Острый аппендицит триада симптомов

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
нерациональное питание;
нарушение иннервации кишечника;
иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
дисбактериоз кишечника;
вредные привычки;
травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

простой (катаральный, поверхностный);
деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

рациональное сбалансированное питание;
отказ от вредных привычек;
укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Описано более 100 симптомов аппендицита. Остановимся лишь на некоторых из них, наиболее патогномоничных и завоевавших среди хирургов популярность.

Симптом Аарона(Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона(Ваrtomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Симптом Басслера(Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к ости.

Симптом Брауна(Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается.

Симптом Брендо(Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки.

Симптом Бриттена(Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается.

Симптом Вахенгейма-Редера(Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки.

Симптом Видмера(Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.

Симптом Воскресенского— врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности.

Симптом Габая— в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.

Симптом Долинова— усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота.

Симптом Донелли(Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка.

Триада симптомов Дьелафуа(Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Симптом Затлера(Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги.

Симптом Иванова— расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области.

Симптом Икрамова— усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

Симптом Клемма(Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании.

Симптом Коупа(Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку.

Симптом Кохера(Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область.

Симптом Крымова— появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Симптом Крымова-Думбадзе— болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины.

Симптом Ларока(Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

Симптом Леннандера(Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1°С.

Симптом Мерфи(Murphy) — разность подмышечной и ректальной температур более 1°С.

Симптом Михельсона— усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления.

Симптом Образцова— усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Симптом Островского— больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области.

Симптом Пайра(Рауr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка.

Симптом Пшевальского(Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу.

Симптом Раздольского(Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Ризвана— усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе.

Симптом Ровзинга(Rovsing) — Появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки.

Симптом Самнера(Samner) — Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации.

Симптом Ситковского— Возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Сорези(Soresi) — Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

Симптом Хорна(Horn) — Болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки.

Симптом Чейса(Chase) — Боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела.

Симптом Черемских-Кушниренко(Караваевой) — Усиление болей в правой подвздошной области при кашле.

Симптом Чугаева— При пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»).

Симптом Шиловцева— В положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее.

Симптом Яуре-Розанова— Болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пети.

источник

Клинические проявления острого аппендицита отличаются многообразием, вариантами течения, зависимостью от формы воспаления, позиции червеобразного отростка. Нелегко практическому врачу поставить правильный диагноз. Поэтому уровень ошибок колеблется от 12 до 31%.

Изучению симптомов аппендицита многие выдающиеся хирурги и ученые посвятили свои исследования и оставили след в истории медицины, а также в практической деятельности хирургов именными названиями признаков заболевания. Быстрое развитие осложнений еще более путает проявление аппендицита.

Разумный человек подумает об аппендиците, если почувствует боль у себя в животе или ему пожалуются близкие люди. Не стоит пытаться поставить диагноз, лучше поскорее вызвать «Скорую помощь». Для тех, кто интересуется, как проявляется аппендицит, мы приведем описание наиболее типичных признаков.

Главным симптомом острого воспаления червеобразного отростка считается боль. Она имеет постоянный характер, но разную локализацию:

наиболее типично начало с правой подвздошной области (в нижней части живота справа над паховой складкой), при этом не имеет типичной иррадиации;
в половине случаев — согласно симптому Волковича-Кохера начинается в эпигастрии (подложечкой) или вокруг пупка (по Кюммелю), только спустя 1–3 часа переходит в правую подвздошную ямку;
реже боль сразу носит разлитой характер и распространяется по всему животу, это указывает на признак бурного воспаления при аппендиците.

Атипичный болевой синдром чаще связан с особенностями топографии червеобразного отростка:

при опущении в малый таз — боль локализуется над лонным сочленением или в глубине тазовых органов, воспаленный аппендикс у взрослых образует множество спаек с кишечником, мочевым пузырем, у женщин — с маткой и придатками, такие симптомы очень схожи с гинекологическими заболеваниями;
при забрюшинной позиции (ретроцекальной) — ее следует ожидать в правой подвздошной области, пояснице, возможна иррадиация в правое бедро, болезненное мочеиспускание, не наблюдается симптома Щеткина-Блюмберга и напряжения мышц живота;
для восходящего положения типичны боли в подреберье справа;
при ретроилеальном (медиальном) положении они занимают всю правую половину живота, распространяются по направлению правого мочеточника, похожи на почечную колику, у мужчин отдают в яичко, у женщин — в половые губы.

Если болевой приступ стихает, то следует думать о некрозе стенки отростка, гибели нервных окончаний, что является симптомом гангренозного воспаления аппендикса. Внезапное резкое нарастание интенсивности может служить признаком прободения отростка (если «лопнула» стенка), угрозы перитонита и других осложнений.

Иногда хирурги обнаруживают аппендикс в левой половине живота. Это возможно при слишком длинной брыжейке слепой кишки или зеркальном расположении органов. Тогда трудно заранее предположить какую сторону и локализацию болевого синдрома считать симптомом воспаления.

Вторым по значению в диагностике симптомом при подозрении на аппендицит считается рвота и постоянная тошнота. Она имеется у 75% пациентов. Образно рвоту называют «тенью боли». У взрослых пациентов возникает 1–2 раза. Вызывается рефлекторной реакцией при воспалении ограниченного участка брюшины.

Второстепенные симптомы аппендицита у взрослых нетипичны для поражения червеобразного отростка, а отражают общие расстройства функций кишечника. К ним относятся:

исчезновение аппетита;
вздутие живота;
нарушения стула (понос или запор).

Первыми симптомами при аппендиците, которые можно обнаружить при осмотре пациента считаются умеренно выраженные признаки общего недомогания:

положение пациента нельзя отнести к вынужденной позе, больные спокойно лежат на спине или на правом боку, возбуждение отсутствует;
температура тела в пределах 37–38 градусов, появление озноба указывает на развитие гнойного воспаления;
проявляется небольшая тахикардия, учащение пульса нарастает с повышением температуры, это связано с деструктивными процессами, ростом интоксикации и локальными перитонеальными явлениями, их рассогласованием (тахикардия на фоне нормальной температуры или брадикардия при ее повышении) – это является симптомом тяжелого состояния больного;
цвет кожных покровов не изменяется, бледность наблюдается в случаях осложнения перитонитом;
осмотр языка обращает внимание на обложенность белым налетом, сухость указывает на процессы интоксикации, местный или разлитой перитонит;
осмотр живота показывает щажение правых отделов при дыхании за счет ограниченной подвижности брюшной стенки, чаще происходит при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита.

Симптомы аппендицита по авторам, которые их обнаружили и предложили учитывать для выявления аппендицита и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, остаются в силе до настоящего времени. Их проверяют хирурги даже при наличии возможностей УЗИ и лабораторных исследований. В таких случаях консервативный подход с учетом накопленной годами практики оправдан.

Методы только подчеркивают, что когда-то врачи могли надеяться только на себя, свои знания и наблюдения. Приводим несколько симптомов, указывающих, по мнению авторов, на острый аппендицит.

Щеткина-Блюмберга — необходимо легко и постепенно надавить на брюшную стенку, затем резко отдернуть руку, перитонеальное воспаление характеризуется проявлением болезненности в момент снятия давления, а не при пальпации.
Воскресенского — находясь справа от пациента, врач должен левой рукой натянуть на нем рубашку за нижний край, а правой провести резкое скользящее движение по ткани над животом сверху вниз, остановиться в подвздошной ямке. Положительный симптом проявляется усилением боли в момент остановки скольжения.
Ровзинга — при надавливании одной рукой слева на область нисходящей кишки другой — производят короткий толчок, при этом у пациентов с аппендицитом боль появляется справа.
Раздольского — автор использовал перкуссию живота, метод давал положительный результат по усилению боли над проекцией отростка.
Ортнера-Ситковского — пациенту предлагают повернуться на левый бок, при этом у него возникают тянущие боли в правом боку.
Образцова — усиление болезненности при пальпации в правой боковой области на фоне поднятой выпрямленной в колене ноги.
Михельсона — помогает в диагностике воспаления червеобразного отростка у беременных, автор заметил усиление болей при положении женщины на правом боку, связано с давлением увеличенной матки на воспалительный очаг.
Пастернацкого — поколачивание по поясничной области вызывает болезненные ощущения в животе, применяют не только в диагностике болезней почек, но и для выявления ретроперитонеальной позиции воспаленного аппендикса.
Волковича — автор указал, что у пациентов с хроническим аппендицитом живот выглядит запавшим в правых боковых и подреберном отделе за счет более мягкой брюшной стенки.
Ланца — определяется характерная для заболевания болезненная точка, мысленно нужно соединить линией выступающие верхние концы подвздошных костей, точка лежит на соединении наружной и срединной трети справа.

Главной причиной отсутствия классического течения аппендицита являются варианты позиции червеобразного отростка относительно близлежащих органов и брюшины. Тазовые и ретроцекальные формы сопровождаются наиболее тяжелым течением, чаще возникают гангренозные и перфоративные виды воспаления. Это зависит от ошибочной и запоздалой диагностики. Остановимся на распознавании этих форм.

Вместо наиболее ясных симптомов у пациента имеются дизурические расстройства:

частое мочеиспускание;
рези и боли над лобком.

Признаки поражения кишечника:

жидкий частый стул;
иногда ложные позывы на дефекацию (тенезмы).

Напряжение брюшных мышц выражено слабо. В диагностике важно провести ректальное обследование для выявления инфильтрата вокруг аппендикса. Женщин необходимо проконсультировать с гинекологом.

Отличается выраженными симптомами общей интоксикации (повышенная температура, рвота, тошнота, головная боль) при незначительных местных признаках. Рекомендуется пальпировать пациента в положении на левом боку двумя руками, надавливая со стороны поясницы и правой половины живота.

Если врач неуверен в отсутствии аппендицита, следует проводить операцию и решать вопрос диагностики по ходу вмешательства. Затягивание наблюдения опасно для жизни пациента.

Первые признаки аппендицита дают о себе знать по результатам лабораторных исследований. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, изменения позволяют судить о характере тяжести воспалительного процесса:

при простых формах — рост лейкоцитов умеренный (от 8 х 10 9 до 10 х 10 9 /л);
при деструктивных и осложненных — от 14 х 10 9 до 20 х 10 9 /л.

Однако следует помнить, что в 4% случаев острого аппендицита анализ крови остается нормальным, а также, что небольшой лейкоцитоз при значительном сдвиге указывают на тяжелый процесс в брюшине.

Отклонения в составе осадка мочи в виде небольшой пиурии, появления белка, эритроцитов возникает при тазовой и ретроцекальной позиции воспаленного отростка. Вызваны вовлечением органов мочевыделительной системы. С целью уточнения необходимы срочные дополнительные исследования состояния почек, мочевого пузыря.

Проведение ультразвукового исследования по экстренным показаниям помогает решить проблему диагностики. Датчик аппарата УЗИ ставится в эпицентр боли, если он неясен, то осмотр начинается с правой подвздошной области. Необходимо прижимать его плотнее к брюшной стенке и постараться вытеснить газы из кишечника.

Признаками аппендицита на УЗИ являются:

увеличение диаметра отростка до 7 мм и более;
выявление округлого поперечника без изменения формы при давлении;
наличие реактивного выпота вокруг отростка;
отсутствие в аппендиксе газа;
усиленный кровоток на цветной допплерограмме;
увеличение региональных лимфоузлов;
определение калового камня в просвете отростка.

Самым достоверным способом диагностики является лапароскопия. Осмотр петель кишечника и червеобразного отростка и окружающей брюшины позволяет с уверенностью поставить диагноз, а затем удалить аппендикс.

Острым аппендицитом болеют дети любого возраста. В период новорожденности и до двух лет встречается очень редко. Распространенность достигает максимума к 9–12 годам.

Особенность клинического течения обусловлена:

сниженной устойчивостью брюшины к любой инфекции;
небольшим сальником;
более активной реактивностью организма.

Болевой синдром сложно локализовать по жалобам. У ребенка возникает:

признаки интоксикации (беспокойство или заторможенность, симптомы менингизма);
нарушения водно-электролитного баланса в сторону обезвоживания (сухость слизистых, обострение черт лица).

Пальпация живота затруднена бурной реакцией ребенка. У старших детей удается определить положительные симптомы аппендицита, напряжение мышц живота в правой стороне.

У пожилых людей особенности течения аппендицита зависят:

от снижения резервных возможностей иммунитета по защите от инфекции;
наличия сопутствующего поражения сосудов атеросклеротическим процессом;
хронических заболеваний.

Начало болезни выражено менее остро, чем у молодых, боли носят умеренный характер даже при деструктивных формах. У пациентов:

наблюдается тошнота, рвота, запор с трудным отхождением газов;
температура повышается редко;
напряжение брюшных мышц слабое или отсутствует;
в анализе крови умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита нуждается во внимательном сравнении с клиникой заболеваний, скрывающихся под маской «острого живота», учетом атипического течения, неясных и слабовыраженных симптомов.

К наиболее частой патологии, от которой необходимо отличить аппендицит, относятся:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии прободения — боли «кинжальные», картина шока, предшествующий язвенный анамнез;
острый холецистит — максимум болей в правом подреберье, горечь во рту, френикус-симптом, высокая температура;
кишечная непроходимость — атония кишечника, отсутствие газов;
болезнь Крона — связь с наследственностью;
острый панкреатит — «опоясывающие» боли;
энтероколиты разной этиологии — связь с некачественными продуктами, частый понос, рвота;
внематочная беременность, аднексит справа, разрыв кисты яичника у женщин — нарушение менструального цикла, болезненное образование при ручном обследовании;
правосторонняя почечная колика при мочекаменной болезни — иррадиация в пах, наружные половые органы, поясницу, кровь в моче;
правосторонняя крупозная пневмония — отсутствие проведения дыхания в нижних отделах легких, одышка, одностороннее отставание грудной клетки;
острый инфаркт миокарда — загрудинная локализация болей, связь с физической нагрузкой или стрессами, уменьшение от Нитроглицерина, падение давления.

На наблюдение, консультации специалистов и экстренное обследование отводится не более 3–5 часов. При сохранении или утяжелении симптомов показана операция. На врача ложится ответственность за своевременную диагностику аппендицита.

Часто пациентов в стационаре осматривают несколько хирургов с целью выработки общего мнения. Современные требования ставят задачу обучения врачей первичной УЗИ-диагностике и самостоятельного применения этой методики при осмотре больного. Эта возможность призвана сократить число диагностических ошибок и улучшить прогноз лечения.

Точка Абражанова-болевая, располагается к середине от точки Мак Бурнея.
Симптом адаптации к боли. В норме ощущение болевого раздражения (уколов) обычно притупляется симметрично на обеих половинах тела через 3-7 сек. При остром простом аппендиците в максимально чувствительных зонах в правой подвздошной области чувство боли значительно удлиняется (иногда в 8-15 раз по сравнению с нормой и левой подвздошной областью у больных). При флегмонозно-гнойном аппендиците время адаптации к боли в правой подвздошной области замедляется в 4-5 раз, при гангренозно-перфоративной форме-в 15-20 раз.
Симптом Асатуряна. Кулаком правой руки давят на левую подвздошную область. При этом выпячивается правая подвздошная область. Левой рукой пальпируют слепую кишку и находят болезненную точку, которая соответствует острому и хроническому аппендициту.
Симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
Симптом Басслера — болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.
Симптом Бен-Ашера — появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.
Симптом Брендо — боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.
Симптом Бриттена — при пальпации стенки живота в месте максимальной боли наблюдают сокращение брюшных мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации прекращается подтягивание яичка. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.
Симптом Булынина — боли при надавливании в точках, расположенных на 3-4 см вправо от остистых отростков 1 и 2 поясничных позвонков.
Симптом Варламова — боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.
Точка Губергрица — болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарновском треугольнике. Определяют при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.
Симптом Доннелли — появление боли при пальпации, над и под точкой Мак Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги, что характерно для ретроцекального аппендицита.
Триада Дьелафуа — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Симптом Жендринского — больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение — об остром сальпингоофорите.
Симптом Затлера — у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.
Симптом Икрамова — усиление боли в правой подвздошной области при прижатии отравой бедренной артерии.
Симптом Илиеску -болезненность при давлении в шейной точке правого диафрагмального нерва.
Симптом Кадена. Частые позывы и жидкие испражнения у взрослых говорят против аппендицита. Этот симптом используют для дифференциальной диагностики аппендицита и инвагинации кишечника.
Симптом Клемма — скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.
Симптом Котена-Мейера и Ко Туи — смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците, прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического процесса.
Симптом Коупа — усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
Симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании паль-дем наружного отверстия правого пахового канала.
Симптом Ланца — ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.
Точка Ланца — болезненная точка на линии, соединяющей обе верхнепередние ости подвздошных костей, в 5 см от правой ости.
Симптом Ларока- подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.
Симптом Ленандера — разность подмышечной и ректальной температуры более 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.
Симптом Локвуда — урчание или шум переливающейся жидкости, определяемое при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Определяют при аппендиците и спайках брюшной полости.
Точка Мак Бурнея — болезненная точка на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передневерхнюю ость подвздошной кости с пупком.
Точка Маро — болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости, с наружным «раем правой прямой мышцы живота.
Симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспаленный червеобразный отросток. Характерен для деструктивных форм острого аппендицита у беременных.
Симптом «мышечной защиты» — напряжение мышц живота в правой подвздошной области.
Симптом Мэрфи-при перкуссии правой подвздошной области четырьмя пальцами подряд (как при игре на рояле) обычный тимпанический звук отсутствует.
Симптом Образцова — болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Симптом Островского. Больному предлагают поднять вверх (до угла 130-140 градусов) выпрямленную ногу и удерживать ее в этом положении. Врач быстро разгибает ее, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.
Симптом Пайра — гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом. Наблюдается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.
Симптом Пасквалиса. Расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1 градус при температуре 38 градусов или более соответствует ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксиллярное температурное расхождение более чем на 1 градус свидетельствует о воспалении отростка, свободно лежащего в брюшной полости.
Симптом Раздольского — болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.
Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.
Точка Роттера — при ректальном исследовании, достигнув пальцем дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.
Симптом Руткевича — усиление боли при отведении слепой кишки внутрь.
Симптом Ситковского — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
Симптом Сорези — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.
Симптом Супольта-Сейе — боль за мочевым пузырем при глубоком вдохе наблюдается при воспалении отростка, расположенного в тазу.
Симптом Трессдера — уменьшение боли в положении лежа на животе.
Симптом Филатова — усиление локальной болезненности да определенном участке в правой) подвздошной области при пальпации живота у детей.
Симптом Чейса — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки — слева направо, при прижатии другой рукой нисходящей ободочной кишки.
Симптом треугольника Шеррена — гиперестезия, определяемая в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими правую передне-верхнюю ость подвздошной кости, пупок и правый лонный бугорок.
Симптом Шиловцева. В положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее.
Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
Симптом Яворского-Мельтцера. Больной, лежа на спине, старается поднять вытянутую правую ногу, в то время как врач удерживает ее, надавливая на колено. При аппендиците возникает боль в области слепой кишки, зависящая от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Симптом Яуре-Розанова — болезненность при надавливании пальцем в области петитова треугольника. Наблюдают при ретроцекальном аппендиците.

Перечисленные симптомы острого аппендицита встречаются неодинаково часто и различны по своей значимости. Наиболее яркими симптомами аппендицита являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ленандера и Бартомье-Михельсона. Все остальные симптомы являются дополнительной информацией и нередко помогают в уточнении диагноза.

«Симптомы острого аппендицита» и другие статьи из раздела Исследования в хирургии

Острый аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызванное микробами нагноения. Это самое частое заболевание органов брюшной полости, требующее операции. Болеют острым аппендицитом чаще молодые люди в возрасте 10-30 лет, но заболеть можно в любом возрасте.

По классификации различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. К деструктивным формам относят флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого аппендицита считают обтурацию просвета червеобразного отростка каловыми камнями, или (реже) инородными телами, гельминтами, гиперплазированной лимфоидной тканью. Считается, что обтурация просвета аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов, что сопровождается локальным нарушением питания слизистой оболочки отростка, нарушением эвакуации и застоем его содержимого. В результате возникает воспаление слизистой оболочки аппендикса, которое затем распространяется на все его слои.

Жалобы. Основной жалобой больного при остром аппендиците является боль в животе. Заболевание обычно начинается среди полного здоровья, без предвестников, чаще во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов «перемещающиеся» в правую подвздошную область (симптом Кохера). Иногда боли с самого начала локализуются в правой подвздошной области. Часто боли усиливаются при ходьбе, т.к. напрягающаяся пояснично-подвздошная мышца смещает слепую кишку с отростком и усиливает болевые ощущения. Сотрясение внутренностей при ходьбе также способствует усилению боли при деструктивных формах заболевания. Частым симптомом острого аппендицита является тошнота, может быть 1 — 2 — кратная рвота, не приносящая облегчения. Аппетит отсутствует. Признаки кишечных расстройств бывают редко, обычно стул у больных нормальный. Температура тела чаще бывает субфебрильной, но при деструктивном и осложненном аппендиците она может повышаться до 38-39 градусов. Изредка могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Анамнез. Как правило, для острого аппендицита характерен краткий анамнез заболевания – не более 2-3 суток, а чаще всего – несколько часов. У большинства больных наблюдается классическая последовательность появления симптомов заболевания – сначала отсутствие аппетита, затем — боли в животе и потом рвота.

Обследование больного. В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык влажный, но часто обложен. Живот не вздут и хорошо участвует в акте дыхания. При прогрессировании воспалительного процесса в илиоцекальной области общее состояние больного ухудшается, повышается температура до 38-39 градусов, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот участвует в акте дыхания ограниченно.

При перкуссии живота нередко обнаруживается болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского).

При поверхностной пальпации живота можно определить напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и здесь же выявить зону гиперестезии. При глубокой пальпации в первые часы острого аппендицита в правой подвздошной области удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность, Проводя исследование, необходимо помнить, что глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию проводят осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости. Аускультативно в случае типичного приступа острого аппендицита в начальной стадии заболевания выслушиваются обычные кишечные шумы; при деструктивных формах кишечные шумы уменьшаются.

При диагностике острого аппендицита большое значение имеет выявление некоторых специальных симптомов, характерных для острого аппендицита. Нужно, однако, уточнить, что эти симптомы не являются строго специфичными только для острого аппендицита. Они свидетельствуют о наличии острого воспалительного процесса в правой подвздошной области с вовлечением в него брюшины. А в абсолютном большинстве случаев таким острым воспалительным заболеванием и является острый аппендицит.

Симптом Щеткина – Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, в℥зникает боль. Этот симптом надо проверять очень осторожно и вначале в левой подвздошной области. Кончиками пальцев правой руки надавливают на брюшную стенку, затем не очень резко, но быстро отнимают руку от живота. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Симптом Щеткина – Блюмберга будет положительным при воспалении брюшины, то есть является признаком перитонита. Наличие положительного симптома Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области с большой долей вероятности указывают на воспаление червеобразного отростка.

Симптом Воскресенского (симптом “скольжения” или “рубашки”) проверяют следующим образом. Левой рукой натягивают рубашку больного и фиксируют ее на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (чтобы не получить симптом Щеткина – Блюмберга).

Симптом Образцова связан с усилением боли во время пальпации слепой кишки при сокращении пояснично-подвздошной мышцы. В положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом месте фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30 градусов — при этом боль усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности из-за расслабления пояснично-подвздошной мышцы и прекращения давления на слепую кишку с червеобразным отростком.

Симптом Ситковского считают положительным, когда в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением червеобразного отростка и его брыжейки, а также натяжением воспаленной брюшины брыжейки.

Симптом Бартомье – Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. При этом подвижные органы брюшной полости смещаются влево и обнажают фиксированную слепую кишку с ее отростком для пальпации.

Симптом Ровзинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки придавливают сигмовидную кишку к задней стенке живота. Одни считают, что механизм возникновения болей связан с простым сотрясением брюшной стенки, другие полагают, что имеет место перемещение содержимого толстой кишки в обратном направлении.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными следующие симптомы: симптом Габая (при пальпации в области треугольника Пти справа выявляется болезненность), симптом Яуре – Розанова (надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей).

Диагностика. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке проводят общий анализ крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) и общий анализ мочи (имеет большое значение для дифференциальной диагностики).

Объективными признаками острого аппендицита являются повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выражающийся в увеличении процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови больше 5 – 6%. При деструктивных формах аппендицита указанные показатели нарастают.

При диагностике острого аппендицита в сомнительных случаях необходимо провести:

пальцевое исследование прямой кишки. При этой манипуляции можно определить болезненность передней стенки прямой кишки справа, уплотнение (при инфильтрате) или нависание передней стенки кишки и флюктуации при скоплении гноя.

у женщин можно провести вагинальное исследование, при котором можно определить болезненность заднего свода влагалища при наличии гноя в Дугласовом пространстве.

УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области с осмотром аппендикса. Признаком его воспаления будет увеличение его в размерах, утолщение его стенок, наличие жидкости в его окружности.

лапароскопию, выявляющую при остром аппендиците гиперемию, утолщение, воспалительную инфильтрацию отростка, фибринозный налет на его поверхности, наличие экссудата в брюшной полости.

Лечение. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:

1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (МакБурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.

2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.

В большинстве медицинских трудов врачи говорят о том, что в основе этиологии и патогенеза заболевания (причин и условий при которых возникает аппендицит) часто лежит закупорка (окклюзия) просвета отростка и застоя его содержимого, что нарушает кровоснабжение и в результате приводит к воспалению внутренних стенок, а затем и всего органа. Это может произойти из-за того, что в просвет попал каловый камень, глисты или другие простейшие паразиты. Также патология может возникнуть из-за:

прямого попадания инфекции из крови обусловленное наличием инфекционных болезней кишечника или наличием хронических воспалительных заболеваний (у женщин это чаще болезни органов малого таза, например аднексит или воспаление яичников),
появления опухоли
увеличения лимфоузлов
глистных образований
нарушения питания мелких периферических сосудов из-за склонности к тромбозам,
механических повреждений, полученных в результате травмы.

Поэтому профилактика заболевания включает:

Правильное питание
Своевременное лечение воспалительных заболеваний (особенно, если они перешли в хроническую форму)
Противоглистная терапия

Обычно аппендицит подразделяют по расположению и по степени развития патологии.

По расположению его делят на типичный и атипичный (восходящий ретроцекальный, подпеченочный, медиальный, нисходящий тазовый)

По стадии развития болезни классификация аппендицита выглядит следующим образом:

В начале приступа первые 12 часов аппендицит называют простым или катаральным, а затем он переходит в деструктивную стадию (он может быть флегмонозным, флегмонозно язвенным, гнойным, перфоративным – от 12 – 48 часов и, гангренозным после 48 часов).

Флегмонозная стадия – это этап когда воспалительный процесс переходит во все ткани аппендикса. Брыжейка становится отечной, и воспаление переходит на брюшину.

Гангренозная форма самая опасная, так как она приводит к перитониту (умирают нервные окончания, начинается гангрена, происходит перфорация отростка и гнойные выделения переходят в брюшную полость).

На фото ниже показано как выглядит перфоративный аппендицит

В большинстве случаев аппендицит развивается за двое трое суток (у детей еще меньше примерно за 36 часов).

Острая формы заболевания отличается от вялотекущего хронического воспаления аппендикса, когда человека не один год могут беспокоить периодически возникающие боли в правой подвздошной области и другие типичные симптомы, сопровождающие обострение болезни. Во втором случае необходимо специальное лечение и плановое удаление отростка в отделении хирургии.

Если срочно не удалить аппендицит он приводит к осложнениям, которые несут в себе опасность для жизни больного, среди них можно перечислить:

Разлитой перитонит, когда из-за гангрены происходит разрыв стенок отростка и гнойные или серозные выделения (выпот) выходят в брюшную полость и поражают часть кишечника и другие органы.
Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, дугласова пространства)
Кишечный свищ или гнойник
Аппендикулярный инфильтрат – плотное образование вокруг аппендикса, которое приводит к развитию хронического аппендицита и возникновению аппендикулярных абсцессов
Пилефлебит – поражение сосудов печени, практически всегда приводящее к смерти, часто лечить пациента в таком состоянии уже поздно.
Сепсис или общее заражение крови

Самый ранний признак аппендицита – боль в животе. Затем появляются другие клинические проявления болезни. В разном возрасте, у мужчин и у женщин они проявляются по-разному. Ниже приведена таблица, где видно, как заболевание проявляется у разных групп людей.

Для того чтобы поставить точный диагноз, в первую очередь, необходимо, чтобы больного обследовал врач. Поэтому появлении выраженного болевого синдрома, надо срочно вызвать скорую помощь и пока не приедет врач обеспечить больному полный покой и придерживаться ряда противопоказаний. Это значит: ни в коем случае не давать ему обезболивающих, не ставить грелку на живот и не пытаться самим лечить, иначе клиническая картина болезни будет смазана и врач может допустить ошибку при постановке диагноза. Это осложнит ситуацию и может привести к смерти больного.

Если врач из скорой помощи настаивает на госпитализации в лечебном учреждении, не стоит отказываться от этого. Попытка лечить аппендицит без того, чтобы находиться на стационаре в отделении больницы, опасна для жизни пациента. Поэтому находиться в клинике под наблюдением медицинских специалистов надо будет столько, сколько необходимо. Главная особенность патологии заключается в том, что единственный метод лечения – это срочная операция по удалению червеобразного отростка.

Когда больной поступает в хирургическое отделение, его еще раз осматривает хирург, а также проводят все необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

При подозрении на аппендицит сначала врач выслушивает жалобы больного, узнает, болеет ли он какими-то хроническими заболеваниями, перенес ли какие-то операции, наличие или отсутствие беременности (у женщин) и т.д. Все это способствует постановке точного диагноза.

После этого больного осматривает врач хирург. В ходе осмотра он применяет классическую диагностическую методику определения особенностей патологии, опираясь на положительную реакцию по ряду аппендикулярных симптомов.

Симптомы по авторам, при классическом расположении:

Симптомы при атипичном расположении аппендицита:

Аппендикулярные симптомы при беременности:

Первое, что делают в больнице – берут кровь для анализа. При наличии воспалительного процесса, должен быть повышен уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Этот признак не позволяет точно определить аппендицит у беременных, так как в это время лейкоциты сами по себе завышены. Норма лейкоцитов – 9, а если этот показатель от 11 – 17, то диагностируют воспалительный процесс, если выше 20-и, то очень высок риск, что обнаружат разлитой перитонит. У пожилых людей, напротив, уровень лейкоцитов даже при воспалении остается нормальным.

При аппендиците в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофильные лейкоциты (две трети случаев обнаруживается 75% нейтрофилов).

Повышение С-реактивного белка также может указывать на наличие воспаления. Если этот показатель не повышается – аппендицит исключают.

Для женщин также делают анализ уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) который вырабатывается во время беременности. Это делают с целью исключения внематочной беременности.

Анализ мочи является обязательным составляющим диагностических мероприятий. Его берут, чтобы исключить наличие проблем с почками.

При ретроцекальном и тазовом аппендиците в моче изменяется количество лейкоцитов и эритроцитов, это объясняется тем, что воспаление затрагивает мочеточники или мочевой пузырь, встречается в 25% случаев.

На ранних стадиях классического аппендицита изменений в составе мочи нет. На наличие воспалительного процесса также указывает повышение уровня сиаловых кислот (нормальный показатель от 100 до 250). По этому показателю также определяют стадию аппендицита. На первой, катаральной стадии, этот показатель – 290 единиц, а на деструктивных (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) – 335.

В сочетании с медицинским осмотром и лабораторными исследованиями анализа крови и мочи, применяют следующие виды инструментального обследования:

УЗИ,
Рентгенография,
Рентгеноскопия,
Лапароскопия
Ирригоскопия.

Один из самых доступных методов диагностики аппендицита – УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости. То обследование чаще делают молодым женщинам, детям и пожилым людям, так как у них клиническая картина может быть неявная.

Если обследование проводит опытный врач в 90% случаев по данным УЗИ воспаление отростка можно опознать. Препятствием получения полезных данных может служить ожирение, беременность на поздних сроках, интенсивное образование газов в кишечнике.

Главным признаком является увеличение отростка в диаметре (норма до 4 – 6 мм, а при аппендиците он увеличивается до 8 – 10 мм.), а кроме того стенки аппендикса становятся толстыми (нормальная стенка – 2 мм., воспаленная – 4 – 6 мм.)

На воспаление аппендицита могут указывать следующие косвенные признаки:

Изменение формы аппендикса
Инфильтрация брыжейки
Наличие скопления жидкости в брюшной полости

Как проводится обследование?

Для проведения УЗИ при аппендиците пациенту не нужна дополнительная подготовка (клизма или опорожнение кишечника).

Пациент лежит на спине
Датчик прибора устанавливают в максимальной болезненности, врач плавно надавливает на эту точку, уменьшая расстояние до аппендикса до 3см, после чего на экране видна его структура. Обследование женщин проводят также трансвагинально (когда нужно дополнительное обследование).

В 80% случаев рентгеноскопия брюшной полости помогает выявить следующие признаки острого аппендицита:

Повышенный уровень жидкости в слепой кишке (сторожащая петля)
Пневматоз правой части ободочной кишки и подвздошной кишки
Изменение медиального контура слепой кишки
Наличие газа в брюшной полости может указывать на то, что произошла перфорация отростка.

Самый эффективный метод обнаружения патологий внутри брюшной полости – лапаросокопическое обследование. Эффективность метода – 95% – 98% Оно позволяет увидеть как прямые, так и косвенные признаки наличия воспаления.

К прямым признакам можно отнести:

Ригидность или потеря способности к сокращению стенок аппендикса
Напряжение и утолщение отростка, а также налет фибрина
Очень сильно увеличенный отросток зеленовато-черного цвета с множественными кровоизлияниями указывает на гангренозную стадию заболевания.
Гиперемия (переполненность кровью сосудов) висцеральной брюшины и серозной оболочки
Кровоизлияние на серозной оболочке аппендикса
Инфильтрация брыжейки

К косвенным признакам относятся:

Мутный серозно фибринозный выпот в брюшной полости, концентрирующийся в области малого таза и в правой подвздошной ямке
Инфильтрация стенки прямой кишки

Ирригоскопия – это один из видов рентгенологического исследования. Применяют данный вид обследования только, когда это целесообразно и есть трудности с постановкой диагноза. Перед процедурой больному в кишечник вводят бариеву смесь, которую врач видит при исследовании. Заполнение отростка говорит об о том, что аппендицит отсутствует.

Единственное лечение – это проведение операции по удалению аппендицита, которая называется аппендэктомия. Делать ее можно классическим методом через открытый разрез или через три разреза (менее 1 см.) лапароскопическим методом. Решение, о том, какая тактика проведения операции лучше зависит от того, на какой стадии аппендицит.

Зачастую операцию по поводу удаления аппендицита проводят в экстренном порядке, поэтому ее могут сделать уже через два часа после поступления в хирургическое отделение больницы, поэтому времени для особенной подготовки нет. Сама аппендэктомия может длиться 40 минут, а может несколько часов. Это зависит от того, есть ли осложнения.

Обязательная подготовка пациента включает:

Обследование состояния сердечно-сосудистой системы
Определение того, какой наркоз подойдет больному (выполняют проверку, на отсутствие аллергической реакции на обезболивающие препараты)
Больному внутривенно вводят изотонический раствор, чтобы устранить симптомы интоксикации и чтобы предотвратить обезвоживание.
Очищают желудок (как правило, больной ничего не ест и не пьет, поэтому этого делать, часто не нужно)
Удаление волос в области проведения операции
Дезинфекция кожи

Тактика проведения классической аппендэктомии

Наркоз. Чаще всего операцию по удалению аппендицита делают под общим наркозом. Иногда применяют местное обезболивание путем введения раствора новокаина.
Разрез. Перед тем, как оперировать, хирург намечает место разреза в основном по методу Мак-Брунея Волковича Дьяконова, но возможны и другие оперативные способы доступа. Для наглядности ниже приведена таблица, где располагается разрез и какова его длина при каждом доступе.

Сам разрез хирург делает послойно, по ходу раздвигая и фиксируя края раны. Поврежденные сосуды прижигаются. Мышечную ткань не разрезают, а раздвигают тупыми инструментами.

Осмотр и оценка состояния внутренних органов брюшной полости. Кишечник, расположенный по обеим сторонам от аппендикса врач осматривает с особой тщательностью. Если аппендицит лопнул, и гной попал в брюшную полость, врач оценивает ее состояние, продумывает схему последующего лечения. После операции в таких случаях устанавливают дренаж. Он необходим, чтобы изнутри мог выходить образовывающийся инфильтрат.

Удаление отростка и зашивание краев слепой кишки. Отрезают аппендикс после того, как его полностью выводят в операционную рану и изолируют от других органов. Это позволяет свести к минимуму распространение инфекции на внутренние органы. Края отростка зашивают так, что края раны оказываются внутри культи, что также исключает возможность инфицирования.

Зашивание раны осуществляется саморассасывающимися нитямиво внутренних тканях, а на коже прочными синтетическими нитями.

Проведение аппендэктомии лапароскопическим методом

Лапароскопическое удаление аппендикса проводится под общим наркозом через три небольших разреза диаметром меньше одного сантиметра. Через один хирург вводит лапароскоп, видео с которого можно видеть на экране монитора. С помощью этого инструмента врач может тщательно осмотреть аппендицит и окружающие его ткани. После операции не остается длинного рубца.

Лапароскопия позволяет избегать ошибок в диагностике. В частности этот современный метод уменьшает на 30% количество ошибочных операций на аппендицит. Как правило, сначала процедуру делают для уточнения диагноза, и если он подтверждается, переходят к непосредственному удалению аппендикса.

Так как лапароскопия – самый малоинвазивный метод проведения аппендэктомии, ее назначают при ожирении 2-3 степени и при сахарном диабете.

Поздние сроки беременности
Аллергическая реакция на компоненты наркоза
Инфаркт или предынфарктное состояние

Важно! При перитоните показана только полосная операция.

Этапы проведения лапароскопии

Рабочую область дезинфицируют
Делают надрез в околопупочной области для введения трубки нагнетающей углекислый газ (его вводят для того, чтобы расширить внутреннее пространство)
Затем через этот же разрез вводят лапароскоп с помощью полой трубки.
Врач осматривает аппендикс и брюшную полость, оценивая степень воспаления. На основании этого осмотра он принимает решения относительно дальнейшего хода операции. Если аппендицит неосложнен, и его можно с помощью лапароскопии дальше делают следующее:
Врач делает еще два разреза: один над лобком, а второй в правом подреберье для введения инструментов-манипуляторов.
Проводят удаление аппендикса и выводят его через полую трубку или троакар. При этом придерживаются основного принципа: не допустить, чтобы содержимое аппендикса перешло на другие органы.
Хирург осматривает еще раз брюшную полость, проводит ее санирование и устанавливает дренажную трубку, если есть такая необходимость.

Длительность реабилитационного периода зависит от того, насколько запущенным был аппендицит, от возраста и состояния здоровья пациента, а также от метода проведения аппендэктомии. Дети младше десяти лет восстанавливаются дольше, также как и люди, страдающие ожирением.

После операции пациенту нужно от двух недель до месяца, чтобы полностью восстановиться. Швы снимают на 7 – 10 день.

Если был установлен дренаж, то его снимают уже на третьи сутки. Как правило, такая необходимость есть, когда у пациента был диагностирован гангренозный аппендицит.

В течение 5 – 7 дней у больного после операции может наблюдаться гипертермия. В это время часто проводится антибактериальная терапия. Чтобы ускорить заживление и избежать осложнений в эти дни нужно строго придерживаться диеты, до того момента как кишечник будет нормально работать. Кроме того, важно серьезно относиться к ограничениям относительно физических нагрузок, и рекомендациям врача, касающихся приема лекарств, посещения бани, употребления алкоголя и отказа от курения.

Больничный лист в связи операцией на аппендицит выписывают максимум на 1 месяц. Но даже после выхода на работу, важно помнить о том, что в течение четырех месяцев нельзя поднимать тяжести больше 10 кг.

Ранние послеоперационные осложнения

Еще в ходе операции хирург может столкнуться с внутренним кровотечением из культи брыжейки, это осложнение может возникнуть из-за недостаточно прочной перевязки сосуда, питающего аппендикс. Решает проблему повторная перевязка сосуда. Кровь, попавшая в брюшную полость, обязательно удаляется.
К ранним осложнениям можно отнести образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Это может приводить к тому, что необходимо удалить скопившуюся жидкость между краями раны посредством пункции. Наличие температуры и боли в районе раны, указывает, что есть риск возникновения и развития нагноения. Чтобы решить проблему на второй день после операции снимают два, три шва, чтобы вскрыть рану и образовавшийся гной выходит наружу. В сложных случаях рану полностью раскрывают и выполняют дренирование.

Кишечный свищ. Часто является последствием перитонита. Для устранения осложнения необходимо проведение повторного хирургического вмешательства.
Дуглас абсцесс. Для устранения вскрывают гнойник через влагалище у женщин или через прямую кишку у мужчин.
Пилефлебит. Опасное для жизни состояние, которое проявляется повышением температуры до 40 – 41 С˚, повышенной потливостью, рвотой и желтухой. В таком случае в первую очередь устраняют источники воспаления и переходят к интенсивному лечению с применением антибиотиков.
Кишечная непроходимость. Проблема может появиться как сразу после операции, так и спустя некоторое врем, когда кажется, что рана зажила. Спайки кишок провоцируют резкие боли в животе и рвоту. Если не помогают традиционные способы лечения и состояние ухудшается, для устранения осложнения необходима повторная операция.

По своим симптомам острый аппендицит схож со следующими патологиями:

Панкреатит
Холецистит
Язва желудки или двенадцатиперстной кишки
Болезнь крона
Гастрит
Колит
Кишечная непроходимость
Дивертиккулит Меккеля
Почечная колика
Пищевая инфекция
Цистит
Абдоминальная форма инфаркта миокарда

У женщин схожи по симптомам заболевания половых органов, такими как:

Правосторонняя апоплексия яичника
Перекручивание кисты яичника
Внематочная беременность
Острый аднексит

источник