Острый гангренозный перфоративный аппендицит периаппендикулярный абсцесс

Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у некоторых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют и местная болезненность незначительная. Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного «ничего нет», имеется слабо выраженная «кишечная колика» и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей. Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985), ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 больных 55 доставлены с ошибочными диагнозами.

Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым. При мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары.

В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в животе, в 1975 г. — 23 из 4690, в 1984 и 1985 гг. — соответственно 15 и 12 больных. И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения!

Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.

«ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ» В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит может протекать различно как по динамике и продолжительности болевого синдрома, так и по интенсивности клинических проявлений.

Встречаются формы острого аппендицита, при которых наблюдаются кратковременные и слабо выраженные боли в правой подвздошной области и аппендикулярные симптомы, а также отсутствует ригидность мышц брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале осмотра больных записывают, что это «аппендикулярная колика» или «слабо выраженный аппендицит» (по В. И. Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная картина острого аппендицита.

Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита следует выделить своеобразную и весьма «коварную» форму двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечаются непонятное «затишье», резкое улучшение самочувствия больного и почти полное исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.

Больная 52 лет, крепкая, полная женщина, почувствовала боли «где-то в области пупка справа». Боли постепенно нарастали, имели постоянный характер, усиливались при движении. В покое боли стихали, временами «подкатывало в подложечной области». Тошноты, рвоты не было. До заболевания в течение 2 сут не было стула. Возникновение болей в животе больная связывала с отсутствием стула. На следующий день боли продолжали ее беспокоить, но были терпимыми. Пошла на работу, но работать не могла — боли в животе при движениях усиливались. Через час обратилась в медпункт к цеховому врачу. Направлена к хирургу. Диагностирован аппендицит, и дано направление в больницу. Температура тела 37,8°С. Количество лейкоцитов в крови 10,2 x 10 9 /л. Боли в животе усилились. Больная стонала от болей из-за тряски в машине, не могла идти, так как «отдавало в живот, как будто там чирей».

В приемное отделение больницы больная поступила через 20 ч с момента заболевания. Осматривал ее старший дежурный хирург. При осмотре отмечена болезненность при пальпации по всему низу живота, но более выраженная в левой подвздошной области. Был резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Температура тела 39,2°С, количество лейкоцитов в крови 13,3 x 10 9 /л. В связи с тем что у больной в течение 2 сут не было стула, ей была сделана очистительная клизма. После обильного стула больная почувствовала облегчение. Боли в левой подвздошной области и по всему низу живота исчезли. При повторном осмотре больная заявила, что у нее ничего не болит, «все прошло». При ощупывании живот был мягкий, безболезненный (потом больная говорила, что при отнятии руки от живота все же было «маленько больно», но об этом она не сказала врачу, так как болезненность, по ее мнению, была минимальной).

В связи с тем что больная чувствовала себя хорошо, она стала просить отпустить ее домой, говоря, что очистительная клизма ей очень помогла. Поставив диагноз «копростаз», больную отпустили домой, предупредив о необходимости срочной госпитализации в случае возобновления болей в животе.

В 2 ч ночи (через 6 ч после осмотра в больнице) она проснулась от резких болей в животе. Боли были очень сильными, нестерпимыми, не могла найти себе удобного положения. В 4 ч утра была доставлена в хирургическую больницу. Осматривал больную тот же дежурный врач. При осмотре сомнений в наличии перитонита не оставалось. Срочно взята в операционную (операция произведена через 32 ч с момента заболевания и 12 ч с момента первичной госпитализации). В брюшной полости обнаружен мутный выпот, фибринозные наложения на серозной оболочке кишки, рыхлый аппендикулярный инфильтрат, из которого легко извлечен воспаленный, резко утолщенный червеобразный отросток с перфорацией. Послеоперационный период протекал тяжело.

Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это бывает нередко) обусловлена поверхностным осмотром больной: боли преобладают в левой подвздошной области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаз. Врач недооценил при этом, что имеются выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, высокая температура тела и лейкоцитоз. Копростаз вряд ли вызовет подобные явления! Кроме того, у больной не было проведено влагалищное или прямокишечное исследование, которое могло бы указать на болезненность заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки и дополнительно подтвердить воспалительный характер заболевания.

Потеря дополнительных 10-12 ч много значит при бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобному «затишью перед бурей», о котором упоминали еще старые авторы, уделяется мало внимания во многих руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги нередко поддаются этому обманчивому впечатлению.

Отказ от госпитализации из-за того, что у заболевшего «незначительная болезненность» при ощупывании правой подвздошной области при мягком, доступном глубокой пальпации животе, наблюдается нередко.

О том, что тяжелые формы аппендицита могут протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): «. самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей».

«Коварное» течение некоторых тяжелых форм острого аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная, студентка, крепкого, спортивного телосложения, отметила боли в эпигастральной области и тошноту. Несколько раз была рвота. Вскоре боли переместились ниже, к пупку. Утром, через 7 ч от начала заболевания, врачом службы скорой помощи доставлена в больницу с диагнозом: острый аппендицит. Осмотрена двумя молодыми хирургами. Симптомов острого аппендицита не выявлено. Отправлена домой с диагнозом: кишечная колика.

Нелокализованные боли в животе продолжались, «отдавая» вниз живота, временами носили схваткообразный характер. Температура тела 38,5°С. Поноса у больной не было. Был вызван участковый врач-терапевт, который, основываясь, по-видимому, на том, что больную осматривали хирурги и «ничего хирургического не обнаружили», поставил диагноз гриппа, выписал анальгин и тетрациклин. Двое суток больная находилась дома, принимала назначенные ей лекарства, держала грелку на животе. На 3-и сутки заболевания боли в животе стихли, почувствовала себя лучше, но через 6-8 ч вновь возникли резкие боли в правой подвздошной области, хотя больная пыталась терпеть. Малейшее движение вызывало усиление болей в животе. Так прошли еще сутки. На 5-е сутки заболевания вызвала врача скорой помощи и в тяжелом состоянии была направлена в больницу.

В приемное отделение эта больная вошла согнувшись, держась за живот, стонала от боли. Температура тела 37,5°С, пульс 120 в минуту, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 10 9 /л. Язык сухой. Клиническая картина разлитого перитонита. Срочно произведена нижняя срединная лапаротомия. В малом тазе обнаружены большое количество мутного выпота с колибациллярным запахом, рыхлый инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, в котором находился почти полностью отторгнувшийся гангренозно-измененный червеобразный отросток.

В первые дни после операции состояние больной было тяжелым. Выписана через 1,5 мес в удовлетворительном состоянии.

В данном случае имелась типичная ошибка, связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной симптоматики в начале заболевания. Очевидно, улучшение общего состояния больной и исчезновение болей отмечались именно перед тем как возникла перфорация отростка. Приводим еще один пример.

Больной 21 года почувствовал нерезкие боли в животе. Обратился к врачу только на 3-й день заболевания, и с диагнозом острого аппендицита был направлен в больницу. В машине скорой помощи ощутил тошноту, позыв на рвоту. Боли в животе при толчках были очень сильные. В приемном отделении больницы, к удивлению самого больного, самочувствие его стало настолько хорошим, что болей в животе при осмотре его врачом он не ощущал. Какие-то неясные болевые ощущения он отмечал в эпигастральной области, но считал себя выздоровевшим. Дежурный врач настолько был уверен, что у больного «ничего нет», что даже не взял кровь для анализа и отпустил его домой.

Дома через 2 ч больной вновь почувствовал резкие боли в животе, тошноту. Температура повысилась до 38°С. Повторно был доставлен в больницу. При осмотре выявлена типичная картина деструктивного аппендицита. Пульс 110 в минуту, температура тела 38°С, количество лейкоцитов в крови 15,5 x 10 9 /л. Во время операции обнаружен перфоративный аппендицит, перитонит.

Подобный «период затишья» не должен успокаивать врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то, что боли в животе исчезли слишком быстро (иногда за 10-15 мин). Воспалительный процесс так быстро затихнуть не может! При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного можно выявить, что в глубине правой подвздошной области имеются определенная болезненность и некоторая ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде. Если же встревоженный таким странным, малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз по-прежнему остается высоким. Более всего в этих сложных диагностических ситуациях может помочь ректальное или влагалищное исследование. При этом будет определяться явная болезненность заднего свода или передней стенки прямой кишки.

Как правило, подобная клиническая картина мнимого улучшения состояния больного наблюдается при гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки при этом смертельные исходы.

Чем можно объяснить внезапное уменьшение интенсивности болей и улучшение самочувствия больного? Попытка подобного объяснения очень трудна и во многом схематична. Можно предположить, что пока развивается некротический процесс в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и из его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление понижается, боль стихает. Исчезновение боли — это признак полного некроза стенки или участка ее и того, что нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины воспалительным процессом. На этом этапе можно провести полную аналогию с тем, что наблюдается при перфорациях гастродуоденальных язв.

Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение острого аппендицита должно быть известно любому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных больных из приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург должен всегда помнить о возможном «периоде затишья».

источник

Гангренозно-перфоративный аппендицит (код по МКБ 10 – К35)– это последняя стадия острого гнойного аппендицита, которая характеризуется отмиранием тканей.

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
4. Тромбоза сосудов аппендикса.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Опасная гангренозная стадия возникает спустя два–три дня после первых признаков острого аппендицита. При визуальном осмотре наблюдаются изменения аппендикса:

• Отросток увеличен в размере из-за отека.
• Покрыт фибрином и гнойным расслоением.
• Имеет кровоизлияния и темные участки некроза тканей.

Развитию гангрены предшествуют пять стадий воспаления аппендицита, с характерной симптоматикой для каждой.

Катаральный – это воспаление со скоплением жидкости. У детей и стариков симптомы маскируются под пищевое отравление.

Симптомы острой катаральной стадии:

1. Дискомфорт пищеварения, который сопровождается болями в правой подвздошной области, выше пупка и пояснице.
2. Характер боли – острый и ноющий. Усиливается при движениях.
3. Когда пациент ложится на правый бок, самочувствие улучшается.
4. Субфебрильная или высокая температура.
5. Тошнота с позывами к рвоте.
6. Сухость во рту.
7. Усиление боли, если пациент ложится на левый бок.

Острое воспаление аппендикса, которое сопровождается гниением тканей. Основная причина – закупорка просвета кишки инородным телом или каловыми камнями.

1. Блуждающая боль в области пупка или верхней части живота. Позже она приобретает локализацию и усиливается.
2. Отсутствие аппетита и рвота.
3. Белый налет на языке.
4. Напряженность мышц в области аппендикса, которая прощупывается при пальпации.
5. Усиление боли при повороте на левый бок в положении лежа.
6. Субфебрильная температура.
7. Постепенное вздутие живота.

Тяжелая форма воспаления, которая сопровождается скоплением гноя внутри отростка и увеличением его размеров. Стадия осложняется образованием язв, которые распространяются на близлежащие органы.

1. Сильная, пульсирующая боль, локализованная в подвздошной области справа.
2. Тошнота без рвоты.
3. Высокая температура.
4. Потливость, учащенное сердцебиение.
5. Напряженность стенок живота.

Наступает спустя 1-3 суток после предыдущей стадии. Болевые ощущения притупляются из-за некротических процессов. Ткани отмирают, воспаляется брюшная область. Развитие воспаления определяют по общим признакам.

1. Озноб, холодный пот.
2. Высокая температура.
3. Неукротимая рвота.
4. Сухость во рту.
5. Белый налет на языке.
6. Учащенное сердцебиение.
7. Слабость.

Острый гангренозный аппендицит без своевременной операции переходит в перфоративную форму, когда скапливающийся гной прорывает стенки аппендикса. Содержимое попадает в стерильную область брюшины и развивается гнойный перитонит. Без срочной операции пациент погибает.

1. Невыносимая боль в животе.
2. Слабость и жажда.
3. Высокая температура.
4. Рвота без облегчения.
5. Высокое потоотделение.
6. Язык обложен коричневым налетом.
7. Сухость во рту.

В редких случаях появляется локальный гнойник. Если живот быстро вздувается, то это свидетельство развития острого гнойного перитонита.

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Ректоскопия.
• Посещение рентгенолога.
• Для женщин – консультация гинеколога.
• ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Бритье брюшной стенки.
3. Обеззараживание кожи антисептиком.

Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

• Аппендицит был иссечен не полностью.
• Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
• Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
• Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

1. Ткани травмируется меньше.
2. Раны после операции заживают быстрее.
3. Период восстановления сокращен вдвое.
4. Минимальный риск осложнений.
5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.

Операция – первый этап в лечении острого гангренозно-перфоративного аппендицита. После операции пациент нуждается в сложной комплексной терапии, в которую входит:

1. Лечение антибиотиками из групп макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
2. Внутримышечное введение сильных обезболивающих препаратов.
3. Очищения организма от продуктов распада. Внутривенно вводятся растворы хлорида калия и натрия, глюкозы и альбумина.
4. Профилактика тромбооразования. На швы накладываются эластичные бинты, назначается прием антикоагулянтов и ношение компрессионных чулок.
5. Прием препаратов для улучшения функциональности ЖКТ. Назначаются пищеварительные ферменты и блокаторы соляной кислоты.
6. Ежедневный анализ крови на общие показатели.
7. Ежедневная перевязка и наложение дренажей. Производится полная санитарная обработка ран с использованием стерильных бинтов и салфеток.

Распространенные жалобы после резекции гангренозного аппендицита – скопление газов в кишечнике и боль в области швов. Эти последствия проходят через несколько дней и не требуют врачебного вмешательства.

Вмешательства требуют следующие осложнения:

• Спайки. Сопровождаются тянущей болью. Не диагностируются с помощью УЗИ и рентгена. Для удаления проводят лапароскопию и назначают прием рассасывающих препаратов.
• Грыжи. Выпячивание кишечника между мышцами. Снаружи выглядят как припухлости шва. Требуют подшивания или усечения части кишки. Возникают при несоблюдении режима покоя в восстановительный период.
• Абсцессы. Частое осложнение после аппендицита с перитонитом. Для устранения врачи назначают курс антибиотиков и физиопроцедур.
• Кишечные свищи. Это отверстия, которые соединяют стенки внутренних органов и кожу на поверхности. Редкое осложнение, которое возникает из-за нарушения правил гигиены.
• Запоры и понос. Лечатся сбалансированной диетой.
• Лихорадка. Осложнение снимается приемом жаропонижающих препаратов, а пациента направляют на диагностику для выяснения причин повышения температуры.

После гангренозно-перфоративной формы восстановление длится долго из-за борьбы с последствиями гангрены. Первые дни после операции пациент слаб и неспособен самостоятельно делать перевязку и следить за гигиеной швов. Всю помощь оказывает медперсонал, который также следит за соблюдением профилактических мер.

После осложнений больному требуется особый уход

В первый день запрещено принимать пищу и лежать на правом боку. Разрешается пить кипяченую воду, и вставать спусти сутки после операции. После лапароскопии встать можно через 6 часов. Для облегчения дефекации применяется клизма, потому что больному нельзя напрягать травмированные мышцы живота.

Обычно в первые дни температура у пациента повышена. Если она держится более недели, то это признак осложнения. Больного лечат в стационаре 10 суток, после чего реабилитация проходит дома.

Чтобы не попасть в больницу повторно, рекомендуется соблюдать меры профилактики осложнений:

1. До снятия швов нельзя принимать душ и мыться в ванной. Гигиена поддерживается влажными обтираниями. До полного заживления запрещено посещать бассейн и баню.
2. Загорать до стойкого заживления швов нельзя.
3. Активно заниматься спортом. Рекомендуется дыхательная гимнастика, ЛФК и пешие прогулки для улучшения кровообращения. Тяжелые физические нагрузки разрешены спустя полгода.
4. Запрещено курить на протяжении недели после операции.
5. Возвращаться к интимной жизни только после снятия швов.

Диета назначается для нормализации стула. Пациенту рекомендуется избегать запоров и при необходимости ставить клизму. Кроме этого, режим сбалансированного питания помогает организму восстановиться.

1. Первые сутки после операции пациент голодает. Разрешено пить воду без газа и для восстановления сил принимать куриный бульон небольшими порциями 5–6 раз в день.
2. На вторые сутки в меню добавляются: картофельное пюре, паровые овощи и сухофрукты. Разрешено употреблять в пищу йогурт и творог с низким процентом жирности. Для избежания осложнений диету сохраняют в «жидком» виде.
3. На третьи сутки перистальтика налаживается, и кишечник начинает работать. В меню добавляют супы-пюре, сливочное масло и черный хлеб.

источник

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция — гангрена отростка

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

источник

Понятие «аппендицита» известно всем, а вот о таком диагнозе, как «гангренозный аппендицит», знают немногие.

Говоря о гангренозном аппендиците, обычно имеют в виду осложнение обыкновенного воспаления аппендикса, при котором начинаются процессы омертвения тканей отростка – как правило, это происходит на вторые или третьи сутки после начала развития острого аппендицита. Такое состояние считается критическим и представляет немалую угрозу для пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Воспалительные процессы в аппендиксе регистрируются у пяти человек из тысячи. Операции по поводу острого аппендицита – это примерно 70% всех экстренных хирургических вмешательств.

По последним статистическим данным, гангренозный аппендицит обнаруживается примерно в 9% всех случаев острого аппендицита. Заболеванию одинаково подвержены как мужчины, так и представительницы женского пола.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Основной причиной, по которой происходит развитие гангренозного аппендицита, является недостаточное кровоснабжение аппендикса. Даже относительно небольшое расстройство микрокровообращения способно вызвать кислородный дефицит в тканях, нарушение обменных процессов, ишемию и омертвение.

Гангренозный аппендицит может проявиться у пациентов любого возраста. У стариков и пожилых людей патология возникает одновременно с массовым атеросклеротическим сосудистым поражением. У детей и молодых людей гангренозный аппендицит может стать следствием врожденных дефектов сосудов. Кроме того, вне зависимости от возраста, патология способна развиваться в результате повышенного тромбообразования в аппендикулярных сосудах.

Расстройство процессов очищения аппендикса от содержимого кишечника, дополнительное попадание микробной инфекции повышают степень опасности развития гангрены отростка. Также гангренозный аппендицит может стать следствием невылеченного острого гнойного воспаления.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Среди главных факторов риска, которые рассматриваются при гангренозном аппендиците, выделяют такие:

• возраст от 50 лет;
• склонность к тромбообразованию;
• атеросклеротические изменения в сосудах;
• неблагоприятная наследственность (если у ближайших родственников имелись случаи развития гангренозного аппендицита).

Практически все факторы имеют отношение к нарушению микроциркуляции у пациентов. Расстройство кровообращения в аппендиксе приводит к ухудшению питания тканей червеобразного отростка. При одновременном наличии инфекции или аутоиммунных процессов развитие гангренозного аппендицита усугубляется и ускоряется.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

При гангренозном аппендиците происходят процессы омертвения тканей отростка.

Полное омертвение случается относительно редко. У большинства больных омертвевшая область распространяется на ограниченную часть аппендикса.

Процессы омертвения ускоряются, если внутри органа имеются залежи окаменевшего кала или посторонние предметы.

При макроскопическом исследовании омертвевшая зона отличается темно-зеленым цветом, рыхлой структурой: такие ткани легко повреждаются. Нетронутая некрозом часть аппендикса имеет вид обычного флегмонозного аппендицита.

Близлежащие к аппендиксу ткани могут содержать фибринозные слои. Брюшная полость может включать гнойную жидкость с характерным «фекальным» запахом и скоплением кишечной микрофлоры, которая определяется после посева.

При проведении микроскопии поврежденные слои аппендикса нельзя различить: они имеют все признаки, характерные для омертвевших тканей. Другие области аппендикса представляют собой ткани, вовлеченные во флегмонозный воспалительный процесс.

У стариков часто развивается первичная форма гангренозного аппендицита, связанная с формированием атеросклеротического тромба в аппендикулярной артерии. По сути, эта патология является разновидностью инфаркта аппендикса, следствием которого становится его гангрена. Подобное течение заболевания протекает без предварительной катаральной и флегмонозной стадии.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Гангренозный аппендицит возникает в случае, если не было начато лечение острого воспаления на протяжении первых суток. Начиная со второго дня острого аппендицита, теряется чувствительность нервов, и боль может перестать беспокоить. К сожалению, большинство больных думают, что их состояние нормализовалось, и к врачу можно не идти. В подобной ситуации опасность развития перитонита практически стопроцентная.

Первые признаки начала острого воспаления – это повторяющиеся приступы рвоты, после которых не наступает облегчения. Общая интоксикация нарастает, температура тела чаще остается неизменной или даже понижается.

Первая стадия гангренозного аппендицита именуется «токсическими ножницами»: у больного учащается сердцебиение (примерно сотня ударов за минуту), однако повышения температуры по-прежнему нет. При осмотре языка обнаруживается типичный желтый налет.

При старческом первичном гангренозном аппендиците боль в животе справа резко появляется и так же резко пропадает. При прощупывании живот плотный и болезненный. Самочувствие больного тяжелое.

Если пациент не получает необходимой медицинской помощи, то далее гангренозный процесс осложняется перфорацией – прободением стенки аппендикса. В этот момент больной чувствует сильнейшую боль, растекающуюся по всей брюшной полости. Температура повышается, сердцебиение учащается, поверхность языка становится сухой, с коричневатым налетом. Наблюдается изнурительная рвота.

В детском возрасте гангренозный аппендицит, как правило, является завершением стадии острого аппендицита. При такой разновидности заболевания происходит некроз стенок отростка, возникает опасность перехода инфекции в брюшину.

У детей клиническая картина гангренозного аппендицита схожа с таковыми проявлениями у взрослых:

• разлитые боли в животе;
• рвота, после которой ребенку не становится легче;
• обычная или даже пониженная температура;
• жажда, сухость слизистой ротовой полости.

Стоит заметить, что у детей из-за продолжающегося роста организма часто диагностируется нетипичное расположение кишечного отростка – этот момент обязательно должен быть учтен при диагностических мероприятиях. Относительно распространено завышенное расположение аппендикса – примерно под печенью. В подобной ситуации заболевание можно спутать с холециститом. Если же отросток расположен позади слепой кишки, то напряженность передней брюшной стенки может отсутствовать, а боли будут локализованы в области поясницы.

• Острый гангренозный аппендицит представляет собой острое воспаление с нехарактерными для обычного аппендицита симптомами. Среди таких симптомов слабая разлитая боль без четкой локализации, которую невозможно прощупать. Боль ослабевает по мере нарастания деструктивных процессов, и иногда даже полностью исчезает на некоторый период времени. Рвота и тошнота присутствуют.
• Гангренозно-перфоративный аппендицит случается, если не оказывается своевременная помощь больному с острым гангренозным аппендицитом. Осложнение характеризуется перфорацией стенок и излитием внутрь брюшной полости содержимого аппендикса, после чего неминуемо развивается гнойный перитонит. В свою очередь, гнойный перитонит может перейти в ограниченный абсцесс, или в обширный распространенный перитонит.
• Гнойно-гангренозный аппендицит представляет собой сочетание гнойного воспалительного процесса в кишечном отростке с деструктивными некротическими процессами в нем. Такая разновидность аппендицита наиболее коварна и требует максимально срочного хирургического вмешательства.

[47], [48], [49], [50]

Если пациента с гангренозным аппендицитом успевают прооперировать до момента перфорации органа, то вероятность развития неблагоприятных последствий практически сводится к нулю. В подобной ситуации может возникнуть лишь послеоперационное осложнение – например, нагноение, или раневая инфекция.

Если же больному не была проведена своевременная операция, то последствия могут быть гораздо серьезнее:

• прободение аппендикса с дальнейшим выходом гноя и фекальных масс вовнутрь брюшной полости;
• аутоампутация аппендикса (отхождение некротизированного отростка от кишки);
• гнойный перитонит, фекальный перитонит;
• множественное абсцедирование;
• септические осложнения;
• расхождение гноеродной инфекции по системе кровообращения.

Все перечисленные осложнения появляются и нарастают стремительно. У пациента наблюдается тяжелейшая интоксикация и недостаточность функции жизненно важных органов, что в совокупности может привести к летальному исходу.

• Повышенная температура после гангренозного аппендицита в норме может сохраняться на протяжении трех суток. Если же состояние не нормализуется на четвертый день, то нужно искать причину и назначать лечение. Почему может повышаться температура? Во-первых, может произойти инфицирование раны. Может развиваться послеоперационный травматический воспалительный процесс. У некоторых больных повышение температуры является ответом организма на стресс – обычно такое состояние развивается у лиц с ослабленным иммунитетом. Для того чтобы точно установить причину такого осложнения, врач обычно назначает диагностику: общий анализ крови, УЗИ. Кроме этого, обязательно будет проведена антибиотикотерапия.
• Гнойный перитонит представляет собой осложненное течение аппендицита, при котором воспаляется брюшина – тончайший лист, служащий покрытием внутренних органов. Гнойный перитонит возникает после разрыва отростка, когда гной попадает непосредственно в брюшную полость. При разрыве больному моментально становится значительно хуже: боль из локализованной переходит в разлитую и становится невыносимой. Пациент не может приподняться, он лежит на боку, согнувшись. Состояние может сопровождаться рвотой, резким понижением кровяного давления, тахикардией и повышением показателей температуры.

[51], [52], [53]

Диагностика заболевания иногда вызывает трудности. Это связано с частыми случаями «сглаженности» симптоматики и атипичности форм аппендицита. Тем не менее, врачи следуют общепризнанной диагностической схеме:

1. Сбор анамнеза, или проще – опрос пациента о признаках, расположении, длительности болевого синдрома, о наличии других симптомов и заболеваний.
2. Осмотр пациента: внешний осмотр кожных покровов, прощупывание живота, оценка признаков Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
3. Анализы: общий анализ крови (отмечается лейкоцитоз или лейкопения, ускоренное СОЭ), общий анализ мочи (нужен для дифференцирования от урологической патологии).
4. Инструментальная диагностика (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография, лапароскопия как диагностическая, так и лечебная).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

источник