газ, что позволяет более качественно повести ревизию.
• После нахождения аппендикс фиксируют за центр или конец. Затем производится отсечение: сначала брыжейки, а потом и самого органа. После вырезанного органа остаются культи отростка и соединительной ткани. На места отсечений накладываются швы: отдельно на брыжейку, отдельно на аппендикс. Орган выводят наружу с помощью троакара. Выполняется процедура осторожно и профессионально.
• Производится удаление гноя и других жидкостей, появившихся в процессе вырезания. При необходимости устанавливается дренаж.
• На отверстия, где были инструменты, накладываются швы.

Если на этапе осмотра были выявлены осложнения, входящие в состав противопоказаний к лапароскопии, то инструменты удаляют, проводится классический вырез.

Иногда после операции может понадобиться установка дренажных шлангов:

• Обнаружены признаки развивающегося перитонита.
• Кровеносные сосуды продолжают кровоточить.
• Хирург не имеет полной уверенности: удалили полностью орган или прошла неполная резекция.

Трубка выводится через прокол сбоку.

Длительность оперативного вмешательства составляет 30 – 40 мин. Осложнения могут увеличить время проведения до 3 часов.

Когда прооперировали, восстановительный процесс занимает 3 дня. Дренажная система удаляется на второй день. Физические нагрузки разрешаются по истечении 60 дней.

Эндоскопическое вмешательство в сравнении с лапаротомией имеет ряд преимуществ:

• Восстановление проходит в короткие сроки.
• На кожных покровах остаются малозаметные шрамы.
• После удаления болевой синдром практически отсутствует.
• Минимальное травмирование передней части брюшины.
• Во время лапароскопии есть возможность внимательного осмотра внутреннего содержания брюшной полости и выявления дополнительных патологических процессов.
• Двигательная активность кишечника быстро восстанавливается.
• Обязательный постельный режим отсутствует.
• После аппендицита осложнений практически нет.

Однако проведение малоинвазивного метода сопряжено с некоторыми трудностями:

• Необходимо дорогостоящее оборудование.
• Медицинский персонал нужно обучить.
• Общая анестезия.
• Врач-хирург утрачивает способность тактильного ощущения.
• Данные на монитор выводятся в плоском виде (двухмерное пространство).

источник

Вопрос 16: Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.

Предоперационная подготовка больных с острым аппендицитом проста: необходимо опорожнить мочевой пузырь, ввести подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона (за исключением детей), если больной незадолго до поступления принимал пищу, необходимо произвести опорожнение желудка зондом. Больным, доставленным в тяжелом состоянии, для устранения явлений интоксикации и стимуляции сердечно-сосудистой деятельности рекомендуется внутривенное введение капельным способом физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы, подкожно-сердечных средств, при явлениях гипоксемии — применение кислородной терапии. Обезболивание. При операциях с точно установленным диагнозом острого аппендицита, неосложненного перитонитом, можно с одинаковым успехом пользоваться местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствором новокаина) или современным масочным наркозом (эфирным, закисью азота). Выбор метода зависит от нервно-психического состояния больного; у легко возбудимых больных, со страхом идущих на операцию, предпочтителен наркоз. При наличии сопутствующих тяжелых заболеваний вопрос об обезболивании должен решаться совместно с терапевтом и анестезиологом. Если операция начинается под местной анестезией, но во время ее выполнении встречаются непредвиденные трудности (обширный спаечный процесс, инфильтрат) или возникает необходимость широкого обследования брюшной полости, больному необходимо дать наркоз. Разрез брюшной стенки производится в правой подвздошной области по способу Волковича-Дьяконова. Разрез проводят косо, отступая от передне-верхней ости подвздошной кости на 2, у тучных людей — на 3 поперечных пальца, 1/3 разреза располагается выше линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью, 2/3 длины разреза — ниже этой линии. Обычная длина разреза не менее 6-8 см, при большом слое подкожно-жировой клетчатки разрез должен быть продолжен вверх и вниз на расстояние, равное толщине жирового слоя. В трудных случаях, когда типичный доступ Волковича-Дьяконова недостаточен, расширение разреза производится за счет его удлинения медиально и вниз. При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поперечно рассекается передняя стенка влагалища прямой мышцы, и мышца оттягивается крючком к средней линии живота. При необходимости можно рассечь заднюю стенку влагалища вместе с брюшиной, а также рассечь в поперечном направлении прямую мышцу живота. Оперативная диагностика. По вскрытии брюшной полости хирург должен правильно оценить обнаруженные патологические изменения. Оперативная диагностика острого аппендицита начинается с обнаружения червеобразного отростка. Достаточный оперативный доступ, тщательное исследование илеоцекального угла, нежное, осторожное разделение спаек путем новокаиновой гидравлической препаровки позволяют в большинстве случаев обнаружить червеобразный отросток. Если при поисках червеобразного отростка возникают трудности, следует определить место отхождения его от слепой кишки, которое расположено на месте схождения тканей, и затем проследить его продолжение. Иногда для обнаружения червеобразного отростка приходится прибегать к мобилизации слепой или восходящей кишки (внебрюшинное ретроцекальное расположение). В редких случаях червеобразный отросток может отсутствовать (самоампутация отростка), однако чаще всего он имеется, но его не находят. После обнаружения отростка следует по его внешнему виду установить патологоанатомическую форму аппендицита. Помимо макроскопических изменений в самом отростке, необходимо оценить характер экссудата (если он имеется), а также определить макроскопические изменения в прилегающей брюшине, сальнике, слепой кишке и конечной петле подвздошной кишки. Оперативная диагностика деструктивных форм острого аппендицита не представляет труда, так как при этих формах макроскопические изменения достаточно убедительны. При флегмонозном аппендиците в трети всех случаев обнаруживают в брюшной полости экссудат, преимущественно серозно-гнойный или гнойный. Прилегающая брюшина, сальник могут быть гиперемированы и отечны. Червеобразный отросток бывает на большем или меньшем протяжении утолщен или отечен; иногда он спаян со слепой кишкой, сальником или петлей подвздошной кишки, при эмпиеме отросток растянут и напряжен. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците не всегда одинаковы. При тотальном омертвлении червеобразный отросток черно-зеленого цвета с дряблой, легко рвущейся стенкой. Труднее по внешнему виду червеобразного отростка диагностировать гангренозный аппендицит, когда имеется некроз только слизистой оболочки. Брыжейка отростка при гангренозном аппендиците может быть отечной. Воспалительная реакция со стороны прилегающих органов не всегда выражена, а иногда отсутствует. В брюшной полости в половине всех случаев бывает экссудат, чаще серозно-гнойный. При перфоративном аппендиците прободное отверстие может располагаться в любом участке отростка, но обычно на стороне, противоположной брыжейке. Прободение может произойти либо в свободную полость, либо перфорированный отросток находится в инфильтрате. Имеется выраженная воспалительная реакция со стороны брюшины и прилегающих органов. Чаще, чем при других формах острого аппендицита, обнаруживают в брюшной полости гнойный или серозно-гнойный экссудат. При простом остром аппендиците чаще всего экссудат в брюшной полости отсутствует; иногда имеется в незначительном количестве серозный выпот. Серозная оболочка червеобразного отростка гиперемирована или сосуды ее расширены; нередко отмечается гиперемия серозного покрова слепой и прилегающего отдела подвздошной кишки. Брыжейка отростка обычно не изменена или слегка утолщена. Диагностика во время операции приобретает особо важное значение тогда, когда червеобразный отросток оказывается макроскопически не измененным или видимые в нем изменения неубедительны и не соответствуют клинической картине. В таких случаях показана ревизия брюшной полости для установления или исключения заболевания других органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости следует попытаться’ выявить изменения, характерные для некоторых острых заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит. Обнаружение крови в брюшной полости после ее вскрытия позволяет сразу отвергнуть диагноз острого аппендицита и обязывает заняться поисками источника кровотечения. У женщин прежде всего — осмотреть матку и ее придатки, при этом чаще всего обнаруживают внематочную беременность. Если у девушки или молодой женщины во время операции по поводу острого аппендицита червеобразный отросток оказывается неизмененным или мало измененным, то во избежание просмотра разрыва яичника обязателен осмотр придатков матки. Большое значение для оперативной диагностики имеет оценка характера экссудата брюшной полости. Обильное количество серозного экссудата при мало или вовсе не измененном отростке должно насторожить хирурга и требует исключения кишечной непроходимости. Подозрение на кишечную непроходимость становится серьезным, если в брюшной полости находят серозно-геморрагический или геморрагический экссудат. В пользу такого предположения говорит также обнаружение раздутых кишечных петель и изменение окраски какой-либо кишечной петли. Светлый или слегка геморрагический экссудат в небольшом количестве и увеличенные воспаленные лимфатические узлы в области илеоцекального угла или других отделах брыжейки тонких кишок наблюдаются при мезентериальном лимфадените. Обнаружение в брюшной полости большого количества жидкости зеленовато-серого цвета, без запаха часто свидетельствует о наличии прободения язвы желудка. Бесспорным доказательством прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экссудат с примесью пищи, слизи или желчи. В этих случаях следует даже при наличии некоторых воспалительных изменений в червеобразном отростке обязательно произвести срединную верхнюю лапаротомию для осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки. При обнаружении прободения язвы и после выполнения соответствующей операции разрез в правой подвздошной области зашивают, введя предварительно тонкую трубку для применения антибиотиков. Если во время операции по поводу острого аппендицита неожиданно в брюшной полости обнаруживают экссудат с примесью желчи, обязателен осмотр желчного пузыря. Для этого следует произвести разрез в правом подреберье. При таком разрезе удается также осмотреть двенадцатиперстную кишку для исключения прободения язвы. Чаще всего в таких случаях обнаруживают острый деструктивный холецистит, наличие в брюшной полости коричневатого или геморрагическом панкреатита. Этот диагноз становится бесспорным, когда на сальнике брюшины или брыжейке находят очаги жирового некроза в виде одиночных или множественных бляшек желтовато-белого цвета. В таких случаях производится срединная верхняя лапаротомия, рассекается желудочно-ободочная связка, осматривается поджелудочная железа и окончательно подтверждается диагноз острого панкреатита. Как известно, нередко предпринимаются оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита, когда на самом деле имеется перитонит гинекологического происхождения. В подобных случаях червеобразный отросток может оказаться не измененным или в нем обнаруживают воспалительную реакцию вторичного характера. Червеобразный отросток может быть гиперемирован, но стенки его не отечны и не инфильтрированы. При этих условиях обязательно обследование органов малого таза. Гиперемия расположенного в малом тазу сальника, гиперемия и вздутие нижних отделов тонких кишок — свидетельствуют о воспалении тазовой брюшины. При воспалении придатков матки в полости таза имеется серозный, серозно-кровянистый или гнойный экссудат. Трубы гиперемированы и отечны, а иногда и увеличены в размере. Сальник и тонкие кишки могут быть спаяны с маткой и придатками. Обследование органов малого таза может быть произведено из разреза Волковича-Дьяконова, продленного книзу; реже, как например, при левостороннем пиосальпинксе, приходится прибегать к поперечному рассечению прямых мышц живота. Удаление отростка. В брыжейку отростка перед его удалением вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, после чего брыжейка перевязывается. Если она отечна, рыхла, ее следует перевязывать по частям во избежание соскальзывания лигатуры. Основание червеобразного отростка перевязывается кетгутовой лигатурой. Отросток удаляется, культя его смазывается йодной настойкой и погружается при помощи шелкового кисетного шва. При производстве серо-серозного шва следует избегать глубокого вкалывания иглы, что при раздутой или тонкостенной слепой кишке, особенно у детей, может повести к проколу всех слоев кишки с последующим развитием перитонита из места проколов. Для более надежного погружения культи сверх кисетного шва можно наложить дополнительно шелковый Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость. Экссудат из брюшной полости полностью удаляется и брюшная стенка зашивается. Так называемый «лигатурный способ» обработки культи червеобразного отростка не следует применять, так как неоднократно были описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи. При наличии сращений дистальная часть отростка бывает фиксирована в глубине раны, и ее не всегда удается обнаружить и выделить. В таких случаях применяется удаление отростка ретроградным путем. Техника этого метода заключается в следующем: под основание червеобразного отростка подводятся 2 лигатуры. Обе лигатуры крепко перевязываются на расстоянии 0,5-1 см одна от другой, после чего червеобразный отросток пересекается между ними. Поверхности пересеченного отростка смазываются йодной настойкой. Культя отростка погружается кисетным и Z-образным швом. Конец отделенного от слепой кишки отростка завертывается в маленькую марлевую салфетку, которая фиксируется зажимом Кохера. В брыжеечку отростка вводится 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, после чего она частями перевязывается и отсекается. Рассекаются спайки, освобожденный скелетированный отдел червеобразного отростка осторожно подтягивается и приподнимается. Таким образом его удается высвободить из сращений и удалить целиком вместе с верхушкой. Если верхушка отростка обрывается и остается в глубине брюшной полости, следует попытаться обнаружить и удалить ее; при неудаче — к месту предполагаемого местонахождения верхушки необходимо подвести тампон и ниппельную трубку для последующего введения антибиотиков. При деструктивных формах аппендицита, а также при наличии обильного гнойного или ихорозного экссудата в брюшную полость следует ввести антибиотики: 200-300 тыс. единиц пенициллина и 0,25 г стрептомицина или другие имеющиеся антибиотики в 80-100 мл 0,5% теплого раствора новокаина. Для внутрибрюшного применения антибиотиков в послеоперационном периоде в брюшную полость вводят ниппельную резиновую трубку или тонкий детский катетер через отдельный прокол брюшной стенки. Тампонада брюшной полости после удаления червеобразного отростка применяется только по особым показаниям: 1) когда невозможно полное удаление источника инфекции (остатка червеобразного отростка, некротические ткани в ложе его и т. п.); 2) при паренхиматозном кровотечении из ложа отростка; 3) при подозрении на несостоятельность швов, погружающих культю червеобразного отростка, вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо других патологических процессов; 4) при вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли. Закрытие раны брюшной полости: 1) после операции по поводу простого и флегмонозного аппендицита и при отсутствии обильного гнойного или ихорозного экссудата рана брюшной стенки зашивается наглухо, брюшина зашивается кетгутовым непрерывным швом, на мышцы накладываются кетгутовые узловатые швы, на апоневроз и кожу — шелковые узловатые швы; 2) при тампонаде брюшной полости рана брюшной стенки зашивается до тампона; 3) если по ходу операции нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, не следует зашивать кожу и подкожную клетчатку, выгодней наложить отсроченные швы, которые в ближайшие дни при хорошем состоянии раны можно стянуть и завязать. Независимо от способа закрытия раны в мышцы и подкожную клетчатку рекомендуется ввести 100-150 тыс. единиц пенициллина. Удаленный червеобразный отросток должен быть вскрыт по длиннику для осмотра его содержимого и стенки. При флегмонозном аппендиците в просвете отростка содержится гной или слизисто-гнойный экссудат; стенка на разрезе утолщена; на слизистой местами могут быть изъязвления (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гангренозном аппендиците в просвете — гнойно-кровянистое содержимое со зловонным запахом; на слизистой — кровоизлияния, очаги некроза, иногда тотальный некроз; нужно учесть, что темные пятна на слизистой могут быть очагами подслизистых кровоизлияний, а не омертвления. При простом аппендиците слизистая оболочка отростка отечна; нередко не обнаруживается макроскопических признаков острого воспаления, в просвете отростка находят только слизь или каловые камни.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник