Перитонеальные симптомы острого аппендицита

Аппендицит – состояние больного, требующее незамедлительного лечения из-за возможных осложнений и быстрого прогрессирования. Заболевание само по себе не страшно для жизни пациента, угрозу представляют осложнения, особенно перитонит. Аппендицит с перитонитом требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание становится не просто осложнением, а угрозой жизни из-за воспаления полости брюшины. При затягивании пациент может умереть. Каковы признаки развития перитонита и последствия, как проходит послеоперационный период – описано в статье.

При развитии перитонита симптомы очень похожи на острый аппендицит. Самый важный признак – нестерпимое чувство боли и жжения в животе в области пупка, под правой стороной рёбер, как при аппендиците. Помимо основного, следует знать и сопутствующие симптомы:

• Пациент теряет аппетит.
• Появляется расстройство кишечника.
• Возможно нарушение в мочеиспускании.
• Гипертермия.
• Живот вздут от скопившихся газов.
• Сердечное недомогание.

Часто присутствует позыв к тошноте и рвоте. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс. Они имеют зеленоватый отлив, постепенно возможно добавление кровяных сгустков. При наличии указанных симптомов у пациента требуется срочно вызвать врача или скорую помощь. В противном случае пациенту грозит скорая смерть.

Заболевание подразделяется на виды по степени тяжести заболевания. Выделяются стадии:

Кроме того, патологический процесс может быть как разлитым, так и местным. Разлитая форма болезни представляет наибольшую опасность для жизни. Так как инфекция распространяется по всей полости брюшины, абсолютно все органы подвергаются заражению, сбиваются с работы. Ситуация очень опасна для жизни. Когда перитонит местный, ситуация более стабильна, состояние больного некоторое время остается удовлетворительным, инфицирование сохраняется локализовано, без полного проникновения в брюшину.

Кроме того, перитонит классифицируют по типу жидкости, скапливающейся в брюшине. Классификация подразумевает такие типы, как:

Самым опасным считается гнойный перитонит. Он сопровождается частой обильной рвотой. В начальной стадии в содержании рвотной массы можно разглядеть содержимое желудка, но постепенно там появляются и частицы из кишечника, и даже каловые массы.

Есть ещё несколько видов заболевания. Но, кроме видов, различают и фазы болезни:

• Реактивная – продолжается в течение суток после начала боли. Постепенно боль усиливается, отмечается гипертермия, начинает беспокоить тошнота и рвота.
• Токсическая – продолжается 2-3 дня. Отличается тем, что организм начинает заражаться токсинами через кровь. Пациента мучает бесконечная рвота, наступает обезвоживание. Может сильно понизиться давление.
• Терминальная – отмирают нервные окончания в органах полости брюшины, в связи с чем больной чувствует временное облегчение от боли. Но при этом пациент находится в крайне тяжёлом состоянии, не реагирует на внешние раздражители, речь, прикосновения.

Врачи выделяют ещё и стадии:

1. Заболевание в стадии начальной, когда нет признаков заражения крови.
2. Следующая стадия, при которой наблюдается заражение крови в области органов брюшины.
3. Далее идёт стадия тяжёлого заражения, при которой в органах брюшины развиваются гнойные очаги.
4. Последняя стадия – стадия септического шока, при которой развивается недостаточность органов брюшной полости.

Независимо от стадии или фазы развития заболевания, перитонит крайне опасен, развивается стремительно и требует экстренной помощи пациенту!

Заболевание может быть диагностировано только врачом. Невозможно поставить подобный диагноз самостоятельно либо довериться близкому человеку. Изначально пациент должен быть осмотрен, после чего для подтверждения или снятия диагноза нужно сделать:

• Анализы крови и мочи.
• Обследование при помощи УЗИ внутренних органов.
• Диагностику при помощи МРТ или рентген аппаратуры.

При анализе крови и мочи определяется воспалительный процесс, а увидеть перитонит можно при проведении исследования ультразвуком. При этом врач сможет оценить состояние органов, расположенных в брюшине.

В крайне редких случаях прибегают к лапароскопии. Возможна пункция брюшной полости. Но самый эффективный способ рассмотреть состояние полости брюшины – УЗИ.

Сложно диагностировать болезнь у детей – вследствие их возраста – и у беременных женщин, так как увеличенная матка смещает все органы в брюшине. Боль и дискомфорт ощущаются иначе и не в том месте, где располагается воспаление обычно. Но при использовании УЗИ болезнь определяется безошибочно.

При поступлении пациента на ранней стадии болезни возможно применение антибиотиков для уничтожения части бактериальной среды и уменьшения очагов инфекции. Но при развитии перитонита показана экстренная операция, удаление червеобразного отростка, промывание брюшной полости, после чего устанавливается дренаж для свободного оттока жидкости из живота.

Трубки остаются на некоторое время в полости живота пациента для оттока гноя, который продолжает образовываться в брюшине некоторое время. Оперативное проникновение при перитоните проводится при помощи разреза на животе. Лапароскопия не применяется и считается опасной.

Важной составляющей лечения после острого аппендицита с перитонитом является соблюдение диеты. При несоблюдении условия щадящего питания на индивидуальных условиях возможно развитие осложнений уже после удаления воспалённого органа. Питание подбирается индивидуально к пациенту, но общие рекомендации есть для всех.

В первые сутки после удаления разрешены слабый чай и кисель.

На второй и третий день после операции допускаются:

• Картошка в виде пюре.
• Отварной рис.
• Нежирные бульоны на мясе, ни в коем случае не на кости.
• Кисломолочные йогурты.

Через 3 суток, при удовлетворительном самочувствии, можно дополнить рацион:

• Белым мясом (курица или рыба).
• Яблоками в печеном виде.
• Кашами на воде.

Обязательно следить за поступлением достаточного количества жидкости после перитонита для восполнения потери при острой стадии болезни и для благополучного заживления мест разрезов в ходе операции.

Запрещено употреблять после аппендицита с перитонитом:

• Острую, солёную, копчёную пищу.
• Соусы и майонезы.
• Жирные виды мяса и колбасы.
• Консервы всех видов.
• Выпечку и кондитерские изделия.
• Алкогольные напитки и газированные.

Помимо антибиотиков, диеты важно введение в организм витаминов для поддержания иммунной системы и жизненных сил пациента.

При заболевании важно оперативно среагировать и обратиться за помощью к врачам. При малейшем замедлении и несвоевременном лечении возможно осложнение и неприятные последствия для пациента. Самыми серьёзными считаются:

1. Заражение крови.
2. Гангрена части кишечника.
3. Образование спаечного процесса.
4. Энцефалопатия печени.

Развитие перитонита при остром аппендиците – не самостоятельное заболевание, а вид осложнения. Поэтому профилактики перитонита как таковой нет. Важно следовать общим правилам сохранения здоровья, а при наличии опасной симптоматики обращаться за помощью, не затягивая. При несвоевременном лечении острого аппендицита развивается перитонит, а при промедлении в случае его прогрессирования возникает угроза не только здоровью, но и жизни пациента!

Главное в профилактике заболевания – поддержание организма и иммунитета на высоком уровне. Для этого важно соблюдать распорядок дня, чередования сна и бодрствования, придерживаться основ здорового питания. В осенний и весенний периоды, когда организм нуждается в поддержке, стоит принимать курс поливитаминов. Физическое состояние тоже требует режима и регулярности. Посильные физические нагрузки, прогулки, активность, посещение фитнес-зала – всё это значительно улучшит здоровье и сохранит активность и бодрость на долгие годы.

источник

Острый аппендицит наиболее частое хирур­гическое заболевание брюшной полости у детей. Благо­приятное в большинстве случаев течение этого страда­ния при своевременном удалении пораженного червеоб­разного отростка делает врачей недостаточно насторо­женными по отношению к аппендициту и ведет к увели­чению числа диагностических ошибок и связанных с ними послеоперационных осложнений. Показатели летально­сти колеблются от 0,2 до 0,4%.

Острый аппендицит встречается у детей всех возраст­ных групп, однако преимущественно у детей в возрасте 8—12 лет. Критерии для постановки диагноза довольно разнообразны. Дифференциальная диагностика охваты­вает значительную группу заболеваний, что ставит перед врачом множество проблем, требует высокого профес­сионального мастерства.

Патогенез острого аппендицита до настоящего времени изучен недостаточно.

Большинство исследователей считают, что развитие воспаления в червеобразном отростке является результатом аутоинфекции: ки­шечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др. Воспа­лительный процесс начинается со стороны слизистой оболочки, по­степенно распространяется на подслизистый и мышечный слои. Это­му способствует обструкция просвета отростка каловыми массами, гиперплазия лимфатических фолликулов, ведущие к нарушению ин­нервации, кровообращения, тромбозу, ишемии и некрозу стенки чер­веобразного отростка.

Деструктивный воспалительный процесс у детей раз­вивается значительно быстрее, чем у взрослых, иногда прободение червеобразного отростка наступает в течение 6—12 ч. Быстрая генерализация воспалительного процес­са и развитие перитонита объясняются слабыми свойст­вами брюшины и сальника отграничивать воспалитель­ный процесс.

Трудности в постановке диагноза чаще возникают у детей младшего возраста.

Наиболее характерными симптомами острого аппен­дицита являются боли в животе, рвота, повышение тем­пературы и лейкоцитоз. Эти симптомы составляют клас­сическую картину болезни. К главным объективным приз­накам, обычно позволяющим установить диагноз, отно­сятся локализация болезненности и напряжение мыши брюшной стенки в правой подвздошной области.

Заболевание начинается постепенно, с появления чув­ства некоторого дискомфорта, болей в эпигастральной области или около пупка. Довольно быстро боли лока­лизуются в правой подвздошной области, приобретают постоянный ноющий характер, усиливаются при движе­нии. Иногда в начале заболевания боль может быть типа колики, что чаще связано с обтурацией просвета черве­образного отростка каловым камнем или инородным те­лом. Однократная рвота наблюдается у 90% больных. Многократная рвота, как и высокая температура, без клинических признаков перитонита делают диагноз остро­го аппендицита сомнительным. Для острого аппендицита характерна субфебрильная температура.

У большинства больных сохраняется нормальный стул, но может наблюдаться его учащение или легкий за­пор. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и долгое время остается удовлетворитель­ным. Ребенок спокоен. Часто он лежит в характерном вынужденном положении на правом боку с приведенны­ми к животу ногами.

Для детального осмотра необходимы терпение, вни­мание и осторожность. Быстрый поспешный осмотр хо­лодными руками, грубая пальпация живота, болезненное, неосторожное исследование через прямую кишку не толь­ко не дают возможности поставить правильный диагноз, но и исключают достаточную информативность повтор­ных осмотров. Живот надо пальпировать нежно, теплыми руками, начиная с поверхностного ощупывания безболез­ненных участков, постепенно увеличивая давление и при­ближаясь к правой подвздошной области. Особое значе­ние имеет отвлечение внимания ребенка для снятия ак­тивного напряжения мышц брюшной стенки, последнее имеет часто решающее значение в постановке диагноза.

При осмотре удается выявить ограничение подвижно­сти правой половины живота во время дыхания, болез­ненность при перкуссии правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Отсут­ствие перистальтических шумов имеет для диагностики определенное значение, хотя этот симптом не так важен, как у взрослых. Осмотр должен заканчиваться ректаль­ным исследованием. Осмотр через прямую кишку имеет большое значение для обнаружения инфильтратов, абс­цессов, выявления болезненности при низко расположен­ном червеобразном отростке, когда осмотр передней брюшной стенки дает минимум симптомов.

Умеренное число лейкоцитов, в пределах 12 000— 16 000, свидетельствует об остром аппендиците. Однако отсутствие изменений в анализах крови не исключает заболевания. В то время как гиперлейкоцитоз у детей без клинических признаков перитонита, как правило, свиде­тельствует против наличия острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппенди­цита у детей в возрасте до 3 лет характеризуется пре­обладанием общих симптомов над местными, что значи­тельно усложняет проведение дифференциального диаг­ноза с другими заболеваниями. Острый аппендицит про­является прежде всего изменением поведения ребенка, повышением температуры и рвотой. Ребенок не спит, капризничает, отказывается от еды. Иногда с самого на­чала заболевания рвота становится многократной, тем­пература достигает высокого уровня,появляется учащен­ный стул. Общее состояние маленького ребенка быстро ухудшается, он становится вялым, апатичным, нарастают явления интоксикации.

Основную диагностическую ценность в установлении правильного диагноза имеет обнаружение местных, ло­кальных симптомов со стороны брюшной полости. Объек­тивным и постоянным признаком наличия воспалитель­ного процесса в брюшной полости является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое вследствие быстрой генерализации процесса в брюшной полости вскоре после начала заболевания приобретает разлитой характер. Важным симптомом острого аппен­дицита у детей в возрасте до 3 лет является локальная болезненность в правой подвздошной области, которую удается выявить только при внимательной терпеливой пальпации живота. При этом следует особое внимание обращать на изменение поведения больного, усиление плача, появление гримасы боли, подтягивание ног к жи­воту, отталкивание ребенком руки врача.

Очень удобен для выявления локальных симптомов осмотр ребенка в состоянии естественного сна. Но одним из признаков острого аппендицита у детей младшего воз­раста, как уже указывалось, является нарушение сна. В связи с этим приходится тратить много времени на ожи­дание того, пока ребенок уснет, а это ведет к прогресси­рованию воспалительного процесса и развитию осложне­ний. Сократить сроки наблюдения удается путем приме­нения снотворных и седативных препаратов: фенобарби­тал (с. 111) в порошках или свечах, диазепам (с. 126), введения в прямую кишку раствора хлоралгидрата (с. 115) (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974). При иссле­довании крови у детей младшего возраста часто наблю­дается гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

Атипичное расположение червеобр азного отростка в полости малого таза, ретроцекальное, подпе- ченочное, вызывает наибольшие диагностические труд­ности.

Клиническая картина острого аппендицита при тазо­вом расположении червеобразного отростка характеризу­ется скудостью симптомов со стороны брюшной полости в начальный период заболевания. Наблюдается постепен­ное нарастание болей в нижних отделах живота, за ло­ном, иррадиирующих в промежность. Боли в правой под­вздошной области отсутствуют. Рвоты нет. Температура в начале заболевания субфебрильная. Лейкоцитоз уме­ренный. Живот,,мягкий, болезненный при глубокой паль­пации в нижних отделах, перитонеальные симптомы не выражены. Диагностика заболевания очень сложна. Толь­ко пальцевое исследование через прямую кишку позво­ляет обнаружить выраженную болезненность справа или по средней линии, инфильтрацию передней стенки прямой кишки, формирование инфильтрата или гнойника. На 2—3-й день болезни отмечается учащение стула, дизури- ческие явления в результате вовлечения в воспалитель­ный процесс стенки мочевого пузыря и толстой кишки. Стул в ранней стадии не изменен, позднее появляются слизь, зелень. Прожилки крови отмечают очень редко.

В эти же сроки значительно повышается температура, отмечают нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы кро­ви влево. Дифференциальный диагноз острого аппенди­цита при тазовом расположении червеобразного отростка проводят в первую очередь с кишечной инфекцией.

Ретроцекальное расположение червеобразного отрост­ка сопровождается болями в правой половине живота, иррадиирующими по ходу мочеточника. Постепенно по­вышается температура, нарастает лейкоцитоз, возможно учащение стула. Живот долгое время остается мягким. Отмечается небольшая болезненность при глубокой паль­пации в правой половине живота или в подвздошной об­ласти. Перитонеальных симптомов нет. Болезненность более отчетливо выражена при осмотре поясничной обла­сти, особенно в положении больного на левом боку. На­блюдается положительный симптом Пастернацкого. Если в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, возможно появление пиурии. При таком расположе­нии червеобразного отростка с целью дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями часто воз­никает необходимость выполнения экскреторной уро- графии.

Воспаление червеобразного отростка при его подпече- ночном расположении сопровождается многократной рво­той, постоянными выраженными болями тупого Характера в эпигастральной области и в правом подреберье. Часто наблюдается относительно быстрое отграничение воспа­лительного процесса сальником. Это ведет к формирова­нию высоко расположенного периаппендикулярного абс­цесса, недоступного пальпации, позднему появлению пе­ритонеальных симптомов. Переход воспаления на ткань печени или сдавление наружных желчных ходов объяс­няет появление иногда иктеричности склер и кожных покровов. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым гастритом, холециститом, вирусным гепатитом. (‘ноевременной диагностике острого аппендицита при под- пгченочном расположении червеобразного отростка в оп­ределенной мере помогает ирригография с воздухом или бариевой взвесью, с одновременной пальпацией живота под контролем рентгеновского экрана.

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита или при проведении нгр.шпональной терапии возможно развитие перитонита пли переход острого воспалительного процесса в хрони­ческим. Перитонит приобретает разлитой характер, когда нет тенденции к локализации очага воспаления и процесс захватывает большинство или все отделы брюшной поло­сти. У детей старшего возраста более часто наблюдаются отграниченные формы перитонита в виде периаппенди­кулярного абсцесса или инфильтрата. Характер ослож­нения зависит от вирулентности микрофлоры, сопротив­ляемости организма, индивидуальных особенностей боль­ного ребенка.

Клиническая картина разлитого перитонита резко­выражена и типична. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание явлений интоксикации, усиление болей в животе, которые, сохраняя некоторую локаль­ность, приобретают разлитой характер. Рвота становится многократной. Температура постепенно повышается и достигает 38—39°С. Увеличивается тахикардия, имеет ме­сто несоответствие частоты пульса и температуры. Дети с разлитым перитонитом вялы, апатичны, черты лица у них заострены, кожные покровы имеют сероватый отте­нок. Язык сухой, обложен. Дыхание учащенное, поверх­ностное в результате болевого синдрома, отмечается на­растание явлений пареза кишечника и метаболического- ацидоза.

Живот в начальном периоде перитонита не вздут, рез­ко болезнен при поверхностной пальпации. Выражено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Даже легкая перкуссия живота приносит боль­ному значительные страдания. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. При исследовании крови об­наруживают гиперлейкоцитоз, резкий нёйтрофильный сдвиг формулы крови. При запущенных перитонитах на­растают явления пареза кишечника. При рентгенологи­ческом исследовании обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, уровни жидкости в кишечнике, сво­бодную жидкость в брюшной полости. Часто определяют свободный газ под куполом диафрагмы — свидетельство прободения червеобразного отростка.

При разлитом перитоните наблюдаются значительные нарушения гомеостаза, которые проявляются в виде де­гидратации, централизации кровообращения, сдвига электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для детей характерно несоответствие в начальных стадиях перитонита внешних проявлений и тяжести состояния, изменений гомеостаза и поражения брюшной полости.

Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и образование периаппендикулярного абсцесса чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Клиниче­ская картина характеризуется постоянными, ноющими- болями в правой подвздошной области. Температурная кривая приобретает гектический характер. Температура повышается до 39—40°С, сопровождается ознобом, про­ливным потом. Отмечается гиперлейкоцитоз, нейтрофиль- ный сдвиг формулы крови. При осмотре больного часто удается пальпировать болезненное опухолевидное образо­вание брюшной полости. При этом определяется напря­жение мышц, болезненность при перкуссии над ним. По­ложительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз периаппендикулярного абсцесса является основанием к выполнению срочного хирургического вмешательства. Удалить червеобразный отросток в условиях гнойника удается не всегда, и операция в таких случаях заканчи­вается дренированием очага воспаления.

Значительно реже вокруг червеобразного отростка происходит формирование холодного инфильтрата. Состо­яние ребенка при этом страдает мало. Температура дер­жится на субфебрильном уровне, лейкоцитоз умеренный, изменения формулы крови нет. Живот мягкий, при паль­пации удается обнаружить плотное малоподвижное и малоболезненное образование брюшной полости. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Лечение холодного ин­фильтрата консервативное (антибиотики, физиотерапия
покой). Обязательно наблюдение в хирургическом стаци­онаре, поскольку в результате подобного лечения возмож­но рассасывание инфильтрата или его абсцедирование. Последнее является показанием к срочному оперативно­му вмешательству.

К осложнениям острого аппендицита следует отнести и развитие хронического аппендицита, который возникает как следствие перенесенного острого приступа, купировав­шегося самостоятельно, что наблюдается крайне редко, или в результате проведенного лечения. Чаще хроничес­кий аппендицит имеет место после консервативной тера­пии холодного инфильтрата или дренирования периап­пендикулярного гнойника без удаления червеобразного отростка. Клиническая картина хронического аппендици­та характеризуется периодическими обострениями воспа­лительного процесса в червеобразном отростке, что про­является умеренными тянущими болями в правой под­вздошной области, усилением этих болей при физической нагрузке, повышением температуры, иногда рвотой. Дли­тельность межприступного периода различна, от 1—2 мес до 1 года и более. Обычно один из приступов заканчи- вется развитием деструктивной формы аппендицита, что служит причиной выполнения операции по экстренным показаниям. В связи с этим при хроническом аппендиците выполнение аппендэктомии целесообразно производить в плановом порядке, через 3—4 мес с момента рассасы­вания инфильтрата или абсцесса. Более раннее хирурги­ческое вмешательство часто сопровождается значитель­ными техническими трудностями, связанными с наличием остаточных воспалительных изменений в брюшной поло­сти около червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Острый аппендицит следует дифференциро­вать с копростазом, пневмонией, острым неспецифичес­ким мезоаденитом, острым гастритом, холециститом,, глистной инвазией, апоплексией яичника, почечной коли­кой, болезнью Шенлейна—Геноха и абдоминальным син­дромом при инфекционных заболеваниях. На последнем остановимся подробнее.

Большинство инфекционных заболеваний у детей мо­жет сопровождаться болевым абдоминальным синдро­мом, степень выраженности которого бывает различной.

Перед педиатром и инфекционистом возникает очень ответствен­ная и сложная задача. Необходимо быстро решить вопрос о причине:
болей в животе для исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и показаний к экстренному оперативному вмешательству. Можно выделить три группы причин возникновения болевого синдрома при инфекционных заболеваниях. Чаще всего — это проявления основного процесса — дизентерийный колит, гепа­тит, мезоаденит, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейку. Ослож­нения инфекционного процесса, такие, как менингит, пневмония, пан­креатит, коревой колит, орхит, перфорация кишечника, также слу­жат причиной появления болей в животе и иногда поводом для опе­ративного вмешательства. Значительно реже имеет место сочетание инфекционного заболевания с острым аппендицитом, но именно эти состояния требуют большего внимания и осторожности. Они часто являются причиной диагностических ошибок ввиду трудности прове­дения дифференциальной диагностики, причиной большого числа осложнений, связанных е быстротой развития некротического процес­са в червеобразном отростке на фоне инфекции.

Болевой абдоминальный синдром при инфекциях на­блюдается чаще в разгар болезни, однако может иметь место в самые различные периоды заболевания.

При дизентерии абдоминальный синдром возникает в результате поражения толстой кишки (катаральный или некротический колит), что обусловливает боли по ходу толстой кишки. При этом определяется урчание при паль­пации купола слепой кишки, спазмированная сигмовид­ная кишка. Боли в правой подвздошной области наблю­даются в 6—8% случаев и, как правило, связаны с раз­витием регионарного лимфаденита.

Причиной абдоминального синдрома при гриппе, ко­ри, скарлатине, ветряной оспе является главным образом мезоаденит —один из признаков общего поражения лим­фоидной ткани при этих инфекционных заболеваниях.

При гистологическом исследовании лимфатических узлов, удален­ных при диагностических операциях, обнаруживается гиперплазия ретикулярных клеток, среди которых встречаются нейтрофильные лейкоциты. Имеются пролиферация и набухание эндотелия синусов, обычно заполненных лейкоцитами. В брюшной полости при этом оп­ределяются прозрачный выпот, реакция брюшины на воспалительный процесс в лимфатических узлах. Этим объясняется и наличие пери­тонеальных симптомов в клинической картине. Поражение лимфати­ческих узлов при скарлатине характеризуется резким преобладанием в инфильтратах эозинофильных лейкоцитов, множественными крово­излияниями и некрозами.

При инфекционных заболеваниях с кожными высы­паниями, абдоминальный синдром может быть обуслов­лен наличием энантем в серозе кишечника. Возникнове­ние болей совпадает с периодами наиболее обильных вы­сыпаний. Характерны непосредственные боли без четкой локализации, иногда имеются перитонеальные симптомы. При коря абдоминальный синдром может быть связан с такими осложнениями инфекции, как пневмония, коревой колит. Грипп иногда сопровождается выраженным абдо­минальным синдромом. Сложность установления диагно­за связана с выраженной гиперестезией кожных покро­вов, наличием мышечных болей и поэтому с трудностями оценки состояния мышц брюшной стенки. Однако такие характерные симптомы гриппа, как высокая температура, катаральные явления верхних дыхательных путей, голов­ная боль, позволяют исключить острый аппендицит.

Брюшной тиф в первые дни болезни иногда сопровож­дается сильными болями в животе, но выраженная голов­ная боль, большие колебания температуры, отсутствие локальной болезненности и перитонеальных симптомов чаще позволяют исключить острый аппендицит. Более интенсивные боли в животе наблюдаются на 2—3-й неде­ле заболевания, когда в терминальном отделе тонкой кишки формируются брюшнотифозные язвы. Установле­нию диагноза способствует обнаружение в это же время розеолезной сыпи и увеличенной селезенки. Следует пом­нить о возможности перфорации брюшнотифозной язвы, что сопровождается появлением выраженных перитоне­альных симптомов и наличием свободного газа в брюш­ной полости.

Тропность вируса эпидемического паротита к секре­торным железам ведет к развитию панкреатита, появле­нию выраженных болей в эпигастральной области, рво­ты. Правосторонний орхит, в результате иррадиации бо­лей по ходу семенного канатика и вовлечения в воспали­тельный процесс забрюшинных лимфатических узлов, также может стать причиной подозрения на острый ап­пендицит. Дифференциальная диагностика значительно усложняется при развитии у больных эпидемическим па­ротитом серозного менингита и связанного с этим ухудшением общего состояния больного, повышения тем­пературы, появления рвоты и гиперестезии кожных покровов.

Появление абдоминального синдрома при вирусном гепатите является следствием основного инфекционного процесса, сопровождающегося увеличением размеров печени и в результате этого натяжения ее капсулы.

Абдоминальный синдром при инфекционных заболе­ваниях характеризуется нестойкостью клинических симп­томов. Боли в животе носят непостоянный характер, без четкой локализации. Наблюдаемые иногда напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щетки­на—Блюмберга, болезненность при перкуссии живота затрудняют проведение дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Однако их непостоянство, исчез­новение или ослабление при динамическом наблюдении: свидетельствуют об инфекционном процессе.

Только детальный разбор анамнеза, динамики раз­вития заболевания, внимательное наблюдение за боль­ным позволяют установить правильный диагноз. В слож­ных случаях при невозможности исключить острый аппен­дицит у инфекционного больного с выраженным болевым синдромом целесообразно шире ставить по­казания к оперативному вмешательству как последнему этапу диагностики. Это поз­воляет избежать поздней операции при остром аппенди­ците и связанных с этим осложнений. Удаление неизме­ненного червеобразного отростка и ревизия брюшной полости у инфекционных больных не оказывают суще­ственного влияния на течение основного заболевания, редко ведут к развитию послеоперационных ослож­нений.

Диагностика острого аппендицита, возникшего на фо­не инфекционного процесса, сложна в связи с наличием ряда общих симптомов, свойственных этим заболевани­ям. Отмечаются боли в животе, рвота, понос, лейкоцитоз и др. Широкое и раннее применение антибиотиков также затрудняет своевременную диагностику острого аппенди­цита. Антибиотики мало влияют на течение некротиче­ского процесса в червеобразном отростке, но заметно уменьшают клинические проявления хирургического за­болевания.

Клиническая картина острого аппендицита у инфек­ционных больных в большинстве случаев достаточно хо­рошо выражена. Она характеризуется появлением посто­янных, нарастающих в своей интенсивности болей в жи­воте, локализующихся в правой подвздошной области, однократной рвотой в начале заболевания. Одновременно отмечается новое повышение температуры. Важным симп­томом острого аппендицита, возникшего на фоне инфек­ционного заболевания, является резкое ухудшение общего состояния больного вскоре после возникновения болей в животе, быстрое нарастание признаков токсикоза. При гриппе, дизентерии, кори, ветряной оспе характерно ран­нее появление перитонеальных симптомов, что связано с быстрой деструкцией стенки червеобразного отростка и распространением воспаления по брюшной полости, сни­жением реактивности организма. Своевременное разпоз- навание острого аппендицита значительно усложняется при возникновении его одновременно с началом инфекци­онного заболевания. На 3—4-й день инфекции и позже диагностика аппендицита обычно не представляет боль­ших трудностей, однако требует от врача хорошего зна­ния особенностей течения заболевания и стадий инфек­ционного процесса.

Стойкость или нарастание лейкоцитоза у ребенка с инфекционным заболеванием, сопровождающимся боле­вым абдоминальным синдромом, может оказать сущест­венную помощь в диагностике острого аппендицита. Этот критерий имеет значение у больных гриппом, корью, вет­ряной оспой, брюшным тифом и эпидемическим пароти­том, для которых характерна лейкопения.

Острый аппендицит наблюдается в различные сроки инфекционного заболевания, однако при дизентерии чаще в первые дни или на 4—6-й день болезни, при кори на 4—5-й день сыпи. Это позволяет предположить возмож­ность провоцирующего влияния инфекции на возникно­вение острого аппендицита. Об этом свидетельствуют также случаи обострения хронического аппендицита у инфекционных больных. На фоне измененной реактивно­сти организма этому, по-видимому, способствует гипер­плазия лимфоидной ткани червеобразного отростка, кото­рая ведет к застою содержимого в нем и активизации имеющейся там флоры.

Эти же факторы определяют быстроту развития нек­ротического процесса при остром аппендиците у инфек­ционных больных, развитие перитонита в ранние сроки от начала хирургического заболевания.

Успех лечения детей с острым аппендицитом зависит главным образом от своевременной диагностики, чему способствует настороженность педиатров и хирургов по отношению к острому аппендициту. Подробный разбор данных анамнеза и клинических симптомов, ограничение симптоматического применения антибиотиков при болях в животе, широкая госпитализация детей при подозрении на острый аппендицит для проведения активного дина­мического наблюдения за ребенком, полное использование всех дополнительных методов обследования, кон­сультации больных смежными специалистами — педиат­рами, инфекционистом и детским хирургом, способствуют уменьшению тактических ошибок.

источник

Перитонит при аппендиците развивается в результате его разрыва. Это осложнение угрожает не только здоровью, но и жизни пациента. Решение проблемы заключается в проведении аппендэктомии – экстренной операции по удалению аппендикса. На эффективность лечения оказывает влияние скорость обращения к врачу. Отросток постепенно заполняется гнойными массами.

Характерным признаком аппендицита осложненным начальной стадией перитонита считается сильная боль в правой части брюшины. Боль может отдавать в правое подреберье или органы малого таза. Женщины путают её с болевым синдромом, характерным для воспаления придатков.

Если не принять меры, острый аппендицит заканчивается перитонитом. В этом случае гнойный экссудат распространяется на органы малого таза и латеральный канал. Появляются следующие симптомы:

• температура тела достигает 37-38 С°;
• острая боль в правой части живота;
• потеря сознания;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• напряжение передних мышц брюшины;
• отдышка;
• учащение сердцебиения;
• запор.

Интенсивную боль может сменить «мнимое благополучие». Болевые рецепторы постепенно адаптируются к неприятным ощущениям.

Поэтому человек чувствует временное облегчение. В этом и заключается коварство заболевания. Если медицинская помощь отсутствует, вслед за облегчением появляются ярко выраженные симптомы интоксикации.

Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается постепенно. Спровоцировать его может сразу несколько факторов. К ним относят:

• гинекологические заболевания;
• воспаление в области слепой кишки;
• травмирование органов брюшной полости;
• осложненная родовая деятельность;
• язва;
• наличие паразитов;
• послеоперационные осложнения.

Разрыв аппендикса происходит в том случае, если человек не принимает никаких мер при возникновении боли в правой части живота. В некоторых случаях отросток разрывается самостоятельно, в других – процесс разрыва провоцирует поднятие тяжестей или неаккуратное движение. Стенки аппендикса разрываются на гангренозной стадии аппендицита. Она развивается на 2-3 день после начала воспалительного процесса.

Острый прогрессирующий аппендицит развивается в две стадии – катаральной и деструктивной. В первом случае воспалительный процесс не выходит за стенки аппендикса. На деструктивной стадии недуга воспаление распространяется на близлежащие органы в правой подвздошной ямке. Чаще всего перитонит развивается именно на этом этапе. Чтобы спасти человеку жизнь необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Для устранения последствий после удаления аппендицита проводится перитонеальный диализ.

При развитии перитонита практикуется только оперативное вмешательство. Возникновение болевого приступа – серьезный повод для обращения к врачу. Больного необходимо транспортировать в ближайшее медицинское учреждение.

Лапароскопическим путем операцию не проводят. Первоначально устраняются гнойные массы. Брюшная полость тщательно промывается. Червеобразный отросток полностью удаляется. Для обеспечения оттока свободной жидкости из брюшной полости устанавливается дренажная система. Некоторое время трубки, выводящие гной, остаются в животе.

После проведения операции пациент некоторое время находится в стационаре. В этот период рекомендуется придерживаться особой схемы питания. Первый день пациента не кормят. Затем назначают щадящую диету. Она подразумевает 5-6 приемов пищи в день. Не допускается употребление чрезмерно острых и соленых блюд. От продуктов с высоким содержанием клетчатки необходимо отказаться.

Также необходим прием антибактериальных препаратов. Они позволяют предотвратить развитие послеоперационных осложнений. Для укрепления защитных сил организм назначается прием иммуномодуляторов. Дополнительно принимаются витаминные комплексы.

В послеоперационный период требуется постоянное наблюдение за пациентом. Вероятность появления осложнений зависит от того, когда была оказана медицинская помощь. Немаловажное значение имеет характер патологического процесса и изначальное состояние здоровья человека.

Катаральная стадия перитонита характеризуется ярко выраженной болью, которая может стать причиной потери сознания. Если провести операцию на этом этапе, гнойные массы не успеют распространиться на другие органы. При несвоевременном оказании помощи существует риск появления следующих осложнений:

• уремическая энцефалопатия;
• спаечный процесс в брюшине;
• некроз стенок кишечника;
• гнойное воспаление мягких тканей;
• нарушение процесса доставки кислорода тканям;
• сепсис;
• летальный исход.

Самая главная опасность перитонита заключается в высоком риске летального исхода. Согласно статистическим данным, коэффициент смертности составляет 20%. Ранняя диагностика заболевания значительно увеличивает вероятность благоприятного развития событий.

Так как перитонит является главным осложнением аппендицита, основа его профилактики заключается в своевременном обращении к врачу. Медицинское учреждение нужно посетить сразу после появления болезненных ощущений, до момента разрыва стенок червеобразного отростка. Также необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

1. Рекомендуется соблюдать щадящую диету. Желательно ограничить употребление подсолнечных семечек.
2. Фрукты и ягоды следует тщательно очищать от косточек.
3. Необходимо вовремя лечить воспалительные заболевания в органах репродукции и пищеварительного тракта.
4. Если воспалительный процесс уже развивается, желательно отказаться от газообразующих продуктов. Они способствуют разрыву аппендикса.

Специалисты уделяют особое внимание выявлению патологического процесса. Диагностика перитонита производится путем пальпации. В подвздошной области и верхних отделах брюшины чувствуется напряжение мышц. При надавливании и постукивании по правой части живота болевой синдром усиливается. У женщин наблюдается интенсивная болезненность при тракции шейки матки во время гинекологического осмотра.

Периоды ремиссии считаются тревожным признаком. За ними следует ухудшение самочувствия. При обнаружении характерных признаков аппендицита или перитонита крайне не рекомендуется принимать меры самостоятельно. Больного следует разместить в горизонтальное положение. До приезда скорой не рекомендуется совершать резких движений.

источник

По степени распространения:

1.1 Аппендикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте.

Патофизиология. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием. Первичный очаг инфекции брюшной полости, в данном случае, аппендицит, обеспечивает выделение медиаторов воспаления из трех источников: тканей разрушенного аппендикса, разрушенных бактерий и лейкоцитов. Медиаторы воспаления поступают в кровь через значительную площадь всасывания брюшины, что приводит к дегидратации вследствие торможения перистальтики кишечника, экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, повышению температуры. Дегидратация приводит к гиповолемии и, вследствие этого, к тахикардии. Те же медиаторы воспаления приводят к раздражению лимфоидной системы и выбросу лейкоцитов в периферическую кровь. Таким образом развиваются три важных клинических симптома деструкции аппендикса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Клиническое течение и тактика лечения аппендикулярных перитонитов.

Местный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 1-2 смежные области брюшной полости (правый латеральный канал, полость таза). Общий перитонит принято диагностировать, если гнойный экссудат растпространяется на 3 и более областей брюшной полости.

Местный перитонит бывает двух видов – аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс.

Развивается в течение 3-5 дней после начала заболевания при отсутствии лечения.

Пальпируется плотное, болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 15-20 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области.

Если возраст ребенка – до 3 лет, то лечение оперативное, т.к. вероятно быстрое распространение (генерализация) гнойного процесса вследствие короткого сальника, неспособного к ограничению инфекции в нижних этажах брюшной полости.

Если возраст ребенка – более 3 лет, возможна консервативная тактика, состоящая в:

в/в антибиотикотерапии, направленной против кишечной микрофлоры, включающая метронидазол, гентамицин, цефтриаксон;

строгом постельном режиме.

Выздоровление. Рассасывание инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. Ребенок выписывается из стационара на 2 месяца. Рекомендуется удаление аппендикса даже в отсутствии симптомов его раздражения через 2 месяца после выздоровления после аппендикулярного инфильтрата вследствие компрометации отростка и высокой вероятности его воспаления теперь уже с генерализованным перитонитом.

Абсцедирование. Нагноение инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. При этом производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Развивается в течение 6-7 дней после начала заболевания при отсутствии адекватного лечения.

Пальпируется плотное, чрезвычайно болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 20-30 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области с областью расплавления (гной).

При аппендикулярном абсцессе производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Общий перитонит различают диффузный и разлитой.

Диффузный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 3-5 областей брюшной полости, разлитой перитонит – при распространении гнойного процесса на 5-9 областей брюшной полости.

Патофизиологияобщего перитонита аналогична таковой при местном перитоните.

Развивается на протяжении от 2-3 до 5-7 дней от начала заболевания.

Жалобы на боль в животе (постоянную), рвоту, лихорадку, вялость.

При пальпации определяется резкая болезенность передней брюшной стенки. Клинически степень распространения процесса, а потому и диагноз диффузного или разлитого перитонита определяется по распространению болезненности на передней брюшной стенке, которая соответствует распространению гнойного экссудата в брюшной стенке. При болезненности вокруг области расположения аппендикса, затрагивающей 2-3 области брюшной полости, считают, что перитонит диффузный. При болезненности «по всему животу», отсутствие участия передней брюшной стенки в дыхании (раздражение париетальной брюшины), «доскообразном животе» (сопротивление мышц живота), говорят о разлитом перитоните.

Лейкоцитоз 30-40 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

Лечение оперативное после краткой предоперационной подготовки. Доступ определяется распространенностью гнойного процесса в брюшной полости. Поэтому классификация перитонитов имеет клиническое значение, поскольку определяет оперативный доступ. При диффузном перитоните из местного доступа по МакБурнею возможно как удалить воспаленный отросток, так и адекватно санировать брюшную полость от гнойного экссудата. При разлитом перитоните из местного доступа возможно лишь удаление отростка, а адекватная санация всех областей брюшной полости технически невозможно. Поэтому при разлитом перитоните принята необходимой срединная лапаротомия для санации брюшной полости от гноя.

Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

Дренировать брюшную полость необходимо в исключительных случаях (если нет уверенности в удалении всего отростка при ретроцекальном его расположении, при аппендикулярном абсцессе, т.е. местном перитоните, см. выше), поскольку дренирование брюшной полости в два раза увеличивает процент спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол).

Абсцесс подкожно-жировой клетчатки.

Абсцесс брюшной полости (тазовый, поддиафрагмального пространства, межкишечниый).

Полная или частичная спаечная кишечная непроходимость.

источник

Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссудации, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по прошествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение — стараются лежать на боку с приведенными к животу ногами, при изменении положения тела стонут от болей в животе.

При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ): температура тела достигает или превышает 38Х; частота пульса всегда свыше 90 в минуту; число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз достигает или превышает 12×10 9 /л, a количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких, как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания.

Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым налетом, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отмечается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании (рисунок 7).

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата. При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.

При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости — и ее нависание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.

Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболевания, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких пределах — от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагностированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный перитонит, больные обращаются к врачу.

Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и тяжелого сепсиса: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера — от заторможенности или оглушенности до эйфории.

Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд «потухший».

На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неинтенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость.

При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся. Живот симметрично поддут, как правило, ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.

При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во всех отделах живота. При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, определяется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.

Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного состояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рисунок 8).

Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа». Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена, нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка, грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Гипертермия Лейкоцитоз.

При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — болезненность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции за шейку матки.

При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости — горизонтальные уровни, кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.

Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная интоксикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запахом. Стула не было на протяжении 3 суток Самостоятельных болей в животе нет, они возникают лишь при движении.

При осмотре состояние тяжелое. Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей поверхности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации выслушивается «шум плеска», единичные волны вялой, «пробулькивающей» перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоииты крови 10х10 9 /л. Температура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».

Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику. Начата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При введении желудочного зонда эвакуировано 500 мл темно-зеленого содержимого с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см, кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболочки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стационар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов. Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой.

В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспирирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично удалены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики, В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессировал. Медленное выздоровление.

Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппендиците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений.

Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано.

Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию);
2) адекватную санаиию брюшной полости;
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом).

Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий» хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-нижняя срединная лапаротомия (рисунок 9).

Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.

После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный экссудат, берется материал для бактериологического исследования. После этого верифицируется диагноз, определяется характер поражения червеобразного отростка, наличие его перфорации. Производится аппендэктомия.

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняется назоинтестинальная интубация. Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд. Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. После этого подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его смещения через стенку кишки.

Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде (рисунок 10).

Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого производится промывание полости живота физиологическим раствором с осторожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить максимальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, должны быть чистыми (отсюда термин — промывание брюшной полости «до чистой воды»).

Как показала наша практика и проведенные исследования, использование для промывания живота растворов антисептиков, особенно водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавляется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или используется 0,9% раствор гипохлорита натрия.

При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс. Дренирование брюшной полости в таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится рыхлая тампонада подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом.

Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает участие в дыхании.

При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положительный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезненность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет. Лейкоциты крови 13х10 9 /л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполагалось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлоксацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости, больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единичные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности печени. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, частично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который удалось легко отделить от отростка.

Последний гиперемирован, стенка резко инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано двумя клипсами, третья — наложена на удаляемую часть отростка. Отросток пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выделилось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.

При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппендицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фиксированных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика.

С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Существует множество вариантов проведения этого агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.

После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэктомия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лаларотомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они завязываются «на бантики», нити не срезаются (рисунок 11).

Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использовать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рисунок 12).

Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следующем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брюшине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического материала Рана над сеткой рыхло тампонируется. Последующие ревизии брюшной полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается, а рана брюшной стенки ушивается.

В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного), производится ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим и без боли вини ем, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны разводятся. Оценивается состояние краев Лапаротомной раны на предмет развития раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролируется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки.

Брюшная полость промывается по указанной выше методике, края лаларотомной раны вновь сопоставляются прежними швами или застежкой-молнией. Ревизии и санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекционного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения, бывает достаточным 1-2 вмешательств.

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом.

Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятельного отхождения газов.

В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положении (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяжении вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно проводится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной стенки.

Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом, практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости. уменьшается чувство жажды.

Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения результатов микробиологического исследования, необходима смена препаратов. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит эмпирический характер, ти при замене препаратов должен быть учтен результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов. Как правило, приходится использовать антибиотики резерва — цефалоспорины IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол.

Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, ультрафильтрацию плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови.

Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь. Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта. Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров землистого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой, обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.

При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л. При рентгенографии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни и арки. Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной госпитализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки. На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат.

При разделении кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, поддиафрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспирирован. В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множественными перфорациями. Диагноз острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирования и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние 2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксированные пленки фибрина.

Лапаротомная рана ушита через все слои. Швы завязаны на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл застойного кишечного содержимого Через 21 час после первой операции произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапаротомная ране — в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных наложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия. Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились клинико-лабораторные проявления печеночно-почечной недостаточности, к исходу 2 суток после первой операции развился делирий.

Учитывая возникшую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован, улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость. При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой кишки спаяны между собой — сращения разделены, при этом в межпетлевых пространствах обнаружен мутный экссудат — взят посев. Ситуация расценена как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Результаты посевов экссудата отражены в таблица 3.

На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилитацией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в стационар.

Таблица3
Микрофлора экссудата больного В.

*spp. — неидентифицированные виды микроорганизмов.

Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза применяются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикаментами позволяет добиться хороших результатов лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник