Перенесла приступ острого аппендицита

При приступе аппендицита симптомы всегда появляются внезапно и начинаются с боли в животе. Патология возникает в любом возрасте, но чаще диагностируется у лиц 20-40 лет. Опасность состояния в том, что консервативные методы лечения неэффективны, а несвоевременное обращение за медицинской помощью приводит к развитию осложнений. Рассмотрим, какая симптоматика позволяет заподозрить воспаление аппендикулярного отростка.

Человеческий организм индивидуален, и приступ аппендицита не всегда протекает так, как описано в медицинских учебниках. Не нужно искать у себя всю указанную симптоматику, необходимо обратиться к врачу, если появились следующие признаки:

• Боль. Сначала появляется незначительная болезненность около пупка, и дискомфортные ощущения могут исчезать после опорожнения кишечника. Но постепенно болевой дискомфорт усиливается и локализуется в правой подвздошной области. У малышей такое происходит не всегда, дети могут жаловаться, что сильно болит пупок.
• Вынужденная поза. Спустя 10-12 часов с начала патологического процесса боль становится настолько сильной, что человек принимает положение, при котором болевой синдром снижается. Больной ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях и слегка подтягивает к животу.
• Напряжение мышц справа. При попытке пропальпировать живот ощущается мышечное напряжение. Но если нет медицинского образования, то мять живот заболевшего не рекомендуется. Сильное надавливание может спровоцировать разрыв воспаленного отростка.
• Отставание при дыхании. При внимательном наблюдении становится заметно, что правая сторона живота двигается меньше при вдохе и выдохе.

Боль, вынужденная поза и неравномерные колебания брюшной стенки при дыхании – основные признаки у взрослых молодого и среднего возраста, не имеющих заболеваний органов брюшной полости. У пожилых симптоматика менее выражена и болезненные ощущения не всегда сильные, поэтому распознать развитие приступа не всегда удается.

Не нужно думать, как определить: аппендицит это или обострение болезни. При любой длительной боли в животе необходимо срочно доставить человека к врачу.

Воспаление аппендикулярного отростка сопровождается развитием интоксикации. У заболевших отмечают потерю аппетита. Дискомфорт в брюшной полости заставляет отказываться от пищи. Нередко заболевшие стараются даже не пить воду и другие жидкости.

Тошнота и рвота появляются спустя 2-3 часа от начала заболевания. Интенсивность подташнивания различна: от легкого дискомфорта до выраженных рвотных спазмов. Если больного вырвало, то наступает незначительное кратковременное облегчение.

Расстройство стула провоцирует воспаление участка кишечника в месте локализации аппендицита. У человека может возникнуть как запор, так и понос. У детей чаще развивается диарея.

Температура при аппендиците редко повышается больше 37 °С. Выраженная гипертермия не характерна для воспаления аппендикулярного отростка. Воспалительный процесс протекает быстро, и поступившие в кровь токсины провоцируют, помимо лихорадки, появление апатии и слабости.

У взрослых интоксикация не всегда выражена. Нередко человек жалуется только на сильную боль справа. У ребятишек токсические симптомы более выражены и чем младше ребенок, тем тяжелее симптоматика.

Родителям важно запомнить, что у детей аппендицит протекает не так, как у взрослых. Если у малыша появились понос и рвота, а кроха дополнительно жалуется, что болит пупок – это может быть признаком воспалительного процесса в аппендикулярном отростке или свидетельствовать о кишечной инфекции. Определить характер заболевания может только врач, поэтому ребенок с любыми болями в животе должен быть осмотрен хирургом. Своевременно проведенная аппендэктомия позволит избежать серьезных осложнений.

Первая помощь при аппендиците должна оказываться грамотно. Прежде всего, следует запомнить, чего делать нельзя:

• Прикладывать грелку. Согревание усиливает воспаление.
• Поить и кормить. Лечение аппендицита только оперативное, а вода и пища затруднят проведение наркоза. Если человека мучает жажда, то рекомендуется смачивать язык и губы влажной салфеткой.
• Давать обезболивающие. Это не навредит больному, но ослабление болевого синдрома исказит клиническую картину и затруднит диагностику. При нестерпимых болях разрешено дать 1-2 таблетки Дротаверина или другой спазмолитик.
• Ставить клизму. Растяжение кишечника большим количеством воды и последующее натуживание при дефекации могут вызвать разрыв аппендикса. Эту процедуру проводят перед операцией под наблюдением медиков.

Алгоритм первой помощи будет следующий:

• Вызов «скорой». Это необходимо сделать при любой острой боли в животе.
• Обеспечение покоя. Лучше уложить человека в постель. Если это невозможно сделать (общественное место), то следует освободить скамейку или поверхность, куда больной сможет лечь. Для удобства следует положить заболевшему под голову валик из одежды или другие мягкие предметы.
• Приложить к подвздошной области справа пузырь со льдом. Чтобы избежать переохлаждения, лед заворачивают в пеленку или другую плотную ткань и держат не дольше 15-20 минут. Вместо льда допускается использовать помещенный в пакет снег или продукты из морозилки.
• Дождаться приезда медиков и рассказать о том, как возник приступ и какая помощь была оказана.

Еще одна опасность – приступ прошел. Если причиной болей был аппендицит, а не кишечная колика, то такое облегчение косвенно указывает на разрыв аппендикулярного отростка. Нельзя отпускать человека, который утверждает, что ему стало легче и живот прошел – это временное облегчение, и вскоре состояние начнет ухудшаться из-за развивающегося перитонита. Нужно убедить больного дождаться приезда медиков – это спасет человеческую жизнь.

Знание, как проявляется аппендицит, и первая помощь позволяют избежать серьезных осложнений. Важно помнить, что своевременно сделанная операция минимально травмирует организм, и заживление послеоперационных швов происходит быстро.

источник

При остром аппендиците в первые 2—3 суток патологический процесс обычно ограничен пределами самого отростка (катаральное воспаление, флегмона, эмпиема), а воспалительные изменения в прилежащем отделе брюшной полости отсутствуют, невелики или носят по преимуществу реактивный характер. Такой приступ аппендиците может иногда самопроизвольно благополучно закончиться. Но обычно с третьих суток развивается общий перитонит, (см.); при перфорации или гангрене отростка он может проявиться и раньше (даже в первые часы заболевания). Развившийся перитонит либо принимает разлитой характер, создавая смертельную опасность для больного, либо быстро (в эти же или на следующие сутки) наступает отграничение с образованием инфильтрата в брюшной полости. Образовавшийся инфильтрат может постепенно рассосаться, но может и абсцедировать — перейти в «аппендикулярный» подвздошный или тазовый гнойник (ограниченный гнойный перитонит). Последний в свою очередь грозит прорывом в свободную брюшную полость и общим перитонитом, который в таких случаях развивается особенно быстро и протекает тяжело.

Необходимо иметь в виду, во-первых, что до операции, по клинической картине можно лишь предполагать ту или иную степень морфологических изменений в отростке; во-вторых, что при начавшемся приступе острого аппендицита нет возможности сколько-нибудь достоверно предвидеть, как потечет заболевание в дальнейшем. Приступ, даже самый легкий в начале, может очень быстро и неожиданно перейти в смертельно опасный перитонит. Из всего этого вытекает важнейшее принципиальное положение; при диагнозе острого аппендицита показана немедленная операция во избежание риска смертельных осложнений.

В подавляющем большинстве случаев приступ острого аппендицита начинается внезапно, среди полного благополучия. Прежде всего появляются боли в животе. Они чаще локализуются не в правой подвздошной впадине, а в области пупка или выше его, под ложечкой, и только несколько позже сосредоточиваются в области слепой кишки. Обычно боли никуда не отдают, но усиливаются при кашле. Возникает тошнота, иногда бывает и рвота, хотя отсутствие того и другого не исключает аппендицит. Температура обычно повышается (37,8—38,5°), но не достигает слишком высоких цифр, иногда вначале нормальная. Всегда отмечается умеренный лейкоцитоз (9000—12 000, иногда больше). РОЭ бывает ускоренной, хотя не столь заметно, как при воспалении придатков матки, но с развитием заболевания все больше ускоряется. Пульс всегда учащенный, сначала до 90—100 ударов в 1 мин., язык обложен и сухой.

Решающее значение имеет исследование живота. Больной должен лежать ровно на спине, с выпрямленными ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Ему предлагают открыть рот и дышать спокойно.

Больной при дыхании несколько щадит живот, брюшная стенка в нижней половине менее подвижна. При ощупывании живота нужно соблюдать известную систему, чтобы не причинять боли: начинают осторожно и постепенно пальпировать левую подвздошную область, затем левое и правое подреберье и, только убедившись, что нигде нет особого защитного напряжения и резкой болезненности, переходят к правой подвздошной области. Здесь при остром аппендиците почти всегда обнаруживают симптом мышечной защиты и резкую болезненность, особенно при глубоком прощупывании. Отросток, как известно, может занимать различное положение, в связи с чем меняется и место наибольшей чувствительности. В сомнительных случаях легким постукиванием кончиками пальцев по брюшной стенке помогают установить наиболее болезненный участок. Ощупывание живота следует производить «плоской рукой», потому что ищут не болезненную точку, а болезненную область. Поэтому при диагностике острого аппендицита теряют значение течки Мак-Бернея, Ланца, Кюммеля, которым когда-то приписывалось специфическое значение в ранней диагностике аппендицита. В то же время сохраняют ценность симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок) и симптом Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Исключительно большое значение, как и при всяком воспалении в брюшной полости, имеет симптом Блюмберга—Щеткина; после мягкого надавливания на брюшную стенку ладонь быстро отрывают; возникающая в этот момент острая боль, более сильная, чем при надавливании, говорит о раздражении брюшины в исследуемой области. Этот очень важный симптом улавливается в правой подвздошной области в первые сутки приступа. Необходимо проверить отсутствие симптома Пастернацкого, для чего больного сажают и осторожно постукивают ладонью по пояснице. Выстукивают и выслушивают грудную клетку и обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин бимануальное, причем можно нащупать болезненное место в самом низком участке тазовой брюшины.

В наиболее благоприятных случаях приступ острого аппендицита разрешается. Боли стихают, температура падает, пульс урежается, появляется самостоятельный стул, и через 1—2 суток больной выздоравливает. Но так бывает относительно редко и рассчитывать на такой исход не приходится.

Клиническая картина при нарастающих явлениях перитонита характеризуется ухудшением состояния больного, наступающим иногда внезапно, иногда более постепенно, но все же быстро — на протяжении немногих часов. Довольно постоянным и очень грозным симптомом является возобновление прекратившейся или появление до того отсутствовавшей рвоты. Боли нарастают, пульс учащается непропорционально повышению температуры, увеличивается лейкоцитоз, изменяется лейкоцитарная формула, ускоряется РОЭ. Перитонеальные симптомы (болезненность, мышечная защита, симптом Блюмберга — Щеткина) определяются более резко и на большем протяжении, отражая распространение воспалительных изменений в брюшине, обычно в направлении из илео-цекальной области книзу, затем налево и вверх к левому подреберью. При неблагоприятном течении явления прогрессируют, и вскоре развивается картина диффузного перитонита. Наступающее отграничение проявляется, наоборот, остановкой начавшегося распространения перитонеальных симптомов, ослаблением болей, прекращением рвоты, если последняя появилась. Улучшается и общее состояние больного, но гематологические сдвиги часто остаются значительными, а иногда даже продолжают нарастать в течение некоторого времени, затем стабилизируются на довольно высоком уровне.

В стадии инфильтрата при мягкой и безболезненной брюшной стенке и при отсутствии перитонеальных явлений в илео-цекальной области определяется болезненное уплотнение. Оно образовано склеившимися петлями кишок и сальником, окутывающими воспаленный отросток, иногда окруженный выпотом. Температура тела повышена, пульс учащен соответственно температуре, лейкоцитоз высокий. Инфильтрат или абсцедирует, или самостоятельно рассасывается в течение 2— 6 недель при литическом падении температуры, постепенной нормализации гематологических показателей. Начавшееся абсцедирование проявляется упорным подъемом температурной кривой, гектическим характером температуры, значительным ростом лейкоцитоза, усилением болей. Живот остается мягким, но инфильтрат увеличивается, изменяя форму, а иногда и положение (например, опускается к пупартовой связке или за лобок).

Иногда инфильтрат спаивается с передней брюшной стенкой, и тогда в толще его может появиться зыбление. В других случаях гнойное скопление перемещается в малый таз и хорошо пальпируется через прямую кишку. Нередко инфильтрат с самого начала локализуется в малом тазу, и при его абсцедировании образуется не подвздошный абсцесс, а гнойник дугласова пространства, недоступный пальпации через брюшную стенку. О такой возможности нужно непременно помнить, если у больного острым аппендиците после стихания перитонеальных явлений упорно нарастают температура и лейкоцитоз, а инфильтрат прощупать не удается. При исследовании per rectum обнаруживается плотное, а иногда уже флюктуирующее болезненное образование, выпячивающее переднюю стенку прямой кишки.

Образовавшийся аппендикулярный гнойник может самопроизвольно вскрыться в полый орган — в кишечную петлю, иногда в мочевой пузырь, но чаще в прямую кишку, у женщин возможен прорыв во влагалище. Однако не менее вероятен и прорыв в свободную брюшную полость, который проявляется внезапными самыми бурными перитонеальными симптомами и картиной тяжелейшего общего перитонита, развивающегося на протяжении часа и даже быстрее и почти неизбежно приводящего к смерти.

В зависимости от анатомического расположения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита может частично изменяться. Наибольшую опасность представляет ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит. Его трудно распознать, что нередко ведет к запоздалой операции. Его можно заподозрить по положительному симптому Пастернацкого, тем более если намечается псоас-симптом и нога согнута и приведена к животу. При малейшем сомнении необходимо оперировать во избежание очень опасной забрюшинной флегмоны.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита затруднительна у больных пожилого возраста; с самого начала у них он может протекать ареактивно даже при тяжелой деструкции отростка. Боли в животе схваткообразного характера симулируют кишечную непроходимость (см. Непроходимость кишечника). Аппендикулярный инфильтрат рассасывается очень медленно, что дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Следует помнить также о правосторонней почечной колике (положительный симптом Пастернацкого, отдача болей в яичко, дизурические расстройства, гематурия), остром приступе холецистита (см.), прободной язве двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь), воспалении придатков матки у женщин (см. Аднексит), разрыве трубы при внематочной беременности (см.), апоплексии яичника (см.), илеите, даже о крупозной пневмонии (см. Псевдоабдоминальный синдром).

Осложнения. Кроме перитонита, развивающегося иногда очень бурно, и подвздошного нарыва, также возможны тромбозы различного рода вен — брыжеечных, подвздошных, бедренных. Особенно опасны пилефлебиты (см.) — восходящие тромбозы брыжейки с образованием гнойничков в печени. Они сопровождаются желтухой, ознобами, гектической температурой.

У больного, перенесшего приступ острого аппендицита, последний может никогда больше не повториться. Однако несравненно вероятнее повторение приступов, притом более тяжелых, чем первый. Но такой рецидивирующий аппендицит возможен и у больного, у которого первый по счету приступ был очень тяжелым, например сопровождался образованием большого инфильтрата. Даже перенесенный аппендикулярный абсцесс, т. е. аппендицит с очевидной деструкцией отростка, не гарантирует от повторного приступа. Продолжительность промежутков между приступами («холодных периодов») самая неопределенная: иногда несколько месяцев, даже недель, иногда много лет. «Холодный период» в одних случаях характеризуется состоянием полного благополучия, в других же некоторые болезненные проявления отмечаются и в промежутке между приступами острого аппендицита.

источник

Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено, что при остром ашпендиците ранняя операция является един­ственным рациональным методом лечения. После упорных и страстных споров, продолжавшихся почти в течение всего пери­ода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех случаях и во вес сроки от начала заболевания.

Доказано, что чем раньше удаляется воспа­ленный червеобразный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита — не только медицинская, но и организационная проблема. Действительно, осуществить раннее оперативное лечение острого аппендицита возможно лишь при условии поступления больных в хирургические учреждения в ближайшие часы (в крайнем случае в первые сутки) от начала заболевания. Выполнение этого условия зависит от многих причин (социальных и специально медицинских).

В нашей стране население обращается за врачебной помощью, не затрачивая на это личных материальных средств. Заболевше­му не надо заботиться об оплате больничной койки, о внесении гонорара за операцию и о найме ухаживающего персонала. Все это предоставляется бесплатно. Итак, общедоступность и бес­платность медицинской помощи — первое условие осуществления раннего оперативного лечения хирургических заболеваний вообще и острого аппендицита в частности.

Вторым условием разрешения той же задачи является работа скорой и неотложной помощи и санитарного транспорта, на обя­занности которых лежит оказание первой помощи и доставка заболевших в лечебные учреждения.

В интересах оказания экстренной хирургической помощи при заболеваниях, обозначаемых сборным понятием «острый живот»,

больные должны доставляться в специальные лечебные учрежде­ния не позднее 2 часов с момента обращения за медицинской помощью. Изменение этого срока в сторону увеличения или уменьшения можно считать приблизительным критерием работы скорой и неотложной помощи в городах. Чем меньше сроки от момента вызова больным врача до его отправки в больницу, тем лучше организация службы скорой и неотложной помощи, и на­оборот.

Наконец, третье условие разрешения проблемы раннего опе­ративного лечения острого аппендицита зависит от самого боль­ного, от его отношения к своему здоровью и своевременности об­ращения за медицинской помощью.

Многие люди столь часто испытывают различные недомога­ния, что не имеют желания обращаться к врачу по всякому по­воду, прибегая к врачебной помощи лишь в крайнем случае. У некоторых осталась привычка пользоваться «домашними сред­ствами». В таких случаях находятся советчики из родственников, знакомых и соседей. Не всякий возьмется рассуждать об астро­номии или механике, но весьма многие подают свои советы в ле­чении болезней. Вред этих советов очевиден, и первым их след­ствием является запоздалое обращение больных к врачу.

В начальном периоде развития острый аппендицит прояв­ляется болями в животе. Ввиду того, что боли в животе вызы­ваются многими причинами, сами больные не подозревают тяжести своего заболевания. Это приводит к потере времени и тоже запо­здалому обращению за медицинской помощью. В результате время, проведенное больным до доставки его в лечебное учреж­дение, тратится на ожидание облегчения и лечение «домашними средствами», на вызов врача и доставку заболевшего в больницу.

Настойчивая пропаганда раннего оперативного лечения острого аппендицита, которая давно уже ведется среди врачей и населения, конечно, не приходит бесследно. Однако и теперь больные с острым аппендицитом часто еще поступают в боль­ницы и клиники с запозданием. Оказалось, что из 5020 больных острым аппендицитом, доставленных в клинику за последние 5 лет, лишь 3313 (66%) поступили в первые сутки от начала заболевания, 1707 (34%) больных были доставлены в более поздние сроки (табл. 21).

23% больных острым аппендицитом поступили в первые 6 ча­сов от начала приступа, т. е. в наиболее оптимальный срок для оперативного лечения острого аппендицита. 17% больных посту­пили в течение 7—12 часов от начала приступа, т. е. в те сроки, когда при деструктивных формах острого аппендицита наступает угроза вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины. 60% больных были доставлены в клинику после 12 часов от на­чала заболевания, из них 16% поступили через 2 суток и более. Во все эти сроки, включая и самые поздние, доставлялись боль­ные не только с простым, но и с деструктивным аппендицитом.

Поступление в клинику 34% больных на 2-е сутки от начала за­болевания побуждает продолжать борьбу за раннюю обраща­емость больных за врачебной помощью и своевременную доставку их в лечебные учреждения.

Сроки поступления больных острым аппендицитом в клинику

Время от начала заболевания ло поступления больных в клинику

Сведения (в %) о лечебных учреждениях, направивших больных для оперативного лечения

Характер лечебного учреждения

Прочие лечебные учреждения

Для организации неотложной хирургической помощи имеет важное значение изучение путей госпитализации больных (табл. 22).

Всех больных острым аппендицитом можно разделить на три группы.

Первая группа. 23,2% больных простым аппендицитом и около 40% больных деструктивным аппендицитом были осмот­рены на дому врачами квартирной, неотложной и скорой помо­щи. Следовательно, эти больные обслужены немедленно или с малым промедлением после обращения за медицинской по­мощью. Доставка их в клинику была быстрой. Здесь медицин­ская служба в общем выполнила свою задачу. Если иногда и были случаи запоздалого поступления больных, то только из-за просрочки с вызовом врача и иногда напрасной тратой времени на самолечение.

Вторая группа. 28,5% больных простым аппендицитом и около 20% больных другими формами аппендицита были на­правлены в клинику врачами здравпунктов и амбулаторий при предприятиях. Все они заболели во время работы, были свое­временно Обследованы и направлены для оперативного лечения. Задержки в оказании хирургической помощи при этом не было.

Третья группа. Около 40% больных со всеми формами острого аппендицита были направлены на стационарное лечение врачами поликлиник. Эти больные, не вызвав врача на дом, са­ми пришли в лечебные учреждения. Конечно, это самый плохой путь, так как больной не соблюдает нужного ему покоя, и, не подозревая у себя опасного заболевания, пешком или городским транспортом добирается до поликлиники.

Организационные мероприятия, направленные на сокращение сроков доставки больных в хирургические учреждения, должны как минимум сводиться к следующему.

Необходима разъяснительная работа среди населения си­лами участковых врачей, работников здравпунктов, домов сани­тарной культуры и лечебных учреждений об обязательном об­ращении больных к врачу при болях в животе и об опасностях промедления с оперативной помощью при остром аппендиците и других острых заболеваниях брюшной полости.

Необходимо расширить участие скорой и неотложной по­мощи в обслуживании больных с «острым животом». В настоя­щее время в Ленинграде только 6—7% больных острым аппен­дицитом направляются в клиники врачами скорой помощи и ме­нее 30% больных — врачами неотложной помощи. Между тем именно эта организация как самая мобильная может быстрее всего откликнуться на зов больного и доставить его для опера­тивного лечения. Расширение роли неотложной помощи должно привести к сокращению процента обращаемости больных острым аппендицитом в поликлиники. В настоящее время этот процент еще высок (около 40), что свидетельствует о недостаточном ис­пользовании населением неотложной помощи, на обязанности которой лежит забота о раннем выявлении больных с острыми хирургическими заболеваниями и направлении их в больницы.

Сторонник раннего оперативного лечения острого аппенди­цита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее: «Наибо­лее выгодной является операция, выполненная в первые 12—24 часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились бы споры о допустимости операции во все сроки. Почти полно­стью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за поздними операциями; мы не знали бы больше ни ограниченных перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по исходу пилефлебитов» 1 .

Справедливость этого утверждения подтверждена всем по­следующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря равней операции снижена до минимальных цифр летальность при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании стали очень редкими.

Принцип ранней операции должен оста­ваться незыблемым. При современном состоя­нии науки нет пока оснований для его реви­зии.

В настоящее время оставлена тактика производства операции при остром аппендиците в первые 24 или 48 часов от начала заболевания и выжидания в так называемом межуточном перио­де. Теперь подавляющее большинство хирургов производит ап-пендэктомии во все сроки от начала заболевания, ставя показа­ния к операции по клинической картине болезни, а не по ее про­должительности.

Основываясь на данных литературы и опыте учреждений, где в послевоенный период находилось на лечении 15000 больных острым аппендицитом, можно сформулировать следующие поло­жения о лечении этого заболевания.

1. Срочное оперативное лечение острого аппендицита пока-зано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфиль-трата. При наличии воспалительного инфильтрата показанияк операции возникают лишь при его нагноении.

При определении показаний к операции не имеет значения длительность заболевания и число перенесенных приступов бо­лезни.

Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита. Отказываться от оператив­ного лечения легких случаев острого аппендицита недопустимо. Применение консервативных лечебных средств, включая и анти­биотики, не может пока конкурировать с оперативным лечением.

Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений.

1 Труды городской и областной конференций «Острый аппендицит и его лечение». Л., 1935, стр. 171

Такая опасность имеется даже при самом легком течении заболевания; при тяжелой клинической картине болезни (де­структивный аппендицит) этот риск неотвратим.

Показания к оперативному лечению острого аппендицита, естественно, ставятся после установления диагноза. Если диаг­ноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больным и всеми доступными средствами клинического и лабораторного исследо­вания стараться выяснить характер заболевания в ближайшие часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрес-сировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной полости для обнаружения болезненного очага и его устранения. Для решения этого вопроса врач должен опираться на клиниче­ский опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объектив­ного исследования, а также на учет результатов наблюдения за больным.

Противопоказания к срочному оперативному лечению ост­рого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему.

Наличие острого аппендицита в стадии инфильтрата. В та­ких случаях показано консервативное лечение (покой, антибио­тики, местные тепловые процедуры, УВЧ). После полного расса­сывания инфильтрата таких больных следует оперировать, не выписывая из больницы. Опыт показывает, что многие больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, не соглашаются на операцию и нередко возвращаются в хирургические учреждения с повторными приступами острого аппендицита. В подобных случаях вынужденная экстренная операция представляет собой больше опасности, чем плановое вмешательство в период зати­хания воспалительного процесса.

Острый аппендицит у лиц с тяжелыми заболеваниями (тя­желая пневмония, инфаркт миокарда и пр.). В таких случаях производить аппендэктомию не следует, если не предполагается деструктивного процесса в червеобразном отростке, угрожаю­щего разлитым гнойным перитонитом. При угрозе перитонита для отказа от оперативного лечения требуются особенно веские мотивы, засвидетельствованные консилиумом врачей во главе с руководителем хирургического учреждения.

Специального разъяснения заслуживает вопрос о хирургиче­ской тактике при затухающем остром аппендиците. Речь идет о больных с клинической картиной аппендицита, у которых про­явления заболевания быстро исчезают. Такие больные, проведя ночь или сутки в хирургическом учреждении, считают себя здо­ровыми и настойчиво просят о выписке. Объективных признаков болезни у них уже нет; лишь легкая болезненность при глубо­кой пальпации правой подвздошной области свидетельствует иногда об остаточных явлениях воспаления. Чтобы оправдать отказ от оперативного лечения, врачи ставят таким больным диагноз «кишечная колика» или «аппендикулярная колика», избегая обозначения «острый аппендицит». Постановка указанных

неопределенных диагнозов, означающих скорее симптом, чем нозологическую единицу, дает лишь формальное обоснование консервативного лечения, не разъясняя, конечно, существа во­проса.

Быстрое затихание процесса при остром аппендиците вызы­вается непродолжительностью и поверхностным характером вос­паления в червеобразном отростке. Однако это не единственная причина такого течения заболевания.

В нашей клинике при исследованиях червеобразных отрост­ков, удаленных у больных с быстро затихающим приступом острого аппендицита, удавалось обнаружить истончение стенки отростка вследствие заполнения его просвета каловыми кам­нями. Обнаруживалась атрофия тканей отростка. У одних боль­ных имелись признаки воспаления в отростке (лейкоцитарная-ин-фильтрация), у других —этих признаков не было. Клинически же оба варианта характеризовались картиной острого аппендицита.

Больной М., 34 лег, поступил в клинику 7/II 1956 г. с диагнозом острый аппендицит.

Болен в течение 5 суток. В правой подвздошной области появились ною­щего характера и не уменьшающиеся боли.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Со сто­роны сердца и легких изменений нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­телен. При исследовании мочи изменений не обнаружено.

Исследование крови: лейкоцитов — 6000, эозинофнлов—1%, палочкоядер-ных —4%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 22%, моноцитов —3%.

Клинический диагноз. Острый аппендицит.

Операция. Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная по­лость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена ап-пендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо.

После операции у хирурга создалось впечатление, что червеобразный отросток флегмонозно изменен.

Исследование червеобразного отростка. Резкое растяже­ние червеобразного отростка плотным каловым камнем. Стенка червеобраз­ного отростка растянута. Уплощение слизистой оболочки. Воспалительных из­менений не обнаружено. 15/II больной выписан из клиники без всяких жалоб.

Приведенный пример показывает, что резкое растяжение чер­веобразного отростка каловым камнем давало клиническую картину острого аппендицита, хотя воспалительных изменений в отростке не было. Такие больные подлежат оперативному ле­чению, так как у них, кроме неприятных субъективных ощуще­ний, имеется опасность вспышки инфекции.

Как же поступать с больными, у которых имеется быстро проходящий аппендицит? Если у больного через несколько ча­сов (максимум через сутки) острые явления исчезают, то надоб­ности в срочном оперативном вмешательстве нет. По нашему мнению, таких больных следует оставить на несколько дней в хирургическом отделении и тщательно обследовать с целью исключения заболеваний, симулирующих острый аппендицит. 1П6р2и отсутствии таких заболеваний приходится подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать больного в плановом порядке. Отказ в операции под предлогом кишечной колики или острого баугиноспазма ведет нередко к повторному поступлению больных с тяжелыми формами острого аппендицита.

Справедливость такого утверждения доказывается следую­щими наблюдениями.

Больному Ц., 52 лет, в Институте скорой помощи было отказано в опера­тивном лечении, так как приступ острого аппендицита был непродолжитель­ным и диагноз вызывал сомнение. Через 4 дня больной доставлен в нашу клинику. При операции найден флегмонозный аппендицит. Диагноз подтверж­ден гистологически. Выздоровление.

Больная О., ]6 лет, была выписана из клиники после быстро затихшего острого аппендицита. Через месяц вновь доставлена в клинику с тяжелой картиной острого аппендицита. При операции обнаружен гангренозный аппен­дицит. Гистологически установлена флегмона червеобразного отростка с рас­плавлением его стенки и перфорацией. Тяжелый послеоперационный период Выздоровление.

Если бы в указанных наблюдениях не было проявлено коле­баний и больные были оперированы во время первого обращения в лечебные учреждения, то им не пришлось бы производить операции в невыгодных условиях уже после развития деструк­тивных форм острого аппендицита.

О невыгодах отказа от оперативного лечения в легких случаях острого аппендицита свидетельствуют и отдаленные результаты.

По нашему поручению Ю. и Г. Котонины обследовали 190 человек, перенесших легко протекавший приступ острого аппен­дицита. Этим больным было отказано в госпитализации и по­ставлен диагноз «аппендикулярная» или «кишечная колика». Оказалось, что в последующем 35 человек из них были опериро­ваны по поводу повторного приступа острого аппендицита, а у других больных обнаружен хронический аппендицит. Таким об­разом, у 70 человек из 190 (37%) возник рецидивирующий аппендицит, несмотря на легкость первого приступа и не всегда ясную клиническую картину заболевания.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности госпитализации указанных больных, о необходимости их тща­тельного обследования и оперативного лечения тех из них, у ко­торых будет установлен легко протекающий острый аппендицит.

Наши материалы показывают, что из общего числа больных, выписанных из клиники без операции, в 60% наступили пов­торные приступы острого аппендицита или заболевание перешло в хроническую стадию. Многие больные, перенесшие так назы­ваемый «катаральный» аппендицит, были оперированы в после­дующем по поводу деструктивного аппендицита.

Таким образом, отказ от оперативного лечения даже в лег-гих случаях острого аппендицита часто представляет собой угрозу для здоровья заболевшего не только в момент острого периода болезни, но и в будущем, по прошествии иногда зна­чительного срока после выписки из клиники.

Доводы в пользу консервативного лечения острого аппен­дицита, основанные на том, что острый аппендицит — не рак и что от лечения его не должны устраняться терапевты (Г. Я- Арьев), нельзя признать состоятельными. Опыт консерва­тивного лечения острого аппендицита не оправдывает себя и не может конкурировать с оперативным методом.

Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков при­вело к попыткам лечить острый аппендицит с помощью этих средств. По словам Бойса (Воусе), в зарубежных странах у не­которых врачей появилась тенденция лечить больных острым аппендицитом на дому и откладывать операцию, применяя новей­шие противомикробпые препараты. Лечением острого аппенди­цита стали заниматься терапевты, противопоставляя консерватив­ную терапию антибиотиками оперативному пособию.

Итоги такого изменения тактики в лечении острого аппенди­цита плачевны. По утверждению Бойса, применение антибио­тиков не предупреждает гангрены и перфорации червеобразного отростка со всеми грозными последствиями этого процесса.

По данным Тиме (Thieme), при лечении легких случаев ост­рого аппендицита антибиотиками отмечаются приблизительно такие же результаты, как и при консервативном лечении без этих препаратов.

Не отрицая огромного значения антибиотиков в лечении вос­палительных процессов, следует решительно возражать против попыток консервативного лечения острого аппендицита и пере­дачи подобных больных терапевтам. Острый аппендицит является хирургическим заболеванием, требующим в большинстве случаев оперативной помощи.

Кроме прямых призывов к консервативному лечению так на­зываемого катарального аппендицита, делаются попытки перс-смотра хирургической тактики при лечении этого заболевания под предлогом признания функциональной стадии болезни, вве­дения понятий «острый аппендико-баугииоспазм», «аппендикуляр­ная колика» и др.

Трудно, однако, отрешиться от мысли, что диагноз острого аппендико-баугиноспазма или аппендикулярной колики не ставят больным, у которых острый аппендицит протекает легко. К функ­циональным расстройствам часто (я может быть и в большин­стве случаев) причисляют в действительности поверхностный острый аппендицит.

Конечно, многие больные с легкими формами острого аппен­дицита могут выздороветь и при консервативном лечении, но не многие из них останутся здоровыми и избавленными от рецидива заболевания. Самая же большая опасность уклонения от опе­рации состоит в том, что даже при легких формах острого аппен­дицита (по клинической оценке простой аппендицит) имеются, по нашим данным, в 10% случаев флегмонозные изменения в червеобразном отростке (стр. 64—83). Следовательно, если придерживаться консервативного лечения даже у больных с лег­ким клиническим течением острого аппендицита, то, по крайней мере, каждый десятый больной находится под угрозой развития всех тяжких последствий деструк­тивного аппендицита (тяжелое общее состояние, ос­ложнения, смерть).

Что же все-таки остается неудовлетворительным в лечении острого аппендицита? Ответ на этот вопрос только один: нуж­дается в улучшении диагностика острого ап­пендицита. Принцип же ранней операции должен остаться незыблемым. Требуется обратить внимание на диагностику острого аппендицита, сводя до минимума диагностические ошибки. Больные острым аппендицитом требуют тщательного клинического исследования и исключения заболеваний, симули­рующих иногда острое воспаление червеобразного отростка.

К сожалению, в распознавании этого заболевания вследствие его массовости нередко применяется шаблон и поспешность. За ранней операцией при остром аппендиците утвердилась репу­тация какого-то сверхсрочного вмешательства. В результате больных часто оперируют без должного обследования (клиниче­ского, лабораторного, рентгенологического).

Конечно, необходимо требовать скорейшего оперативного ле­чения больных с ясным диагнозом, в особенности при тяжелом клиническом течении острого аппендицита. Но нельзя настаи­вать на «немедленной операции в неясных случаях, когда общее состояние больного не внушает угрозы и когда несколько часов, потраченных на обследование больного и наблюдение за ним, только способствуют разъяснению диагноза и иногда заставят отказаться от предположения острого аппендицита.

Итак, у л у ч ш е н и е лечения больных острым ап­пендицитом должно основываться не на изме­нении принципа оперативного лечения этого заболевания, а на улучшении его диагностики.

С хирургической тактикой при остром аппендиците мы пред­лагаем связать предложенную нами классификацию (см. стр. 51).

Ф о р м а А. Самые легкие и быстропроходящие случаи, когда через несколько часов острые явления стихают и клинически у больного не определяется заболевания или остается лишь легкая болезненность при глубокой пальпации. Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке.

Форма Б. Легко протекающий острый аппендицит со сла­быми или умеренными признаками этого заболевания. Таких больных надо срочно оперировать ‘в любое время дня и ночи.

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный,гангренозный и перфоративный).

Всем больным необходимо срочное оперативное лечение в любое время дня и ночи.

Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат). В подобных случаях показано консервативное лечение. Боль­ному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение.

Форма Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие гнойника.

Форма В (разлитой перитонит аппендикулярного проис­хождения). Показано оперативное лечение.

Форма Г (пилефлебит, сепсис и другие осложнения).

Лечение этих больных зависит от характера осложнений.

Таким образом, подавляющее число больных острым аппен­дицитом подлежит оперативному лечению. Срочная оперативная помощь не требуется только при самой легкой форме аппенди­цита, когда воспалительные явления быстро заканчиваются и признаки заболевания исчезают через несколько часов (простой аппендицит формы А). Оперативному лечению не подлежат боль­ные с аппендикулярным инфильтратом (осложненный аппенди­цит формы А). Оперативное лечение редко показано больным с тромбозом вен на почве острого аппендицита.

При всех остальных формах острого аппендицита, охваты­вающих основную массу больных, необходимо неотложное опе­ративное лечение; каждый час промедления прино­сит вред. В таких случаях отсрочка операции может быть вызвана только сомнениями в диагнозе и необходимостью обсле­дования больного для выяснения показаний к оперативному вме­шательству, на что требуется хотя бы несколько часов.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ

Прежде чем перейти к технике операции по поводу острого аппендицита, необходимо рассмотреть вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания при этой операции.

В нашей стране преобладающим видом обезболивания при остром аппендиците является местная инфильтрационная ане­стезия по А. В. Вишневскому. Безопасность и простота этого метода обеспечила ему всеобщее и самое широкое распростра­нение. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому является методом выбора у больных с острым и хроническим аппендицитом.

Однако ряд авторов, особенно зарубежных, является убеж­денными сторонниками общего обезболивания. В последние годы

в ряде работ зарубежных хирургов имеются весьма положитель­ные отзывы об ингаляционном наркозе закисью азота.

Ю. И. Раев, Кимура, Фукида и Кондо (Kimura, Fucida, Kondo) и некоторые другие считают наиболее целесообразным

производить аппендэктомию под спинномозговой анестезией.

По мнению Леонарда и Дероу (Leonard et Dorow), спинно­мозговая анестезия при операции острого аппендицита является

наилучшим видом обезболивания у больных старческого воз­раста. Нам кажется, однако, что спинномозговую анестезию нельзя рекомендовать при операции по поводу острого аппенди­цита, так как она чаще, чем другие виды обезболивания, дает весьма грозные осложнения. Оперативное вмешательство при остром аппендиците, как правило, длится 20—25 минут и закан­чивается значительно раньше, чем действует обезболивающее

вещество, введенное в спинномозговой канал.

Итак, предложения об обезболивании при остром аппендиците

противоречивы. При критической их оценке можно прийти к за­ключению, что следует отдать предпочтение местной ане­стезии, прибегая к общему обезболиванию по особым показани­ям (нежелание больного оперироваться под местным обезболива­нием, большое беспокойство и неуравновешенность пациента и пр.). При недостаточности местного обезболивания, а также

при необходимости расширить операцию и произвести обстоя­тельное обследование всей брюшной полости следует применять наркоз. У женщин с неясным диагнозом, когда нельзя исклю­чить внематочную беременность и внутреннее кровотечение, следует пользоваться преимущественно общим обезболиванием.

За последние 5 лет на 4300 операций нами применялись следующие виды обезболивания при операциях удаления черве­образного отростка по поводу острого аппендицита: местная

анестезия — у 3430 больных (82,0%), эфирный наркоз у 140 больных (3,1%), внутривенный наркоз — у 270 человек (6,6%), местная анестезия с добавлением эфирного наркоза — у 330 больных (7,6%), местная анестезия с добавлением внутривен­ного наркоза —у 30 больных (0,7%).

Таким образом, наибольшее число больных с хорошими ре­зультатами оперировано под местным обезболиванием.

Особенно следует рекомендовать местное обезболивание

у больных острым аппендицитом в возрасте свыше 50 лет, так как у них после применения ингаляционного наркоза часто встре­чаются бронхиты и пневмонии, которые иногда опаснее самой операции. Следует подчеркнуть, что при свободном расположении червеобразного отростка местная анестезия даже при применении ее молодыми врачами дает полное обезболивание.

6,6% операций были произведены под внутривенным гексена-ловым или пентоталовым наркозом. Этот вид обезболивания удо­бен при остром аппендиците и с успехом может комбинироваться с1 67местной анестезией. При гексеналовом или пентоталовом наркозе не бывает стадии возбуждения, которая является нежела­тельной при вскрытии брюшной полости. 5—10-минутного сна обычно бывает достаточно для выделения отростка из спаек, а за­шивание уже анестезированной брюшной стенки не требует нар­коза. В послеоперационном периоде пентотал не вызывает тош­ноты и рвоты, поэтому больным можно разрешить пить сразу же после операции.

При операциях по поводу острого аппендицита эфирно-кисло­родный наркоз должен быть масочным. Интратрахеальный нар­коз вследствие кратковременности оперативного вмешательства нецелесообразен. При операциях, проводимых под наркозом, ре­комендуется перед перевязкой брыжеечки отростка вводить в ее толщу раствор новокаина.

До сих пор нет единого мнения о наиболее удобном доступе к червеобразному отростку. Большинство хирургов считает, что наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки Волковича-Мак-Бурнея. В нашей стране этот доступ получил наи­большее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бурнея имеет три важных преимущества: 1) как правило, его проекция соот­ветствует положению слепой кишки и червеобразного отростка; 2) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной стенки; 3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж, так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию.

Однако ряд хирургов (Н. Н. Самарин, Д. А. Арапов, В. Н. Па-рин и др.) считает наиболее удобным при аппендэктомии разрез Леннандера. По их мнению, этот разрез дает более широкий доступ к слепой кишке и отростку и позволяет закончить опера­цию без расширения раны даже при атипическом расположении отростка.

Д. А. Арапов указывает, что при производстве параректаль-ного разреза брюшной стенки наблюдается меньшая вероятность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится разделять в разных направлениях. Кроме того, при нагноении раны легче создается отток раневого отделяемого после операции с применением параректального разреза, чем доступа Волковича-Мак-Бурнея. Д. А. Арапов у 3 больных получил газовую флег­мону брюшной стенки. По его мнению, больных, оперированных с помощью этого доступа, приходится дольше задерживать в лечебном учреждении после операции.

Немногие хирурги (И. П. Виноградов, Вертгейм) прибегают при аппендэктомиях к поперечному разрезу брюшной стенки.

Мы считаем, что при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать разрез Волковича-Мак-Бурнея. Много­летний клинический опыт убеждает нас в достоинствах этого раз­реза и не дает пока оснований отказываться от него.

Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспе­чить во время операции обширной ревизии брюшной полости, то разрез следует расширить в поперечном направлении путем

рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки.

За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами про­изведено 4259 операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибег­нуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не ска­залось отрицательно на отдаленных результатах.

Параректальный разрез при операции по поводу острого ап­пендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным ди­агнозом или при необходимости наряду с удалением червеобраз­ного отростка произвести ревизию других органов брюшной поло­сти, в частности придатков матки.

Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень уз­кого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого ап­пендицита), рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображе­ниям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде.

В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате во время операции возможны грубые диагностические ошибки.

Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрез­мерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при малень­ком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при доста­точном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извле­кается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травми­руется.

При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего по­вреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Техника местного обезболивания по А. В. Вишнев­скому при разрезе брюшной стенки по Волковичу-Мак-Бурнею. По линии будущего кожного разреза в толщу кожи вво­дится 3—4 мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого «желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продол­жает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого разреза до появления «тугого, напряженного инфильтрата» кожи и подкож­ной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной клетчатки 15—20 мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз и в мышечную часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза раствор новокаина вводится по ходу волокон мышц до появления заметного на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рас­сечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) раствор- но­вокаина вводится подбрюшинно в 4-х направлениях.

Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, «стремясь создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и mesocaecum путем ползучего инфильтрата». В брыжеечку отростка, перед его удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32).

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим.

Техника аппендэктомии из разреза Волковича-Мак-Бурнея. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об­ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем ‘/з длины разреза идет выше, а 2 /з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле­выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх­нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю­шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши­ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш­ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады­вают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав­ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.

В настоящее время большинство «хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от­ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан­ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев, бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо­бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру­жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от­жигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером (Охпег), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве-об(разного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. В довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод­нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со­скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо­димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи­рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав­лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш­ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по­воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9%) имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

источник

Этиология. Инфекция, попадающая чаще всего из кишечника. Патогенез. Анатомические условия — чрезмерная длина отростка, перегибы, суживающие просвет его, способствуя застою кишечного содержимого (каловых масс) в области отростка с сопутствующими местными расстройствами кровообращения, предрасполагают к развитию воспалительного процесса. Каловые камни, глисты и случайно попавшие в отросток инородные тела могут вызвать пролежни и изъязвления слизистой с последующим распространением инфекции. Общие инфекции (особенно стрептококковая ангина, грипп) иногда сопровождаются вспышкой воспалительного процесса в отростке.

Симптомы и течение зависят от характера инфекции, степени распространения воспалительного процесса и индивидуальных особенностей организма, а потому практически надлежит различать следующие формы заболевания:

Симптомы. Внезапно начавшиеся боли в правой подвздошной области и постепенно распространяющиеся по всему животу. В первые часы заболевания они нередко начинаются в подложечной области и в районе пупка и только в дальнейшем, делаясь более интенсивными, сосредоточиваются уже в правой подвздошной области. Одновременно появляется и защитная реакция брюшной стенки в виде более или менее выраженного напряжения брюшного пресса, первоначально ограничивающегося нижним отделом правой половины живота. В случаях, протекающих с самого начала бурно и быстро кончающихся перфорацией, отмечается напряжение всей брюшной стенки, но и тут при осторожном, мягком исследовании можно уловить максимальную болезненность и наиболее выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области и в нижнем отделе живота. Симптом раздражения брюшины (Блюмберг) вначале бывает также местным. В случаях более поздних- при начинающемся перитоните — он распространяется по всему животу, делаясь разлитым. Ко всему этому присоединяются тошноты, часто рвоты, повышение температуры и учащение пульса.

Распознавание. Не всегда перечисленные симптомы бывают четко выражены, кроме того, все воспалительные процессы и острые заболевания брюшной полости могут дать сходную картину. Бурно протекающий аппендицит, дающий сразу доскообразный живот (перфорация), может быть принят за прободную язву желудка (двенадцатиперстной кишки). Рвота, повышенная температура, частый пульс и высокий лейкоцитоз ( 20000 и выше) характерны для тяжелых форм аппендицита и позволяют поставить правильный диагноз (см. Прободная язва). Исследование через прямую кишку, дающее ощущение пастозности и болезненности в правой стороне, болезненность переходной складки брюшины дугласова пространства в сомнительных случаях исключают заинтересованность органов верхнего отдела живота (желчный пузырь, желудок). Заболевания правой почки и мочеточника, особенно камни (при инфицированной моче), давая картину «острого живота», могут симулировать аппендицит. Выраженный симптом Пастернацкого и дизурические явления должны удержать от неправильного диагноза. Опаснее обратные ошибки, возможные при ретроцекальном и особенно ретроперитонеальном положении отростка. В этих случаях даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита воспалительный процесс прежде всего распространяется по ретроцекальной клетчатке (забрюшинно), давая болезненность в поясничной области с ясным симптомом Пастернацкого. Живот долгое время остается мягким и малоболезненным. Срочный анализ мочи, особенно хромоцпстоскопия, позволяет поставить правильный диагноз, так как при тяжелой почечной колике с высокой температурой и лейкоцитозом изменения функции почки будут явными; хорошая функция почки и нормальная цистоскопическая картина будут говорить за аппендицит. У женщин к наиболее частым ошибкам ведут воспалительные заболевания женской половой сферы и реже внематочная беременность. Оценка анамнестических данных и обязательное влагалищное исследование значительно уменьшают процент ошибок. Пневмония и плевриты в начальном периоде могут сопровождаться выраженным напряжением брюшного пресса и болями без ясной локализации, с картиной «острого живота». Об этом надо помнить в диагностически сомнительных случаях, особенно у детей.

Течение находится в зависимости от патологоанатомических изменений, вызванных воспалительным процессом, и от реакции брюшины. В случаях легких (катарральный аппендицит) явления могут стихнуть в несколько дней. В других случаях, благодаря слипчивым свойствам брюшины, может произойти отграничение процесса с образованием местного воспалительного инфильтрата, который при обратном развитии может рассосаться или же ведет в дальнейшем к развитию ограниченного гнойника брюшной полости. При тяжелых деструктивных формах инфекция быстро распространяется по брюшной полости и дело кончается перитонитом, прежде чем произойдет отграничение процесса. Ограниченный гнойник брюшной полости может вскрыться в свободную брюшную полость и дать поздний перитонит. Воспалительный процесс в области отростков (особенно при распространении по ретроцекальной клетчатке) может повести к тромбозу вен с последующим тромбофлебитом воротной вены и множественными гнойниками печени. Из более поздних осложнений при распространении инфекции надо отметить поддиафрагмальпый абсцесс , межкишечные абсцессы , абсцесс тазовый .

Лечение. При многообразии течения никогда нельзя предугадать, как будет развиваться процесс, и во избежание тяжелых осложнений необходимо возможно раннее удаление очага («операция в первые 24 часа»). Однако отклонять операцию только потому, что прошло 48 часов, крайне рискованно и ничем не обосновано. Операция показана в тот момент, когда диагноз поставлен, за исключением случаев с отграниченными инфильтратами и с явно стихающими явлениями (при наличии сопутствующих заболеваний и других противопоказаний к операции). В случаях, оставленных без операции, — покой, лед на живот ( дня), а по стихании острых явлений для рассасывания инфильтрата — тепло в виде грелок, согревающих компрессов. При упорно не рассасывающихся инфильтратах — облучение кварцевой лампой или рентгенотерапия. Легкая диета: бульон, слизистые супы, сухари, жидкие каши, кисели, овощные и фруктовые соки. Слабительные категорически противопоказаны даже при малейшем подозрении на аппендицит как способствующие обострению процесса. При упорных запорах — невысокие или гипертонические (малые) клизмы. В поздних случаях при ограниченных гнойниках — разрез и дренаж полости. Лечение осложнений (перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, абсцесс тазовый).

Предсказание при своевременной операции благоприятно.

Симптомы — только местные, выражены значительно слабее, чем при предыдущей форме. Отсутствие.симптомов раздражения брюшины. Температура субфебрильная. Наклонность к запорам; значительно реже поносы.

Течение. Остро начавшийся приступ аппендицита может совершенно стихнуть через несколько часов, но как только больной встанет и приступит к обычной работе, появляются тупые боли в правой подвздошной области с подъемами температуры до ° и легкими диспептическими явлениями. В других случаях заболевание начинается вяло, с тупых ноющих болей в подложечной и правой подвздошной областях при субфебрильной температуре, тошнотах, отсутствии аппетита, наклонности к запорам. Явления остаются длительно без изменений, уступая покою и возобновляясь при движениях. Лейкоцитоз 9 000. При консервативном лечении они могут пройти совсем. В ряде случаев возможно нарастание явлений.

Лечение. Так как всякий локальный и вяло протекающий процесс в любой момент может проявить наклонность к распространению, то и здесь показано оперативное лечение с удалением очага. При противопоказаниях к операции (инфильтрат и сопутствующие заболевания) — покой, тепло, легкая диета (см. Острый аппендицит).

Симптомы. Перемежающиеся боли в правой подвздошной области, самостоятельные или при давлении, появляющиеся при движениях и физических напряжениях. Болезненность в правой подвздошной области при давлении на и нисходящую кишку (симптом Ровзинга). Некоторая атрофия мышц правой поясничной области (симптом Волковича). Плохой аппетит, диспептические явления.

Течение. Чаще всего хронический воспалительный процесс в отростке остается после перенесенного приступа острого аппендицита. Первичный хронический аппендицит встречается очень редко. Периодически наблюдаются обострения процесса или же заболевание протекает вяло, длительно, при незначительных субъективных жалобах больного и почти полном отсутствии объективных данных.

Распознавание при наличии в анамнезе характерного острого приступа аппендицита на основании указанных выше симптомов нетрудно. Диагноз первичного хронического аппендицита должен ставиться с большой осторожностью только после тщательного обследования и наблюдения, так как в этих случаях на операции часто в отростке не находят никаких анатомических изменений. Жалобы больных объясняются камнями в почке, мочеточнике или заболеваниями женской половой сферы, желчного пузыря, колитом, глистами с сопутствующими спазмами.

Лечение. Оперативное. В случаях диагностически сомнительных — ограничение движений и физических напряжений. Тепло, физиотерапевтическое лечение (кварц, соллюкс). При болях — белладонна.

источник