Пассивная мышечная защита при аппендиците

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы

Студентов 6 курса лечебного факультета

По детской хирургии, XI семестр.

Составители: зав. кафедрой, доцент Джелиев И.Ш.

ст. лаборант Эльчепарова М.Г.

1 ТЕМА: «Острый аппендицит, перитонит. Первичный перитонит у девочек».

2 ТЕМА: «Врожденная кишечная непроходимость».

3 ТЕМА: «Приобретенная кишечная непроходимость».

4 ТЕМА: «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Острая деструктивная пневмония у детей».

5 ТЕМА: «Острый и хронический остеомиелит у детей различных возрастных групп».

6 ТЕМА: «Особенности травматологии детского возраста. Характерные виды повреждений».

7 ТЕМА: «Пороки развития почек и мочевыводящих путей».

8 ТЕМА: «Паховая грыжа, водянка оболочек яичка и семенного канатика, крипторхизм, варикоцеле, пупочная грыжа».

9 ТЕМА: «Пороки развития легких, диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода».

10 ТЕМА: «Особенности реанимации детского возраста. Посиндромная интенсивная терапия неотложных состояний у детей».

Тема «Острый аппендицит»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Типичное расположение червеобразного отростка по отношению к брюшной полости.
2. Атипичные виды расположения червеобразного отростка.
3. Кровоснабжение червеобразного отростка.
4. Строение стенки червеобразного отростка.
5. Функция червеобразного отростка.
6. Налаживание контакта с ребёнком.
7. Правила проведения поверхностной пальпации живота.
8. Правила проведения глубокой пальпации живота.
9. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Определение целей занятия

1) Приём больного с острым аппендицитом.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного с острым аппендицитом.

4. Охарактеризуйте морфологические изменения в червеобразном отростке при:

— катаральном аппендиците: _________________

— флегмонозном аппендиците: _______________

— гангренозном аппендиците: ________________

5. При пальпации живота тремя опорными симптомами острого аппендицита у детей являются:

6. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при остром аппендиците у детей –

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с острым аппендицитом:

Хирургом приёмного отделения –

Хирургом хирургического отделения –

8. Заполните таблицу «Дифференциальный диагноз острого аппендицита»

1. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:

в. на правом боку с приведенными ногами;

2. Укажите на патогномоничный симптом острого аппендицита у детей?

а. расхождение пульса и температуры

3. Укажите на диагностический прием, позволяющий отдифференцировать копростаз от острого аппендицита:

а. обзорная рентгенография брюшной полости

б. биохимические исследования крови

4. У ребенка имеется острый перфоративный аппендицит, выпот — прозрачный, около отростка небольшое количество гноя, фибринозные наложения, инфильтрация тканей. Произведена аппендэктомия. Дальнейшая тактика.

а. санация очага и одномоментное введение антибиотиков

б. дренирование резиновой полоской

в. дренирование марлевым тампоном

г. промывание брюшной полости

5. У ребенка имеется острый перфоративный аппендицит и периаппендикулярный абсцесс, стенки которого спадаются, выполнена аппендэктомия. Назовите дальнейшую тактику хирурга:

а. одномоментное введение антибиотиков

б. введение дренажа-полоски резинового

в. введение марлевого шарикового тампона

г. введение микроирригатора

д. промывание брюшной полости

6. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:

в. на правом боку с приведенными ногами;

7. Трехлетний ребенок, госпитализированный в стационар с подозрением на острый аппендицит, очень беспокоен, негативно реа­гирует на осмотр. Чтобы обеспечить осмотр ребенка, объективно оце­нить изменения со стороны передней брюшной стенки, необходимо:

д. осмотреть ребенка в состоянии естественного сна.

8. Острый аппендицит у детей до 3 лет проявляется основными симптомами:

а. локальная боль в эпигастрии;

б. локальная боль в области пупка;

в. локальная боль в правой подвздошной области;

г. активное напряжение мышц живота;

д. пассивная мышечная защита;

е. положительный симптом Щёткина—Блюмберга;

9. Для диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет используют:

в. осмотр во время естественного сна;

г. медикаментозный сон с 3% раствором хлоралгидрата.

10. Особенности, предрасполагающие к распространению перитонита у детей:

б. снижение пластических функций брюшины;

в. преобладание экссудации в воспалительном процессе;

г. особенности возбудителя;

д. малый объём брюшной полости.

11. Основными тремя симптомами острого аппендицита являются:

в. локальная болезненность в правой подвздошной области;

г. болезненность в области пупка;

д. пассивная мышечная защита брюшной стенки;

е. положительный симптом Щёткина-Блюмберга;

ж. положительный симптом Ортнера;

з. положительный симптом Пастернацкого.

12. Наиболее характерными изменениями картины крови при аппендиците является:

а. умеренный лейкоцитоз и нейтрофилъный сдвиг формулы влево;

13. Что характерно для острого аппендицита?

а) температура 39°С в первый день болезни

б) кратковременная потеря сознания

в) напряжение мышц в правой подвздошной области во время сна

14. Мальчик 6 лет. Второй день боли в животе без четкой локализации, температура 37.8°С, 1 раз рвота, 1 раз кашицеобразный стул. Симптомы напряжения брюшины не отчетливы. Пульс 120 в минуту. В этой ситуации необходимо

а) продолжить наблюдение и назначить антибиотики на дому

б) срочно госпитализировать с подозрением на аппендицит

в) госпитализировать в инфекционное отделение с диагнозом «аденовирусная инфекция»

г) назначить на завтра анализ крови и консультацию хирурга

15. Что не характерно для острого аппендицита?

а) «расхождение» частоты пульса и температуры (температура 37.6°С, пульс — 130 в минуту)

в) температура в первые часы болезни невысокая, повышается по мере прогрессирования болезни

г) напряжение мышц и боль в правой подвздошной области отчетливо выявляется во время сна.

10. Составьте ситуационную задачу по острому аппендициту у детей.

11. Составьте 2 тестовых задания по острому аппендициту у детей.

источник

Укажите один правильный ответ. 1. Особенность клиники острого аппендицита у детей раннего возраста заключается:

1. Особенность клиники острого аппендицита у детей раннего возраста заключается:

а) преобладании общих симптомов

б) преобладании местных симптомов

2. Механизм рвоты при остром аппендиците у детей старшего возраста обусловлен:

3. Боли в животе при остром аппендиците у детей старшего возраста носят характер:

4. Симптом раздражения брюшины, определяемый во всех отделах брюшной стенки наблюдается при:

5. Особенности рвоты при остром аппендиците у детей раннего возраста:

6. Температурная реакция при остром аппендиците у детей старшего возраста обычно в пределах:

7. В начальной стадии острого аппендицита у больного язык:

8. При ректальном осмотре больного с разлитым аппендикулярным перитонитом обнаруживают:

а) ампула прямой кишки свободна, болезненности ее стенок нет

б) нависание переднего свода кишки, ее болезненность

9. Механизм возникновения гипертермии при остром аппендиците у детей раннего возраста объясняется:

а) расширением периферических сосудов

б) несовершенством процессов теплопродукции и теплоотдачи

в) спазмом периферических сосудов

10. Из перечисленных признаков укажите патогномоничный симптом острого аппендицита:

в) пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки

11. Назовите наиболее частый способ обработки культи червеобразного отростка при остром аппендиците:

12. Особенностью осмотра ребенка в возрасте до 3-х лет с подозрением на острый аппендицит является:

а) проведение сравнительной пальпации живота

б) осмотр в состоянии медикаментозного сна

в) исследование прямой кишки пальцем

13. В каком из перечисленных заболеваний ребенка можно лечить консервативно:

а) при аппендикулярном абсцессе

б) при разлитом перитоните

в) при аппендикулярном инфильтрате

14. Показанием к дренированию брюшной полости является:

а) флегмонозный аппендицит

в) гангренозно-перфоративный аппендицит

15. Показанием к неотложному оперативному лечению аппендикулярного инфильтрата является:

а) отсутствие местных симптомов

б) гипертермия, боли в животе, ухудшение общего состояния

в) нормализация температуры

г) исчезновение болей в животе

16. Назовите наиболее достоверные и постоянные клинические признаки острого аппендицита:

б) напряжение мышц брюшной стенки и рвота

в) напряжение мышц брюшной стенки и локальная боль

г) симптом Щеткина и локальная боль

17. Во время операции по поводу подозрения на острый аппендицит обнаружен катарально – измененный отросток. Ваша тактика:

б) аппендэктомия, ревизия брюшной полости

в) ревизия брюшной полости, аппендэктомия

г) аппендэктомия, одномоментное введение антибиотиков

18. Во время операции по поводу подозрения на острый аппендицит обнаружена перекрученная киста яичника. Червеобразный отросток без изменений. Ваша тактика:

а) удаление кисты яичника, аппендикс не удаляется

б) удаление кисты яичника, аппендэктомия инвагинационным методом

в) аппендэктомия лигатурным методом, удаление кисты яичника

г) удаление кисты яичника, аппендэктомия кисетным методом

д) удаление яичника, аппендэктомия кисетным методом

19. Во время операции по поводу гангренозного аппендицита (выпот гнойный) случайно обнаружен неизмененный меккелев дивертикул. Ваша тактика по отношению к дивертикулу:

б) удаление дивертикула, промывание брюшной полости

г) дивертикул не удаляется

д) удаление дивертикула, микроирригатор

20. Укажите начальное патогенетическое звено в развитии острого аппендицита:

в) обструкция просвета отростка

г) нервно-трофические нарушения

21. Аппендэктомия инвагинационным способом может быть выполнена при:

а) гангренозном аппендиците

б) разлитом аппендикулярном перитоните

г) флегмонозном аппендиците

22. Наиболее трудно дифференцировать острый аппендицит у девочек с:

а) копростазом и гастритом

г) апоплексией яичника и гастроэнтеритом

д) диплококковым перитонитом и апоплексией яичника

23. В диагностике острого аппендицита у детей используются:

а) электромиография передней брюшной стенки и УЗИ

б) метод «шарящего» катетера

в) лапароскопия и электромиография передней брюшной стенки

Укажите несколько правильных ответов

24. При деструктивной форме острого аппендицита у детей наблюдается:

а) локальная болезненность в правой подвздошной области

б) истинное напряжение мышц живота

в) симптом раздражения брюшины

д) постоянные, ноющие боли в животе

25. К атипичному расположению червеобразного отростка относятся:

26. К деструктивным формам аппендицита относятся:

27. Назовите анатомо-физиологические особенности брюшной полости, червеобразного отростка у детей раннего возраста:

а) длина червеобразного отростка

в) высокое расположение купола слепой кишки

г) недостаточное развитие лимфоидного и нервного аппарата отростка

д) широкий просвет аппендикса

28. К осложнениям острого аппендицита из перечисленных относятся:

в) аппендикулярный инфильтрат

г) периаппендикулярный абсцесс

29. Тремя основными симптомами острого аппендицита являются:

в) локальная боль в правой подвздошной области

г) локальная боль в области пупка

д) активная мышечная защита брюшной стенки

е) пассивная мышечная защита брюшной стенки

ж) положительный симптом Щеткина-Блюмберга

30. Острый аппендицит у детей до 5 лет проявляется жалобами:

б) острое начало, болезненный крик

1.10.1.Отработать методику обследования больного с подозрением на аппендицит.

1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. – Л. : Медицина, 1983 г.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М. : Медицина, 1980 г.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. – М. : Медицина, 1988 г.

4. Лёнюшкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей. – Москва, 1964 г.

5. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста. – М., 1985 г.

6. Русанов А.А. Аппендицит. – М., 1979 г.

7. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. – Авиценум. – Прага, 1987 г.

8. Тошовски В. Аппендицит у детей. – М. : Медицина, 1988 г.

Дата добавления: 2015-04-16 ; просмотров: 67 ; Нарушение авторских прав

источник

заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, обычно наблюдаются высокая температура, беспокойство, многократная рвота и нередко расстройство стула. Трудности усугубляются сложностью обследования детей этой возрастной группы и выявления у них главных объективных признаков острого аппендицита. Клиническая картина острого аппендицита у этой категории больных чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья. Вначале возникает рвота, чаще многократная. Температура обычно повышается до 38 — 39º С и выше. Нередко наблюдается диспептический стул, но возможны и запоры. Нередко наблюдаются дизурические расстройства.

В начальных стадиях заболевания такие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц брюшной стенки, выражены слабо. К тому же дети этого возраста не способны точно локализовать боль и чаще указывают на боли в области пупка. Возникновение болей связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки отростка. При исследовании живота нельзя получить правильное представление об интенсивности и локализации боли. Отличить активное напряжение от истинного пассивного иногда невозможно.

В ряде случаев для осмотра таких

них defense muscularire рекомендуется прибегать

время естественного или медикаментозного сна . Методика исследования больного в состоянии медикаментозного сна состоит в том, что после очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см), по нему шприцем вводят 3 % раствор хлоралгидрата, подогретого до температуры 36 – 37˚С (до года 10 – 15 мл, 2 – 3 года – 20 – 25 мл). Через 15 – 20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон. В этих условиях удается более четко определить пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки, локальную болезненность и даже симптом Щеткина – Блюмберга. Эти симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное мышечное напряжение.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагностики также имеют лишь вспомогательное значение. Картина белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз со значительным изменением формулы крови. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но формула крови изменяется (резкий сдвиг влево). При исследовании мочи часто можно наблюдать белок, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.

Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный, левосторонний аппендицит).

при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

формы ретроцекального аппендицита, при которых:

а) отросток расположен внутрибрюшинно;

б) отросток находится забрюшинно.

При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симптомы заболевания выражены более остро. Напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при срединном расположении отростка, однако характерных симптомов, позволяющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение отростка нет. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците выявляются особенности клинической картины, которые позволяют установить правильный диагноз. У таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или правой поясничной области. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Вместе с тем при пальпации поясничных областей справа определяется мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом Пастернацкого положительный. Характерным является положительный симптом Образцова – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при активном подъеме выпрямленной правой нижней конечности. В ряде случаев ретроцекальный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гнойной интоксикации, при слабо выраженных местных симптомах.

Воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазе , сопровождается болями внизу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лоном. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или отдают в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови. При осмотре живота у детей с тазовым расположением червеобразного отростка длительное время могут отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки. Большую помощь для установления диагноза оказывает ректальное пальцевое исследование, при

котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа.

Левостороннее расположение отростка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отростком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. Если известно, что у ребенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагноз вызывает меньше затруднений, так как предпологают, что и червеобразный отросток имеет неправильное положение в брюшной полости.

Воспаление червеобразного отростка, расположенного под печенью , начинается с болей в области правого подреберья, многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном покалачивании поправой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, также отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. Распознание этой формы аппендицита обычно происходит в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы.

Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат. Одной из важных особенностей развития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к деморкации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недолразвитием сальника. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возрасталет), что связано сособенностями строения и расположения червеобразного отростка, слепой кишки и сальника. Инфильтрат начинает образовываться на 3 – 5 день после начала заболевания. В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтата выделить сложно. В среднем инфильтрат развивается в течение 12 – 14 дней. Обратное его развитие при адекватном консервативном лечении продолжается 3 – 4 недели от начала заболевания.

У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации живота определяется местная мышечная защита и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при

пальцевом исследовании через прямую кишку и ультразвуковом исследовании.

Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и должна применяться с осторожностьюопасности бурного абсцедирования. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздражения брюшины и значительным повышением температуры, которая носит гектический характер.

Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии не вступая в контакт со свободной

брюшной полостью, аспирации гноя и дренировании

этом хирургическом пособии весьма желательно удаление

отростка. Однако аппендектомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса. Аппендектомию выполняют через 3 – 4 мес. в плановом порядке.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за температурой, чаще прибегать к пальпации живота, ректальному и ультразвуковому исследованию больного.

Пилефлебит, который распространяется на портальную систему из вен червеобразного отростка. Наиболее частыми возбудителями служат стрептококк и кишечная палочка. Характерно крайне тяжелое клиническое течение и, как правило, летальный исход.

Аппендикулярный перитонит — наиболее частое и тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остается очень высокой.

Многолетний опыт наблюдения детей с осложненными формами аппендицита позволил разработать рабочую классификацию и схему лечения таких больных.

Аппендикулярный перитонит у детей

1.Местный перитонит – разрез Волковича — Дьяконова (расширенный доступ по показаниям)

2.Разлитой перитонит – срединная лапаротомия

САНАЦИЯ, ДРЕНИРОВАНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

2. Интраоперацинное введение антимикробных препаратов

3. Дренирование малого таза или правого латерального канала силиконовым дренажом через дополнительный разрез

4. Лапароскопическое вмешательство

Аспирация гноя + дренирование силиконовым дренажом + тампон

1) А. Без явлений кишечной непроходимости

2. Интраоперационное промывание брюшной полости

3. в верхний этаж брюшной полости

4. Дренирование нижнего этажа брюшной полости силиконовым дренажем через дополнительный разрез

5. Интраоперационное введение антимикробных препаратов

6. Лапароскопическое вмешательство, лапаростомия

2) Б. С явлениями кишечной непроходимости

2. Интраоперационное промывание брюшной полости

4. Установка системы перитонеального диализа

Местный (неотграниченный) – Желудочный зонд

Разлитой А- а. Желудочный зонд

б. Трансректальная интубация кишечника ( по показаниям)

Разлитой Б- а. Желудочный зонд б. Трансректальная интубация кишечника

Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех фаз его течения – реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений, которые отражают тяжесть клинических проявлений заболевания. Анатомофизиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие реакции из защитных переходят в патологические.

Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Большое значение следует придавать бактериологической идентификации перитонита. Установлено, что в большинстве случаев перитонит является полимикробным заболеванием. Доминирующая роль в развитии заболевания принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др. При целенаправленном исследовании более чем у 1/3 больных высевается анаэробная флора. Этот факт необходимо всегда учитывать, так как обычная антибиотикотерапия неэффективна при анаэробной инфекции.

Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, является резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше чем у взрослых.

Установлено, что в начальных стадиях перитонита резорбция брюшины резко повышена и остается высокой во все фазы перитонита. Вследствие этого происходит интенсивное всасывание в кровь и лимфу бактериальных токсинов и продуктов распада микробных тел. Обладая протеолитическим свойством, эти вещества вызывают распад белка и выделение большого количества гистамина и гистаминоподобных веществ. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения состояния и пр.

При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро развиваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Вследствие этого усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Под действием протеолитических ферментов наблюдаются торможение перистальтики кишечника, усиление тонуса симпатической нервной системы. Параллельно происходит значительная потеря воды частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубляется также за счет перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете. Большая потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению объема циркулирующей крови и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия обусловливает снижение снабжения органов и тканей кислородом. В ответ на это происходит спазм периферических сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови с сохранением питания важных органов, главным образом сердца и головного мозга («централизация крови»). Возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца. Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению почечной ишемии. В дальнейшем расстройства функции почек приводят к гидроионным и метаболическим нарушениям.спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что способствуетразвитию гипертермии.

Значительное повышение температуры тела и выше) отмечается у большинства больных гнойным перитонитом. В основном это связано с нарушением равновесия между процессами теплорегуляции и теплоотдачи, а также расстройствами тканевого обмена. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания исистемы. Все это может привести к недостаточности функции надпочечников.

Одним из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита является нарушение метаболизма. Основным источником образования энергии в организме являются углеводы. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей и начинают использоваться углеводы из собственных запасов организма. Это происходит главным образом за счет гликогена печени. Затем в качестве источника энергии начинают использоваться белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать дезинтоксикационная функция печени. При тяжелом течении перитонита отмечаются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Развивается диспротеинемия. Образование кислых продуктов изменяет рН крови — возникает метаболический ацидоз. Вначале метаболические сдвиги компенсируются в достаточной степени дыханием (за счет компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислоты) и почками (путем реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы очень быстро истощаются в условиях перитонита ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации. При перитоните происходят также значительные нарушения электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов — калия, натрия, хлора. У детей раннего возраста чаще отмечаются гипоосмия при дефиците ОЦК, гипонатриемия и повышение внутриклеточного натрия. По мере потери калия и хлора на фоне уменьшения объема плазмы возникают нарушения КОС, заключающиеся в развитии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки калием способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что приводит к ослаблению сократительной силы мышцы сердца и дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлением общей гипоксии тканей. Дефицит калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию парезатракта. Следовательно, основными патофизиологическими процессами при перитоните являются гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменениебаланса, КОС, нарушение функции жизненно важных органов. При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как перитонеальный шок многокомпонентного патогенеза.

Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера от характера и быстроты патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или, наоборот, чрезвычайно бурно (при перфорации отростка). Имеющиеся боли в животе усиливаются, распростроняются на всю брюшную полость. При перфорации отростка боль носит чрезвычайно сильный

характер. С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе становятся мерьше.

Температура тела повышается до 38.5 — 40° С. Появляются многократная рвота, отказ от еды. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Симптомы расхождения частоты пульса и температуры тела выражены особенно отчетливо. Общее состояние детей с перитонитом тяжелое. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или првом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. При наружном осмотре живот вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена сосудистая сеть. В акте дыхания живот участия не принимает, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскурсия диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая поверхностная пальпация брюшной стенки вызывает резкую болезненность. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки на всем протяжении живота, несколько больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный во всех отделах, легкая перкуссия брюшной стенки болезненна. При ректальном осмотре, который следует проводить в неясных случаях, можно обнаружить нависание в облвсти переднего свода и резкую болезненность при пальпации.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсацияи дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдается жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, КОС иобмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с гиповолемией, дегидратацией. При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного

действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2 — 3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей первых месяцев жизни, важную роль играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами. К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. После удаления червеобразного отростка тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина. Промывную жидкость аспирируют, и эту процедуру повторяют несколько раз. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений в кишечнике и брюшине. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните определяются его фазой. В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника слегка вздуты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то, что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важная роль отводится тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вводят через дополнительныйв правой подвздошной области несколько выше и латеральнее «аппендикулярного» разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших — возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется шелковыми швами.

источник

Среди наиболее распространенных заболеваний больше всего диагностических ошибок допускают при аппендицитах. Это объясняется многими причинами, в том числе схожестью клинической картины с другими заболеваниями «аппендицит — хамелеоноподобное заболевание»,- говорил Греков. В то же время другие заболевания в свою очередь могут симулировать аппендицит.

Ведущий симптом аппендицита — боли в правой подвздошной области — встречается при заболеваниях печени, желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, кишечника, легких, плевры и т. д.

Ошибки в диагностике зависят также от фактора субъективности: с одной стороны, оценки ощущений самим больным, с другой — оценки симптомов врачами. Многое, разумеется, зависит от опыта и знаний врача.

Все эти обстоятельства настоятельно диктуют необходимость:

а) выявлять известные симптомы объективными средствами;

б) искать новые симптомы, характерные для аппендицита.

Общеизвестно, что внутренние органы находятся в нервно-рефлекторной связи с кожными покровами. Выражением этой связи являются разные расстройства кожной чувствительности при патологии внутренних органов (зоны Захарьина-Геда, пункты Макензи, Раздольского).

Первичными, однако, являются трофические изменения. Импульсы, идущие от поврежденных органов, изменяют биофизическое и биохимическое состояние определенных участков кожи. Гиперестезия и гипералгезия являются уже следствием влияния этих трофических изменений на рецепцию кожи (трофический рефлекс по И. П. Павлову, адаптационно-трофический по Л. А. Орбели).

Локализация боли не всегда бывает достаточно определенной. Кроме того, как уже указывалось выше, индивидуальные переживания боли слишком варьируют. В связи с этим предпринимались попытки исследовать именно энергетические показатели, характеризующие биофизическое и биохимическое состояние кожи (кожная температура, электропотенциалы, электрокожная проводимость, инфракрасное излучение, содержание ацетилхолина в коже и т. д.).

А. К. Подшибякин создал учение об «активных точках кожи». Анатомически они соответствуют входу в кожу сосудистых стволиков и нервно-сосудистых пучков. В этих пунктах, «находящихся в наиболее выраженной нервной связи с определенными внутренними органами», электропотенциал выше, чем в других пунктах кожи.

Значит, о состоянии внутренних органов можно в какой-то мере судить по перечисленным энергетическим показателям.

Какие же известные симптомы аппендицита можно определить объективно? Прежде всего, напряжение брюшной стенки и асимметрию напряжения; Местную температуру и ее асимметрию; боль и ее локализацию. Все это может получить цифровое выражение.

К новым симптомам, выявляемым электронными приборами, относятся изменения в уровнях электропотенциалов в «активных точках».

Возникла мысль о создании комплексного аппарата для выявления и измерения всех этих данных.

Такой электронный аппарат был создан коллективом врачей и конструкторов и назван «ДП-2». Этот аппарат позволяет производить замеры напряжения брюшной стенки с запоминанием их (степень напряжения мышц фиксируется на стрелочном приборе); замеры кожной температуры с точностью до 0,1° (в выносном датчике использован полупроводниковый элемент — термистр); замеры электропотенциалов в активных точках кожи (ламповый милливольтметр с большим входным сопротивлением); замеры электрокожной проводимости (миллиамперметр постоянного тока). Последним производится гальваническая проба на боль.

В процессе работы совершенствовались аппарат и методики. Указанные исследования проводились раздельно, частично сочетание, но таким небольшим количеством авторов, что это давало повод говорить практически о неразработанности вопроса. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о таком комплексном исследовании.

Исследования производились в симметричных точках справа и слева в трех областях — эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной — с целью выявления асимметрии.

Для соблюдения точной симметрии сконструирован оптический прибор, отбрасывающий тень сетки на поверхность живота и разделяющий ее на равные квадратики (в проводимых исследованиях эта приставка еще не была использована).

Предварительно были исследованы здоровые люди (50 допризывников в возрасте 17-18 лет). Сколько-нибудь существенных асимметрий тонуса мышц, температуры, кожной проводимости не было выявлено.

Вслед за этим систематически исследовались больные, поступавшие с диагнозом острый и хронический аппендицит.

Всего исследовано 116 больных.

Диагноз острого аппендицита был отклонен у 36 больных. У 26 из них диагностированы кишечная или аппендикулярная колики, у 10 — хронический аппендицит. Эти больные не оперировались. Операции подвергся 61 больной. У 52 диагноз острый аппендицит подтвердился патогистологически, у 9 отросток имел изменения хронического характера.

19 больных оперировались по поводу хронического аппендицита. Диагнозы устанавливались на основе клинических данных в сопоставлении с аппаратными данными.

Электромиотонометрия . Симптом мышечной защиты является одним из важных симптомов острого аппендицита. Механизм защиты может быть понят на основе современных представлений об аксон-рефлексе и периферическом рефлексе. Они осуществляются не только при участии нервных центров, но даже при участии только периферических ганглиев или даже разветвлений одного аксона. Имеет значение симпатическая нервная система, существенно изменяющая функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Напряжение брюшного пресса встречается при простом аппендиците в 20,8%, флегмонозном — в 37,5%, гангренозном — в 49,5% и перфоративном — в 73,9%.

Аппаратным способом мы зарегистрировали мышечную защиту при остром аппендиците (подтвержденном гистологически) в 41 из 52 случаев, то есть чаще, чем этот симптом определяется клинически.

При хроническом аппендиците, когда больные ошибочно были оперированы с диагнозом острый аппендицит, симптом наблюдался в 2 из 9 случаев, при операциях по поводу хронического аппендицита — в 6 из 19 и в 3 из 10 случаев, когда при хроническом аппендиците больные не были оперированы.

При кишечной и аппендикулярной коликах симптом защиты отмечен в 5 из 26 случаев.

Но вот что весьма характерно: при флегмонозной и деструктивной формах аппендицита разница между напряжением в правой и левой подвздошной областях достигла больших величин (11 условных единиц при гангренозном и — 10 — при флегмонозном аппендицитах), а при катаральных и хронических эти величины были незначительными (1-2 условные единицы). При коликах асимметрия выражалась всего одной условной единицей напряжения. Чем тяжелее были изменения в отростке, тем более выражена была асимметрия.

Только в одном случае при флегмонозном аппендиците наблюдалась небольшая мышечная гипотония.

Если не считать работы Л. А. Суслопарова, то в доступной нам литературе мы не нашли материалов по данному вопросу. Однако автор в трех четвертях случаев острого аппендицита не выявил мышечной защиты. Более того, в 16 из 30 случаев флегмонозного аппендицита им выявлена даже гипотония.

Мы склонны это объяснить недостатками электромиотономера. Наши же исследования производились усовершенствованным датчиком.

Электротермометрия кожи . Повышение кожной температуры в правой подвздошной области и термоасимметрию при остром аппендиците выявили Ю. И. Дехтаев, В. М. Волобуев, Г. Е. Туртия, М. Б. Дунаевский. По данным Г. Е. Туртия, у 70% больных острым аппендицитом кожная температура в правой подвздошной области была выше, чем у здоровых. У 51 из 69 больных автор зарегистрировал повышение температуры в правой подвздошной области (по сравнению с левой). По нашим данным, повышение кожной температуры правой подвздошной области по отношению к левой при остром аппендиците имело место у 31 из 52 больных, при хроническом аппендиците — у 6 из 19. Все эти больные были оперированы, диагноз подтверждался патогистологически. В группе неоперированных с диагнозом кишечная и аппендикулярная колики термоасимметрия отмечалась всего у 4 больных из 26, а с диагнозом хронический аппендицит — у 4 из 10.

Характерно, что разница в температурах тем большая, чем более выражен процесс в отростках. При гангренозном и флегмонозном аппендицитах разница составляет 0,4°, катаральном — 0,3°, хроническом (оперированном) — 0,22°, а при коликах совсем незначительная — 0,1°.

Стало быть, при остром аппендиците в большинстве случаев имеет место выраженная кожная термоасимметрия в подвздошных областях. При хронических аппендицитах она наблюдается в небольшом числе случаев (одна треть) и с низкими показателями, а при коликах — только в одной пятой части случаев, а величина асимметрии настолько незначительная, что практически ее можно не принимать во внимание.

Электрокожное сопротивление и гальваническая проба на боль . И. Р. Тарханов впервые описал увеличение силы тока в гальванической цепи, в которую включен человек, под влиянием разных раздражений, в том числе болевых. Альбрехт описал феномен снижения сопротивления кожи слабому току на участках, которые соответствовали двигательным и чувствительным расстройствам у гинекологических больных. Е. Т. Залькиндсон проверил этот феномен на больных с заболеваниями внутренних органов, изменив методику и назвав его «гальванической пробой на боль». Далее этот феномен изучался при разных заболеваниях, в том числе хирургических. Появились отдельные сообщения о феномене при аппендицитах.

Принципиально нет разницы между исследованиями электрокожного сопротивления и гальванической пробой на боль. Различие существует в методике. Первое производится точечным прикосновением к коже активного электрода, второе — штриховым движением, позволяющим уловить пункт наибольшего снижения проводимости на определенном участке.

Мы пользовались одновременно двумя методиками. Они как бы взаимно контролируют одно другое, дают большую уверенность в правильности полученных данных.

Эти две пробы были положительными при выраженном болевом синдроме и минимально положительными или отрицательными при угасающих или угасших болях. В 36 из 52 случаев острого аппендицита пробы на ЭКС были положительные, в 28 — положительная гальваническая проба. Положительные пробы были также и при хронических аппендицитах и коликах, но в тех случаях, когда больные ощущали боль. Отмечались, однако, случаи, когда при остром аппендиците пробы эти были отрицательными. Мы склонны это объяснить совпадением исследования с безболевыми промежутками, которые бывают даже при остром аппендиците.

Электропотенциалы активных точек . А. К. Подшибякин исследовал электропотенциалы в активных точках у 147 больных, страдавших аппендицитом. Было зарегистрировано резкое повышение потенциалов в точках живота и спины, соответствующих отростку. Только в двух случаях данные исследования не совпали с результатами оперативного вмешательства.

Такой высокий процент совпадений говорит сам за себя. Важно отметить, что в ряде случаев изменения электропотенциалов были зарегистрированы за три-четыре дня до появления клинических симптомов болезни.

Нами такие исследования произведены лишь в единичных случаях, поэтому говорить о результатах еще рано. Однако во всех этих единичных случаях расхождений с послеоперационным диагнозом не было. Каждое из исследований (миотонометрия, кожная температура, электрокожное сопротивление, электропотенциалы в активных точках) является подспорьем в диагностике аппендицита или других заболеваний органов брюшной полости. На это единодушно указывают авторы.

Не может быть сомнений в том, что комплексное исследование даст больше для уточнения диагноза, чем каждое отдельно взятое исследование. Одни данные как бы контролируют другие, точно так же, как одни клинические данные подкрепляют или, наоборот, опровергают другие. Расширяются возможности глубже и точнее определить болезнь. Сопоставление между собой данных «аппаратных» и «аппаратных» с клиническими позволит более точно устанавливать диагнозы.

Представляет интерес материал о том, в каком количестве встречаются «аппаратные» симптомы у исследованных нами больных. С этой целью больные были разбиты на две группы: 1) больные с острым аппендицитом (оперированные, диагноз гистологически подтвержден) и 2) больные с коликами и хроническими аппендицитами (оперированные и неоперированные), и выведена частота «аппаратных» симптомов по количеству их.

Уже указывалось, что при остром аппендиците были получены более выраженные асимметрии и цифровые показатели. Из приведенной таблицы, кроме того, следует, что большее число «аппаратных» симптомов имело место у больных с выраженными воспалительными явлениями в отростке. Чем тяжелее процесс, тем больше симптомов и, наоборот, чем процесс легче, тем симптомов меньше. В самом деле, в первой группе вовсе не было «аппаратных» симптомов только у 1 больного, а один симптом отмечен у 4 больных. Во второй же группе — вовсе не было симптомов у 12 больных, один симптом — у 22 больных. Сопоставим теперь частоту электросимптомов с частотой наиболее характерных клинико-лабораторных симптомов при одном только остром аппендиците. Обращает на себя внимание большее постоянство «аппаратных» симптомов при аппендиците. Тоньше улавливается напряжение мышц (в 43 из 52 случаев), а пальпаторно — в 36 из 52 случаев. Чаще определялись болевые симптомы (в 40 и 38 из 52 случаев), а симптом Щеткина-Блюмберга имел место в 32 из 52 случаев. Что касается термоасимметрии, то она выявлялась как при повышенной, так и при нормальной температуре, что очень важно.

Вполне понятно, что поначалу показания к операции нами устанавливались на основе клинических наблюдений. Однако были случаи, когда клинический диагноз острого аппендицита отклонялся, а с помощью аппаратов он устанавливался и к тому же правильно. Так, больной Т., 42 лет, поступил с явлениями хронического аппендицита (умеренные боли в правой подвздошной области, температура нормальная, количество лейкоцитов — 5600).

Произведены электроисследования. Все показатели ярко выражены. Тем не менее больного выписали, руководствуясь клиническими данными. Вскоре больной был доставлен скорой помощью и оперирован. Патогистологическое заключение — флегмонозный аппендицит.

Остается добавить, что методика исследования электронным аппаратом «ДП-2» очень проста и требует всего 12-15 минут. Аппарат может быть использован для диагностики не только аппендицита, но и многих других острых и хронических заболеваний органов брюшной и грудной полости.

Нами составлена специальная «Карта исследований» для учета аппаратных показателей, которая облегчает рассмотрение и сопоставление всех цифровых выражений. Брюшная стенка с обозначением активных точек по Подшибякину разделяется поперечными линиями, вынесенными далеко влево, на эпи-, мезо- и гипогастральные области. Исследование всех указанных областей ведется, как известно, в симметричных пунктах. Цифровые выражения записываются в соответствующих клетках по каждому виду исследования дробью, где числитель — показатель правой половины, а знаменатель — показатель левой половины живота. Активные же точки с наибольшим электропотенциалом очерчиваются красным карандашом.

Все изложенное свидетельствует о перспективности объективного определения симптомов и поисков новых симптомов на уровне улавливания биофизических и биохимических сдвигов в коже при поражении внутренних органов. Это безусловно расширяет наши диагностические возможности, в частности, при распознавании аппендицита. Необходимы дальнейшие поиски и исследования.

источник

Расстановка ударений: АППЕНДИЦИ`Т

АППЕНДИЦИТ. Аппендицит (appendicitis; лат. appendix, appendices] придаток + -itis; син. вермикулит) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Гнойные воспаления в правой подвздошной области известны с глубокой древности, о чем свидетельствуют указания Цельса и Аретея. Ланнелонг (O. M. Lannelongue, 1902) сообщил, что у одной из египетских мумий (эпоха XI династии фараонов), изученных Фуке (Fouquet), был обнаружен в правой подвздошной области след разреза, к-рым был, вероятно, вскрыт гнойник в подвздошной области. Подобное наблюдение заставило Ланнелонга предположить, что египтяне за несколько тысячелетий до н. э. производили операции при перитоните аппендикулярного происхождения.

Первое изображение червеобразного отростка было выполнено Леонардо да Винчи. В 16 в. его описал также анатом Береигарио да Карпи (G. Berengario da Carpi). В 1824 г. Луйе-Виллермей (J. B. Louyer-Villermay) впервые предположил, что воспаление отростка слепой кишки является особым заболеванием. Он опубликовал результаты двух аутопсий, при к-рых обнаружил гангрену отростка, послужившую, по его мнению, причиной смерти больных. Мелье (F. Mélier, 1827) описал случай смерти больного от перитонита, вызванного перфорацией гангренозно измененного червеобразного отростка. Он решительно высказался в пользу существования воспаления червеобразного отростка как самостоятельного заболевания.

Однако эти наблюдения не привлекли внимания современников. В то время в клинике были известны подвздошные нарывы, считавшиеся самостоятельным заболеванием. В их объяснении наибольшую популярность завоевала теория Дюпюитрена (G. Dupuytren, 1834), к-рый возражал против взгляда Мелье о причинной зависимости между воспалением аппендикса и «воспалительной опухолью» в правой подвздошной области. Воспаление червеобразного отростка, по мнению Дюпюитрена, встречалось очень редко. Основные представления Дюпюитрена и его последователей сводились к тому, что в слепой кишке вследствие своеобразия ее анатомического строения и функции создаются благоприятные условия для скопления и уплотнения каловых масс, что может вести к воспалению, изъязвлению и прободению стенки слепой кишки, скорее всего задней, лишенной брюшинного покрова. В результате этого развивается флегмона ретроцекальной клетчатки. Такие нарывы рекомендовалось вскрывать при появлении флуктуации. В то время не возникала еще мысль о более ранней операции. В связи с существовавшим в то время представлением о подвздошных нарывах Гольдбек и Альберс (Goldbeck, 1830; Albers, 1838) предложили общепринятую впоследствии классификацию болезни: 1) typhlitis acuta; 2) typhlitis chronica; 3) paratyphlitis. Взгляды этих авторов легли в основу всех последующих работ о воспалении слепой кишки. О нарывах подвздошной ямки писал и Н. И. Пирогов (1852); он разработал свою классификацию, в к-рой выделил пять видов нарывов этой области. Довольно расплывчатая характеристика различных форм болезни касалась травматических нарывов, гнойных воспалений почки, натечных нарывов при поражениях позвоночника, паховых бубонов и воспаления яичников. Незначительное место как причине болезни уделялось поражениям задней стенки слепой кишки. Н. И. Пирогов не упоминал о червеобразном отростке как о возможном источнике заболевания. В те же годы П. С. Платонов (1854) в обстоятельной статье говорил о возможном прободении червеобразного отростка с «опаснейшими последствиями, более страшными, чем нарывы в задней стенке кишки, так как излияние гноя может происходить прямо в брюшную полость». Т. о., П. С. Платонов первый в нашей стране выступил с поправкой основных положений господствовавшей в то время теории происхождения подвздошных нарывов. Правда, среди ряда, причин, ведущих к образованию подвздошных нарывов, П. С. Платонов отводил небольшое место воспалению червеобразного отростка, но твердо указывал на его «неоспоримое влияние». Возможное воспаление и прободение стенок червеобразного отростка рассматривалось им лишь как результат застревания в его просвете инородных тел. Учение о воспалении собственно червеобразного отростка как основной причине подвздошных нарывов получило признание только в 80-х годах прошлого века и к началу 90-х годов одержало почти полную победу над прежней теорией о первичном поражении стенки слепой кишки. Такому быстрому развитию нового учения способствовало прежде всего растущее число секционных наблюдений, к-рые показывали, что в большинстве случаев перитифлит вызван воспалением червеобразного отростка. Оперативное лечение, примененное в различных стадиях болезни, в т. ч. в ранних стадиях, еще более способствовало признанию за червеобразным отростком первенствующей роли в развитии перитифлита. Название «appendicitis» было введено Фитцем (R. Fitz, 1886), доказавшим, что подвздошный нарыв есть результат перфорации червеобразного отростка. Он описал клиническую картину и начальные симптомы болезни, а также рекомендовал немедленную операцию, «если по истечении первых 24 часов после начала сильных болей развивается очевидный перитонит и состояние больного ухудшается». В эти годы острый А. уже начинает рассматриваться преимущественно как хирургическое заболевание. В 1884 г. Микулич-Радецкий (J. Mikulicz-Radecki) высказал мнение, что в случаях тяжелого перитифлита оперативное лечение должно заменить терапевтическое. Согласно этому совету Кренлейн (R. U. Krönlein, 1884) первым произвел юноше 17 лет на 3-й день заболевания преднамеренную аппендэктомию через срединную лапаротомию. Рана была зашита без дренажа. Больной умер через 3 суток. В том же году Махомед (Mahomed) также произвел аппендэктомию, но внебрюшинным путем, через разрез, применяемый для перевязки а. iliacae externae. В 1886 г. Холл (Hall) удалил перфорированный червеобразный отросток из грыжевого мешка. Честь первой успешной аппендэктомии принадлежит Мортону (Т. G. Morton), к-рый в 1887 г. произвел частичную аппендэктомию на 6-е сутки развития гнойного инфильтрата. Вскрыв полость гнойника, он перевязал червеобразный отросток шелковой лигатурой вблизи основания, ниже места перфорации и резецировал пораженную часть, оставив кончик аппендикса на месте. Полость гнойника дренирована. Больной выздоровел. В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов в Обуховской больнице (1890). Вскрыв перитифлитический абсцесс параректальным разрезом, он опорожнил гнойник и одновременно удалил червеобразный отросток больному 28 лет через месяц после начала заболевания. В 1904 г. Зонненбург (E. Sonnenburg) на основании своего многолетнего опыта (почти 1500 наблюдений) пришел к выводу, что при остром А. в большинстве случаев следует придерживаться выжидательной тактики и оперировать в холодном периоде; при строгом отборе случаев операция показана также к в острой стадии, при подозрении на перфорацию отростка. Ранняя операция, по его мнению, необходима в тех случаях, когда предполагается гангрена аппендикса или возникновение осложнений вследствие его перфорации. Недостатком такой формулировки показаний является то, что в их основу положены патологоанатомические изменения в отростке, о к-рых по клиническим признакам судить невозможно. Однако выставленные Зоннеибургом положения благодаря его авторитету долгое время являлись господствующими не только в Германии, но и в других странах. На I съезде российских хирургов (1900) С. М. Руднев доложил о бактериологии острого А., а В. Г. Цеге-Мантейфель — о его лечении. Согласно взглядам того времени последний различал три формы острого А.: катаральный, гнойный и гангренозный.

Во всех случаях острого аппендицита Цеге-Мантейфель считал операцию показанной только после периода выжидания, в первом свободном промежутке после приступа или при образовании внебрюшинного гнойника. В то же время он подчеркивал, что «запрещается операция во время острого приступа, с единственным исключением для гангренозной формы, где операция представляется позволительным опытом ввиду безвыходного положения». В прениях большинство хирургов соглашалось с ним (А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, А. А. Кадьян и др.). Однако Ф. и. Березкин (Москва) и И. Я. Меерович (Екатеринодар) на основании своего опыта высказывались за самую раннюю операцию, в первые сутки после начала приступа, «если аппендицит начинается очень остро». Со временем взгляды хирургов менялись, и уже на IX съезде российских хирургов (1909) Г. Ф. Цейдлер, М. Минц и другие твердо поставили вопрос о необходимости оперировать больных острым А. в первые сутки от начала заболевания. Однако в широкой хирургической практике реализация принципов Ранней диагностики и ранней операции при остром А. осуществлялась сравнительно медленно, несмотря на то что ряд хирургов (И. И. Греков, С. И. Спасокукоцкий, В. А. Красинцев, В. С. Левит и др.) настойчиво проводили принцип экстренного оперативного вмешательства. Ранняя операция при остром А. стала действительно возможной лишь при современной организации советского здравоохранения. Создание станций и институтов скорой помощи сначала в Москве (Ин-т им. Склифосовского, 1923), позже в Ленинграде (1932), а затем и в других городах обеспечило возможность выезда врача на дом при первых признаках острого . заболевания органов брюшной полости и экстренной (в первые 24-48 час. после начала приступа) госпитализации больного для выполнения немедленной операции.

Острый А. относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. С начала текущего столетия цовсеместно отмечается определенное увеличение частоты заболевания острым А. В странах умеренного климата острый А. является массовым заболеванием; количество экстренных аппендэктомий в СССР приближается к одному миллиону в год (1970).

В Москве за тот же год было сделано 31 320 операций, что составило 81% всех произведенных экстренных вмешательств при острых заболеваниях органов брюшной полости. Острым А. болеют люди всех возрастов, причем у лиц старше 60 лет деструктивные формы встречаются чаще — в 72,5% случаев.

Чаще острый А. наблюдается у женщин.

С ростом числа ранних экстренных операций при остром А. за последние десятилетия стала увеличиваться группа больных, у к-рых при отчетливой клинической картине острого А. патологоанатомы не находят в червеобразном отростке видимых морфологических изменений; эти случаи относят к простому (катаральному) А. В этой группе больных также преобладают женщины (68%). Наиболее часто отсутствие морфологических изменений в удаленном отростке отмечается у девочек 12-15 лет и молодых женщин. У больных мужского пола того же возраста отсутствие морфологических изменений отмечается в 1 1 /₂-2 раза реже [Л. Н. Леонова, Хардинг (H. E. Harding)].

По патологоанатомическим данным П. Ф. Калитеевского (Ин-т им. Склифосовского), при микроскопическом исследовании 2000 отростков, удаленных при остром А., общее число неизмененных отростков составило 31% (для женщин 47%, для мужчин 26%). По его мнению, преобладание в этой группе женщин связано гл. обр. с диагностическими ошибками. Косвенно это подтверждается менее удовлетворительными отдаленными результатами после аппендэктомий у женщин по сравнению с мужчинами той же группы [Ш. Х. Мурлага, Мойр (J. C. Moir), О’Рорк (O’Rourke)]. Очевидно, в части случаев болевой синдром, симулирующий приступ острого А., связан с заболеванием внутренних половых органов. Однако такое толкование вовсе не исключает факта существования значительной группы клинически достоверных форм острого А. без видимых морфологических изменений в удаленном отростке. Это подтверждается тем, что большинство больных этой группы полностью излечивается после операции.

В группе деструктивных форм острого А. различают: флегмонозный А., к-рый составляет 90,1% случаев, гангренозный и перфоративный А. — 7,6%, эмпиему отростка — 0,5%, аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс — 1,8%.

В зависимости от возраста больного изменяется частота деструктивных форм острого А. Так, гангрена отростка и его перфорация в возрасте до 20 лет наблюдаются в 8,1-8,5%, а после 60 лет — в 29-33% случаев. Флегмонозный А. в возрасте до 20 лет встречается в 17,9% случаев, а после 60 лет в 9% случаев.

В СССР отмечается прогрессирующее снижение послеоперационной летальности при остром А.: за последнее десятилетие она составляет всего 0,1-0,2%. Правда, столь низкая летальность после аппендэктомии при остром А. рассчитывается на огромное число операций, к-рые производятся в первые двое суток и в большом числе при простых формах воспаления отростка. При деструктивных формах А. она оказывается выше. Так, в Ин-те им. Склифосовского за 1965-1969 гг. на 3050 аппендэктомий при деструктивных формах острого А. летальность составила 1%, причем более половины умерших после операции были в возрасте старше 60 лет.

С тех пор как острый А. был выделен в особую нозологическую форму, воспаление аппендикса всегда рассматривалось как поражение, вызванное бактериальной флорой, вегетирующей в кишечнике. Этиологическим моментом в развитии А. могут служить балантидии (рис. 1), патогенные амебы, трихомонады.

Рис. 1. Балантидиаз червеобразного отростка. Среди гнойного экссудата видны ба- лантидии (указаны стрелкой)

Поражение аппендикса встречается при актиномикозе, гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе, при коллагенозах и ряде других заболеваний как инфекционных, так и неинфекционных. Однако в преобладающем числе случаев в патологическом процессе участвует смешанная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, анаэробы), где на первый план выступает Escherichia coli. Внезапное проявление патогенных свойств этой микрофлоры, к-рая, находясь постоянно в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но является необходимой для нормального пищеварения, объяснялось образованием замкнутой полости в отростке. Именно при таких условиях безвредные сапрофиты проявляют свое патогенное действие,’ потому что в замкнутой полости находят благоприятную среду для роста и размножения. В 1896 г. А. А. Бобров обратил внимание на анатомическую особенность червеобразного отростка (перегибы или сужения его просвета) и на процессы, обусловливающие застой в слепой кишке и одновременно в аппендиксе. При этом микробы внедряются в стенки отростка непосредственно из его просвета — энтерогенный путь. Часть исследователей настаивала на гематогенном, метастатическом пути происхождения острого А., полагая, что заболевание наступает вследствие заноса микроорганизмов в стенку аппендикса из отдаленного очага. Так иногда объясняли связь острого А. с предшествующей ангиной [Кретц (L. Kretz)], тем более что в стенке червеобразного отростка сильно развита лимфоидная ткань, что может способствовать поражению его микробами, циркулирующими в крови. Анатомическая предпосылка (богатство червеобразного отростка лимфоидной тканью) делает его постоянным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Активация лимфатического аппарата отростка может вести к набуханию его, нарушению опорожнения и развитию в нем неспецифических воспалительных изменений.

Дальнейшие исследования с попытками высевания микроорганизмов из крови при остром А. (что никогда не давало положительных результатов), так же как и эксперименты на кроликах с внутривенным введением бактерий, в значительной степени поколебали гипотезу о гематогенном происхождении острого А. Нек-рые авторы особое значение придавали гриппозной инфекции, видя в ней даже истинного виновника возникновения острого А. [Фезан (H. Faisans)]. Однаков 1918-1921 гг. во время одной из самых сильных пандемий гриппа в Европе заболеваемость острым А. значительно сократилась. Также и в последние годы при эпидемиях гриппа число заболевших острым А. оставалось на прежнем уровне. Т. о., по мнению большинства авторов, энтерогенный путь внедрения микроорганизмов является наиболее частой причиной острого А. Однако подобные взгляды не могли дать исчерпывающего объяснения этиологии острого А. Уже на I съезде российских хирургов (1900) Ф. И. Синицын выражал сомнение в существовании перегибов или сужений отростка во всех случаях острого А. Он справедливо указывал, что остается совершенно непонятным, почему «низшие организмы в одном случае не производят ничего, в другом только катар, в третьем — воспаление гнойное, а в четвертом — даже гангрену». В 1907 г. патологоанатом Ашофф (L. Aschoff) представил свою теорию возникновения острого А. По его мнению, процесс в отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с развития первичного аффекта, имеющего форму клина с основанием, обращенным в сторону серозной оболочки. На вершине клина, на слизистой оболочке, обнаруживается незначительная эрозия, покрытая фибринозным экссудатом с примесью клеток. В пределах клиновидного очага ткань пронизана лейкоцитами, иногда с примесью эритроцитов. Из него нагноительный процесс распространяется в стороны, возникает флегмона отростка с изъязвлением слизистой оболочки и развитием флегмонозно-язвенной стадии заболевания и диффузного гнойно-язвенного А. В дальнейшем образуется некроз и гангренозный распад, что может привести к перфорации отростка. Ашофф считал острый А. результатом инфицирования, вызываемого по преимуществу грам-положительными диплококками и кишечными палочками. Однако ему никогда не удавалось при наличии первичного аффекта видеть бактерии в толще тканей отростка, в его мышечной и серозной оболочках, несмотря на лейкоцитарную инфильтрацию. Поэтому возникновение клиновидного очага он объяснял всасыванием токсических веществ, распространяющихся по лимфатическим щелям. Предрасполагающей причиной острого А. считался относительный покой червеобразного отростка, предполагавшееся отсутствие его перистальтики, что, по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого. Этому же способствуют и его физиологические изгибы. В дальнейшем многие авторы продолжали изучение патогенеза острого А. в том же направлении, пока Брюнн (Brunn) не высказал нового взгляда, коренным образом изменившего прежние представления. При изучении препаратов воспаленных червеобразных отростков он обнаружил, что первоначальный процесс локализован по сосудистым сегментам. На этом основании в 1926 г. Риккер (G. Ricker) предложил нервно-сосудистую теорию возникновения острого А., развитую А. В. Русаковым (1951). К этому времени с помощью рентгенологического метода было подтверждено (С. Григорьев и др.), что червеобразный отросток имеет отчетливо выраженную перистальтику, к-рая позволяет ему систематически освобождаться от содержимого. Изгибы отростка также являются результатом его меняющейся мышечной деятельности [С. Григорьев, Кон (M. Cohn)]. Вместе с тем оказалось, что первичный аффект в виде клина при остром А. находят не всегда. Развивая свою теорию, Риккер доказывал, что некроз и гангрена отростка являются результатом не вторичных, а первичных тканевых изменений, имеющих предшествующую стадию. Наиболее раннее развитие некроза наблюдается иногда в первые 6-8 час. заболевания, и невозможно представить, чтобы этот процесс мог явиться результатом первичного аффекта с постепенным развитием прогрессирующих стадий поражения, начиная с эрозии, перехода в ульцерозно-флегмонозную форму, в дальнейшем завершающуюся гангреной отростка. Некрозы стенки отростка, к-рые ведут к его гангрене, являются секвестрационными некрозами, обусловленными длительным стазом крови во внутристеночных сосудах и инфарктом стенки вследствие диапедеза эритроцитов. Этот процесс захватывает один или несколько сегментов отростка, часто сосудистый сегмент в области верхушки. В ряде случаев изменения ограничиваются слизистой оболочкой, где происходит стаз крови и выход из сосудов красных и белых кровяных телец. Весь процесс прежде всего развивается в сосудистой системе, и в основе его лежит расстройство кровообращения, зависящее от раздражения нервной системы, регулирующей нормальный кровоток. Риккер пришел к выводу, что существует определенная стадия функциональных изменений в отростке, до тех пор пока не наступят очевидные микро- и макроскопические изменения. Т. о., речь идет о чисто функциональных нарушениях, к-рые до известного периода не меняют структуру отростка. При его ампутации в этом периоде никаких видимых изменений в нем не находят. Известно, что в начале приступа боли начинаются в области пупка или в подложечной области, что заставило Риккера думать о первоначальных функциональных изменениях именно в центрах симпатической иннервации живота — в ganglia coeliaca, в результате чего возникает последующий процесс и в отростке. Неврогенная теория Риккера и А. В. Русакова, безусловно, помогает уяснить возникновение нек-рых форм острого А. В этом ее очевидное преимущество. Однако для большинства форм деструктивного А., тем более, развивающихся быстро, эта теория малопригодна. Если в ряде случаев действительно имеет место неврогенный стаз в сосудах отростка, к-рый является в таких случаях пусковым механизмом для развития острого А., то для других форм изменения протекают в обратном порядке, когда кровоснабжение отростка нарушается вследствие повышения в нем давления. Известно, что червеобразный отросток снабжен исключительно мощным нервным аппаратом (М. Ф. Кирик, 1938). Но многочисленные нейрогистологические исследования интрамурального аппарата отростка показали, что наибольшие изменения в нем наблюдаются не при остром, а при хроническом А.

Т. о., ни теория Ашоффа, ни неврогенная теория не могут быть приняты без оговорок, и большинство исследователей обращает внимание по преимуществу на застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегиб отростка, густое содержимое, иногда каловые камни, лимфатическая гиперплазия, набухание фолликулов, замедление перистальтики, стаз в слепой кишке), что ведет к повышению давления в нем, стазу во внутристеночных сосудах, усиленному размножению микробов.

Выше указывалось, что в 20-30% случаев острого А. отросток оказывается мало измененным, несмотря на все клинические симптомы, указывающие на его воспаление (характерное начало болезни, напряжение мышц живота в правой подвздошной области, лейкоцитоз). Если исключить возможные случаи ошибочной диагностики при ранней операции, все же остается большое число случаев, где имеется несоответствие между отчетливо выраженными клиническими симптомами острого А. и отсутствием изменений при гистологическом исследовании удаленного при операции отростка.

Нельзя опровергать существование таких нередких форм острого А. лишь потому, что они не находят достаточно убедительного объяснения. Незыблемое положение о показаниях к операции при остром А. на основании клинических проявлений болезни остается в силе.

Из причин, предрасполагающих к возникновению острого А., издавна придавалось значение алиментарному фактору.

Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championnière, 1901) впервые обратил внимание на резкое увеличение заболеваемости острым А. при обильном мясном питании. В дальнейшем это наблюдение подтвердилось. Так, советскими хирургами было отмечено резкое сокращение числа больных острым А. в период гражданской войны 1918-1921 гг., во время голода в Поволжье 1921-1922 гг., а также в годы Великой Отечественной войны в Москве и особенно в Ленинграде. Нек-рые исследователи предполагают, что обильное белковое питание изменяет характер кишечного химуса; возможно, в нем скапливается избыточное количество конечных продуктов распада белка, являющихся благоприятной средой для роста микробов. Возможны также изменения в обмене веществ, нарушения кислотно-щелочного равновесия и повышение возбудимости нервной системы.

Морфологически все формы воспаления червеобразного отростка можно разделить на неспецифические, присущие собственно А. как нозологической единице, и специфические. Последние встречаются редко.

Рис. 2. Флегмонозно-язвенный аппендицит. Резко утолщенный червеобразный отросток с пленчатыми наложениями на серозном покрове и широким перфорационным отверстием у основания

В отростках, удаленных по поводу острого А., независимо от срока начала заболевания обнаруживаются все варианты острого воспаления от очаговых до диффузных. В связи с этим различают следующие формы острого деструктивного А.: очаговый гнойный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный (с образованием мелких внутристеночных абсцессов), гангренозный. Все эти варианты не несут каких-либо специфических черт (см. Воспаление). Воспалительный инфильтрат состоит гл. обр. из полиморфноядерных лейкоцитов, иногда с большим количеством эозинофильных, что нек-рые исследователи считают признаком стихания воспалительного процесса. Флегмонозное воспаление всегда сопровождается диффузным и резким отеком стенки отростка, нередко очагами некрозов слизистой оболочки. Гангренозно-некротические варианты, связанные с тромбозом сосудов, могут быть как первичными, так и вторичными, осложняющими первоначально более легкие формы острого аппендицита.

Макроскопически отросток может выглядеть неизмененным (при легких формах острого А.) либо резко утолщенным, грязно-красного, иногда (при тяжелых некротических формах) черно-зеленого цвета (в результате имбибиции стенки гемоглобином и его дериватами). На поверхности отростка часто уже невооруженным глазом можно обнаружить фибринозно-гнойные наложения (рис. 2), нежная фибринозная пленка видна и при микроскопическом исследовании. Наличие такой пленки указывает на выход воспалительного процесса за пределы стенки отростка, т. е. на периаппендицит, и на возможность распространения воспалительного процесса на другие отделы брюшины.

В ряде случаев при исследовании удаленных отростков в их просвете обнаруживаются мягкие и твердые каловые камни — копролиты (рис. 3), реже различные инородные тела, обтурирующие просвет отростка. В таких случаях часто имеется тяжелая форма деструктивного аппендицита.

Рис. 3. Крупный каловый камень ущемлен у основания отростка

Иногда дистальнее обтурации в расширенном просвете образуется скопление гноя — эмпиема червеобразного отростка. При всех формах острого деструктивного А. возможно прободение органа от микроскопического, точечного до обширного, иногда с самоампутацией части отростка. Наиболее часто перфорация наблюдается при наличии препятствия к опорожнению отростка, а также при развитии в нем ложных дивертикулов (см. Дивертикул). При тщательном исследовании отростков с деструктивными изменениями ложные дивертикулы обнаруживаются примерно в 5% случаев, в то время как в отростках без деструкции они встречаются крайне редко. Это указывает на их несомненную роль в генезе деструктивного А. Воспалительные изменения могут ограничиваться самим дивертикулом либо распространяться на прилежащие участки отростка, либо на весь отросток. Ввиду отсутствия в наружной стенке дивертикула сплошных мышечных слоев последняя является «слабым» местом, и частота перфораций при воспалении отростка на фоне дивертикулеза достигает 38% .

При всех вариантах деструкции возможно распространение воспалительного процесса на брыжеечку отростка, возникновение флебитов, развитие метастатических гнойных очагов в печени и сепсиса.

В значительной части случаев, по различным данным в 25% и более, в отростках, удаленных по поводу предполагавшегося острого А., при микроскопическом исследовании не обнаруживается никаких воспалительных изменений либо наблюдающиеся изменения неотличимы от артефактов или нарушений структуры, вызванных оперативным вмешательством. Часть этих случаев связана с ошибками диагностики.

В других случаях наступает стойкое выздоровление после аппендэктомии. Это обстоятельство вынудило ввести в классификационную схему острого А. рубрику «простого» (поверхностного, катарального) А. В таких случаях обычно применяемые в патологоанатомических прозектурах методы морфологического исследования не позволяют уловить изменений, объясняющих клиническую картину острого А. Более сложные методы исследования-ультрамикроскопия, гистохимические методы и др. — также пока не дали убедительных результатов. Существующее теоретическое положение, отрицающее возможность существования чисто функциональных форм патологии, заставляет продолжать поиски морфологических изменений при этой форме острого А.

Примерно в четвертой части удаленных отростков при исследовании обнаруживаются различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. Атрофия и склероз могут быть резко выраженными и сопровождаться полной облитерацией просвета отростка (рис. 4) с исчезновением слизистой оболочки. Параллельно наступает и атрофия лимфатического аппарата отростка. Несколько чаще эти изменения локализуются в его дистальных отделах. Как правило, при этих формах, в противоположность острым деструктивным процессам, наблюдаются выраженные изменения интрамурального нервного аппарата — как ганглиозных клеток, так и нервных волокон. Нередко (чаще при гипертрофических вариантах) наблюдаются изменения интрамуральных сосудов в виде гипертрофии их стенок и перестройки с образованием многочисленных анастомозов, артерий замыкающего типа.

Эти изменения одни исследователи относят к последствиям перенесенного или рецидивирующего воспаления, другие к текущему хрон. воспалению, третьи — к проявлению инволютивных процессов. Подобные морфологические картины чаще всего наблюдаются в отростках, удаленных по поводу хронического А. Все эти изменения могут сочетаться с любыми вариантами острой деструкции, описанной выше, с соответствующей клинической картиной.

Рис. 4. Хронический аппендицит. Резкая атрофия и склероз всех слоев стенки отростка с облитерацией просвета

Изредка при хрон. облитерации проксимального отдела отростка, чаще всего рубцового характера, в дистальном его отделе накапливается секрет в результате продолжающейся продукции его железами слизистой оболочки. Образуется колбовидное вздутие, заполненное слизистым содержимым. Такая ретенционная киста (рис. 5) червеобразного отростка носит название мукоцеле (см.). Очень редко слизистое содержимое может собираться в шарики — миксоглобулез (см.). При прорыве кисты в брюшную полость возможна имплантация слизеобразующих клеток на брюшине с развитием ограниченной или разлитой псевдомиксомы брюшины (см. Псевдомиксома).

Рис. 5. Вскрывшаяся киста (мукоцеле) червеобразного отростка; в просвете на месте разрыва виден крупный каловый камень

Иногда причиной развития острого А. могут явиться другие патологические процессы в отростке, нередко эти изменения обнаруживаются случайно во время операции или при гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка.

Иногда в удаленных отростках обнаруживают различных паразитов. Наиболее часто встречаются острицы (как взрослые особи, так и их яйца). Однако их роль в развитии А. неясна, так же как и других паразитических червей, за исключением шистосом (см. Шистосоматозы).

В клинике различают две формы воспаления червеобразного отростка: острый и хронический А.

В отличие от острого А., имеющего яркую клиническую картину, хрон. А. проявляется настолько неопределенными признаками, что дает право нек-рым авторам вообще отрицать эту форму болезни, разумеется, если имеющиеся жалобы не являются прямым следствием перенесенного в прошлом отчетливого приступа острого А.

Острый аппендицит. Большой опыт оперативного лечения острого А. позволяет прийти к выводу, что по клинической картине, как бы ярко и типично она ни была выражена, нельзя судить о морфологических изменениях в червеобразном отростке.

Различная степень выраженности его патологоанатомических изменений, разнообразные формы воспаления могут вызывать одинаковую клиническую картину. Это значит, что при клинической диагностике нет оснований брать за основу предполагаемые изменения аппендикса (перфоративный А., эмпиема отростка, катаральный А.). Об этом можно говорить лишь с известной долей вероятности. Тактика хирурга во всех случаях одинакова: ранняя операция обязательна. Нельзя также разделять острый А. на легкие, средней тяжести и тяжелые формы. С клинической точки зрения правильно деление на ранние и поздние периоды острого А. в зависимости от количества часов (суток), прошедших с начала болезни. Т. о., различают: 1) острый А. в первые 2-3 сут. заболевания (может сопровождаться явлениями местного перитонита); 2) острый А. с явлениями общего перитонита, к-рый в большинстве случаев развивается, начиная с третьих суток заболевания, но при перфорации отростка возникает и раньше; 3) острый А., осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата, постепенно может перейти в подвздошный абсцесс.

Острый аппендицит в первые 2-3 суток заболевания. Приступ острого А. в большинстве случаев начинается внезапно, более или менее остро. Ранним признаком, как правило, является боль. В начале приступа она нередко локализуется в области пупка, чаще выше его или по всему животу, и только несколько позже сосредоточивается в области слепой кишки. Боли никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Появляются тошнота и рвота, хотя отсутствие последней не исключает острого А. Стул и отхождение газов обычно задерживаются. Понос наблюдается редко, боли в животе при наличии жидкого стула, особенно в летнее время, в большинстве случаев свидетельствуют против острого А. Температура тела повышается до 37,8-38,5°, реже остается нормальной. При исследовании крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз — до 9000-12000. В сомнительных случаях необходимо повторное (через 3-4 часа) исследование крови на лейкоцитоз. В начале приступа РОЭ остается нормальной, в следующие дни может быть ускоренной. Как при всяком остром заболевании органов брюшной полости, при остром А. большое значение имеет триада симптомов: состояние пульса, языка и живота. Пульс при остром А. в первые сутки учащается до 90-100 ударов в 1 мин. Язык вначале бывает слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим. Решающее значение имеет исследование живота. Сначала осторожно и постепенно пальпируют левую подвздошную область, затем левое подреберье, верхнюю часть живота и, наконец, правую подвздошную область, где при остром А. всегда (за редким исключением) определяется резкая болезненность. Место наибольшей болезненности и ее выраженность в известной степени зависят от локализации отростка. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности. Ощупывание живота лучше производить не пальцами и не кончиками пальцев, а «плоской рукой», потому что при остром А. ищут не болезненную точку, а болезненную область без четко выраженных границ. Поэтому при остром А. потеряло значение определение болезненности в точках Мак-Бернея, Ланца, Кюммелля, к-рое было предложено в качестве дифференциально — диагностического признака ранних периодов заболевания. Болезненность в этих точках может быть принята до известной степени во внимание лишь при диагностике хронического А. Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) в ряде случаев острого А. сохраняет свое значение, так же как симптом Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Если взять кожу в складку, то,справа, в области слепой кишки, определяется район гиперестезии. Резкая болезненность при ощупывании правой подвздошной области при остром А. обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограниченном участке, к-рое проявляется здесь особенно заметно при мягкой брюшной стенке в остальных частях живота. Исключительно важное значение в диагностике острого А. имеет симптом Щеткина-Блюмберга (см. Щеткина-Блюмберга симптом), к-рый появляется в правой подвздошной области в начальных стадиях острого А., а по мере развития болезни обнаруживается и слева, и в верхней половине живота. Он характеризует распространенность воспалительной реакции в брюшной полости. При диагностике острого А. нельзя ограничиваться только исследованием живота, его болезненности, напряжения брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга. Необходимо проверить признак Пастернацкого, который при остром А. бывает отрицательным, обследовать органы груди, чтобы не пропустить изменений в лег-ких. Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин — и бимануальное, при этом можно нащупать болезненное место в самом низком участке брюшной полости.

При установлении диагноза острого А. больного немедленно направляют в хирургическое отделение и производят срочную операцию. В сомнительных случаях у женщин и девушек необходим осмотр гинекологом. Когда по различным причинам врач впервые наблюдает больного на 3-4-е сутки от начала заболевания, он встречает различную картину или бурного развития болезни и диффузного перитонита, или, напротив, стихания симптомов. В наиболее благоприятных случаях приступ заканчивается на 2-3-и сутки от его начала: температура снижается до нормы, пульс урежается, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области и незначительная ригидность мышц. Начинают отходить газы, появляется аппетит. Еще через 1-2 дня приступ окончательно проходит, и можно считать, что больной выздоровел.

При явно стихающем приступе острого А. допустимо наблюдение за больным в стационаре. При отчетливом улучшении общего состояния, снижении температуры и лейкоцитоза операция не является необходимой.

Однако в сомнительных случаях во избежание осложнений, тем более что неизвестны патологоанатомические изменения в отростке, в широкой практике нередко предпочитают оперировать больных и при стихающем приступе острого А.

Острый аппендицит с явлениями общего перитонита. Распространение перитонита на значительную часть брюшины сразу же после начала приступа или на 3-4-е сутки происходит в результате гангрены отростка или его перфорации. Болезненность, вначале локализованная в правой подвздошной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период обнаруживается уже не столько защитное напряжение мышц брюшной стенки, сколько вздутие живота, что отличает начальные стадии перитонита аппендикулярного происхождения от прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при к-рых брюшная стенка с самого начала напрягается «как доска». Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен по всему животу; в последующие дни он ослабевает. При аускультации живота кишечные шумы не прослушиваются. Стула нет, газы не отходят. Больной становится беспокойным. Его лицо выражает тревогу, глаза западают, черты заостряются, окраска кожи становится серо-землистого цвета (facies Hippocratica), конечности холодеют, на лбу выступает пот. Температура обычно повышается до 39- 40°, пульс резко учащается и достигает 120 и более ударов в 1 мин. Артериальное давление первое время остается в пределах нормы; при дальнейшем развитии перитонита систолическое давление постепенно снижается, а диастолическое повышается; т. о., пульсовое давление (амплитуда пульсовых колебаний) резко уменьшается.

Наблюдается лейкоцитоз, РОЭ ускоряется, появляется заметный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа юных и палочко-ядерных лейкоцитов. При рентгеновском исследовании живота находят скопление жидкости и газов в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). Все это говорит о развитии разлитого перитонита (см. Перитонит). В таких случаях требуется немедленная операция.

Острый аппендицит, осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. Инфильтрат может образоваться уже на 3-4-е сутки болезни. Он является проявлением ограничения воспалительного процесса, при этом образуется барьер из склеивающихся петель кишок, сальника и париетальной брюшины. В правой подвздошной области прощупывается больших или меньших размеров уплотнение с довольно хорошо очерченными границами, болезненное при ощупывании. В остальных частях живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Температура повышена, пульс учащен, имеется лейкоцитоз. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 4-6 нед. В случае превращения инфильтрата в гнойник общее состояние больного ухудшается; температура приобретает гектическнй характер, с большими суточными колебаниями, лейкоцитоз резко возрастает. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится весьма болезненным. Сквозь брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Так образуется подвздошный абсцесс в результате острого воспаления червеобразного отростка, к-рый не был удален в 1-2-е сутки заболевания. В случаях образования абсцесса опасно придерживаться выжидательной тактики. Следует своевременно вскрыть гнойник, иначе он может прорваться в брюшную полость. Иногда гной находит самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку; при этом у больного отмечается жидкий, зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника в одну из припаявшихся петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

Между этими наиболее типичными картинами острого А. могут быть различные переходные формы.

Осложнения. Из осложнений при остром А., кроме перитонита (см.), развивающегося иногда очень бурно, и гнойников различной локализации — поддиафрагмалъного абсцесса (см.), дуглас-абсцесса (см.), межпетлевых абсцессов, имеют место тромбофлебиты различной локализации, исходящие из вен воспалившейся брыжеечки отростка (мезентериолнт). Тромбоз, возникающий в мелких венах, может распространиться на более крупные ветви системы воротной вены, приводя к весьма грозному осложнению — мезентериальной пиемии и пилефлебиту (см.). Возможны также тромбофлебиты подвздошных, тазовых и др. вен. При ранней операции подобные осложнения редки. Протекают они всегда очень тяжело, с потрясающими ознобами, проливными потами, гектической лихорадкой, желтушной окраской склер, увеличением печени. Отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хронический аппендицит характеризуется жалобами на болевые ощущения, периодически усиливающиеся в правой половине живота, преимущественно в области слепой кишки. Часто больные жалуются на запоры, иногда сменяющиеся поносами. Запоры бывают упорными, требующими применения слабительных и клизм, вызывают болезненность в области слепой кишки. Пищевой режим, диета, тепло, покой, белладонна и другие средства не приносят облегчения. Если больной является к врачу вскоре после перенесенного приступа острого А., то в области слепой кишки можно прощупать остатки инфильтрата. В более отдаленные сроки удается отметить только локальную болезненность при ощупывании области слепой кишки. Необходимо отметить, что непосредственное прощупывание отростка, по мнению большинства хирургов, удается очень редко как в нормальном состоянии, так и при хрон. А. Для диагностики хрон. А. описан ряд более или менее характерных симптомов. Надавливание в точке Мак-Бернея — граница наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от правой передне-верхней ости к пупку, — дает болевое ощущение. Если соединить правую и левую передне-верхние ости и разделить их на три части, то надавливание на границе правой трети со средней (точка Ланца) дает болевое ощущение. Болезненность может определяться также и в точке Кюммелля: на 1-2 см ниже и вправо от пупка. Следует иметь в виду, что названные точки, именуемые по фамилиям предложивших их авторов, нельзя считать точной проекцией на брюшную стенку наиболее частого расположения червеобразного отростка или места его отхождения от слепой кишки, как думали об этом раньше. Большое количество наблюдений подтверждает только, что для хронического А. характерна локализованная болезненность в указанных точках; поэтому эти симптомы заслуживают нек-рого внимания. Помимо других, необходимо упомянуть еще симптом петитова треугольника, или «задний» симптом (Г. Г. Яуре): надавливание сейчас же над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность, чего не бывает обычно ни при паранефрите, ни при камне почки или мочеточника.

Несмотря на хорошо известную картину болезни, острый А. всегда считался «коварным» заболеванием. Встречаются случаи, трудные для диагностики, что часто обусловлено анатомическими особенностями. В случае срединного расположения отростка процесс быстро переходит на окружающие петли кишок и приводит к нарезу их, вследствие чего появляются симптомы острой кишечной непроходимости.

Особенную трудность для диагностики представляет острый А. при ретроцекальном расположении отростка, когда боли локализуются не в животе, а в правой поясничной области, живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В этих случаях иногда бывает трудно определить характер заболевания. В связи с этим нередко диагноз ставится несвоевременно, и больной с опозданием доставляется в стационар. Анализ летальных исходов показывает, что чаще других остается нераспознанным острый А. при ретроцекальном расположении отростка. В Ин-те им. Склифосовского среди умерших при остром А. у 44,7% больных было обнаружено ретроцекальное расположение отростка.

Для распознавания ретроцекального острого А. не существует па- тогномоничных признаков. Его можно заподозрить при наличии положи-тельного симптома Пастернацкого, особенно если имеется контрактура m. ileo-psoas и правая нога больного согнута и приведена к животу (симптом Лараша). В этих случаях необходимо повторно исследовать кровь на лейкоцитоз и проверить гемограмму.

Следует иметь в виду возможность левостороннего А. при расположении отростка вместе со слепой кишкой в левой подвздошной области (situs viscerum inversus).

Встречает затруднение диагностика острого А. у больных в пожилом возрасте (старше 60 лет). С самого начала А. у них может протекать ареактпвно, даже при наличии выраженной деструкции отростка. Боль при глубокой пальпации незначительна, напряжение мышц выражено слабо, температура субфебрильная или остается нормальной, пульс держится в пределах 90 ударов в 1 мин., даже лейкоцитоз бывает небольшим, но в лейкоцитарной формуле отмечается резкий сдвиг влево. Вздутие живота, схваткообразные боли и усиленная перистальтика иногда являются поводом для неправильного диагноза острой кишечной непроходимости. При развитии инфильтрата у пожилых людей он может не рассасываться иногда в течение 2-3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки. В отих случаях для дифференциальной диагностики между опухолью и воспалительным инфильтратом следует произвести рентгенографию толстой кишки с введением бария путем клизмы.

При дифференциальной диагностике острого А. необходимо помнить о почечной колике, к-рая при ущемлении камня в правом мочеточнике может давать сильные болевые приступы с локализацией в правой подвздошной области и вздутием живота. В этих случаях имеет значение симптом Пастернацкого, к-рый отсутствует при остром А. (за исключением ретроцекального А.). Обращают внимание на дизурические расстройства, производят повторный анализ мочи, делают рентгеновский снимок почки и мочеточника, в сомнительных случаях показана хромоцистоскопия или новокаиновая блокада семенного канатика (или круглой связки матки). Последний метод ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром А. Острый холецистит иногда смешивают с острым А., особенно у пожилых женщин, у к-рых резко увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях вся правая половина передней брюшной стенки напряжена, трудно бывает различить место наибольшей болезненности. В то же время воспаление червеобразного отростка, расположенного под печенью, может симулировать приступ острого холецистита. Тщательно собранный анамнез, напряжение в нравом подреберье и отдача болей в правое плечо или лопатку при остром холецистите помогают поставить правильный диагноз. Иногда бывает необходимо отличить острый А. от острого панкреатита; при последнем ведущим симптомом являются боли в Надчревной области, возникающие внезапно. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудь и спину. Почти всегда бывает рвота. Температура часто не повышается. Общее состояние тяжелое, снижается артериальное давление, живот умеренно вздут, немного напряжен, при пальпации отмечается болезненность в надчревной области с выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. Патогномоничным для острого панкреатита является повышение содержания амилазы в моче выше 128 ед. по Вольгемуту. Иногда острый А. вызывает симптомы острой кишечной непроходимости, особенно у лиц пожилого возраста, у к-рых заболевание может сопровождаться усиленной перистальтикой кишок в результате нек-рого препятствия, созданного возникающим инфильтратом в области слепой кишки. Хотя перфорация червеобразного отростка и является наиболее частой причиной острого перитонита, не следует забывать и о перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, прободении кишки при брюшном тифе, особенно при так наз. амбулаторной его форме. Нужна также известная настороженность при явлениях пищевой интоксикации, т. к. острый А. может протекать сходно с этим заболеванием.

У женщин часто приходится отличать острый А. от воспаления придатков матки, от внематочной беременности, апоплексии яичников, острого пиелоцистита. При воспалении придатков боли возникают часто вскоре после менструации, локализуются в нижней части живота, отдают в крестец; при пиелоцистите отмечаются рези при мочеиспускании; температура достигает 40°, РОЭ резко ускорена.

При влагалищном исследовании определяются болезненность при надавливании на шейку матки и инфильтрат в области правых или левых придатков. Однако в нек-рых случаях точный диагноз затруднителен, и, если нельзя исключить острый А., хирург обязан произвести лапаротомию. К сравнительно редким заболеваниям, к-рые можно смешать с острым А., относится флегмона терминального отдела подвздошной кишки (при терминальном илеите — болезни Крона), симптомами к-рой являются боли, высокая температура, иногда диарея, лейкоцитоз до 30000, прощупываемая болезненная опухоль. Могут поражаться и другие отделы тонкой кишки. Этих больных оперируют иногда с диагнозом острого А. Ревизия подвздошной кишки во время операции, если изменения отростка не соответствуют клинической картине, помогает во многих случаях установить истинный диагноз. Надолго затянувшиеся, медленно рассасывающиеся инфильтраты в области слепой кишки заставляют иногда думать о поражении ее актиномикозом. В таких случаях для уточнения диагноза требуется произвести соответствующие исследования. Клиническая картина острого мезентериального туберкулезного мезаденита настолько сходна с острым А., что большинство больных оперируется с диагнозом А. Известны случаи грубых диагностических ошибок, когда правосторонняя крупозная пневмония принималась за острый А. и производилась ненужная операция.

Диагноз хрон. А. с наибольшей достоверностью ставится тогда, когда в анамнезе больного имеются указания на перенесенный приступ острого А. с развитием инфильтратов. Реже встречается первично хронический А., когда нет указаний на обострение болезни в прошлом.

Во многих случаях диагноз хрон. А. ставится методом исключения: необходимо подвергнуть больного тщательному обследованию в целях исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правых почки и мочеточника, внутренних половых органов у женщин, т. к. многие заболевания каждого из этих органов могут быть приняты за хронический А.

При подозрении на хрон. А. обязательно производят рентгенологическое исследование илео-цекальной области с наполнением барием толстой кишки через прямую кишку, чтобы исключить новообразование слепой кишки. Необходимо иметь в виду, что руководствоваться каждым из приведенных клинических симптомов в отдельности для точного установления диагноза нельзя; только общий симптомокомплекс явлений и тщательный анализ всех клинических данных и результатов специальных исследований позволяет поставить правильный диагноз и предложить хирургическое лечение.

Рентгенодиагностика А. проводится в случаях, когда установление точного диагноза сопряжено с серьезными трудностями вследствие атипичного течения заболевания, обусловленного необычным расположением червеобразного отростка и слепой кишки, избыточной ее подвижностью, а также наличием патологических процессов внутри или вне брюшной полости, могущих симулировать клиническую картину А., сопутствовать заболеванию или осложнять его течение.

При остром А. производят рентгеноскопию органов грудной и брюшной полостей в вертикальном положении больного и обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном (на спине и в латеропозиции на левом боку) положениях с обязательным включением в зону исследования области таза.

Основными рентгенологическими признаками, указывающими на наличие воспалительного процесса в червеобразном отростке, являются:

а) скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминальной петле подвздошной вследствие их пареза, что сопровождается появлением горизонтальных уровней — чаши Клойбера (рис. 6); б) иногда левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный рефлекторным спазмом правой поясничной мышцы; в) нечеткость наружного контура поясничной мышцы вследствие отека тканей задней брюшной стенки; г) отсутствие содержимого в правой половине толстой кишки (ранний тифлоспазм); д) скопление газа в аппендиксе (нечастый, но очень ценный признак); е) наличие небольших пузырьков свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве (при перфоративном А.).

Рис. 6. Острый аппендицит. Горизонтальные уровни жидкости в слепой кишке (рентгенограмма)

Для диагностики хронического А. применяют контрастное рентгенологическое исследование червеобразного отростка, слепой кишки и терминальной петли подвздошной. Бариевая взвесь принимается внутрь (обычно дважды, за 14 час. и 6 час. до исследования) или вводится с помощью клизмы. Иногда приходится применять оба эти метода. Основными рентгенологическими признаками хронического А. считают: а) незаполнение или частичное заполнение бариевой массой аппендикса, обусловленное облитерацией его просвета; б) выраженная деформация отростка; в) необычное положение отростка, сочетающееся с фиксацией его спайками; г) длительная (до 2-3 сут.) задержка бариевой массы в отростке — аппендикостаз; д) строго локализованная в проекции червеобразного отростка болезненность, сочетающаяся с аппендико- или илеостазом, деформацией слепой кишки, ограничением смещаемости отростка; е) обызвествившиеся каловые камни (копролиты) в отростке.

Эти рентгенологические признаки не являются абсолютно достоверными, однако в сочетании с клиническими и лабораторными данными способствуют распознаванию А. и его осложнений.

При установлении диагноза острого А. требуется немедленная операция независимо от срока болезни, за исключением случаев с наличием резко отграниченных, плотных инфильтратов. Наилучшим сроком для операции являются первые 12 час. от начала приступа; при операции, произведенной в этом периоде, смертельные исходы встречаются как редкое исключение. Вместе с тем в сомнительных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, особенно у молодых женщин и девушек, допустимо нек-рое выжидание и наблюдение, обязательно в условиях стационара, для выявления динамики заболевания. При таком вдумчивом и осторожном изучении клинического течения болезни удается уменьшить число операций при «неизмененном» отростке, сохраняя вместе с тем огромное спасительное значение и целесообразность немедленных операций при установленном диагнозе острого А.

Назначение слабительного больным острым А. является крайне опасным мероприятием, к-рое может вести к развитию перитонита. Поэтому всякое слабительное (особенно касторовое масло и солевое слабительное) категорически противопоказано при малейшем подозрении на острый А. Недопустимо также применение грелки и наркотиков при сильных болях в животе до тех пор, пока окончательно не будет решен вопрос об операции.

Операция при остром А. в большинстве случаев сводится к аппендэктомии (см.).

Больным острым А. с наличием отграниченного плотного инфильтрата в правой подвздошной области назначают строгий постельный режим, щадящую диету, антибиотики, очистительные клизмы. В первые дни назначают холод на область инфильтрата, а в дальнейшем для ускорения рассасывания инфильтрата переходят к тепловым процедурам. Полезное действие оказывает лечение кварцевой лампой или лучевая терапия. Хороший эффект дает аутогемотерапия. Если инфильтрат под влиянием проводимого лечения не рассасывается, а, напротив, увеличивается в размерах, это говорит о развитии абсцесса. В этих случаях для уточнения диагноза необходимо пальцевое обследование прямой кишки.

Если обнаруживают выпячивание передней ее стенки и подозревают, что гнойник спустился в полость малого таза, производят сначала прокол и тут же, если обнаруживают гной, вскрытие абсцесса через стенку прямой кишки. Если гнойник занимает правую подвздошную область, его опорожняют правым боковым внебрюшинным разрезом. Типичный косой разрез из-за опасности инфицирования брюшной полости производят реже, лишь при недостижимости гнойника внебрюшинным доступом или через прямую кишку (или влагалище). По опорожнении гнойника в него вводят толстую дренажную трубку и тампоны. При вскрытии подвздошного абсцесса удалять отросток не обязательно.

При своевременной операции прогноз благоприятен.

Трудоспособность после перенесенного острого А. при отсутствии осложнений восстанавливается обычно спустя 3-4 нед. после операции. Лицам физического труда приходится удлинять срок нетрудоспособности. При осложненном остром А., особенно при наличии перитонита, этот срок значительно удлиняется и значительно варьирует в зависимости от тяжести осложнений и наличия остаточных явлений (кишечный свищ, лигатурный свищ, инфильтрат и др.).

А. у беременных чаще встречается в первую половину беременности, реже — во вторую и во время родов; чаще заболевают первобеременные. Начиная с 5-го месяца беременности червеобразный отросток вместе со слепой кишкой изменяет свое обычное расположение вследствие смещения вверх и кзади беременной маткой.

Смещение и сдавление слепой кишки, перегибы при натяжении спаек приводят к нарушению кровообращения, задержке опорожнения червеобразного отростка, что благоприятствует развитию инфекции.

Исключительно важное значение имеет ранняя диагностика А. У беременных. Нетипичное вследствие смещения слепой кишки расположение зоны болезненности, слабо выраженный болевой синдром, трудность выявления мышечного напряжения при растянутой брюшной стенке затрудняют диагностику острого А. у беременных. Рефлекторное напряжение брюшной стенки может отсутствовать, т. к. часто воспалительный очаг при смещении слепой кишки не прилегает к передней париетальной брюшине.

При остром А. у беременных может появляться боль в правой половине живота при надавливании на левый край матки. Повышение температуры, учащение пульса, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и тщательный учет анамнестических данных, особенно при указаниях на приступы А. в прошлом, помогают установлению диагноза острого А. Нередко при остром А. у беременных из объективных симптомов удается установить только учащение пульса и лейкоцитоз.

Чрезвычайно трудно распознать острый А. во время родов, т. к. родовые схватки затушевывают клиническую картину заболевания, а напряжение брюшной стенки бывает слабо выражено. Помогает распознаванию выраженная локальная болезненность в правой половине живота при пальпации в положении на левом боку, болезненность в этой же области при движении правой ногой, лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево.

Клиническая картина острого А. во время беременности часто не соответствует морфологическим изменениям в отростке; нередко при деструктивном А. симптомы заболевания бывают стертыми.

При диагностике острого аппендицита у беременных необходимо исключить заболевания жел.-киш. тракта, почек и мочеточников, воспаление придатков матки, перекручивание ножки опухоли яичника, а также правостороннюю пневмонию. В процессе дифференциальной диагностики допустимо наблюдение и дополнительное исследование больных в течение 1-2 час., а также проведение мероприятий по профилактике преждевременного прерывания беременности.

Простые формы острого А. у беременных встречаются в среднем в 63%, деструктивные — в 37% случаев. Повторные приступы острого А. бывают у беременных в 30-50% случаев.

При осумкованном периаппендикулярном абсцессе во время родов или аборта спайки могут быть нарушены, что приводит к попаданию гноя в брюшную полость и развитию перитонита. Перитонит аппендикулярного происхождения у беременных протекает весьма неблагоприятно, т. к. червеобразный отросток высоко расположен и смещен, а также и потому, что беременная матка препятствует скоплению и осумкованию гноя в ректально-маточном пространстве.

При перфорации червеобразного отростка во второй половине беременности осумкования периаппендикулярного выпота не происходит, и быстро развивается разлитой перитонит. Если происходит осумкование за счет образования спаек с маткой, то экссудат, раздражая серозный покров матки, вызывает ее сокращения, приводящие к выкидышу или преждевременным родам.

Единственным методом лечения острого А. у беременных является операция.

При быстром исчезновении всех признаков острого А., улучшении общего состояния тактика хирурга должна быть строго индивидуальной, она зависит от состояния больной, от сроков беременности, особенностей ее течения и др. Так, при беременности до 20 нед. и исчезновении признаков острого А., но при наличии повышенного тонуса матки и угрозы преждевременного прерывания беременности необходимо провести лечение, предупреждающее преждевременное прерывание беременности, после чего лучше произвести аппендэктомию. При беременности свыше 20 нед. (и особенно после 30 нед.) при быстром исчезновении явлений острого А. и улучшении общего состояния следует проводить консервативное лечение (постельный режим, антибиотикотерапия, щадящая диета), а также терапию, предупреждающую самопроизвольный аборт (см.). При повторном появлении симптомов острого А. или при подозрении на него показана экстренная операция.

При хрон. рецидивирующем А. у беременных показана операция. При беременности свыше 30 нед. более целесообразна консервативная терапия и наблюдение хирурга и акушера-гинеколога.

При неосложненном остром А. производят аппендэктомию, брюшную рану зашивают наглухо и принимают меры к сохранению беременности.

При наличии ограниченного перитонита после удаления червеобразного отростка в брюшной полости оставляют резиновый катетер для последующего введения антибиотиков.

Во время операции необходимо бережное обращение с тканями, органами и особенно беременной маткой, т. к. грубая травматичная операция, чрезмерно большой разрез, грубые манипуляции при отыскании отростка увеличивают частоту выкидышей и преждевременных родов. Если отросток прикрыт беременной маткой, больную следует уложить на левый бок, чтобы матка сместилась влево и стала более доступной слепая кишка. Если роды наступают через 1-2 дня после операции, то показано во втором периоде родов прибегнуть к операции наложения акушерских щипцов.

При благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии симптомов прерывания беременности можно разрешить женщине встать на 4-5-й день.

При флегмонозном перфоративном и гангренозном А. беременность чаще всего прерывается.

Развившаяся родовая деятельность, изменение положения и объема матки после ее опорожнения нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита.

При начальных признаках перитонита или если операция при перфоративном А. производится в первые сутки от начала заболевания, можно воздержаться от прерывания беременности, а брюшную полость дренировать резиновым катетером.

При сохранившейся беременности после аппендэктомии показан длительный постельный режим.

При разлитом гнойном перитоните и родоразрешении кесаревым сечением производят надвлагалищную ампутацию или реже экстирпацию матки. Затем удаляют отросток, брюшную полость дренируют. Целесообразно дополнительное дренирование брюшной полости через задний свод влагалища.

При наличии у беременных аппендикулярного инфильтрата применяется консервативное лечение в условиях стационара (см. выше). После рассасывания инфильтрата (обычно через 4-6 нед.) производят аппендэктомию.

При необходимости искусственного прерывания беременности у женщины, перенесшей аппендэктомию, аборт следует производить не ранее чем через 2-3 нед. после операции при условии гладкого течения послеоперационного периода.

Острый А. встречается в детском возрасте довольно часто и протекает значительно тяжелее, чем у взрослых. У грудных детей заболевание наблюдается редко, но в дальнейшем частота его увеличивается, достигая наибольшей частоты в возрасте 9-12 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый А. у детей характеризуется следующими особенностями: малая специфичность клинической картины, быстрое развитие деструкции в червеобразном отростке, раннее наступление осложнений (чаще диффузного и разлитого перитонита).

Малая специфичность клинической картины связана с неполноценностью координирующей роли ц. н. с. в раннем детском возрасте, склонностью к иррадиации нервных импульсов, обширностью висцеро-висцеральных связей, быстрым наступлением интоксикации вследствие повышенной резорбтивной способности брюшины.

Клинические проявления острого аппендицита у старших детей, в отличие от больных до 3-4-летнего возраста, схожи с таковыми у взрослых. В младшей возрастной группе острый А. начинается с общих явлений. Важно указание родителей на изменение поведения детей, к-рые в 76% случаев с самого начала болезни становятся беспокойными, капризными. Наличие болевых ощущений обусловливает нарушение сна. Рвота встречается часто (75%), причем возможна ее многократность. Температура обычно повышается, иногда достигая высоких цифр. У 12% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Возможен гиперлейкоцитоз (свыше 15 ООО). Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти не встречаются. Обычно ребенок указывает на область вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании у детей, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация боли, помимо упомянутых выше моментов, связана с близким расположением ряда заинтересованных нервных сплетений к корню брыжейки и быстрым развитием мезаденита. Если нет прямых указаний на боль в животе, то ориентируются на ее эквиваленты: нарушение сна, приведение бедер к животу (особенно в положении лежа на правом боку), «сучение» ногами, беспокойство при перемене положения тела, неосторожном дотрагивании до живота во время переодевания.

Обследование маленького ребенка представляет значительные трудности вследствие его негативизма, беспокойства и активного напряжения мышц брюшной стенки. Ориентируются на объективные симптомы: место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга или эквивалентные ему признаки. Первые два симптома наиболее ценны. Выявление этих данных у беспокойного ребенка требует значительной затраты времени. Важно войти в контакт с маленьким пациентом. Обращают внимание на то, чтобы пальпация была постепенной, сравнительной и повторной. Осторожно кладут руку на левую половину живота, на нижние его отделы, и дожидаются вдоха, на высоте к-рого исчезает активное напряжение мышц. Манипуляцию повторяют несколько раз. То же самое воспроизводят справа. При этом становится заметным, что по сравнению с левой половиной брюшная стенка расслабляется на вдохе меньше. Следует отметить, что доскообразное или выраженное мышечное напряжение при остром А. в этом возрасте почти не встречается, поэтому ориентируются только на умеренную, но постоянную ригидность.

Одновременно с поиском пассивного напряжения определяют по реакции больного место наибольшей болезненности. При осторожной пальпации справа отмечается более выраженная реакция ребенка в виде беспокойства, чем при исследовании слева.

О наличии симптома Щеткина-Блюмберга также судят по сравнительной реакции ребенка во время пальпации живота: отмечается большее беспокойство ребенка при отнятии руки, чем при пальпации. Лучше, однако, использовать менее травматичные эквиваленты его — перкуссию брюшной стенки через палец или непосредственную.

Особенно ценный метод, помогающий в самых сложных случаях, — обследование больного ребенка во время сна, когда отрицательная психогенная реакция и связанное с ней активное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствуют. Однако исследование во время физиологического сна нередко связано с нежелательной потерей времени. В последние годы в практику внедряется исследование ребенка во время медикаментозного сна.

В условиях стационара ребенку делают небольшую гипертоническую клизму. После стула в прямую кишку вводят катетер на расстояние 10-15 см. По катетеру инсталлируют теплый 3% водный раствор хлоралгидрата в следующих дозировках: детям до 1 года — до 10 мл, от года до 2 лет — 15-20 мл, от 2 до 3 лет -20-25 мл. Через 15-20 мин. после введения хлоралгидрата наступает поверхностный сон, во время к-рого удается легче выявить пассивное мышечное напряжение, локальную болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга.

Дифференциальный диагноз. В старшей возрастной группе острый А. чаще всего приходится дифференцировать с копростазом, пищевыми токсикоинфекциями, почечной коликой, воспалительным процессом в придатках матки, разрывом кисты яичника, глистной инвазией, ревматизмом, дивертикулитом. Наиболее сложна дифференциальная диагностика у детей раннего возраста. В первую очередь она должна проводиться с инфекционными заболеваниями, неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, с копростазом, заболеваниями жел.-киш. тракта, а также отитом и пневмонией, протекающими, как правило, с болями в животе. В этих случаях имеются признаки основного заболевания, отсутствует постоянная мышечная защита.

Учитывая сложность диагностики, у ребенка с болями в животе или их эквивалентами всегда следует подозревать острый А. Ребенка с болями в животе необходимо проконсультировать с хирургом; при невозможности исключить острый А. следует госпитализировать ребенка для динамического наблюдения. Противопоказано назначение антибиотиков, т. к. они стушевывают остроту клинических проявлений. У маленьких детей в сомнительных случаях предпочтительна активная хирургическая тактика.

Наличие острого А. у ребенка в любом возрасте, как и у взрослого, является абсолютным показанием к операции-аппендэктомии (см. Аппендэктомия).

Хронический аппендицит у детей — сравнительно редкое заболевание (около 6% всех аппендэктомий), которое встречается обычно после 7-8-летнего возраста. Клинические проявления сходны с таковыми у взрослых. Диагноз довольно сложен и может быть поставлен лишь после тщательного клинического обследования с исключением в первую очередь заболеваний почек и мочевыводящих путей, неспецифического мезаденита, гельминтозов, а у девочек — и патологии со стороны гениталий.

Библиогр.: Барадулин Г. И. Аппендицит, М., 1903, библиогр.; Великорецкий А. Н. Алиментарная теория происхождения аппендицита, Вестн. хир., т. 4, кн. 10-11, с. 151, 1924; Волкович Н. М. Аппендицит, Желчно-каменная болезнь, Туберкулезный перитонит, Киев, 1926, библиогр.; Двужильная Е. Д. Клиника и морфология острого аппендицита, Киев, 1964, библиогр.; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Розанов В. Н. Аппендицит, Журн. совр. хир., т. 2, № 4, с. 675, 1927; Ростовцев М. И. Учение о перитифлите, Спб., 1909, библиогр.; Яуре Г. Г. Клиническая ценность болевых симптомов при хроническом аппендиците, Рус. клин.,т. 1, № 4, с. 578, 1924; Aschoff L. Die Wurmfortsatzentziindung, Jena, 1908; он жe, Pathogenese und Ätiologie der Appendicitis, Ergebn. inn. Med. Kinderheilk., Bd 9, S. 1, 1912; Ciminata A. Patologica chirurgica, p. 527, Milano, 1955; Fitz R. H. Perforating inflammation of the vermiform appendix, Amer. J. med. Sci., n. s., v. 92, p. 321, 1886; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Ghirurgie, Bd 2, S. 172, Lpz., 1956; Gucci G. L’addome acuto nel quardo diagnostico della appendicite acuta, Firenze, 1955, bibliogr.; Karn H. History of acute appendicitis, N. Z. med. J., v. 49, p. 400, 1950; Mc Burney C. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix, N. Y. med. J., v. 1, p. 676, 1889; Nouveau traité de technique chirurgicale, publ. sous la dir. de J. Patel et L. Leger, t. 11, P., 1969; Sonneburg E. Pathologic und Therapie der Perityphlitis (Appendicitis), Lpz., 1913; Sprengel O. Appendicitis, Stuttgart, 1906.

Патологическая анатомия А. — Абрикосов А. И. Воспаления кишечника, Многотомн. руководство по пат. анат., под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 77, М., 1957; Давыдовский И. В. и Юдина В. С. К вопросу о нормальных червеобразных отростках в хирургической практике, Клин, мед., т. 42, № 6, с. 8, 1964; Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка, М., 1970; Collins D. C. 71000 human appendix specimens, Amer. J. Proctol., v. 14, p. 365, 1963, bibliogr.; Morehead R. P. Human pathology, p. 1051, N. Y. a. o., 1965.

Рентгенодиагностика А. — Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 290, Л., 1957; Сосняков Н. Г. и Лазарева К. Н. Рентгенодиагностика хронического аппендицита и отдаленные результаты оперативного лечения больных, Нов. хир. арх., № 12, с. 59, 1961, библиогр.; Щёкотов Г. М. и Жукова С. Г. Клинико-рентгенологические параллели при хроническом аппендиците, Хирургия, № 10, с. 79, 1970, библиогр.; Щербатенко М. К., Береснева Э. А. и Евдокимов В. Н. Рентгенологическое исследование в диагностике острого аппендицита, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с. 18, 1970, библиогр.; Brooks D. W. a. Killen D. A. Roentgenographic findings in acute appendicitis, Surgery, v. 57, p. 377, 1965, bibliogr.; Casper R. B. Fluid in the right flank as a roentgenographic sign of acute appendicitis, Amer. J. Roentgenol., v. 110, 1970.

А. у беременных — Брауде И. Л. и Персианинов Л. С. Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии, с. 171, М., 1962; Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин, с. 81, М., 1971, библиогр.; Иванов Г. И. Аппендицит у беременных, М., 1968, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 2, с. 106, Ташкент, 1973.

А. у детей — Дронов А. Ф. и Бурков И. В. Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста, Педиатрия, № 8, с. 33, 1969; Исаков Ю. Ф. и др. Аппендикулярный перитонит у детей, в кн.: Материалы докл. 2-ой Всерос. конф. детских хирургов, с. 17, Калининград, 1966; Лёнюшкин А. И., Ворохобов Л. А. и Слуцкая С. Р. Острый аппендицит у детей, М., 1964; Москвин В. И. Глистная инвазия при аппендиците у детей, Хирургия, № 4, с. 84, 1971; Овчинников А. А. и Бурков И. В. Разлитой гнойный перитонит у детей, М., 1972; Степанова М. Н. и Стаховская С. Н. Причины летальности при остром аппендиците у детей, Хирургия, № 7, с. 26, 1970, библиогр.; Щитинин В. Е. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и дизентерии у детей, там же, с. 31, библиогр.; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia, 1953; Lilly J. R. a. Randolph J. G. Total inversion of the appendix, experience with incidental appendectomy in children, J. pediat. Surg., v. 3, P. 357, 1968, bibliogr.

Б. А. Петров; Ю. Ф. Исаков (пед.), П. Ф. Калитеевский (пат. ан.), А. Н. Кишковский (рент.), Л. С. Персианинов (ак.)

1. Большая медицинская энциклопедия. Том 2/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1975.- 608 с. с илл., 8 л. вкл.

Заказать вывоз строительного или бытового мусора газелью вывозмусора78.рф.

источник