Острый живот аппендицит кишечная непроходимость

Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась невнимательным, поверхностным обследованием больного до операции, неправильной трактовкой патологических проявлений, наблюдавшихся после операции. С другой стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной фазе острая кишечная непроходимость может восприниматься врачом как острый аппендицит.

Диагностическая ошибка может быть обусловлена также тем, что начальная фаза острой кишечной непроходимости в некоторых случаях начинается с разлитых, нелокализованных болей в животе, какие обычно наблюдаются при остром аппендиците. В дальнейшем боли отмечаются чаще всего в правой половине живота и даже в правой подвздошной области. Тошнота и рефлекторная рвота, которые наблюдаются при непроходимости кишечника, иногда могут быть и при остром аппендиците. В этих случаях врач фиксирует внимание на болях в правой подвздошной области и склоняется в пользу диагноза острого аппендицита, не учитывая при этом отсутствие аппендикулярных симптомов или их слабую выраженность.

Во всяком случае нельзя с легкостью отбрасывать мысль о возможной непроходимости кишечника при дифференциации острого аппендицита и других острых заболеваний брюшной полости. В первую очередь больного следует спросить о характере имеющихся у него болей. При этом нередко больной не понимает вопроса о характере болей и точно не может ответить врачу. Но если спросить о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей интенсивности боли у него в животе или они имеют схваткообразный характер, подчеркнуть, что боли могут временами исчезать или резко уменьшаться, то на подобный разъясняющий вопрос нередко можно получить четкий ответ. Следует, однако, избегать наводящих вопросов, особенно об иррадиации болей.

Получив ответ больного о наличии схваткообразных болей, следует уточнить, не сопровождаются ли они усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие схваткообразный характер, должны насторожить врача, дать повод для предположения о возможности начальной фазы непроходимости кишечника, которая пока еще нечетко выражена. И хотя известно, что и при остром аппендиците в некоторых случаях бывают схваткообразные боли, необходимо наряду с аппендикулярными симптомами оценить все возможные клинические признаки, которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить хотя бы характер перистальтических шумов, установить, нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки, отходят ли газы, когда последний раз была дефекация и др.

Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и непроходимости кишечника встречаются крайне редко, иногда приходится дифференцировать имеющуюся клиническую картину, исключить кишечную непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы острого аппендицита в некоторых случаях могут подавляться проявлениями динамической непроходимости кишечника, которая может развиваться параллельно острому аппендициту [Gupta S., Vaidya М. P., 1969].

Выше, в разделе, посвященном ошибкам диагностики острого аппендицита и пищевой токсикоинфекции, описывался случай, когда схваткообразные боли заставили дежурного врача подумать о возможности заворота кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина непроходимости кишечника давала основание заподозрить перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз, причем при самых тяжелых формах непроходимости. Приведем пример.

Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Направляющий диагноз врача службы скорой помощи — острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик кричал, не находил удобного положения, метался, корчился. Два раза была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения заболевания.

Дежурный хирург записал в историю болезни, что живот мягкий, определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит живот при дыхании. При аускультации отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткина — Блюмберга, но нерезко выраженный. Учитывая имеющуюся картину, анамнез заболевания, характер болей и поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кишечцика. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании через прямую кишку патологии не отмечено. Сделана клизма; отошло небольшое количество каловых масс. Больной продолжал вести себя беспокойно. Высказано предположение о возможности острого аппендицита и решено наблюдать за больным. Все же врачей смущали необычная клиническая картина, не соответствовавшая обычному течению острого аппендицита, характер наблюдавшихся болей, поведение больного. Высказывалось предположение о возможности кишечной непроходимости у больного, хотя усиленной звучной перистальтики, шума плеска, чаш Клойбера не было, а после клизмы был необильный стул.

Больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, который отметил наличие симптомов Ровсинга, Ситковского и решил, что имеется больше данных, свидетельствующих об остром аппендиците, возможно с перфорацией червеобразного отростка. Количество лейкоцитов в крови 9,9 x 10 9 /л, пульс 110 в минуту.

Через 5 ч с момента госпитализации (прошло 7 ч от начала заболевания) решено срочно оперировать больного. Диагноз: острый аппендицит, возможно, прободение червеобразного отростка. Ввиду нечеткости клинической картины и имеющихся сомнений в диагнозе решено произвести срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости удалено 500 мл геморрагической жидкости. Обнаружено узлообразование между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками. Участок подвздошной кишки на протяжении 1,5 м, а также сигмовидная ободочная кишка некротизированы. Пересечена петля подвздошной кишки, ущемлявшая узлом основание сигмовидной ободочной кишки. Резецирован омертвевший участок подвздошной кишки, наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидная ободочная кишка. Ушит ее дистальный конец в ректосигмоидном отделе. Выведен проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки (противоестественный задний проход) в левой подвздошной области. Послеоперационный период без осложнений. В последующем колостома была закрыта.

Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративного аппендицита имелось очень мало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости — узлообразованием и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративного, очень трудно.

Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.

То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимонникова (1956), который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.

Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом «частичная кишечная непроходимость». На основании результатов клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции нет. Была сделана паранефральная блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, и больной был оперирован по поводу перитонита.

Во время операции были обнаружены серозно-гнойный выпот в малом тазе, фибринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной и слепой кишках, а также на сальнике, часть которого оказалась некротизированной. Червеобразный отросток, по описанию хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен операционный диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин в брюшную полость. Послойно наложены швы на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введен тампон с мазью Вишневского. Течение послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В протоколе вскрытия: червеобразный отросток длиной 12 см на протяжении 1 см резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всех сторон, за исключением начального отдела, спаянными петлями тонкой кишки. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: «. Чуть выше места впадения червеобразного отростка в слепую кишку отходит тяж — дупликатура брюшины, напоминающий до некоторой степени по внешнему виду червеобразный отросток, измененный хроническим воспалительным процессом». В акте судебной экспертизы, кроме примера явной диагностической ошибки, описаны и тактические ошибки, которые привели к летальному исходу.

Л. Г. Лимонников, описавший этой случай, подчеркнул опасность применения паранефральных блокад в клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада затушевала клиническую картину, вызвала мнимое улучшение общего состояния больного, что привело к задержке операции.

В приведенном наблюдении допущен ряд тактических ошибок. Вторичные патологические изменения были приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины — за неизмененный червеобразный отросток. Произведена резекция почти всего сальника, тем самым значительно уменьшены шансы на отграничение процесса. Но, пожалуй, самое главное, что предопределило исход, — это потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.

Хирургам не так уж редко приходится задумываться над вопросом о причине наблюдающегося у больного вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано непроходимостью кишечника. Чаще всего при тщательном анализе клинических данных обнаруживают, что явления непроходимости кишечника обусловлены парезом: у больного начинающийся перитонит. Но как часто хирургам приходится брать на операционный стол больного с предоперационным диагнозом «перитонит неясной этиологии»!

При явлениях разлитого перитонита очень трудно утверждать, что причиной его является аппендицит. Нередко только во время операции хирург обнаруживает, что гнойный выпот имеет колибациллярный запах, гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения увеличиваются по направлению к правой подвздошной области, и устанавливает диагноз «деструктивный аппендицит».

Ничуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота, парез кишечника, сопутствующий иногда острому аппендициту, принимают за непроходимость кишечника и хирург начинает предпринимать все меры консервативного характера, необходимые для ликвидации предполагаемой кишечной непроходимости, в надежде, что эти меры позволят избежать операции.

В подобных ситуациях, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий ретроспективный анализ истории болезни нередко показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях, ожидая перелома в лучшую сторону.

источник

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости различны. При механической непроходимости вздутие кишечника выражено меньше, чем при динамической, в большинстве случаев возникает в одном из участков брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянная, при механической имеет схваткообразный характер. При проведении рентгенологического исследования обнаруживают, что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко, движение ее ограничено, желудок расширен, с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного, расположены они на одном уровне, перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдают. В чашах обнаруживают небольшое количество жидкости, определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики острой кишечной непроходимости является двусторонняя паранефральная блокада. При динамической кишечной непроходимости после нее состояние больного улучшается, исчезает клиническая симптоматика.

Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, искаженной кистой яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсико-инфекцией.

Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при остром аппендиците боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразная характер с наличием «светлых промежутков». При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержку стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий, не болезненный, часто пальпируют раздутую кишечную петлю, тогда как при перфорации язвы живот доскоподобный, резко болезненный, не доступен глубокой пальпации. Возникает резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративной язве отсутствует перистальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическое исследование брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости — чаши Клойбера.

Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе с тем, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадии в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, желтуха. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимость всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием.

Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелым состоянием больного, внезапным появлением боли, парезом кишечника, вздутием живота, частой рвотой, задержкой стула и газов. Однако при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечно-ободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости — частая, с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы в крови и диастазы в моче.

Внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют следующие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий, незначительно болезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. Боль при нарушенной внематочной беременности локализуется внизу живота, а при кишечной непроходимости — по всему животу. Кроме этого, при нарушенной внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла, головокружение, общую слабость, обмороки. В крови выраженная анемия. В тяжелых случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода влагалища.

Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразные боли в животе, которые возникают внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Вместе с тем, боль при почечной колике иррадиирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Почечной колике свойственна гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно выявить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости — чаши Клойбера.

Уремия в некоторых случаях может протекать с болью в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Но при уремии определяют запах мочевины изо рта, наблюдают значительные изменения в анализе крови (большое содержание мочевины, креатинина) и мочи, которые не свойственны острой кишечной непроходимости.

При пищевом отравлении в анамнезе, как правило, имеются указания на неправильное питание, употребления недоброкачественной пищи. Болевой синдром не является основным при данной патологии. Боль в животе предшествует частым жидким стулом, после которых он исчезает, состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости боль имеет схваткообразный характер, жидкий стул могут быть только в начале заболевания, когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышена, при кишечной непроходимости — в пределах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствует рентгенологическая картина, характерная для кишечной непроходимости.

Нижнечастичная пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограниченную подвижность грудной клетки на стороне поражения. Аускультативно в легких прослушивают разнокалиберные хрипы, шум трения плевры, при перкуссии — притупление легочного звука. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость.

При абдоминальной форме инфаркта миокарда у больных определяют боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, расширение границ сердца. Исследования и анализ ЭКГ в данных случаях — один из решающих методов диагностики. При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца, чувство страха и т.д..

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, отсутствием перистальтических шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и участвует в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и немного вправо определяют продолговатые формы новообразования, которое пульсирует под пальцами. Над ним отчетливо слышен систолический шум.

Обтурация левой половины толстой кишки также вызывает вздутие тонкой и толстой кишок, но чаще вздутие наблюдают в толстой кишке, особенно расширяется наиболее податливая слепая кишка.

источник

Ошибки в основном связаны со случаями, где имеются явления частичной кишечной непроходимости.

Одним из кардиальных симптомов любого вида непроходимости является сильный приступ болей с выраженными «схватками», после которых наступает затишье.

Боль при аппендиците редко бывает жестокими и нарастает постепенно. При кишечной непроходимости в начале внезапно возникшие боли схваткообразно усиливаются, сопровождаются рвотой, учащением пульса и побледнением покровов, спустя 10-16 часов, когда появляются признаки общей интоксикации, боли остаются интенсивными, но становятся уже постоянными. Рвота продолжается, наступает жажда и общее беспокойное состояние больного. Наконец наступает период глубокой интоксикации всего организма, живот становится вздутым, видны очертания переполненных петель кишок, перистальтики уже отсутствуют, а боли становятся тупыми и разлитыми. Помогает диагностике наличие таких симптомов Склярова, чаши Клойбера и др.

Острый аппендицит и заболевание желчных путей.

Несмотря на то, что червеобразный отросток и желчный пузырь находится в разных этажах брюшной полости, при определенных условиях могут встретиться диагностические трудности. Обычно они возникают при деструктивных, осложненных холециститах, когда экссудат или желчь из правого подреберья по боковому каналу перемещается в правую подвздошную область (симптом перемещения болей), причем интенсивность болей в правом подреберье может уменьшаться, так как давление в желчном пузыре из-за поступления желчи в брюшную полость снижается. Гораздо реже встречается острый аппендицит при высоко расположенной слепой кишке. Одним из важных методов диагностики является УЗИ, которая в 90-95% уточняет диагноз.

Начало болей в правом подреберье, их большая интенсивность, иррадиация болей в правый плечевой пояс и грудную клетку, указание на наличие в анамнезе подобных приступов, положительной френикус – симптом, симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге) позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз. Если же правильный диагноз все же не будет установлен, то такая диагностическая ошибка не является опасной, та как ставится диагноз острого аппендицита, вслед за которым больному выполняется экстренная лапароскопия, а при отсутствии лапароскопа — лапаротомия в экстренном порядке и окончательная диагностика осуществляется во время операции.

Различают следующие осложнения острого аппендицита:

I.Дооперационные осложнения аппендицита;

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

д) прочие осложнения (сепсис, пилефлебит, абсцесс печени и др.).

II. Послеоперационные осложнения.

1. Осложнения со стороны раны брюшной стенки:

б) инфильтрат в брюшной стенке;

2. Осложнения в брюшной полости:

а) внутрибрюшинное кровотечение;

б) инфильтрат илеоцекальной области;

в) тазовый абсцесс (абсцесс Дугласова пространства);

д) поддиафрагмальный абсцесс;

е) продолжающийся перитонит;

з) спаечная непроходимость;

и) пилефлебит, абсцессы печени.

3. Осложнения общего характера:

б) сердечно-сосудистая недостаточность;

в) тромбофлебит, тромбоэмболия;

2. Спаечная непроходимость.

3. Послеоперационные грыжи.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения острого аппендицита.

Перитонит осложняет течение деструктивного аппендицита и развивается обычно у больных, обратившихся в лечебное учреждение с запозданием – на 2-4-е сутки.

Из объективных симптомов при перитоните большое значение имеют следующие признаки:

а) распространение болей за пределы правой подвздошной области;

б) внезапное (при перфорации) или же постепенное усиление болей;

в) защитное напряжение мышц начинает определятся не только в правой подвздошной области, но и других отделах брюшной полости – в правой половине живота, в нижних отделах брюшной полости, а при распространенном процессе – по всему животу;

г) симптом Блюмберга-Щеткина становится более выраженным и определяется в областях, смежных с правой подвздошной областью;

д) по мере прогрессирования перитонита интенсивность болей и напряжение мышц ослабевают и появляется вздутие живота – признак начинающегося пареза кишечника;

е) нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

ж) повышение температуры до 38-39 0 ;

з) появление тахикардии, нередко опережающей повышение температуры;

и) появление сухости во рту и жажда;

к) нарастание общей интоксикации с появлением в более поздние сроки эйфории.

Хирургическая тактика в каждом отдельном случае определяется распространенностью процесса и характером локальных изменений.

По предложению В.С. Савельева (1976) и В.К. Гостищева (2002 г.) принята следующая классификация перитонита по распространенности при остром аппендиците.

Перитонит может быть либо местным, либо распространенным.

Местный перитонит подразделяется на местный неотграниченный и отграниченный.

Перитонит считается местным, если патологический процесс распространился на 1-2 топографо-анатомические области и в брюшной полости содержится не более 50 мл экссудата.

Распространенный перитонит подразделяется на диффузный и разлитой (общий).

Перитонит относится к диффузному, если в процесс оказываются вовлеченными от 2 до 5 топографо-анатомиче6ских областей брюшной полости.

Перитонит следует считать разлитым или общим, если перитонитальный процесс распространился более чем на 5 областей брюшной полости или на всю брюшную полость.

При местном перитоните брюшную полость вскрывают локальным разрезом Мак-Бурнея или Волковича-Дьяконова. После удаления червеобразного отростка решается вопрос о дренировании брюшной полости (см. раздел «Перитониты»).

При распространенном перитоните показана средняя лапаротомия под эндотрахеальным наркозом с тщательной санацией брюшной полости и рациональным дренированием ее, т.к. только через широкий средний разрез оказывается возможным удаление всего экксудата из брюшной полости.

2. А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т и а б с ц е с с.

Аппендикулярный инфильтрат является одной из форм местного отграниченного перитонита при остром аппендиците и выявляется обычно на 3-4 сутки от начала заболевания.

В образовании инфильтрата принимают участие червеобразный отросток, обычно деструктивно измененный, слепая кишка, прилежащие петли тонкого кишечника и большой сальник, между которым выпадает фибрин и образуется отграничивающие сращения. Затем в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина илеоцекальной ямки с последующим переходом на тазовую клетчатку, в результате чего смещаемость инфильтрата при пальпации практически отстутствует. Ко времени инфильтарата боли обычно уменьшаются, но удерживается повышенная температура и умеренный лейкоцитоз. Пальпаторная боль обнаруживается лишь в правой подвздошной области, остальные отделы живота остаются интактными. Иногда инфильтрат может достигать очень больших размеров, занимая почти всю правую половину живота.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным временным противопоказанием к операции при остром аппендиците, т.к. выделение отростка от воспалительного конглометра может привести к повреждению кишечника и кровотечению в брюшную полость из разрушенных рыхлы сращений с последующим развитием перитонита.

Иногда из-за мышечного напряжения инфильтрат пропальпировать не удается и диагноз инфильтрата устанавливается во время операции. В этих случаях операцию следует ограничить подведением к инфильтрату отграничивающих тампонов.

В последние 10-15 лет с внедрением УЗИ случаи диагностических ошибок значительно сократились, а в выполнении диагностических лапаротомий согставляют не более 5%.

Консервативные мероприятия при аппендикулярном инфильтрате сводятся к следующему:

а) местное применение холода, а после стихания первоначальных острых явлений показано применение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, диатермия);

в) антибактериальная терапия;

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия приводит к рассасыванию инфильтрата. При выписке из стационара больным рекомендуют явиться через 2-3 месяца для проведения аппендэктомии в плановом порядке.

У большой части больных (3-5%) консервативная терапия оказывается безуспешной и наступает абсцедирование инфильтрата.

Формирование абсцесса характеризуется следующими клиническими проявлениями. Больных продолжают беспокоить боли, которые приобретают тупой, иногда распирающий характер. Температура не снижается и начинается приобретать гектический характер. Размеры инфильтрата увеличиваются, он как бы приближается к передней брюшной стенке и становится мягче, которая контролируется на УЗИ. Иногда при пальпации удается уловить зыбление (флюктуацию).

В этих случаях необходимо произвести внебрюшинное (по Пирогову) вскрытие и дренирование абсцесса. Никаких попыток к выделению червеобразного отростка не должно предприниматься.

Активная хирургическая тактика должна также применяться при септическом течении аппендикулярного инфильтрата. Когда несмотря на интенсивную терапию, инфильтрат с одной стороны не рассасывается, а с другой – не появляются явные признаки его нагноения. В этих случаях к инфильтрат поводят тампоны, которые действуют как неспецифический раздражитель, способствуют нагноению, а затем и рассасыванию инфильтрата.

У пожилых людей, особенно при вялой клинической картине, аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с опухолью илеоцекального угла. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

3. Т а з о в ы й а б с ц е с с (абсцесс Дугласова пространства).

Источником образования абсцесса Дугласова пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости, но чаще всего острый аппендицит и воспаление придатков матки.

Различают первичные и вторичные абсцессы развиваются вокруг червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. Вторичные абсцессы могут наблюдаться при любой локализации червеобразного отростка в случаях, осложненных перитонитом. Экскудат, стекая вниз, скапливается в малом тазу, вызывая соответствующую симптоматику, которая начинает обычно проявляться на второй неделе после аппендэктомии. У больных появляется вторая волна температурной реакции обычно при отсутствии явного нагноительного процесса в ране, повышается лейкоцитоз, затем появляются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс органов малого таза. У больных появляется болезненное, затрудненное мочеиспускание, либо отмечается учащение мочеиспускания. Со стороны прямой кишки в более поздние сроки появляется жалобы на тенезмы, жидкий стул, выделение слизи из заднего прохода иногда вздутие живота, а при больших тазовых гнойниках может даже развиться клиническая картина непроходимости кишечника.

При пальцевом исследовании прямой кишки прощупывается болезненное нависание ее передней стенки, плотность которого уменьшается при нагноении и начинает прощупываться очаг размягчения, а при УЗИ определяется объемное жидкостное образование.

Лечения тазового гнойника оперативное. У мужчин гнойник вскрывается чрез прямую кишку под контролем УЗИ, у женщин – через задний свод влагалища. В полость абсцесса на 2-3 дня вводят дренажную трубку. Если операция своевременно не произведена, то может произойти прорыв гнойника в свободную брюшную полость, в аппендикулярную рану, мочевой пузырь, но чаще всего в прямую кишку или во влагалище.

Вопрос о хроническом аппендиците вызывает наибольшее число споров. С паталогоанатомической точки зрения не очень ясно, какие изменения в отростке следует относить к признакам хронического воспаления. Различают 2 клинические формы хронического аппендицита – хронический рецидивирующий аппендицит и первичный хронический аппендицит. Не следует смешивать хронический рецидивирующий аппендицит с повторным приступом острого аппендицита.

Боли при хроническом аппендиците носят тупой, постоянный характер, иногда несколько усиливаясь. Нет симптомов раздражения брюшины, нет температурной реакции, нет изменений ни в количестве лейкоцитов, ни в структуре лейкоцитарной формулы. При пальпации живота обычно получают скудные объективные данные: локальная болезненность в зоне слепой кишки, реже при брюшиной стенке удается прощупать уплотненный, болезненный отросток. Вместе защитного мышечного напряжения брюшная стенка отличается дряблостью в правой подвздошной области и на пояснице справа. Из группы рефлекторных симптомов иногда бывает выражен признак Мошкович-Бухмана – стойкое расширение зрачка правого глаза. Очень часто подобные больные страдают хроническим запором. Большую помощь в постановке диагноза оказывает тщательно собранный анамнез. У больных с хроническим рецидивирующим аппендицитом в анамнезе должен быть хотя бы один перенесенный острый приступ.

При первичном хроническом аппендиците в анамнезе нет указаний на перенесенный приступ типа острого аппендицита, хотя кратковременное коликообразные боли наблюдаются и при обоих формах хронического аппендицита.

У ряда больных в пользу диагноза первичнохронического аппендицита может говорить упорная незаполняемость червеобразного отростка жидким бариевым контрастом при повторных рентгенологических исследованиях кишечника как перорально, так и с помощью контрастирующей клизмы с тугим заполнением кишки.

Как следует из сказанного, клиническая картина хронического аппендицита вообще, и особенно первичнохронического, очень нечетка, объективные данные скудны и диагноз больше всего строится на основании наличия вялого болевого синдрома и ананемнических данных, а также путем исключения других заболеваний, могущих дать сходную симптоматику. Поэтому здесь нередко возможны ошибки в постановке диагноза.

Решая вопрос о показании к операции по поводу хронического аппендицита, следует особенно тщательно разработать в клинической картине заболевания у данного больного. Одних анамнестических данных для этого недостаточно. Необходимо проверить кал на присутствие яиц глист, произвести гинекологические исследования у женщин, в некоторых случаях проверить функцию всего желудочно-кишечного тракта, чтобы не делать напрасной операции больным, у которых боли в правой подвздошной области не связаны с аппендицитом. Необходимо обязательно произвести полное урологическое исследование, так как картина, похожая на хронический аппендицит, может быть вызвана, например, скрытно существующим камнем мочеисточника.

Морфологически при хроническом рецидивирующем аппендиците в отростке находят остатки перенесенных приступов – рубцы, склероз слизистого или более глубоких слоев стенки, иногда клеточную инфильтрацию. Нередко находят облитерацию просвета отростка, слизистую кисту и другие изменения. Рубцы, перегибы отростка, рубцовые изменения операции по поводу хронического аппендицита.

Среди осложнений хронического аппендицита встречаются:

источник

С диагнозом острый аппендицит иногда оперируют больных с инвагинацией кишечника. Это, по нашим данным, может иметь место лишь тогда, когда отсутствует часть особо важных симптомов внедрения: характерная опухоль в брюшной полости, выделение крови из заднего прохода, явлепия пепроходимости. Случаи смешения острого аппендицита и инвагинаций не единичны. В половине случаев инвагинаций кишечника, о которых сообщает Fevre с соавтором (1955), был поставлен диагноз аппенцидит.

Среди наших больных с инвагинацией были доставлены с диагнозом аппендицит 73, причем 19 из них оперированы с этим диагнозом и лишь во время операции была обнаружена инвагинация кишечника.

Вместе с тем дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и инвагинацией особых трудностей не представляет, если учесть следующие особенности:
1) инвагинация у подавляющего большинства детей встречается в грудном возрасте, в то время как аппендицит в этом возрасте встречается редко;
2) признаки непроходимости кишечника, характерные для инвагинации, не свойственны аппендициту;
3) имеется различие в характере болей при этих двух заболеваниях: схваткообразные разлитые по всему животу боли во время приступов и отсутствие боли в светлых промежутках, наблюдавшихся при инвагинации, и постоянные боли с определенной их локализацией в правой подвздошной области (а иногда несколько ниже или выше) при аппендиците;

4) различие в напряжении передней брюшной стенки; мягкое при инвагинации и более или менее напряженное при аппендиците;
5) запустевание правой подвздошной ямки у большинства детей с инвагинациями в илеоцекальном углу (симптом Dance) и отсутствие этого симптома при аппендиците;
6) наличие колбасовидного валика в брюшной полости и выделения крови из анального отверстия при инвагинации и отсутствие этих признаков при аппендиците.

Из 19 больных инвагинацией, оперированных с диагнозом: острый аппендицит, у 12 неправильный диагноз (аппендицит) был поставлен вследствие недостаточной вдумчивости врача при проведении дифференциальной диагностики между указанными двумя заболеваниями. У 7 больных диагноз инвагинации был затруднен в связи с необычной локализацией — изолированной инвагинации червеобразного отростка.

Провести дифференциальную диагностику между изолированной инвагинацией червеобразного отростка и аппендицитом практически невозможно. Ошибка в диагностике при приведенном виде инвагинации, в пользу аппендицита не представляет опасности для больного, так как при том и другом заболевании показано, оперативное вмешательство.

Острая кишечная непроходимость на почве аскаридоза. Дифференциальная диагностика между острой кишечной инвагинацией и острой кишечной непроходимостью, вызванной аскаридами, на наш взгляд, не представляет особых затруднении, несмотря на то что при первом и втором виде непроходимости имеются некоторые общие признаки: прощупываемый колбасовидный валик в животе, рвота, боли, отсутствие стула, мягкий, мало вздутый живот. Все же при более внимательном наблюдении нетрудно разграничить инвагинацию и глистную непроходимость. Пальпация опухоли при глистной непроходимости боли не усиливает.

Опухоль эластичная, часто тестоватой консистенции. После пальпации обычно остается след от пальцев. Опухоль располагается ближе к илео-цекальной области. Часто отмечается видимая перистальтика кишечника. Боли редко чередуются с затишьем, не отмечается выделения крови из заднего прохода, после сифонной клизмы, чаще отходят газы и немного кала, иногда вместе с глистами. Накрнец, необходимо также учесть и то, что закупорка просвета кишки глистами встречается у детей более старшего возраста. Нам не приходилось наблюдать глистную инвазию у грудных детей. С. Д. Терновский (1959) пишет, что закупорка кишечника глистами «наблюдается обычно у детей 5 лет, когда инвагинация встречается реже».

источник

Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании — перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» — уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде — кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев — разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

источник

Змушко Михаил Николаевич Хирург, 2 категория, ординатор 1 хо ТМО г. Калинковичи, Беларусь.

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу : mishazmushko@mail.ru Личный сайт: http://mishazmushko.at.tut.by

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) — синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости:

Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.

Производящие факторы острой кишечной непроходимости:

Резкое повышение внутрибрюшного давления.

Чрезмерная физическая нагрузка.

Обильная пищевая нагрузка.

ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. При возрасте старше 60 лет причиной ОКН в 53% является рак толстого кишечника. Частота встречаемости ОКН по уровню препятствия:

Частота встречаемости ОКН по этиологии:

— при острой тонкокишечной непроходимости: — спаечная в 63%

— обтурационная неопухолевого генеза в 7%

— при острой толстокишечной непроходимости: — опухолевая непроходимость в 93%

— заворот толстой кишки в 4 %

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

Классификация острого эндотоксикоза при КН:

 Нулевая стадия. Эндогенные токсические субстанции (ЭТС) попадают из патологического очага в интерстиций и транспортные среды. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется.

 Стадия накопления продуктов первичного аффекта. Током крови и лимфы ЭТС распространяется во внутренних средах. На этой стадии можно выявить нарастание концентрации ЭТС в биологических жидкостях.

 Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии. Для этой стадии характерно напряжение и последующее истощение функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов перекисного окисления липидов.

 Стадия извращения метаболизма и гомеостатической несостоятельности. Эта стадия становится основой развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности).

 Стадия дезинтеграции организма как единого целого. Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма.

Причины динамической острой кишечной непроходимости:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов — это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки — симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая — симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование — появление чаш Клойбера.

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости — чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Объём обследования при острой кишечной непроходимости:

В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью, мезентеральной ОКН), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионы; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику (выполняется для исключения КН), ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, консультация терапевта.

Диагностический алгоритм при ОКН:

Б. Объективный осмотр больного:

1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия — чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д.

2. Объективный осмотр живота:

а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.

в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.

д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.

е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность.

ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).

з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже).

В. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования (см. ниже).

RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).

Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости — через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости («чаши Клойбера»). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования. Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие — в тонкой; не меняющие положение — при динамической ОКН, меняющие — при механической. Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику — свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости служат:

— для подтверждения исключения кишечной непроходимости.

— в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.

— спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.

— любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

— диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

Не стоить забывать о том, когда контрастное вещество не поступает в толстый кишечник или удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах лечебную бездеятельность. В связи с этим, признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим образом:

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления местных признаков непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.

3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии. Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200—250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси, приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорида. В течение 20-90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно.

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа бария в толстый кишечник в норме 40-60 минут.

Тактика лечения острой кишечной непроходимости.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки ( которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.

Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.

Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.

Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило — ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ — срединная лапаротомия, при необходимости — с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

-установление причины и уровня непроходимости;

— перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

— устранение морфологического субстрата ОКН;

— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

— определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

— санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также — и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них — пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование | трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Показания см. ниже.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия. · При перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости. · При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию. · При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия. · Если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия. · При опухоли сигмовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН.

11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте — устранить узел, заворот; при некрозе — резекция кишки; при перитоните — кишечная стома. 12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля — резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. 13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение «двустволок». С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. 14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода. 15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций — резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когдакишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

Основными задачами продленной декомпрессии является:

-Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

-Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

-Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):

Паретическое состояние тонкой кишки.

Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.

Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости.

Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. ( Пахомова ГВ 1987 г)

При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. ( ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г)

Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.

Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Общие правила дренирования тонкой кишки:

-Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

-Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

-После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

-Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith(1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературеЮ.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988).

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.

Варикозно расширенные вены пищевода.

Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная патология.

Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т.д.).

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

-Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

-Лечение эндотоксикоза, в том числе, обязательная антибактериальная терапия;

-Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;

Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.

Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»

Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. — Волгоград, 2000.-С.137.

Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алиев С.А.,Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/Вестн.хирургии им.Грекова.-1997.-№1.-С.46-49.

Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения».

Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Острая кишечная непроходимость».

источник