Когда речь идет, например, о пищеводе, желудке или кишечнике, вряд ли найдется хирург, который при решении вопроса о хирургическом вмешательстве не постарался бы предварительно получить исчерпывающие данные рентгенологического исследования. Между тем, направление больного для исследования по поводу подозрения на аппендицит — чрезвычайно редкое явление. Недооценка рентгенологического исследования в диагностике аппендицита вряд ли может быть оправдана достаточной надежностью только клинических данных.
Рентгенологическое исследование отростка слепой кишки представляет собой обширную главу медицинской рентгенологии. По понятным причинам при остром приступе аппендицита о контрастировании отростка (путем кормления больного сернокислым барием или клизменного наполнения) не может быть и речи. Но рентгенологическое исследование при этом может быть действенным методом для распознавания некоторых патологических процессов, часто симулирующих острый аппендицит. В первую очередь это касается камней почки и мочеточника. Сделанная при поступлении больного в хирургическое отделение рентгенограмма, на которой обнаруживается тень конкремента, сразу направляет мысль хирурга, уже готовящегося к аппендэктомии, в сторону истинной причины заболевания.
Яркой иллюстрацией служит следующий пример. Больная поступила в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Присутствовавший в приемном покое рентгенолог, подозревая колику, предложил проверить, нет ли камня мочеточника. Но хирург из-за боязни потерять лишнюю минуту отказывается от рентгенологического исследования. Экстренная аппендэктомия! Оказалось, отросток не изменен. После операции боли в животе несколько утихли, однако на следующий день снова разыгрался приступ такого же характера, что и до операции. На рентгенограмме обнаруживается тень камня в области нижней части правого мочеточника. Вторая операция. Из мочеточника удален камень. Больная выздоровела.
Не целесообразнее ли было произвести это простое, не обременяющее больную, рентгенологическое исследование до аппендэктомии? А ведь такие случаи не представляют исключения.
Из большого числа больных, у которых нами были обнаружены камни в правом мочеточнике, более чем у половины на нижней правой части живота имелся рубец от перенесенной аппендэктомии. При этом у многих операция производилась в экстренном порядке.
Конечно, лица, страдающие мочекаменной болезнью, могут одновременно заболеть острым аппендицитом. Все же удаление «невинного» отростка из-за несвоевременного рентгенологического исследования далеко не редкое явление.
Другим источником частых ошибок являются базальная пневмония, диафрагмальный и медиастинальный плеврит. Они нередко, особенно у детей, симулируют приступ острого аппендицита. Такие ошибки усугубляются еще и тем, что аускультация и перкуссия легких в этих случаях обычно мало что дают. Нам пришлось наблюдать больных, экстренно оперированных по поводу аппендицита, у которых изменения в удаленном отростке не обнаруживались, а произведенная операция не ликвидировала их тяжелого состояния. При рентгенологическом исследовании этих больных после операции были обнаружены правосторонние пневмонии и плевриты, служившие поводом для ошибочных диагнозов. Оперировавшие хирурги имели все основания сожалеть о том, что тщательное рентгенологическое исследование грудной клетки не предшествовало аппендэктомии.
Клиническую картину аппендицита может дать раздражение межпозвоночных нервных узлов при патологических процессах позвоночника; рентгенологическое исследование является важным фактором в их распознавании.
Рентгенологическое исследование может играть и роль прямого диагностического метода при ряде осложнений острого аппендицита. На фоне раздутых газами кишок иногда рельефно вырисовываются аппендикулярный инфильтрат и межкишечные гнойники.
При поступлении в стационары больным с подозрением на острый аппендицит не так уж трудно произвести рентгенологическое исследование, если оно показано. Это можно сделать без лишних затрат времени и без особой подготовки.
Что касается хронического аппендицита, то здесь могут быть применены более сложные манипуляции. Тщательное рентгенологическое исследование при этом приобретает еще большее значение. Очень важно исследовать контрастированный отросток. Это не должно исключать исследования всего желудочно-кишечного тракта. Как правило, у каждого больного, направляемого на исследование желудка, мы прослеживаем прохождение контрастной массы от глотки до прямой кишки. Через 18-24 часа после приема больным бариевой взвеси мы примерно у половины исследуемых обнаруживаем наполнение отростка контрастной массой. Если начинать рентгенологическое наблюдение за илеоцекальным углом (через 4-6 часов после кормления), то можно констатировать наполнение отростка в 70-80% случаев.
Исследование контрастированного отростка дает представление о его анатомическом положении, величине, рельефе, перистальтике, степени его наполнения и опорожняемости. Пальпация отростка под контролем экрана позволяет решить вопрос о степени смещаемости аппендикса, фиксации его к тому или иному органу и, что особенно важно, можно установить болезненность отростка, а не какой-то неопределенной точки, как это фактически происходит при обычной пальпации живота.
Известна рефлекторная связь отростка слепой кишки с рядом органов брюшной полости. Концентрируя внимание на илеоцекальной области, нам удавалось установить клинически не заподозренный хронический аппендицит у больных, направленных на исследование по поводу язвенной болезни, холецистита, панкреатита, люмбалгии. После аппендэктомии у этих больных наступало выздоровление.
У ряда больных, подвергшихся аппендэктомии (о чем свидетельствовали послеоперационные рубцы) и проходивших рентгеновское исследование по поводу нестихающей боли в животе, мы неожиданно обнаруживали наполненные барием аппендиксы. Очевидно при операции отростки почему-то не могли быть хирургом удалены, а больным об этом не сообщили.
Успехи хирургии во многом обязаны рентгенологии. Но они в то же время предъявляют к ней повышенные требования: искать новые пути в разработке методов рентгенодиагностики. Увеличение «спроса» со стороны хирургов на рентгенологическое уточнение диагностики аппендицита повлечет за собой дальнейшую разработку этой проблемы. От этого выиграет и хирургия, и рентгенология, но больше всего — больные.
источник
Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.
Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.
Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.
В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.
Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.
Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.
Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.
Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.
Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.
С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:
- миграция боли,
- отсутствие аппетита,
- рвота (тошнота),
- болезненность в правой подвздошной ямке,
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
- повышение температуры тела,
- лейкоцитоз,
- смещение лейкоформулы влево.
Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.
В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.
Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.
В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.
Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.
- Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
- ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
- Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
- Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
- Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
- Симптом Щеткина — 2 балла
- Локальный дефанс — 7 баллов
- Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов
Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.
Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.
Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.
Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.
Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.
Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.
Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.
Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.
Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.
Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.
В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.
В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.
Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.
При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.
Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.
Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:
- диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
- отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
- экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.
Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.
источник
Острый аппендицит и его осложнения
Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений.
Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита.
Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера-Волковича. Данные осмотра, пальпации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпечёночное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитониальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.
Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:
1. Других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона) и др.
2. Острых урологических заболеваний: почечная колика, пиелонефрит.
3. Острых заболеваний органов малого таза – прерванная внематочная беременность, воспалительные заболевания и т.д.
4. Прочих заболеваний: энтероколит; правосторонняя плевропневмония и др.
Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы. Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.
Ведение послеоперационного периода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.
Осложнения острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.
Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объём оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.
Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса.
Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.
Перитонит. Клиническая картина. Методы диагностики и лечения.
1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учётом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.
2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона).
3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Аргументированно провести дифференциальный диагноз на основании анамнеза, жалоб, проведённого осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
8. Сформулировать и обосновать окончательный развёрнутый клинический диагноз.
Острый аппендицит – острое деструктивное воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в неотложной хирургии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения в год. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет (диаграмма 1). Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще.
Диаграмма 1. Частота встречаемости острого аппендицита
Летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние десятилетия и составляет в среднем 0,1-0,3%. Учитывая частоту встречаемости этого заболевания, даже такая небольшая вероятность летального исхода оборачивается сотнями жизней ежегодно.
Анатомия и физиология червеобразного отростка
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях (рис. 1). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.
Рис. 1. Различные локализации верхушки червеобразного отростка
Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее — в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания.
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.
Известные физиологические функции червеобразного отростка:
двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.
Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием. Предложена не одна теория, объясняющая возникновение и развитие острого аппендицита – ангионевротическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, кортиковисцеральная и ряд других. Большинство современных авторов придерживаются мнения, что основной причиной этого заболевания является окклюзия просвета червеобразного отростка. Причины окклюзии могут быть различны – каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани в стенке червеобразного отростка, аскариды и т.д. Окклюзия просвета приводит к повышению внутрипросветного давления. Когда оно начинает превышать давление в венулах стенки червеобразного отростка (≈ 40 мм вод. ст.) – происходит нарушение его кровоснабжения, повышение проницаемости и инвазии в стенку отростка микроорганизмов (чаще всего (90%) анаэробные кокки и бактероиды, реже – кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки) – развивается острый флегмонозный аппендицит. Прогрессирующая ишемия приводит к некрозу стенки червеобразного отростка и ее последующей перфорации. Если организму удается отграничить воспалительный процесс, развивается аппендикулярный инфильтрат; при невозможности отграничения – местный, а затем и распространенный перитонит. Другими осложнениями острого аппендицита являются абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, а также пилефлебит.
У пожилых больных может встречатся первично-гангренозная форма острого аппендицита, возникающая вследствие нарушения питания червеобразного отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии. В этих случаях возможно быстрое развитие перфорации и осложнений острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
Острый простой (поверхностный) аппендицит. Ряд авторов не рассматривают данную форму аппендицита, считая, что острым аппендицитом может считаться лишь деструктивное воспаление червеобразного отростка (Гринберг А.А., 2000).
Острый деструктивный аппендицит.
Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
Осложненный острый аппендицит
Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным
Флегмона забрюшинной клетчатки
Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
Диагностика острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича.
Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита.
При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С.
При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского (рис 2). При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это:
Симптом Ровзинга. Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области.
Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток.
Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации.
Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга (рис. 2), Воскресенского (симптом «рубашки» — через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей).
Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка.
А 
Б 
Рис. 2. А – симптом Щеткина-Блюмберга – усиление болей при отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку. Б – Симптом Раздольского – перкутторная болезненность в правой подвздошной области. В обоих случаях боль усиливается вследствие механического сотрясения воспаленной париетальной брюшины.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова (psoas-симптом) — в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области.
При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве.
При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит.
При атипичной клинической картине острого аппендицита, для правильной и своевременной диагностики важную роль играют дополнительные методы исследования – УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия.
Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита.
Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме.
При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д.
Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (рис. 3). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.
Рис. 3. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка.
Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других (рис. 4). При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени».
Нельзя забывать о том, что невозможность визуализации червеобразного отростка при УЗИ не исключает острый аппендицит.
Рис. 4. Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. 1 – передняя брюшная стенка; 2 – стенка червеобразного отростка толщиной 3 мм; 3 – просвет червеобразного отростка, несжимаемый при дозированной компрессии
Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз (рис. 5), а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией (см. раздел «лапароскопическая аппендэктомия».
Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз.
Рис. 5. Лапароскопическая картина острого аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита.
Воспаление дивертикула Меккеля
Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения.
Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка.
Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы.
Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты.
Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву.
Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
сайт поможет советом в трудных ситуациях
Острый аппендицит относится к числу основных ургентных заболеваний органов брюшной полости Диагностика острого аппендицита в большинстве случаев не вызывает затруднений, но порой может быть сложной и требует от врача глубоких всесторонних знаний
При остром катаральном аппендиците морфологические изменения минимальны и затрагивают слизистый и подслизистый слои органа Фгегмонозный ,гангренозный и перфоративный аппендицит характеризируются деструктивными морфологическими изменениями стенки червеобразного отростка Среди осложнений острого аппендицита различают аппендикулярный инфильтрат, распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации ,пилефлебит
Клиника и диагностика Клинические проявления заболевания при остром аппендиците обусловлены достаточно быстрым развитием воспаления в ответ на инфекцию ,возникающую в червеобразном отростке Специфика течения заболевания и его клинических проявлений определяется общими и местными симптомами При типичном варианте развития болезни в течение первых 2-3ч после начала заболевания истинную причину боли в животе определить трудно из-за отсутствия специфических симптомов Однако через 4-6ч как правило, проявляется весь симптомокомплекс , позволяющий диагностировать острый аппендицит Если операция не произведена ,то уже к исходу первых суток имеется реальная возможность развития перитонита Поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит больного следует направить в хирургический стационар Наблюдение за больным в амбулаторных условиях недопустимо
Общие симптомы болезни обусловлены формированием в брюшной полости инфекционного очага вследствие инвазии в стенку червеобразного отростка высоко вирулентной микрофлоры За счет того, что очаг инфекции невелик в объеме, первые признаки заболевания, как правило, обусловлены не столько проявлениями эндогенной интоксикации, сколько рефлекторными висцеро-висцеральными реакциями на внутрибрюшное воспаление У больных может быть субфебрильная температура (37-38град С) , характерны умеренная тахикардия (до 90-96 ударов в минуту) , слабость Количество лейкоцитов может достигать 9-11 х 109\л
Общее состояние больных страдает мало и расценивается как удовлетворительное
Местные симптомы связаны с наличием воспаления как самого червеобразного отростка, так и прилежащей париетальной брюшины , скоплением воспалительного экссудата и его распространением в брюшной полости, то есть распространённостью перитонита Следовательно , основным местным симптомом, который можно выявить клинически , является боль, поскольку другие проявления воспаления (гиперемия , инфильтрация тканей) могут быть выявлены лишь во время операции или лапароскопии В ответ на воспаление брюшины развивается защитная реакция- спастическое сокращение мышц брюшной стенки Болевые ощущения и напряжение мышц брюшной стенки проецируется на брюшную стенку в соответствии с расположением червеобразного отростка ,а при развитии перитонита –и распространением экссудата
Поскольку боль обусловлена воспалением , она носит постоянный ноющий характер и не бывает очень сильной Для нее не характерна иррадиация Естественно , что интенсивность болевых ощущений и поведение пациента будут зависеть и от его личностных особенностей –индивидуальной болевой чувствительности и типа высшей нервной деятельности
Таким образом, местная симптоматика острого аппендицита построена на наличии очага воспаления , локализующегося при типичном течении в правой подвздошной ямке В соответствии с этим все симптомы ,которые проверяет врач, сводятся к механическому воздействию на червеобразный отросток и окружающую его брюшину При наличии их воспаления , результатом такого воздействия будет появление боли
Если воспаленный червеобразный отросток располагается нетипично или рядом с другим органом (ретроцекально и прилежит к мочеточнику, в малом тазу и прилежит к прямой кишке или мочевому пузырю, подпеченочно и прилежит к желчному пузырю) , то происходит соответствующее перемещение боли и возможное появление симптоматики раздражения (вторичного) смежного органа
При типичном течении заболевания диагностика острого аппендицита ,как правило , не вызывает затруднений В иных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики ,а часто и дополнительных методов исследования
При остром аппендиците ведущим , постоянным симптомом является боль в животе Этот симптом , будучи субъктивным , имеет множество нюансов , однако в целом болевые ощущения при остром аппендиците достаточно типичны, что позволяет по описанию больным их характера и динамики предположить наличие острого аппендицита
Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья с появления неинтенсивной , постоянной , тупой, ноющей боли в животе Локализация боли в первые часы заболевания может быть самой различной: эпигастральная или околопупочная область, по всему животу, реже –непосредственно в правой подвздошной области Если боль начинается с эпигастральной , околопупочной области или по всему животу ,то спустя 2-3ч она смещается вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и имеет тупой , ноющий характер (симптом Кохера) Такая миграция боли тупого, ноющего характера патогномонична для острого аппендицита
По мере прогрессирования заболевания боль несколько усиливается , но не иррадиирует , что весьма характерно типичного расположения червеобразного отростка
Характерным проявлением острого аппендицита является усиление боли в животе при кашле и движении (ходьбе) , перемене положения тела в постели Это связано с перемением воспаленного червеобразного отростка и сокращением мышц брюшной стенки, прилежащих к воспаленной париетальной брюшине
В начале заболевания на фоне болевых ощущений в животе больные отмечают сухость во рту, слабость , тошноту Эти симптомы могут быть различной степени выраженности , но никогда не являются ведущими Несмотря на то, что больные ощущают сухость во рту, при осмотре языка он оказывается влажным , может быть обложен белым налетом Достаточно часто возникает рвота, которая может быть неоднократной При ее наличии необходимо исключить заболевания , для которых типична многократная рвота (острый панкреатит , кишечная непроходимость , пищевая токсикоинфекция )
Нарушений стула у больных острым аппендицитом ,как правило, не бывает Если имеет место многократный жидкий стул, следует проводить дифференциальную диагностику от пищевых токсикоинфекций или других инфекционных заболеваний
В первые часы заболевания , когда воспалительный процесс еще не распространился на висцеральную брюшину червеобразного отростка , перитонеальный экссудат и воспаление париетальной брюшины отсутствуют Вследствие этого при объективном осмотре живота удается выявить лишь локальную болезненность в проекции воспаленного органа В начальный период заболевания , когда больной воспринимает болевые ощущения как не локализованные ,при пальпации можно выявить болезненность в правой подвздошной области ,где расположен воспаленный орган , тогда как пальпация других отделов живота безболезненна Появление боли в правой подвздошной области можно спровоцировать ,попросив больного покашлять
Защитное напряжение мышц брюшной стенки свидетельствует о том, что воспаление достигло висцеральной брюшины, что приводит к развитию перитонита Следствием этого является появление перитонеального экссудата и вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины Напряжение мышц- объективный , но неспецифический симптом С учетом локализации этого симптома ,проекции на прилежащие органы и анамнеза заболевания можно предположить причину возникновения перитонита При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной ямке напряжение мышц будет локализоваться в правой подвздошной области Если отросток расположен ретроцекально , прилежит к заднему листку брюшины и не контактирует со свободной брюшной полостью за счет отграничения спайками , отмечается напряжение поясничных мышц , а мышцы передней брюшной стенки не будут напряжены
По мере прогрессирования перитонита и распространения инфекции по брюшной полости защитное напряжение мышц также будет захватывать большую площадь брюшной стенки , что уже не позволит «привязать» его к конкретному органу Появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при типичном расположении червеобразного отростка можно отметить уже при визуальном осмотре живота При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц У худощавых лиц с хорошо выраженной мускулатурой передней брюшной стенки иногда удается отметить незначительную асимметрию живота за счет напряжения мышц Проявляется это некоторым смещением пупка вправо
При расположении червеобразного отростка в подпеченочном пространстве напряжение мышц будет локализоваться в подреберье Напряжение поясничных мышц заставляет подумать о ретроцекальном расположении отростка При расположении отростка в малом тазу, напряжения мышц передней брюшной стенки не будет до того момента ,пока воспаление не выйдет за пределы малого таза Однако прилежание отростка к брюшине, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, может привести к появлению болезненности при движении правого бедра, особенно его ротации
Основную информацию о состояния мышц брюшной стенки и наличии других симптомов получают при пальпации Причем наиболее информативной является поверхностная пальпация Во всех случаях ее следует начинать с левой половины живота, чтобы не причинить боль уже в начале осмотра, что заставит больного постоянного напрягать мышцы брюшной стенки , дабы защитить себя от руки хирурга
Приступая к пальпации , целесообразно отвлечь больного от своих действий разговором, направленным на получение дополнительной информации о течении болезни или на абстрактную тему При этом пациент , как правило, перестает активно напрягать мышцы передней брюшной стенки , что позволяет получить максимально объективную информацию о состоянии мышц живота
Поверхностная пальпация должна быть максимально деликатной , даже нежной При таком бережном осмотре удается наиболее точно локализовать болевые ощущения , отметить самое незначительное напряжение мышц брюшной стенки
Для уточнения локализации болевых ощущений можно прибегнуть к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон(симптом Раздольского )
Наличие боли в правой подвздошной области, усиливающейся при пальпации, является кардинальным симптомом острого аппендицита в случае расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке Сочетание болезненности в правой подвздошной ямке с напряжением мышц не оставляет сомнений о наличии острого аппендицита с вовлечением в воспаление париетальной брюшины , то есть местным перитонитом Наиболее распространенным диагностическим приемом , подтверждающим указанный факт, является симптом «болезненного брюшного дрожания «, известный отечественным хирургам как симптом Щеткина Он включает в себя сочетание напряжения мышц передней брюшной стенки и значительного усиления боли в тот момент ,когда рука врача резко отрывается от брюшной стенки после надавливания на нее
Объединяя в себе как объективную информацию –напряжение мышц, так и субъективную – боль в животе , этот, по сути своей, синдром является неспецифическим и свидетельствует лишь о наличии воспаления брюшины- перитонита Выявление симптома Щеткина в правой подвздошной области свидетельствует о наличии деструктивной формы острого аппендицита
Симптом Щеткина очень часто используют в клинической диагностике перитонита , однако для получения объективной информации выявление его должно быть филигранным
Выявив при поверхностной пальпации локализацию боли и напряжение мышц , в этой области очень медленно, отвлекая больного от своих действий разговором и преодолевая напряжение мышц, надавливают на брюшную стеку так, чтобы рука максимально «притопила» брюшные мышцы Достигнув этого, следует выждать некоторое время , чтобы больной свыкся с возникшими ощущениями Как правило, после того как рука врача прекращает поступательное движение и замирает , боль заметно уменьшается После этого руку резко отнимают от брюшной стенки При наличии воспаления брюшины происходит усиление боли в животе Соблюдение указанных деталей является чрезвычайно важным и обязательным условием Грубая или поспешная пальпация может дать ложноположительный результат
При толчкообразной пальпации в левой половине живота (в проекции латерального канала) в направлении слева направо происходит смещение кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку , что приводит к появлению боли не слева, где осуществляется пальпация , а в правой подвздошной области (симптом Ровзинга)
В положении больного лежа на левом боку под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении Боль в правой подвздошной области за счет перемещения воспаленных органов усиливается (симптом Ситковского )
При определении симптома Ситковского , не меняя положения больного, можно проверить и симптом Бартомье-Михельсона Он заключается в резком усилении боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку Этот симптом показателен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка При повороте больного на левый бок слепая кишка смещается медиально ,а червеобразный отросток , располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой , оказывается доступен пальпации , что и объясняет значительную болезненность при пальпации, которая отсутствовала при положении больного лежа на спине
Достаточно часто хирурги проверяют симптом «скольжения» или «рубашки» , описанный В.М. Воскресенским , для чего левой рукой врач натягивает рубашку больного за ее нижний край Во время выдоха больного , при наибольшем расслаблении мышц передней брюшной стенки, кончиками 2,3 и 4 пальцев правой руки скользящим движением проводят по животу от эпигастрия до правой подвздошной области, где движение пальцев останавливают , не отрывая их от брюшной стенки В момент прекращения движения пальцев хирурга появляется или резко усиливается болезненность в правой подвздошной области
Завершив осмотр живота , независимо от возникшей диагностической концепции , необходимо провести пальцевое ректальное исследование Оно преследует две цели: 1) получить информацию о распространении воспалительного процесса в малом тазу ;2) профилактический осмотр на предмет выявления опухолевых заболеваний прямой кишки (рак прямой кишки) и предстательной железы (аденома, рак) у мужчин и опухолевых заболеваний внутренних половых органов у женщин (рак яичников , миома матки и др)
При ректальном исследовании может быть выявлена болезненность передней стенки прямой кишки Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений и червеобразный отросток расположен в подвздошной ямке , то наличие болезненности будет свидетельствовать о вовлечении в воспаление тазовой брюшины за счет поступления экссудата в дугласово пространство В редких случаях удается определить даже нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления значительного количества экссудата У женщин при влагалищном исследовании может быть выявлена болезненность правого свода влагалища, а при скоплении экссудата в малом тазу (пельвиоперитоните )-болезненность и нависание заднего свода влагалища
Дифференциальная диагностика острого аппендицита В типичных случаях симптоматика острого аппендицита достаточно четко очерчена и диагностика относительно проста Причем изначально диагноз устанавливает врачами бригад скорой помощи или поликлиник Основной задачей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является выявление всех пациентов , у которых имеется хоть малейшее подозрение на наличие острого аппендицита Все они должны быть направлены в хирургический стационар В амбулаторных условиях проведение дифференциальной диагностики или динамического наблюдения за больным с болью в животе является грубейшей ошибкой
При поступлении в приемное отделение больницы пациента с болью в животе , независимо от направительного диагноза , врач всегда должен помнить о том , что причиной этой болезненности может служить острый аппендицит
Необходимость в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и другими заболеваниями возникает в тех случаях , когда отсутствует классическая симптоматика заболевания , а выявляемые симптомы могут быть отнесены сразу к нескольким болезням
В настоящее время дополнительные методы исследования – лапароскопия , УЗИ и другие позволяют установить диагноз острого аппендицита с точностью до 90% Задача клинициста заключается в том, чтобы заподозрить наличие острого аппендицита и провести необходимое исследование
Гинекологические заболевания
В гинекологической практике симптомы , сходные с острым аппендицитом , наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника , перекруте ножки кист или опухолей яичника , некрозе миоматозного узла , неполном аборте
Локализация боли в правом нижнем квадранте животе, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и для острого сальпингоофорита
Однако при остром аппендиците боль начинается с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуется в правой подвздошной области ,в то время как при сальпингоофорите она сразу возникает в нижней части живота Развитие воспалительных процессов женских половых органов , как правило, происходит сразу же после или во время менструации , которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали , выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки
При сальпингоофорите пальпация придатков матки при влагалищном исследовании затруднена из-за болезненности , определяется их отечность и пастозность, увеличение объема , ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена Появляются патологические выделения (желтовато-зеленые , пенистые , иногда с неприятным запахом)
Внематочная беременность является основной причиной внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста Наиболее часто (98%) –это трубная внематочная беременность В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность
В тех случаях , когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен ,в клинической картине на первый план может выходить боль в правом нижнем квадранте живота или над лоном , что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальный конец трубы Появляется схваткообразная боль внизу живота , больше со стороны беременной трубы При этом усиливаются или появляются кровянистые выделения из половых путей , а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном пространстве Развивается тахикардия , понижается артериальное давление Кожный покров и слизистые оболочки становятся бледными , появляется холодный пот Пациентки отмечают эпизоды головокружения , нарушения сознания , полуобморочные и обморочные состояния Пальпация живота болезненна , положительный симптом Куленкамифа Появляется френикус-симптом При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена , размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование Смещение за шейку болезненно Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»)
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и , как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение В отличие от аппендицита боль в начале заболевания сразу локализуется в нижнем отделе живота, не сопровождается тошнотой и рвотой При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците –в подвздошно-паховой области, над лоном , отсутствует напряжение мышц брюшной стенки , но характерен положительный симптом Куленкамифа Температура тела может быть нормальной, нет нарастания лейкоцитоза При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением боли в нижней части живота Боль может локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики от острого аппендицита В отличие от аппендицита при перекруте ножки кисты боль изначально локализуется в нижней части живота, над лоном и носит очень интенсивный схваткообразный характер Если киста яичника большого размера, то ее можно пальпировать через брюшную стеку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование
В тех случаях , когда необходимо провести дифференциальную диагностику между гинекологическими заболеваниями и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита , следует выполнить УЗИ , диагностическую лапароскопию
Заболевания почки и мочевых путей
Очень часто возникает необходимость дифференцировать острый аппендицит от заболеваний правой почки, поскольку при этих заболеваниях боль локализуется в правой подвздошной области Почечная колика может симулировать острый аппендицит При типичном варианте она протекает с выраженной болью схваткообразного характера в правой поясничной области , иррадиирующей в паховую область, мошонку или большую половую губу у женщин, правое бедро, сопровождается учащенным мочеиспусканием , подчас ложными позывами на мочеиспускание и дефекацию В анализе мочи обнаруживаются эритроциты При других проявлениях мочекаменной болезни болевые ощущения носят постоянный характер и могут локализоваться в правой подвздошной области При таком варианте возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между патологией правой почки и острым аппендицитом
Основными клиническими дифференциально-диагностическими признаками у больных с острым аппендицитом являются перитонеальные симптомы , которые не характерны для урологических заболеваний Однако, если червеобразный отросток расположен ретроцекально, то перитонеальные симптомы могут отсутствовать
Исследование мочи также не всегда может дать однозначную информацию: если воспаленный червеобразный отросток прилежит к мочеточнику , то в анализе мочи могут выявиться эритроциты и лейкоциты ,а если почка блокирована (отключена от мочевого пузыря камнем, полностью обтурирующим мочеточник) , то в анализе мочи не будет эритроцитов Поэтому при дифференциальной диагностике как правило требуется проведение дополнительных методов исследования Начинать следует с УЗИ почек При почечной колике обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника , наличие в их просвете камней Обзорная рентгенография почек может выявить наличие теней камней в проекции мочевыводящих путей Рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) мочевыводящих путей в экстренной ситуации проводится реже и дает несколько иную полезную информацию –отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы, анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки Хромоцистоскопия позволяет определить нарушение оттока мочи из почки, однако этот метод из-за его инвазивности и малой информативности в настоящее время применяется крайне редко Если перечисленные методы не позволяют окончательно установить диагноз , то следует произвести лапароскопию
Возможность диагностической ошибки имеется при возникновении у больных острой задержки мочи Сопровождающие ее болевые ощущения в нижних отделах живота могут привести к гипердиагностике острого аппендицита
Острый панкреатит
Необходимость в дифференциальной диагностике между острым панкреатитом и острым аппендицитом чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом боли в эпигастральной области В отличие от аппендицита при остром панкреатите боль не только локализована в эпигастрии ,но и носит опоясывающий характер , отличается выраженной интенсивностью ,а также сопровождается многократной рвотой , которая не приносит облегчения При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность
При проведении дифференциальной диагностики необходимо привлечение дополнительных методов исследования Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов –амилазы , трипсина , в более поздние сроки –липазы В моче повышается содержание амилазы Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы Размер железы при остром панкреатите увеличивается , контуры становятся размытыми , выявляется отек парапанкреатической клетчатки Если УЗИ не дает четкой информации или нет возможности его выполнить , то производят лапароскопию
Острый холецистит
В большинстве случаев необходимости в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом не возникает Симптоматика этих заболеваний при типичном течении имеет мало общего Для желчной колики и возникающего вслед за этим воспалением желчного пузыря характерна очень интенсивная схваткообразная боль, локализующаяся в правом подреберье По мере присоединения воспаления пузыря боль становится постоянной , иногда носит пульсирующий характер В таком случае очень часто желчный пузырь доступен пальпации При этом в правом подреберье определяется резко болезненное эластическое неподвижное образование, относительно небольшого размера -4-6см Через 2-3 сут после начала заболевания вокруг воспаленного желчного пузыря начинает формироваться воспалительный инфильтрат ,который удается пальпировать в виде болезненного , большого размера опухолевидного образования без четких контуров , исходящего из-под правой реберной дуги
Описанные местные проявления, столь характерные для острого холецистита , никогда не отмечают при остром аппендиците, если червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке При подпеченочном расположении червеобразного отростка клинические проявления его воспаления могут быть трудно отличимы от острого холецистита В этом случае правильный диагноз может быть установлен только с привлечением дополнительных методов исследования –УЗИ, лапароскопии
При обратной ситуации , если желчный пузырь располагается ниже нормального анатомического варианта, проведение дифференциальной диагностики существенно упрощается Чаще всего низкое расположение желчного пузыря обусловлено увеличением или опущением печени, а этот факт легко устанавливается как данными перкуссии , так и при пальпации Однако основную информацию позволяет получить УЗИ , при котором абсолютно достоверно устанавливается дистопия желчного пузыря
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфорация язвы 12пк или желудка сопровождается яркими клиническими проявлениями Уже с момента возникновения этого осложнения язвенной болезни появляется резкая болезненность в верхних отделах живота В отличие от острого аппендицита боль столь интенсивная , что больные принимают вынужденное положение (лежа с приведенными к животу ногами), не в состоянии самостоятельно передвигаться , поскольку малейшее движение приводит к усилению боли в животе Вскоре болезненность распространяется по всему животу При осмотре живота ладьевидной формы , передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании При поверхностной пальпации выявляется столь интенсивное напряжение мышц передней брюшной стенки , что проверить симптом Щеткина и осуществить глубокую пальпацию невозможно Поэтому осмотр живота живота должен быть максимально щадящим
Ценную информацию дает рентгенография брюшной полости ,при которой у 75-80% больных с перфоративной язвой обнаруживается свободный газ под куполом диафрагмы (чаще справа) , что является патогномоничным признаком перфорации полого органа
Дифференциально-диагностические трудности могут возникнуть лишь в тех случаях, когда у больных с перфоративной язвой боль не бывает столь интенсивной При этом боль ,возникающая в момент перфорации ,а затем перемещающаяся в правую подвздошную область вследствие поступления в подвздошную ямку желудочного содержимого ,может быть расценена как симптом Кохера при остром аппендиците
Возможна и обратная ситуация , когда при остром аппендиците эпигастральная фаза заболевания протекает с атипично интенсивной болью , которая распространяется по всему животу , сопровождаясь достаточно выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки ,как это бывает при перфоративной язве
Если после осмотра больного и рентгенографии брюшной полости остаются сомнения в диагнозе , необходимо произвести лапароскопию
Инфекционные болезни
Среди множества инфекционных заболеваний кишечные инфекции наиболее часто могут симулировать острый аппендицит Поражение подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки при пищевых токсикоинфекциях приводит к появлению болезненности в животе, в частности в правой подвздошной области, что требует исключения у больных острого аппендицита
Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить у больных с пищевыми токсикоинфекциями факт приема продуктов сомнительного качества незадолго до начала заболевания , одновременное заболевание нескольких человек в одном коллективе и т.д.
При объективном осмотре отсутствие перитонеальных симптомов и наличие характерных для пищевых токсикоинфекций проявлений интоксикации (высокая температура тела, озноб, резкая слабость, головная боль), рвоты , частого жидкого стула с неприятных запахом позволяют исключить острый аппендицит
Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и иерсиниозом
Попавшие с пищей или водой иерсинии , пройдя желудок и тощую кишку , накапливаются в терминальном отделе подвздошной кишки , слепой кишке и, по-видимому, в червеобразном отростке Это приводит к возникновению воспалительного очага : развивается илеит Не исключается возможность развития острого аппендицита как следствие иерсиниоза По лимфатическим путям иерсинии достигают лимфатических узлов корня брыжейки , что приводит к лимфадениту При таком развитии заболевания, особенно если в специфический процесс вовлекается червеобразный отросток , местные симптомы могут быть идентичны таковым при остром аппендиците Правильная диагностика возможна только в том случае, если врач знаком со специфическими общими проявлениями иерсиниоза
Иерсиниоз начинается не только с боли в животе , но и с учащенного стула, катаральных явлений , артралгии У больных отмечают «малиновый» язык, кожную сыпь с преимущественной локализацией вокруг крупных суставов ,гиперемию лица, ладоней , стоп, слизистой оболочки ротоглотки Возможно увеличение периферических лимфатических узлов, печени Лечение больных иерсиниозом консервативное Наиболее эффективно применение фторхинолонов
Терапевтические заболевания
При правосторонней нижнедолевой плевропневмонии за счет вовлечения в воспалительный процесс париетальной плевры, иннервируемой , как и мышцы передней брюшной стенки, межреберными нервами, боль может иррадиировать в правую половину живота, в том числе в подвздошную область Поэтому у больных с подозрением на острый аппендицит необходимо обратить внимание на характер дыхания , наличие кашля, отделение мокроты При аускультации легких на стороне поражения при плевропневмонии дыхание ослаблено, выслушиваются хрипы, шум трения плевры, боль усиливается при кашле Пальпация живота при этом оказывается практически безболезненной , отсутствует защитное напряжение мышц брюшной стенки Помощь в дифференциальной диагностике оказывает рентгенологическое исследование легких , позволяющее подтвердить или исключить легочную патологию
При инфаркте миокарда с поражением задней стенки левого желудочка боль может быть локализована не за грудиной или в левой половине груди ,а в эпигастральной области , что требует проведения дифференциальной диагностики от эпигастральной фазы острого аппендицита Локализация боли в правой подвздошной области для инфаркта миокарда не характерна Основным дифференциально-диагностическим критерием служит информация, получаемая при электрокардиографии
У больных сахарным диабетом при тяжелой гипергликемии и кетоацидозе нередко возникает болезненность в животе, сопровождающаяся псевдоперитонеальной симптоматикой , что требует проведения дифференциальной диагностики между сахарным диабетом и перитонитом , зачастую аппендикулярного генеза Исключить наличие острой хирургической патологии при этом бывает достаточно сложно, поскольку последняя практически всегда приводит к декомпенсации диабета Незаменимую помощь в таких случаях оказывает экстренная диагностическая лапароскопия
Лечение острого аппендицита Больные с установленным диагнозом острого аппендицита подлежат экстренному хирургическому лечению Аппендэктомия -операция , при которой удаляют червеобразный отросток ,должна быть начата через 1ч после установления диагноза При сомнении в правильности диагноза необходимо выполнить диагностическую лапароскопию Выбор метода аппендэктомии ( открытый или лапароскопический) , зависит от профессиональных навыков хирурга , оснащенности соответствующим оборудованием и инструментарием Определяющим фактором при выборе способа оперативного вмешательства является безопасность больного –максимальное уменьшение риска возникновения интра-и послеоперационных осложнений
Независимо от выбора метода аппендэктомии перед операцией больному вводят антибиотик широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений : амоксициллин\клавуланат в дозе 1,2 г в\в, ампициллин \сульбактам 1,5г в\в; альтернативные препараты –цефуроксим 1-2г в\в, ампициллин (1-2г в\в)+ гентамицин (3-4мг\кг в\м или в\в)
С целью профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей всем больным осуществляют бинтование ног эластичными бинтами При наличии риска тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА или тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе) требуется проведение медикаментозной профилактики –введение низкомолекулярного (клексан) или нефракционированного гепарина
Наиболее распространенным способом аппендэктомии является открытая операция, осуществляемая через относительно большой разрез передней брюшной стенки Ее выполняют под общим обезболиванием , в неосложненных случаях возможно применение местной анестезии
Для удаления червеобразного отростка предложено много доступов , но чаще применяют косой переменный разрез по Мак-Бернею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) При этом доступе разрез кожи проводят перпендикулярно к линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком , на границе наружной и средней трети этой линии, треть которого располагается кверху, а две трети –книзу от нее У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передневерхней ости подвздошной кости Длина разреза колеблется от 4 до 10-15см и зависит от толщины брюшной стенки
Далее рассекают подкожную клетчатку, вдоль волокон вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, тупым способом разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц, вскрывают брюшину Края раны крючками растягивают в стороны
По вскрытии брюшной полости обычно в рану выбухает слепая кишка, при отведении которой обнаруживают червеобразный отросток Затем дистальный край брыжеечки отростка захватывают у его верхушки и отросток приподнимают У самого основания отростка брыжеечку тупо перфорируют зажимом , которым затем пережимают брыжеечку Брыжеечку пересекают непосредственно у самого отростка и перевязывают рассасывающейся нитью На основание отростка накладывают зажим и перевязывают по образовавшейся борозде
Далее накладывают кисетный (циркулярный) серозно-мышечный шов колющей иглой вокруг основания червеобразного отростка отступя от него на 10-15мм Затем отросток снова пережимают зажимом над ранее наложенной лигатурой и пересекают скальпелем
Оставшуюся короткую культю обрабатывают раствором йодоната или другого антисептика и погружают анатомическим пинцетом в кисетный шов, который тотчас затягивают и завязывают Дополнительно поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов
Завершив погружение и перитонизацию культи червеобразного отростка, производят смену инструментов Слепую кишку опускают в брюшную полость, к ложу отростка и культе брыжеечки на 1мин подводят марлевую полоску, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения После контроля гемостаза приступают к послойному ушиванию раны брюшной стенки Кожную рану укрывают асептической наклейкой
Лапароскопическую аппендэктомию выполняют в тех случаях, когда диагноз острого аппендицита верифицируют во время диагностической лапароскопии , а также у лиц с повышенным риском инфекционных раневых осложнений (при сахарном диабете, ожирении ) Кроме того, этот способ аппендэктомии целесообразен у женщин детородного возраста, поскольку у них наиболее часто ошибочно диагностируют острые гинекологические заболевания
Операцию выполняют под общим обезболиванием В брюшную полость вводят лапароскоп и осуществляют диагностическую лапароскопию Подтвердив диагноз острого аппендицита , прежде чем приступать к лапароскопической аппендэктомии , необходимо оценить возможность выполнения лапароскопической операции , исходя из характера изменений червеобразного отростка и возможных осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода
Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом , в брюшную полость вводят еще 3 троакара для инструментов Смещая купол слепой кишки и отводя большой сальник инструментами , в поле зрения выводят основание червеобразного отростка, которое фиксируют инструментом Брыжеечку отростка коагулируют биполярным зажимом и пересекают Основание отростка пережимают зажимом , после чего на него накладывают специальные лигатуры или титановые клипсы Отросток отсекают от купола слепой кишки и удаляют из брюшной полости Погружение культи отростка в купол слепой кишки не производят Кожные раны ушивают
В ближайшие часы после операции независимо от способа ее выполнения , как только больной выйдет из наркоза, его необходимо активизировать в постели –заставить двигать стопами, сгибать и разгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах , ворочаться с бока на бок, что является профилактикой тромбоза глубоких вен нижних конечностей Через несколько часов после операции, если отсутствуют противопоказания по сопутствующим заболеваниям , больного желательно поднять с постели и попросить сделать несколько шагов Особенно важно добиться этого у пациентов пожилого и старческого возраста, у больных с ожирением , сопутствующей легочной и кардиальной патологией Естественно , что легче добиться ранней активизации у больных , оперированных лапароскопическим способом, но к этому нужно стремиться и после открытой аппендэктомии К исходу первых суток после операции все больные должны вставать с постели и ходить в пределах палаты
Диетический режим определяется исходным характером питания В первые часы после операции необходимо исключить прием пищи и даже питье, т.к. у больного может возникнуть рефлекторная рвота, связанная с перенесенным наркозом и операционной травмой Через 3-5ч после операции можно разрешить выпить несколько глотков воды , несладкого чая, морса Через 12ч, если больной захочет , допустимо выпить 100мл бульона или кефира , йогурта Через 1 сутки разрешается есть легко усваиваемую пищу, не приводящую к повышенному газообразованию в кишечнике ( бульоны, кисломолочные продукты, нежирное мясо, сухари) Как только у больного начинают нормально отходить кишечные газы , появляется самостоятельный стул, диету расширяют , постепенно приближая ее к нормальному питанию
Все больные нуждаются в адекватном послеоперационном обезболивании Эффективным средством отвлекающей терапии является прикладывание к животу пузыря со льдом Первые сутки после операции требуется введение ненаркотических анальгетиков , а иногда, особенно после открытой аппендэктомии, и наркотических препаратов На вторые сутки у многих больных необходимости в обезболивании уже нет , хотя может потребоваться введение ненаркотических анальгетиков Наличие интенсивных болей в области операционной раны или в животе к исходу вторых суток после операции свидетельствует о развитии какого-то осложнения
Антибактериальная терапия носит профилактический характер При строгом соблюдении правил асептики по ходу операции в послеоперационном периоде достаточно продолжить начатую до операции антибактериальную терапию на протяжении 24ч , то есть обеспечить еще 1-3 инъекции препаратов , которые вводили перед операцией При гангренозном или перфоративном аппендиците антибактериальная терапия может быть продолжена (до 3-5 сут) до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции
Кожные швы с ран брюшной стенки снимают после открытой аппендэктомии на 5-7-е сутки , после лапароскопической аппендэктомии –на 3-4-е сутки Полная социальная реабилитация пациентов наступает через 2-3 нед. , а физическая –через 2-3 недель после лапароскопической аппендэктомии и около 1мес после открытой
Осложнения острого аппендицита .Местный неограниченный перитонит является наиболее частым осложнением острого аппендицита При флегмонозном воспалении червеобразного отростка , когда оно переходит на серозный покров органа , скопление экссудата в правой подвздошной ямке и непосредственной близости от нее происходит уже через 5-7ч после начала заболевания В клинической картине при этом ведущим симптомом является боль в правой подвздошной области, которая существенно усиливается при движении Состояние больных трактуется как удовлетворительное , реже –средней тяжести Пульс-84-92 удара в минуту Артериальное давление-обычное для больного Как правило, больные ощущают сухость во рту , хотя язык остается влажным При осмотре живота может быть выявлена незначительная асимметрия и отставание при дыхательных движениях за счет напряжения мышц правой половины передней брюшной стенки Пупок при этом незначительно смещается вправо При поверхностной пальпации передней брюшной стенки определяются все симптомы , характерные для острого аппендицита Отчетливо выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина положительный
В общем анализе крови характерно появление лейкоцитоза (около 10х 12^9/л) с нейтрофилезом , умеренным сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов Температура тела, как правило, субфебрильная Ознобы , повышенная потливость, не характерны В большинстве случаев диагноз острого аппендицита , осложненного местным неограниченным перитонитом, не вызывает затруднений и уверенно устанавливается на основании клинической симптоматики В сомнительных случаях проведение динамического наблюдения за больными недопустимо , следует выполнить экстренную диагностическую лапароскопию или, при наличии специалиста высокой квалификации ,УЗИ При установлении диагноза острого аппендицита, осложненного местным неограниченным перитонитом , больные подлежат экстренному хирургическому лечению
Противопоказаний для хирургического лечения не существует , за исключением агонального состояния больного
Операцию можно выполнять как лапароскопическим , так и открытым способом Эндоскопическому способу следует отдавать предпочтение при наличии сомнений в правильности диагноза ,особенно у женщин с проявлениями пельвиоперитонита , предположительным атипичным расположением червеобразного отростка ,а также у больных с ожирением ,сахарным диабетом , то есть в случаях , когда имеется повышенный риск возникновения раневой инфекции При перфоративном аппендиците или при наличии периаппендикулярного абсцесса ,когда брюшина резко инфильтрирована , на ней имеются плотные фиксированные фибринозные наложения , выполнять операцию следует открытым способом , так как лапароскопический метод в такой ситуации не обеспечивает надежной санации При открытом способе аппендэктомию выполняют через доступ в правой подвздошной области Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений перед операцией больному обязательно вводят внутривенно антибиотики так же, как и при неосложненном аппендиците
Во время операции производят аппендэктомию При удалении экссудата обязательно осуществляют его забор для бактериологического исследования Непосредственно у червеобразного отростка может быть вскрыт абсцесс (периаппендикулярный ) , содержащий 2-5 мл густого гноя , как правило, со зловонным запахом коричневатого или зеленого цвета В такой ситуации необходимо тотчас аспирировать гной , дополнительно взяв его на посев, поскольку микробный пейзаж экссудата и гноя из полости абсцесса бывает различным Тщательное удаление экссудата , фибринозных наложений с брюшины является основным залогом гладкого послеоперационного течения
Если операцию производят лапароскопическим способом , то экссудат аспирируют отсосом под видеоконтролем В процессе санации брюшной полости операционному столу придают различные положения , что облегчает осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, латерального канала После того как экссудат удален , места его скоплений (подвздошная ямка, латеральный канал, малый таз) необходимо промыть изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением диоксидина
При открытом выполнении операции из доступа в правой подвздошной области под контролем глаза экссудат можно удалить только в подвздошной ямке Полость малого таза, прилежащие межпетлевые пространства и латеральный канал, которые невозможно осмотреть, осушивают тупферами или введенным в брюшную полость марлевым тампоном Критерием , на основании которого делается вывод о том , что выпот осушен полностью, является извлечение из полости малого таза сухого тампона Завершив санацию брюшной полости, необходимо определить целесообразность дренирования брюшной полости При отсутствии перфорации червеобразного отростка , когда степень бактериальной контаминации брюшины не невысокая , дренирование брюшной полости нецелесообразно Однако, если операцию выполняли лапароскопическим способом и промывали брюшную полость, необходимо дренировать малый таз для обеспечения оттока остаточной промывной жидкости Дренирование производится через один из 5-мм портов в правой или левой подвздошной области
Если имеется перфорация червеобразного отростка и высокая степень бактериальной контаминации , вопрос о завершении операции решается индивидуально В тех случаях , когда удается полностью удалить фибринозные наложения на брюшине подвздошной ямки и слепой кишке , отсутствует их выраженная воспалительная инфильтрация , операция может быть завершена так же, как и при отсутствии перфорации отростка
При наличии неудалимых фибринозных наложений на брюшине завершать операцию необходимо дренированием подвздошной ямки или полости малого таза трубкой Поскольку в этих случаях оперативное вмешательство, как правило, выполняют открытым способом, дренирование следует осуществлять через контрапертуру
Тампонирование брюшной полости неизбежно приводит к вторичному заживлению раны в области введения тампона ,при этом раневой процесс часто осложняется инфекцией , что закономерно приводит к образованию послеоперационной грыжи Поэтому завершение операции тампонадой брюшной полости производят только по строгим показаниям Ими являются :1) остающаяся полость периаппендикулярного абсцесса с неудалимыми некротическими тканями или грубыми фибринозными наложениями; 2) ненадежное ушивание культи червеобразного отростка с реальной опасностью несостоятельности швов; 3) продолжающееся капиллярное кровотечение в зоне операции
Тампон должен создавать прямой и максимально короткий канал от места возможного формирования абсцесса до уровня кожи Поэтому в большинстве случаев тампон приходится выводить через рану правой подвздошной области, поскольку для контрапертуры просто не хватает места При тампонировании следует использовать только резиново-марлевые тампоны
После операции, независимо от способа ее выполнения , больным назначают постельный режим с максимальной ранней активизацией Кровать пациента устанавливают в фовлеровском положении, что обеспечивает стекание жидкости в малый таз Диетический режим аналогичен тому, который рекомендуется при неосложненном аппендиците Обезболивание проводят по тому же принципу , как и при неосложненном аппендиците При наличии дренажей или тампона в брюшной полости перед их удалением целесообразно назначение наркотических анальгетиков
Обязательно проводят эмпирическую антибактериальную терапию Используют те же антибиотики , которые вводили перед операцией Длительность антибактериальной терапии при отсутствии инфекционных осложнений составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения Препаратами выбора являются : цефалоспорины 1-3 поколения (цефуроксим , цефотаксим )+ метронидазол ; амоксициллин\клавуланат и ампициллин\сульфабактам ; альтернативные препараты: ампициллин+ аминогликозид (гентамицин ,тобрамицин0+ метронидазол Антибактериальную терапию проводят в средних дозировках препаратов Изначальное назначение антибиотиков резерва (цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы) противопоказано
Дренаж из брюшной полости удаляют после прекращения отделения по нему экссудата Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4-й день после операции и удаляют на 5-6-й день, когда он ослизняется и легко извлекается из брюшной полости Швы кожных ран снимают на 5-6-йдень после операции
Сроки реабилитации больных близки к таковым при неосложненном аппендиците
Аппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением острого аппендицита , регистрируемым в 1% случаев Являясь классическим примером местного ограниченного перитонита , морфологически он представляет собой воспалительную опухоль , формирующуюся вокруг воспаленного червеобразного отростка В образовании аппендикулярного инфильтрата принимают участие органы, прилежащие к отростку За счет наложений фибрина слепая кишка, большой сальник , петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой , отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости Образование аппендикулярного инфильтрата происходит через 3-4 дня после начала заболевания Болезненность сохраняется на протяжении всего периода заболевания , но к исходу 2-3-го дня несколько уменьшается Состояние больных вполне удовлетворительное К этом времени самостоятельная болезненность уже отсутствует и появляется лишь при пальпации или движении, кашле Температура тела нормализуется , но может быть вечерний субфебрилитет При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8-10см диаметром), несмещаемое , без четких контуров При перкуссии может быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата Аускультация живота при аппендикулярном инфильтрате не выявляет патологических симптомов
В тех случаях, когда червеобразный отросток располагается низко или в малом тазу, инфильтрат легко определяется при ректальном или вагинальном исследовании в виде болезненного эластического образования У женщин при такой ситуации в инфильтрат вовлекаются придатки матки, что требует проведения дифференциальной диагностики от заболеваний придатков матки (пиосальпинкс , аднекс-тумор)
При благоприятном течении заболевания больных перестает беспокоить боль даже при движении и пальпации, исчезает гипертермия Опухолевидное образование постепенно уменьшается в размере и , как правило, через 7-10дней после начала лечения полностью исчезает
Осложнением аппендикулярного инфильтрата является абсцедирование При этом на фоне проводимого консервативного лечения состояние больных ухудшается и трактуется как средней тяжести Появляются недомогание , слабость Повышается температура Иногда она носит гектический характер, сопровождается повышенной потливостью и ознобом Усиливается болезненность инфильтрата при пальпации , контуры его становятся нечеткими При УЗИ рядом со слепой кишкой удается определить полость с неоднородным содержимым Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несет в себе опасность диагностической ошибки Опухолевидное образование, которое определяется в правой подвздошной области , может явиться следствием самых разнообразных заболеваний Наиболее часто дифференциальную диагностику проводят между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки
Заподозрить опухоль можно исходя из анамнеза заболевания: отсутствие типичного для острого аппендицита острого начала заболевания , большая длительность заболевания , немотивированная слабость, ухудшение или извращение аппетита, потеря массы тела, наличие анемии У больных раком слепой кишки при пальпации определяется безболезненное , плотное , смещаемое , иногда бугристое опухолевидное образование, относительно небольшого размера Однако, если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное воспаление , то пальпаторно отличить раковую опухоль от аппендикулярного инфильтрата становится невозможно
Для исключения диагностической ошибки у всех больных с аппендикулярным инфильтратом после стихания острых явлений воспаления необходимо провести ирригоскопию, а при необходимости –колоноскопию
Тактика лечения больных с аппендикулярным инфильтратом строго консервативная Лечение следует проводить только в хирургическом стационаре
Больным назначают постельный режим, диетотерапию , отвлекающую местную терапию в виде холода (пузырь со льдом)на область инфильтрата Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, ее проводят комбинацией полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов2 или3 поколений с аминогликозидами и метронидазолом или в виде монотерапии ципрофлоксацином Применение антибиотиков резерва недопустимо
Больные могут быть выписаны домой лишь после стойкого улучшения самочувствия , полного рассасывания инфильтрата и исследования слепой кишки Через3-4 мес показана аппендэктомия в плановом порядке
Лечение абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата При установлении абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата больные подлежат срочному хирургическому лечению –дренированию полости гнойника в связи с реальной угрозой вскрытия абсцесса в свободную брюшную полость Перед операцией целесообразно провести УЗИ как для подтверждения диагноза, так и с целью выявления локализации полости гнойника Возможна пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ
Операцию выполняют внебрюшинным доступом , чтобы исключить инфицирование брюшной полости Поскольку в подавляющем большинстве случаев аппендикулярный инфильтрат занимает правую подвздошную ямку, используют косой переменный доступ в правой подвздошной области, как и при остром аппендиците Рассекают кожу и подкожную клетчатку , вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц Париетальную брюшину ни в коем случае не вскрывают Указательным пальцем , введенным в предбрюшинную клетчатку , отслаивают париетальную брюшину, при этом четко определяют тугоэластическую поверхность инфильтрата Пальцем необходимо обнаружить участок размягчения (флюктуации) инфильтрата Интраоперационное выявление полости гнойника существенно упрощается при наличии информации о локализации абсцесса , полученной до операции при УЗИ
Обнаружив флюктуацию , тупо вскрывают брюшину (пальцем или кончиком корнцанга) Выделяющийся гной аспирируют отсосом Выполняют пальцевую ревизию полости абсцесса , при наличии секвестров или каловых камней их удаляют Гнойную полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют трубкой или резиново-марлевым тампоном Разделение инфильтрата , попытки выделения червеобразного отростка или , тем более , попытки аппендэктомии недопустимы
В послеоперационном периоде производятся перевязки Следует помнить о возможности возникновения у больных калового свища Как правило, такие свищи бывают трубчатыми , исходят из основания отростка и самостоятельно закрываются Больные должны находиться в стационаре до заживления раны (при наличии сформированного калового свища могут быть выписаны на амбулаторное лечение) В последующем, не ранее чем через 6мес , показано плановое оперативное лечение –аппендэктомия
Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита Клинические проявления заболевания складываются из типичной симптоматики острого аппендицита в начале заболевания с последующим развитием признаков распространенного перитонита
Пилефлебит –септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен – редкое, практически всегда смертельное осложнение острого аппендицита Он может возникнуть при поздней диагностике острого аппендицита , когда происходит перфорация стенки отростка по его брыжеечному краю Вследствие этого развиваются флегмона брыжеечки червеобразного отростка и гнойный тромбофлебит брыжеечных вен Тромбофлебит приобретает восходящий характер и распространяется на воротную вену и печеночные вены Следствием этого является стремительное возникновение множественных мелких абсцессов печени, развитие острой печеночной недостаточности и сепсиса Пилефлебит может развиться и после аппендэктомии при поражении вен культи брыжеечки отростка
Лечение пилефлебита заключается в антибактериальной терапии антибиотиками резерва –цефалоспорины 4 поколения , карбапенемы в максимальных суточных дозировках При формировании в паренхиме печени гнойников, которые могут быть пунктированы , показано дренирование под контролем УЗИ или КТ
источник