Меню Рубрики

Острый флегмонозный аппендицит диффузный серозный перитонит

Серозный перитонит – воспаление листков брюшины, сопровождающееся скоплением серозного экссудата в брюшинной полости. Это заболевание проявляется сильным болевым синдромом в брюшной полости, напряжением мышц стенки живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула, повышением температуры тела и общим ухудшением состояния большого.

Для диагностики активно используют определение симптомов раздражения брюшины, пальцевое исследование прямой кишки, лабораторные методы исследования. Основной метод лечения – хирургический с санацией брюшины и массивной поддержкой в виде приема антибактериальных средств и проведения дезинтоксикационной терапии.

Главная причина развития любых перитонитов – инфицирование листков брюшины в результате попадании бактериальных микроорганизмов в брюшную полость.

Основные причины развития перитонитов:

  • острый или хронический аппендицит;
  • прободение язвенных образований в желудочно-кишечном тракте;
  • острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины;
  • повреждения стенок кишечника или желчевыводящих путей;
  • тупые и проникающие травмы живота.

Среди бактериальных микроорганизмов, способных вызвать развитие серозного перитонита, могут быть как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, что значительно усложняет подбор антибактериальной терапии.

Основываясь на механизме попадания бактерий в брюшную полость, серозные перитониты делят на две группы: первичные и вторичные. Первичная форма перитонита развивается при инфицировании брюшины из других очагов инфекции в организме. Подобное возможно при заражении с током крови, лимфы или же контактным путем у женщин с заболеваниями половых органов через маточные трубы. Вторичные перитониты являются осложнением местных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые озвучены чуть выше.

Характерные симптомы данного заболевания: боли в животе, месторасположение которых зависит от первичного очага заражения. Как правило, абдоминальные боли на ранних стадиях развития серозного перитонита локализованы в месте первичной проблемы – если перитонит развивается на фоне аппендицита, то боль в правой подвздошной области и т.д. С развитием серозного перитонита боли приобретают разлитой характер, и больной уже не может точно локализовать их в одной конкретной области.

Помимо болевого синдрома, перитонит часто сопровождается тошнотой и рвотой, что связано с рефлекторными механизмами. С прогрессированием заболевания в рвоте может появляться желчь, а потом и содержимое толстого кишечника. Подобное явление связано с тотальным парезом кишечника.

В начале развития заболевания больной имеет характерные особенности во внешнем виде: на лице гримаса страдания и боли, кожа бледная, на лбу выступает холодный пот, наблюдается полная обездвиженность. При серозном перитоните имеется специфическая поза, связанная со снижением болевых ощущений – пациент лежит или на спине или на боку и поджимает ноги к животу. Отмечается повышение температуры тела и снижение артериального давления.

При дальнейшем прогрессировании серозного перитонита состояние больного продолжает стремительно ухудшаться: появляются нарушения сознания, черты лица обостряются, кожа и видимые слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок. Живот вздут, при мануальном обследовании практически не болит.

Лечением серозного перитонита должен заниматься только врач, в связи с риском развития тяжелых, несовместимых с жизнью осложнений. В связи с этим, при появлении любых симптомов перитонита или симптомов заболеваний, способных привести к нему, необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностических мероприятий и назначения своевременного лечения.

Диагностика серозного перитонита основывается на сборе жалоб пациента, динамики развития заболевания, а также наличия характерных симптомов раздражения брюшины: Меделя, Воскресенского, Образцова и т.д. При выслушивании кишечных шумов отмечается их ослабление или же полное исчезновение, а также «шум плеска» из-за наличия в брюшной полости свободной жидкости.

Проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости может выявить ряд характерных изменений. При прободении язвы под диафрагмой будет определяться прослойка воздуха. При развитии кишечной непроходимости – специфический симптом «чаш».

В общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе – повышение содержания фибриногена и С-реактивного белка.

Проведение пункции брюшной полости или лапароскопии возможно при неясном диагнозе, или же невозможности установить причину развития перитонита другими способами.

Единственно возможный эффективный метод лечения – оперативное вмешательство, чаще всего выполняемое путем широкой лапаротомии. В ряде случаев при местном серозном перитоните возможно проведение лапароскопической операции. Во время хирургического вмешательства необходимо обнаружить и устранить причину заболевания (удалить червеобразный отросток при аппендиците, ушить прободную язвы желудка и т.д.) и провести качественную санацию брюшной полости.

После операции, или во время ее, необходимо проводить рациональную терапию антибактериальными средствами. С этой целью используют внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков в различных комбинациях: цефалоспорины, аминогликозиды и метронидазол, оказывающие воздействие на широкий спектр бактериальных микроорганизмов.

Помимо этого, важно проводить инфузионную дезинтоксикационную терапию, а также назначать иммуномодуляторы. В тяжелых случаях возможно использование гемосорбции, гемодиализа и других методов дезинтоксикации.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

источник

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Правое легкое Левое легкое
Спереди На 3 см. выше ключицы На 3 см. выше ключицы
Сзади На уровне остистого отростка С7 На уровне остистого отростка С7

Нижние границы легких определяются:

Правое легкое Левое легкое
Linea parasternalis 6-ое межреберье
Linea medioclavicularis 7-ое межреберье
Linea axillaris anterior 8-ое межреберье 8-ое межреберье
Linea axillaris media 9-ое межреберье 9-ое межреберье
Linea axillaris posterior 10-ое межреберье 10-ое межреберье
Linea scpularis 11-ое межреберье 11-ое межреберье
Linea paravertebralis На уровне остистого отростка Th 12 На уровне остистого отростка Th 12

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Электролиты крови.
  4. Протеинограмма.
  5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
  6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
  7. Определение группы крови и резуса.
  8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Читайте также:  Видео спаек после аппендицита

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

  • Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
  • Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
  • Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
  • УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

  1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.
  1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

Перитониальные симптомы и диурез: тошнота, боль в правой подвздошной области, повышение температуры. Исследования кровообращения, органов пищеварения. Симптомы и симптомокомплексы, их патогенез. Проведение операции — лапароскопической аппендэктомии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Уральская Государственная Медицинская Академия

Заведующий д.м.н. Ходаков В.В.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный серозный перитонит

Куратор: студентка 310 группы

Дата рождения: 05.07.1982 (26 лет)

Место работы: МВОУ центр образования «Творчество»

Ближайшие родственники отсутствуют.

Дата поступления: 09.02.2009 года поступила в неотложном порядке в 40 ГКБ бригадой СМП.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

Жалобы (на момент начала курации)

Больная на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, ноющего характера, слабость, недомогание, температуру тела до 38°С.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 08.02.2009 года. Свое заболевание ни с чем не связывает. Среди полного благополучия 08.02.09 г. появились боли в области пупка, тошнота. Состояние резко ухудшилось 09.02.2009 года появилась боль в правой подвздошной области, повысилась температура до 37,5єС.

В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в 40 ГКБ с диагнозом: острый аппендицит.

Жалобы общего плана: Больная на момент болезни жалуется на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в правой подвздошной области. Отмечает подъем температуры тела до 38°С.

Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Головные боли, головокружение, шум в голове отрицает. Сон глубокий, продолжительность сна примерно 6-8 часов, сновидения бывают редко.

Внимание сконцентрировано, прошлые события вспоминает без трудностей. Походка правильная, бодрая. Приливы жара, судороги, дрожание отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет. Обоняние, осязание, вкус не нарушены.

Жалобы, характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Кожных высыпаний нет, зуда нет, боли в мышцах, костях, суставах не беспокоят.

Жалобы, характерные для органов дыхания:

Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет. Першение в горле, осиплости голоса нет. Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка не беспокоит.

Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Болей в области сердца нет, ощущения перебоев в работе сердца и пульсации в различных частях тела не отмечает, отеков нет.

Жалобы, характерные для патологии пищеварительной системы:

Боль в правой подвздошной области в связи с прошедшей операцией.

Жалобы, характерные для патологии мочеполового аппарата:

Боли в области поясницы не беспокоят. Мочеиспускание в норме (со слов пациентки). Отеков нет.

Пациентка родилась в г.Екатеринбурге в 1982 году первым ребенком в гражданском браке. Росла и развивалась соответственно возрасту. В семь лет пошла в школу. Закончив 11 классов, поступила в педагогический колледж. В настоящее время учится в УрГПУ на 4 курсе. Сейчас работает в «МВОУ центр образования «Творчество»» учителем. Общий стаж работы 5 лет. Работа связана с умственными и эмоциональными нагрузками.

Пациентка отрицает перенесенные ранее операции.

В настоящее время страдает лекарственной аллергией на пенициллин. Аллергические реакции у близких родственников отрицает. В 1984 году была проведена гемотрансфузия.

Начала жить половой жизнью с 21 года. Половая жизнь в настоящее время регулярная. Не замужем. Менструация началась с 12 лет. Нарушений в менструациях не было, беременностей не было.

Имеет собственную однокомнатную квартиру. Жилищные условия удовлетворительные.

В питании придерживается диеты соответствующей возрасту, полу и здоровью. Курит 10 лет по 3-4 сигареты в день. Алкоголизм, пристрастием к наркотикам, психическими заболеваниями не страдает. ЗППП, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными не было. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Укусам насекомых не подвергалась. Наличие в жилище грызунов, паразитов отрицает. Инфицирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, и т.д. отрицает. За последние 2 месяца из города не выезжала. Правила личной гигиены соблюдает. Профилактическая вакцинация проводится соответственно прививочному календарю.

Внешний вид больной: соответствует паспортному возрасту и полу.

Общее состояние: удовлетворительное.

Осанка и походка не оценивались, так как пациентка лежала.

Голова среднего размера, обычной формы; лицо продолговатое, выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей.

Шея средней длины, обычной формы. Щитовидная железа 0 степени.

Размер грудной клетки, живота, конечностей пропорциональны. Конституция нормостеническая. Живот круглый. Телосложение правильное. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. Индекс массы тела Кетле=21,8. Кожа физиологической окраски, теплая, чистая, пониженной влажности и достаточного тургора. Слизистые оболочки влажные, блестящие. Оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка 1 см; на плече 1 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, симметричные, при пальпации безболезненны, обычной конституции, тонус и сила удовлетворительны. Кости и суставы не деформированы. При пальпации безболезненны. Движения в суставах не затруднены.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Крылья носа в дыхании не участвуют. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Зев чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа телосложения, симметричная, правильная. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,7:1. Длинник примерно равен поперечнику. Ключицы расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра расположены под углом 45 к горизонтали. Ширина межреберий примерно равна ширине ребра, эпигастральный угол прямой, лопатки умеренно контурируются. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания грудной. Соотношение вдоха и выдоха в норме.

Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:

1. при спокойном дыхании — 90 см.

2. на высоте максимального вдоха — 93 см.

3. при максимальном выдохе — 88 см.

4. экскурсия грудной клетки — 5 см.

Проба Штанге 30 сек., проба Генча 21 сек.

При пальпации грудной клетки она (грудная клетка) безболезненна, эластичная. Деформации нет. Голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочных звук.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами — 3 см справа и 2,5 см слева; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина перешейка полей Кренига справа = 5 см, слева = 4,5 см.

уровень остистого отростка Th11

уровень остистого отростка Th11

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии:

· на вдохе: справа — 4 см, слева — 3,5 см.

· на выдохе: справа — 7 см, слева — 6,5 см.

В стандартных точках аускультации выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония в симметричных аускультативных точках не изменена (не усилена), одинакова с обеих сторон.

Осмотр и пальпация области сердца

Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии шириной около 2 см, ритмичный, регулярный, положительный, средней высоты, средней силы. Дрожание в области верхушечного толчка не определяется.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Во втором межреберье справа и слева от грудины в области сосудистого пучка пульсации и выбухания нет. В подложечной области видна слабая положительная эпигастральная пульсация, пальпаторно не определяется.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Поперечник сердца = 11,5 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья = 5,5 см.

Положение и конфигурация сердца не изменены.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая по 4 межреберью — левый край грудины;

Левая граница по 5 межреберью — на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости;

Верхняя граница — по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.

Ширина абсолютной тупости сердца = 4 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче ниже II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет. При осмотре, пальпации, аускультации артерий изменения не обнаружены. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее невидна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты на протяжении 4 см выше от пупка. Пульсация подложечных артерий пальпируется слабо, но одинаково с обеих сторон. Хорошо пальпируется пульс на задних большеберцовых артериях, стенка артерий эластическая, пульсация артерий тыла стопы хорошая, одинаковая справа и слева. В области дуги аорты и сонных артерий выслушиваются 2 тона: первый сосудистый, второй проводной с аорты. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 75 ударов в минуту. Стенка артерии мягкая, пульс хорошего наполнения, среднего напряжения и величины, обычной формы. В подложечной области пульсация не определяется. Исследования пульса Квинке отрицательно. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Читайте также:  Люди умирают от разрыва аппендицита

При осмотре и пальпации вен изменения не выявлены, венный пульс отрицательный. Стенки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна. Расширения, извитости, избыточного развития веет не обнаружено. В положении лежа с приподнятым головным концом, видны (умеренно) яремные вены (поверхностные справа и слева), пульс на них отрицателен.

Система органов пищеварения

Язык средней величины, симметричный, суховат, обложен белым налетом. Сосочки выражены умеренно. Трещин и язв на языке не обнаружено.

Эмаль зубов бело-желтого цвета. Зубной налет отсутствует. Зубы правильной формы, прикус не изменен.

Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, не кровоточат при давлении. Слизистые оболочки губ, щек, небных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Небные дужки с тонкими краями, миндалины небольшие, плотные. Поверхность их гладкая и ровная.

Живот правильной овальной формы, не выступает над передней стенкой груди. В положении лежа форма живота изменяется незначительно. Живот симметричен. В акте дыхания участвует равномерно.

Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Отмечена эпигастральная передаточная пульсация аорты и единичные невусы на коже живота.

Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный во всех исследованных областях, тонус мышц удовлетворительный. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и других грыжевых дефектов брюшной стенки не обнаружено.

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При выслушивании перистальтика кишечника сохранена, тихая.

При пальпации печени: край печени мягкий, безболезненный.

Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.

При осмотре поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена.

Симптом. Поколачивание отрицательный с обеих сторон.

В положении лежа и стоя диафрагмально — инспираторная бимануальная пальпация почек не проводилась из-за болевого симптома.

Местные проявления заболевания (Status localis)

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, швы спокойные, повязка сухая, отделяемого нет.

Выявленные симптомы и симптомокомплексы, их патогенез у данного пациента

Ощущение боли имеет большое значение, т.к. сигнализирует о неблагополучии в тех или иных участках организма, что вызывает реакции, направленные на ограждение соответствующих органов и организмов в целом от вредных воздействий. Импульсы болевого характера через афферентные волокна поступают в ЦНС, откуда возбуждение иррадиирует на спинномозговые окончания кожных рецепторов. Вследствие таких висцеросенсорных рефлексов по месту ощущений болей можно судить о локализации патологических изменений внутренних органов. Чувство боли обычно сопровождается изменением деятельности ВНС и рефлекторным усилением выделения гормонов, участвующих в приспособительных реакциях организма, направленных на восстановление нарушенных функций.

2. Снижение работоспособности:

Патогенез: боль от периферических рецепторов по ноцицептивной системе передается до уровня таламуса, затем импульсы передаются на ретикулярную формацию и кору — восприятие боли как ощущения — порождение отрицательных эмоций, отсутствие положительных мотиваций.

3.Повышение температуры тела — в норме терморегуляция осуществляется рефлекторно на периферии (кожа, внутренние органы) имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр терморегуляции, расположенной в гипоталамусе.

Результаты дополнительных методов исследования

Анализ крови при поступлении 09.02.2009

Рентгенологическое исследование от 13.09.2008 года

Органы грудной клетки без патологии.

Общий анализ мочи от 09.02.2009

Осмотр гинеколога от 09.02.2009

Ds: Гинекологически здорова.

Операция: Лапароскопическая аппендэктомия

Протокол: в точке Олимпа выше пупка, пункционно в брюшную полость введен троакар, наложен пневмоперитонеум, затем через канал троакара в брюшную полость введен лапороскоп, при ревизии:

— париетальная брюшина гиперемирована в правой подвздошной ямке, до 20 мл серозного выпота в малом тазу, печень желчный пузырь, передняя стенка желудка, мочевой пузырь, петли тонкой кишки, видимая толстая кишка не изменены;

-червеобразный отросток длиной 12 см напряжен, утолщен, гиперемирован, в верхней трети отростка следы фибрина.

Окончательный клинический диагноз

Основной: Флегмонозный аппендицит

Сопутствующее заболевание: нет

Осложнение: местный ограниченный серозный перитонит.

Дневник курации от 10.02.2009

Жалобы на момент осмотра: слабость, повышение температуры тела до 38°С, боли в правой подвздошной области ноющего характера.

Состояние удовлетворительное, стабильное без дыхательных и гемодинамических расстройств: АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=94 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=37,5°С. Кожные покровы видимые слизистые влажные. Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, около операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стула не было.

Дневник курации от 11.02.2009

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: сохраняются боли в области операционной раны.

Кожные покровы и видимые слизистые влажные.

Без дыхательных и гемодинамических расстройств АД=110/70 мм.рт.ст., ЧСС=80 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=36,7°С.

Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, в области операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стул в норме (со слов).

В России первую успешную аппендэктомию произвел А.А.Троянов. На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки.

Прогноз острого аппендицита при своевременной операции благоприятен, летальность не превышает 0,1%-0,3%.

Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.

история болезни [32,3 K], добавлен 20.10.2013

Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008

Клиника острого аппендицита. Его стадии и симптомы, осложнения (перфорация, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит). Диагностика заболевания. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Принципы неотложной помощи.

презентация [711,6 K], добавлен 09.03.2015

Предпосылки появления болей в различных отделах живота, их характер при соответствующих заболеваниях внутренних органов. Возможные симптомокомплексы и заболевания: острый живот и острый аппендицит. Особенности протекания аппендицита у беременных.

реферат [15,9 K], добавлен 17.07.2009

Основные симптомы и методы диагностирования острого гангренозного аппендицита и серозно-фибринозного перитонит. Клинический диагноз и его обоснование. Характеристика основных и дополнительных жалоб больного. План методов обследования и схема лечения.

история болезни [48,1 K], добавлен 24.03.2010

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли в животе постоянного характера, локализующиеся в правой подвздошной области, без иррадиации. Данные лабораторных, дополнительных исследований. Проведение хирургической операции аппендоэктомии.

история болезни [34,0 K], добавлен 03.12.2014

История жизни больного. Трудовой анамнез и материально-бытовые условия. Настоящее состояние больного. Обследование состояния всех систем организма. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный местным перитонитом. Хирургическое вмешательство.

история болезни [16,3 K], добавлен 16.03.2009

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

история болезни [37,6 K], добавлен 18.10.2015

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация [1,6 M], добавлен 04.02.2015

Серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, ограниченный, разлитой, острый и хронический перитониты. Клиническая картина, патологоанатомические и трупные изменения. Гортань, трахея, крупные бронхи. Кости, суставы, связки и кожные покровы.

курсовая работа [21,7 K], добавлен 23.04.2015

источник

Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссудации, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по прошествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение — стараются лежать на боку с приведенными к животу ногами, при изменении положения тела стонут от болей в животе.

При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ): температура тела достигает или превышает 38Х; частота пульса всегда свыше 90 в минуту; число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз достигает или превышает 12×10 9 /л, a количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких, как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания.

Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым налетом, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отмечается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании (рисунок 7).

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата. При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.

При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости — и ее нависание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.

Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболевания, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких пределах — от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагностированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный перитонит, больные обращаются к врачу.

Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и тяжелого сепсиса: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера — от заторможенности или оглушенности до эйфории.

Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд «потухший».

На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неинтенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость.

При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся. Живот симметрично поддут, как правило, ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.

При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во всех отделах живота. При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, определяется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.

Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного состояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рисунок 8).

Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа». Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена, нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка, грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Гипертермия Лейкоцитоз.

При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — болезненность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции за шейку матки.

При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости — горизонтальные уровни, кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.

Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная интоксикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запахом. Стула не было на протяжении 3 суток Самостоятельных болей в животе нет, они возникают лишь при движении.

При осмотре состояние тяжелое. Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей поверхности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации выслушивается «шум плеска», единичные волны вялой, «пробулькивающей» перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоииты крови 10х10 9 /л. Температура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».

Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику. Начата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При введении желудочного зонда эвакуировано 500 мл темно-зеленого содержимого с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см, кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболочки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стационар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов. Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой.

В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспирирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично удалены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики, В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессировал. Медленное выздоровление.

Читайте также:  С какой стороны живота болит аппендицит

Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппендиците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений.

Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано.

Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию);
2) адекватную санаиию брюшной полости;
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом).

Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий» хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-нижняя срединная лапаротомия (рисунок 9).

Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.

После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный экссудат, берется материал для бактериологического исследования. После этого верифицируется диагноз, определяется характер поражения червеобразного отростка, наличие его перфорации. Производится аппендэктомия.

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняется назоинтестинальная интубация. Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд. Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. После этого подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его смещения через стенку кишки.

Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде (рисунок 10).

Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого производится промывание полости живота физиологическим раствором с осторожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить максимальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, должны быть чистыми (отсюда термин — промывание брюшной полости «до чистой воды»).

Как показала наша практика и проведенные исследования, использование для промывания живота растворов антисептиков, особенно водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавляется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или используется 0,9% раствор гипохлорита натрия.

При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс. Дренирование брюшной полости в таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится рыхлая тампонада подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом.

Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает участие в дыхании.

При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положительный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезненность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет. Лейкоциты крови 13х10 9 /л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполагалось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлоксацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости, больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единичные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности печени. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, частично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который удалось легко отделить от отростка.

Последний гиперемирован, стенка резко инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано двумя клипсами, третья — наложена на удаляемую часть отростка. Отросток пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выделилось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.

При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппендицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фиксированных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика.

С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Существует множество вариантов проведения этого агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.

После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэктомия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лаларотомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они завязываются «на бантики», нити не срезаются (рисунок 11).

Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использовать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рисунок 12).

Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следующем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брюшине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического материала Рана над сеткой рыхло тампонируется. Последующие ревизии брюшной полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается, а рана брюшной стенки ушивается.

В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного), производится ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим и без боли вини ем, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны разводятся. Оценивается состояние краев Лапаротомной раны на предмет развития раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролируется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки.

Брюшная полость промывается по указанной выше методике, края лаларотомной раны вновь сопоставляются прежними швами или застежкой-молнией. Ревизии и санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекционного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения, бывает достаточным 1-2 вмешательств.

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом.

Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятельного отхождения газов.

В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положении (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяжении вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно проводится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной стенки.

Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом, практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости. уменьшается чувство жажды.

Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения результатов микробиологического исследования, необходима смена препаратов. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит эмпирический характер, ти при замене препаратов должен быть учтен результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов. Как правило, приходится использовать антибиотики резерва — цефалоспорины IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол.

Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, ультрафильтрацию плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови.

Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь. Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта. Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров землистого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой, обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.

При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л. При рентгенографии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни и арки. Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной госпитализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки. На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат.

При разделении кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, поддиафрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспирирован. В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множественными перфорациями. Диагноз острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирования и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние 2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксированные пленки фибрина.

Лапаротомная рана ушита через все слои. Швы завязаны на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл застойного кишечного содержимого Через 21 час после первой операции произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапаротомная ране — в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных наложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия. Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились клинико-лабораторные проявления печеночно-почечной недостаточности, к исходу 2 суток после первой операции развился делирий.

Учитывая возникшую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован, улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость. При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой кишки спаяны между собой — сращения разделены, при этом в межпетлевых пространствах обнаружен мутный экссудат — взят посев. Ситуация расценена как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Результаты посевов экссудата отражены в таблица 3.

На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилитацией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в стационар.

Таблица3
Микрофлора экссудата больного В.

Миклофрора Бактериальная контаминация (КОЕ/г)
Первичная операция 1-ая ревизия 2-ая ревизия
АЭРОБНАЯ:
Streptococcus spp.* 7 2 2
E.Coli 5 6 5
Klebsiella pneum. 2 4 2
АЭРОБНАЯ:
Bacteroides spp. 8 4 2
Bacteroides ovatus 2 3 3
Peptococcus 6 4 3

*spp. — неидентифицированные виды микроорганизмов.

Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза применяются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикаментами позволяет добиться хороших результатов лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник