Острый ретроцекальный ретроперитонеальный флегмонозный аппендицит

Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.

Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.

При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:

итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.

Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.

Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.

Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.

Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.

При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.

Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:

паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

травмы брюшины, кишечника;
генетическая предрасположенность;
инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;

стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.

Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.

Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.

Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.

Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.

Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга. Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.

Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:

родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.

У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.

Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.

При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.

Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.

Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.

Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.

Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.

Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:

диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
в придатке отсутствует газ;
при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
увеличены местные лимфоузлы;
над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
в просвете отростка обнаруживается каловый камень.

Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.

Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.

Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.

При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.

Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.

Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.

С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:

если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день — для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.

Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.

Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.

Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.

Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.

Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.

После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:

гной и воспаление;
покраснение и сильный зуд;
отёчность области шва;
боль в смежных тканях.

Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.

Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.

В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.

источник

Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита

Ретроцекальный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины то клинические проявления воспаления аппендикулярного отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.

Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В. И. Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребнем подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:

– болезненность при давлении пальцем в области треугольника пети справа (симптом Розанова);

– болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);

– болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает «псоас-симптом» – болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит у беременных встречается в 0,7–1,2 % наблюдений (В. И. Савельев, 1986). Около 25,0 % наблюдений острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 месяцев беременности. Выделение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боль, рвота, лейкоцитоз) может иметь место при обычном течении беременности и, таким образом, приводить к диагностическим ошибкам.

Течение аппендицита в первой половине беременности существенно не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине беременности эпицентр абдоминальных болей расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо.

Исследования крови мало помогают в диагностике, т. к. повышение количества лейкоцитов у беременных – явление физиологическое. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. Аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности. В отношении обезболивания во время операции у беременных следует предпочесть общую анестезию.

Особое внимание обращает на себя острый аппендицит в родах. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то необходимо быстрое естественное родоразрешение и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1586 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца слепой кишки. Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.

Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптоматика будет такова:

Тошнота и рвота;
Слабость;
Нарушение стула;
Повышенная температура тела;
Белёсый налёт на языке;
Боли в поясничной или подвздошной области справа;
При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в гангренозную форму аппендицита — будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

При осложнённой форме аппендицита, поздней постановке диагноза и развитии гнойного абсцесса — перитонита, а также сложном расположении отростка выполняется полостная операция. Брюшная полость рассекается, удаляются спайки, аппендикс вырезается, но предварительно отделяется от срощенных тканей. Необходима обработка антисептиком. Назначение курса антибиотиков обязательно.

При перитоните процесс проведения операции сложнее и дольше по причине полного проведения промывания внутренностей. Приём антибиотиков обязателен.

Существует две группы признаков:

Субъективные признаки: составление симптоматологии заболевания на основе жалоб, полученных в ходе обследования.

Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
Повышенная температура.
Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Порядок обследования пациентов:

Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой острого аппендицита. Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.

Диагностическая лапароскопия аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.

источник

Острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка протекает с целым рядом особенностей. Диагноз его труден, часто запаздывает. При этой форме бывает наибольшее число осложнений и летальных исходов. Так, по данным А. И. Миронова, из 261 умершего после аппендэктомий в Москве у 142 был ретроцекальный аппендицит.

Своеобразие клиники зависит от изолированности процесса от свободной брюшной полости, быстрого перехода инфекции на забрюшинную клетчатку и расположенные в ней органы. Различают четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.

Восходящий кверху отросток обычно перегнут у основания и в связи с этим опорожнение его нарушено. Брыжеечка его коротка или вообще отсутствует. При воспалении она быстро тромбируется, развивается тяжелая деструкция отростка.

Автором проведено 212 операций по поводу острого аппендицита. Ретроцекальное положение мы встретили в 19 случаях (9%). Среди них простой аппендицит был только один, флегмонозных- 15, гангренозных — два, перитонит- 1.

Мужчин было — 7, женщин — 12. Возраст больных: 15-20 лет — 3, 20-40 лет — 14, 40-60 лет — 2.

О трудностях диагностирования свидетельствуют и сроки поступления больных. Даже в условиях г. Киева, где население хорошо осведомлено об аппендиците, из-за атипичности локализации болей больные поздно обращаются за медицинской помощью. Больные поступали в стационар: до 12 часов от начала заболевания — 5, от 12 до 24 часов — 7, от 24 до 48 часов — 4, позднее 48 часов — 3.

Даже в условиях стационара 4 больных оперировали позднее чем через сутки. Одна из больных была отправлена из приемного покоя домой, но спустя двое суток доставлена снова, уже с перитонитом.

При ретроцекальном аппендиците меняется характер болей. В отличие от обычного аппендицита, нет первоначальной локализации их в подложечной области с последующим переходом в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сразу становятся локализированными, нередко беспокоят в пояснице, иррадиируют в правое бедро. Среди наших больных боли только в пояснице наблюдались у четырех.

Наряду с рвотой и тошнотой иногда наблюдаются дизурические расстройства (у 4 из 19).

Пальпаторная болезненность из-за более глубокого и высокого положения отростка отсутствует или незначительна. Обычно врач начинает сомневаться в наличии острого аппендицита, если он не находит защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптома Щеткина-Блюмберга. Отсутствие этих симптомов является характерным для ретроцекальной формы. Во всех случаях, подозрительных на аппендицит, больного следует уложить на левый бок и тщательно исследовать заднюю и боковую стенки живота. Необходимо искать болезненность и резистентность в реберно-подвздошном промежутке, петитовом треугольнике и вдоль гребешка подвздошной кости.

Могут отсутствовать и другие признаки раздражения брюшины, например, боль при кашлевом толчке, симптом Воскресенского. Зато напряжение задних мышц приводит к более частому выявлению рефлекторной сгибательной контрактуры правого бедра или болезненности при гиперэкстензии этого бедра; более часто выявляются симптомы Образцова и Пастернацкого.

М. С. Архангельская-Левина обращает внимание на вздутие живота, особенно слепой кишки, ее урчание. Это является следствием воспалительной инфильтрации стенок слепой кишки и обнаруживается у лиц пожилого возраста с тонкой подкожной жировой клетчаткой.

При заднем аппендиците поносы бывают также чаще, чем при обычном аппендиците. Среди наших больных поносы были у двух.

Важно правильно учесть общую реакцию организма при ретроцекальном аппендиците. У семи наших больных была нормальная температура, у других семи — субфебрильная при деструкции отростка. Если операция откладывалась, то высокая температура и озноб появлялись в последующие дни, когда присоединялись септические явления или забрюшинная флегмона. Однако основываться на распространенном мнении, что для аппендицита не характерны ранние ознобы и высокая температура, не следует. У четырех больных мы наблюдали озноб и высокую температуру уже в первые часы и сутки от начала заболевания. При этом, однако, сохранялись очередность в развитии симптомов по Мерфи, то есть сначала появлялась боль в животе или пояснице, затем диспепсические расстройства и только потом — температура. А. Н. Десков приводит следующие данные о частоте ранних ознобов при аппендиците: в обычном положении — 5,3%, ретроцекальном — 30%, забрюшинном — 53 %.

Приводим несколько примеров об отдельных симптомах у наших больных:

Г. В-к, 32 лет, водитель трамвая, поступила в больницу 30 июня, через 16 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, плохой аппетит. Подобные приступы болей наблюдались и раньше. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы — без особенностей. Пульс — 80 ударов в 1 минуту. Живот — правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, при глубокой пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина не вызывается. У больной месячные. Лейкоцитов — 4900, РОЭ-10 мм в час. Диагноз: хронический аппендицит.

4 июля во время плановой операции найдена флегмона ретроцекально расположенного отростка. Диагноз подтвержден гистологически.

Больная П-с, 60 лет, пенсионерка, доставлена в хирургическое отделение 5/III в 20 часов 20 минут, через 12 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Температура — 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Пониженного питания. Пульс — 80 ударов в 1 мин. Кровяное давление — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, перитониальных симптомов нет. При глубокой пальпации легкая болезненность в правой подвздошной области. Справа выражен симптом Пастернацкого. Печень и селезенка не пальпируются. Был стул. Мочеиспускание учащено, но без рези. Лейкоцитов — 8200. Моча — удельный вес 1015. Следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов — нет, соли — аморфные (большое количество).

Диагноз: правосторонняя почечная колика? Острый аппендицит?

Больная оставлена для наблюдения 7/III, температура — 38,9°, громко стонет, временами становится на корточки, покрыта холодным потом. Выраженная резистентность, болезненность боковой стенки живота справа; определяется вздутие и урчание слепой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга неопределенный. Срочная операция. Инфильтрат позади слепой кишки, рыхлые спайки разъединены, найден гангренозный отросток. Аппендэктомия. Дренаж. Лечение антибиотиками. 19/III выписана в хорошем состоянии.

При правильном учете особенностей клиники и своевременном урологическом обследовании не пришлось бы двое суток, тратить на выяснение диагноза.

Больной Г-о, 31 года, мастер завода, поступил 3/II в 16 часов 55 мин. Жалобы на озноб, общее недомогание, головную боль, боли в правой подвздошной области. Заболел накануне в 20.00.

Появились боли внизу живота, затем озноб, температура — до 39°. Тошноты и рвоты не было. Утром 3/11 дважды был жидкий стул. В анамнезе пиелит. Во время осмотра в приемном покое у больного озноб, температура повысилась с 37,3° до 38,4° Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы, суставы и костно-мышечная система — в норме. Пульс — 84 удара в 1 мин. Кровяное давление — 120/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ясные. Над легкими ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Зев чистый, язык влажный, густо обложен серым налетом. Живот правильной формы, равномерно вздут, участвует в дыхании. Пальпаторно определяются резистентность и болезненность боковой стенки живота справа, симптом Щеткина- Блюмберга не вызывается. Симптом Воскресенского — отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Справа слабо выражен симптом Пастернацкого. Болезненность при гиперэкстензии правого бедра. Дважды был жидкий стул. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитоз – 13 500.

Диагноз: острый аппендицит. На срочной операции — гангрена отростка, расположенного ретроцекально, забрюшинно. Послеоперационное течение гладкое. 10/11 выписан из больницы.

источник

Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда хорошо пальпируется увеличенная болезненная почка, положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцева (см. выше) или псоас-симптом может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонерите.

Лабораторными признаками пиелонефрита является пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения); высокое содержание белка в моче ( в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита является одно- или двусторонняя пиелоэктазия, кроме того пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.

3) кишечная инфекция; Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекцией) с острым аппендицитом наиболее трудна. Некоторые из атипичных форм аппендицита (тазовое и медиальное расположение ч/отростка, контакт его с сигмовидной кишкой) протекают с клинической картиной в которой преобладают частый жидкий стул, высокая Т тела, а болевой синдром хоть и присутствует но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечиться консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в ТО. С другой стороны инфекционное поражение кишечника сопровождается помимо Т, рвоты и жидкого стула может сопровождаться болями в животе, боли могут носить локальный характер в том числе и в правой подвздошной области.

Пищевая токсикоинфекция — острые инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями и экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека). Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита, энтероколита. Вызывает большая группа условно-патогенных бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Иногда выделить возбудитель не удаётся, так как клиническую картину пищевых токсикоинфекций в основном определяет сами токсины.

Кроме того причиной кишечной инфекции и болей в животе может быть Сальмонелла и возбудитель Дизентерии (Шигелла).

Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо быстрые специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот — вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.

Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы о.аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению, использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), В/В инфузий солевых растворов быстро приводят к улучшению. Если боли в животе не проходят необходимо выполнение лапароскопии или операции.

4) воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания особенностью которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит и до операции определить наличие этой патологии обычно не удается.

А. Воспаление д.Меккеля. Сам д. Меккеля это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла, иногда он расположен дальше, но никогда более 100 см. Морфологически он содержит все те-же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой отличается от эпителия кишки, поэтому он может изъязвляться, что приводит к воспалению (вплоть до гангрены) и даже язвенным кровотечениям. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области, после чего хирурги не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят малоизмененный червеобразный отросток. Большая ошибка удалить червеобразный отросток и закончить на этом операцию, если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда «Золотое правило» хирургии – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральный, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.

Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но морфологическая картина в виде образования специфических гранулем хорошо известна и диагноз безошибочно ставиться при морфологическом исследовании. Воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки и проявляется инфильтрацией лейкоцитами. В слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцесс и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.

Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеит и именно он напоминает клиническую картину о.аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличии от аппендицита они не постоянные, а схваткообразные, возможна диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области на это не обращают внимание и больного берут на операцию. На операции ч/отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, масса кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрена и даже перфорация кишки не наступает. Аппендектомия не показана, дренирование брюшной полости не проводиться, лапаротомная рана ушивается «наглухо» в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Острая фаза обычно хорошо поддается лечению, но возможна хронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечные свищи, анальные трещины.

Атипичные формы острого аппендицита.

Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7). В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний.

Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).

Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.

Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение ч/отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 38 0 ; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.

Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой — далеко не всегда есть напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

Подпеченочный острый аппендицит. Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает очень трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Не определяется желчный пузырь, что бывает при некоторых формах холецистита. Могут отсутствовать и другие признаки холецистита: иррадиация в спину и вверх, типичные симптомы холецистита. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – в подпеченочном пространстве обычно удается рассмотреть инфильтрированный воспаленный червеобразный отросток, увидеть выпот. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления. Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита (см. МУ: Острый холецистит). Тактика лечения о. холецистита не сильно отличается от о.аппендицита. Если у больного с холециститом имеются признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита — его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют больного нужно оперировать, во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.

Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе у беременных аппендицит встречается в любом сроке. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять ч/отросток за 1 сутки до родов и видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на другой день после штатного рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперируй вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.

Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности , вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо.

Если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.

Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе менее локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 39 0 С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.

Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.

Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать

Тактика и принципы лечения.

1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозно-перфоративной является показанием к экстренной операции.

2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата, это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).

3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.

Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с проблемами диагностики. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет наказание вплоть до уголовной ответственности. Правильная модель поведения врача в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:

В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об о. аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: перекрут кисты правого яичника, камень правого мочеточника и пр.) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ — положить такого больного в отделение под наблюдение; еще допускается отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.

Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.

Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно выполняется из мини доступа (3-4 см). В настоящее время в некоторых клиниках Тюмени аппендектомию всё чаще и чаще выполняют лапароскопически. Для этих целей лапароскоп с видеокамерой вводят через прокол в области пупка, а все манипуляции выполняют с помощью манипуляторов, введеных через два дополнительных прокола.

Типичная аппендектомия выполняется следующим образом. Доступ косо-переменный (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея (1.). Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответствует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку.

Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», разрез через точку Ланца (2.), но они редко используются.

Разрез выполняется через точку МакБурнея перпендикулярно к линии между пупком и подвздошной остью, одна треть разреза расположена выше линии, а две трети ниже этой линии. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища прямых мышц по Алексинскому.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток.

На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.

Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в послеоперационном периоде из брюшной полости исправно выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости. Более подробно о лечении тяжелых форм перитонита написано в МУ «Перитонит»

Послеоперационный период. Неосложненные формы аппендицита, катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания не более 1 суток, строго говоря, кроме операции и обезболивающих средств 3-4 раза в день в течение 1-2 суток (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% — 1,0 в/м), не требуют никакого лечения. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В свете изменений происходящих в медицине резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, они зависят от состояния больного, но обычно составляют 3-4 суток.

Антибиотки. Раньше при неосложненных формах аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. В настоящее время они используются гораздо чаще, причина этого в стремлении избежать таких осложнений, как нагноение подкожной клетчатки, хотя скорее всего для этих целей они мало эффективны. Другая причина частого назначения антибиотиков «на всякий случай» т. е. стремление обезопасить себя от вопросов проверяющих в случае развития, каких-либо неожиданных осложнений. Хотя в подавляющем количестве случаев осложнения возникают из-за технических погрешностей во время операции, а не потому что мы забыли назначить антибиотики.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний убирают из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если надо его заменяют на новый с/дренаж. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. На место дренажа на сутки устанавливается резиновая полоска, затем и она удаляется. Рана заживает частично вторичным натяжением. Пока не удалены все дренажи и состояние больного полностью не нормализуется он должен находиться в стационаре.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный и ограниченный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1А, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к и в/м 3-4 раза в сутки), В/В инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.

Более подробно лечение перитонитов отражено в Методическом пособии: «Перитонит».

Тампонада – метод используется в тех случаях, когда в брюшной полости остановить прошиванием или перевязкой сосудов. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка, для остановки диффузного кровотечения из воспаленной и разрушенной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка) берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 4-5 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость это делают под наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Перитонит при перфорации червеобразного отростка в той или иной форме встречается у 15% больных. Механизмы развития перитонита, клиническая картина и методы лечения перитонита изложены в МУ «Перитонит». Между тем аппендикулярный перитонит имеет некоторые особенности. Перфорация отростка приравнивается к перфорации слепой кишки, а значит толстого кишечника, отсюда аппендикулярный перитонит является колибацилярным или каловым. Течение такого перитонита тяжелое и очень сильно зависит от сроков выполнения операции. Большинство больных, которые умерли от аппендицита — умерли именно от запущенного перитонита. Отсюда основное правило в лечение осложненных форм аппендицита – это своевременное выполнение операции.

Местный неограниченный перитонит возникает при гангренозном аппендиците или в первые часы после перфорации червеобразного отростка. Клинически в правой подвздошной области имеется отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Признаки интоксикации. Сухой язык. Лечение: доступ по Волковичу-Дьяконову, в правой подвздошной ямки по мимо гангренозного аппендицита, покрытого фибрином, имеется гнойный мутный выпот, при ревизии в малом тазу выпота нет. Выполняется аппендэктомия, дренирование через операционную рану сигарным дренажем, антибиотики широко спектра действия, дезинтоксикационная терапия.

Диффузный перитонит (перитонит, охватывающий один или два этажа брюшной полости, но не всю брюшную полость) развивается через 6 – 12 часов с момента перфорации ч/отростка. Клинически напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины распространяется на обе подвздошные области и низ живота, может доходить до пупка и выше, но верхние отделы живота интактны. Такая форма перитонита является показанием к срединной лапаротомии. В брюшной полости имеется гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошной областях, петли кишечника гиперемированы, на отдельных участках кишки и париетальной брюшины. От гнойного выпота свободны верхние отделы брюшной полости. Показано: туалет и санация брюшной полости, дренирование через правую и левую подвздошной области сигарными и трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов стимулирующих перистальтику кишечника, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Разлитой перитонит – развивается через 12-24 часа с момента перфорации отростка. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины присутствуют на всей передней брюшной стенки, сухой язык, выраженные симптомы интоксикации. В крови выраженный лейкоцитоз сдвиг формулы в лево. По мере прогрессирования перитонита через 24-72 часа появляются признаки полиорганной недостаточности: вместо напряжение мышц живота наступает его вздутия, перистальтика отсутствует, снижается АД, олигурия, признаки нарушения сознания. Во время операции в брюшной полости определяется гнойный выпот во всех его отделах, в гнойном выпоте присутствует фибрин, при сроках перитонита более суток пленки фибрина покрывают кишечные петли и не снимаются зажимом, появляется резкий колибацилярный запах.

источник