Меню Рубрики

Пилефлебит как осложнение острого аппендицита

Пилефлебит — это острое гнойное воспаление воротной вены и ее ветвей. Возникает как осложнение острого аппендицита, особенно запущенного, реже острого холецистита. Характеризуется сильнейшими болями в животе, преимущественно справа, лихорадкой с большими колебаниями температуры, ознобом, потливостью, желтухой, высоким лейкоцитозом. Болезнь развивается очень бурно и быстро приводит к смерти.

Профилактика — своевременное удаление червеобразного отростка или желчного пузыря. Лечение — как при сепсисе (см.). В начальных стадиях иногда удается остановить развитие начавшегося пилефлебита перевязкой вен, идущих от очага инфекции в воротную вену.

Пилефлебит (pylephlebitis; от греч. pyle — ворота и phleps, phlebos — вена) — острое гнойное воспаление воротной вены и ее ветвей.

Пилефлебит — одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита, значительно реже — острого холецистита, дизентерии.

Чаще всего воспалительный процесс червеобразного отростка переходит на вены его брыжейки, в которых образуются инфицированные тромбы. В дальнейшем заболевание развивается по типу восходящего гнойного флебита и тромбофлебита, последовательно распространяющегося на v. ileocolica, v. mesenterica sup. и, наконец, на v. portae и ее разветвления в печени.

Весьма редко острый гнойный процесс распространяется, помимо брыжеечных вен, на селезеночную вену или вены желудка.

Патологическая анатомия — см. Воротная вена.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Острый гнойный пилефлебит развивается бурно, протекает тяжело, быстро приводит к смертельному исходу. Пилефлебит часто не диагностируется прижизненно, так же как и заболевание, приводящее к развитию пилефлебита, если характерные для этого заболевания симптомы непродолжительны и вскоре уступают место картине развивающегося пилефлебита, которая также может быть неясной.

Пилефлебит сопровождается сильными режущими, схваткообразными болями в животе, высокой ремиттирующей или интермиттирующей температурой, ознобами, значительным лейкоцитозом (число лейкоцитов достигает 25 000—30 000). Боли по своей интенсивности и упорству имеют известное сходство с болями при остром панкреатите. Чаще они локализуются в правой половине живота и в области правого подреберья; однако нередко локализация болей отличается неопределенностью. Отмечаются вздутие живота, тошнота, рвота, иногда поносы. В более редких случаях наблюдаются кровавая рвота и дегтеобразный стул (портальная гипертония).

Позже при дальнейшем развитии заболевания присоединяются симптомы раздражения брюшины (свидетельствующие о развитии перитонита), увеличение печени, селезенки, появление асцита.

Отмечающаяся впоследствии желтушность склер и кожных покровов говорит о распространении процесса на конечные внутрипеченочные ветви воротной вены с образованием абсцессов, что обычно ошибочно расценивается как холецистит, холангит, брюшной тиф, сепсис и пр.

Прогноз при пилефлебите неблагоприятный. Трудно рассчитывать на успех того или другого метода лечения — консервативного (антибиотики) или оперативного (перевязка v. ileocolica, v. mesenterica, v. portae, вскрытие отдельных абсцессов печени).

Лечение — оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания. Операция заключается в удалении источника заболевания (червеобразного отростка, воспаленного желчного пузыря) и перевязке v. ileocolica, которую ряд авторов рекомендует производить при появлении первых признаков пилефлебита (высокой температуры, ознобов, лейкоцитоза) с целью предупредить дальнейшее его распространение. О практической ценности этой теоретически обоснованной операции трудно судить, поскольку ранняя диагностика пилефлебита очень трудна.

Лучшей профилактикой пилефлебита является раннее оперативное вмешательство при острых воспалительных процессах брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит).

источник

Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

К осложнениям острого аппендицита относят перфорацию, аппендикулярный ин­фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Перфорациячервеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отграничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости . Возникновение инфильтрата — следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеобразном отростке. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела остаётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, Для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом позволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образования, при новообразовании этого не бывает. В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, даюшее возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает консервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника. аппендэктомию в «холодном» периоде — через 3—4 мес после рассасывания инфильтрата. Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тела принимает гектический характер), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.

Абсцессымогут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия). Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией. Вскрытие аосцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплевральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение острого аппендицита. его симптомов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига формулы крови. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль. Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита Перитонит — основная причина летальности при остром аппендиците. Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппендиците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения червеобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симптомы раздражения брюшины. Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по­являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо­лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при котором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного через 7-10 дней. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей­ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.

Классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе «ост­рый аппендицит» экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

Подготовка больных к операции: При постоновке окончательного диагноза «острый аппендицит», операция должна быть проведена в ближайшее время (1-2 часа). При наличии сопутствующей патологии проводят кратковременную инфузионную терапи с целью коррекции эликтролитных нарушений, для повышения иммуной защиты организма, снижения риска оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ), сделать рентгеновский снимок грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это минимальный список исследований, необходимый для проведения операции. Кроме того необходимо обязательно тщательно побрить больного, при чем не только область предполагаемого разреза, а весь живот до лобка. Это необходимо, так как всегда существует возможность расширения доступа, вплоть до срединной лапаротомиию. Необходимо установить зонд в желудок для аспирации содержимого. перед операцией по поводу острого аппендицита не делают очистительную клизму, так как это чревато разрывом червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Выбор обезболивания: Практически во всех случаях аппендэктомия проводится под общим (внутривенным или эндотрахеальным) наркозом. В некоторых случаях используют эпидуральную анестезию. Местная анестезия в настоящее время практически не используется, так как данный вид обезболевания не позволяет применить миорелаксанты, что значительно усложняет работу хирурга.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная анестезия всех тканей в области операции, вскрытие брюшной полости (косой разрез кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней брюшной стенки, вскрытие брюшины), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной раны, повязка (наклейка).

Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой.. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Читайте также:  Аппендицит после операции худеешь

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Ведение больных после аппендэктомии. Осложнения в послеоперационном периоде, связанные с заболеванием и операцией аппендэктомии. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и значение санитарно-просветительской работы для их улучшения.

Ведение больных после аппендэктомии: Обычно после аппендэктомии больной находится в стационаре 6-7 дней. В первые дни после операции могут быть боли в области послеоперационной раны, небольшое повышение температуры (до 37,5 градусов). При наличии болей в области раны назначают анальгетики. При деструтивных формах аппендицита целесообразна применять антибактериальную терапию. Назначают чаще всего цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом. Перевязки при неосложненных формах аппендицита производят через день. При оставленных в брюшной полости дренажах перевязки необходимо выполнять каждый день. Питание можно разрешить после появления первого стула, наличие которого свидетельствует о хорошей работе кишечника. Сначала необходимо принимать легко усваиваемую пищу (кефир, сладкий чай, жидкие каши). Обязательно с первых дней необходимо активно двигаться. Сначала рекомендуются активные движения в постели, затем разрешается сесть и посидеть на кровати. Большинство больных уже на следующий день после операции могут ходить, что значительно ускоряет время выздоровления.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Осложнения после аппендэктомий встречаются достаточно часто (5-7%):

Кровотечение может возникнуть из сосудов брыжейке, при соскальзывании лигатуры, из подкожной жировой клетчатки, из спаек, рассеченных при выделении отростка..

Рана инфицируется при полном ушивании в случае деструктивных форм аппендицита, при неадекватном гемостазе в области раны. Чаще всего клинически воспаление. При этом пациент будет ощущать боль в области послеоперационной раны, припухлость, чувство распирания, кожа вокруг раны будет гиперемированы, температура окружающих тканей повышена.

3. Послеоперационный перитонит

Явления перитонита, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют стертую картину. Диагностированный перитонит является показанием к повторной операциии, целью которой яляется ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости.

4. Острая кишечная непроходимость

Изначально острую кишечную непроходимость следует попробовать леквидировать консервативно, с помощью очистительной клизмы, введения спазмолитиков, необходимо поставить зонд в желудок.

Тромбофлебит воротной вены.

6. Абсцессы различной локализации

Чаще всего абсцессы образуются в области удаленного червеобразного отростка, в дугласовом пространстве, поддиафрагмальном пространстве. При образовании абсцесса будет повышаться температура тела до 38 градусов и более. Абсцесс можно пропальпировать, если он достаточно крупный, либо увидеть при УЗИ брюшной полости..

Кишечный свищ возникает как последствие технической ошибки при выполнении аппендэктомии,

Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед­ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25%. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диф­фузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного рас­пространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­гибают в 0,5%наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра­женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле­чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50%.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля­ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10% больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6%), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0%), кишечные свищи (0,3—0,8%), эвентрация (0,3—0,6%), острая кишечная непроходи­мость (0,2—0,5%), кровотечения и гематомы (0,03—0,2%).

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по­слеоперационные грыжи (15%), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55% оперированных по поводу «катарального» аппендицита в сроки более 1 года после операции.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник

Аппендицит — воспалительный процесс червеобразного отростка органа брюшной полости. Заболевание толстой кишки возникает вследствие распространения патогенных микроорганизмов, микробов, паразитов. Единственный вариант лечения — удаление аппендикса операционным путем. Несвоевременное оказание медицинской помощи, неправильные действия врачей в ходе хирургического вмешательства приводят к осложнениям.

Воспаление аппендицита носит острый или хронический характер. Формы патологии отличаются выраженностью симптоматических признаков проявления. В зависимости от степени повреждения слизистой оболочки отростка толстой кишки, количеством лейкоцитов в эпителии выделяют катаральный, флегмонозный, перфоративный, гангренозный тип заболевания.

Выраженными симптомами воспалительного процесса или обострения хронического аппендицита являются:

  • сильный спазмы острого характера с правой стороны брюшной полости;
  • повышение температуры;
  • рвота, тошнота;
  • выделение частого жидкого стула;
  • сухость в ротовой полости;
  • одышка.

Главный признак – болевой синдром, интенсивность которого зависит от положения тела. Внезапное прекращение ощущения спазмов свидетельствует об отсутствии функционирования нервных клеток вследствие омертвения тканей слизистой оболочки кишки.

Проведение экстренного хирургического вмешательства после диагноза острого аппендицита – основной способ лечения воспаления.

Прогрессирование воспаления толстой кишки имеет несколько стадий развития. Первый этап обострения аппендицита длится несколько дней. В этот период наблюдаются структурные изменения ткани слизистой оболочки.

Развитие аппендицита связано с попаданием лейкоцитов в глубокие слои червеобразного отростка, что приводит к нарушению функционирования толстой кишки, сопровождающемуся сильными болями. Неоказание медицинской помощи в первые 5 дней после наблюдения спазмов в области правой паховой складки приводит к осложнениям, представляющим серьезную опасность для здоровья.

Прогрессирование заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма. Воспалительный процесс может перейти в хроническую форму, отличающуюся отсутствием симптоматических признаков, а может обострится до критического состояния.

Опасными осложнениями аппендицита в дооперационный период являются:

Осложнения острого аппендицита возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью, хроническом характере патологии, а также неправильном лечении заболевания.

Структурное изменение внутренних клеток, разрыв слизистой оболочки толстой кишки наблюдается через 3 дня после появления симптоматических признаков обострения аппендицита. Повреждение эпителия приводит к распространению патогенных бактерий, гноя из червеобразного отростка в область брюшной полости.

Основными симптомами осложнения острого аппендицита являются:

  • боль в животе, глубине таза;
  • высокая температура тела;
  • лихорадочное состояние;
  • учащенное сердцебиение;
  • интоксикация организма: головная боль, слабость, изменение естественного цвета лица;
  • запор.

При выявлении симптомов осложнения аппендицита проводится визуальный осмотр, пальпация. Выделение газов, обнаружение признака синдрома Щеткина-Блюмберга (сильная боль во время резкого нажима и отпускания) при надавливании на правый бок брюшной полости свидетельствует о возникновении перитонита аппендикулярного происхождения. Несвоевременная приостановка гнойного процесса приводит к смерти пациента.

Воспалительный процесс аппендикса приводит к распространению патогенных микроорганизмов на рядом расположенные отростки слепой, прямой кишки, которые соединяются между собой, образуя инфильтрат с выраженными структурными границами.

Возникшая плотная шишка, расположенная в правой части брюшной полости, вызывает беспокоящие симптоматические признаки:

  • повышается температура;
  • наблюдаются сильные спазмы в месте образования аппендикулярного инфильтрата при пальпации;
  • учащенный пульс;
  • повышенный тонус мышц брюшной стенки;
  • ухудшение общего самочувствия.

Возникновение плотного новообразования через 3-4 дня препятствует проведению экстренной аппендэктомии. Причина откладывания хирургического вмешательства — возможное удаление соединенных петель слепой и прямой кишки, которое приводит к серьезным осложнениям после операции. Для лечения инфильтрата назначается медикаментозная терапия, после окончания которой проводится процедура по удалению воспаленного острого аппендицита.

Основными препаратами являются:

Антибактериальные средства снимают воспалительный процесс, спазмолитики устраняют болевые синдромы в области живота, антикоагулянты разжижают кровь, препятствуя образованию тромбоза.

Дополнительные методы лечения – диетотерапия, включающая продукты, богатые грубой клетчаткой, холодные компрессы, проведение физиологических процедур для рассасывания плотного новообразования. Осложнение острого аппендицита у детей требует подбора способов терапии с учетом возрастных особенностей.

Исчезновение инфильтрата наблюдается через 1,5-2 месяца после начала приема лекарственных средств. После успешного лечения назначается хирургическое вмешательство. В результате индивидуальных особенностей организма опухоль может начать выделять гной, способствуя развитию абсцесса брюшной полости. Воспалительный процесс, сопровождаемый гипертермией, лихорадочным состоянием, болезненной пальпацией, перерастает в перитонит.

Гнойный абсцесс образуется при попадании бактерий из отростка толстой кишки в результате структурных повреждений слизистой оболочки. Осложнение аппендицита в период до проведения операции наблюдается через 1-1,5 недели после обострения.

Признаками лопанья гнойника являются:

  • гипертермия;
  • состояние озноба, лихорадки;
  • слабость, повышенная утомляемость;
  • головная боль;
  • повышение количества лейкоцитов.

Осложнение острого аппендицита может наблюдаться в повздошной области с правой стороны кости, под диафрагмой, в пространстве за брюшной стенкой. При возникновении абсцесса в углублении между прямой кишкой и желчным пузырем надувается живот, учащаются позывы к выделению жидкого стула, возникают болевые ощущения в промежности, области малого таза. При попадании гноя под правую диафрагму отмечаются трудности с дыханием, кашель, спазмы грудной клетки, интоксикация.

Осложнения после удаления аппендицита возникают вследствие:

  • несвоевременного оказания помощи при обострении;
  • отсутствия диагностирования характера воспаления аппендикса;
  • неправильной техники проведения хирургического вмешательства;
  • несоблюдения правил во время реабилитационного периода;
  • острой формы патологий органов брюшной полости.

Классификация осложнений после операции основывается на месте образования воспаления, времени проявления симптомов обострения. Опасные последствия хирургического вмешательства могут наблюдаться в зоне структурного повреждения червеобразного отростка, брюшной полости, рядом расположенных органах.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита проявляются через 10-14 дней после процедуры удаления или спустя более нескольких недель.

Опасными последствиями хирургического вмешательства являются:

  • расхождения швов после зашивания раны;
  • внутреннее кровотечение;
  • пилефлебит;
  • повреждение рядом расположенных органов, тканей;
  • развитие кишечных свищей;
  • выделение гноя из раны;
  • закупоривание кишечного просвета;
  • образование спаек, грыж;
  • абсцессы дыхательной системы, брюшной полости;
  • нефрит, цистит острой формы.

Удаление аппендицита может привести к патологиям функционирования дыхательной, кровеносной, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, области брюшной полости, малого таза. Основными симптомами осложнения острой формы заболевания являются гипертермия, свидетельствующая о распространении гнойного процесса, понос и запор вследствие нарушения нормального функционирования органов пищеварения, болевые ощущения и вздутие живота после операции.

Распространение гнойного процесса на печень приводит к развитию опасного осложнения при аппендиците – пилефлебита.

Основными симптоматическими признаками, проявляющимися через несколько дней, являются:

  • резкая гипертермия;
  • лихорадочное состояние, дрожь в теле;
  • спазмы живота в области правого подреберья с болезненными ощущениями в отделах позвоночника;
  • увеличение печени, желчного пузыря;
  • сепсис;
  • появление желтого оттенка лица – симптом курвуазье.

Своевременное обнаружение позднего осложнения, правильная техника проведения операционного вмешательства, прием антибактериальных препаратов и средств для разжижения кровяных сгустков позволяют сохранить жизнь пациентов. Опасность последствия аппендицита — резкое, быстрое ухудшение состояние, приводящее к смерти.

Патологии желудочно-кишечного тракта возникают вследствие распространения воспаления при неправильной техники проведения вмешательства, образования пролежней из-за используемых тугих медицинских приспособлений в ходе хирургической процедуры при дренировании раны.

К выраженным признакам развития свищей после удаления аппендикса относят:

  • болевой синдром, наблюдаемый в повздошной области с правой стороны;
  • выделения содержимого кишечника из операционной раны;
  • образование инфильтрата в результате попадания гноя в брюшную полость.

Проявление признаков осложнения удаления аппендицита после операции происходит через 7 дней после хирургического вмешательства. Вырезание кишечных свищей путем проведения операции методом скрывания, прочищения, дренажа новообразований.

Выявление сплетений отростков слепой и прямой кишки диагностируется после проведения лапароскопии – метода малоинвазивной терапии, подразумевающей введение прибора с оптической камерой через небольшое отверстие в брюшной полости. К признакам образования спаек относят боль тянущего характера в области живота. После удаления аппендицита наблюдается возникновение опухоли в месте операционной раны в результате выпадения отростка кишечника в углубление между мышцами брюшной полости.

Осложненный аппендицит наблюдается при несоблюдении правил в дооперационный и реабилитационный период.

К основным рекомендациям для профилактики возникновения опасных последствий относят:

  • обращение за медицинской помощью при обнаружении симптомов острого аппендицита;
  • соблюдение правил диетического питания:
  • регулярное употребление продуктов, богатых клетчаткой: фрукты, овощи в запеченном виде;
  • отказ от зелени, полуфабрикатов, жирной, соленой, копченой еды;
  • постельный режим в течение установленного врачом срока;
  • нельзя спать на животе;
  • отсутствие физической активности после операции в течение 90 дней;
  • соблюдение гигиенических процедур, избегая попадания воды и мыла на рану;
  • воздержание от полового акта на протяжении 7 дней.

Осложнение аппендицита возникает при не обращении должного внимания на симптоматические признаки заболевания. Несвоевременно оказанная помощь при деформации червеобразного отростка приводит к летальному исходу.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

Вопрос15: осложнения острого аппендицита (инфильтрты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника. Диагностика, лечение. Профилактика.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов и тканей, формирующийся вокруг воспаленного червеобразного отростка и обычно состоящий из участка инфильтрированного — большого сальника, купола слепой и петель подвздошной кишки, связанных между собой и окруженных фибринозными спайками.

1. После приступа острого аппендицита боль стихает или становится незначительной

2. умеренное повышение температуры тела

3. нет признаков интоксикации организма

4. живот мягкий, в правой подвздошной области определяется округлой формы образование мало- или неподвижное, не смещаемое, умренной болезненности при пальпации

5. симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Читайте также:  Аппендицит после операции срок больничного листа

6. ОАК: умеренный лейкоцитоз, без значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышено.

Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка.

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки.

Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).

Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника,разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии.

Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления

Пилефлебит (pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis) – это гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены, развивающийся вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Клиническая картина. Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита является гектическая температура с потрясающими ознобами. Понижение температуры наступает после проливного пота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание затруднено. Живот мягкий, слегка болезненный (как правило, в правом подреберье), иногда вздут. Перитонеальных симптомов нет. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при перкуссии и пальпации. Асцит – непостоянный симптом. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, отмечается иктеричность склер. Лейкоцитоз высокий – 10 х 10*9 – 30 х 10*9, с выраженной нейтрофилией и сдвигом формулы влево. Повышена СОЭ. Быстро нарастает анемия. Наблюдаются выраженные нарушения функциональных печеночных проб. В моче – желчные пигменты. В правой плевральной полости нередко появляется выпот. При абсцессах левой доли печени может появиться припухлость в подложечной области. При ректальном или вагинальном исследовании патологии не находят.

Диагностика. Для распознавания абсцессов печени с успехом используются рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Основные рентгенологические симптомы: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров печени, сужение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Важное значение в диагностике имеет трансумбиликальная портогепатография, позволяющая обнаружить признаки окклюзии ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей, а также получить гнойное содержимое из просвета вены. Лечение.

Некоторые надежды на успех может дать антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефтазидим), которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Приводится обильная инфузионная дезинтоксикационная терапия. Также назначают антикоагулянты, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин. Осуществляют профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности. При пилефлебите предложена операция, идея которой заключается в перевязке тромбированной вены на протяжении выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распространению тромбов в сторону печени. При своевременной диагностике пилефлебита для предотвращения распространения процесса возможна перевязка подвздошно-ободочных вен или резекция илеоцекального угла (при гангренозном аппендиците с некрозом брыжейки отростка и прогрессировании некротического процесса) в пределах здоровых тканей. При образовании гнойников в печени их следует упорно искать и вскрывать.

Перитони́т — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.

· резкая усиливающаяся боль в животе

· тошнота и рвота, не приносящие облегчения

· напряжение мышц передней брюшной стенки

· резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку

· симптом Щёткина — Блюмберга

· Симптом мнимого благополучия — после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, но через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Диагноз перитонита ставят в основном на основании клинической картины заболевания. Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выделяют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. В терминальной стадии диагноз особых трудностей не представляет: лицо Гиппократа, сухой (как щетка) обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В анализе крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг Формулы влево. При биохимическом исследовании — повышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночно — почечная недостаточность). Рентгенологические признаки; свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита — абсцесса используют ультразвуковое исследование.

Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений (септического и гиповолемического шока) с летальным исходом. При тяжелом состоянии больного необходима кратковременная (2 — 3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное состояние. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию. Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия, холецистзктомия, ушивание прободной язвы и др. ) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. Применение фураципина нежелательно; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики. В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж — проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). (Статистически достоверных благоприятных результатов нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1 — 2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое применение влечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (УФО — облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация и др. ).

источник

Инфильтраты при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то РЫХЛЫЙ инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до 10-12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция.

Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно — УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалитель-ный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение.

В таких случаях о появлении гноя / периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико-лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.

Читайте также:  Какой анализ крови нужно сдать для определения аппендицита

Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной.

После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова. В непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании — болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя — осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструмен-тальных, УЗИ- и .компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации за-брюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе.

Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах.

Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитони-та. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут.

Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов — от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости.

Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неде-ле, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. В связи с образованием абсцессов в печени с .успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу.

Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник