Меню Рубрики

Острый аппендицит забрюшинное расположение

Острый аппендицит при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

Частота ретроцекальной позиции червеобразного отростка весьма вариабельна и колеблется от 7 до 20% и более.

Так А.И. Ленушкин и соавт., (1964) приводят 15%, П.Ф. Калитиевский — 17% (1970), У.М. Муканов (1972) — 13%, Г.Ф. Рычковский (1978) — 7,82%, А.К. Арсений (1978) — 12%, А.И. Ленушкин и соавт., (1964) -15%, Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) — 20%. В.С. Савельев и соавт., (1986) – 25%.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка зафиксировано в 1,4% наблюдений (А.Н. Десков, 1948), в 1,9% (В.И. Глухов и соавт., 1987). А.И. Гурин (1960) из 146 больных с острым аппендицитом забрюшинное расположение червеобразного отростка отметил у 5,4% больных. Нам представляется, что высокий процент расположения забрюшинного расположения червеобразного отростка обусловлен неоднозначной оценкой хирургами во время операции определения позиций червеобразного отростка при ретроцекальном его расположении. Это относится к червеобразному отростку, который частично (преимущественно верхушка отростка) расположен забрюшинно, а остальные отделы аппендикса находятся внутрибрюшинно. А.И. Ленушкин и соавт. (1964) указывают, что при задневосходящем (ретроцекальном) положении червеобразный отросток круто загибается кверху позади слепой кишки, располагаясь между ней и задней стенкой брюшной полости. Иногда отросток доходит до печени, причем он может быть расположен как внутрибрюшинно, так и забрюшинно и своим концом может касаться жировой капсулы почки.

М.И. Резницкий (1966) различает четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.

Нам представляется наиболее целесообразным выделение пяти позиций ретроцекального расположения червеобразного отростка (рис.15):

1. Червеобразный отросток распластан на задней стенке слепой кишки, практически не имееет брыжейки, сосудистая система интимно спаяна со стенкой кишки. Возможно субсерозное расположение отростка.

2. Отросток свободно находится между задней стенкой слепой кишки и задним листком париетальной брюшины.

3. Отросток спаян интимно с задним листком париетальной брюшины как рыхлыми, так и плотными плоскостными спайками.

4. Отросток частично (преимущественно верхушка) расположен за задним листком париетальной брюшины.

5. Червеобразный отросток полностью расположен забрюшинно и может соприкасаться с почкой и мочеточником.

Рис.15. Варианты (позиции) ретроцекального расположения червеобразного отростка

а – первый вариант (позиция); б – второй вариант; в – третий вариант;

г – чевертый вариант; д – пятый вариант (забрюшинная позиция отростка)

Необычное внутристеночное (интрамуральное) расположение червеобразного отростка при ретроцекальной позиции описали А.А. Абдишкуров и соавт., (1999). В наших наблюдениях интрамуральное расположение червеобразного отростка отмечено в 2 случаях (0,2%).

Забрюшинное расположение червеобразного отростка в результате нарушения процесса эмбриогенеза органов брюшной полости наблюдается очень редко. Более вероятно, что это — ограничение ретроцекально расположенного червеобразного отростка от полости брюшины спайками. В таких случаях возможно разрушение париетальной брюшины и переход воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку при мало выраженных симптомах воспаления в брюшной полости.

По нашим данным червеобразный отросток в первой позиции расположен редко и отмечен лишь у 24 (2,9%) больных. Вторая позиция отростка наиболее распространенная и зафиксирована в 723 (74%) наблюдений. В 32 (3,4%) отмечена третья позиция червеобразного отростка. Четвертая позиция отростка — в 38 (7,9%) случаях и пятая позиция отмечена только в 22 (2,6%) наблюдений. У 15 (1,8%) больных наблюдалось ретроцекальное расположение червеобразного отростка без уточнения позиции его. Исходя из описаний протокола операции, нам представляется, что и в этих случаях была вторая позиция червеобразного отростка, ибо не отмечены технические трудности выполнения аппендэктомии, которые чаще встречаются при остальных позициях червеобразного отростка.

Для представления клинической картины острого аппендицита при ретроцекальной позиции червеобразного отростка нами проведен анализ 840 (20%) истории болезней больных, оперированных в клинике с 1982 по 2004 гг. (июль месяц) по поводу острого аппендицита с рассматриваемой позицией отростка.

В.И. Глухов и соавт., (1987) в своей работе проводит анализ историй болезней 75 пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, Н.С. Утешев и соавт., (1975) — 320. Эти же авторы указывают на трудности своевременной диагностики ретроцекального аппендицита, поздней госпитализации больных и, как правило, на обнаружение во время операции тяжелых деструктивных процессов, как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях.

Больные направлялись с разнообразыми диагнозами: острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, острая кишечная непроходимость, но самым распространенным диагнозом был все же острый аппендицит?- 247 (29,4%) либо острый аппендицит 658 (68,4%). Довольно высокий процент (87%) правильного догоспитального диагноза. Напрашивается вопрос: чем же обусловлена такая высокая точность в диагнозе острого аппендицита. Преимущественно больные направлены в приемное отделение больницы врачами СМП, поликлиническими хирургами и терапевтами. Нам представляется, что высокий процент диагностики острого аппендицита обусловлен повышенным вниманием врачей к симптому болей в животе. Не думается, что на догоспитальном этапе врачи задумывались над точной формулировкой диагноза острый аппендицит с атипичной позиции червеобразного отростка, да это им и не нужно. Выполнено главное правило: при любых болях в животе больной должен быть направлен в хирургический стационар. В приемном отделении дежурные хирургии практически всех больных госпитализировали в отделение. Из статистических отчетов заведующего отделением явствует, что около 20% пациентов не оперируются и выписываются из стационара по поводу аппендикулярной колики, что вполне логично. Так по данным института скорой помощи им Н.В Склифософского 30% больных выписываются с диагнозом: стихший приступ острого аппендицита либо аппендикулярная колика.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца слепой кишки. Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

  1. Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
  2. Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
  3. Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.
  • Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
  • Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
  • Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
  • Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптоматика будет такова:

  • Тошнота и рвота;
  • Слабость;
  • Нарушение стула;
  • Повышенная температура тела;
  • Белёсый налёт на языке;
  • Боли в поясничной или подвздошной области справа;
  • При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в гангренозную форму аппендицита — будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

Читайте также:  Оперативное лечение аппендицита ход операции

При осложнённой форме аппендицита, поздней постановке диагноза и развитии гнойного абсцесса — перитонита, а также сложном расположении отростка выполняется полостная операция. Брюшная полость рассекается, удаляются спайки, аппендикс вырезается, но предварительно отделяется от срощенных тканей. Необходима обработка антисептиком. Назначение курса антибиотиков обязательно.

При перитоните процесс проведения операции сложнее и дольше по причине полного проведения промывания внутренностей. Приём антибиотиков обязателен.

Существует две группы признаков:

Субъективные признаки: составление симптоматологии заболевания на основе жалоб, полученных в ходе обследования.

  1. Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
  2. Повышенная температура.
  3. Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Порядок обследования пациентов:

  1. Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
  2. Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
  3. Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
  4. Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой острого аппендицита. Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.

  1. Диагностическая лапароскопия аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
  2. Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.

источник

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.
Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

источник

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови — 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела — 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников — болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Читайте также:  Как уменьшить боль после удаление аппендицита

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация — в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД — 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование — безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови — 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 — 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.

источник

Особенности клиники острого аппендицита при атипичном ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Клиническая картина ретроцекального аппендицита, свободно расположенного в брюшной полости, определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции;

При забрюшинном расположении червеобразного развивается своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у 1/3 больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, так же, как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У 1/3 больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.

Читайте также:  Освобождение от физических нагрузок после аппендицита

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отросткав малом тазу.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-видимому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам. Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех случаев, когда создается распространение инфекции контактным путем с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки). В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый цистит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.

Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка.

К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите.

При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка.

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобразного отростка.

Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У такого больного диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева.

Второй причиной левостороннего расположения является обратное расположение органов. В таких случаях диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой.

По мнению И. И.Грекова с острым аппендицитом дифференцируют 26 заболеваний органов брюшной полости.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник