Острый аппендицит задачи с ответами

У мужчины 26 лет с острым аппендицитом из анамнеза выяснено, что с детства после случайных травм возникают обширные кровоизлияния, беспричинные кровотечения из носа. Установленно удлинение времени свертывания крови и замедление времени оброзования фиб­ринного сгустка до 20-30 мин.О какой патологии можно думать? Какова тактика?

Состояние больной удовлетворительное. Температура- — 37,4 гр., пульс — 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови — 11 000.

О каком заболевании можно думать? С каким заболеваниями его дефференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

Больной, 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов от начала за­болевания. На операции обнаружен флегмонозно- гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного эксудата. Ука­жите дальнейшее действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном пе­риоде.

Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала забо­левания. На операции обнаружен флегмонозно- измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отро­стка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, бо­лезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено плотное и болезненое набухание пердней стенки прямой кишки. Лейкоцитов в крови – 13 000, температура — 37,8гр. О ка­ком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Ка­кова тактика лечения б-го?

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

6. У больной периапендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными ис­следованиями можно деференцировать диагноз?

Состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс — 128 ударов в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой под­вздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах. Температура — 37,2 гр. Лейкоцитов в крови –18 600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные меро­приятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмеша­тельства?

Характер температуры гектический. Жалуется на су­хость во рту, боли в конце мочеис­пускания, частые по­зывы к дефекации. Рана не беспокоит. Пульс — 108 уда­ров в минуту. Ау­скультативно дыхание в обоих легких везикулярное. Язык суховатый. Живот правильной фор­мы, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в ниж­них отделах. Симптом Щеткина- Блюм­берга отрица­тельный. Анализ крови: лейкоциты — 17 000, СОЭ — 30 мм/ч.

Со стороны раны воспалительных явлений нет. При рентгенологическом исследовании патологии со сторо­ны легких не выявлено.

Развитие какого осложнения следует заподозрить? Какие дополнительные исследования надо выполнить? Как помочь больному?

Язык сухой, обложен. Живот вздут, напряжен, болез­ненный во всех отделах, но не­сколько больше по пра­вому боковому каналу. Перкуторно определяется тим­панит во всех от­делах живота. Печеночная тупость со­хранена. Симптом Щеткина—Блюмберга пожительный. Перистальтика не прослушивается.

Анализ крови: лейкоциты — I8 000, СОЭ — 16 мм/ч. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа и «чаш Клойбера» нет, петли тон­кой кишки пневматизированы.

Ваши предположительный диагноз и лечебная так­тика?

источник

Сборник ситуационных задач

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

(учебно — методическое пособие для студентов)

Ставрополь 2011 УДК 617−089 (081) ББК 54.574я73

Сборник ситуационных задач по факультетской хирургии для студентов лечебного факультета. :учебно-методическое пособие для студентов — Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2011. — 56 с

Составители: заведующий кафедрой хирургических болезней № 2, д. м. н., профессор Суздальцев И. В., к. м. н. доцент Ионов П. Ш., к. м. н ассистент Печёнкин Е. В.,к. м. н ассистент Юрин С. В.,ассистент Полапин И. А., ассистентНемчинов А. О.

В учебно-методическом пособии представлены ситуационные задачи по основным разделам хирургических болезней. Рассчитано на студентов 4 курса лечебного факультета.

Рецензент: заведующий кафедрой общей хирургии СтГМА, Заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор Лаврешин П. М.

©ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава РФ, 2011.

3. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

5. Постхолецистэктомический синдром

7. Непроходимость кишечника

8. Заболевания ободочной кишки

9. Заболевания прямой кишки

11. Заболевание молочных желез

12. Заболевание щитовидной железы

13. Заболевания вен нижних конечностей

Цель решения ситуационных задач — развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследования хирургических больных, грамотно выбирать метод лечения, т. е. помочь студентам сформировать свои профессиональные компетенции по курсу факультетской хирургии согласно новому Федеральному образовательному стандарту третьего поколения (2010г.).

Острый аппендицит

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура — 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз — 10.2×10/9/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Показана ли экстренная операция?

4) Ваша лечебная тактика и обследования?

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты — 14.5×10/9/л.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Какое обследование необходимо провести для его исключения?

4) Какое решение должно быть принято?

Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела — 32,7°. Лейкоциты — 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить и как?

У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 В минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л.

1) Какое осложнение вы заподозрили у больного?

2) Чем подтвердите ваше предположение?

3) Что следует предпринять?

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.

1) Каковы ваши действия на операционном столе?

2)Каково дальнейшее лечение больной?

1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование — ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция — вскрытие и дренирование абсцесса.

2) Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция — аппендэктомия.

2) Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ.

3) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

1) Внутрибрюшное кровотечение.

2) Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость.

3) Экстренная операция — релапаротомия, остановка кровотечения.

1) Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны.

2) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение — аппендэктомия через 2−3 месяца.

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6×4×3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1) Характер ущемления тонкой кишки?

2) Что необходимо проверить в ходе операции?

3) Ведение послеоперационного периода?

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

2) Какая дальнейшая последовательность операции?

3) Произведете ли Вы аппендэктомию?

К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5×6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.

2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику?

У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит.

1) Какова причина перитонита?

2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

3) Тактика дальнейшего лечения

1) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа

2) С копростазом и ложным ущемлением

3) Экстренное оперативное вмешательство

1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки

2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства

3) На первый день постельный режим и назначение анальгетиков. На второй-третий день можно сидеть и ходить.

1) Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа

2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5−2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям.

1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа

2) Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис

3) Экстренное оперативное вмешательство

1) Ущемление петли тонкой кишки

2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости

3) Экстренное оперативное вмешательство — лапаротомия, ревизия брюшной полости.

источник

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академии

Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Факультетской Хирургии

Заведующий кафедрой : профессор ДМН Б.К. ГИБЕРТ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Для студентов 4 курса педиатрического факультета

Тюмень 2009.

Методическое пособие разработал Н.А.Бородин

Утверждено на заседании ЦКМС

Декабря 2008 г.

__________________________________

Председатель профессор С.Л.Галян

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача: 1 Больной 30 лет доставлен по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на субфибрильную температуру. Умеренные боли в правой подвздошной области. Общее недомогание. Из анамнеза: Заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течении 3х суток боли носили довольно интенсивный и мучительный характер. Больной принимал анальгетики. Постепенно боли уменьшились хотя совсем не прошли. В течение последующей недели сохранялись те же самые жалобы. После осмотра хирурга больной направлен в дежурную больницу. При поступлении дыхание везикулярное. Температура 37,2; Пс- 80 в 1 мин. Пальпация правой подвздошной области умерено болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

. Ваш диагноз? Лечения данного заболевания?.

Задача: 2 Б-ая 36 лет была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз: острый деструктивный аппендицит и предложил ей оперативное вмешательство. Тем не менее больная отказалась от операции и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течении 2х недель больную беспокоили: субфибрильная температура, общее недомогание, умеренные ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 39. Сухость во рту. Последовал вызов участкового врача на дом. При осмотре б-ой было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс — 102 в 1 мин.

. Сформулируйте диагноз данного заболевания. Расскажите о принципах лечения этого заболевания. Каким должно быть лечение в данном случае?

Задача: 3 Больная 25 лет госпитализирована и взята на операцию по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При лапаротомии в рану предлежит совершенно неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больного перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, также требующего оперативного лечения.

. Назовите заболевания дифференциальная диагностика, которых с острым аппендицитом может быть проведена на операционном столе? Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке прежде чем брюшная полость будет ушита?

Задача: 4 Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений и больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически неизмененный червеобразный отросток. Вместе с тем в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, где на расстоянии 30 см. от илео-цекального угла был обнаружен .

. Что было обнаружено в данной ситуации? Какая операция должна быть выполнена?

Задача: 5 Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Подъемы температуры до 39 и выше. Озноб. Пс.- до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. Больной не встает. При осмотре: живот умерено вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови — 36000 на мкл. Э1, Ю 5, П 16, С 72, М 2, Л 4.

. О каком осложнении идет речь в данном случае? Лечебные мероприятия? Исход заболевания?

Задача: 6 Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную температуру до 38, частый жидкий стул. Боли в низу живота. Диагноз при поступлении: Пищевая токсикоинфекция. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастал парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток с обширными участками некрозов и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты. Гиперемированы.

. Сформулируйте полностью диагноз. Опишите полный объем операции, которая должна быть выполнена в такой ситуации. Доступ? Манипуляции в брюшной полости? Как операция должна быть закончена? Нуждается ли такой больной в какой-либо предоперационой подготовке ?

Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной области. Тошноту. Слабость. Головокружение. Объективно: Пс.- 102 слабого наполнения. АД — 80/40 Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области, там же отмечаются признаки раздражения брюшины.

. Согласны ли вы с диагнозом поставленным врачом скорой помощи? С какими диагнозами надо дифференцировать острый аппендицит у данной больной? Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике? Тактика и лечение?

Задача: 8 Больной 18 лет, внезапно почувствовал неприятные болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была многократная рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс. — 90 в 1 мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.

. Скажите, действительно ли описанная выше клиника может соответствовать острому аппендициту? Чем можно объяснить нетипичные его течение и развитие клинической картины подобной выше описанной? Что в выше описанной клинике является типичным для острого аппендицита? Какие еще симптомы острого аппендицита должны быть исследованы? Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данной ситуации? Дальнейшая лечебная тактика?

Задача 9. Больная 19 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь ….

. Какие заболевания органов брюшной полости могут привести к описанной выше ситуации? Какими должны быть дальнейшими действия хирурга? Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате чего был вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте .назвать эти жалобы и признаки.

источник

У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

Какова клиническая картина острого аппендицита?

Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?

Что следует предпринять в данном конкретном случае?

Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?

Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?

1. Боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Боли появляются в эпигастральной области, затем смещаются в правую половину живота, температура субфебрильная. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, несколько напряжен в правой подвздошной области, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Роздольского, Щеткина.

2. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.

3. Необходима полноценная ревизия органов малого таза и ревизия около 1 метра тонкой кишки, аппендэктомия

4. При обнаружении дивертикула Меккеля объем операции зависит от ширины основания дивертикула – либо клиновидное иссечение дивертикула, либо резекция участка кишки с дивертикулом.

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

Какова предполагаемая клиническая картина у больного?

Предполагаемая тактика ведения больного?

Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?

Укажите основные направления в лечении перитонита.

Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.

4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115г/л, лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза

5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных

2. Необходимые дополнительные методы исследования. УЗИ почек — для исключения почечной колики. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Контроль в динамике лейкоцитов крови. При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии

3. Для постановки диагноза необходимо проверить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.

4. Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме — Аппендэктомии

Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,3 С. Пульс 96/мин. АД 110/70 mmHg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

2. Общий анализ крови, осмотр гинеколога, УЗИ почек и брюшной полости

3. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля

5. Аппендикулярный инфильтрат, развитие перфорации отростка и разлитого перитонита, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,7 С. Пульс 100/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.

В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?

Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?

Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?

1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.

2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники

3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Экстренная операция через срединный доступ

5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.

источник

Задача по хирургии с ответами 30

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Из анамнеза больной получал антибиотики в течение последних двух недель по поводу уроинфекции. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12х10 9 /л.

Вопросы к задаче по хирургии

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Тактика лечения этого заболевания?

6. Лечение больного на этой стадии заболевания?

7. Возможные осложнения заболевания?

8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.

4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.

8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39 о С, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70 мм рт ст.

Вопросы к задаче по хирургии

2. Классификация данного заболевания

3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4. Возможна ли консервативная тактика?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать?

6. Можно ли продолжать кормление ребенка?

7. Какие средства применяются для прекращения лактации?

8. Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов. Каковы меры профилактики данного заболевания?

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.

2. 1) — острый 3) — ретромаммарный

2) — серозная форма — паренхиматозный

3. ОАК, ОАМ, СРБ, маммаграфия, УЗИ молочной железы, пункционная биопсия (цитология, посевы на стерильность),

4. Консервативная тактика возможна.

5. Маститоподобная форма рака, туберкулез, актиномикоз.

6. Кормление грудью не прекращают.

9. Тщательный уход за молочной железой, сцеживание молока.

Задача по хирургии с ответами 32

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каждого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи снижен. Пульс — 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык суховат, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом исследовании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

Вопросык задаче по хирургии

1. Что произошло с больным?

2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?

3. Какова лечебная тактика?

4. Показания к оперативному вмешательству?

5. Суть и объем операции при данном заболевании?

6. На что направлена предоперационная подготовка?

Ответ к задаче по хирургии

1. Диагноз: фистула гастроколика.

2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом. Фиброгастроскопия.

3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.

4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений. Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.

4. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.

5. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.

6. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.

7. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях специализированного санатория.

Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?

2. Тактика лечения больного?

3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?

4. Особенности ведения послеоперационного периода?

5. Рекомендации при выписке.

Ответ к задаче по хирургии

1. Основной: острый аппендицит. Осложнения: абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат (периаппендикулярный абсцесс).

2. При абсцедировании инфильтрата показано оперативное вмешательство в срочном порядке.

3. Операция — вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. Червеобразный отросток не удаляется. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича – Дьяконова или внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ.

4. Посев экссудата на микрофлору для подбора антибиотиков, полупостельный режим, диета ОВД 1, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и ферментных препаратов, последующее применение мазевых турунд с целью заживления вторичным натяжением.

5. Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок до 3х месяцев, госпитализация для плановой аппендэктомии через 6 месяцев.

Задача по хирургии с ответами 34

Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определяется эластическое неподвижное образование 10 х 6 см, без передаточной пульсации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.

При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желудке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Какой диагноз Вы поставите больному?

2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение показано больному?

5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательства?

6. Прогноз относительно течения болезни?

Ответ к задаче по хирургии

1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?

2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.

3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.

4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.

Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная ( пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).

Задача по хирургии с ответами 35

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 – 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Вопросы к задаче по хирургии

2. Классификация заболевания.

3. Дополнительные методы обследования?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Виды оперативного лечения.

6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.

Ответ к задаче по хирургии

1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?

2. Вправимая, невправимая, ущемленная;

по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.

по размерам: малая, большая, гигантская

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ

4. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость

— Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).

6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи

Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде «заплаты» (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.

Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 0 С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа расширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонтальной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отделах справа до 5 ребра и просветление над ним.

Вопросы к задаче по хирургии

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Этиопатогенез этого заболевания?

4. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? Назовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?

5. В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?

6. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, выполняемой при лечении этого заболевания?

7. Возможные осложнения этого заболевания?

Ответ к задаче по хирургии

1. Экссудативный правосторонний плеврит.

2. Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.

3. Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

4. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

5. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной полости.

6. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в асептических условиях.

Задача по хирургии с ответами 37

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, перкуторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. – 3,5 х 10/л, гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 10,5 х 10/л.

Вопросы к задаче по хирургии

1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?

2. Возможные причины развития данного осложнения.

3. Объем дополнительного обследования.

Ответы к задаче по хирургии

1. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение

2. Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов, дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов.

3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости

источник