Острый холецистит флегмонозный аппендицит

Заболевание [аппендицит] протекает в нескольких формах, переходящих друг в друга. Не зафиксировано случаев, когда гнойный процесс в червеобразном отростке слепой кишки прекращался без вмешательства хирургов и экстренной операции. Эта стадия болезни очень коварна и грозит опасными, часто летальными осложнениями.

Острая флегмонозная форма аппендицита возникает как последствие и развитие гнойного процесса. С этого времени, когда больной начинает чувствовать локализованные боли в животе, общее ухудшение состояния и признаки интоксикации продуктами распада тканей, начинается стремительное развитие наиболее опасной стадии заболевания. Если катаральная форма аппендицита даже с выраженными [симптомами], еще может угаснуть при консервативном лечении, то флегмонозный процесс не останавливается.

Переход от гнойной формы к флегмонозной наступает на третий день — именно в это время гнойные очаги, возникшие на отростке, объединяются. Далее начинается быстрое развитие:

гнойное течение распространяется на весь отросток;

стенки кишки пропитываются гноем;

отросток быстро увеличивается в размерах и набухает из-за притока крови;

возникает сильное напряжение, которое увеличивается настолько, что отросток может разорваться и залить гноем окружающую область.

Как правило, после этого этапа наступает следующая фаза — гангренозного аппендицита, при которой больной может внезапно почувствовать облегчение. Отмирают болевые рецепторы, начинается распространение инфекции в брюшной полости, вокруг отростка скапливается жидкость.

Острый флегмонозный аппендицит и местный перитонит связаны между собой коротким промежутком времени и нарастанием заражения в брюшной полости. Сначала жидкость с гноем разливается ограниченно, а снижение оттока крови приводит к развитию периаппендикулярного абсцесса. Это практически начало перитонита, который охватывает большую часть брюшной полости и становится генерализованным процессом. Если на этом этапе больной не будет доставлен в больницу срочно и максимально бережно, через несколько часов наступит смерть.

Признаки и картина флегмонозного аппендицита с перитонитом и без него хорошо известны:

боль в животе становится локальной, больной может конкретно указать место;

температура вырастает до 38 градусов;

брюшная стенка становится твердой, может появиться вздутие и напряжение живота;

боль значительно усиливается при кашле, смехе и чихании, во время ходьбы;

больному больно лежать на левом боку, при прощупывании по нескольким методикам живот «отвечает» напряжением;

при дыхании заметно, что правая часть живота отстает от левой.

Картину дополняет быстрое нарастание пульса до 90 ударов в минуту, которое не снимается ничем и может дойти до более высоких значений.

Ни в коем случае нельзя надавливать на живот больного для самодиагностики флегмонозного аппендицита! Это может привести к ускорению развития периаппендикулярного абсцесса и перитонита! В некоторых случаях боль и тошнота могут отсутствовать, что очень опасно, так как больной расслабляется и затягивает обращение к врачу. Нельзя греть живот! — допускается только охлаждение льдом!

Патогенез флегмонозного аппендицита хорошо изучен, поэтому и симптоматика позволяет сразу поставить диагноз, чтобы направить больного на срочную операцию. В таком состоянии нет возможности ждать и наблюдать развитие заболевания, меры принимаются сразу же и только радикальные, хирургические. Больного следует доставить в больницу на «Скорой помощи», чтобы исключить задержки в госпитализации.

Для подтверждения диагноза берут [анализы крови], в некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, чтобы увидеть темную область разлитой жидкости вокруг [аппендикса].

При определенных условиях разлитие гноя может привести к сепсису, а это наиболее опасный вариант осложнений флегмонозного и гангренозного аппендицита.

источник

Флегмонозный холецистит – это острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся началом гнойного процесса. Происходит это из-за нарушения оттока желчи. Принято различать калькулезный и бескаменный вид болезни.

Флегмонозная стадия развития считается тяжелым этапом болезни. Наступает она следом за катаральной стадией развития. Образовавшийся застой желчи способствует росту вредных бактерий, из-за чего катаральный холецистит при отсутствии лечения переходит во флегмонозную стадию.

На флегмонозной стадии начинается нагноение стенки пузыря. Возникает из-за застойных явлений в желчном пузыре. Острую форму заболевания провоцирует затянувшийся желчнокаменный холелитиаз или, как принято его называть – желчнокаменная болезнь. Калькулезный вид болезни характеризуется образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре.

Такой сильный воспалительный процесс не проходит без последствий для пораженного органа:

1. Уплотнение стенки пузыря.
2. Истощение слизистой оболочки.
3. Эмпиема. Появляется после закупорки воспаленного протока камнем или спайкой.
4. Склероз желчного пузыря. На стенках пузыря образуется большое количество рубцовой ткани, пронизывающей всю ее толщу. Такое преобразование приводит к ухудшению сократимости органа. В некоторых случаях пузырь прикрепляется к печени спайками и становится непригоден к работе.
5. Образование фарфорового пузыря. На стенках органа образуется известь, и он принимает плотность камня.

Флегмонозный холецистит появляется следом за катаральной стадией болезни вследствие отсутствия лечения. Стенка органа покрывается гнойниками. Происходит это из-за проникновения инфекции в область пузыря. Немалую роль при этом играет сбой работы нервно-мышечного аппарата и нездоровое питание.

Флегмонозная стадия характеризуется ярко выраженными проявлениями. Основной симптом заболевания – острый болевой приступ в правом подреберье, усиливается во время наклонов и глубоких вдохов. Иногда боль отдает в шею и ключицу.

Болевой приступ сопровождается следующими симптомами:

• Упадок сил.
• Озноб.
• Потеря аппетита.
• Горечь во рту.
• Приступы тошноты и рвоты.
• Повышается температура тела.
• В рвотных массах присутствует желчь.
• Учащенное сердцебиение.
• Возможен желтушный окрас кожи.

Флегмонозный холецистит относится к ряду воспалительных хирургических заболеваний и имеет клинический признак – острый живот. При появлении вышеперечисленных симптомов надо обратиться к врачу незамедлительно.

Заболевание развивается под воздействием следующих факторов:

1. Дискинезия желчевыводящих путей.
2. Аллергия.
3. Дисхолия (изменение состава желчи).
4. Заболевания эндокринной системы.
5. Наследственность.
6. Основной причиной недуга является нездоровое питание и сидячий образ жизни.

У женщин болезнь встречается чаще, чем у мужчин, обуславливается это приемом оральных контрацептивов и беременностью.

В острой стадии флегмонозный холецистит затрагивает подслизистый и мышечный слои. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки утолщаются. Полость пораженного органа наполняется гноем. В некоторых случаях пораженная слизистая покрывается язвами. Заболевание принимает флегмозно-язвенную форму.

Острый флегмонозный холецистит в некоторых случаях затрагивает другие органы брюшной полости. Если желчный пузырь сплочен с другим пораженным органом, образуется патогенное уплотнение мягких тканей. Вследствие чего развивается гнойный перитонит. В данной ситуации требуется оперативное вмешательство.

Диагностируется патологический процесс путем проведения УЗИ и рентгенографии. Они позволяют определить стадию развития заболевания и наличие осложнений. С помощью УЗИ рассматривается структура воспаленного органа и его тканей. Определяется наличие камней и очаг воспаления.

Острая форма отличается более интенсивными болевыми ощущениями. Температура тела поднимается до 38,5 градуса. У больного отмечается тошнота и беспрерывная рвота.

Живот становится вздутым, это происходит из-за пареза кишечника. В области воспаленного органа при осмотре возникают болевые ощущения. Мышцы напряжены, а пузырь увеличен в размерах.

В крови присутствует большое количество клеток-лейкоцитов, повышен показатель СОЭ. Такая картина требует экстренного оперативного вмешательства.

Лечение данного заболевания проводится исключительно в хирургическом отделении стационара. Характер лечения зависит от вида заболевания. При бескаменном холецистите допустимо медикаментозное лечение. При калькулезном виде заболевания лечение проводится хирургическим путем. При появлении признаков острой формы надо вызывать бригаду скорой помощи.

Перед поездкой в стационар больному вводится спазмолитическая смесь. На первом этапе врачи применяют консервативный способ лечения. В случае калькулезного холецистита медикаментозные процедуры могут характеризоваться как подготовка к операции.

Консервативная терапия заключается в проведении следующих процедур:

1. Физический и эмоциональный покой пациента.
2. Диетотерапия с исключением твердой пищи. А в некоторых случаях полное голодание.
3. На воспаленную область прикладывается холодная грелка.
4. Назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты.
5. Прием антибиотиков.
6. Наблюдение за общим состоянием пациента и температурой тела.

В случае бескаменного холецистита обычно традиционного лечения достаточно. Однако, если медикаментозная терапия не принесла результата и болевые ощущения сохранились, проводится оперативное вмешательство. Операция заключается в полном удалении желчного пузыря через брюшную стенку. Она проводится под общим наркозом, чаще всего лапароскопическим способом. Если присутствует осложнение в виде перитонита, патологии желчевыводящих протоков или перфорации пузыря, операция проводится открытым способом.

В послеоперационном периоде назначается прием антибиотиков во избежание инфицирования организма.

После выписки из стационара пациенту следует строго придерживаться диеты с исключением жареной, жирной и соленой пищи.

Если лечение назначено неправильно или несвоевременно, возникают последствия в виде осложнений. Сопутствующими заболеваниями могут являться:

1. Скопление большого количества гноя. Общее состояние больного при этом заметно ухудшается.
2. Воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит).
3. Желтуха. У больного наблюдается желтушный окрас кожи, беспокоит сильный зуд. Наблюдается повышение билирубина в крови.
4. Развитие гнойного перитонита.
5. Гангренозный холецистит. Выступает как продолжение патогенного процесса. Данная форма патологии характеризуется отмиранием тканей слизистой оболочки. Такое осложнение опасно разрывом пузыря. Гной при этом попадает в брюшную полость, поражая другие органы. К основным симптомам болезни присоединяются кишечные расстройства и мигрень. Такой процесс угрожает жизни пациента и требует экстренного оперативного вмешательства.

источник

В большинстве случаев необходимости в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом не возникает. Симптоматика этих заболеваний при типичном течении, имеет мало общего. Для желчной колики и возникающего вслед за этим воспалением желчного пузыря характерны очень интенсивные схваткообразные боли, локализующиеся в правом подреберье. По мере присоединения воспаления пузыря боли становятся постоянными иногда, носят пульсирующий характер. Очень часто желчный пузырь становится доступен пальпации. При этом в правом подреберье определяется резко болезненное эластическое неподвижное образование, относительно, небольшого размера — 4-6см. Через 2-3 суток от начала заболевания вокруг воспаленного желчного пузыря начинает формироваться воспалительный инфильтрат, который удается пальпировать в виде болезненного, больших размеров опухолевидного образования без четких контуров, исходящего из-под правой реберной дуги.

Описанные местные проявления, столь характерные для острого холецистита, никогда не бывают при остром аппендиците, если червеобразный отросток располагается на своем «законном» месте в правой подвздошной ямке. При высоком, подпеченочном расположении червеобразного отростка, клинические проявления его воспаления могут быть трудно отличимы от острого холецистита. В этом случае правильный диагноз может быть установлен только с привлечением дополнительных методов исследования УЗИ, лапароскопии.

При обратной ситуации, если желчный пузырь располагается ниже нормального анатомического варианта, проведение дифференциальной диагностики существенно упрощается. Чаще всего низкое расположение желчного пузыря обусловлено увеличением или опущением печени, а этот факт легко устанавливается как данными перкуссии, так и при пальпации Однако основную информацию, безусловно позволяет получить УЗИ, при котором абсолютно достоверно устанавливается дистопия желчного пузыря.

Ошибочная диагностика острого аппендицита, при наличии острого холецистита, безусловно, нежелательна, но не несет в себе смертельной опасности для больного, поскольку во время операции есть возможность выявить истинную патологию.

Больная 76 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Заболела за сутки до поступления, когда появились боли в верхних отделах живота, которые вскоре локализовались в правой подвздошной области. Больная астенична. Реберные дуги низко расположены, практически, достигают подвздошных костей. При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина. У хирургов дежурной бригады диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Больная экстренно оперирована. Доступом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделился мутный выпот. Слепая кишка располагается в малом газу, откуда выведена в рану вместе с червеобразным отростком Последний незначительно гиперемирован, не напряжен. Стало очевидным, что допущена диагностическая ошибка При ревизии брюшной полости было установлено, что к верхнему углу раны прилежит резко напряженный гиперемированный, покрытый фибрином желчный пузырь. Доступ расширен за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. При дополнительном осмотре установлено, что в области шейки желчного пузыря «вколочен» камень диаметром 1 см. Диагностирован острый окклюзионный флегмонозный холецистит. Произведена холецистэктомия. Гладкое послеоперационное течение.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Флегмонозный аппендицит – острая форма воспаление аппендикса, характеризующаяся отложением на его поверхности фибрина, большой концентрацией гноя и четко обозначенным отеком.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

1. Женщины чаще страдают недугом в возрасте 15-40 лет, мужчины – 12-20;
2. Мужчины страдают заболеванием гораздо реже, но у женщин намного благоприятнее прогноз и меньше риск развития осложнений.
3. Реже всего флегмонозный аппендицит диагностируется у младенцев до года и людей преклонного возраста.
4. После пятидесяти лет, риск развития воспаления аппендикса уменьшается до 2 процентов;
5. Удаление аппендикса становит 80% из всех проведенных несложных операций.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Этиология болезни окончательно не установлена.

Существует немного поводов для возникновения флегмонозного аппендицита:

1. Тромбоз сосудов отростка, и как следствие ишемия его тканей. Из-за этого снижается такая функция лимфоидной ткани как защитная, возникает воспаление и увеличивается активность условно патогенной флоры внутри кишечника.
2. Также причиной флегмонозного аппендицита может быть возникновение осложнение катаральной формы болезни.
3. Механическая обтурация аппендикса.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Наибольшую опасность для развития флегмонозного аппендицита является возраст от двадцати до тридцати лет. Хотя заболевание также может возникнуть абсолютно в любом возрасте.

Чаще всего факторами риска становятся:

• эндокринный – наличие в аппендиксе слепой кишки (его слизистой оболочке) множества клеток, которые вырабатывают гормон серотонин.
• казуистический – наличие инородных тел (например, виноградных косточек, кожуры семечек, рыбной чешуи) в кишечнике человека.
• пищевой – когда человек, питается в основном мясными продуктами или пищей, богатой на животные белки.

[22], [23], [24], [25], [26]

Энтерогенный путь попадание инфекции чаще всего становиться причиной возникновения болезни. При этом в решающей роли в патогенезе заболевания гематогенный и лифогенный путь практически не играют.

Различные микроорганизмы, которые находятся в отростке (простейшие, вирусы и бактерии) являются причиной воспаления. В основном это анаэробная форма флоры (анаэробные кокки), реже — аэробная (энтерококки, кишечная палочка).

[27], [28], [29], [30]

Проявление флегмонозного аппендицита достаточно ярко выражено:

• первым признаком будет острая боль с, скорее всего, нечеткой локализацией, усиливающаяся при движении. Далее болезненность будет нарастать и принимать более четкое месторасположение.

1. общая интоксикация организма и вялость,
2. сероватый или белый налет на языке,
3. отсутствие аппетита,
4. тошнота, возможна рвота,
5. вздутие живота, понос или наоборот запор,
6. головная боль и небольшое повышение температуры.

При осмотре пациента медицинским работником будут выявлены следующие признаки:

• в месте болевых ощущений будет отмечено напряженность мышечных тканей живота;
• утвердительные симптомы «скольжения» и раздражения брюшины.

Есть немного разновидностей аппендицита флегмонозной формы:

1. острый флегмонозный аппендицит – возникает за очень короткий промежуток времени (несколько часов). Характеризуется острым началом развития воспаления, с изменениями не деструктивного, а гнойного характера.
2. Флегмонозно — язвенный аппендицит – на фоне развития поражения слизистой оболочки аппендикса язвенными процессами, происходит возникновение гнойного воспаления.
3. Гнойная стадия флегмонозного аппендицита – «рост» температуры тела, дальнейшее развитие процессов интоксикации, усиливание интенсивности болей – все это говорит о возникновении локализованных гнойных очагов на стенках отростка. Причиной будет продолжение развития микроорганизмов.
4. Флегмонозный аппендицит у ребенка – проявляется воспалением гнойного характера всего аппендикса. При макроскопическом исследовании видно, что он утолщен, весь покрыт фибрином, интенсивно красного цвета. Микроскопически заметна инфильтрация всех слое аппендикса, есть признаки нагноения и небольшого отторжения в слизистой оболочке.

[31], [32], [33], [34], [35]

Флегмонозный аппендицит может иметь очень неблагоприятные последствия при несвоевременном обращении за медицинской помощью. Это:

• кишечная непроходимость;
• появление аппендикулярного уплотнения или абсцесса;
• воспаление венозной стенки подвздошных или тазовых вен;
• тромбоз;
• перитонит, в результате разрыва аппендикса;
• воспаление вен печени гнойного характера;
• сепсис;
• полиорганная недостаточность;
• летальный исход.

[36], [37], [38], [39], [40]

Изучение органов брюшной полости и рентгенография не смогут выявить воспаление в отростке слепой кишки.

Рентгенография лишь поможет уточнить дифференциацию аппендицита от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковая диагностика органов желудочно-кишечного тракта в этом случает может использоваться для отличия флегмонозного аппендицита от воспаления в желчном или уринозном пузыре.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Этот вид исследования проводится для правильной диагностики с целой группой болезней.

Холецистит. Напряженное подреберье с правой стороны, «отдавание» болей в лопатку или плечо, существование в анамнезе пациента признаков желчнокаменной болезни ранее, а также результаты ультразвукового исследования, укажут на острое воспаление желчного пузыря и помогут правильно дифференцировать его с аппендицитом. Зачастую желчный пузырь, увеличиваясь в размерах, опускается очень низко (иногда даже ниже области пупка), а болевые ощущения определяются по всей правой половине живота. Или же аппендикс, воспаляясь и находясь под печенью, может стимулировать развитие острого холецистита. Поэтому поставить диагноз без дополнительных исследований бывает очень трудно.

Плевропневмония или воспаление легких правой нижней доли. Чтобы отличить эту патологию от аппендицита, нужно провести прослушивание легких. При этом будет слышно слабое дыхание и хрипы. А при плевропневмонии еще и как трется плевра при дыхании. Если же в правой полости есть скопление жидкости из кровеносных сосудов – будет слышно притупление перкуторного тона, снижение дыхательного шума. Также при этой болезни может быть кашель, лихорадка и боли с иррадиацией в правую половину брюха.

Мезаденит. Из- за локализации болей с правой подвздошной стороны, возможно дезориентировать медицинского специалиста. Но наличие в анамнезе недавно перенесенного заболевания верхних дыхательных путей, и сочетание с увеличением лимфатических узлов, а в шести процентах еще и с иерсиниозом, не оставит сомнений в диагнозе.

Воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит). Также, как и флегмонозный аппендицит, требует срочной госпитализации и проведения хирургического вмешательства. Заболевание достаточно редко устанавливается до операции и лапароскопии, которую делают с целью постановки диагноза. Для постановки диагноза нужно сделать интраоперационную ревизию 100 см подвздошной области кишечника.

Острый панкреатит. Схож с аппендицитом симптомом Щеткина – Блюмберга. Очень часто в наличии многократная рвота. Живот немного вздутый в верхних отделах. Самочувствие пациента плохое, но при этом температура почти не повышена. В анализах отмечается повышенный уровень пищеварительного фермента в моче.

Острая кишечная непроходимость. Поставить диагноз бывает достаточно тяжело, особенно с новообразованием на толстой кишке. Поможет это сделать наличие схваткообразных болей, усиление шумов перистальтики, запор и метеоризм. На рентгене отчетливо видны «чаши» Клойбера.

Болезнь Крона. Характеризуется выраженной болью в нижнем отделе живота. Редко возможно появление диареи, лейкоцитоза. С правой стороны отчетливо прощупывается образование, которое болит. В основном диагноз ставиться при проведении аппендэктомии, из-за ошибочного принятия болезни за острый аппендицит. Чтобы диагноз был поставлен правильно, медицинским работникам поможет лапароскопия. Также перед ревизией в брюшной полости нужно обращать на изменения аппендикса. Если он не такой как был до оперативного вмешательства, следует обратить внимание на подвздошный отдел кишечника.

Острый гастроэнтероколит. Отличается болью спастического, разлитого характера. Пациент жалуется на тошноту, рвоту, понос и ложные позывы к дефекации. Часто отмечается вздутие и урчание живота. Аппендикулярные симптомы здесь не будут характерны.

Почечная колика с правой стороны. Характерно частое мочеиспускание. При взятии анализов урины, выявляется макро- или микрогематурия. Может быть также вздутие живота. Главным признаком будет симптом Пастернацкого, так как он не обязателен для аппендицита (если не учитывать случаев расположения аппендикса ретроцекально). Ели есть сомнения в постановке диагноза, следует провести рентгенографическое исследование мочевыводящих путей. Скорее всего будет обнаружено наличие «камней» в правом мочеточнике и признаки пиелоэкзации. А «покалачивания» в области поясницы, помогут абсолютно точно поставить диагноз. Еще можно провести новокаиновую блокаду в правый семенной канатик или матку. При почечной колике боль быстро утихнет, а при аппендиците она останется.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

При постановке диагноза — флегмонозный аппендицит, следует немедленно провести хирургическое лечение.

Вмешательство проходит под общей анестезией. Если нет противопоказаний, оно проходит с помощью эндотрахеального наркоза. Такой вид обезболивания не ограничивает движении хирурга, и дает возможность при необходимости провести широкую резекцию брюшной полости. Если же у больного есть индивидуальная непереносимость, возможно использование местной анестезии.

Чаще всего используется традиционная аппендэктомия либо лапароскопия.

• нет воспалительного процесса на слепой кишке;
• на кишечнике отсутствую спайки;
• не осложнений в виде перитонита, воспалительного инфильтрата или забрюшинной флегмоны.

Противопоказаниями для ее выполнения станут: беременность в третьем триместре, ожирение, повышенная кровоточивость, а также, если аппендикс расположен атипично.

Аппендэктомия проходит под общим наркозом.

1. Нужно сделать три прокола на брюшной стенке (длиной от 5 до 10 см), так чтобы один из них был на пупке.
2. Ввести видеокамеру и специальные инструменты, для удаления отростка.
3. Провести вмешательство.

Такой вид операции позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшает силу боли в послеоперационном периоде, происходит более быстрое восстановление кишечника, шрам имеет косметический вид.

• Обрабатывается операционное поле и обкладывается стерильными марлевыми салфетками.
• Хирург делает кожный косой разрез (длиной 10-12 см) в правой подвздошной области.
• После рассечения подкожной жировой клетчатки, доктор, с помощью скальпеля и специальных хирургических ножниц, разрезает сухожилье косой мышцы живота. После этого в верхнем углу раневой поверхности надсекают мышцу и при помощи тупых крючков раскрывают брюшину.
• Рана обсушивается с помощью салфетки. Для выявления бактериальной флоры, обязательно берется анализ.
• Следом врач находит слепую кишку и извлекает ее в раневое углубление. Спайки, при их наличии, разрезаются. Чтобы внимательно рассмотреть боковой канал и подвздошную ямку, следует, если они мешают, отвести петли тонкого отдела кишечника. Это легко сделать, так как отросток вероятнее всего будет находиться на куполе слепого отдела кишника. Хирург, принимая во внимание, что ему нужно зафиксировать дистальный отдел аппендикса, проводит под ним лигатуру и опускает вершину в брюшную полость.
• На брыжейку отростка накладывается лигатура, так чтобы артерия червеобразного отростка была перевязана. Для избегания соскальзывание нити, если брыжейка рыхлая, лигатуру прошивают.
• Потом складку брюшины обязательно отсекают. Пережимают аппендикс у основания и привязывают его.
• С помощью атравматической иглы, доктор, предварительно отступив 1,5 см, выполняет круговой шов.
• Через 0,5 см от шва, снова накладывается зажим, и отсекается аппендикс.
• Ассистент оперирующего доктора, обрабатывает культю раствором йода, и захватив ее специальным пинцетом, вводит в круговой шов. Хирург делает затягивание.
• Прежде чем вправить купол, нужно снова сделать Z-образный шов, и вернуть вершину слепой кишки в полость брюшины.
• Хирургу нужно остановить кровотечение, путем просушивания салфеткой полости от образовавшегося экссудата.
• Рана промывается физиологическим раствором, чтобы исключить возможность возникновения осложнений из-за остатков тканей, крови или инфицированного выпота.
• Делая 2-3 шва, врач ушивает мышцы. Следом, с помощью интетический нитей, зашивает наружный апоневроз косой мышцы.

Такая операция характеризуется длительным послеоперационный период реабилитации.

Проводиться в случае, если нет возможности выделения отростка в полость раны. Отличие ее от обычной аппендектомии в том, что в этом случает брыжеечка отсекается не сразу и, сохраняя ее кровоснабжение, обработки культи, а после удаления аппендикса .

Особенности проведения хирургической операции при флегмонозном аппендиците:

1. Из-за воспаления слизистой оболочки аппендикса, есть вероятность появления выпота в правой повоздушней области. Поэтому врач должен просушить ямку, боковой канал справа и полость малого таза, обязательно взяв экссудата на анализ. Если он мутный, требуется параллельно ввести антибиотики.
2. Когда у хирурга есть сомнения в абсолютном удалении воспаленного – флегмонозного отростка, потребуется обязательная установка дренажа на три-четыре дня.
3. В случае осложнения в виде перфорации – апендектомию проводят при абсолютном доступе, облегчив тем самым санацию и удаление патологических тканей.

Для снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, больному следует соблюдать щадящий режим. Так, вставать с кровати после операции можно не ранее чем через шесть-восемь часов, но только если полностью восстановлено сознание и дыхание.

Возможно, для больных с риском возникновение послеоперационной грыжи, понадобиться ношение специально послеоперационного бандажа.

Пациенту нужно делать перевязки каждый день, обязательно оценивая стадию заживления раны и применяя антисептики. В зависимости от интенсивно болей применяются обезболивающие средства.

В случае, когда была необходимость в использовании дренажа для профилактики осложнений гнойного характера, в послеоперационном периоде требуется введение таких антибактериальных препаратов из класса цефалоспоринов или макролидов.

Швы снимаются спустя семь-восемь дней после операции, если заживлении раны не осложненно.

После операции на флегмонозном аппендиците не рекомендуются тяжелые физические нагрузки около трех месяцев. Доктор может назначить лишь ЛФК или дыхательную гимнастику.

На протяжении двух-четырех недель после операции и выписки из больницы, для профилактики возникновения запоров, нужно соблюдать диету. Употреблять в пищу можно только продукты, разращенные врачом.

Первые два дня нужно есть исключительно каши в жидком виде и овощное пюре. Также стоит добавить в рацион кисель или обезжиренный кефир. Далее постепенно вводиться черный хлеб с небольшим количеством сливочного масла. Переход на обычную, привычную для пациента пищу может быть только при отменном самочувствии и нормальном стуле. Но не стоит забывать, что еда не должна быть острой, маринованной, копченой, жирной, жареной или твердой. Также в рационе следует исключить кофе и крепкий чай, газировку, выпечку из сдобного теста. Вся пища готовиться путем запекания или варки.

Кушать нужно маленькими порциями, около пяти-шести раз в день.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

источник

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Понятие «острый живот».

Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.

Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.

1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).

4. Непроходимость кишечника.

5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.

Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.

Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.

Лечебная тактика.

Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».

Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.

Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.

Биохимический анализ крови.

Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.

Исследование кала на скрытую кровь.

ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.

Обзорная рентгенография органов брюшной

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Компьютерная томография брюшной полости

Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;

2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;

3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.

1) простой (катаральный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).

Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:

— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:

— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

— характерные положительные симптомы:

1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;

2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);

3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;

4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок

5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;

— температура тела субфебрильная;

— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:

— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;

— перистальтика резко угнетена или отсутствует;

— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

— температура тела 38 °С и выше;

— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.

Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.

Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит — наиболее частая форма;

По этиологическому фактору:

1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

По характеру выпота в брюшной полости:

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;

б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;

в) общий перитонит — поражение всей брюшины;

В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.

В клинике различают 3 стадии:

— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.

Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.

Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.

Рвота непрерывная с горечью (желчь).

Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.

Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.

При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.

Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.

Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.

Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.

Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.

Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Существует следующая классификация острого холецистита:

а) с перфорацией желчного пузыря;

б) без перфорации желчного пузыря.

Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.

При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.

источник

Флегмонозный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся его выраженным отеком, скоплением гноя и отложением на поверхности фибрина. Проявляется сильной болью, преимущественно в правой нижней области живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, подъемом температуры. Диагноз ставят на основе анамнеза, осмотра, дополнительно назначают общий анализ крови, иногда УЗИ органов брюшной полости или компьютерную томографию. Лечение оперативное, необходимо экстренное хирургическое вмешательство с удалением аппендикса (классическое или лапароскопическое). Прогноз при своевременном оказании помощи благоприятный.

Флегмонозный аппендицит представляет собой одну из стадий острого воспаления аппендикса. Возникает приблизительно через 12-24 часа после начала заболевание в результате прогрессирования патологии, характеризуется гнойным воспалением тканей и появлением на поверхности отростка фибриновых пленок. Острый аппендицит – одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Эта патология встречается у 4-5 человек на 1000 населения и составляет около 80% всех случаев острого живота. Количество флегмонозных форм при этом достигает 50%. Флегмонозный аппендицит наиболее часто диагностируется в возрастной группе 20-40 лет, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Более высокий процент заболеваемости наблюдается у беременных.

Этиология флегмонозного аппендицита на сегодняшний день до конца не изучена. Выделяют несколько причин заболевания. Наиболее часто его связывают с тромбозом сосудов аппендикса, который ведет к ишемии тканей отростка. Со временем возникает воспаление, стенки становятся восприимчивыми к патогенным бактериям. Также активизируется условно патогенная флора внутри кишечника, поскольку защитная функция лимфоидной ткани аппендикса ослабевает.

Вторичный флегмонозный аппендицит может возникать как осложнение катаральной или гнойной формы. Также риск инфицирования повышается при механической обтурации отростка каловыми массами, гельминтами. Увеличение лимфатических узлов вследствие воспаления тоже может привести к перекрытию просвета аппендикса и созданию благоприятной среды для роста бактерий. К механическим причинам относят спайки, которые образуются после операций на кишечнике, органах малого таза, при хронических заболеваниях (колите, аднексите, хроническом холецистите и т. д.).

Инфекция попадает в аппендикс в основном эндогенным путем, через кровь и лимфу, иногда из просвета кишечника. Воспаление проходит несколько стадий: от катаральной до флегмонозной и гангренозной. При флегмонозном аппендиците стенки отростка утолщены, гиперемированы, покрыты слоем фибрина. Процесс распространяется на окружающие ткани, фибринозные пленки можно увидеть на слизистой слепой кишки, прилегающих участках брюшины. Вокруг отростка образуется выпот, внутри аппендикса можно обнаружить зеленого цвета гной.

В сложных случаях на слизистой оболочке воспаленного аппендикса выявляют эрозии и язвы — это так называемая флегмонозно-язвенная форма аппендицита. Иногда можно наблюдать эмпиему червеобразного отростка. При такой форме заболевания он значительно увеличивается в размерах, стенки утончаются, внутри просвета накапливается большое количество гноя и выпота, фибринозных пленок нет. Процесс всегда распространяется на окружающие ткани. Эмпиема возникает при закупорке аппендикса каловыми массами.

Первым симптомом при флегмонозном аппендиците является боль. Она локализуется в правой подвздошной области. Боль довольно интенсивная, постоянная, иногда пульсирующая. У маленьких детей она можете распространяться на всю брюшную полость. Пациенты жалуются на тошноту, рвота для этой формы не характерна. Температура может оставаться нормальной, но часто поднимается до 38-38,5°С.

Несколько отличаются симптомы при атипичном расположении червеобразного отростка. Иногда он бывает очень длинным и опускается в таз. В таком случае боль концентрируется над лобком или в паховой области справа. При высоком подпеченочном расположении отростка болезненность может возникать в правом подреберье. Если отросток загнут назад (ретроградное расположение), больной жалуется на боли в спине. Очень редко, вследствие врожденного разворота органов брюшной полости, червеобразный отросток располагается слева, это значительно затрудняет диагностику. Болезненность по центру живота или ближе к левой стороне может отмечаться при смещении слепой кишки из-за слишком длинной брыжейки.

В типичных случаях диагноз флегмонозного аппендицита поставить достаточно легко. Это может сделать не только хирург, но и врач гастроэнтеролог, к которому пациент обратится с болями в животе. Для уточнения диагноза исследуют общий анализ крови. В нем можно выявить увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных и палочкоядерных.

При осмотре отмечается бледность кожи, иногда холодный пот, язык обложен белым налетом, пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Живот плоский, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц стенки живота, что свидетельствует о раздражении брюшины, так как при флегмонозном аппендиците процесс всегда затрагивает окружающие ткани.

На воспалении брюшины также указывает позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. Если врач резко отдергивает руку во время пальпации в правом нижнем квадранте живота, больной чувствует усиление боли. Также позитивным будет симптом Вишневского, или скольжения: специалист проводит рукой по рубашке от ребра до подвздошной области сначала слева, потом справа, при этом отмечается резкое усиление боли с правой стороны.

Дифференцировать флегмонозный аппендицит у женщин нужно с правосторонним аднекситом, разрывом кисты яичника либо его апоплексией яичника, внематочной беременностью. Также под маской аппендицита может протекать воспаление дивертикула толстой кишки (дивертикулит), пиелонефрит, почечная колика. Из заболеваний, которые встречаются в гастроэнтерологии, чаще всего аппендицит дифференцируют с острым холециститом, гастритом и дуоденитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом.

Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для выявления воспаления червеобразного отростка исследование малоинформативно, однако оно позволяет исключить такие заболевания, как холецистит или панкреатит, кисты яичника, спайки и воспаление маточной трубы, внематочную беременность, камни мочеточника, пиелонефрит. При необходимости врач проводит вагинальное или ректальное исследование. Если верификация диагноза затруднительна, пациента могут направить на компьютерную томографию.

Единственным эффективным методом лечения флегмонозного аппендицита является оперативное вмешательство — аппендэктомия. Проводят его под общей анестезией, очень редко, при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу, обезболивание может быть местным. В последнее время широко используют субдуральную анестезию. Операцию проводят по классической методике либо путем лапароскопии. При классическом хирургическом вмешательстве в правой подвздошной области делают косой разрез длиной 10-12 сантиметров. Затем хирург находит воспаленный отросток, отделяет его от окружающих структур и аккуратно удаляет, предварительно перевязав у основания слепой кишки лигатурой. Если в брюшной полости обнаружен выпот, его высушивают и вводят дополнительно антибиотик. При большом количестве выпота рану не зашивают наглухо, а оставляют на несколько дней дренаж.

Для лапароскопической операции в стенке брюшной полости делают три прокола или маленьких надреза – один в области пупка, другой над лобком, третий над правой подвздошной областью. В них вводятся лапароскоп (трубка с видеокамерой) и необходимые инструменты. Врач проводит все манипуляции, наблюдая за операционным полем на экране монитора. Такая операция более щадящая, она позволяет выписать пациента домой уже через 1-2 дня. Кроме того, при лапароскопии можно более качественно провести ревизию брюшной полости, выявить гнойный выпот и очаги воспаления.

После операции по удалению флегмонозного аппендицита пациенту на несколько дней назначают антибиотики (внутривенно, а затем перорально). Если процесс не осложнен перитонитом, выздоровление проходит достаточно быстро. Уже через несколько дней больного выписывают домой, а через месяц он может вести привычный образ жизни. В первые недели после вмешательства советуют придерживаться диеты, избегать продуктов, которые вызывают вздутие живота, следить за регулярностью стула.

Прогноз при флегмонозном аппендиците достаточно благоприятный. Летальность составляет не больше, чем 0,1-0,3%, количество осложнений — около 5-9% (основное — локальный или разлитой перитонит). Воспаление брюшины той или иной степени при флегмонозном аппендиците возникает всегда, но процесс быстро локализуется сальником и стенками других внутренних органов. Разлитой перитонит встречается в очень запущенных случаях, у людей ослабленных, с недостатком массы тела, а также у детей.

При несвоевременном оказании медицинской помощи возможно прободение стенок аппендикса, процесс может перейти в гангренозную форму. Иногда вокруг отростка образуется инфильтрат либо аппендикулярный абсцесс, со временем на их месте могут сформироваться спайки. Опасное осложнение – пилефлебит, образование гнойных тромбов в венах брыжейки и брюшной полости. Самый неблагоприятный прогноз при осложнении аппендицита абдоминальным сепсисом.

Поскольку причины возникновения флегмонозного аппендицита очень разные, предотвратить заболевание трудно. Когда оно уже возникло, нужно вовремя обратиться к врачу и получить адекватную медицинскую помощь. Специфических мер профилактики нет.

источник

План лекции:

1. Острый холецистит: причины, клиника, осложнения, лечение.

2. Острый панкреатит: причины, клиника, осложнения, лечение.

4. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых, беременных женщин.

5. Особенности ухода за пациентами с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит может быть калькулезный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, абсцессом, перитонитом.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные, хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, камни желчного пузыря, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38-39 градусов. При осмотре у пациента лицо гиперемированно, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга.

В крови определяются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.

При осложнении механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал. При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при пальпации. При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ультразвуковое и дуоденальное обследование.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В не осложненной форме острый холецистит лечится консервативно в хирургическом отделении. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые дни рекомендуется холод на область правого подреберья и парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

Экстренное оперативное вмешательство показано больным при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы, заболевания ЖКТ, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, аллергические заболевания.

Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с боли в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Иногда она настолько сильна, что сопровождается картиной шока. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение АД. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в первые сутки. После фазы токсемии наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки.

При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования обнаруживают болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).

Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.

Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо предоставить покой, фовлеровское положение в постели, голод в течение 4-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы для угнетения функции поджелудочной железы. Также проводится борьба с болью, устранение ферментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, введение антиферментных препаратов (плазма, альбумин), дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия, для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента.

Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.

Острый аппендицит.

Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и женщины в любом возрасте.

Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита – боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. Боль может иррадиировать в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38 градусов. При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительном быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании.

Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа.

Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.

Для диагностики острого аппендицита достоверны следующие признаки: напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование. В крови: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.

При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Больного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение. Только оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания. Аппендэктомию производят под местным обезболиванием, брюшную полость вскрывают в правой подвздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку и отсекают отросток.

Дата добавления: 2019-02-07 ; просмотров: 291 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник