Аппендикс — выпячивание из купола слепой кишки; толщина до 6 мм, длина 2-20 см; редко бывает отростков больше или меньше одного.
В отростке выделяют основание, тело и конец; покрыт брюшиной со всех сторон; очень подвижный благодаря хорошо развитой брыжейке.
Основание отростка в точке Мак-Бурнея; конец гуляет в малый таз, пре- и постилеально, ретроцекально, иногда расположен забрюшинно.
Тазовый аппендицит образует спайки с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой, придатками; болит низ живота, нарушен стул и мочеиспускание.
Пре- и постилеальный отросток между петель подвздошной кишки; аппендицит болит в правом нижнем квадранте живота, имеется напряжение мышц.
Ретроцекальный отросток в ретроцекальном кармане; аппендицит болит в правом нижнем квадранте живота, напряжение мышц неясное.
Забрюшинный отросток кнаружи от слепой кишки, не задевает органы брюшной полости; аппендицит болит в пояснице как почечная колика.
При незавершенном повороте слепая кишка размещается атипично — в правом боковом кармане, под печенью, с левой стороны живота.
Подпеченочный аппендицит срастается с капсулой печени; боль и напряжение мышц в правом подреберье как при остром холецистите.
Задача. На УЗИ подпеченочный аппендикс: между нижним полюсом правой почки и печенью слепо заканчивается трубчатая структура, стенка слоистая; на поперечном срезе «мишень».
Стенку отростка составляют слизистая, лимфоидные фолликулы, подслизистая, мышцы продольные и циркулярные, серозная оболочка.
На УЗИ гиперэхогенные слизистая, подслизистая, серозная оболочка и жир снаружи; гипоэхогенные лимфоидные фолликулы и мышцы.
В здоровом отростке передне-задний размер (ПЗР) меньше 6 мм, толщина стенки и подслизисто-мышечного слоя (ПМС) меньше 3 и 1,7 мм.
В просвете отростка анэхогенная жидкость, гипоэхогенный кал, гиперэхогенный газ; иногда противные слизистые смыкаются в единую линию.
Задача. На УЗИ здоровый аппендикс: подвижная трубчатая структура слепо заканчивается; просвет смыкается, ПЗР 5 мм; стенка пятислойная, ПМС 1 мм; окружающие ткани не изменены.
Задача. На УЗИ лимфоидная гиперплазия аппендикса: на поперечном срезе «мишень», просвет сомкнут, ПЗР 7,5 мм; стенка слоистая, лимфоидный слой 1,4 мм; окружающие ткани не изменены.
Задача. На УЗИ аппендикс перерастянут калом: ПЗР 8,5 мм, просвет расширен гипоэхогенной массой, акустическая тень; стенка слоистая, толщина меньше 1 мм; окружающие ткани не изменены.
Непроходимость предваряет аппендицит; каловые камни, лимфоидная гиперплазия и др. нарушают отток, высокое давление в просвете вызывает ишемию стенки.
При катаральном аппендиците в слизистой и серозной оболочке скудные нейтрофильные инфильтраты, редкие сосуды расширены; самоизлечение вероятно.
При флегмонозном аппендиците стенка остается слоистой; нейтрофильная инфильтрация и полнокровие всех слоев, эрозия слизистой; самоизлечение нечасто.
При гангренозном аппендиците стенка теряет слоистость; в очагах некроза ткань замещает бессвязная масса мертвых клеток; самоизлечение невероятно.
Перфорация стенки приближается при некрозе мышечного слоя; анатомию отростка искажает абсцесс и беспорядочно скученные пограничные органы.
Аппендицит должно исключать у всех пациентов с болью в животе, которая неясная, постоянная, нарастающая, усиливается при движении.
Используют линейный датчик 7-18 МГц, для упитанных — конвексный датчик 3-5 МГц, при тазовом аппендиксе — ректо-вагинальные датчики.
Применяйте технику ступенчатого сжатия: под давлением датчика оттесняют газ, раздвигают петли кишечника, погружаются шаг за шагом.
Спускайтесь по ободочной кишке до перехода подвздошной кишки в слепую, отросток вырастает из купола слепой кишки, заканчивается слепо.
На продольном срезе оцените всю длину отростка, иначе упускают аппендицит конца.
- ПЗР>6 мм, ТС>3 мм, ПМС>1,7 мм;
- Поперечное сечение отростка округлое, не сжимается;
- Слоистость стенки сохраняется при флегмонозном и нарушена при гангренозном аппендиците;
- Кровоток в стенке усилен при флегмонозном и фрагментарный при гангренозном аппендиците;
- Анэхогенный ободок снаружи — реактивный экссудат;
- Гиперэхогенный жир с усиленным кровотоком вокруг;
- При сомнительных результатах рекомендовано МСКТ.
Таблица. Эхопризнаки непроходимости, флегмонозного и гангренозного аппендицита, перфорации
Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 8 мм, не сжимается, перистальтика отсутствует; стенка слоистая, подчеркнутый подслизистый слой, ПМС 3 мм, гиперемия; вокруг гиперэхогенный жир, гиперемия. Заключение: Аппендицит флегмонозный.
Задача. Основание и тело аппендикса — ПЗР 5 мм, сжимается, стенка дифференцирована на слои, ПМС 1 мм; конец — ПЗР 8 мм, не сжимается, дифференцировка на слои сохранена, ПМС 2 мм. Заключение: Аппендицит флегмонозный.
Задача. ТВ УЗИ: справа трубчатая структура слепо заканчивается, не сообщается с яичником; в просвете жидкость, кровоток в стенке усилен; окружающий жир гиперэхогенный, жидкость в малом тазу. Заключение: Аппендицит флегмонозный.
Аппендицит отграничивают петли соседних кишок, сальник, пограничные органы; не дают развиваться перитониту при перфорации.
На УЗИ аппендикулярный абсцесс — неоднородная бездвижная масса, включает фрагменты аппендикса, сальник, близкие органы.
Аппендикулярный абсцесс часто содержит уровень жидкости, каловый камень, газ; иногда вскрывается в петли соседних кишок.
Сформировавшийся абсцесс дренирую через кожу, при тазовом положении — через стенку прямую кишку или свод влагалища.
Вытекание гноя внутрибрюшинно вызывает перитонит с парезом кишечника, обильным выпотом, абсцессами печени и т.д.
Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 10 мм, в просвете гиперэхогенный очаг с акустической тенью; стенка пятислойная, ПМС 2,5 мм, слизистая прерывистая; вокруг гиперэхогенный жир, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, формирующийся абсцесс.
Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 12 мм, в просвете каловый камень; слоистость стенки смазанная и прерывистая, ПМС 2,5 мм, кровоток заметно усилен; вокруг гиперэхогенный жир, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, формирующийся абсцесс.
Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 13 мм; слоистость стенки нарушена; вокруг гиперэхогенный жир, большое ограниченное образование с уровнем и газом; брыжеечные лимфоузлы увеличены. Заключение: Аппендицит с перфорацией, аппендикулярный абсцесс.
Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 11 мм, в просвете каловый камень; слоистость стенки нарушена, васкуляризация фрагментарная; вокруг гиперэхогенный жир, петли кишки, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, аппендикулярный абсцесс.
Мезаденит — воспаление брыжеечных лимфатических узлов; у детей с острой болью в животе часто ошибочно диагностируют аппендицит.
Мезаденит — доброкачественное состояние, не требует медицинского и хирургического лечения; в остром периоде детей наблюдают.
Инвагинация кишечника — внедрение кишки в просвет примыкающего участка; появляется плотная опухоль и приступообразная боль в животе.
Инвагинация кишечника встречается преимущественно у детей до 10 лет; в 90% случаев слепая и подвздошная заходят в ободочную кишку.
Прободная язва насквозь проходит стенку кишки или желудка; чаще располагается не дальше 2 см по обе стороны от привратника.
При прободной язве «кинжальная» боль пронзает под правым ребром, затем растекается, спустя время охватывает весь живот.
Энтероколит — воспаление слизисто-подслизистого слоя тонкой и толстой кишки; частые причины кампилобактер, сальмонеллы, иерсинии и др.
Когда энтероколит ограничивается илеоцекальной зоной, болит внизу живота, диарея не выраженная; ошибочно диагностируют аппендицит.
При инфекционном энтероколите слоистое строение стенки сохраняется: слизисто-подслизистый слой утолщены, мышечный и серозный слои интактны.
При инфекционном энтероколите сальник и брыжейка никогда не вовлекаются, нет признаков кишечной непроходимости, абсцессов и свищей.
Задача. На УЗИ аппендикс не изменен; в подвздошной и толстой кишке утолщен слизисто-подслизистый слой, интактный мышечный слой. Заключение: Эхопризнаки энтероколита.
Болезнь Крона в илеоцекальной зоне может имитировать аппендицит.
На УЗИ стенка аппендикса, слепой и конечного отдела подвздошной кишки утолщена, васкуляризация усилена; жир вокруг гиперэхогенный.
Прерывистый внутренний контур указывает на близкую перфорацию; жидкость и газ за пределами кишки, значит перфорация состоялась.
Задача. На УЗИ аппендикс не изменен; стенка конечного отдела подвздошной кишки утолщена, васкуляризация усилена. Заключение: Эхопризнаки терминального илеита.
Задача. Пациент с болезнью Крона. На УЗИ стенка конечного отдела подвздошной кишки и аппендикса утолщена за счет слизисто-подслизистого слоя, васкуляризация усилена.
Дивертикул – выпячивание стенки кишки, чаще восходящей ободочной и сигмовидной; имеет узкую шейку и расширенное тело.
Половина пожилых людей имеют дивертикулы и не подозревают об этом, пока не наступает воспаление, перфорация, абсцесс.
Мукоцеле отростка образуется при нарушении оттока, содержит слизистый секрет; может перерождаться в злокачественную псевдомиксому.
При мукоцеле отросток сильно увеличен, но стенка тонкая и нет воспаления; заполнен густой слизеподобной массой или шариками (миксоглобулез).
На УЗИ вблизи слепой кишки несжимаемая округлая структура; содержит гиперэхогенную неоднородность; позади акустическое усиление.
При мукоцеле стенка отростка тонкая, без признаков воспаления; часто имеется гиперплазия слизистой, которая имитирует опухоль.
Задача. На УЗИ из купола слепой кишки исходит несжимаемая трубчатая структура, ПЗР 30 мм; содержит гиперэхогенные полосы по типу «кожуры лука». Заключение: Мукоцеле аппендикса.
Задача. На УЗИ аппендикс у основания не изменен; в теле стенка утолщена; конец сильно расширен, в просвете кровоток. Результаты гистологии: Мукоцеле аппендикса, гиперплазия слизистой.
Опухоли в основании отростка нарушают отток и вызывают мукоцеле; таких пациентов часто наблюдают с диагнозом аппендикулярный абсцесс.
Задача. На УЗИ в стенке слепой кишки гипоэхогенная масса, просвет сужен; отросток расширен, стенка тонкая; вокруг гиперэхогенный жир. Результаты гистологии: Карцинома слепой кишки, мукоцеле отростка.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
источник
Роль и значение ультразвукового исследования в процессе диагностики острого аппендицита как актуальной проблемы современной хирургии. Исследование основных ультразвуковых симптомов воспалительных изменений червеобразного отростка, их анализ и значение.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Данные УЗИ при остром аппендиците
1. Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита
Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и лечение острого аппендицита остаются актуальными проблемами современной хирургии.
Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют безошибочно поставить диагноз. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением аппендикса, снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии [3 — 9].
В нашей клинике одной из первых в стране была создана круглосуточная ультразвуковая служба. Это позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗ-исследование позволило объективно оценивать характер происходящих изменений в правой подвздошной области, определять выбор рационального операционного доступа и адекватного анестезиологического пособия.
За период с 1997 по 1999 годы нами осмотрено 1246 больных с подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковое исследование выполнялось на диагностических аппаратах Logiq 400 и Logiq 500 фирмы General Electric. Исследование больных начинали по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита нами были выявлены в 116 случаях, что составило 29,5% среди больных, которые были впоследствии оперированы (394 человека).
К прямым признакам острого аппендицита относим непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. В сагиттальном срезе на эхограммах измененный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого 0,8 — 1,5 см. В поперечном срезе аппендикс имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый камень.
У всех больных с визуализированным при УЗИ аппендиксом интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный и наиболее часто эмпиема червеобразного отростка), а сроки заболевания составляли не менее 12 — 18 часов.
У 278 больных при УЗИ органов брюшной полости прямых признаков острого аппендицита выявлено не было. Однако у них были диагностированы деструктивные формы острого аппендицита. При ретроспективном анализе эти больные госпитализированы и оперированы в первые 12 — 18 часов от начала заболевания и в многочисленных случаях отмечалось атипичное расположение отростка.
Прямая визуализация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями анатомического расположения аппендикса (ретроцекальной, ретроперитонеальной и тазовой локализациях отростка). Трудности в интерпретации ультразвуковой картины исследуемой области могут также возникать и при наличии выраженной пневматизации кишечника. Все эти перечисленные факторы, по нашему мнению, ни в коей мере не должны являться основанием для отказа в проведении детального осмотра правой подвздошной области, в попытке визуализировать червеобразный отросток.
Ценным, на наш взгляд, является выявление косвенных признаков острого аппендицита, что особенно важно в сложных для диагностики ситуациях. К косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита мы относим визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Данная ультразвуковая картина соответствует измененному червеобразному отростку с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка и вялоперистальтирующими петлями кишечника («рыхлый» воспалительный инфильтрат).
К косвенным признакам также относятся паретичные петли кишечника, визуализирующиеся в правой подвздошной области и других отделах брюшной полости. Нередко выявляется незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального тонкой кишки, отмечается увеличение их диаметра. Выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки также относим к данной группе эхосимптомов.
Несомненно, ценным косвенным признаком острого аппендицита является наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, что свидетельствует о развитии местного перитонита.
Во всех случаях косвенные УЗ-признаки острого аппендицита были подтверждены интраоперационно.
Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.
Периаппендикулярный инфильтрат при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен у 24 больных, из них с признаками абсцедирования — в 9 наблюдениях. Необходимо отметить, что диагностика периаппендикулярного инфильтрата представляет определенные трудности при решении вопроса об его абсцедировании. В данных случаях наиболее ценным является динамическое УЗИ, когда при последующих исследованиях выявляются признаки абсцедирования в виде появления и увеличения в размерах эхонегативных жидкостных участков.
Для удобства интерпретации динамической ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата и выбора дальнейшей тактики лечения мы выделяем три основные варианта:
1 вариант — характеризуется уменьшением размеров визуализируемого периаппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки. Данный вариант течения соответствует регрессирующему периаппендикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
2 вариант — характеризуется стабильностью имеющейся ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5 — 7 суток. При 2 варианте течения считаем рациональным смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение ультразвукового динамического мониторинга.
3 вариант — соответствует абсцедированию периаппендикулярного инфильтрата, что требует проведения дренирующих манипуляций. Результаты ультразвукового исследования позволяют с учетом индивидуальных особенностей решить вопрос о дальнейшей тактике лечения, выбрать наиболее рациональный операционный доступ.
Необходимо отметить, что в диагностике осложнений острого аппендицита УЗИ органов брюшной полости имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапароскопическим исследованием. В подтверждение приводим один из клинических примеров.
Больной Л., 34 лет, поступил в клинику в экстренном порядке через две недели от момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. В течение трех последних суток больной отмечает подъем температуры тела до 39° С. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области определяется неподвижный болезненный инфильтрат. Лейкоциты крови — 18,9 х 109/ л. При экстренном УЗИ у больного в правой подвздошной области определяется больших размеров (10 х 9 см) конгломерат, с вовлеченными в него неперистальтирующими петлями кишки, плотными включениями и жидкостными участками неправильной формы в центре. Было дано заключение: периаппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. В экстренном порядке больному выполнено лапароскопическое исследование, при котором признаков абсцедирования инфильтрата выявлено не было. Учитывая данные УЗИ, больной был оперирован: произведено вскрытие периаппендикулярного абсцесса (» 500 мл гноя).
Таким образом, накопленный опыт убедил нас в том, что диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития.
Большое значение, на наш взгляд, приобретает ультразвуковое исследование органов брюшной полости при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.
Почти у каждого третьего больного (406 пациентов, 32,6%) с подозрением на острый аппендицит при УЗИ была выявлена другая патология, которая объясняла клиническую картину и в последующем меняла алгоритм ведения больного. В этой группе наиболее часто встречалась острая урологическая, билиопанкреатическая и гинекологическая патология.
Больная А., 27 лет. Поступила в клинику через 24 часа от начала заболевания, с жалобами на боли в правой подвздошной области, температуру тела 38,0° С. При осмотре в приемном отделении заподозрен острый аппендицит. Больной выполнено экстренное УЗИ, при котором в проекции правых придатков матки выявлено эхонегативное образование неправильной формы с наличием плотных включений и перегородок. Интраоперационно у больной — пиовар справа.
Таким образом, мы считаем, что экстренное УЗИ необходимо проводить всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит как при неясной клинической картине, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи и результаты УЗИ могут повлиять на дальнейший алгоритм ведения больного. При диагностированном остром аппендиците во многих случаях результаты УЗИ определяют выбор обезболивания, а также доступ при проведении оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, УЗИ во многих случаях позволяет отказаться от напрасных лапароскопических исследований.
Данные УЗИ при остром аппендиците.
Среди общего числа обследованных больных человек поступивших в дежурный (275), стационар данные УЗИ были расценены как проявления ОА у человек Ультразвуковые симптомы воспалительных изменений червеобразного отростка состояли в увеличении его ширины изменении толщины стенок и различной степени выраженности их слоистости, изменении количества и характера содержимого появлении ригидности наличии признаков, вовлеченности в воспалительный процесс окружающих тканей а также в изменении васкуляризации по данным цветного доплеровского и энергетического картирования кровотока. В последующем диагноз ОА подтвердился в 63 (22,9%), наблюдениях что представляло собой истинно положительные ИП результаты 3 (1,1%) случаях неподтвержденного аппендицита ультразвуковая картина была расценена в качестве ложноположительных ЛП результатов. Анализ ультразвуковой картины сопоставленной с данными визуального осмотра червеобразного отростка при оперативном вмешательстве и результатами гистологического исследования позволил выделить определенные, ультразвуковые признаки характерные для различных форм ОА и его осложнений В соответствии с клинико морфологическими формами ОА выявленные воспалительные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей распределены следующим образом катаральный аппендицит случаев флегмонозный — 9, аппендицит гангренозный аппендицит — 29, — 9, эмпиема червеобразного отростка аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы и соответственно — 7 5. Ультразвуковая картина изменения червеобразного отростка при катаральной форме аппендицита заключалась в визуализации трубчатых структур при продольном сканировании и кольцевидных структур при поперечном сканировании шириной до 7-10 мм Толщина стенок. достигала 2-3 мм при отчетливом сохранении слоистости и повышении контрастности слоев. У пациентов с катаральной формой аппендицита неоднородное гипоэхогенное содержимое червеобразного отростка установлено 5 наблюдениях а в случае на фоне экссудата обнаружен, 1 копролит (рис. 1, а). Эластичность червеобразного отростка при компрессии характерная для, его физиологического состояния при катаральной форме воспаления отсутствовала на участках вовлеченных в воспалительный процесс т.е. возникала его ригидность Непосресственно в периаппендикулярном пространстве патологических жидкостных скоплений не выявлялось. В случаях обнаруживалось не большое количество выпота между петлями кишечника правой подвздошной области. В режиме цветного и энергетического картирования кровотока в стенке отростка визуализирововались единичные сосудистые веточки. Более четко регистрировались сосуды в области брыжейки червеобразного отростка. Сосудистый рисунок в стенках прилежащих петель кишечника в режиме ЦДК определялся отчетливо в виде единичных сосудистых ветвей большей ширины чем в червеобразном отростке Данные изменения обнаружены у больных которые поступили, спустя 10-22 ч от начала заболевания.
Признаки флегмонозного аппендицита, обнаруженного в 29 наблюдениях, заключались в еще большем увеличении диаметра отростка, который достигал 7-13 мм, а толщина его стенок увеличивалась до 3-4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышалась, что особенно выделялось по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника. В полости отростка в 25 случаях наблюдался неоднородный гипоэхогенный экссудат, количество которого было различным, а в 5 случаях обнаружены копролиты. При компрессии отмечалась значительная ригидность отростка, который независимо от степени компрессии сохранял свою форму и положение. В 9 случаях наблюдалось небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. В режимах цветного и энергетического картирования внутристеночный кровоток отростка характеризовался визуализацией многочисленных сосудистых ветвей, которые в некоторых случаях при сканировании его в поперечном сечении придавали отростку вид цветной короны либо при продольном сканировании — вид цветных дорожек. Обнаруживалось также явное преобладание сосудистого рисунка червеобразного отростка над сосудистым рисунком прилежащих петель кишечника (рис. 2). Флегмонозные изменения установлены уже спустя 5 ч от начала заболевания. У 9 обследованных пациентов с гангренозной формой аппендицита при продольном сканировании червеобразные отростки визуализировались не на всем протяжении из-за акустических помех отэхогенного содержимого прилежащих петель кишечника. Отростки имели ширину 8-12 мм, толщина их стенок в доступных для осмотра участках достигала 2-4 мм. Слоистость на различных по протяженности участках была нарушена за счет разрушения слизистого и подслизистого слоев, при этом толщина и эхогенность стенки в таких участках снижалась, а контрастность исчезала. Содержимое в полости отростка в 8 случаях было гипоэхогенно и неоднородно, в 1 случае на фоне экссудата обнаруживался копролит. При исследовании с компрессией наблюдалась повышенная ригидность отростка. В периаппендикулярном пространстве у 6 пациентов установлено небольшое количество выпота, а у 8 жидкость выявлялась между петлями кишечника правой подвздошной области. Контрастность слоев стенок прилежащих петель кишечника повышалась, что свидетельствовало о вовлечении их в воспалительный процесс. В режимах энергетического и цветного доплеровского картирования обнаруживались единичные цветовые сигналымот сосудов в участках стенки отростка, где не успели наступить деструктивные изменения. Кровоток сосудов брыжейки червеобразного отростка регистрировался четко. Сосудистый рисунок в прилежащих петлях кишечника при этой форме значительно преобладал над сосудистым рисунком червеобразного отростка, что подтверждало их вовлеченность в патологический процесс (рис. 3). Выявленные изменения наступили спустя 7-46 ч от начала заболевания.
Ультразвуковая картина эмпиемы червеобразного отростка, диагностированная в 4 случаях, отличалась от картины вышеописанных форм за счет увеличения диаметра отростка до 21 мм, обусловленного обильным гипоэхогенным экссудатом в его полости. Структура стенок червеобразного отростка, толщина которых составляла 2-3 мм, отличалась неоднородностью и нарушением дифференцировки слоев за счет выраженного разлитого деструктивного процесса, сопровождавшегося в целом понижением эхогенности стенки отростка. При компрессии отмечалась его выраженная ригидность. В 2 случаях выявлены и копролиты, обтурирующие выходной отдел полости червеобразного отростка.
При этой форме аппендицита только в 1 наблюдении обнаружен выпот вокруг червеобразного отростка. Контрастность стенок прилежащих петель кишечника, так же как и при гангренозном аппендиците, была повышена. В режиме ЦДК сосудистый рисунок в стенке отростка определялся лишь в зоне расположения брыжейки. В других отделах кровоток четко не регистрировался. Эмпиемы червеобразного отростка развились в течение 1 сут с момента появления признаков заболевания.
Аппендикулярные инфильтраты, обнаруженные в 7 случаях, выглядели как неподвижные, ригидные, неправильной формы образования с недостаточно четкими границами, неоднородной эхоструктурой, со скоплениями гипоэхогенной жидкости. Толщина стенок вовлеченных в процесс петель кишечника превышала 3 мм, повышалась контрастность слоев стенки. Перистальтика кишечника в зоне инфильтрата отсутствовала. Червеобразный отросток визуализировался нечетко из-за деструктивных изменений в стенке самого отростка и инфильтрации в окружающих тканях. Ширина его видимых отделов достигала 10 мм, а толщина стенки — 3-4 мм. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника, вовлеченных в инфильтрат.
При развитии периаппендикулярного абсцесса в 5 установленных случаях в правой подвздошной области обнаруживался инфильтрат с более четкими границами. В проекции инфильтрата наблюдалась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определялись фрагменты червеобразного отростка. Видимые отделы отростка имели ширину до 9 мм, а стенки его были толщиной 3 мм и характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без четкой дифференцировки слоев. В полости сохраненных фрагментов червеобразного отростка имелось небольшое количество гипоэхогенного экссудата. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от выраженного усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника.
Аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы обнаруживались спустя 3-10 сут от начала заболевания. Наряду с ИП результатами получено 3 ЛП результата. В этих наблюдениях в зоне наибольшей болезненности в правой подвздошной области определялась трубчатая структура шириной до 10 мм, толщина стенок 3-4 мм, с сохранением слоистости и повышением контрастности. При компрессии отростки не изменяли своей формы и положения. Перистальтических движений за время наблюдения не зафиксировано. Врежиме ЦДК определялись единичные цветовые сигналы сосудистого рисунка стенки. Эта картина была расценена как катаральная форма аппендицита. При этом убедительных клинических данных, свидетельствующих о наличии ОА, не получено. Дальнейшее обследование показало, что в 1 случае имела место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в другом — апоплексия правого яичника, а в третьем — ущемленная пахово-мошоночная грыжа. При этих состояниях спазмированный, реактивно измененный участок тонкой кишки имитировал воспаленный червеобразный отросток.
В подавляющем количестве наблюдений (в 209 из 275, 76%) ультразвуковых признаков патологических изменений червеобразного отростка не обнаружено. Из этого числа истинно отрицательные (ИО) результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 194 (70,5%) наблюдениях и ложноотрицательные (ЛО) — в 15 (5,5%) наблюдениях. Заболевания, клиническая картина которых требовала дифференциальной диагностики с острым аппендицитом и при которых при УЗИ не было получено признаков острого воспаления червеобразного отростка, представлены в таблице. ЛО результаты получены у 15 пациентов. Их причинами явились атипичное расположение червеобразного отростка (6 случаев), спаечный процесс, деформирующий отросток (2), выраженный метеоризм толстого кишечника (6), беременность во втором триместре (1).
Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 80,7%, специфичность — 98,4% и точность — 93,4%.
аппендицит червеобразный отросток ультразвуковой
На сегодняшний день УЗИ прочно зарекомендовало себя в широкой клинической практике при исследовании больных с острой абдоминальной болью, в том числе и при болевом синдроме в правой подвздошной области для исключения или подтверждения острого аппендицита.
Полученные в данном исследовании показатели диагностической эффективности свидетельствуют о высокой специфичности ультразвуковой семиотики острого аппендицита, его форм и осложнений.
Причины, приводящие к ЛО результатам, убедительно аргументируют более низкую по сравнению со специфичностью чувствительность метода. В целом высокие показатели диагностической эффективности сонографии стали возможными благодаря применению сочетания В-режима с цветными доплеровскими методиками картирования кровотока.
1. Беляева О.А. Клиническое значение ультразвуковой диагностики внутрибрюшных осложнений острого аппендицита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988.
2. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроз-3. дов Г.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М.: Триада-Х. 1998. 128 с.
4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996.
5. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практическое руководство. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М.: СТРОМ, 2003. 48 с.
6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. №1.
7. Шевякова Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: ЦИУВ, 1992.
8. Garcia-Aguayo F.J., Gil P. Sonography in acute appendicitis: diagnosis utility and influence upon management and outcome // European Radiology. 2000. №10. P. 1886-1893.
Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.
курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018
Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.
презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016
Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.
презентация [1,1 M], добавлен 13.04.2014
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.
история болезни [35,3 K], добавлен 18.11.2013
Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.
презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016
Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.
дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014
Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.
презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016
Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.
презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015
Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014
Ретроградное удаление червеобразного отростка. Последовательность и этапы проведения хирургической операции. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка.
презентация [600,7 K], добавлен 24.03.2014
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений
НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.346.2-002.1-06-073,432.19
ДРОЗДОВ Герман Эдуардович
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и городской клинической больнице N 15 города Москвы.
доктор медицинских наук, профессор А.А.Гринберг
доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин
доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени
Защита диссертации состоится 14 октября 1996 года в 14 часов на заседании Специализированного совета N К. 084.14.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «. » . 1996 года.
Ученый секретарь специализированного совета д.м.н..профессор
Актуальностьпроблемы: Диагностика и лечение острого аппендицита всегда актуальная проблема медицины.(Арапов Д. А. 1966г., Колесов В.й. 1972г.. Калитеевский П.Ф. 1970г., Ротков И.Л. 1988г., Русанов А.А. 1979г., Савельэв B.C., Савчук В.Д. 1986г., Скрипниченко Д. Ф. 1986г., Утешев Н.С. и соавт. 1977). В хирургических стационарах больные с данной патологией составляют 20-30% среди пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями.
Несмотря на достигнутые успехи в абдоминальной хирургии, летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние годы и составляет, по данным литературы, 0,4-0,5% (среди пожилых больных этот показатель в Ю-20 раз выше).
Результаты лечения определяются точностью и своевременностью распознавания патологии. ,В большинстве случаев при остром воспалении червеобразного отростка клиническая картина и данные анамнеза позволяют точно установить диагноз. Однако встречаются существенные трудности при нетипичном расположении органа (Бобров O.E. и соавт. 1992г.. Курбатов Д.Г., Шапрон В.Т. 1988г., Шушпанов Е. И. и соавт. 1992г.), у лиц пожилого и старческого возраста при ареактивности организма и различной сопутствующей патологии.
«Клинические маски» острого аппендицита заставляют проводить дифференциальный диагноз с различными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почечной и гинекологической патологией, заболеваниями кишечника и др.) (Аношкин Н.К., Пивкин В.Д. 1992г., Белокуров Ю. Н., Винцукевич А. Н. 1989г., Бон-даренко Н.М. и соавт. 1989г. , Корган И.П. 1990г., Лебедев Л.В., Кудяков С.М. 1989г., Папазов Ф.К. и соавт. 1989г., Снегирев И.И. 1989г. Шутов В.В. 1990г., Юдин Я.Б. 1992г., Юшкевич B.C. 1989г.) Неоправданно длительное клиническое наблюдение при диагностических сомнениях или применение сложного комплекса обследования при этом может неблагоприятно сказаться на результатах лечебных мероприятий.
Гипердиагностика заболевания и неверная трактовка клинической картины приводит к удалению малоизмененных червеобразных отростков, неоправданным операциям. (Корабельников И. Д. 1986г. .Маг-диев и соавт. 1991г.. Озеров В. Ф., Левковский С.Н. 1989г.)
Позднее обращение больных от начала заболевания и диагностические трудности (в т.ч. и на госпитальном этапе) приводят к осложнениям, требующим активных хирургических действий, а формиро-
вание инфильтрата в правой половине живота заставляет проводить дифференциальный диагноз и динамический контроль с использованием целого ряда диагностических методик.
Таким образом, в настоящее время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшении его диагностики (Колесов В.И. 1972г.).
Назрела необходимость совершенствования диагностики острого аппендицита с использованием современных методов. Несмотря на широкие возможности лапароскопии, в ряде случаев значимость ее падает.
Все больший интерес в ургентной абдоминальной хирургии привлекает к себе малоинвазивное ультразвуковое исследование. При остром аппендиците значение его еще не совсем определено.
Цель исследования: Улучшение результатов обследования и лечения больных с острым аппендицитом за счет внедрения в клиническую практику ультразвукового метода исследования (УЗИ).
1. Изучить эхосемиотику различных форм острого аппендицита и его осложнений.
2. Определить место УЗИ в комплексной диагностике острого аппендицита.
3. Оценить значимость УЗИ, пункционных и дренирующих вмешательств под контролем ультразвука в лечении больных с аппендикулярными инфильтратами.
4. Разработать метод чрескожного дренирования аппендикулярных абсцессов под контролем ультразвука.
Научная новизна: На основании проведенных исследований изучена информативность ультразвукового метода исследования в диагностике различных форм острого аппендицита. Разработана методика обследования в неотложных ситуациях и детализирована эхосемиотика заболевания.
Определена роль УЗИ в комплексной диагностике острого аппендицита в сложных дифференциально-диагностических случаях.
Метод применен в диагностике и лечении больных с аппендикулярными инфильтратами, с использованием дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при аппендикулярных абсцессах.
Практическая значимость работы: в работе решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с проблемой диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений. Отмечена высокая точность метода в выявлении заболевания, что сокращает до минимума диагностический процесс, Высокие возможности УЗИ при проведении дифференциального диагноза позволили уменьшить число напрасных операций и диагностических лапароскопий. Разработана схема обследования больных с подозрением на острый аппендицит, представляющая собой рациональное сочетание ультразвукового и эндоскопического методов исследования.
Важным результатом работы явилась оценка УЗИ в диагностике и лечении больных с -аппендикулярными инфильтратами. Использование чрескожных пункций и дренирований аппендикулярных абсцессов является методом выбора у этой группы больных, позволяющим практически полностью отказаться от оперативных вмешательств и сократить сроки стационарного лечения.
Широкое внедрение УЗИ в стационарных и амбулаторных условиях, учитывая его неинвазивность, позволило сократить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом.
Основные положения работы доложены и обсуждены:
1. На научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии И 1 РГМУ и городской клинической больницы N 15 г. Москвы 1995г.
2. На заседании Московского хирургического общества 18 января 1996г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 статей в отечественной медицинской печати.
Структура и обьем диссертации.
Диссертация изложена на. машинописных страницах /текстовая часть занимает. страниц/, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 221 работу, в том числе 94 работы иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована. таблицами и . рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
Решение поставленных задач проведено на основе обследования 515 пациентов различного возраста и массы тела, объединенных в 4 группы.
1-ю составили пациенты без острой хирургической патологии (50 человек). П-ю -больные с явной клинической картиной острого аппендицита (158 пациентов). Ш-ю — с подозрением на острый аппендицит (255) и IV-ю -больные с подозрением на аппендикулярный инфильтрат (52).
Средний возраст больных составил: I группа-38,1 лет (старше 60 лет-22%), II группа-30,05 лет (старше 60 лет-10%), III груп-па-28,8 лет (старше 60 лет-5%), IV группа-37.3 лет (старше 60 лет-15%).
При обследовании больных 1-й группы отрабатывалась методика исследования . червеобразного отростка, значение ультразвуковых ориентиров в его поиске, детализировалась ультразвуковая анатомия правой подвздошной области.
Во II группу вошли пациенты, диагноз острого аппендицита у которых не вызывал сомнений. При УЗИ разрабатывалась эхосемиотика патологии, в частности различных форм воспаления червеобразного отростка.
В III группе во всех случаях клиническая картина заболевания была сомнительной, что потребовало проведения дифференциального диагноза с различными заболеваниями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства с обязательным использованием ультразвукового исследования.
У всех 52 больных IV группы высказано при поступлении подозрение на инфильтрат воспалительного генеза на фоне острого аппендицита. В результате дообследования патология подтверждена у 48. В ряде случаев проводился дифференциальный диагноз с онкопатоло-гией полых органов, заболеваниями почек и гениталий. Задачей УЗИ являлось выяснение факта наличия и генеза инфильтрата , а также выявление абсцедирования. При сформированных гнойниках использована методика чрескожного пункционного лечения под визуальным
В работе был применен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, включающий рентгенологические (К-графию органов брюшной полости и грудной клетки, ирригографию, фистулографию), эндоскопические (лапароскопию, колоноскопию), с обязательным применением УЗИ.
Ультразвуковое исследование проведено в режиме реального времени с использованием серой шкалы. Применялся аппарат «Эхо-камера». ББО-бЗО японской фирмы «Алока», с набором линейных, кон-вексного и секторального датчиков, работающих в режиме 2,5 мГц, 3,5мГц и 5мГц.
При обследовании больных применялось как однократное, так и динамическое УЗИ в процессе консервативного и оперативного лечения. Данные сканирования сопоставляли с результатами других инструментальных исследований и интраоперационными находками. Статистическая обработка материала проводилась с расчетом показателей точности, чувствительности и специфичности УЗИ (Власов В. В. 1988).
Оперативные пункционные и дренирующие вмешательства под контролем ультразвука осуществляли при помощи линейного датчика 3,5мГц со встроенным устройством, предназначенным для фиксирования пункционксй иглы. Для этих же целей применяли полихлорвиниловые термолабильные дренажи с зонтичным наконечником, а также ат-равматичные иглы с фиксатором на конце и иглы Хиба (С-18).
3. МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
При подозрении на острый аппендицит УЗИ проводилось сразу после поступления больных в стационар, без предварительной подготовки. Обязательным считаем сбор информации о других органах -брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование червеобразного отростка отличалось особой тщательностью и было полипозиционным. Необходимым условием является дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку, что позволяет сблизить стенки полых
органов, выдавить из них газ и уменьшить количество артефактов. Прием особенно важен для оценки эластичности осматриваемых структур, у тучных больных и выраженном метеоризме.
Для поиска червеобразного отростка необходима тщательная оценка всех ориентиров правой.подвздошной области, имеющих характерные признаки.
Прежде всего необходима идентификация илео-цекального угла, независимо от возможной интерпозиции толстой кишки, правой почки, печени и изменений подвздошных сосудов.
Ультразвуковое исследование червеобразного отростка проводится полипозиционно, с изменением положения тела больного. Сканирование начинается в правой подвздошной области посредством продольных, поперечных и косых срезов. При ненаполненном мочевом пузыре и настойчивой необходимости осмотра органов малого таза производится катетеризация пузыря и наполнение его антисептиками.
4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1. ЭХОСЕМИОТИКА НЕИЗМЕНЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
Неизмененный червеобразный отросток представляет собой линейную, неконтрастную, слепо заканчивающуюся в продольном срезе структуру, отходящую от задней полуокружности купола слепой кишки, ниже и глубже уровня илео-цекального перехода. Диаметр его 4-6мм., толщина стенки 2-Змм. В поперечном сечении слоистая структура отростка имеет вид физиологической «кокарды». Характерными признаками неизмененного червеобразного отростка являются: сохраненная эластичность стенок при дозированной компрессии, перистальтическая активность, невысокая контрастность, а также нормальные толщина стенок и диаметр. Неизмененный червеобразный отросток удалось визуализировать только в 24% случаев (Рис. N 1).
Трудности в обнаружении неизмененного червеобразного отростка были связаны с небольшим его диаметром, невысокой контрастностью, а также газовыми помехами от рядом расположенных полых органов. Накопление опыта исследований, использование датчиков с высокими разрешающими свойствами 5 и 7мГц позволит повысить точность диагностики.
Рис. 1. Неизмененный червеобразный отросток (поперечное и продольное сканирование).
А. 1 — передняя брюшная стенка. Б. 1 — передняя брюшная стенка.
2 — слепая кишка. 2 — червеобразный отросток.
3 — основание червеобразного
4.2. ЭХОСЕМИОТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
При катаральной форме воспаления частично сохраняется эластичность червеобразного отростка, отмечается умеренное повышение его контрастности за счет отека слизисто-подслизистого слоя и мышечной оболочки. Диаметр органа и толщина стенки изменяются незначительно. Ошибки в диагностике могут быть связаны с ложными изменениями червеобразного отростка при хроническом илео-колите, бактериальном перитоните, асците, у больных после проведенной лу-, чевой терапии.(Рис.N 2)
При деструктивных формах острого аппендицита существенно меняется эхокартина. При флегмоне диаметр червеобразного отростка увеличивается до 0.9-1,5см. За счет воспаления сливаются слои стенки, толщина ее составляет -4-6мм.. При -дозированной компрессии отмечается выраженная ригидность отростка, что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени». Возможность детальной оценки морфологии процесса позволяет выявить признаки, характерные для эмпиемы червеобразного отростка с копролитом, дающим акустическую тень. Мы называем эту форму- острый обтурационный аппендицит.(Рис.3,4)
При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегмонозной более грубым изменением стенки червеобразного отростка, нарушением ее слоистости на одном или нескольких участках за счет разрушения слизисто-подслизистого слоя. Как правило, вокруг червеобразного отростка определяется рыхлый инфильтрат, имеются явления тифлита. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области червеобразного отростка, уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствует о возможной перфорации органа. А наличие жидкости в различных отделах брюшной полости- о той или иной форме перитонита.(Рис. N 5,6) (Таб.Л 1)
Рис. 2. Катаральный аппендицит.
1 — передняя брюшная стенка.
2 — червеобразный отросток.
Рис. 3. Острый флегмонозный аппендицит (продольное сканирование).
1 — передняя брюшная стенка.
3 — червеобразный отросток.
Рис. 4. Острый аппендицит. Эмпиема червеобразного отростка.
1 — передняя брюшная стенка.
2 — червеобразный отросток.
3 — каловый камень в области основания червеобразного отростка.
Рис. 5. Гангренозный аппендицит.
1 — передняя брюшная стенка.
2 — червеобразный отросток.
Рис. 6. Гангренозный аппендицит.
1 — передняя брюшная стенка.
2 — червеобразный отросток.
3 — периаппендикулярные абсцессы.
ТАБЛИЦА И 1. ЭХОСЕМИОТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
червеобразный норма катаральный флегмонозный гангренозный
отросток А П П Е Н Д И Ц И Т
ТОЛЩИНА СТЕНКИ 2 2-3 4-6 4-6
ЭЛАСТИЧНОСТЬ тости при перфорации
Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита
-повышение контрастности структур отростка.
-отсутствие перистальтической активности червеобразного отростка,
-увеличение диаметра и утолщение стенки червеобразного отростка.
-ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии.
Возможность детальной оценки эхосемиотики заболевания позволяет выявить не только достоверные, но и косвенные признаки острого аппендицита:
1. Инфильтрация брыжейки червеобразного отростка.
2. Утолщение купола■слепой кишки и илео-цекального перехода.
3. Рыхлый инфильтрат в области купола слепой кишки.
4. Жидкость в брюшной полости:
в) распространеие по отделам брюшной полости.
5. Явления пареза терминального отдела тонкой кишки (особенно при медиальных положениях червеобразного отростка).
6. Увеличение единичных региональных лимфоузлов.
Выявление косвенных ультразвуковых признаков острого аппендицита является особенно ценным в практической работе при исклю-
чении патологии других органов. А несоответствие их выраженности изменениям червеобразного отростка при УЗИ заставляет продолжить диагностические поиски.
Инфильтрация периаппендикулярной ткани с неровными контурами и неоднородной эхогенностью без четких эхонегативных сформированных зон служит подтверждением рыхлого воспалительного процесса, что особенно ценно при выборе тактики ведения больных независимо от сроков заболевания.
4.3. УЗИ В СЛОЖНЫХ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ.
Отработка эхосемиотики неизмененного червеобразного отростка и различных форм острого аппендицита позволяет применить методику у больных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит. Клиническая картина заболевания у данных пациентов была неубедительной, что требовало проведения дифференциальной инструментальной диагностики с включением УЗИ (III группа-255 человек).
В 107 случаях по данным УЗИ идентифицирован острый аппендицит, что в дальнейшем привело к оправданной аппендэктомии.
В 142 наблюдениях при УЗИ данных за заболевание червеобразного отростка не получено. Причем в 108 случаях аппендикс не визуализировался. Но отсутствие даже косвенных симптомов дало возможность аргументировать отказ от напрасной аппендэктомии. Лишь у 6 больных получено ложно-отрицательное заключение (2,4%).
В группе оперированных больных в 12 случаях аппендэктомия произведена по поводу катарального ( простого) аппендицита, диагностированного при первичном или динамическом УЗИ. У половины из них в последующем морфологически верифицированы флегмонозные изменения органа.
Вообще, диагностика катарального аппендицита является чрезвычайно сложной. Полученные нами данные дают возможность считать неинвазивное УЗИ связующим звеном при проведении клинико-анатоми-ческих параллелей. Раннее обнаружение минимальных изменений стенки отростка способствует своевременному обоснованному оперативному вмешательству.
В группе из 107 больных, когда получены истинно-положительные заключения по поводу острого аппендицита, в И наблюдениях убедительная картина воспаления подтверждена в результате динами-
ческого УЗИ. За счет внедрения ультразвукового исследования сокращены до минимума сроки от момента поступления больных до необходимого оперативного лечения в трудных дифференциально-диагностических ситуациях.
Мы считаем нецелесообразным использование диагностической лапароскопии при достоверных признаках острого аппендицита по данным УЗИ. Эндоскопическое исследование оправданно только при сомнительной ультразвуковой картине заболевания, а также при наличии косвенных признаков острого аппендицита, не соответствующих изменениям червеобразного отростка.
Подобная тактика позволила сократить число лапароскопий до 20% при подозрении на острый аппендицит.
При выявлении нетипичного расположения червеобразного отростка (34 наблюдения), а также осложнений, не соответствующих клинической картине — имеется возможность выбора до операции наиболее оптимального доступа и вида анестезии.
Несмотря на сомнительные клинические признаки острого аппендицита, у 5 пациентов удалось выявить гангренозные изменения отростка, что в последующем подтверждено морфологически.
Возможность проведения ультразвуковой дифференциальной диагностики с осмотром различных органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства позволяет, при получении отрицательных результатов о патологии червеобразного отростка ( по прямым и косвенным симптомам), выявить признаки заболеваний других органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, правой почки, тонкой и толстой кишки, придатков матки и т.д.(Таб. N 2)
Разработанная эхосемиотика различных нозологических форм (Му-харлямов Н.М. 1987, Риу1ае1Ч ЛВСМ 1990 ) позволяет достичь практически безошибочной диагностики. Следствием ее явилась возможность практически полностью избежать напрасных операций при подозрении на острый аппендицит. Отмечено сокращение их числа за последние 3 года с 30% до 15°.
ТАБЛИЦА И 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПО ДАННЫМ УЗИ.
Червеобразный отросток осмотрен
II ГРУППА (больных) 13(ИЭ 158)
III ГРУППА (больных) 148(из 255)
Гинекологическая патология 4
Опухоли толстой кишки и червеобразного отростка 1
Туберкулезный асцит с реактивными катаральными изменениями ч.отростка
Острая кишечная непроходимость
Патологии при УЗИ не выявлено
Высокие возможности УЗИ иллюстрирует и статистика. Обращают на себя внимание цифры всех статистических показателей метода: точности-94, 2%, чувствительности-94, 3% и спешфичности-95%. (Власов В. В. 1988г.)
4.4. ЭХОСЕМИОТИКА АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ-И РЕЗУЛЬТАТЫ
Особую значимость представляет УЗИ при аппендикулярном инфильтрате. Прежде всего это возможность проведения экстренного дифференциального диагноза при пальпируемом образовании в правой половине живота.
Практически безошибочно при полноценном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза идентифицировалась онкопатология.
Из 52 больных IV группы у 48 выявлен инфильтрат воспалительного генеза на фоне острого аппендицита. Причем, в большинстве случаев-41 (8555), удалось осмотреть измененный червеобразный отросток, т. к. плотные структуры инфильтрата усиливали его контрастность. В 10 наблюдениях инфильтрат не пальпировался вообще, в 3 из них при атипичном расположении червеобразного отростка.
Особую значимость ультразвукового исследования подчеркивает возможность идентификации не только генеза инфильтрата, но и его характера.
Как известно, сформированность аппендикулярного инфильтрата (плотного) позволяет аргументировать продолжение консервативных мероприятий до купирования процесса, если отсутствуют признаки абсцедирования.
В настоящей группе больных плотный аппендикулярный инфильтрат имел место в 25 наблюдениях. Убедительная картина заболевания позволяет безошибочно отказаться от несвоевременных операций по поводу осложненного острого аппендицита. Идентификация тканей правой подвздошной области дает возможность оценить структуру инфильтрата, вовлекающего в себя различные отделы кишечника и червеобразный отросток.
В результате оценки эхосемиотики инфильтрата мы получили классификацию патологии , позволяющую прогнозировать развитие процесса и выбрать оптимальную тактику ведения больных. (Таб.N 3)
ТАБЛИЦА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ ПО ДАННЫМ УЗИ.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ (УЗИ).
с периаппендикуляр-ным абсцессом.
большого полых сальника органов
первичный аппендикулярный абсцесс
забрюшинная аппендикулярная флегмона
Существенную роль в прогнозе развития инфильтрата играет положение червеобразного отростка в нем, а также, первично или в результате динамического наблюдения, выявляемые жидкостные участки. В 25 наблюдениях плотность инфильтрата была высокой (во всех случаях удалось выявить измененный червеобразный отросток). Сфор-мированность инфильтрата, независимо от сроков заболевания, служила показанием к консервативному лечению и динамическому наблюдению. При этом четкая дифференцировка отека стенки полых органов от абсцедирования позволяет отказаться от напрасных операций даже при имеющейся лихорадке. При сохраняющихся сомнениях в генезе зон пониженной эхогенности имеется возможность проведения направленных чрескожных пункций подозрительных участков, убеждающих хирургов в правильности их действий.
Лапароскопическое исследование оказалось малоинформативным у этой группы больных. Проведение его считаем целесообразным лишь в случаях обнаружения жидкости за пределами инфильтрата, с целью уточнения ее характера и контрольного дренирования брюшной полости. А также при затруднениях в оценке плотности инфильтрата.
В 23 наблюдениях (из 48) выявлено абсцедирование на фоне плотного процесса.
С применением УЗИ в клинике аргументирована схема лечения больных с аппендикулярными инфильтратами, , позволяющая сократить до минимума процент тактических ошибок.(Таб.N 4)
ТАБЛИЦА И 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЗИ.
3 операции: диагностические лапаротомии
(вскрытие и дренирование аппендикулярного абсцесса) —
аппендэктомия по поводу рыхлого инфильтрата с абсцедированием.
Дополнительное вскрытие и дренирование аппендику лярного абсцесса, (неадекватный эффект от дренирования) .
В настоящее время в клинике широко используется щадящее лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука с дифференцированным применением пункций и дренирований. В 16 наблюдениях (из 23) аппендикулярные абсцессы направленно дренированы. Подобная тактика лишь у 2-х больных потребовала дополнительных операций. В обоих случаях дренаж являлся хорошим ориентиром во время операций, а количество гнойного отделяемого было минимальным.
Преимуществами предложенной нами методики являются направленность и малая инвазивность, что особенно важно у больных с со-
путствующей терапевтической патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.(3-е больных с аппендикулярными флегмонами) При применении дренирований мы ни в одном случае не имели осложнений.
Возможность динамического УЗИ позволяет следить за эффективностью проводимого лечения, а также его корригировать.
После установления дренажей в обязательном порядке проводили фистулографию, позволяющую оценить состояние полости абсцесса. Мы использовали фракционное промывание дренажей антибактериальными и ферментными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры.
В 1/3 наблюдений отмечалось затекание контрастного вещества в полость толстой кишки, однако, ни разу мы не отметили выделение кишечного содержимого наружу. Подобные свищи закрьюались спонтанно по мере исчезновения полости абсцесса.
С применением дренирующих вмешательств под контролем ультразвука мы за последние 2 года отказались от оперативных вскрытий аппендикулярных абсцессов.
Отмечается также сокращение сроков стационарного лечения данных больных вдвое в зависимости от формы заболевания. Малая травматичность дренирующих вмешательств способствует ранней выписке больных на амбулаторное долечивание с дренажом. Последующее же поликлиническое наблюдение не требует специального лечения и перевязок. Удаление дренажей производили только после полного исчезновения полости абсцесса, доказанного при контрольном УЗИ и фистулографии.
В заключении, хотелось бы подчеркнуть значимость ультразвука как в диагностике , так и в лечении больных с острым аппендицитом. Однако следует отметить, что данная методика требует специальной, очень специальной подготовки хирурга, владеющего ультразвуковыми методами исследования.
1. УЗИ является высокоинформагивным методом диагностики острого аппендицита. Методику следует использовать преимущественно в клинически неясных случаях, что сокращает диагностический процесс до минимума . Точность-94, 9%, Чувствительность-94, 3%, Специфич-ность-95%.
2. Высокие возможности УЗИ в оценке морфологии процесса и дифференциальной диагностике при остром аппендиците позволили сократить число напрасных аппендэктомий вдвое.
3. Применение ультразвукового исследования у больных в неясных случаях при остром аппендиците способствует рациональному дообследованию.
4. УЗИ позволяет разрешить диагностические сомнения при подозрении на аппендикулярный инфильтрат.
5. Пункционные вмешательства под контролем ультразвука у больных с аппендикулярным инфильтратом дают возможность дифференцировать абсцедирование и выбрать оптимальные сроки и обьем хирургических вмешательств.
6. Дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем являются альтернативой традиционным операциям при аппендикулярных абсцессах.
1. Основой в диагностике острого аппендицита остается клиническая картина заболевания. УЗИ червеобразного отростка показано в сложных дифференциально-диагностических случаях, когда необходимо исключение патологии органов гепато-панкреато-билиарной зоны, почек, гинекологической патологии, заболеваний кишечника и т.д.
2. УЗИ монет использоваться в условиях круглосуточной работы хирургических стационаров, имеющих ультразвуковые приборы с высокими разрешающими свойствами. Исследование червеобразного отростка должно проводиться хирургами и функциональными диагностами, имеющими опыт ультразвуковой диагностики заболеваний как паренхиматозных органов, так и различных отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Неинвазивность, высокая точность метода в выявлении воспаленного червеобразного отростка и ценность в дифференциальной диагностике, позволяют использовать его первым в диагностическом комплексе у больных с подозрением на острый аппендицит. При достоверных признаках заболевания показана экстренная операция без дообследования. Диагностическая лапароскопия проводится только при наличии косвенных ультразвуковых признаков острого аппендици-
та, не соответствующих изменениям червеобразного отростка или при затрудненной его визуализации, а также у больных с аппендикулярными инфильтратами при обнаружении жидкости в брюшной полости при УЗИ.
4. УЗИ показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат для уточнения его генеза, определения плотности и выявления абсцедирования.
При плотном инфильтрате проводится динамическое УЗИ с интервалом 3-5 дней.
При подозрении на абсцедирование больные обследуются ежедневно, а при сохраняющихся сомнениях используются диагностические пункции подозрительных участков.
5. Дренирование аппендикулярных абсцессов под контролем ультразвука является методом выбора, особенно у больных с сопутствующей терапевтической патологией, а также ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса. Исключением являются больные с заб-рюшинными аппендикулярными флегмонами, у которых чрескожная санация может быть предварительным этапом перед операцией, или при экранировании абсцесса полыми органами (например, при тазовой локализации гнойников). Манипуляции под контролем ультразвука должны проводиться хирургами, владеющими ультразвуковыми методами исследования с использованием пункционного датчика и специальных атравматичных игл.
Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений, а также пункционные вмешательства под контролем ультразвука при аппендикулярных инфильтратах и их абсцедировании , внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы и 15 г.Москвы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Дренирование гнойников под контролем ультразвука. Гнойно-септические осложения в неотложной хирургии. Тезисы конференции. Черновцы. 1992г. с.76-77.
2. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е. В. Дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Сове-ременные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции. Мытищи. 1993г. с. 40-41.
3. Нестеренко Ю.А., Гринберг А. А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Максимова В.В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Хирургия N 7. 1994г. с.26-29.
4. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений. Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. г.Ярославль 1994г. с. 29-32.
5. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е. В., Дроздов Г.Э. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. г.Ярославль 1994г. с. 45-49.
источник