Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
источник
Воспаление червеобразного отростка – заболевание, о котором многие из нас знают лишь понаслышке. Среди симптомов, которые у всех на слуху — острая боль в области живота. Однако одной болью симптоматика заболевания не ограничивается. А в случаях, когда аппендицит возникает у пожилого человека, боли может практически не быть. Очень важно вовремя обратить внимание на другие симптомы аппендицита у себя или у близкого человека и сразу же обратиться к врачу и оказать своевременную квалифицированную помощь. Аппендицит, диагностика которого включает ряд исследований, может привести к перитониту, который, в свою очередь, может быть причиной летального исхода.
Врачи не могут дать точный ответ, почему у некоторых людей воспаляется аппендикс. Однако существует мнение, что толчком к развитию заболевания становятся проблемы с кишечником, каловые камни, глистные инвазии, запоры, беременность и аномалии развития отростка. Неправильное питание также может спровоцировать воспаление отростка слепой кишки. Не зря в детстве нам говорили о том, что грязные семечки могут привести к операции по удалению аппендицита.
В любом случае уберечься от аппендицита невозможно. С грозным диагнозом в больницу попадают, как новорожденные младенцы, так пенсионеры и здоровые молодые люди. Аппендицит, диагностика которого заключается в дифференцировании заболевания от ряда других проблем со здоровьем, требует незамедлительного хирургического вмешательства.
Воспаление червеобразного отростка имеет свое начало и логическое завершение. Острый аппендицит, диагностика которого включает ряд мероприятий по выявлению проблемы и дифференциации заболевания, проходит несколько стадий, каждая из которых плавно переходит в последующую. Это:
- Аппендицит катаральный. На этой стадии воспалительный процесс затрагивает только червеобразный отросток.
- Поверхностная стадия характеризуется прогрессирующим воспалением с первичным повреждением слизистой оболочки. В этот период в просвете отростка обнаруживаются лейкоциты и кровь.
- На флегмонозном этапе воспаляется весь аппендикс, включая наружную оболочку отростка.
- Флегмонозно-язвенная стадия характеризуется появлением язв на слизистой аппендикса.
- Последняя стадия – гангренозная, характеризующаяся омертвением стенок отростка и прорывом его содержимого в полость брюшины.
Учитывая, что с начала воспаления до стадии возникновения перитонита проходит всего двое-четверо суток, то обратиться к врачу, который применит все методы диагностики аппендицита, стоит при обнаружении первых же симптомов заболевания.
Как любое другое заболевание, воспаление отростка слепой кишки имеет свою симптоматику. Общие симптомы острого аппендицита зависят от стадии воспаления, расположения отростка и даже возраста пациента. На первом этапе развития острого аппендицита возникает тошнота, разовая или многократная рвота, которая, в отличие от пищевого отравления, не приносит никакого облегчения. Человек начинает жаловаться на сильную слабость и чувство недомогания, потерю аппетита и некоторые проблемы с дефекацией. Диагностика аппендицита у взрослых на этом этапе практически невозможна, так как подобные расстройства характерны для целого ряда острых и хронических заболеваний.
Следующая стадия – обложенный налетом язык, сначала влажный, позже сухой. Температура больного повышается до 38 градусов, причем ректальная выше температуры тела не на 1, а на несколько градусов. Тазовое расположение отростка приводит к возникновению жидкого стула; аппендикс, расположенный в непосредственной близости с мочевым пузырем, вызывает расстройства мочеиспускания. Потеря аппетита, в том числе анорексия, отмечается в 90 % случаев воспаления отростка слепой кишки. Если же пациент продолжает нормально есть, то, скорее всего, необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита, которая позволит обнаружить другое заболевание со схожей симптоматикой.
Учитывая, что общие симптомы характерны для ряда других заболеваний, поставить точный диагноз в первые часы очень сложно. Однако через 4 часа к общим симптомам присоединяются местные, позволяющие дифференцировать воспаление червеобразного отростка и оказать необходимую врачебную помощь пациенту. Это:
- Ноющая тупая боль. Причем боль становится ощутимой до развития симптомов общего характера. Локализуется она либо по всему животу, либо в околопупочной или правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли возникают над лоном, а в предпеченочном – в подреберье. Но чаще врачи сталкиваются с так называемым симптомом Кохера, когда болезненные ощущения за несколько часов из эпигастральной области перемещаются в правую подвздошную область.
- Постепенно боль прогрессирует и из ноющей становится острой, иногда отдавая в область половых органов, поясницу или правое бедро. Особенно ярко пациенты чувствуют неприятные ощущения во время движения или кашля. Нередко врачи просят пациента покашлять, чтобы точно определить характер и место локализации боли.
- Боль резко отступила? Это также один из симптомов заболевания, сообщающий об омертвении нервных клеток в отростке. Причем симптом по-настоящему грозный, предшествующий ухудшению состояния больного и перитониту.
- О перитоните свидетельствует и напряжение мышц брюшной стенки (в случае ретроцекального расположения отростка напрягаются мышцы поясницы). При прикосновении к животу мышцы рефлекторно сокращаются, демонстрируя, что воспаление дошло до висцеральной брюшины.
- Возникает гипертензия кожных покровов в правой подвздошной области.
- Мышцы правой половины живота словно отстают при дыхании, что говорит о мышечном напряжении.
- У худощавых больных незначительно смещается пупок в правую сторону.
- Диагностика аппендицита в домашних условиях включает пальпацию. Достаточно надавить на подвздошную область и резко оторвать кисть – боль сразу усилится.
- Ректальное обследование при аппендиците выявляет болезненность прямой кишки. Точнее, ее передней стенки.
Для выявления патологических рефлексов и дифференцирования заболевания используются и такие методы:
- Симптом Дюбуа – болезненные ощущения при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.
- Симптом Московского – расширенный правый зрачок.
- Также существуют точки в области живота, нажатие на которые вызывает приступ боли при аппендиците. Но их точное расположение знает лишь врач, поэтому стоит дождаться приезда бригады скорой помощи.
Сложность в диагностировании аппендицита у детей заключается в том, что они в силу возраста не могут рассказать о своих ощущениях. При этом чем младше ребенок, тем стремительнее протекает заболевание. Практически все симптомы детского аппендицита общие, именно поэтому при любом из них необходимо обращаться к специалисту. Сначала ребенок меняет свое привычное поведение, перестает активно двигаться, становится вялым и апатичным. Позже появляются другие симптомы, позволяющие дифференцировать заболевание.
Новорожденные малыши отказываются от груди или бутылочки, родничок западает, язык становится сухим. Обязательно присутствует сильное напряжение в подвздошной правой области. Диагностика острого аппендицита у детей заключается и в наблюдении за положением ребенка. Обычно малыши лежат на правом боку с согнутыми коленями. Дети постарше могут сидеть, наклонившись вперед.
При пальпации врачом правой подвздошной области ребенок инстинктивно подтягивает к животу правую ногу и отталкивает руку доктора от себя. Диагностика аппендицита у детей дошкольного и школьного возраста всегда включает вопрос «где именно болит?». Традиционно ребенок показывает на область пупка. С течением заболевания боль может перемещаться в область расположения воспалившегося отростка. Вялость, тошнота, рвота, запор, предшествующий возникновению боли, тахикардия и повышение температуры также являются симптомами воспаления червовидного отростка.
Беременные не застрахованы от такого неприятного заболевания, как аппендицит. Диагностика осложняется тем, что общие симптомы, такие как боль в животе, тошнота и рвота, характерны для токсикоза на начальных стадиях беременности. С ростом матки определить развитие симптомов заболевания становится сложнее. Некоторые методы диагностики острого аппендицита во втором и третьем триместрах могут не дать результата. Например, не определяются симптомы раздражения брюшины, боли локализуются не в правой подвздошной области, а выше, пальпация неэффективна из-за прикрывающей отросток растущей матки. Из-за этого ноющую, тупую или схваткообразную боль могут принять за симптомы приближающего выкидыша.
Учитывая сложность в диагностике аппендицита у беременных, стоит немедленно лечь на стационарное обследование и сдать все необходимые анализы, позволяющие точно определить характер проблемы, не навредив при этом ни будущей маме, ни ее малышу. Подозрение на аппендицит? Дифференциальная диагностика поможет убедиться в правильности диагноза или опровергнуть его. Современная медицина позволяет удалять аппендикс во время беременности без вреда для здоровья. Главное условие успеха — своевременная диагностика и недопущение развития осложнений, таких как перитонит. К сожалению, в случае флегмонозного или гангренозного аппендицита требуется проведение кесарева сечения. Только после этого возможно удалить аппендикс, очистить брюшную полость и спасти женщину.
Аппендицит, возникающий у людей пожилого возраста, наиболее опасен. Связано это со стертостью практически всех симптомов заболевания. Болевой синдром слабо выражен, практически отсутствуют дизурические и диспептические расстройства, температура остается нормальной. Не отмечают у людей старшего возраста и характерные для приступов острого аппендицита тахикардию, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Из-за возрастной дряблости брюшной стенки не появляется и защитная реакция со стороны мышц живота. Именно поэтому пациенты старшего возраста должны как можно четче реагировать на любые изменения в своем состоянии. При малейших подозрениях на воспаление червеобразного отростка необходимо вызвать врача, который сможет провести полное обследование пациента.
Острая форма заболевания может привести к разрушению аппендикса или его самопроизвольной ампутации. В этом случае гнойные массы переходят за пределы отростка, что приводит к локальному или разлитому воспалению брюшины. При флегмозной форме возможно развитие эмпиемы, гнойного поражения, перекидывающегося на брюшину, прямую кишку и соседние ткани. Это образует гнойные очаги, достигающие жировой клетчатки.
Не менее серьезными последствиями грозит тромбофлебит аппендикса, провоцирующий развитие септического тромбофлебита воротной вены и ответвлений. Это приводит к закупорке вен печени и развитию гнойных специфических воспалений. Учитывая такие осложнения, к лечению аппендицита необходимо приступать немедленно, не откладывая «на завтра» и не надеясь на «авось пройдет».
Существует такое понятие, как хронический, а не острый аппендицит. Клиника, диагностика и лечение заболевания отличаются от картины острого воспаления червеобразного отростка. По сути хроническая форма – это последствие перенесенного острого воспаления. В аппендиксе происходят дистрофические и склеротические процессы, сопровождаемые деструкцией тканей. Воспаления возникают и заживают, образуя рубцы и спайки, возможно появление язв и инфильтратов. В отдельных случаях хронический аппендицит приводит к тому, что отросток преобразуется в кисту, прорыв которой не менее опасен, чем прорыв самого аппендикса. Стоит отметить, что хроническая форма – явление чрезвычайно редкое, наблюдаемое лишь в 1 из 100 случаев. Подозреваете у себя хронический аппендицит? Диагностика, лечение и последующая медикаментозная поддержка происходит в условиях стационара.
Диагностика аппендицита в домашних условиях должна быть максимально точной, так как ошибка и последующий прием медикаментов, например, от отравления, может привести к печальным последствиям. Это не только усложнит постановку диагноза, но и ухудшит состояние больного. Аппендицит, дифференциальная диагностика которого в некоторой степени возможна в домашних условиях, не терпит самолечения. До приезда врачей нельзя принимать никаких лекарств или прикладывать к больному месту грелку, стараясь унять неприятные ощущения. Такая «забота» о больном может привести к преждевременному перитониту и другим возможным осложнениям.
Вас забрали в больницу с предварительным диагнозом аппендицит? УЗИ-диагностика аппендицита позволит дифференцировать заболевание и своевременно принять меры по избавлению от проблемы. Также при диагностике используют рентгенографию брюшной полости, компьютерную томографию, ирригоскопию. После хирургического вмешательства уточняется морфологическая форма заболевания и проводится гистологическое исследование.
Традиционно от придатка слепой кишки избавляются при помощи хирургического вмешательства. Чаще всего применяют метод лапаротомической аппендэктомии, при котором воспаленный отросток удаляют через рассеченный участок брюшной стенки. При такой операции благодаря небольшим отверстиям практически не остается послеоперационных рубцов, а применение телескопической трубки позволяет сделать оперативное вмешательство максимально точным. Снижается длительность послеоперационного периода, минимизируется возможность появления спаек и развития хронической формы заболевания.
Антибактериальная терапия после операции назначается в случае наличия в малом тазу воспалительного выпота. При катаральной форме антибиотики не применяются. Своеобразный шрам, остающийся после операции, позволяет точно определить, что аппендикс удален, в случае попадания в больницу со схожими симптомами в обозримом будущем. Именно поэтому при проведении других операций в подвздошной области аппендикс всегда удаляют, даже если он не воспален, чтобы не дезориентировать другого специалиста. Аппендицит, диагностика и лечение которого должны проводиться в кратчайшие сроки – это «разовое» заболевание. Именно поэтому в случае повторных симптомов необходимо обратиться к специалистам, которые смогут определить заболевание с подобными симптомами.
источник
Не смотря на наличие у данного больного типичной клинической картины острого флегмонозного аппендицита, следует провести дифференциальную диагностику с некоторыми заболеваниями органов брюшной полости.
· Заболевания почек и мочевыводящих путей. Острый аппендицит очень часто требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями правой почки, поскольку при этих заболеваниях боли локализуются в правой подвздошной области. Почечная колика может симулировать острый аппендицит. При типичном варианте она протекает с выраженными схваткообразными болями в правой поясничной области, иррадиирующими в паховую область, большую половую губу, правое бедро, сопровождается учащенным мочеиспусканием, подчас ложными позывами на мочеиспускание и дефекацию. В анализе мочи обнаруживаются эритроциты. Другие проявления мочекаменной болезни не дают столь интенсивных схваткообразных болей, при этом болевые ощущения носят постоянный характер, могут локализоваться в правой подвздошной области. При таком варианте, естественно, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между патологией правой почки и острым аппендицитом. У данного больного в моче не были обнаружены эритроциты, дизурических симптомов не упоминает.
Основными клиническими дифференциально-диагностическими признаками является наличие у больного перитонеальных симптомов, что абсолютно не характерно для урологических заболеваний. При затруднениях дифдиагностики начинать следует с УЗИ почек. При почечной колике обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, наличие в их просвете камней. Обзорная рентгенография почек может выявить наличие теней камней в проекции мочевыводящих путей. Рентгено-контрастное исследование (экскреторная урография) мочевыводящих путей в экстренной ситуации проводится реже и дает несколько иную полезную информацию — отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы, анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки. Хромоцистоскопия позволяет определить нарушение оттока мочи из почки, однако, этот метод из-за его инвазивности и малой информативности в настоящее время применяется крайне редко. Если эти перечисленные методы не позволяют окончательно установить диагноз, то следует произвести лапароскопию.
· Острый панкреатит. Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области. В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а также сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Кёрте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпигастральная фаза заболевания при остром аппендииите затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов — амилазы, трипсина, в более поздние сроки — липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы. Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвен¬ных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки — бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки.
· Острый холецистит. В большинстве случаев необходимости в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом не возникает. Симптоматика этих заболеваний при типичном течении, имеет мало общего. Для желчной колики и возникающего вслед за этим воспалением желчного пузыря характерны очень интенсивные схваткообразные боли, локализующиеся в правом подреберье. По мере присоединения воспаления пузыря боли становятся постоянными иногда, носят пульсирующий характер. Очень часто желчный пузырь становится доступен пальпации. При этом в правом подреберье определяется резко болезненное эластическое неподвижное образование, относительно, небольшого размера — 4-6см. Через 2-3 суток от начала заболевания вокруг воспаленного желчного пузыря начинает формироваться воспалительный инфильтрат, который удается пальпировать в виде болезненного, больших размеров опухолевидного образования без четких контуров, исходяшего из-под правой реберной дуги. Описанные местные проявления, столь характерные для острого холецистита, никогда не бывают при остром аппендиците и отсутствуют у данного больного. При высоком, подпеченочном, расположении червеобразного отростка, клинические проявления его воспаления могут быть трудно отличимы от острого холецистита. В этом случае правильный диагноз может быть установлен только с привлечением дополнительных методов исследования УЗИ, лапароскопии.
При обратной ситуации, если желчный пузырь располагается ниже нормального анатомического варианта, проведение дифференциальной диагностики существенно упрощается. Чаще всего низкое расположение желчного пузыря обусловлено увеличением или опущением печени, а этот факт легко устанавливается как данными перкуссии, так и при пальпации Однако основную информацию, безусловно позволяет получить УЗИ, при котором абсолютно достоверно устанавливается дистопия желчного пузыря.
Ошибочная диагностика острого аппендицита, при наличии острого холецистита, безусловно, нежелательна, но не несет в себе смертельной опасности для больного. Поскольку во время операции есть возможность выявить истинную патологию.
- · Перфоративные гастродуоденальные язвы сопровождаются яркими клиническими проявлениями. Уже с первых секунд возникновения этого осложнения язвенной болезни появляются жестокие боли в верхних отделах живота. В отличие от острого аппендицита, боли бывают столь интенсивными, что больные принимают вынужденное положение (лежа, с приведенными к животу ногами), не в состоянии самостоятельно передвигаться, поскольку малейшее движение приводит к усилению болей в животе. Вскоре боли распространяются по всему животу. При осмотре живота, последний ладьевидной формы, передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании. При поверхностной пальпации выявляется столь интенсивное напряжение мышц передней брюшной стенки, что воспроизвести симптом Щеткина, осуществить глубокую пальпацию бывает не возможно . Важную информацию дает рентгенография брюшной полости, при которой у больных с перфоративными язвами в 75-80% обнаруживается свободный газ под куполом (чаще справа) диафрагмы, что является патогномоничным признаком перфорации полого органа и существенно помогает в диагностике, объективно подтверждая правильность диагноза. Если после осмотра больного и рентгенографии брюшной полости остаются сомнения в диагнозе, необходимо произвести лапароскопию.
- · Инфекционные заболевания. Среди множества инфекционных заболеваний кишечные инфекции наиболее часто могут давать клинику, требующую проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Поражение подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки при пищевых токсикоинфекциях, приводит к появлению болей в животе, в частности, в правой подвздошной области, что требует исключения у больных острого аппендицита. Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить у больных с пищевыми токсикоинфекциями факт приема продуктов сомнительного качества незадолго до начала заболевания; одновременное заболевание нескольких человек в одном коллективе и т.д.
При объективном осмотре отсутствие перитонеальных симптомов и, в тоже время, наличие характерных для пищевых токсикоинфекций проявлений интоксикации (высокая температура тела, озноб, резкая слабость, головная боль), рвоты, частого жидкого стула с неприятным запахом, позволяет исключить острый аппендицит
Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и иерсиниозом. Попавшие с пищей или водой иерсинии, пройдя желудок и тощую кишку, накапливаются в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой кишке, по-видимому, и в червеобразном отростке. Это приводит к возникновению воспалительного очага: развивается илеит. Не исключается возможность развития острого аппендицита, как следствие иерсиниоза. По лимфатическим путям иерсинии достигают лимфатических узлов корня брыжейки, что приводит к лимфадениту. При таком развитии заболевания, особенно если в специфический процесс вовлекается аппендикс, местные симптомы могут быть идентичны таковым при остром аппендиците. Правильная диагностика возможна только в том случае, если врач знаком со специфическими общими проявлениями иерсиниоза. Иерсиниоз начинается не только с болей в животе, но и учащенного стула, катаральных явлений, артралгии. У больных бывает «малиновый» язык. Отмечается кожная сыпь с преимущественной локализацией вокруг крупных суставов, гиперемия лииа. ладоней стоп, слизистой оболочки ротоглотки. Возможно увеличение периферических лимфоузлов, печени.
источник
Жалобы больного при поступлении. Изучение состояния пищеварительной, дыхательной и мочевой систем. Постановка дифференциального диагноза. Анализ способов лечения острого флегмонозного аппендицита. Рекомендации по образу жизни после выписки из стационара.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра госпитальной хирургии
Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит
Время курации: с 31.01.13 по 2.02.13
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Тарасенко В. С.
Проверил: к.м.н., доцент Стрельцов Ю. П.
4. Семейное положение: замужем
6. Адрес: г. Оренбург, ул. Коммуны 188
7. Дата и час поступления в стационар: 27.01.2013, 16 00
8. Диагноз при поступлении: Подозрение на острый аппендицит
9. Клинический диагноз основного заболевания: Острый флегмонозный аппендицит
10. Сопутствующие заболевания: нет
11. Дата и название операции: 1) Лапароскопия 28.01.2013, 8 20 -8 45
2) Аппендэктомия 28.01.2013, 9 20 -10 00
12. Послеоперационные осложнения: нет
Жалобы при поступлении: на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационной раны. Анамнез болезни. Считает себя больной с вечера 26.01.2013г, когда на фоне полного здоровья появились боли в эпигастрии, тошнота, повышение температуры тела до 37,4 С о . Ночью была многократная рвота. К утру 27.01.2013г боли переместились в правую подвздошную область, усилились. Самостоятельно принимала кеторол, лечение без эффекта. Вызвала бригаду СМП, была доставлена в ургентную хирургию, госпитализирована в 1 х/о.
Родилась 27.06.1991г в г. Оренбург. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ветрянку и краснуху. Переломов и других травм нет.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: студентка, находится в декретном отпуске.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно.
Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не переносимость отрицает.
Гематологичиский анамнез: кровь не переливалась.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременность 1, роды срочные 1, ребенок 6 мес.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип телосложение — нормостенический. Рост — 165 см., масса тела — 55 кг. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Температура тела 36,6 градусов.
Кожный покров. Отмечается бледность кожного покрова, высыпаний нет, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность и тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Лимфатические узлы. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижные, эластичные, размеры — до 1 см.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Субъективные данные: жалоб нет.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Дыхательная система. Субъективные данные: жалоб нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки — ясный легочной звук. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
остистый отросток XI vert. Thor
Остистый отросток XI vert. thor.
Высота стояния верхушек легких:
proc. stiloideus VII vert. cerv.
proc. Stiloideus VII vert. cerv.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.
Сердечнососудистая система. Субъективные данные: жалоб нет.
Частота сердечных сокращений 70 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Артериальное давление: 120/70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Пальпация области сердца Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая — 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая — по левой на 1,5см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя — на уровне III ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый край грудины; левая — левая среднеключичная линия; верхняя — на уровне 3 м/р. Поперечник сердца — 14,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 6 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 70 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.
При поступлении — болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Аппетит нормальный. Боли в области послеоперационной раны при движении. Стула нет 4 дня.
Объективные данные. Осмотр ротовой полости: язык влажный, без налета. Десны розовые. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, ненапряженная, болезненна в области послеоперационной раны.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Размеры по Курлову 11, 10, 8см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. Перкуссия: длинник — 6 см; поперечник — 4 см.
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью — нет. Кратность и количество зависит от выпитой жидкости. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный.
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Менструации начались с 14 лет. Регулярные, безболезненные, длительность 4-5 дней..
Беременностей 1, из них 1 сточные роды.
Выделений из влагалища нет.
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции нет.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется только перешеек, безболезненна, подвижна. Сосудистых шумов нет.
Память не нарушена. Сон спокойный.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие и речь не нарушены, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Менингиальные симптомы, с-м Кернига, Будзинского отрицательные.
Сухожильные, ахилловы рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена.
Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус и осязание в норме.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больная поступила с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
При осмотре живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не гиперемирована, не отечна, выделений из раны нет. Стула нет 4 дня.
7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С о .
Анамнестических данных: появление тошноты, тупой постоянной боли сначала в области эпигастрия, затем ее перемещение в правую подвздошную область — симптом Кохера-Волковича. Результатов объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Можно поставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.
Биохимический анализ крови
Обзорная рентгенография живота
Узи органов брюшной полости
8. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево.
Заключение: Воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый флегмонозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину: боль в эпигастрии, тошнота, рвота (в продромальный период перфорации).
Острый флегмонозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки: у данной больной отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом Кохера-Волковича (появились в области эпигастрия, затем переместились в правую подвздошную область, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;
при пальпации у больной неярко выраженное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, с зонами гиперстезии, болезненности там же, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области.
при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, дают боли, сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.
флегмонозный аппендицит лечение стационар
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать:
1) сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия);2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление.
Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко выраженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты.
Перфорация, разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Острый флегмонозный аппендицит.
Существующие способы лечения острого флегмонозного аппендицита:
2. Ретроградная аппендэктомия
3. Ретроперитониальная аппендэктомия.
Показания к операции: у больной клиника острого аппендицита. Сохраняются боли, напряжение брюшной стенки и локальное раздражение брюшины в правой подвздошной области; при лапароскопии воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии. Показана экстренная операция: аппендэктомия.
2. После обработки кожи, под в/в наркозом доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной ямке выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком (расположенным ретроцекально). Последний, длиной 8см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина — флегмонозно изменен. Брыжейка отростка поэтапно взята на зажимы, отсечена, прошита, перевязана. Отросток у основания перевязан, отсечен. Культя его после обработки йодом, погружена в купол слепой кишки кисетным и Z образным швами. Проба на гемостаз — кровотечения нет.В малом тазу выпота нет. Операционная рана послойно зашита наглухо. Йод. Асептическая повязка.
Макропрепарат. Червеобразный отросток длиной 8,0 см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина.
Стол №0 до отхождения газов.
Стол №4 два дня, затем стол №15.
При болях: Кеторол — нестероидное противовоспалительное средство с преимущественно обезболивающим эффектом.
DS внутримышечно при болях.
Антибиотикотерапия. Ципрофлоксацин — противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий.
Rp: Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0
DS внутримышечно 2 раза в день в течении 10 дней.
Исход болезни выздоровление.
Рекомендации по образу жизни: после выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
4 день после операции, субфебрильная температура вечером отмечалась в течение 3-х дней после операции. Постельный режим первые два дня. Стула нет. мочеиспускание в норме.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,7°С. Объективно: Ps — 70 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧДД — 18 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. тоны сердца ритмичные, ясные. Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована, дренаж снят.
Назначения: Стол №15 Режим: стационара
Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0 в/м 2 раза в день.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,4°С. Объективно: Ps — 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД — 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована. Стул оформленный, 1 раз в день. Мочеиспускание в норме.
Назначения: Стол №15 Режим: стационара
Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% — 5,0 в/м 2 раза в день.
Больная, 21 года, находится на стационарном лечении по поводу острого флегмонозного аппендицита.
Больная поступила с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 10 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича), усилились; повышение температуры (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошноту, многократную рвоту. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен в правой подвздошной области.
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (11,5*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево».
По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Sol. Ketoroli 3% — 1,0. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 200 мг в/м).
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.
1. Внутренние болезни. — М., 1991
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М., 2005
3. Григорьев П.Я. Клиническая гастероэнтерология — М., 2001
Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.
история болезни [27,9 K], добавлен 25.10.2015
История жизни больного. Трудовой анамнез и материально-бытовые условия. Настоящее состояние больного. Обследование состояния всех систем организма. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный местным перитонитом. Хирургическое вмешательство.
история болезни [16,3 K], добавлен 16.03.2009
Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014
Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.
история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008
Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.
реферат [14,6 K], добавлен 06.05.2009
Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.
история болезни [32,3 K], добавлен 20.10.2013
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.
история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012
Жалобы больного при поступлении. Изучение мышечной, лимфатической, дыхательной, сердечнососудистой систем. Анализ результатов инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза. Лечение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
история болезни [30,6 K], добавлен 12.05.2014
Анатомия и физиология, определение понятия «острый аппендицит». Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.
презентация [1,9 M], добавлен 17.10.2011
Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
контрольная работа [33,6 K], добавлен 25.06.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Патоморфология различных форм острого аппендицита.
Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Этиология.Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории.
Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных.
Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания.
Ангионевротическая теория говорит о неврогенных спазмах сосудов и о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей.
Однако, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов. То есть, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.
Патогенез.Начинается заболевание с какого-либо из вышеперечисленных факторов, затем происходит присоединение остальных.
Классификация.
В.И. Колесов (1959):
2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный)
3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)
4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.)
Патоморфология.
Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически — лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.
Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно.
Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.
Острый флегмонозный аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Флегмонозный аппендицит. Это разлитое или отграниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Клиническая картина более выраженная, чем при простом аппендиците. Появившаяся в правой подвздошной области боль постепенно усиливается. Язык суховат, при пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, которое может распространяться на всю половину живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. В различной степени могут быть положительными симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Бартомье—Михельсона и др.
Диагностика. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
Флегмонозно измененный червеобразный отросток резке утолщен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, в просвете находится гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка называется эмпиемой. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.
Микроскопически при флегмонозном аппендиците:
1) отмечается выраженная лейкоцитная инфильтрация всех слоев отростка;
2) слизистая оболочка местами разрушена;
3) наблюдаются воспалительные изменения со стороны брыжейки отростка сальника, брюшины, жировых подвесков;
4) париетальная брюшина обычно полнокровна;
5) имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани.
Диф. диагноз. Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка — острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, острый холецистопанкреатит);
3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дпвертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость);
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острое воспаление слизистой и стенки матки, пельвеоперитонит, внематочная беременность, разрыв яичника, перекрученная киста яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острый диафрагмальныи плеврит и плевропневмония – правосторонняя нижнедолевая, заболевания сердца).
Лечение. Оперативное. Можно лапараскопически.
источник