Признаки аппендицита разнообразны и выражены в большей или меньшей степени в зависимости от анатомических изменений в червеобразном отростке, его расположения, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста и ряда других условий.
Основным и постоянным признаком аппендицита является боль, которая носит разнообразный характер.
Симптомы аппендицита включают в себя жалобы пациента, анамнез заболевания (как оно развивалось) и некоторые другие признаки. Основные симптомы и признаки острого аппендицита это: боли в животе (сначала внизу живота, а затем в правом боку), повышение температуры, тошнота, рвота. При обнаружении первых признаков аппендицита, нужно срочно обратиться к врачу или даже вызвать скорую.
Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником.
Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 — 15 см, диаметр — около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку.
Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции. В подавляющем числе наблюдений отмечаются такие признаки острого аппендицита, как боль, диспептические явления, дизурические расстройства, нарушение функций кишечника.
Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста.
В традиционной медицине принято рассматривать симптомы аппендицита в такой последовательности:
- болезненные ощущения в эпигастральной зоне или около пупка;
- потеря аппетита, чувство тошноты, рвотные позывы;
- при пальцевом обследовании правого нижнего квадранта живота наблюдается локализованная болезненность; мышцы пациента напрягаются в непроизвольной защитной реакции;
- возникновение лихорадки (повышенной температуры);
- развитие лейкоцитоза.
Во врачебной практике различают острый и хронический аппендицит. Классификация морфологических форм острой разновидности выглядит следующим образом:
- простой аппендицит;
- поверхностный (катаральный);
- различные варианты деструктивной формы – флегмонозный и флегмонозно-язвенный, апостематозный и гангренозный.
Данное классифицирование соответствует фазам развития болезни, вплоть до разрушения и отмирания тканей аппендикса. Чаще всего приступ продолжается от 2-х до 4-х суток.
Во врачебной хирургической практике выделяют клинические признаки аппендицита:
- болезненность в правой подвздошной области при пальпации,
- повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком),
- симптом Щёткина-Блюмберга (обратная чувствительность при надавливании и резком отпускании руки),
- симптом Ровзинга (боль в правой подвздошной области при надавливании на левый отдел толстого кишечника),
- усиление боли в правой подвздошной области при пальпации в положении больного на левом боку,
- усиление боли в правой подвздошной области при попытке поднять выпрямленную правую ногу в положении больного на спине.
- болезненность в дугласовом пространстве при ректальном исследовании
При первых признаках аппендицита нужно не откладывая в долгий ящик, обратиться к врачу для исключения опасных и угрожающих жизни больного последствиям.
Симптомы аппендицита. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 4-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.
Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.
Признак №1
Боль в животе – один из первых и основных симптомов острого аппендицита. Чаще всего, боль при аппендиците не локализована, и больной не может точно указать, в каком месте у него болит. Через некоторое время боль переходит в правую нижнюю часть живота – этот симптом чаще всего свидетельствует именно об аппендиците, вы не встретите его ни в одном другом заболевании. Однажды возникнув, боль может усиливаться, а может уменьшаться, но окончательно так и не проходит. Боли в животе могут усиливаться при ходьбе, кашле или чихании, смехе, изменении положения тела. Характерной особенностью аппендицита может стать боль в ногах, чаще всего, в правой.
Медленно надавите рукой в область правой нижней части живота и резко отпустите. Если пациент при этом чувствует резкую боль именно при быстром снятии руки, это может означать только одно – скорее вызывайте скорую, это аппендицит. Такая проверка носит название симптома Щёткина-Блюмберга.
Признак №2
Повышение температуры также является одним из симптомов аппендицита. Температура при этом заболевании не высокая, обычно 37-38°С, но присутствие температуры помогает отличить аппендицит от других заболеваний с похожими симптомами. Температуры при аппендиците может и не быть, но это не значит, что нет и аппендицита. Будьте осторожны и не пропустите другие признаки.
Признак №3
Тошнота, рвота, общая слабость, потеря аппетита. Чувство боли в первые часы часто сопровождается реакциями желудочно-кишечного тракта, например, может возникнуть расстройство желудка у детей и взрослых. Рвота чаще однократная, и если она повторяется, это может свидетельствовать о серьезных осложнениях и угрозе жизни для заболевшего. У детей возможна многократная рвота.
Лечение аппендицита только оперативное в стационаре! Из-за угрозы развития перитонита и сепсиса, затем смертельного исхода. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию. Больным острым аппендицитом без признаков перитонита хирургическое лечение проводят в плановом порядке.
источник
Структурные и качественные изменения при воспалении отростка слепой кишки разнообразны. Патанатомия выделяет два вида заболевания аппендикса: острый и хронический, каждому из которых соответствует чёткая морфологическая характеристика.
По степени выраженности этих изменений выделяют различные периоды острой формы: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфорационный. В первом случае патология называется простой и не выходит за пределы слизистой оболочки, в редких случаях затухает без оперативного вмешательства. В трёх последних – появляется деформация стенок аппендикса.
Деструктивный аппендицит – это формы воспаления, вышедшие за пределы слизистой оболочки органа, которые развиваются в зависимости от времени протекания воспалительных процессов: чем дольше не лечится заболевание с момента появления первого признака, тем чаще они развиваются.
Червеобразный отросток напряжен и увеличен в размерах. Флегмонозный этап характеризуется резким повышением температуры и нарастанием болезненных ощущений. Усиливается тошнота, появляется сухость во рту, головные боли, потливость, сильный метеоризм. В это время заболевание имеет яркую клиническую картину, и на него приходится максимальное число обращений людей в больницы. В этой фазе заболевания становится тяжело ходить или сидеть.
На этой стадии воспален весь орган слепой кишки. Появляются тромбы и отмирают нервные окончания. Из-за накопления гноя внутри органа воспаление перекидывается на соседние ткани и органы брюшной полости. Гангренозный этап характеризуется резким прекращением болевого синдрома из-за некроза нервных клеток. Клиническая картина нечёткая, диагностика этой деструктивной форы затруднена. Отмечается ухудшение состояния человека – тахикардия, изменение цвета кожных покровов, вздутие живота, повышенное потоотделение. Из-за попадания инфекции в кровь усиливаются признаки интоксикации организма: озноб, нарушение дефекации, упадок сил, тошнота, переходящая в рвоту.
Наступает разрушение стенок органа слепой кишки, и всё содержимое выходит в брюшину. На принятие мер остается несколько часов, так как проникновение в полость живота гноеродных микробов ведет к отравлению всего организма и необратимым процессам.
В зависимости от степени морфологических изменений в червеобразном отростке, его расположения, возраста человека различаются клинические проявления заболевания.
Болевой синдром – главный симптом острого аппендицита. Боль нарастает по мере развития недуга и наиболее выражена, когда происходит разрыв тканей червеобразного отростка. Под воздействием боли больной принимает положение, направленное на её снижение. А попытка поменять положение тела приводит к её усилению и человек возвращается в обратное положение. Врачи рассматривают вынужденное положение как проявление болезни. Любые физические нагрузки, даже минимальные, во время кашля или чихания, вызывают резкие болевые ощущения.
Напряжение мышц передней брюшной стенки является вторым по значению показателем. Это проявляется в асимметрии передней части живота при дыхании. Сила мышечных напряжений зависит от степени реакции организма на протекающий воспалительный процесс. Пожилой возраст или истощение снижают реактивные качества, и этот признак может отсутствовать.
На фоне воспаления происходит нарушение работы пищеварительной системы – задержка дефекации, газообразование в кишечнике. Тошнота и рвота, снижение аппетита – первые признаки интоксикации сопровождают развитие болезни, но они не носят чрезмерно утомительный характер в отличие от других кишечных расстройств. Язык становится сухим и покрывается белым налётом. Дыхание становится учащённым, развивается тахикардия. Температура тела повышается до 38 градусов. В редких случаях в клинической картине температура отсутствует, поэтому при диагностике это не основной показатель.
Анализ крови играет решающую роль в установлении диагноза. Уровень лейкоцитов и СОЭ указывают на воспаление, а вместе с болевым синдромом позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать патологию.
Для локализации болезненных ощущений диагностическую ценность представляют общие и патогномоничные симптомы.
- Щёткина-Блюмберга. Усиление болевых ощущений после снижения давления в области брюшины.
- Раздольского. Болезненность в правой подвздошной части живота при простукивании брюшной стенки.
Для их выявления требуются специальные знания и навыки, так как неосторожные движения приведут к прорыву органа. Их не рекомендуется выполнять родственникам и близким. Они применяются для дифференцирования от таких недугов: мочекаменная болезнь, панкреатит, пиелонефрит, прободная язва. Для этого применяются специальные патогномоничные показатели: Воскресенского, Ровзинга, Фомина, Филатова, Петрова.
Деструктивный аппендицит лечится хирургическим удалением. В предоперационный период пациенту ограничивают движение, запрещается приём пищи. Приём обезболивающих и слабительных средств запрещён. Применять грелку нельзя. На практике применяют два способа удаления: лапароскопия и полостная аппендэктомия.
Эта малоинвазивная операция проводится с помощью специальных трубок – эндоскопов, которые вводятся в живот через проколы в области брюшины. Оптические приборы фиксируют внутреннее состояние брюшины, и всё это отражается на компьютере.
Хирурги всё чаще прибегают к этому способу, благодаря ряду достоинств эндоскопической процедуры:
- Минимальные осложнения. Отсутствие кровотечения снижает вероятность послеоперационного инфицирования.
- Непродолжительный реабилитационный период. Минимум болезненных ощущений, быстрое заживление – и через сутки после операции пациенты выписываются домой.
- Маленькие послеоперационные рубцы.
- Снижается риск развития спаек.
Лапароскопия хороша при неточном установлении диагноза на ранних этапах развития патологии, после исследования эндоскопом может быть установлена другая патология. После подтверждения диагноза с учётом точной компьютерной картинки принимается решение о дальнейшем хирургическом вмешательстве либо о консервативном варианте.
К общим противопоказаниям к проведению лапароскопии относятся тяжёлые сердечные и лёгочные патологии. Лапароскопия не применяется, если диагностирована запущенная форма воспалительного процесса, при котором потребуется очистка брюшной полости и установка дренажа для выхода гноя.
Возможная перфорация отростка и выход гноя заставляет хирургов проводить прямую аппендэктомию, которая состоит в его удалении через разрез стенки живота. После операции у больных остается шов длиной 10 сантиметров. Реабилитационный период длится три недели. Выбор способа удаления зависит от факторов, которые в обязательном порядке учитывает хирург после осмотра больного и заключения лабораторных анализов. Полостная операция – вынужденная мера. Осложнения, вызываемые деструктивными формами, всегда определяют выбор в пользу полостной аппендэктомии. Когда требуется полное извлечение гноя, вычищение брюшной полости, этого нельзя добиться лапароскопией.
Послеоперационное лечение после удаления аппендикса в каждом случае индивидуально и не имеет строгих временных границ. В среднем, его продолжительность составляет 10-30 дней. Маленькие дети и пожилые люди восстанавливаются дольше взрослых и молодых. В зависимости от способа процедуры срок нахождения в больнице варьируется от нескольких дней до недели. Потом больной отправляется домой с условием чёткого исполнения рекомендаций лечащего врача, которые позволят быстро восстановиться и вернуться к прежнему образу жизни.
Главным запретом на период восстановления является запрет физических нагрузок в области пресса. Такие нагрузки минимизируются до полного рубцевания повреждённых тканей. В условиях снижения нагрузок больному назначается лечебная физкультура для поддержания тонуса организма и предотвращения развития негативных послеоперационных ухудшений. Для снижения нагрузки на кишечник назначается щадящая диета. Пища принимается маленькими порциями пять-шесть раз в день, исключается твёрдая и жёсткая еда. Несколько недель не допускается сладкое, солёное, копчёное, жареное, алкоголь и острые специи. Возврат к привычному рациону питания протекает в течение двух месяцев.
источник
Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.
Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.
Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.
Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.
Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.
Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.
Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.
Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.
Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.
Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.
Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.
При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.
При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.
Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:
- Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
- Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
- Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
- Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
- Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
- Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
- Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
- Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.
Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.
Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.
Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.
- кишечная непроходимость;
- инвагинация кишечника;
- острый холецистит;
- перфорация при язвенной болезни;
- мезоденит;
- дивертикул Меккеля;
- панкреатит;
- грыжа.
- почечная колика;
- пиелонефрит справа;
- инфекции мочевыводящих путей.
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- сальпингоофорит.
- гастроэнтерит;
- нижнедолевая пневмония;
- диабетический кетоацидоз;
- порфирия.
При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.
Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.
Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.
Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- Снижается риск раневых инфекций.
- Низкий уровень послеоперационных болей.
- Сокращается время пребывания в стационаре.
- Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.
Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».
При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.
Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.
Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.
Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.
Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.
Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.
Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.
Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.
источник
Острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит) является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, В основном за счет осложнений, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания.
Этиопатогенез острого аппендицита окончательно не ясен, поэтому существуют несколько теорий, которые основываются на определенных предрасполагающих причинах.
Ангионевротическая теория (Риккер). Воспаление объясняют нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов. На фоне венозного стаза активизируется кишечная флора, развивается гнойное воспаление.
Инфекционная теория (Ашофф). Воспалительные изменения отростка связывают с формированием дефекта слизистой оболочки (первичный аффект) .
Аллергическая теория (Фишер). Повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка циркулирующими в крови иммунными комплексами.
Теория застоя. При наличии в просвете червеобразного отростка каловых камней, гельминтов формируется изолированная полость, в которой происходит развитие воспаления.
В ряде случаев клинические проявления характерные для острого аппендицита носят кратковременный характер, самостоятельно проходят и не сопровождаются развитием воспалительных изменений стенки червеобразного отростка. Это состояние носит название аппендикулярной колики .
Катаральный процесс в отростке нередко может претерпевать обратное развитие, наступает клиническое выздоровление. При этой форме отросток незначительно утолщен, гиперемирован, но блеск серозного покрова сохранен. При переходе во флегмонозную фазу воспаления, отросток резко инъецирован, стенки его утолщены. Серозная оболочка покрывается фибринозно-гнойным налетом. Все слои резко инфильтрируются, местами в них образуются мелкие гнойники, в просвете отростка – гнойно-геморрагическая жидкость. Питание отростка резко нарушается, что приводит к образованию гангрены , которая нередко ведет к перфорации отростка.
Клиническая классификация аппендицита (по В.И. Колесову, 1992).
Клиническое проявление острого аппендицита весьма вариабельное.
Классическое начало заболевания характеризуется неожиданно возникающими болями в животе. Боли вначале проецируются в эпигастрии, почти всегда сопровождаясь тошнотой, иногда рвотой, спустя 3-4 ч эти боли смещаются в правую подвздошную область. Такое «гастрогенное» начало острого аппендицита получило название симптома Кохера – Волковича. Иногда боли смещаются в правую подвздошную область из околопупочной области симптом Кюммеля.
При объективном обследовании больных можно выявить ассиметрию передней брюшной стенки при глубоком вдохе, общие и патогномоничные симптомы, из которых наибольшую диагностическую ценность имеют следующие.
Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности при резком отнятии руки после продавливания передней брюшной стенки).
Симптом Раздольского (зона перкуторной болезненности) при этом происходит сотрясение париетальной брюшины вовлеченной в воспалительный процесс.
Симптом Воскресенского или симптом «скольжения» (усиление болезненности в зонах кожной гиперестезии при поверхностном проведении руки врача от мечевидного отростка в стороны). Начинать его определение нужно с заведомо здоровой стороны.
Симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области справа при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области) происходит вследствии ретроградного смещения газовой волны и перерастяжении червеобразного отростка.
Симптом Образцова (усиление болей при пальпации правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности).
Симптом Ситковского (у силение болей при повороте больного на левый бок происходит из-за смещения воспаленного червеобразного отростка и натя жении его брыжейки. Этот патогномоничный симптом у женщин во второй половине беременности может быть отрицательным и для подтверждения диагноза рекомендуется определение симптома Ситковского наоборот (усиление болей при повороте беременной женщины на правый бок). При этом происходит давление на червеобразный отросток беременной матки.
Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку). При этом из-за смещения влево большого сальника и других подвижных органов брюшной полости, червеобразный отросток становится более доступным для пальпации.
Симптом «смещения отростка» (усиление болей при поднятии и резком отпускании брюшной стенки в положении больного на левом боку). При этом происходит натяжение брыжейки червеобразного отростка и усиление болей.
Симптом Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).
При катаральном аппендиците иногда можно заметить ассиметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии. Признаков раздражения брюшины вначале не отмечается, за исключением локальных болей при глубокой пальпации в точке Мак-Бурнея. Наиболее характерный признак в катаральной фазе аппендицита – зона гиперестезии кожи, что следует рассматривать как проявление органно-кутанного рефлекса. При стабильности катарального процесса можно определить симптом Ровзинга , симптом Ситковского , симптом Бартомье – Михельсона, с имптом «смещения отростка», усиление болей при поднятии и резком отпускании левой половины брюшной стенки в положении на левом боку. Характерным для всех стадий развития острого аппендицита являются симптомы Образцова, и Коупа.
Флегмонозный аппендицит. В этой стадии больные в большинстве случаев поступают в стационар. Боли в правой подвздошной области носят иногда дергающий, пульсирующий характер, они более постоянны и сопровождаются частой тошнотой без рвоты. Живот заметно отстает в дыхании, особенно правая его половина. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц в правой подвздошной области. В стадии флегмонозного процесса в большинстве случаев проявляется наиболее достоверный симптом Щеткина – Блюмберга , симптом Раздольского, определение перкуторной болезненности и зона Раздольского измеряемая в сантиметрах, симптом Воскресенского. Вначале эти симптомы выявляются над слепой кишкой, при дальнейшем распространении воспалительного процесса на другие площади брюшины симптом проявляются во всех отделах живота.
Для гангренозной формы характерно тяжелое состояние больного, болевой синдром или резко усиливается или совсем исчезает вследствие гибели нервных окончаний. Как проявление быстронарастающей интоксикации появляется эйфория, апатия, обезвоживание, тахикардия, может наблюдаться симптом «ножниц» — несоответствие частоты сердечных сокращений и температуры тела.
Прободная форма острого аппендицита характеризуется сразу же в возникновения резких болей в правой подвздошной области, которые постепенно ослабевают, повторной рвотой, прогрессирующей интоксикацией и по мере развития поражения брюшины клиникой разлитого перитонита.
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1,2% случаев острого аппендицита. Боли сразу же локализуются в правой подвздошной области, носят пульсирующий характер. Мышечное напряжение передней брюшной стенки, а так же симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, при этом выявляются характерные для острого аппендицита симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье–Михельсона.
Ретроцекальный аппендицит составляет 8 – 20% случаев острого аппендицита. Начало заболевания при этом такое же, как и при типичной локализации. Одно из характерных клинических проявлений ретроцекального аппендицита – жидкий неоднократный стул, как результат вовлечения в процесс слепой кишки. При экстраперитонеальном расположении отростка возможно появление дизурии из–за контакта с мочеточником или лоханкой почки. Признаки раздражения брюшины при этом, как правило, отсутствуют или резко ослаблены, при обследовании поясничной области выявляется напряжение мышц спины или симптом Пастернацкого . Патогномоничными симптомами ретроцекального аппендицита является выявление симптома Образцова, Коупа и Яуре – Розанова (болезненность при пальпации в поясничном треугольнике) . Воспалительная картина крови характерна для всех стадий развития ретроцекального аппендицита. Очень часто наряду с этим определяется лейкоцитурия, эритроцитурия из–за контакта аппендикулярного отростка с мочеточником, что требует дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым пиелонефритом.
Острый тазовый аппендицит является результатом воспаления червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. У мужчин он составляет 11% всех локализаций, у женщин 21%. Диагностика острого аппендицита наиболее трудна у женщин, у которых нередко возникает острое воспаление придатков матки. В клинической картине характерно появление частого жидкого стула с тенезмами, вследствие контакта с прямой кишкой. Признаки раздражения брюшины долго могут не определяться. Характерным является появление симптома Коупа . Температурная реакция и лейкоцитоз выражены умеренно.
Острый подпеченочный аппендицит сопровождается резкими болями в правом подреберье, напряжением мышц правой половины живота. Обычно при расспросе выясняется, что приступ болей начался в эпигастральной области, вместе с тошнотой и рвотой, затем боли переместились в область правого подреберья, но иррадиации в надплечье, в шею, лопатку, как это свойственно для холецистита, не отмечается.
Левосторонний аппендицит встречается весьма редко, обычно при обратном расположении всех органов, но также бывает при подвижной слепой кишке с длинной брыжейкой отростка. В диагностике левостороннего аппендицита помогают данные, подтверждающие обратное расположение органов (перкуссия, аускультация, УЗИ, лапароскопия).
Дополнительные методы исследования.
В большинстве случаев для катарального аппендицита характерно повышение температуры тела, но не выше 37,5-38,0 0 С, а также увеличение лейкоцитов до 10-12 тысяч. При развитии деструктивного процесса температура тела, как правило, повышается до 38-38,5 0 С, лейкоцитоз достигает 16-20 тысяч, появляется палочкоядерный сдвиг до 5–8%. Для гангренозного аппендицита характерно резкое повышение температуры тела до 38,5 0 С и выше, увеличение лейкоцитов до 20 тысяч, резкий палочкоядерный сдвиг до 10% и выше. При развитии воспаления в червеобразном отростке повышается соотношение нейтрофилы/лимфоциты (индекс Кребса) выше 3 единиц.
Достоверность ультразвукового метода диагностики достигает 90% при типичном расположении и развитии деструктивных форм. При этом в точке Мак-Бурнея отчетливо визуализируется округлая гипоэхогенная тень с гиперэхогенной внутренней структурой – симптом «кокарды» (рис. 5). Неизмененный червеобразный отросток не визуализируется. Информативность УЗИ в спорных случаях достаточно низкая, около 4%. Однако, выполнение ультразвукового исследования необходимо у всех больных с подозрением на острый аппендицит, для дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями органов живота.
В сомнительных случаях, и для дифференциальной диагностики наиболее оправданным является применение лапароскопии. При этом можно получить прямые признаки острого аппендицита (воспалительные изменения, соответствующие конкретной патологоанатомической форме). При невозможности осмотреть червеобразный отросток, можно получить косвенные признаки острого аппендицита (гиперемия париетальной брюшины или воспалительный конгломерат правой подвздошной области, выпот в брюшной полости).
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) неинформативно для диагностики острых форм аппендицита.
Сомнения в диагнозе острого аппендицита требуют проведения дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки, острым холецистито, з аболеваниями органов мочеполовой системы, а поплексией яичника и прервавшейся внематочной беременностью. Хирургу необходимо знать признаки капилляротоксикоза (болезнь Шенлейн-Геноха) и туберкулеза слепой кишки .
Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и лиц пожилого возраста.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности локализация болей смещается в правую фланковую область или область правого подреберья. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптом Щеткина — Блюмберга обычно хорошо выражен. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться.
Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии, даже в поздние сроки беременности, невелик.
Острый аппендицит у детей. У детей острый аппендицит встречается чаще в возрасте старше 4 лет. В более раннем возрасте острый аппендицит встречается очень редко, хотя известны случаи острого аппендицита даже у грудных детей. Течение заболевания у детей в целом более тяжелое, чем у взрослых. При этом реже происходит отграничение процесса и чаще развивается разлитой перитонит. Иногда отсутствуют анамнестические симптомы смещения болей из эпигастрия или околопупочной области и патогномоничные болевые симптомы у детей могут определяться в области пупка. Температура тела, как правило, достигает фебрильных цифр в самом начале заболевания и сопровождается тошнотой и многократной рвотой желудочным содержимым с примесью желчи. В связи с этим возникают трудности дифференциальной диагностики аппендицита у детей. С одной стороны, ряд инфекционных заболеваний у них протекают с болями в животе, с другой – аппендицит у детей может протекать с выраженными явлениями интоксикации без местных проявлений. Поэтому дети при жалобах на боли в животе требуют большого внимания всех врачей. Нелегко иногда отличить пневмонию, брюшной тиф, скарлатину, глистную инвазию, болезнь Шенлейн-Геноха. Пневмония у детей начинается, как правило, остро, сопровождается кашлем, одышкой, цианозом. Базальные пневмонии, плевриты могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, болью в правой подвздошной области, однако они менее выражены, чем при остром аппендиците. Ряд детских инфекций сопровождается воспалительной реакцией лимфатических желез брюшной полости, особенно в илеоцекальной области.
Пожилые больные. Клинические проявления острого аппендицита у пожилых людей могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Однако в 20% случаев (А.Н. Шабанов, 1975) течение острого аппендицита бывает стертым, и клинические проявления могут быть не выражены, несмотря на развитие деструктивного процесса. Часто такие больные поступают в стационар на 2-3 сутки от начала заболевания, могут долгое время заниматься самолечением. На фоне системного атеросклероза и сниженной резистентности организма, у пожилых больных чаще развивается первично-гангренозный аппендицит.При проведении дифференциального диагноза врачу необходимо помнить об опухолях правой половины толстого кишечника, которые могут сопровождаться интоксикацией и болевым синдромом в правой подвздошной области.
Осложнения острого аппендицита .
К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис, экстраабдоминальные осложнения.
Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Выделяют две фазы инфильтрата: рыхлого и плотного.
Рыхлый инфильтрат формируется в первые 7 суток от начала воспаления. При его развитии острые боли стихают, становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При этом червеобразный отросток может быть деструктивно изменен, правая подвздошная область отграничена от брюшной полости рыхлыми, легко разделяемыми фибринозными сращениями петель кишечника, большого сальника.
При пальпации живота может отсутствовать напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Плотный инфильтрат формируется к 7-10 суткам. Отграничивающие фибринозные сращения замещаются грубой соединительной тканью. Клинические проявления, как правило, отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное или безболезненное образование. Такой исход аппендикулярного инфильтрата встречается, как правило, в группе больных пожилого возраста. Для исключения опухоли слепой кишки требуется проведение инструментального исследования, включая ирригоскопию и фиброколоноскопию
При развитии деструктивного процесса в правой подвздошной области формируется аппендикулярный абсцесс. По локализации это могут быть абсцессы правой подвздошной ямки, тазовые, ретроцекальные, подпеченочные, межкишечные. Состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненный инфильтрат. Оно постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется симптом Щеткина — Блюмберга . В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Распространенный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Пилефлебит – гнойное воспаление верхней воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном аппендиците это осложнение возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела гектическая. Вследствие токсического поражения гепатоцитов развивается паренхиматозная желтуха, а позднее печеночно-почечная недостаточность, которая часто заканчивается летальным исходом.
Все сомнения в диагнозе решаются в пользу оперативного лечения.
Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в экстренной аппендэктомии. В большинстве случаев пользуются лапаротомией, при ранней диагностике, уверенности в диагнозе и отсутствии противопоказаний возможна эндоскопическая аппендэктомия.
Чаще всего используют внутривенный наркоз. Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области по Мак – Бурнею. При неуверенности в диагнозе отдают предпочтение срединной лапаротомии.
Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды его брыжейки, червеобразный отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость к малому тазу. Рану брюшной стенки ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно произвести ретроградное удаление червеобразного отростка. Для этого его перевязывают у основания и пересекают. Культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.
Показаниями к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии являются неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консервативное лечение. В первые 5-7 дней назначают постельный режим, диету, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппедикулярного инфильтрата через 2-3 месяца выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания. При абсцедировании необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.
Аппендикулярный абсцесс, расположенный в правой подвздошной ямке вскрывают правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При этом червеобразный отросток удаляют лишь в тех случаях, когда он может быть легко удален. Во всех других случаях при активных манипуляциях возможно повреждение стенки слепой кишки входящей в инфильтрат и проникновение гноя в свободную брюшную полость. Дренирование полости абсцесса осуществляют сигарообразным дренажем. Аналогичный доступ используют и для дренирования ретроцекальных абсцессов. Вскрытие и дренирование абсцессов дугласового пространства осуществляют через прямую кишку или задний свод влагалища у женщин.
источник
— Бартомье-Михельсона – усиление боли у больного в правой повздошной области при пальпации врачом в правой повздошной области передней брюшной стенки больного при смещении больного в положение на левом боку в сравнении с положением на спине;
— Воскресенского – или симптом «рубашки», симптом «скольжения», — левой рукой врач натягивает рубашку больного за нижний край, кончики 2-3-4 пальцев правой руки врача устанавливаются дело у реберного края больного и во время его вдоха (при ослабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным нажимом на живот к правой повздошной области и дальше на бедро. В момент скольжения пальцев врача больной отмечает резкое усиление боли в правой повздошной области, слева боль отсутствует;
— Образцова – придавить пальцами руки врача брюшную стенку больного в правой повздошной области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднятии больным (прямой, разогнутой в коленном суставе) правой ноги. Характерно для ретроцекального расположения червобразного отростка;
— Раздольского – появление болезненности в виде овала в правой повздошной области больного при перкусии врачом передней брюшной стенки больного врачебным молоточком или пальцем врача (так называемый, хирургический симптом Раздольского, потому что профессор Роздольский был неврологом);
— Ровзинга – появление боли в правой повздошной области больного при нанесении толчков правой рукой врача слева в зоне нисходящей ободочной кишки больного, при этом сигмовидную кишку больного прижимают левой рукой врача к задней стенке живота больного.
2. Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
2.1. Общеклинический анализ крови – повышение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение процентного состава паличкоядерних лейкоцитов, ускорения СОЭ, – свидетельствуют о наличии воспаления и могут быть характерные для острых аппендицита, холецистита, панкреатита.
2.2. В общем клиническом анализе мочи – наличие белка – возможно при тяжелом течении острого аппендицита, холецистита, панкреатита, наличие лейкоцитов и эритроцитов – возможно при ретроцекальному расположении острого аппендицита.
Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:
1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)
2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)
3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)
4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем
5.были ли аналогичные приступы боли раньше
Б) Последовательно выявляютсядругие жалобы:
1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.
2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты
4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)
5.изменения со стороны других органов и систем
Анамнез заболевания и жизни:
А) Дата и время начала заболевания:
С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической нагрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли (симптом Кохера-Волковича – симптом перемещения боли, или симптом «симуляции» язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, с перфорацией), начало острое или внезапное .
Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:
1.какое получал лечение до поступлению в клинику, его эффективность
2.когда доставлен в больницу (дата, час)
В) Возможны другие причины возникновения заболевания
Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания
Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник