Меню Рубрики

Острый аппендицит современные методы лечения

Аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости. Чаще всего с ним сталкиваются люди в возрасте от 15 до 35 лет — на эту категорию населения приходится 75% всех случаев аппендицита. Удаление воспаленного аппендикса — самая «популярная» из неотложных хирургических процедур. По статистике, на нее приходится 60-80% всех экстренных операций. Какими бывают эти операции? Есть ли у пациента выбор?

Аппендицит — это воспаление аппендикса. Аппендикс, в свою очередь — это небольшой отросток слепой кишки. Его еще называют червееобразным из-за внешней схожести с червем. Стенки аппендикса в основном состоят из лимфатической ткани и задействованы в выработке антител. Мышечный слой стенок аппендикса развит слабо, поэтому и перистальтика у него практически не наблюдается. По разным причинам отверстие выхода аппендикса в слепую кишку может закупориться. В результате внутри червеобразного отростка развивается воспаление, которое и называется «аппендицитом».

Вовремя не диагностированный аппендицит может привести к серьезным осложнениям. Без своевременной медицинской помощи пациент погибнет. Успешное самоизлечение от аппендицита без хирургической операции невозможно.

Что является осложнением? По мере развития воспаления, поражаются все более глубокие слои тканей аппендикса. Постепенно развивается абсцесс, имеющий четкие границы, периаппендикулярная флегмона (гнойное воспаление окружающих аппендикс тканей) или местное воспаление брюшины (перитонит). При худшем развитии событий развивается перфорация воспаленного аппендикса с выходом гноя и отмерших тканей отростка в брюшную полость. Это приводит к разлитому перитониту и развитию обширного воспаления, что грозит сепсисом, то есть распространением инфекции по всему организму и смертью человека.

Соответственно, выделяют несколько основных стадий острого аппендицита:

  • катаральная стадия. Продолжительность — примерно 6 часов. Начальная стадия воспалительного процесса, когда стенки аппендикса уже повреждены, но необратимых изменений еще нет;
  • флегмонозная стадия. Продолжительность — примерно до конца первых суток. Масштабы воспаления растут, начинается формирование абсцессов, флегмоны, возможен перитонит;
  • гангренозная стадия. Продолжительность — до конца третьих суток. Развивается некроз (гибель) тканей аппендикса;
  • перфорация аппендикса и перитонит. На этой стадии происходит излитие гноя в брюшную полость. Счет идет на часы.

Лечение аппендицита проводится хирургическим путем. По возможности врачи сначала стремятся снять воспаление, а потом приступать к хирургической процедуре. Так, при небольших (до 3 см) абсцессах и флегмонах может быть назначено консервативное лечение при помощи антибиотиков. Если оно дало результат, то удаление аппендикса проводится через 6-8 недель.

Существует два основных метода лечения аппендицита :

  • открытая аппендэктомия;
  • лапароскопическая аппендэктомия (лапароскопия аппендицита).

Операция «открытая аппендэктомия» проводится в тех случаях, когда лапароскопию делать уже поздно или есть противопоказания к ее проведению, то есть в следующих ситуациях:

  • осложнения аппендицита;
  • нестандартное расположение аппендикса;
  • наличие опухолей червеообразного отростка.

То есть, открытая аппендэктомия необходима в случаях, когда хирург должен иметь обширный свободный доступ к пораженному органу.

Лечение аппендицита методом открытой аппендэктомии заключается в том, что хирург делает 8-10-сантиметровый разрез живота пациента в правой подвздошной области. Через полученный разрез отросток удаляется. Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией и длится не более 1 часа.

Эта процедура до сих пор остается одной из самых популярный в большинстве больниц России. Основные минусы открытой аппендэктомии по сравнению с лапароскопией:

  • более длительный период заживления;
  • более длительное пребывание в стационаре;
  • повышенный риск инфицирования раны из-за ее масштабов;
  • косметические дефекты в виде заметного шрама, который остается на всю жизнь.

Лапароскопическая аппендэктомия, или, как ее еще называют пациенты, «лапароскопия аппендицита» — намного более щадящий метод удаления воспаленного отростка слепой кишки. Процедура выполняется без масштабных разрезов тканей, через небольшие разрезы длиной 1,5 см в животе пациента. Обычно процедура проводится под общим наркозом. В ходе операции подается углекислый газ в брюшную полость пациента — это позволяет улучшить «поле для обзора».

Через проколы вводится лапароскоп — металлическая трубка диаметром 5-10 мм, снабженная гибким световодом и системой линз. Современные лапароскопы позволяют передавать изображение брюшной полости на видеокамеру и выводить на монитор, расположенный перед хирургом.

Лапароскоп позволяет не только рассматривать объект аппендэктомии, но и с помощью различных дополнительных приспособлений производить различные манипуляции с ним. Таким образом, в ходе лапароскопии аппендицита воспаленный аппендикс удаляется при помощи манипуляторов лапароскопа, которые вводятся при помощи дополнительных проколов в брюшной полости.

Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии:

  • малая инвазивность (то есть, минимальная площадь повреждения тканей при проникновении в брюшную полость пациента);
  • уменьшение рисков постоперационного инфицирования;
  • высокая скорость заживления;
  • сокращение пребывания в стационаре;
  • минимизация косметических дефектов.

Следует добавить, что лапароскопия имеет и диагностические, и лечебные функции. Данный метод дает возможность попутно оценить состояние и других органов, расположенных в брюшной полости. Например, кисты яичников дают по симптомам схожую с аппендицитом картину. В ходе лапароскопии врач может уточнить диагноз и тут же принять решение о ходе операции.

Аппендицит — серьезное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Современные технологии позволяют провести лечение быстро и с минимумом побочных эффектов в виде шрамов. Но для того необходимо вовремя обратиться к врачу при первом подозрении на воспаление аппендикса.

источник

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Читайте также:  Внематочная беременности диф диагностика с острым аппендицит

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

Аппендицит считается одной из самых сложных хирургических патологий. Даже современное диагностическое оборудование не всегда позволяет специалистам определить этот недуг у пациента за короткий промежуток времени. Как проводится терапия данного заболевания? Считается, что при такой патологии человеку необходимо хирургическое вмешательство. Но это мероприятие может вызвать осложнения. Есть ли способы лечения аппендицита без операции? Данный вопрос интересует многих.

Термином «аппендикс» обозначается отросток слепой кишки. Многие люди сталкиваются с воспалением этого участка тела. На сегодняшний день специалисты не могут точно объяснить механизмы развития патологии. Считается, что острый аппендицит (код по МКБ-10 — К 35) возникает в результате закупорки органа или инфекционного процесса в нем. Существуют определенные типы бактерий, которые способны вызвать подобный недуг. Болезнь характеризуется довольно быстрым течением.

Острый приступ сопровождается яркими симптомами, и их игнорирование приводит к серьезным осложнениям. Обычно доктора используют хирургическое вмешательство для устранения аппендицита. Лечение без операции также возможно. Но оно помогает далеко не во всех случаях. Иногда единственным способом сохранения жизни и здоровья пациента является удаление воспаленного отростка.

Главным признаком острого аппендицита (код по МКБ-10 – К 35) считается боль в районе брюшины, которая имеет ярко выраженный характер. Пациент сначала чувствует дискомфорт вокруг пупка. Затем неприятные ощущения распространяются на всю область живота. Кроме боли, существуют другие характерные симптомы недуга, например:

  • Отсутствие аппетита, тошнота, приступы рвоты.
  • Частый и жидкий стул либо запор.
  • Чувство разбитости, напряжение мускулатуры в области брюшины.

Возникновение данных признаков указывает на вероятность воспаления червеобразного отростка. При появлении данных симптомов следует немедленно вызвать доктора. Разрыв органа приводит к серьезным последствиям (острому воспалению брюшной полости, кишечной непроходимости). Можно ли вылечить аппендицит без операции? Ответ на этот вопрос способен дать только специалист, и он зависит от формы недуга и общего состояния здоровья пациента.

Для установления точного диагноза назначаются медицинские мероприятия. Определить наличие воспаления в червеобразном отростке помогают такие процедуры:

  1. Осмотр пациента, пальпация брюшины.
  2. Лабораторные анализы биологического материала (мочи, крови).
  3. Зондирование.
  4. Оценка состояния органов брюшной полости при помощи аппарата УЗИ.

Если указанные процедуры подтверждают предполагаемый диагноз, доктор решает вопрос о методах терапии. При остром воспалительном процессе, как правило, проводится хирургическое вмешательство (удаление отростка). Однако существуют способы лечения аппендицита без операции. Чаще всего они используются при хроническом типе патологии. Такие методы предполагают применение антибиотиков и народных средств на основе растений. Однако эти препараты нельзя применять без предварительной консультации доктора.

Такая форма недуга встречается крайне редко. Несколько десятков лет назад специалисты даже не рассматривали данное явление как отдельную болезнь. Обычно патология развивается у лиц молодого возраста. В этот период организм способен долгое время противостоять воспалению. Существует два типа хронического аппендицита:

  1. Первичный. Он представляет собой слабый воспалительный процесс, который почти не проявляет себя в течение долгого времени и обнаруживается случайно.
  2. Вторичный. Недуг возникает в результате осложнений после лечения острой формы аппендицита (если хирургическое вмешательство прошло неудачно).

У пациентов с подобным недугом периодически возникает дискомфорт в правой нижней части брюшины или около пупка. Иногда боль отдает в бедро или в паховую область. Она усиливается при чихании, физической нагрузке, кашле, подъеме правой ноги. Пациент страдает нарушениями деятельности кишечника. В случае обострения возникает тошнота и рвота.

Возможно ли лечение аппендицита без операции при хронической форме? Ответ на данный вопрос зависит от состояния конкретного больного.

Некоторые люди не испытывают сильного дискомфорта, и симптомы недуга у них исчезают без хирургического вмешательства. Самочувствие других пациентов значительно ухудшается, и врач принимает решение о проведении операции. Легкие приступы хронического аппендицита обычно лечат при помощи препаратов.

Зарубежные специалисты провели исследование, во время которого пациентам с приступами недуга не проводили хирургического вмешательства. Терапия ограничивалась использованием медикаментов. Применялась следующая схема лечения аппендицита антибиотиками:

  • Внутривенное введение медикаментов («Цефотаксима», «Тинидазола») в первые два дня.
  • Прием таблеток. Пациентам нужно было пить препараты на протяжении недели. Им назначали «Тинизадол» и «Офлоксацин».

В результате данной терапии 3 человека из 4 выписались из стационара без необходимости проведения операции. Однако о дальнейшем состоянии пациентов исследователи не знали. Возможно, у кого-то из больных произошел рецидив.

Лечению аппендицита антибиотиками без операции было посвящено несколько исследований. Они показали, что устранить воспаление помогают препараты, которые уничтожают бактерии.

Именно эти средства воздействуют на микроорганизмы, способствующие развитию воспаления отростка. К ним относится, например, «Метронидазол», «Ципрофлоксацин». Вопрос о том, как лечить конкретного пациента, должен решать только врач. Самостоятельно принимать антибиотики крайне нежелательно.

Такие средства не позволяют полностью избавиться от воспалительного процесса. Но они могут существенно облегчить состояние больного. Обычно эти методы используются в комплексной терапии с другими препаратами. При хроническом аппендиците лечение народными средствами позволяет уменьшить дискомфорт в период обострения. К ним относятся, прежде всего, отвары целебных растений (горькой полыни, клевера белого, тысячелистника). Эти травы обладают обезболивающим действием. Вместо анальгетиков можно употреблять настой семян тмина на молоке.

Как снять воспаление аппендицита без операции? При хроническом типе патологии рекомендуется использовать мазь. Ее можно применять на протяжении долгого времени. Средство способствует уменьшению болевых ощущений. Для его приготовления потребуется яйцо, 100 грамм сливочного масла и 150 миллилитров уксуса. Такой метод дает хороший эффект, если его применять в вечерние часы или в ночное время. Чтобы сделать мазь, надо поместить эссенцию в большую посудину. Положить в уксус яйцо. Через день, когда скорлупа растворится, его вынимают и очищают. Помещают в другую тарелку. Заливают тем же уксусом и добавляют масло. Полученную смесь хранят в прохладном месте несколько часов. Мазь употребляют в качестве втираний или компрессов. Больное место нужно покрыть слоем фольги и марлевой повязкой. При наличии недугов миокарда и сосудов такой метод противопоказан.

Бывают случаи, когда состояние пациента с хроническим типом патологии резко ухудшается. В подобных ситуациях доктор принимает решение о проведении хирургического вмешательства. Иногда после операции возникают осложнения, например, спаечный процесс. Безусловно, такие явления негативно сказываются на состоянии пациента. Для их устранения используются медикаменты и народные средства. Хороший эффект дает применение отваров и компрессов на основе целебных растений. Кроме того, пациентам рекомендуется чай из корня бадана. Полезны при таком состоянии напитки из крапивы, ягод шиповника, брусники.

На больное место накладывают компрессы из семени льна. Они помогают устранить спаечный процесс в области брюшины.

Следует отметить, что все средства на основе целебных растений необходимо применять только после предварительной консультации со специалистом.

Лечение аппендицита без операции – относительно новый метод терапии. Этот способ является довольно спорным. Он применяется далеко не во всех случаях. Острое воспаление червеобразного отростка во многих ситуациях требует проведения хирургического вмешательства. При легкой форме патологии, хроническом типе аппендицита возможно лечение препаратами, оказывающими антибактериальное действие.

Однако такой метод не является гарантией того, что у пациента не произойдет рецидив недуга. В период терапии антибиотиками человек должен находиться в условиях стационара, чтобы доктора могли постоянно следить за состоянием его организма, проводить осмотр, делать лабораторные анализы. В любом случае вопросы о выборе способа лечения и схемы приема медикаментов должен решать только специалист.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита

БУДИНСКИЙ Александр Наумович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доцент Цуканов Антон Юрьевич

профессор Шевела Андрей Иванович

Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук

профессор Полуэктов Владимир Леонидович

Омская государственная медицинская академия

ФГУ «Институт хирургии им А В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится » 2008 г в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208 065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г.Омск , ул. Ленина, д 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии .

Автореферат разослан » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, прс^^р2^*^*^) Федотов В К

Актуальность проблемы. Острый аппендицит — наиболее распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор являющееся одним из частых показаний к неотложным хирургическим вмешательствам [Абрикосов А.И,1957; Колесов В.И, 1972; Савельев В С , 1986; Борисов А Е, 2002, Кригер А.Г., 2002] Активная тактика лечения больных острым аппендицитом сложилась в результате длительного коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч наблюдений Верификация диагноза лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать напрасных аппендэктомий [Савельев В С , 1977, Гринберг А А , 1998, Сажин В П , 1999, Кригер А Г., 2000, Федоров И В , 2001; Горлунов А В 2003, Завада Н В., 2003, Шулутко А М , 2003; Егиев В Н , 2004, Корита В Р, 2008; Moberg А С 1998, Ates М, 2008, Napolitano L, 2008]

Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы, прежде всего, лапароскопически, показывает его преимущества Лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [Кригер А.Г, 1997, Стрижелецкий В В ,1998; Афендулов СА, 2002; Касумьян С А 2004, Уханов А.П, 2007, Semm К., 1983, Bennett J, 2007, KM Konstantinidis, 2008] Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, однако при этом количество внутрибрюшных осложнений остается таким же, как при традиционных операциях [Шулутко А М., 1997, Сажин В П., 1999, Карасева О В , 2001; Дербенев В В, 2005, Fnzelle F А , 1996, Tang, Е 1996, Bnll А 2008, Romy S , 2008]

Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальным в связи с тем, что и для данной патологии важна задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [Шулутко А М, 1997, Федоров А В., 2003; Егиев В Н , 2004; Жесткое К.Г, 2004, Гмир Н А , 2005; Вой-новский А Е., 2006, Champault А , 2008]

Начиная с 1982 года, когда впервые Kurt Semm выполнил лапароскопическую аппендэггомию при хроническом, а Schreiber в 1987 г — при остром аппендиците, и особенно в последнее десятилетие, технология аппендэктомий через малые доступы стала интенсивно развиваться [Semm К., 1983, Schreiber J Н, 1987] Однако эндовидеоскопическая аппендэктомия остается уделом отдельных клиник и хирургов и в широкую хирургическую практику до сих пор не вошла Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и обеспечивать надежные результаты [Прудков МИ., 2001, Кригер А Г, 2002, Федоров A.B., 2005, Götz F, 1988; Caravaggio С , 2007, Van Hove С , 2008].

Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор оптимальной методики аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения аппендикса, защита культи червеобразного отростка от несостоятельности, в том числе при поражении его основания и купола слепой кишки [Галлингер Ю И, 1993; Климов Д Е, 2000, Сажин В П , 2003, Касумьян С А , 2005, AI Hadi Н1, 2008] В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт укрытия культи неизмененными участками стенки слепой кишки кисетным, Z-образным и даже линейными инваги-нирующими швами Разумеется, что подобная техника возможна и при видеоэндоскопических вмешательствах, однако, безусловно является более сложной, чем лигатурная методика и доступна лишь отдельным хирургам [Прудков М И., 2001, Кригер А Г, 2002, Оскретков В И, 2007] Наряду с выбором методики актуальна также задача защиты брюшной полости и раневого канала от инфицирования [Арутюнян Ю А ,2002, Федоров А В., 2005, Farke F. А, 2007, Khan MN, 2007]

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.

1. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах

2 Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппен-дэктомии через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи

3 Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ

4 Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы Научная новизна.

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи

Впервые определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.

Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый малый доступ (Патент РФ на полезную модель № 71065 от 28 05 07) Практическая значимость.

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять аппендэктомии через малый доступ в условиях оказания неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах

В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Использование вариантного набора методик аппендэктомии (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) позволяет шире применять вмешательства через малые доступы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМП и ЦРБ при различных вариантах поражения червеобразного отростка.

2. Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии Материалы работы доложены на:

• IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17февраля2006г),

X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20 — 22 февраля 2007 г),

• 1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г),

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г) Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года

• III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15 — 16 мая 2008г)

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБСМП №2» гОмска, МУ «Тарко-Салинская ЦРБ» гТарко-Сале, ЯНАО, а также в учебно -педагогический процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии последипломного образования ОмГМА Публикации и изобретения.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе по перечню ВАК — 4 Получен патент РФ на полезную модель СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 95 отечественных и 58 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 23 рисунками

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено исследование 237 пациентов, которым выполнено оперативное лечение по поводу острого аппендицита в клинике хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, МУЗ «ГКБСМП №2» гОмска и МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» гТарко-Сале, ЯНАО за период с 2003 по 2007 гг

Из них у 48 пациентов диагноз острого аппендицита был снят в процессе выполнения диагностической лапароскопии

В процессе клинико-инструментального обследования при хирургическом вмешательстве (лапароскопия, лапаротомия) диагноз острого аппендицита верифицирован у 189 человек 60 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита традиционным способом (группа сравнения), а 129 — через малые доступы (основная группа) При этом эндовидеоскопическая аппендэктомия выполнена у 43, эндовидеоскопическиассистированная (комбинированная) аппендэктомия — у 55, аппендэктомия через открытый минидоступ — у 31 человека

189 больных с верифицированным острым аппендицитом обращались в следующие сроки с момента возникновения приступа до 24 часов — 153 (81%), 24-48 часов — 33 (17,4%), свыше 48 часов — три (1,6%). У 22 (11,6%) человек приступ аналогичных болей был повторный

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке больные распределялись следующим образом, катаральный — 40, флегмонозный -118, гангренозный — 22, гангренозно-пер-форативный — девять больных (табл 1)

Мужчин было -111, женщин — 78 Возраст пациентов от 15 до 73 лет Средний возраст составил 31,6 ± 3,1 г

Распределение больных в основной группе и группе сравнения по возрасту и полу представлено в таблице 2

В таблице 3 представлена характеристика конституциональных особенностей пациентов обеих групп

Распределение больных по патоморфологическим изменениям в червеобразном отростке (п—189)

Стадия воспаления Основная группа Группа сравнения Всего

Катаральная 19 (14,7%) 21 (35%) 40(21,2%)

Флегмонозная 85 (65,9%) 33 (55%) 118(62,4%)

Гангренозная 18(14%) 4 (6,7%) 22(11,6%)

Гангренозно-перфоративная 7 (5,4%) 2 (3,3%) 9 (4,8%)

Распределение пациентов по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения (п

Возраст пациентов Основная группа (п=129) Группа сравнения (п=60)

мужчины женщины мужчины женщины

Распределение больных по телосложению и питанию

Телосложение Питание Основная группа (п=129) Группа сравнения (п=60) Всего

нормостения 74 (57,4%) 33 (55%) 107 (56,6%)

астения 29 (22,5%) 13 (21,7%) 42 (22,2%)

гиперстения 26 (20,1%) 14 (23,3%) 40 (21,2%)

Ожирение 1 ст 15(11,6%) 6(10%) 21(11,1%)

Ожирение 2 ст 4 (3,1%) 2 (3,3%) 6 (3,2%)

По признакам, приведенным в таблице группы сравнения однородны (р > 0,05)

Данные о пациентах вносились в специально разработанные карты

В соответствие с принципами доказательной медицины все данные обрабатывались на персональном компьютере при помощи программы Statistica 6 0 for Windows Данные представлены в виде М±ш, где М — среднее, m — стандартная ошибка среднего Для оценки однородности групп сравнения использовали критерий X2, сравнения в двух группах — критерий Манна-Уитни, для оценки изменения показателя в динамике — критерий Фридмана

Читайте также:  Воронины как косте вырезали аппендицит

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностическая лапароскопия, как самостоятельное исследование или первый этап хирургического вмешательства выполнена у 157 человек Исследование проводилось под местным (15 человек) и общим (142 человека) обезболиванием Предпочтение отдавалось общей анестезии, позволяющей выполнить адекватно вмешательство в любом варианте, а также более щадить психику пациента Осмотреть червеобразный отросток без каких-либо дополнительных манипуляций удалось у 107 пациентов (68,1 %) Еще у 50 пациентов (31,8%) диагностике помогла установка дополнительных троакаров для манипуляторов У 21 человека (13,4%) проведена эндовидеоскопическая мобилизация червеобразного отростка путем диссекции с применением биполярной электрокоагуляции

Интраоперационно при выполнении диагностической лапароскопии диагноз острого аппендицита подтвержден у 98 человек (62,4%) У 11 (7%) человек осмотреть отросток не удалось, но имелись косвенные признаки острого аппендицита и, не снимая больного со стола, выполнена операция традиционным открытым доступом Из 48 человек (30,6%), у которых диагноз острого аппендицита при диагностической лапароскопии был отвергнут, острый аднексит выявлен у 36, острый мезаденит — у пяти, болезнь Крона — у одного, апоплексия яичника — у трех, прободная язва ДПК — у одного, тромбоз мезентериальных сосудов — у 2 человек

При лапароскопическом исследовании катаральная форма острого аппендицита диагностирована у 13 человек (13,3%), флег-монозная — у 63 человек (64,3%), гангренозная — у 16 человек (16,3%), гангренозно-перфоративная — у шести (6,1%) Клинический диагноз острого аппендицита был подтвержден микроскопическим исследованием во всех случаях

У оперированных пациентов основной группы отмечено, что в малом тазу отросток располагался в 20 случаях (15,5%), ретроце-кально — у пяти (3,9%) больных, подпеченочно — у двух (1,5%) Умеренный спаечный процесс в области аппендикса имелся у 16 (12,4%) человек, выраженный — у трех (2,3%) У 14 (10,8%) пациентов имелся рыхлый аппендикулярный инфильтрат, успешно разделенный эндоабдоминально с помощью введенных манипуляторов

Данные об особенностях поражения аппендикса у пациентов представлены в таблице 4

Протяженность изменений червеобразного отростка

Варианты локализации поражения червеобразного отростка Основная группа Группа сравнения Всего

верхушка 23 (17,8%) 6 (10%) 29(15,3%)

дистальная часть 18(14%) 10 (16,7%) 28(14,8%)

проксимальная часть 4(3,1%) 2 (3,3%) 6 (3,2%)

на всем протяжении 69 (53,5%) 39 (65%) 108 (57,1%)

на всем протяжении в сочетании с тифлитом и поражением основания 15(11,6%) 3 (5%) 18(9,5%)

По распространенности поражения аппендикса группы сравнения однородны (р>0,05) При этом преобладали варианты с поражением отростка на всем протяжении Поражение на всем протяжении с вовлечением основания и явлениями тифлита встретилось в 11,6% в основной группе

Изменение основания червеобразного отростка в основной группе отмечено в 50 случаях (38,8%)

В таблице 5 представлены изменения основания червеобразного отростка при различных формах воспаления

Изменение основания червеобразного отростка при различных формах воспаления

Форма воспаления червеобразного отростка Изменение основания аппендикса в основной группе (п=129) Изменение основания аппендикса в группе сравнения (п=60) Всего (п=189)

Флегмонозная 25 (19,4%) 12 (20%) 37 (19,6%)

Гангренозная 16 (12,4%) 4 (6,7%) 20 (10,6%)

Гангренозно-перфоративная 9 (7%) 2 (3,3%) 11 (5,8%)

По признакам приведенным в таблице группы сравнения однородны (р>0,05)

Кроме того выяснялось наличие и характер изменений в брыжейке отростка (табл 6)

Аппендэктомия через традиционный открытый традиционный доступ выполнена у 60 человек

В основу работы была положена идея дифференцированного применения миниинвазивных методик в зависимости от наличия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки, так как именно это обстоятельство ведет к необходимости наложения инвагинационного шва на купол слепой кишки

Характер изменений в брыжейке червеобразного отростка

Варианты изменений брыжейки Основная группа Группа сравнения Всего

Не изменена 56 (43,4%) 29 (48,3%) 85 (45%)

Умеренная инфильтрация 62 (48,1%) 27 (45%) 89 (47,1%)

Выраженная инфильтрация 11 (8,5%) 4 (6,7%) 15 (7,9%)

Эндовидеоскопических аппендэктомий выполнено 43 Условием для их исполнения было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки Доступ осуществляли в параумбиликальной области Выполняли панорамный осмотр брюшной полости, затем осматривали область расположения червеобразного отростка Троакары для инструментов вводили в правой подвздошной области или правой мезогастральной области, левой подвздошной области или по средней линии над лоном Брыжейку коагулировали биполярными щипцами, пересекали ножницами. При лигатурной методике использовали две эндопетли Слизистую культи коагулировали и обрабатывали иодопироном Аппендикс извлекали из брюшной полости в контейнере При наличии ограниченного перитонита осуществляли санацию с помощью аспиратора-ирригатора. Дренирование брюшной полости выполняли силиконовой трубкой в правой подвздошной области Этап эндовидеоскопической аппендэктомии представлен на рисунке 1.

Аппендэктомия комбинированным способом выполнена у 55 человек. Переход на открытый малый доступ после эндовидеос-копического этапа осуществляли при поражении основания червеобразного отростка, явлениях тифлита, а также при диаметре основания более 8 мм. Все подобные случаи считаем вариантом повышенного риска для лигатурного способа С помощью введенных манипуляторов оценивали протяженность поражения отростка, состояние основания последнего и купола слепой кишки, мо-

Рис. 1. На червеобразный отросток у основания эндоабдоминалъно наложена петля Редера

бильность аппендикса. Далее проводили мобилизацию аппендикса эндоабдоминально, а непосредственно аппендэктомию выполняли через открытый минидоступ.

Для этого в установленной точке расположения червеобразного отростка выполняли доступ с длиной разреза 2-4 см (зависит от выраженности подкожной клетчатки). Место малого доступа уточняли интраоперационно — под контролем лапароскопа с использованием эффекта трансиллюминации. При выполнении доступа осуществляли десуфляцию. И далее выполняли аппендэктомию с использованием набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов (рис. 2)

Рис. 2. Этап наложения рассасывающейся лигатуры на основание червеобразного отростка

Аппендэктомия через открытый минидоступ, без предварительной лапароскопической диагностики выполнена у 31 пациента. Во всех случаях диагноз был установлен на основании четкой клинической картины, характерных изменений в проведенных исследованиях периферической крови. Операцию выполняли с применением набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов. При мобильном аппендиксе и куполе слепой кишки использовали классические хирургические инструменты.

Использование традиционных методов изоляции краев раны от свободной брюшной полости при выполнении оперативного вмешательства через открытый минидоступ создает определенные неудобства, а также не является надежным при защите раны от инфицирования. Для защиты слоев брюшной стенки от инфицирования применяли оригинальный протектор (патент на полезную модель № 71065 от 28.05.07.), выполненный в виде резинового кольца из перчаточной резины, вводимый в раневой канал (рис.3).

Рис. 3. Края раны брюшной стенки при открытом малом доступе защищены протектором.

Всего конверсий с переходом на открытый традиционный доступ в связи с техническими трудностями имели место у пяти больных (3,9%). Причинами конверсий послужили: инфильтративный процесс в правой подвздошной области — два случая, выраженный спаечный процесс — два, кровотечение из сосудов брыжейки червеобразного отростка — один.

С целью оценки результатов лечения проведено сравнительное проспективное исследование Всего выделены четыре подгруппы пациентов 1) оперированные полностью эндовидеоскопи-чески — 43 чел , 2) оперированные комбинированным способом -55 чел , 3) оперированные через открытый малый доступ — 31 чел , 4) оперированные традиционным открытым доступом (группа сравнения) — 60 чел Основную группу составили все пациенты оперированные через малые доступы (129 чел ) Результаты сопоставлялись с группой сравнения

Данные о продолжительности вмешательств, и длине разреза кожи в каждой из выделенных групп представлены в таблице 7

Характеристика операционного этапа при разных способах аппендэктомии

Больные, Больные, Больные опериро- о. § ю

опериро- оперирован- оперирован- ванные

Показатель ванные полностью ные комбиниро- ные через открытый традиционным н о а

эндовидео- ванным малый доступом

скопически (п=43) способом (п=55) доступ (п=31) (группа сравнения) (п=60) со О £

суммарного разреза кожи (см) 4,1±0,05 5,2±0,04 3,9±0,06 10,1±0,09 о о» V

тельность вмешатель- 40,6±1,82 48,3±7,26 34,4± 1,05 52,3±1,08 о ?

Среднее время вмешательств составило 45,6±16,7 минут Летальных исходов не наблюдалось. Времени на проведение вмешательств через малые доступы в среднем потребовалось меньше, чем в группе сравнения Это также объяснимо, так как, чем больше доступ, тем больше времени требуется на его выполнение и последующее ушивание Важно отметить, что наименьшие временные затраты требует открытый малый доступ.

Показатели ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 8 Можно отметить, что по всем исследованным параметрам динамика выздоровления была лучше в основной группе, а показатели тяжести вмешательства были у этих пациентов менее выражены Наглядно сказанное проявилось при балльной оценке качества жизни, свидетельствующей о большей легкости послеоперационного периода для пациентов, оперированных через малый доступ

Характеристика послеоперационного периода

Показатели Группа сравнения (п=60) Основная группа (п=129) Уровень ошибки р

Нормализация температуры в среднем (сутки) 3,55 3,2 р 0,05

Срок активизации (часов после пробуждния) 12,5 (6-48 часов) 4,5 р Будинский, Александр Наумович :: 2008 :: Омск

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

1.1. Состояние проблемы острого аппендицита.

1.2. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита.

1.3. Оперативное лечение острого аппендицита через малые доступы.

1.3.1. Эндовидеоскопическая аппендэктомия.

1.3.2. Комбинированные аппендэктомии.

1.3.3. Аппендэктомии через открытый минидоступ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования и лечения пациентов.

2.3. Диагностическая лапароскопия и результаты интраоперационной диагностики.

2.4. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. ВАРИАНТЫ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ МАЛЫЕ

3.1. Эндовидеоскопическая аппендэктомия.

3.2. Эндовидеоскопически асснстированная (комбинированная) аппендэктомия.

3.3. Аппендэктомия через открытый минидоступ.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.

4.1. Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни в процессе ближайшего периода хирургического лечения пациентов острым аппендицитом.

4.2. Отдаленные послеоперационные результаты.

Актуальность темы. Острый аппендицит — наиболее распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор являющееся одним из частых показаний к неотложной хирургической интервенции [1,7,39,65,77,80]. Современная тактика лечения больных острым аппендицитом сложилась в результате длительного коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч наблюдений [1,6,7,50,57,65,69,75,76,77]. Верификация диагноза лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать немотивированных аппендэктомий [12,18,21,24,29,34,50,64,74,78, 80,88,94,95].

Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы и, прежде всего лапароскопически показывает его значительные преимущества для пациентов. Основным преимуществом таких операция является: малотравматичность, быстрота медико-социальной реабилитации оперированных пациентов, снижение риска спаечной болезни, минимизация послеоперационных эстетических дефектов [10,37,45,46,48,57,72,86]. Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, хотя количество внутрибрюшных осложнений по мнению некоторых авторов остается таким же, как при традиционных операциях [2,20,31,37].

Появление нового способа оперирования под контролем лапароскопа не могло не отразиться на результатах лечения острого аппендицита. Не вызывает сомнений, что во всех сложных случаях распознавания «последнее слово» в дифференциальной диагностике должно предоставляться лапароскопии [11,12,19,42,46,50,74,94]. Верификация диагноза лапароскопическим методом позволяет избежать неоправданных аппендэктомий, при необходимости корригировать другие острые заболевания органов брюшной полости [55,81].

Накопленный на сегодняшний день опыт лапароскопического лечения острого аппендицита показывает, что этот метод может успешно использоваться наряду с традиционным [7,10,17,26,38,56,66,88,122, 126,127]. При неосложненных формах острого аппендицита лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [128].

Лапароскопический метод имеет имеет безусловное преимущество перед традиционным в случаях оперирования больных с ожирением, нетипичными расположениями червеобразного отростка (ретроцекальное, «тазовое», «подпеченочное», медиальное). Эти факторы, практически, не усложняют операции при эндовидеоскопическом методе, тогда как при традиционном выполнении операции нередко требуют расширения операционной раны и сопровождаются дополнительной травматизацией тканей [37,69,79,80,84].

Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальной в связи с тем, что и для этой патологии стоит задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [3,8,10,16,17,24,26,83,151].

Важно также отметить, что проблема спаечной болезни и ее осложнений после общепринятых аппендэктомий достаточно остра, особенно, если учитывать, что для традиционного хирургического лечения и тактики характерно значительное число случаев гипердиагностики острого аппендицита [3,4,13,72,76].

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена еще в 1982 году Semm К. [150], а при остром аппендиците в 1987 году Schreiber J.H. [149].

Однако, лишь в последнее десятилетие эта технология стала широко внедряться в массовую хирургическую практику. Вместе с тем до сих пор малоинвазивные способы аппендэктомии остаются уделом отдельных клиник и отдельных хирургов и в массовую хирургическую практику не вошли. Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и надежными своими результатами.

Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор надежной, хорошо повторяемой методики аппендэктомии в зависимости от распространенности и протяженности поражения, а также защита культи червеобразного отростка от несостоятельности при поражении его основания и купола слепой кишки [3,16,27,32,38,62,83].

Известны методики эндовидеоскопической аппендэктомии с наложением лигатур или клипс на культю червеобразного отростка. Однако при этом возникает ряд проблем, в том числе: герметизация культи червеобразного отростка при выраженных воспалительных изменениях его основания и купола слепой кишки, санация и предупреждение инфицирования брюшной полости [5,22,35,36,46].

В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт укрытия культи неизмененными участками купола слепой кишки кисетным, Z-образным и даже линейными инвагинирующими швами. Такой способ обработки культи червеобразного отростка с погружением ее в стенку слепой кишки, как показывают литературные данные, выполним эндовидеоскопически и через открытый малый доступ. Вместе с тем подобная техника при эндовидеоскопических вмешательствах является более сложной и трудоемкой, чем лигатурная методика и вряд ли применима в условиях массового оказания неотложной хирургической помощи, например в городских и районных больницах [27,32,38,65,63,69].

При выполнении операций из минидоступа традиционные общехирургические способы защиты раны от инфицирования неприемлимы, поэтому разработка новых способов защиты раневого канала от инфицирования является также актуальной задачей [32,69,83,135,153].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными формами острого аппендицита в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы. Задачи исследования:

1. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах.

2. Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи.

3. Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при комбинированной аппендэктомии и при аппендэктомии через открытый минидоступ.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы.

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи.

Определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.

Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ (Патент РФ на полезную модель №

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять операции через малый доступ при оказании неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах.

В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка

Внедрение. Операции через малые доступы при остром аппендиците внедрены в практику работы МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска, МУ «Таркосалинской ЦРБ» г.Тарко-Сале. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в образовательные программы для курсантов-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006 г.);

2. X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургам (Москва, 20 — 22 февраля 2007 г.);

3. 1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г.);

4. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г.);

5. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года;

6. III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15-16 мая 2008г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научных изданиях федерального и регионального уровня, в том числе по перечню ВАК — 4. Получен патент РФ на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование вариантного набора методик (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) аппендэктомии позволяет шире применять малоинвазивные способы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМП и ЦРБ.

2. Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук Цуканову Антону Юрьевичу за помощь в проведении исследований и работе над диссертацией.

Автор признателен заведующему кафедрой хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, профессору Цуканову Юрию Тихоновичу, главному врачу МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска Матвееву Евгению Владимировичу и главному врачу МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» г.Тарко-Сале Зуйкову Евгению Геннадьевичу, коллективам хирургических отделений МУЗ «ГКБСМП №2», МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» за создание благоприятных условий и поддержки в проведении настоящей работы.

Заключение диссертационного исследования на тему «Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита»

1. Применение вариантной техники, учитывающей распространенность воспалительного поражения червеобразного отростка, позволяет в условиях оказания неотложной помощи в 96% случаев выполнить аппендэктомию через малые доступы.

2. В условиях оказания неотложной помощи по поводу острого аппендицита при отсутствии поражения основания червеобразного отростка необходимо применять видеоэндоскопический вариант вмешательства, при наличии поражения основания по типу флегмонозного и более — комбинированный. В случаях достоверной диагностики неосложненного острого аппендицита при отсутствии технической возможности выполнения лапароскопии применимо вмешательство через открытый минидоступ.

3. Разработанное устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппенэктомии через открытый минидоступ снижает риск местных инфекционных осложнений.

4. Аппендэктомии через малые доступы существенно снижают травматичность вмешательства, способствуют сокращению сроков стационарного лечения, снижают эстетические дефекты и не сопровождаются достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений.

1. В условиях оказания неотложной помощи при остром аппендиците целесообразно применять вмешательства через малые доступы.

2. Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения нужно применять при отсутствии изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки показано выполнение инвагинационного способа через малый доступ. При достоверно установленном диагнозе острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии сразу через открытый малый доступ.

3. Для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ необходимо применять разработанный протектор.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Будинский, Александр Наумович

1. Абрикосов А.И. Острый аппендицит / А.И. Абрикосов. М.: Медгиз, 1957. -С. 108-116.

2. Анализ внутрибрюшных осложнений после лапаротомной и лапароскопической аппевдэктомии / В.М. Тимербулатов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003.-Прил.-С. 136.

3. Андреев А.Л. Лапароскопическая аппендэктомия с перитонизацией культи червеобразного отростка / А.Л. Андреев // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1.-С. 8.

4. Арупонян Ю.А. Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивных формах аппендицита / Ю.А. Арупонян // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 2. -С.З.

5. Аспекты лапароскопической аппендэктомии / В.М. Тимербулатов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. 136.

6. Бараев Т.М. Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците / Т.М. Бараев // Эндоскоп, хирургия. 2000. — № 3. -С. 8-10.

7. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов, А.А. Левин : руководство для врачей ; под ред. А.Е. Борисова. СПб.: МИА, 2002. — 416 с.

8. Варианты лапароскопической аппендэктомии / П.Г. Бронштейн и др. . // Эндоскоп, хирургия.-2007.—№ 1. —С. 113.

9. Возможности лапароскопических вмешательств в лечении острого аппендицита / А.И. Хрипун и др. // Эндоскоп, хирургия. 2006. — № 2. — С. 147.

10. Возможности эндовидеохирургии при остром аппендиците / А.Е. Войновский и др. // Эндоскоп, хирургия. 2006. — № 2. — С. 31.

11. Возможности эндохирургии в диагностике и лечении больных сподозрением на острый аппендицит / Э.В. Луцевич и др. //Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. 77.

12. Волков IO.M. Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците / Ю.М. Волков // Омский науч. весгн. 2004. — № 1 (2). — С. 26-29. — (Прил. к журн. «Омский науч. вестн.»).

Читайте также:  Как точно диагностировать аппендицит

13. Волков Ю.М. Сравнительная оценка эффективности эндоскопического и лапаротомического методов лечения острого аппендицита / Ю.М. Волков,

14. A.В. Шульмин // Омский науч. вестн. 2004. — № 1 (2). — С. 29-33. — (Прил. к журн. «Омский науч. вестн.»).

15. Выбор хирургической тактики при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003. — № 6. — С. 38-41

16. Галимзянов Ф.В. Диагностика и лечение патогенных флегмон забрюшинной клетчатки / Ф.В. Галимзянов, М.И. Прудков, С.А. Чернядьев // Омский науч. вестн. 2004. — № 1 (2). — С. 39-43. — (Прил. к журн. «Омский науч. вестн.»).

17. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. М.: РАМН, 1993. — 64 с.

18. Гмир Н.А. Первый опыт применения генератора LigaSure при лапароскопической аппендэктомии и удалении придатков матки при гнойно-воспалительных заболеваниях / Н.А. Гмир, С.Ю. Павленко // Эндоскоп, хирургия. -2005. -№ 1.-С. 36-37.

19. Горлунов А.В. Лапароскопическая аппендэктомия / А.В. Горлунов, Р.В. Шабалин, Г.В. Авилов // Эндоскоп, хирургия. 2003- Прил. — С. 43-44.

20. Горлунов А.В. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.В. Горлунов, Р.В. Шабалин, Г.В. Авилов // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. -С. 43.

21. Дербенев В.В. Осложнения лапароскопических аппендэктомий у детей /

22. B.В. Дербенев, А.А. Иудин, А.В. Дербенев // Эндоскоп, хирургия. № 1. — 2005.-С. 40-41.

23. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг и др. .-М.: Триада-X, 1998.-128 с.

24. Дифференцированное применение лапароскопической и комбинированной аппендэктомии при остром аппендиците / Д.Е. Климов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 2. — С. 45.

25. Дренирование в хирургии / М.И. Гульман и др.. Красноярск, 2004. — 74 с.

26. Егиев В.Н. Минилапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Егиев и др. // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. — С. 60.

27. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани и др.. М. : Видар-М., 2000. — С. 139.

28. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шалкин и др. // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 4. — С. 45-48.

29. Ивачев А.С. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците / А.С. Ивачев, Д.М. Бикбаева // Эндоскоп, хирургия. 2005. -№ 1.-С. 57.

30. Иммунный статус после лапароскопической аппендэктомии / Н.В. Завада и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. 60.

31. Карасева О.В. Ошибки и опасности лапароскопической аппендэктомии / О.В. Карасева, В.А. Капустин // Эндоскоп, хирургия. 2001. — № 2. — С. 30.

32. Климов Д.Е. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии / Д.Е. Климов // Эндоскоп, хирургия. 2000. — № 2. — С. 31.

33. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. Л. : Медицина, 1972. — С. 343.

34. Корита В.Р. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита / В.Р. Корита, Н.В. Ташкинов, И.Н. Стрельцова // Актуальные вопросы современной хирургии. М.; Красноярск, 2008. — С. 257-259.

35. Коровин АЛ. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием устройства пересечения и лигирования тканей / АЛ. Коровин, В.В. Гербов, В.А. Кулиш // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 2. — С. 49.

36. Кошелев П.И. Видеолапароскопически ассистированные аппендэктомии / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, И.А. Рягузов // Эндоскоп, хирургия. 2005. -№12.-С. 65.

37. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер.-М., 1997.- 152 с.

38. Кригер А.Г. Техника лапароскопической аппендэктомии / А.Г. Кригер, А.П. Фаллер // Эндоскоп, хирургия. 1995. — № 1. — С. 29-33.

39. Лапароскопическая аппендэктомия / А.И. Никитенко и др. . // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. .98-99.

40. Лапароскопическая аппендэктомия / Б.К. Кулмуратов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. — С. 70.

41. Лапароскопическая аппендэктомия / С.И. Токпанов и др. // Эндоскоп, хирургия.-2005.-№ 1.-С. 144-145.

42. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого аппендицита / А.Ю. Некрасов и др. . // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1. — С. 94 — 95.

43. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата / А.Д. Кочкин и др. // Эндоскоп, хирургия. 2006. -№ 5. — С. 34-37.

44. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / А.П. Чадаев и др. //Эндоскоп.хирургия.-2007.-№ 1.-С. 159-160.

45. Лапароскопическая хирургия аппендицита / Н.А. Ефименко и др. // Эндоскоп, хирургия. 2006. — № 2. — С. 46.

46. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии (возможности ирезультаты / В.В. Стрижелецкий и др. // Эндоскоп, хирургия. 1998. — № 1. -С. 51.

47. Лапароскопическая аппендэктомия в детском возрасте / В.А. Капустин и др. // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1. — С. 58.

48. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / С.А. Касумьян и др. . // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. — С. 73.

49. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г. Кригер и др. // Хирургия. 2000. — № 8. — С. 14.

50. Лапароскопия в лечении и диагностике хронического аппендицита / А.П. Чадаев и др. // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1. — С. 160.

51. Левин Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии / Л.А. Левин, Р.И. Пешехонов // Вестн. хирургии. 2006. — Т. 165, № 1. — С 86-89.

52. Литтман И. Брюшная хирургия / И. Литтман. Будапешт : Изд-во Академии наук Венгрии, 1970. — 576 с.

53. Малкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Малкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп, хирургия. 2008. — № 1.-С. 15 -18.

54. Наш опыт освоения лапароскопической аппендэктомии / А.Г. Хасанов и др.//Эндоскоп, хирургия.-2005.-№ 1.-С. 154.

55. Нишанов Х.Т. Выбор метода лапароскопичской аппендэктомии при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, О.А. Назаров // Эндоскоп, хирургия.-2005.-№ 1.-С. 181.

56. Нишанов Х.Т. К вопросу обработки культи червеобразного отростка лапароскопической техникой / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, X. Каратаев // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. 97.

57. Нишневич Е.В. Операции из минилапаротомного доступа в неотложной абдоминальной хирургии / Е.В. Нишневич // Эндоскоп, хирургия. 2006. -№2.-С. 98.

58. Острый аппендицит / А.Г. Кригер и др.. М. : Медпрактика-М, 2002. — С. 244.

59. Пискунов С.В. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении больных острым аппендицитом / С.В. Пискунов, М.И. Прудков //

60. Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. — С. 127.

61. Применение видеолапароскопических методик в диагностике острого аппендицита / A.IO. Некрасов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1. -С. 94.

62. Программированные санационные лапароскопии в лечении перитонита / В.М. Седов и др.//Веста.хирургии.-2008.-Т. 167,№ 1.-С. 88-91.

63. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение / М.И. Прудков, С.В. Пискунов, А.И. Никифоров. Екатеринбург. : Изд-во Урал, ун-та. — 2001. — 40 с.

64. Прудков М.И. Первый опыт аппендэктомии из минидоступа с использованием набора «миниассистент» у больных острым аппендицитом / М.И. Прудков, С.В. Пискунов //Эндоскоп, хирургия.-2001.-№2.-С. 50.

65. Пряхин А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: технические аспекты операции и профилактика осложнений / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Эндоскоп, хирургия. 2007. — № 3. — С. 27-31.

66. Результаты лапароскопической аппендэктомии / Афендулов С.А. и др. . // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 2. -С. 5.

67. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости / А.Ш. Хаджибаев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. -№ 3. — С. 58-60

68. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците/И.Л. Ротков.-М.: Медицина, 1980.-208 с.

69. Русанов А.А. Аппендицит /А А. Русанов.-Л.: Медицина, 1979.-173 с.

70. Савельев B.C. Острый аппендицит / B.C. Савельев, Б.Д. Савчук //

71. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости ; ред. B.C. Савельев. -М., 1986. С. 110-170.

72. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин. М.: Медицина, 1977. — С. 243 — 246.

73. Саданов B.C. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом / B.C. Саданов, И.В. Шмарина // Эндоскоп, хирургия. 2008. — № 1. — С. 9 — 14.

74. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. М.: РЕКОМ, 1999г.-С. 178.

75. Современные аспекты диагностической и лечебной тактики при аппендикулярном синдроме у женщин / И.С. Малков и др. // Эндоскоп, хирургия. 2003. — Прил. — С. 89-90.

76. Сорока А.К. Лапароскопическая аппендэктомия / А.К. Сорока, А. Н. Курицын, В.К. Семенцов // Эндоскоп, хирургия. 2005. — № 1. — С. 184.

77. Сравнительная эффективность лапароскопической и комбинированной аппендэктомии / В.П. Сажин и др. . // Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии : сб. науч. тр. Омск, 2003. — С. 54-57. — (Прил. к журн. «Омский научн. вестн.; № 1 (22)).

78. Сухопара Ю.Н. Основы неотложной лапароскопической хирургии. / Ю.Н. Сухопара, Н.А. Майстрепко, В.М. Тритии. СПб.: ЭЛБИ СПб, 2003. — 108 с.

79. Уханов А.П., Результаты применения видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом / А.П. Уханов, С.В. Байдо, А.И. Игнатьев // Эндоскоп, хирургия. 2007. — № 1. — С. 94.

80. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия. Лапароскопическая аппендэктомия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. -М.: Гэотар-Мед, 2001.-211 с.

81. Цуканов Ю.Т. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа / Ю.Т. Цуканов, АЛО. Цуканов // Эндоскоп, хирургия. -1999.-№4. -С. 27-30.

82. Цуканов Ю.Т. Резекция желудка из минидоступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Хирургия. 2002. — № 3. — С. 33-35.

83. Цуканов Ю.Т. Технические аспекты адреналэктомии из бокового внебрюшинного минидоступа / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 6. — С. 55-58.

84. Цуканов Ю.Т. Эндохирургическое лечение пациентов панкреонекрозами через малые доступы / Ю.Т. Цуканов, А.В. Трубачева, Е.В. Матвеев // Эндоскоп, хирургия. 2007. — № 1. — С. 99-100.

85. Шулутко A.M. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, Ф.Н. Насиров // Эндоскоп, хирургия. 1997. — № 1. — С. 119.

86. Шулутко А. М. Инструментальная диагностика острого аппендицита / A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, А.Г. Натрошвили // Рос. мед. журн. -2003. -№ 1,-С 51-54.

87. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении острого аппендицита / А.Р. Гуревич и др. . // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. — С. 40.

88. А case of stump appendicitis after appendectomy / S.K. Baek et al. // Korean J. Gastroenterol. 2008. — Vol. 51, № 1. — P. 45-47.

89. A decade of laparoscopic appendectomy: presentation of 1026 patients with suspected appendicitis treated in a single surgical department / K.M. Konstantinidis et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. -Vol. 18, №2.-P. 248-258.

90. A prospective randomized trial comparing open versus laparoscopic appendectomy / R.C. Frazee et al. // Ann. Surg. 1994. — Vol. 219, № 6. -P. 725-728.

91. A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy / S.E. Attwood et al.//Surgery. 1992.-Vol. 112,№3.-P. 497-501.

92. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group / A.E. Ortega et al. // Am. J. Surg. 1995. — Vol. 169, № 2. — P. 208-212.

93. Abscess after appendicectomy in children: the role of conservative management / B.O. Okoye et al. // Br. J. Surg. 1998. — Vol. 85, № 8. — P. 1111-1113.

94. Al Hadi H.I. The «double endoloop» technique—a simple alternative technique for laparoscopic appendectomy / H.I. Al Hadi, A. Maw // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2008. Vol. 18, № 1. — P. 67-69.

95. Ali A. Recent experience with laparoscopic appendectomy in a Canadian teaching centre / A. Ali, M.A. Moser // Can. J. Surg. 2008. -Vol. 51, № 1.-P. 51-55.

96. Appendectomy: a contemporary appraisal / D.A. Hale et al. // Ann. Surg. 1997. — Vol. 225, № 3. — P. 252-261.

97. Ates M. Routine use of laparoscopy in patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis / M. Ates, S. Sevil, M. Bulbul // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A.-2008.-Vol. 18,№2.-P. 189-193.

98. Bennett J. Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis ofopen versus laparoscopic appendicectomy / J. Bennett, A. Boddy, M. Rhodes // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007. — Vol. 17, № 4. -P. 245-255.

99. Changing trends in surgery for acute appendicitis / H.M. Paterson et al. // Br. J. Surg. 2008. — Vol. 95, № 3. — P. 363-368.

100. Complicated appendicitis in children: a clear role for drainage and delayed appendectomy / J.P. Roach et al. // Am. J. Surg. 2007. — Vol. 194, №6.-P. 769-772.

101. Complicated appendicitis—is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting / N. Pokala et al. // Am. Surg. 2007. — Vol. 73, № 8. — P. 737-741.

102. Demographic and socioeconomic trends in the use of laparoscopic appendectomy from 1997 to 2003 / C. Van Hove et al. // Am. J. Surg. -2008. Vol. 195, № 5. — P. 580-583.

103. Diagnostic Laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis / A.C. Moberg et al. // Eur. J. Surg. 1998. — Vol. 164, № 11. -P. 833-840.

104. Effectiveness of laparoscopic approach for acute appendicitis / S. Tanaka et al. // Osaka City Med. J. 2007. — Vol. 53, № 1. — P. 1-8.

105. Farke S. Surgical infections: the role of laparoscopic surgery / S. Farke, E. Kraas, F. Fischer // Zentralbl. Chir. 2007. — Vol. 132, № 5. — P. 442-445.

106. Frizelle F.A. Pelvic abscess following laparoscopic appendectomy / F.A. Frizelle, G.B. Hanna // Surg. Endosc. 1996. — Vol. 10, № 9. — P. 947948.

107. Gotz F. Die endoscopische nach semmbei der akuten and chronischen appendicitis / F. Gotz. // Endoskop. Heute. 1988. — Vol. 2. — P. 5.

108. Improved outcomes for laparoscopic appendectomy compared with open appendectomy in the pediatric population / T.M. Schmelzer et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007. — Vol. 17, № 5. p. 693-697.

109. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies / E. Tang et al. // Surg. Endosc. 1996. — Vol. 10, № 8. -P. 327-328.

110. Is laparoscopic appendectomy an effective procedure? / C. Caravaggio et al. // Acta Chir. Belg. 2007. — Vol. 107, № 4. — P. 368-372.

111. Johnson A.B. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis / A.B. Johnson, M.E. Peetz // Surg. Endosc., 1998; 12, № 7. p. 940-943.

112. Laparoscope use and surgical site infections in digestive surgery / S. Romy et al. // Ann. Surg. 2008. — Vol. 247, № 4. — P. 627-632.

113. Laparoscopic Appendectomies: Retrospective Study of 2074 Cases / A. Champault et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008. -Vol. 18, №2.-P. 168-172.

114. Laparoscopic appendectomy / M. Bravetti et al. // Minerva Chir. -2007. Vol. 62, № 6. — P. 489-496.

115. Laparoscopic appendectomy after conservative management of appendix mass / J. Gillick et al. // Pediatr. Surg. Int. 2008. — Vol. 24, № 3.-P. 299-301.

116. Laparoscopic appendectomy in a district hospital: does the technique influence the outcome? / A. Hussain et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. — Vol. 18, № 2. — P. 204-208.

117. Laparoscopic appendectomy is superior to open appendectomy in obese patients / M.G. Corneille et al. // Am. J. Surg. 2007. — Vol. 194, № 6. — P. 877-880.

118. Laparoscopic appendectomy. Surgical technique description and literature review / A. Alvarado-Aparicio et al. // Cir. Cir. 2003. — Vol. 71, №6.-P. 442-448.

119. Laparoscopic approach to acute abdomen: a single-center clinical experience / Napolitano L, et al. // G. Chir. 2008. — Vol. 29, 1-2. — P. 4750.

120. Laparoscopic or classical appendectomy? A prospective randomized study // D. Hebebrand et al. // Chirurg. 1994. — Vol. 65, № 2. — P. 112120.

121. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery / N.T. Nguyen et al. // Ann. Surg. 2007. — Vol. 246, № 6. — P. 1021-1027.

122. Laparoscopic versus conventional appendectomy: a prospective randomized study / K.P. Henle et al. // Chirurg. 1996. — Vol. 67, № 5. -P. 526-530.

123. Laparoscopic versus open appendectomy / M.D. Williams et al. // South Med. J. 1996. — Vol. 89, № 7. — P. 668-674.

124. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trial / J.B. Hansen et al. // World J. Surg. 1996. — Vol. 20, № 1. — P. 1720.

125. Laparoscopic versus open appendectomy: the risk of postoperative infectious complications / M.N. Khan et al. // JSLS. 2007. — Vol. 11, № 3.-P. 363-367.

126. Laparoscopic versus open appendectomy; a prospective randomized trial of 81 parients / R. Hart et al. // Can. J. Surg. 1996. — Vol. 39, № 6. -P. 457-462.

127. Laparoscopic versus open appendicectomy; a prospective evaeuation / O.J. McAnena et al. // Br. J. Surg. 1992. — Vol. 79, № 8. — P. 818-820.

128. Laparoscopic versus open appendicectomy; prospective randomised trial / J.J. Tate et al. // Lancet. 1993. — Vol. 342, № 8872. — P. 633-637.

129. Laparoscopy not recommended for routine appendectomy in men: results of a prospective randomised study / D. Mutter et al. // Surgery. -1996.-Vol. 120, № 1.-P. 71-74.

130. Mattioli G. Appendicectomy for simple appendicitis: video-assisted or intracorporeal? / G. Mattioli, M. Castagnetti, V. Jasonni // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007. — Vol. 17, № 4. — P. 478-482.

131. McCall J-.L. Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendicectomy / J.L. McCall, K. Sharpies, F. Jadallah//Br. J. Surg. 1997. — Vol. 84, № 8.-P. 1045-1050.

132. Open versus Laparoscopic appendectomy A prospective randomized comparison / L.C. Martin et al. // Ann. Surg. 1995. — Vol. 222, № 3. — P. 256-262.

133. Pier A. Laparoscopic appendectomy. Problems in general surgery / A. Pier, F. Gotz//Laparosc. Surg. 1991.-Vol. 8, № 3. — P. 416-425.

134. Prospective randomized comparison of open versus laparoscopic appendectomy in men / M.R. Cox et al. // World J. Surg. 1996. — Vol. 20, № 3. — P. 263-266.

135. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy / A. Hellberg et al. // Br. J. Surg. 1999. — Vol. 86, № 1. -P. 48-53.

136. Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendicectomy for chronic right lower-quadrant pain / R.M. Roumen et al. // Br. J. Surg. 2008. — Vol. 95, № 2. — P. 169-174.

137. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy / C.K. Kum et al. // Br. J. Surg. 1993. — Vol. 80, № 12. -P. 1599-1600.

138. Randomized controlled trial with sequential design of laparoscopic versus conventional appendectomy / O. Reiertsen et al. // Br. J. Surg. -1997. Vol. 84, № 6. — P. 842-847.

139. Schreiber J.H. Early experience with laparoscopic appendectomy in women / J.H. Schreiber // Surg. Endosc. 1987. — Vol. 1, № 4. — P. 211216.

140. Semm K. Endoscopic appendectomy / K. Semm // Endoscopy. -1983. Vol. 15, № 2. — P. 59-64.

141. Storm D.W. Laparoscopic robot-assisted appendicovesicostomy: an initial experience / D.W. Storm, B.R. Fulmer, J.M. Sumfest // J. Endourol. -2007.-Vol. 21, №9. p. Ю15-1017.

142. Tate J.J. Laparoscopic appendicectomy / J.J. Tate // Br. J. Surg. -1996.-Vol. 83, №9.-P. 1169-1170.

143. The effects of laparoscopic cholecystectomy, hysterectomy, and appendectomy on nosocomial infection risks / A. Brill et al. // Surg. Endosc. 2008. — Vol. 22, № 4. — P. 1112-1118.

источник