Перитонеальный симптом острого аппендицита

При остром аппендиците в первые 2—3 суток патологический процесс обычно ограничен пределами самого отростка (катаральное воспаление, флегмона, эмпиема), а воспалительные изменения в прилежащем отделе брюшной полости отсутствуют, невелики или носят по преимуществу реактивный характер. Такой приступ аппендиците может иногда самопроизвольно благополучно закончиться. Но обычно с третьих суток развивается общий перитонит, (см.); при перфорации или гангрене отростка он может проявиться и раньше (даже в первые часы заболевания). Развившийся перитонит либо принимает разлитой характер, создавая смертельную опасность для больного, либо быстро (в эти же или на следующие сутки) наступает отграничение с образованием инфильтрата в брюшной полости. Образовавшийся инфильтрат может постепенно рассосаться, но может и абсцедировать — перейти в «аппендикулярный» подвздошный или тазовый гнойник (ограниченный гнойный перитонит). Последний в свою очередь грозит прорывом в свободную брюшную полость и общим перитонитом, который в таких случаях развивается особенно быстро и протекает тяжело.

Необходимо иметь в виду, во-первых, что до операции, по клинической картине можно лишь предполагать ту или иную степень морфологических изменений в отростке; во-вторых, что при начавшемся приступе острого аппендицита нет возможности сколько-нибудь достоверно предвидеть, как потечет заболевание в дальнейшем. Приступ, даже самый легкий в начале, может очень быстро и неожиданно перейти в смертельно опасный перитонит. Из всего этого вытекает важнейшее принципиальное положение; при диагнозе острого аппендицита показана немедленная операция во избежание риска смертельных осложнений.

В подавляющем большинстве случаев приступ острого аппендицита начинается внезапно, среди полного благополучия. Прежде всего появляются боли в животе. Они чаще локализуются не в правой подвздошной впадине, а в области пупка или выше его, под ложечкой, и только несколько позже сосредоточиваются в области слепой кишки. Обычно боли никуда не отдают, но усиливаются при кашле. Возникает тошнота, иногда бывает и рвота, хотя отсутствие того и другого не исключает аппендицит. Температура обычно повышается (37,8—38,5°), но не достигает слишком высоких цифр, иногда вначале нормальная. Всегда отмечается умеренный лейкоцитоз (9000—12 000, иногда больше). РОЭ бывает ускоренной, хотя не столь заметно, как при воспалении придатков матки, но с развитием заболевания все больше ускоряется. Пульс всегда учащенный, сначала до 90—100 ударов в 1 мин., язык обложен и сухой.

Решающее значение имеет исследование живота. Больной должен лежать ровно на спине, с выпрямленными ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Ему предлагают открыть рот и дышать спокойно.

Больной при дыхании несколько щадит живот, брюшная стенка в нижней половине менее подвижна. При ощупывании живота нужно соблюдать известную систему, чтобы не причинять боли: начинают осторожно и постепенно пальпировать левую подвздошную область, затем левое и правое подреберье и, только убедившись, что нигде нет особого защитного напряжения и резкой болезненности, переходят к правой подвздошной области. Здесь при остром аппендиците почти всегда обнаруживают симптом мышечной защиты и резкую болезненность, особенно при глубоком прощупывании. Отросток, как известно, может занимать различное положение, в связи с чем меняется и место наибольшей чувствительности. В сомнительных случаях легким постукиванием кончиками пальцев по брюшной стенке помогают установить наиболее болезненный участок. Ощупывание живота следует производить «плоской рукой», потому что ищут не болезненную точку, а болезненную область. Поэтому при диагностике острого аппендицита теряют значение течки Мак-Бернея, Ланца, Кюммеля, которым когда-то приписывалось специфическое значение в ранней диагностике аппендицита. В то же время сохраняют ценность симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок) и симптом Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Исключительно большое значение, как и при всяком воспалении в брюшной полости, имеет симптом Блюмберга—Щеткина; после мягкого надавливания на брюшную стенку ладонь быстро отрывают; возникающая в этот момент острая боль, более сильная, чем при надавливании, говорит о раздражении брюшины в исследуемой области. Этот очень важный симптом улавливается в правой подвздошной области в первые сутки приступа. Необходимо проверить отсутствие симптома Пастернацкого, для чего больного сажают и осторожно постукивают ладонью по пояснице. Выстукивают и выслушивают грудную клетку и обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин бимануальное, причем можно нащупать болезненное место в самом низком участке тазовой брюшины.

В наиболее благоприятных случаях приступ острого аппендицита разрешается. Боли стихают, температура падает, пульс урежается, появляется самостоятельный стул, и через 1—2 суток больной выздоравливает. Но так бывает относительно редко и рассчитывать на такой исход не приходится.

Клиническая картина при нарастающих явлениях перитонита характеризуется ухудшением состояния больного, наступающим иногда внезапно, иногда более постепенно, но все же быстро — на протяжении немногих часов. Довольно постоянным и очень грозным симптомом является возобновление прекратившейся или появление до того отсутствовавшей рвоты. Боли нарастают, пульс учащается непропорционально повышению температуры, увеличивается лейкоцитоз, изменяется лейкоцитарная формула, ускоряется РОЭ. Перитонеальные симптомы (болезненность, мышечная защита, симптом Блюмберга — Щеткина) определяются более резко и на большем протяжении, отражая распространение воспалительных изменений в брюшине, обычно в направлении из илео-цекальной области книзу, затем налево и вверх к левому подреберью. При неблагоприятном течении явления прогрессируют, и вскоре развивается картина диффузного перитонита. Наступающее отграничение проявляется, наоборот, остановкой начавшегося распространения перитонеальных симптомов, ослаблением болей, прекращением рвоты, если последняя появилась. Улучшается и общее состояние больного, но гематологические сдвиги часто остаются значительными, а иногда даже продолжают нарастать в течение некоторого времени, затем стабилизируются на довольно высоком уровне.

В стадии инфильтрата при мягкой и безболезненной брюшной стенке и при отсутствии перитонеальных явлений в илео-цекальной области определяется болезненное уплотнение. Оно образовано склеившимися петлями кишок и сальником, окутывающими воспаленный отросток, иногда окруженный выпотом. Температура тела повышена, пульс учащен соответственно температуре, лейкоцитоз высокий. Инфильтрат или абсцедирует, или самостоятельно рассасывается в течение 2— 6 недель при литическом падении температуры, постепенной нормализации гематологических показателей. Начавшееся абсцедирование проявляется упорным подъемом температурной кривой, гектическим характером температуры, значительным ростом лейкоцитоза, усилением болей. Живот остается мягким, но инфильтрат увеличивается, изменяя форму, а иногда и положение (например, опускается к пупартовой связке или за лобок).

Иногда инфильтрат спаивается с передней брюшной стенкой, и тогда в толще его может появиться зыбление. В других случаях гнойное скопление перемещается в малый таз и хорошо пальпируется через прямую кишку. Нередко инфильтрат с самого начала локализуется в малом тазу, и при его абсцедировании образуется не подвздошный абсцесс, а гнойник дугласова пространства, недоступный пальпации через брюшную стенку. О такой возможности нужно непременно помнить, если у больного острым аппендиците после стихания перитонеальных явлений упорно нарастают температура и лейкоцитоз, а инфильтрат прощупать не удается. При исследовании per rectum обнаруживается плотное, а иногда уже флюктуирующее болезненное образование, выпячивающее переднюю стенку прямой кишки.

Образовавшийся аппендикулярный гнойник может самопроизвольно вскрыться в полый орган — в кишечную петлю, иногда в мочевой пузырь, но чаще в прямую кишку, у женщин возможен прорыв во влагалище. Однако не менее вероятен и прорыв в свободную брюшную полость, который проявляется внезапными самыми бурными перитонеальными симптомами и картиной тяжелейшего общего перитонита, развивающегося на протяжении часа и даже быстрее и почти неизбежно приводящего к смерти.

В зависимости от анатомического расположения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита может частично изменяться. Наибольшую опасность представляет ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит. Его трудно распознать, что нередко ведет к запоздалой операции. Его можно заподозрить по положительному симптому Пастернацкого, тем более если намечается псоас-симптом и нога согнута и приведена к животу. При малейшем сомнении необходимо оперировать во избежание очень опасной забрюшинной флегмоны.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита затруднительна у больных пожилого возраста; с самого начала у них он может протекать ареактивно даже при тяжелой деструкции отростка. Боли в животе схваткообразного характера симулируют кишечную непроходимость (см. Непроходимость кишечника). Аппендикулярный инфильтрат рассасывается очень медленно, что дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Следует помнить также о правосторонней почечной колике (положительный симптом Пастернацкого, отдача болей в яичко, дизурические расстройства, гематурия), остром приступе холецистита (см.), прободной язве двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь), воспалении придатков матки у женщин (см. Аднексит), разрыве трубы при внематочной беременности (см.), апоплексии яичника (см.), илеите, даже о крупозной пневмонии (см. Псевдоабдоминальный синдром).

Осложнения. Кроме перитонита, развивающегося иногда очень бурно, и подвздошного нарыва, также возможны тромбозы различного рода вен — брыжеечных, подвздошных, бедренных. Особенно опасны пилефлебиты (см.) — восходящие тромбозы брыжейки с образованием гнойничков в печени. Они сопровождаются желтухой, ознобами, гектической температурой.

У больного, перенесшего приступ острого аппендицита, последний может никогда больше не повториться. Однако несравненно вероятнее повторение приступов, притом более тяжелых, чем первый. Но такой рецидивирующий аппендицит возможен и у больного, у которого первый по счету приступ был очень тяжелым, например сопровождался образованием большого инфильтрата. Даже перенесенный аппендикулярный абсцесс, т. е. аппендицит с очевидной деструкцией отростка, не гарантирует от повторного приступа. Продолжительность промежутков между приступами («холодных периодов») самая неопределенная: иногда несколько месяцев, даже недель, иногда много лет. «Холодный период» в одних случаях характеризуется состоянием полного благополучия, в других же некоторые болезненные проявления отмечаются и в промежутке между приступами острого аппендицита.

источник

Острый аппендицит наиболее частое хирур­гическое заболевание брюшной полости у детей. Благо­приятное в большинстве случаев течение этого страда­ния при своевременном удалении пораженного червеоб­разного отростка делает врачей недостаточно насторо­женными по отношению к аппендициту и ведет к увели­чению числа диагностических ошибок и связанных с ними послеоперационных осложнений. Показатели летально­сти колеблются от 0,2 до 0,4%.

Острый аппендицит встречается у детей всех возраст­ных групп, однако преимущественно у детей в возрасте 8—12 лет. Критерии для постановки диагноза довольно разнообразны. Дифференциальная диагностика охваты­вает значительную группу заболеваний, что ставит перед врачом множество проблем, требует высокого профес­сионального мастерства.

Патогенез острого аппендицита до настоящего времени изучен недостаточно.

Большинство исследователей считают, что развитие воспаления в червеобразном отростке является результатом аутоинфекции: ки­шечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др. Воспа­лительный процесс начинается со стороны слизистой оболочки, по­степенно распространяется на подслизистый и мышечный слои. Это­му способствует обструкция просвета отростка каловыми массами, гиперплазия лимфатических фолликулов, ведущие к нарушению ин­нервации, кровообращения, тромбозу, ишемии и некрозу стенки чер­веобразного отростка.

Деструктивный воспалительный процесс у детей раз­вивается значительно быстрее, чем у взрослых, иногда прободение червеобразного отростка наступает в течение 6—12 ч. Быстрая генерализация воспалительного процес­са и развитие перитонита объясняются слабыми свойст­вами брюшины и сальника отграничивать воспалитель­ный процесс.

Трудности в постановке диагноза чаще возникают у детей младшего возраста.

Наиболее характерными симптомами острого аппен­дицита являются боли в животе, рвота, повышение тем­пературы и лейкоцитоз. Эти симптомы составляют клас­сическую картину болезни. К главным объективным приз­накам, обычно позволяющим установить диагноз, отно­сятся локализация болезненности и напряжение мыши брюшной стенки в правой подвздошной области.

Заболевание начинается постепенно, с появления чув­ства некоторого дискомфорта, болей в эпигастральной области или около пупка. Довольно быстро боли лока­лизуются в правой подвздошной области, приобретают постоянный ноющий характер, усиливаются при движе­нии. Иногда в начале заболевания боль может быть типа колики, что чаще связано с обтурацией просвета черве­образного отростка каловым камнем или инородным те­лом. Однократная рвота наблюдается у 90% больных. Многократная рвота, как и высокая температура, без клинических признаков перитонита делают диагноз остро­го аппендицита сомнительным. Для острого аппендицита характерна субфебрильная температура.

У большинства больных сохраняется нормальный стул, но может наблюдаться его учащение или легкий за­пор. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и долгое время остается удовлетворитель­ным. Ребенок спокоен. Часто он лежит в характерном вынужденном положении на правом боку с приведенны­ми к животу ногами.

Для детального осмотра необходимы терпение, вни­мание и осторожность. Быстрый поспешный осмотр хо­лодными руками, грубая пальпация живота, болезненное, неосторожное исследование через прямую кишку не толь­ко не дают возможности поставить правильный диагноз, но и исключают достаточную информативность повтор­ных осмотров. Живот надо пальпировать нежно, теплыми руками, начиная с поверхностного ощупывания безболез­ненных участков, постепенно увеличивая давление и при­ближаясь к правой подвздошной области. Особое значе­ние имеет отвлечение внимания ребенка для снятия ак­тивного напряжения мышц брюшной стенки, последнее имеет часто решающее значение в постановке диагноза.

При осмотре удается выявить ограничение подвижно­сти правой половины живота во время дыхания, болез­ненность при перкуссии правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Отсут­ствие перистальтических шумов имеет для диагностики определенное значение, хотя этот симптом не так важен, как у взрослых. Осмотр должен заканчиваться ректаль­ным исследованием. Осмотр через прямую кишку имеет большое значение для обнаружения инфильтратов, абс­цессов, выявления болезненности при низко расположен­ном червеобразном отростке, когда осмотр передней брюшной стенки дает минимум симптомов.

Умеренное число лейкоцитов, в пределах 12 000— 16 000, свидетельствует об остром аппендиците. Однако отсутствие изменений в анализах крови не исключает заболевания. В то время как гиперлейкоцитоз у детей без клинических признаков перитонита, как правило, свиде­тельствует против наличия острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппенди­цита у детей в возрасте до 3 лет характеризуется пре­обладанием общих симптомов над местными, что значи­тельно усложняет проведение дифференциального диаг­ноза с другими заболеваниями. Острый аппендицит про­является прежде всего изменением поведения ребенка, повышением температуры и рвотой. Ребенок не спит, капризничает, отказывается от еды. Иногда с самого на­чала заболевания рвота становится многократной, тем­пература достигает высокого уровня,появляется учащен­ный стул. Общее состояние маленького ребенка быстро ухудшается, он становится вялым, апатичным, нарастают явления интоксикации.

Основную диагностическую ценность в установлении правильного диагноза имеет обнаружение местных, ло­кальных симптомов со стороны брюшной полости. Объек­тивным и постоянным признаком наличия воспалитель­ного процесса в брюшной полости является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое вследствие быстрой генерализации процесса в брюшной полости вскоре после начала заболевания приобретает разлитой характер. Важным симптомом острого аппен­дицита у детей в возрасте до 3 лет является локальная болезненность в правой подвздошной области, которую удается выявить только при внимательной терпеливой пальпации живота. При этом следует особое внимание обращать на изменение поведения больного, усиление плача, появление гримасы боли, подтягивание ног к жи­воту, отталкивание ребенком руки врача.

Очень удобен для выявления локальных симптомов осмотр ребенка в состоянии естественного сна. Но одним из признаков острого аппендицита у детей младшего воз­раста, как уже указывалось, является нарушение сна. В связи с этим приходится тратить много времени на ожи­дание того, пока ребенок уснет, а это ведет к прогресси­рованию воспалительного процесса и развитию осложне­ний. Сократить сроки наблюдения удается путем приме­нения снотворных и седативных препаратов: фенобарби­тал (с. 111) в порошках или свечах, диазепам (с. 126), введения в прямую кишку раствора хлоралгидрата (с. 115) (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974). При иссле­довании крови у детей младшего возраста часто наблю­дается гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

Атипичное расположение червеобр азного отростка в полости малого таза, ретроцекальное, подпе- ченочное, вызывает наибольшие диагностические труд­ности.

Клиническая картина острого аппендицита при тазо­вом расположении червеобразного отростка характеризу­ется скудостью симптомов со стороны брюшной полости в начальный период заболевания. Наблюдается постепен­ное нарастание болей в нижних отделах живота, за ло­ном, иррадиирующих в промежность. Боли в правой под­вздошной области отсутствуют. Рвоты нет. Температура в начале заболевания субфебрильная. Лейкоцитоз уме­ренный. Живот,,мягкий, болезненный при глубокой паль­пации в нижних отделах, перитонеальные симптомы не выражены. Диагностика заболевания очень сложна. Толь­ко пальцевое исследование через прямую кишку позво­ляет обнаружить выраженную болезненность справа или по средней линии, инфильтрацию передней стенки прямой кишки, формирование инфильтрата или гнойника. На 2—3-й день болезни отмечается учащение стула, дизури- ческие явления в результате вовлечения в воспалитель­ный процесс стенки мочевого пузыря и толстой кишки. Стул в ранней стадии не изменен, позднее появляются слизь, зелень. Прожилки крови отмечают очень редко.

В эти же сроки значительно повышается температура, отмечают нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы кро­ви влево. Дифференциальный диагноз острого аппенди­цита при тазовом расположении червеобразного отростка проводят в первую очередь с кишечной инфекцией.

Ретроцекальное расположение червеобразного отрост­ка сопровождается болями в правой половине живота, иррадиирующими по ходу мочеточника. Постепенно по­вышается температура, нарастает лейкоцитоз, возможно учащение стула. Живот долгое время остается мягким. Отмечается небольшая болезненность при глубокой паль­пации в правой половине живота или в подвздошной об­ласти. Перитонеальных симптомов нет. Болезненность более отчетливо выражена при осмотре поясничной обла­сти, особенно в положении больного на левом боку. На­блюдается положительный симптом Пастернацкого. Если в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, возможно появление пиурии. При таком расположе­нии червеобразного отростка с целью дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями часто воз­никает необходимость выполнения экскреторной уро- графии.

Воспаление червеобразного отростка при его подпече- ночном расположении сопровождается многократной рво­той, постоянными выраженными болями тупого Характера в эпигастральной области и в правом подреберье. Часто наблюдается относительно быстрое отграничение воспа­лительного процесса сальником. Это ведет к формирова­нию высоко расположенного периаппендикулярного абс­цесса, недоступного пальпации, позднему появлению пе­ритонеальных симптомов. Переход воспаления на ткань печени или сдавление наружных желчных ходов объяс­няет появление иногда иктеричности склер и кожных покровов. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым гастритом, холециститом, вирусным гепатитом. (‘ноевременной диагностике острого аппендицита при под- пгченочном расположении червеобразного отростка в оп­ределенной мере помогает ирригография с воздухом или бариевой взвесью, с одновременной пальпацией живота под контролем рентгеновского экрана.

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита или при проведении нгр.шпональной терапии возможно развитие перитонита пли переход острого воспалительного процесса в хрони­ческим. Перитонит приобретает разлитой характер, когда нет тенденции к локализации очага воспаления и процесс захватывает большинство или все отделы брюшной поло­сти. У детей старшего возраста более часто наблюдаются отграниченные формы перитонита в виде периаппенди­кулярного абсцесса или инфильтрата. Характер ослож­нения зависит от вирулентности микрофлоры, сопротив­ляемости организма, индивидуальных особенностей боль­ного ребенка.

Клиническая картина разлитого перитонита резко­выражена и типична. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание явлений интоксикации, усиление болей в животе, которые, сохраняя некоторую локаль­ность, приобретают разлитой характер. Рвота становится многократной. Температура постепенно повышается и достигает 38—39°С. Увеличивается тахикардия, имеет ме­сто несоответствие частоты пульса и температуры. Дети с разлитым перитонитом вялы, апатичны, черты лица у них заострены, кожные покровы имеют сероватый отте­нок. Язык сухой, обложен. Дыхание учащенное, поверх­ностное в результате болевого синдрома, отмечается на­растание явлений пареза кишечника и метаболического- ацидоза.

Живот в начальном периоде перитонита не вздут, рез­ко болезнен при поверхностной пальпации. Выражено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Даже легкая перкуссия живота приносит боль­ному значительные страдания. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. При исследовании крови об­наруживают гиперлейкоцитоз, резкий нёйтрофильный сдвиг формулы крови. При запущенных перитонитах на­растают явления пареза кишечника. При рентгенологи­ческом исследовании обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, уровни жидкости в кишечнике, сво­бодную жидкость в брюшной полости. Часто определяют свободный газ под куполом диафрагмы — свидетельство прободения червеобразного отростка.

При разлитом перитоните наблюдаются значительные нарушения гомеостаза, которые проявляются в виде де­гидратации, централизации кровообращения, сдвига электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для детей характерно несоответствие в начальных стадиях перитонита внешних проявлений и тяжести состояния, изменений гомеостаза и поражения брюшной полости.

Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и образование периаппендикулярного абсцесса чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Клиниче­ская картина характеризуется постоянными, ноющими- болями в правой подвздошной области. Температурная кривая приобретает гектический характер. Температура повышается до 39—40°С, сопровождается ознобом, про­ливным потом. Отмечается гиперлейкоцитоз, нейтрофиль- ный сдвиг формулы крови. При осмотре больного часто удается пальпировать болезненное опухолевидное образо­вание брюшной полости. При этом определяется напря­жение мышц, болезненность при перкуссии над ним. По­ложительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз периаппендикулярного абсцесса является основанием к выполнению срочного хирургического вмешательства. Удалить червеобразный отросток в условиях гнойника удается не всегда, и операция в таких случаях заканчи­вается дренированием очага воспаления.

Значительно реже вокруг червеобразного отростка происходит формирование холодного инфильтрата. Состо­яние ребенка при этом страдает мало. Температура дер­жится на субфебрильном уровне, лейкоцитоз умеренный, изменения формулы крови нет. Живот мягкий, при паль­пации удается обнаружить плотное малоподвижное и малоболезненное образование брюшной полости. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Лечение холодного ин­фильтрата консервативное (антибиотики, физиотерапия
покой). Обязательно наблюдение в хирургическом стаци­онаре, поскольку в результате подобного лечения возмож­но рассасывание инфильтрата или его абсцедирование. Последнее является показанием к срочному оперативно­му вмешательству.

К осложнениям острого аппендицита следует отнести и развитие хронического аппендицита, который возникает как следствие перенесенного острого приступа, купировав­шегося самостоятельно, что наблюдается крайне редко, или в результате проведенного лечения. Чаще хроничес­кий аппендицит имеет место после консервативной тера­пии холодного инфильтрата или дренирования периап­пендикулярного гнойника без удаления червеобразного отростка. Клиническая картина хронического аппендици­та характеризуется периодическими обострениями воспа­лительного процесса в червеобразном отростке, что про­является умеренными тянущими болями в правой под­вздошной области, усилением этих болей при физической нагрузке, повышением температуры, иногда рвотой. Дли­тельность межприступного периода различна, от 1—2 мес до 1 года и более. Обычно один из приступов заканчи- вется развитием деструктивной формы аппендицита, что служит причиной выполнения операции по экстренным показаниям. В связи с этим при хроническом аппендиците выполнение аппендэктомии целесообразно производить в плановом порядке, через 3—4 мес с момента рассасы­вания инфильтрата или абсцесса. Более раннее хирурги­ческое вмешательство часто сопровождается значитель­ными техническими трудностями, связанными с наличием остаточных воспалительных изменений в брюшной поло­сти около червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Острый аппендицит следует дифференциро­вать с копростазом, пневмонией, острым неспецифичес­ким мезоаденитом, острым гастритом, холециститом,, глистной инвазией, апоплексией яичника, почечной коли­кой, болезнью Шенлейна—Геноха и абдоминальным син­дромом при инфекционных заболеваниях. На последнем остановимся подробнее.

Большинство инфекционных заболеваний у детей мо­жет сопровождаться болевым абдоминальным синдро­мом, степень выраженности которого бывает различной.

Перед педиатром и инфекционистом возникает очень ответствен­ная и сложная задача. Необходимо быстро решить вопрос о причине:
болей в животе для исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и показаний к экстренному оперативному вмешательству. Можно выделить три группы причин возникновения болевого синдрома при инфекционных заболеваниях. Чаще всего — это проявления основного процесса — дизентерийный колит, гепа­тит, мезоаденит, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейку. Ослож­нения инфекционного процесса, такие, как менингит, пневмония, пан­креатит, коревой колит, орхит, перфорация кишечника, также слу­жат причиной появления болей в животе и иногда поводом для опе­ративного вмешательства. Значительно реже имеет место сочетание инфекционного заболевания с острым аппендицитом, но именно эти состояния требуют большего внимания и осторожности. Они часто являются причиной диагностических ошибок ввиду трудности прове­дения дифференциальной диагностики, причиной большого числа осложнений, связанных е быстротой развития некротического процес­са в червеобразном отростке на фоне инфекции.

Болевой абдоминальный синдром при инфекциях на­блюдается чаще в разгар болезни, однако может иметь место в самые различные периоды заболевания.

При дизентерии абдоминальный синдром возникает в результате поражения толстой кишки (катаральный или некротический колит), что обусловливает боли по ходу толстой кишки. При этом определяется урчание при паль­пации купола слепой кишки, спазмированная сигмовид­ная кишка. Боли в правой подвздошной области наблю­даются в 6—8% случаев и, как правило, связаны с раз­витием регионарного лимфаденита.

Причиной абдоминального синдрома при гриппе, ко­ри, скарлатине, ветряной оспе является главным образом мезоаденит —один из признаков общего поражения лим­фоидной ткани при этих инфекционных заболеваниях.

При гистологическом исследовании лимфатических узлов, удален­ных при диагностических операциях, обнаруживается гиперплазия ретикулярных клеток, среди которых встречаются нейтрофильные лейкоциты. Имеются пролиферация и набухание эндотелия синусов, обычно заполненных лейкоцитами. В брюшной полости при этом оп­ределяются прозрачный выпот, реакция брюшины на воспалительный процесс в лимфатических узлах. Этим объясняется и наличие пери­тонеальных симптомов в клинической картине. Поражение лимфати­ческих узлов при скарлатине характеризуется резким преобладанием в инфильтратах эозинофильных лейкоцитов, множественными крово­излияниями и некрозами.

При инфекционных заболеваниях с кожными высы­паниями, абдоминальный синдром может быть обуслов­лен наличием энантем в серозе кишечника. Возникнове­ние болей совпадает с периодами наиболее обильных вы­сыпаний. Характерны непосредственные боли без четкой локализации, иногда имеются перитонеальные симптомы. При коря абдоминальный синдром может быть связан с такими осложнениями инфекции, как пневмония, коревой колит. Грипп иногда сопровождается выраженным абдо­минальным синдромом. Сложность установления диагно­за связана с выраженной гиперестезией кожных покро­вов, наличием мышечных болей и поэтому с трудностями оценки состояния мышц брюшной стенки. Однако такие характерные симптомы гриппа, как высокая температура, катаральные явления верхних дыхательных путей, голов­ная боль, позволяют исключить острый аппендицит.

Брюшной тиф в первые дни болезни иногда сопровож­дается сильными болями в животе, но выраженная голов­ная боль, большие колебания температуры, отсутствие локальной болезненности и перитонеальных симптомов чаще позволяют исключить острый аппендицит. Более интенсивные боли в животе наблюдаются на 2—3-й неде­ле заболевания, когда в терминальном отделе тонкой кишки формируются брюшнотифозные язвы. Установле­нию диагноза способствует обнаружение в это же время розеолезной сыпи и увеличенной селезенки. Следует пом­нить о возможности перфорации брюшнотифозной язвы, что сопровождается появлением выраженных перитоне­альных симптомов и наличием свободного газа в брюш­ной полости.

Тропность вируса эпидемического паротита к секре­торным железам ведет к развитию панкреатита, появле­нию выраженных болей в эпигастральной области, рво­ты. Правосторонний орхит, в результате иррадиации бо­лей по ходу семенного канатика и вовлечения в воспали­тельный процесс забрюшинных лимфатических узлов, также может стать причиной подозрения на острый ап­пендицит. Дифференциальная диагностика значительно усложняется при развитии у больных эпидемическим па­ротитом серозного менингита и связанного с этим ухудшением общего состояния больного, повышения тем­пературы, появления рвоты и гиперестезии кожных покровов.

Появление абдоминального синдрома при вирусном гепатите является следствием основного инфекционного процесса, сопровождающегося увеличением размеров печени и в результате этого натяжения ее капсулы.

Абдоминальный синдром при инфекционных заболе­ваниях характеризуется нестойкостью клинических симп­томов. Боли в животе носят непостоянный характер, без четкой локализации. Наблюдаемые иногда напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щетки­на—Блюмберга, болезненность при перкуссии живота затрудняют проведение дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Однако их непостоянство, исчез­новение или ослабление при динамическом наблюдении: свидетельствуют об инфекционном процессе.

Только детальный разбор анамнеза, динамики раз­вития заболевания, внимательное наблюдение за боль­ным позволяют установить правильный диагноз. В слож­ных случаях при невозможности исключить острый аппен­дицит у инфекционного больного с выраженным болевым синдромом целесообразно шире ставить по­казания к оперативному вмешательству как последнему этапу диагностики. Это поз­воляет избежать поздней операции при остром аппенди­ците и связанных с этим осложнений. Удаление неизме­ненного червеобразного отростка и ревизия брюшной полости у инфекционных больных не оказывают суще­ственного влияния на течение основного заболевания, редко ведут к развитию послеоперационных ослож­нений.

Диагностика острого аппендицита, возникшего на фо­не инфекционного процесса, сложна в связи с наличием ряда общих симптомов, свойственных этим заболевани­ям. Отмечаются боли в животе, рвота, понос, лейкоцитоз и др. Широкое и раннее применение антибиотиков также затрудняет своевременную диагностику острого аппенди­цита. Антибиотики мало влияют на течение некротиче­ского процесса в червеобразном отростке, но заметно уменьшают клинические проявления хирургического за­болевания.

Клиническая картина острого аппендицита у инфек­ционных больных в большинстве случаев достаточно хо­рошо выражена. Она характеризуется появлением посто­янных, нарастающих в своей интенсивности болей в жи­воте, локализующихся в правой подвздошной области, однократной рвотой в начале заболевания. Одновременно отмечается новое повышение температуры. Важным симп­томом острого аппендицита, возникшего на фоне инфек­ционного заболевания, является резкое ухудшение общего состояния больного вскоре после возникновения болей в животе, быстрое нарастание признаков токсикоза. При гриппе, дизентерии, кори, ветряной оспе характерно ран­нее появление перитонеальных симптомов, что связано с быстрой деструкцией стенки червеобразного отростка и распространением воспаления по брюшной полости, сни­жением реактивности организма. Своевременное разпоз- навание острого аппендицита значительно усложняется при возникновении его одновременно с началом инфекци­онного заболевания. На 3—4-й день инфекции и позже диагностика аппендицита обычно не представляет боль­ших трудностей, однако требует от врача хорошего зна­ния особенностей течения заболевания и стадий инфек­ционного процесса.

Стойкость или нарастание лейкоцитоза у ребенка с инфекционным заболеванием, сопровождающимся боле­вым абдоминальным синдромом, может оказать сущест­венную помощь в диагностике острого аппендицита. Этот критерий имеет значение у больных гриппом, корью, вет­ряной оспой, брюшным тифом и эпидемическим пароти­том, для которых характерна лейкопения.

Острый аппендицит наблюдается в различные сроки инфекционного заболевания, однако при дизентерии чаще в первые дни или на 4—6-й день болезни, при кори на 4—5-й день сыпи. Это позволяет предположить возмож­ность провоцирующего влияния инфекции на возникно­вение острого аппендицита. Об этом свидетельствуют также случаи обострения хронического аппендицита у инфекционных больных. На фоне измененной реактивно­сти организма этому, по-видимому, способствует гипер­плазия лимфоидной ткани червеобразного отростка, кото­рая ведет к застою содержимого в нем и активизации имеющейся там флоры.

Эти же факторы определяют быстроту развития нек­ротического процесса при остром аппендиците у инфек­ционных больных, развитие перитонита в ранние сроки от начала хирургического заболевания.

Успех лечения детей с острым аппендицитом зависит главным образом от своевременной диагностики, чему способствует настороженность педиатров и хирургов по отношению к острому аппендициту. Подробный разбор данных анамнеза и клинических симптомов, ограничение симптоматического применения антибиотиков при болях в животе, широкая госпитализация детей при подозрении на острый аппендицит для проведения активного дина­мического наблюдения за ребенком, полное использование всех дополнительных методов обследования, кон­сультации больных смежными специалистами — педиат­рами, инфекционистом и детским хирургом, способствуют уменьшению тактических ошибок.

источник

Аппендицит – состояние больного, требующее незамедлительного лечения из-за возможных осложнений и быстрого прогрессирования. Заболевание само по себе не страшно для жизни пациента, угрозу представляют осложнения, особенно перитонит. Аппендицит с перитонитом требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание становится не просто осложнением, а угрозой жизни из-за воспаления полости брюшины. При затягивании пациент может умереть. Каковы признаки развития перитонита и последствия, как проходит послеоперационный период – описано в статье.

При развитии перитонита симптомы очень похожи на острый аппендицит. Самый важный признак – нестерпимое чувство боли и жжения в животе в области пупка, под правой стороной рёбер, как при аппендиците. Помимо основного, следует знать и сопутствующие симптомы:

• Пациент теряет аппетит.
• Появляется расстройство кишечника.
• Возможно нарушение в мочеиспускании.
• Гипертермия.
• Живот вздут от скопившихся газов.
• Сердечное недомогание.

Часто присутствует позыв к тошноте и рвоте. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс. Они имеют зеленоватый отлив, постепенно возможно добавление кровяных сгустков. При наличии указанных симптомов у пациента требуется срочно вызвать врача или скорую помощь. В противном случае пациенту грозит скорая смерть.

Заболевание подразделяется на виды по степени тяжести заболевания. Выделяются стадии:

Кроме того, патологический процесс может быть как разлитым, так и местным. Разлитая форма болезни представляет наибольшую опасность для жизни. Так как инфекция распространяется по всей полости брюшины, абсолютно все органы подвергаются заражению, сбиваются с работы. Ситуация очень опасна для жизни. Когда перитонит местный, ситуация более стабильна, состояние больного некоторое время остается удовлетворительным, инфицирование сохраняется локализовано, без полного проникновения в брюшину.

Кроме того, перитонит классифицируют по типу жидкости, скапливающейся в брюшине. Классификация подразумевает такие типы, как:

Самым опасным считается гнойный перитонит. Он сопровождается частой обильной рвотой. В начальной стадии в содержании рвотной массы можно разглядеть содержимое желудка, но постепенно там появляются и частицы из кишечника, и даже каловые массы.

Есть ещё несколько видов заболевания. Но, кроме видов, различают и фазы болезни:

• Реактивная – продолжается в течение суток после начала боли. Постепенно боль усиливается, отмечается гипертермия, начинает беспокоить тошнота и рвота.
• Токсическая – продолжается 2-3 дня. Отличается тем, что организм начинает заражаться токсинами через кровь. Пациента мучает бесконечная рвота, наступает обезвоживание. Может сильно понизиться давление.
• Терминальная – отмирают нервные окончания в органах полости брюшины, в связи с чем больной чувствует временное облегчение от боли. Но при этом пациент находится в крайне тяжёлом состоянии, не реагирует на внешние раздражители, речь, прикосновения.

Врачи выделяют ещё и стадии:

1. Заболевание в стадии начальной, когда нет признаков заражения крови.
2. Следующая стадия, при которой наблюдается заражение крови в области органов брюшины.
3. Далее идёт стадия тяжёлого заражения, при которой в органах брюшины развиваются гнойные очаги.
4. Последняя стадия – стадия септического шока, при которой развивается недостаточность органов брюшной полости.

Независимо от стадии или фазы развития заболевания, перитонит крайне опасен, развивается стремительно и требует экстренной помощи пациенту!

Заболевание может быть диагностировано только врачом. Невозможно поставить подобный диагноз самостоятельно либо довериться близкому человеку. Изначально пациент должен быть осмотрен, после чего для подтверждения или снятия диагноза нужно сделать:

• Анализы крови и мочи.
• Обследование при помощи УЗИ внутренних органов.
• Диагностику при помощи МРТ или рентген аппаратуры.

При анализе крови и мочи определяется воспалительный процесс, а увидеть перитонит можно при проведении исследования ультразвуком. При этом врач сможет оценить состояние органов, расположенных в брюшине.

В крайне редких случаях прибегают к лапароскопии. Возможна пункция брюшной полости. Но самый эффективный способ рассмотреть состояние полости брюшины – УЗИ.

Сложно диагностировать болезнь у детей – вследствие их возраста – и у беременных женщин, так как увеличенная матка смещает все органы в брюшине. Боль и дискомфорт ощущаются иначе и не в том месте, где располагается воспаление обычно. Но при использовании УЗИ болезнь определяется безошибочно.

При поступлении пациента на ранней стадии болезни возможно применение антибиотиков для уничтожения части бактериальной среды и уменьшения очагов инфекции. Но при развитии перитонита показана экстренная операция, удаление червеобразного отростка, промывание брюшной полости, после чего устанавливается дренаж для свободного оттока жидкости из живота.

Трубки остаются на некоторое время в полости живота пациента для оттока гноя, который продолжает образовываться в брюшине некоторое время. Оперативное проникновение при перитоните проводится при помощи разреза на животе. Лапароскопия не применяется и считается опасной.

Важной составляющей лечения после острого аппендицита с перитонитом является соблюдение диеты. При несоблюдении условия щадящего питания на индивидуальных условиях возможно развитие осложнений уже после удаления воспалённого органа. Питание подбирается индивидуально к пациенту, но общие рекомендации есть для всех.

В первые сутки после удаления разрешены слабый чай и кисель.

На второй и третий день после операции допускаются:

• Картошка в виде пюре.
• Отварной рис.
• Нежирные бульоны на мясе, ни в коем случае не на кости.
• Кисломолочные йогурты.

Через 3 суток, при удовлетворительном самочувствии, можно дополнить рацион:

• Белым мясом (курица или рыба).
• Яблоками в печеном виде.
• Кашами на воде.

Обязательно следить за поступлением достаточного количества жидкости после перитонита для восполнения потери при острой стадии болезни и для благополучного заживления мест разрезов в ходе операции.

Запрещено употреблять после аппендицита с перитонитом:

• Острую, солёную, копчёную пищу.
• Соусы и майонезы.
• Жирные виды мяса и колбасы.
• Консервы всех видов.
• Выпечку и кондитерские изделия.
• Алкогольные напитки и газированные.

Помимо антибиотиков, диеты важно введение в организм витаминов для поддержания иммунной системы и жизненных сил пациента.

При заболевании важно оперативно среагировать и обратиться за помощью к врачам. При малейшем замедлении и несвоевременном лечении возможно осложнение и неприятные последствия для пациента. Самыми серьёзными считаются:

1. Заражение крови.
2. Гангрена части кишечника.
3. Образование спаечного процесса.
4. Энцефалопатия печени.

Развитие перитонита при остром аппендиците – не самостоятельное заболевание, а вид осложнения. Поэтому профилактики перитонита как таковой нет. Важно следовать общим правилам сохранения здоровья, а при наличии опасной симптоматики обращаться за помощью, не затягивая. При несвоевременном лечении острого аппендицита развивается перитонит, а при промедлении в случае его прогрессирования возникает угроза не только здоровью, но и жизни пациента!

Главное в профилактике заболевания – поддержание организма и иммунитета на высоком уровне. Для этого важно соблюдать распорядок дня, чередования сна и бодрствования, придерживаться основ здорового питания. В осенний и весенний периоды, когда организм нуждается в поддержке, стоит принимать курс поливитаминов. Физическое состояние тоже требует режима и регулярности. Посильные физические нагрузки, прогулки, активность, посещение фитнес-зала – всё это значительно улучшит здоровье и сохранит активность и бодрость на долгие годы.

источник

Появление аппендицита считается опасной болезнью. Если проигнорировать дополнительные признаки, то возникают осложнения. Часто встречается аппендицит с перитонитом, последствие запущенной первичной патологии. Осложнение сопровождается дополнительными симптомами. При обнаружении признаков перитонита требуется срочная медицинская помощь. Если не оказать лечение своевременно, то болезнь доведёт пациента до летального исхода. В группу риска входят беременные, что связано с ослабленной защитной функцией организма.

Аппендицит не относится к опасным заболеваниям, и удаление воспалённого придатка слепой кишки не считается сложной операцией. Иногда люди не замечают сопутствующих симптомов и доводят процесс до осложнений. Часто встречается перитонит при аппендиците, что представляет опасность для здоровья с летальным исходом.

Появление перитонита – это не только осложнение аппендицита, но и воспаление брюшной полости. Заболевание протекает как самостоятельно, так и вместе с первичной патологией. Однако, по статистике, это происходит только в 15% случаев. Развития такого осложнения врачи опасаются. Для оказания помощи больному потребуется проводить сложную операцию. Реабилитационный период после хирургического вмешательства для пациента проходит тяжелее, нежели после удаления воспалённого придатка слепой кишки.

Развитие перитонита зависит от иммунитета и здоровья человека. Вследствие этого воспаление брюшины происходит первые 12 часов или в течение суток после проявления признаков аппендицита. Если провоцирующим фактором стало ранение или повреждение, то болезнь возникает через 6 часов.

Спасти человека от острого перитонита можно в течение суток. Если помощь не оказывается на протяжении 24 часов, то вылечить пациента без последствий не получится.

Больному требуется знать причины развития рассматриваемого осложнения, к этому относят:

• разрыв стенки желудка или кишечника;
• воспалительные процессы мочеполовой системы;
• разрыв воспалённого придатка слепой кишки;
• панкреатит;
• хирургическое вмешательство в брюшную полость;
• травмы и ранения брюшины;
• острые заболевания половых органов;
• осложнения после родов;
• разрыв кишечника;
• острая непроходимость кишечника.

Заболевание способно повторяться после первой диагностики. Даже если патологию вылечили, то возникает высокий риск повторения воспаления брюшной полости.

Когда протекает воспаление брюшной полости, то происходит скопление жидкости. Такая среда благотворно сказывается на развитии инфекции, что провоцирует воспаление стенок. С каждым часом после первых признаков заболевание распространяется на другие органы.

Поэтому при обнаружении следующих симптомов проявления перитонита при аппендиците следует обратиться за помощью:

• резкая потеря аппетита;
• расстройство кишечника;
• частая одышка даже в состоянии покоя;
• нарушение мочеиспускания;
• вздутие живота;
• озноб и лихорадка;
• повышение температуры тела;
• аритмия;
• обморочное состояние.

Кроме основных признаков, выделяют приступы тошноты и рвоты. При этом цвет биомассы имеет зеленоватый оттенок. Если перитонит после первых симптомов протекает более 5 часов вместе со рвотой, то наблюдаются вкрапления крови. Клиническое проявление имеет характерную особенность только для этого заболевания.

В первые часы воспаления брюшной полости рвота появляется с несколькими позывами. С каждым часом признак будет проявляться часто. Зеленоватый оттенок свидетельствует о выходе содержимого желудка. Затем появляется жёлтая рвотная масса, что говорит о выбросе продуктов из кишечника. После каждого неприятного позыва облегчение у пациента не наступает.

Появление признаков перитонита при аппендиците возникает на первом триместре беременности. Симптомы не носят выраженный характер, и боли проявляются периодически.

Во время диагностики проводят пальпацию. При этом выявляют боль во всех отделах живота. Большой дискомфорт возникает при нажатии в правую подвздошную область. Когда проводят перкуссию (простукивание) брюшной стенки, то пациент ощущает резкую боль. Иногда в отдельных местах врач слышит притупленный звук. Это возникает из-за скопления жидкости. Когда прослушивают живот, то выделяют перистальтические шумы.

Проведение ректального исследования помогает обнаружить дискомфорт передней стенки прямой кишки. У беременных и женщин проводят обследование влагалища. При этом обнаруживают нависание заднего вагинального свода. Во время перитонита возникает боль при вытяжении шейки матки.

Если перитонит возник из-за разрыва воспалённого придатка слепой кишки при остром течении аппендицита, то процесс отличается тяжёлым проявлением. При этом заболевание протекает более 12 часов до перфорации стенки отростка. В медицине этот процесс называют аппендикулярный или рыхлый инфильтрат, который абсцедируется на подкожные ткани. Часто больные обращаются за помощью к врачу, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость.

Во время диагностики данного осложнения выделяют признаки синдрома системной реакции на воспаление, которое проявляется:

• тяжёлыми метаболическими нарушениями;
• стойкой гипотензией;
• нарастанием одышки;
• олигурия;
• нарушениями ЦНС.

Для выявления перитонита проводят рентгенологическое обследование живота. При этом обнаруживают симптом паралитической непроходимости. Происходит утолщение стенки тонкой кишки. На снимке наблюдают рельеф слизистого эпителия.

Из лабораторных исследований проводят ультразвуковой метод диагностики кишечника и брюшной полости. Стенка тонкой кишки утолщается. Это происходит из-за инфильтрации. Перистальтическая функция нарушена, или снижена активность. При перитоните наблюдают перемещение содержимого кишечника. Такое наблюдается совместно с дыханием пациента.

Появление приступов боли в домашних условиях с дополнительными симптомами – причина вызвать медиков на дом. В состоянии воспаления брюшной полости пациент не способен самостоятельно оказать первую помощь. Из-за отказа двигательной функции или затяжного течения болезни медики могут проводить реанимационные действия.

Лечение перитонита проводится только в условиях стационара. Врачи применяют экстренную терапию, заключающуюся в хирургической операции. При остром течении заболевания классические методы лечения не окажут положительного результата. Проведение аппендэктомии предусматривает удаление воспалённого придатка, а затем проводят очищение брюшной полости. После операции делают санирование. Если после хирургического вмешательства обнаруживают разрывы, то их немедленно зашивают. Для удобства промывания и извлечения гноя проводят сближение краёв раны, что помогает установить дренаж для промывания.

После проведения аппендэктомии у пациента начинается послеоперационный период, при котором может скапливаться жидкость и гной в брюшной полости. Для этого используют дренажные трубки. После устранения гнойного выделения их удаляют.

Когда операцию провели, то в комплексную терапию входит приём антибиотиков. Медикаменты этого типа используют для снижения риска развития перитонита или его осложнения. Чтобы вылечить заболевание, пациенту назначают строгую диету. После удаления воспалённого отростка рекомендуют употреблять только бульон. Чтобы поддерживать тонус организма, выписываются витаминные и минеральные комплексы.

Перитонит относится к осложнению острого аппендицита. Однако это заболевание перетекает в более серьёзные последствия, если лечение проводится несвоевременно.

При этом выделяют такие осложнения перитонита:

В некоторых случаях последствием болезни считается появление нагноений в разных органах. Частое проявление гнойного поражения возникает в печени и поджелудочной железе. Гангрена отростка проявляется не только, как осложнение перитонита.

Серьёзная форма аппендицита возникает вследствие тромбоза или спазма брыжеечных сосудов отростка. Опасным последствием считается пилефлебит. Если пациент несвоевременно обратился за помощью, то развивается полиорганная недостаточность.

Перитонит часто сопровождается с диагнозом острого аппендицита. Люди не всегда вовремя замечают признаки воспалительного процесса и доводят до осложнения. Как и при аппендиците, воспаление локализуется в правой подвздошной области. Диагностика проводится несколькими методами. Для выявления патологии проводят пальпацию и лабораторные обследования. Лечить заболевание требуется только в стационарных условиях.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

По степени распространения:

1.1 Аппендикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте.

Патофизиология. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием. Первичный очаг инфекции брюшной полости, в данном случае, аппендицит, обеспечивает выделение медиаторов воспаления из трех источников: тканей разрушенного аппендикса, разрушенных бактерий и лейкоцитов. Медиаторы воспаления поступают в кровь через значительную площадь всасывания брюшины, что приводит к дегидратации вследствие торможения перистальтики кишечника, экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, повышению температуры. Дегидратация приводит к гиповолемии и, вследствие этого, к тахикардии. Те же медиаторы воспаления приводят к раздражению лимфоидной системы и выбросу лейкоцитов в периферическую кровь. Таким образом развиваются три важных клинических симптома деструкции аппендикса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Клиническое течение и тактика лечения аппендикулярных перитонитов.

Местный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 1-2 смежные области брюшной полости (правый латеральный канал, полость таза). Общий перитонит принято диагностировать, если гнойный экссудат растпространяется на 3 и более областей брюшной полости.

Местный перитонит бывает двух видов – аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс.

Развивается в течение 3-5 дней после начала заболевания при отсутствии лечения.

Пальпируется плотное, болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 15-20 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области.

Если возраст ребенка – до 3 лет, то лечение оперативное, т.к. вероятно быстрое распространение (генерализация) гнойного процесса вследствие короткого сальника, неспособного к ограничению инфекции в нижних этажах брюшной полости.

Если возраст ребенка – более 3 лет, возможна консервативная тактика, состоящая в:

в/в антибиотикотерапии, направленной против кишечной микрофлоры, включающая метронидазол, гентамицин, цефтриаксон;

строгом постельном режиме.

Выздоровление. Рассасывание инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. Ребенок выписывается из стационара на 2 месяца. Рекомендуется удаление аппендикса даже в отсутствии симптомов его раздражения через 2 месяца после выздоровления после аппендикулярного инфильтрата вследствие компрометации отростка и высокой вероятности его воспаления теперь уже с генерализованным перитонитом.

Абсцедирование. Нагноение инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. При этом производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Развивается в течение 6-7 дней после начала заболевания при отсутствии адекватного лечения.

Пальпируется плотное, чрезвычайно болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 20-30 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области с областью расплавления (гной).

При аппендикулярном абсцессе производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Общий перитонит различают диффузный и разлитой.

Диффузный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 3-5 областей брюшной полости, разлитой перитонит – при распространении гнойного процесса на 5-9 областей брюшной полости.

Патофизиологияобщего перитонита аналогична таковой при местном перитоните.

Развивается на протяжении от 2-3 до 5-7 дней от начала заболевания.

Жалобы на боль в животе (постоянную), рвоту, лихорадку, вялость.

При пальпации определяется резкая болезенность передней брюшной стенки. Клинически степень распространения процесса, а потому и диагноз диффузного или разлитого перитонита определяется по распространению болезненности на передней брюшной стенке, которая соответствует распространению гнойного экссудата в брюшной стенке. При болезненности вокруг области расположения аппендикса, затрагивающей 2-3 области брюшной полости, считают, что перитонит диффузный. При болезненности «по всему животу», отсутствие участия передней брюшной стенки в дыхании (раздражение париетальной брюшины), «доскообразном животе» (сопротивление мышц живота), говорят о разлитом перитоните.

Лейкоцитоз 30-40 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

Лечение оперативное после краткой предоперационной подготовки. Доступ определяется распространенностью гнойного процесса в брюшной полости. Поэтому классификация перитонитов имеет клиническое значение, поскольку определяет оперативный доступ. При диффузном перитоните из местного доступа по МакБурнею возможно как удалить воспаленный отросток, так и адекватно санировать брюшную полость от гнойного экссудата. При разлитом перитоните из местного доступа возможно лишь удаление отростка, а адекватная санация всех областей брюшной полости технически невозможно. Поэтому при разлитом перитоните принята необходимой срединная лапаротомия для санации брюшной полости от гноя.

Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

Дренировать брюшную полость необходимо в исключительных случаях (если нет уверенности в удалении всего отростка при ретроцекальном его расположении, при аппендикулярном абсцессе, т.е. местном перитоните, см. выше), поскольку дренирование брюшной полости в два раза увеличивает процент спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол).

Абсцесс подкожно-жировой клетчатки.

Абсцесс брюшной полости (тазовый, поддиафрагмального пространства, межкишечниый).

Полная или частичная спаечная кишечная непроходимость.

источник