Меню Рубрики

Острый аппендицит пожилых диагностика

При обследовании пациента в пожилом или старческом возрасте необходимо помнить:

— в пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита (пониженная реактивность организма, атрофия и склероз всех элементов отростка, в том числе склероз сосудов, способствующего быстрому нарушению его кровоснабжения). У стариков часто развивается первично-гангренозный ап­пендицит, чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием;

— частое отсутствие эпигастральной фазы болей (физиологическое повышение порога болевой чувствительности);

— тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста (быстрое развитие деструктивного процесса);

— при пальпации живота, даже при деструктивных формах аппендицита, определяется лишь умеренная болезненность в правой подвздошной области; наличие атрофии мышц брюшной стенки обусловливает незначительное напряжение их в очаге воспаления, но симптом Щеткина-Блюмберга выражен хорошо;

— температура тела при деструктивном аппендиците повышается незначительно или остается нормальной;

— число лейкоцитов крови остается нормальным или повышается незначительно;

— чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат со стертой клинической картиной;

— остро наступившее сердечно-сосудистое заболевание может симулировать острый аппендицит. Исследование сердечно-сосудистой системы (определение частоты и наполнение пульса, АД, выполнение ЭКГ) в таких случаях имеет важное значение.

При выборе метода обезболивания отдают пред­почтение местной анестезии, так как у многих имеют место сопутствующие заболевания – дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы дренирования брюшной полости остают­ся прежними.

В послеоперационном периоде проводится динами­ческий контроль за больными. Больным с нарушением сердечно-сосудистой системы выполняется ЭКГ-контроль.

Следует обратить особое внимание на профилак­тику тромбоэмболии легочной артерии: бинтование и массаж нижних конечностей, ранние движения в постели и особенно раннее вставание. С этой целью с 1-го дня назначают гепарин в виде подкожного дроб­ного введения 2,5–5 тыс. ЕД 4 раза в сутки под контролем показателей коагулограммы (ТЭГ, время свертывания крови) или фраксипарин в зависимости от веса пациента.

При определении хирургической тактики и показаний к оперативному лечению больных острым аппендицитом и его осложнений необходимо руководствоваться следующими положениями:

— срочное оперативное вмешательство показано во всех случаях, где установлен диагноз острого аппендицита.

— оперативному лечению подлежат поздно госпитализированные больные с гнойниками брюшной полости или перитонитом аппендикулярного происхождения;

— противопоказанием к оперативному лечению служит наличие плотного, неподвижного, хорошо отграниченного аппендикулярного инфильтрата;

— при неясной клинической картине заболевания диагноз должен быть уточнен в течение 2-6 часов с момента поступления больного в стационар (этот период используется для дополнительного активного обследования больного);

— отказ от госпитализации должен быть серьезно обоснован консилиумом врачей или старшим дежурным хирургом.

Необходимо обосновать предоперационную подготовку, показанный разрез брюшной стенки, отметить предполагаемые трудности оперативного вмешательства. Возможны непредвиденные трудности (облитерация отростка, нахождение его в обширных спайках; левостороннее, ретроцекальное или внебрюшинное расположение; самоампутация отростка). Диагностика во время операции приобретает особо важное значение, когда макроскопические изменения отростка не соответствуют клинической картине. В таком случае показана широкая ревизия брюшной полости вплоть до перехода на срединную лапаротомию, для установления или исключения заболевания других органов. Необходимо четко знать методику аппендэктомии, показания к тампонаде брюшной полости (невозможность полного удаления источника инфекции, паренхиматозное кровотечение из ложа отростка, вскрытие аппендикулярного абсцесса и невозможность выполнения аппендэктомии из-за риска повреждения спаянных между собой кишечных петель), ход операции при обнаружении воспаленного дивертикула Меккеля.

. Классификация осложнений острого аппендицита.

-. Клинические проявления аппендикулярного ин­фильтрата.

-.Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

— . Хирургическая тактика при аппендикулярном абсцессе.

-.Особенности оперативной техники вскрытия абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата.

-. Осложнениям в послеоперационном периоде, причины.

-. Клинические проявления пилефлебита и лечение при пилефлебите.

-. Профилактика послеоперационных осложнений.

Дата добавления: 2016-12-05 ; просмотров: 315 | Нарушение авторских прав

источник

С возрастом реакция организма на различные воспаления притормаживается, что является естественным биологическим процессом, наблюдаемым при старении. Признаки проявляются хуже, они скрываются под проявлениями хронических патологий.

Как правило, начальная симптоматика аппендицита у пожилых людей остается скрытой, поэтому после постановки диагноза требуется осуществлять операцию в экстренном порядке. Последнее довольно затруднительно из-за возраста, слабого сердца и сопутствующих заболеваний, которые часто создают определенные препятствия.

Аппендицит в пожилом возрасте отличается слабостью проявляемой симптоматики

Факторы, вызывающие заболевания у возрастных пациентов, мало чем отличаются от предпосылок, провоцирующих патогенез у более молодых лиц. Но в данном случае ситуация отягощается слабым организмом и уровнем иммунитета.

Для пожилых людей характерно:

  1. Склероз сосудов обуславливает развитие местной ишемии, из-за ухудшения кровоснабжения снижаются защитные процессы, в таком случае острая фаза может развиваться стремительно и без предварительного этапа.
  2. Развитие патогенной микрофлоры (различные кокки, кишечная палочка и прочие бактерии), в отдельных случаях причиной выступает инвазия паразитическими червями.
  3. Ухудшение пищеварительных процессов обуславливает недостаточное расщепление пищи, поступающей в желудок и кишечник, остаются мелкие твердые частицы, которые засоряют аппендикс и вызывают гниение. Ситуация усложняется, когда человек потребляет алкоголь, жирную, острую и жареную пищу.
  4. Механический фактор. Это прежде всего накопление в нижних отделах пищевода твердых каловых масс и частые запоры. Такое явление привычное для пенсионеров, подверженных гиподинамии или хроническим заболеваниям органов пищеварения.
  5. Наличие новообразований в кишечнике или близкорасположенных органах. При ущемлении аппендикса не исключено его воспаление.

Обратите внимание. У пожилых людей характерным признаком болезни являются сухость языка, тошнота и рвота. Эти симптомы проявляются чаще, нежели у молодых пациентов.

Трудность обследования пожилых людей заключается в слабости проявляющихся признаков аппендицита, они часто скрыты за имеющимися хроническими заболеваниями или поначалу вообще не вызывают никакого беспокойства со стороны больного.

Основными симптомами являются:

  • нормальная температура (примерно у 40%) или незначительное ее повышение, но не более субфебрильных показателей (37-37,3 градусов);
  • боль внизу живота справа, но часто пациенты отмечают иррадиирование ее по всей области живота, в бок или поясницу;
  • может отмечаться несильное раздражение брюшной полости, при этом симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен при аппендиците, отсутствует или слабый;
  • сухость в ротовой полости и белый налет на поверхности языка;
  • очень слабо выражено образование гнойников и инфильтратов, что усложняет их выявление;
  • признаки интоксикации, тошнота и рвота;
  • слабое напряжение брюшной мускулатуры, такое состояние объясняется старческим ослаблением мышечного тонуса;
  • парез кишечника вплоть до полной его непроходимости;
  • головокружение, у сильно возрастных пациентов возможны потери сознания.

Важно. Диагностика осложняется тем, что у большинства пенсионеров в общем анализе крови нет признаков наличия воспалительного процесса (даже при перитоните): лейкоциты находятся в пределах нормы, а увеличение СОЭ не наблюдается.

Есть определенные отличия симптоматики аппендицита в зависимости от гендерной принадлежности.

У женщин заподозрить наличие патогенеза можно по нижеуказанным проявлениям:

  • может развиться лихорадка;
  • боли в матки (обычно возле шейки) после гинекологического обследования;
  • симптом Жендринского свидетельствует о распространении воспалительного процесса на органы репродуктивной системы, синдром Щеткина-Блюмберга может возникнуть после пальпации.

У мужчин клиника проявляется менее ярко. Единственным отличительным признаком, который может дополнить общие симптомы, является боль со стороны правого яичка и его подтягивание к брюшной полости.

Особенностью определения аппендицита у пожилых людей является то, что оно затруднено скрытой клинической картиной, дряблостью брюшной стенки, лишним весом и тем, что имеющуюся клинику пенсионеры часто относят к проявлению хронических заболеваний.

Врач, выясняющий анамнез, сталкивается с ситуацией, когда пациент не помнит всех признаков. Пальпация может давать ложные результаты из-за пониженной чувствительности и отсутствии боли.

Основные диагностические методики:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • осмотр гинеколога при постановке дифференциального диагноза у женщин (исключение гинекологических заболеваний);
  • рентген;
  • ирригоскопия;
  • лапароскопия.

Важно. У лиц пожилого возраста патология быстро переходит в инфильтрационную стадию из-за чего возрастает значимость своевременной диагностики. Часто это является фактором, который может сохранить жизнь пациенту.

Оперативное устранение воспалившегося червеобразного отростка – основной выбор терапии (таблица).

Таблица. Основные виды операций при аппендиците:

Название Основная суть
Аппендектомия Традиционная открытополостная операция – все манипуляции выполняются через разрез в правой нижней части брюшины.
Лапароскопия Малоинвазивная методика. Удаление аппендикса производится внутри брюшины. Через небольшие разрезы в нее вводятся троакары и лапароскоп, выводящий все происходящее на экран монитора.

Заметка. Причиной высокой летальности при воспалении аппендицита у лиц пожилого возраста становится запоздалая диагностика и слабость сердечно-сосудистой системы.

Для стареющих пациентов важными являются следующие моменты:

  • обязательное использование сердечно-сосудистых и дезинтоксикационных препаратов;
  • хирург должен особенно бережно проводить операцию из-за ослабленности сосудов и тканевых структур;
  • внимательно относиться к риску развития перитонита;
  • особое значение отводится дренированию и тампонированию брюшины с целью предупреждения пареза.

Несмотря на низкую травматичность лапароскопия используют редко. Это связано с тем, что данная методика не применяется по прошествии суток после первого приступа, а у пенсионеров первые проявления аппендицита достаточно трудно верно диагностировать. В основном эндоскопические методики показаны при риске развития послеоперационных воспалений, например, при наличии сахарного диабета.

Предпочтительна местная анестезия из-за слабости организма, если она не возможна, то операцию проводят под общим наркозом. Под час оперирования особое значение уделяют обеспечению гомеостаза.

Это важно для исключения образования гематом в области вмешательства. Заживление ран может быть осложнено наличием инфильтрата, что замедляет регенерацию тканей.

Наиболее часто у пожилых лиц в начальном периоде реабилитации возникает парез. Если в кишечнике будет большое скопление газов и каловых масс, то это может стать причиной легочной и сердечной недостаточности, что приводит к воспалению легких и серьезным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы.

В таком случае необходимы вынужденные профилактические мероприятия:

  • аспирация содержимого желудка;
  • кислородная терапия;
  • назначение антибиотиков.

Особое внимание стоит уделять недопущению образования застойных процессов, потому что могут образоваться пролежни и мышечные атрофии. Для этого показан массаж, ЛФК и укрепляющая терапия.

источник

По вопросу частоты острого аппендицита у лиц пожилого возраста и четкости клинических проявлений его существуют различные мнения. Наиболее распространенной является точка зрения, что острый аппендицит в пожилом возрасте встречается редко. Это объясняют тем, что с возрастом червеобразный отросток атрофируется, истончается его мышечный слой, атрофируется фолликулярный аппарат, облитерируется просвет. В то же время В. С. Чуднова, на основании исследований 100 червеобразных отростков, взятых на секции от умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет, нашла, что просвет отростка в большинстве случаев (90%) сохраняется до глубокой старости и потому заболевание аппендицитом возможно в этом возрасте.

Что касается клинических проявлений, то большинство авторов считает, что симптомы острого аппендицита у пожилых людей бывают неясными, стертыми, вследствие ареактивности организма.

Однако некоторые авторы высказывают противоположное мнение. Так, К. С. Лобачева нашла, что у одной четверти больных симптомы острого аппендицита были ясно выражены; температурная реакция была у всех больных и в 80% доходила до высоких цифр, ускорение пульса свыше 80 ударов в минуту — у 2/3 больных; повышенный лейкоцитоз — у 80% больных и диспепсические явления — тошноты и рвоты — наблюдались у 60% больных. Лобачева считает, что трудности диагностики острого аппендицита у людей преклонного возраста мало чем отличаются от трудностей диагностики острого аппендицита у лиц молодого возраста; такого мнения и З. И. Бесфамильная.

На основании наших наблюдений, мы склонны думать, что острый аппендицит в пожилом возрасте не является редким заболеванием. То обстоятельство, что лица старше 60 лет составляют всего 9,4% населения, и то, что многие из них оперированы по поводу аппендицита в молодом возрасте, наводит на мысль, что острый аппендицит у пожилых людей является столь же частым заболеванием, как и в более молодом возрасте. Но у пожилых людей острый аппендицит часто развивается на фоне различных хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудочной железы и др.), поэтому наблюдается наслоение одних патологических процессов на другие, что несколько усложняет своевременную диагностику и является причиной различных диагностических ошибок. Так, например, при выраженном кардиосклерозе и гипертонии во время приступа аппендицита возможно появление болей в области сердца, симулирующих инфаркт миокарда.

Пожилые люди нередко страдают нарушением моторной функции кишечника. При остром аппендиците у них рано развивается парез кишечника с задержкой стула и газов. Это можно принять за непроходимость кишечника, что приводит к грубой и даже роковой диагностической ошибке.

Мы хотим поделиться опытом лечения больных острым аппендицитом в пожилом возрасте. За последние 5 лет под нашим наблюдением было 202 больных старше 60 лет, что составляет 6% по отношению к другим возрастным группам. Это соответствует данным Л. И. Артишевского.

Только 30,7% поступили в 1-е сутки и 66% (133 человека) — в первые двое суток от первых проявлений заболевания; остальные 34% больных (69 чел.) доставлены на 3-й день и позже. Следовательно, больные острым аппендицитом пожилого возраста поступали в более поздние сроки в стационар, чем больные более молодых возрастных групп. Это можно объяснить тем, что начало приступа аппендицита пожилые люди принимают за обострение хронических недугов, которыми они страдают на протяжении ряда лет, поэтому многие из них лечатся сначала дома, применяя грелки, очистительные клизмы, слабительные и, не получив облегчения, обращаются к врачу на 2-3-й день и позже.

Вследствие более позднего обращения к врачу ошибки в диагностике допускаются чаще. Однако в ряде случаев больные обращаются рано, но заболевание у них не распознается.

Так, 14 наших больных обращались к врачу поликлиники в 1-й день заболевания или вызывали на дом врача скорой помощи, но им выписывали таблетки и давали советы, а 5 больных лежали в хирургических стационарах с диагнозом «острый аппендицит» и после нескольких дней наблюдений выписывались домой. Из этих 5 больных, поступивших повторно, двое умерли.

Читайте также:  После операции по удалению аппендицита худеют

Неправильный первичный диагноз у наших больных был свыше чем у 18%. Наиболее часто предполагали кишечную непроходимость, острый холецистит, реже — почечную колику, перфоративную язву желудка. С диагнозом пищевой интоксикации больные поступали сначала в терапевтическое отделение.

По данным Дымниковой, Артишевского и др., ошибочный диагноз при остром аппендиците у людей пожилого возраста достигает 17-20%.

Почти у половины наших больных при поступлении установить диагноз «острый аппендицит» не представляло большого труда. Все они жаловались на боли в животе различной интенсивности, часто без определенной локализации. У большинства больных начало заболевания было острым, сопровождалось тошнотами, реже рвотами. Очень часто предъявляли жалобы на сухость во рту. При объективном исследовании постоянным признаком была болезненность в правой подвздошной области, более или менее выраженная. У 60% больных (127 человек) эта болезненность отмечалась на фоне напряжения брюшной стенки, ограниченного только подвздошной ямкой или захватывающего всю правую половину живота. Симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался более часто, чем напряжение брюшной стенки — 69% (144 человека), иногда при мягкой (дряблой) брюшной стенке. Вздутие живота было у 47 больных, задержка стула и газов у 36 больных, понос у 12 больных. У 75% больных (152 человека) был повышенный лейкоцитоз от 8 до 20 тысяч, как правило, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже — с резким сдвигом формулы и анэозинофилией. Таким образом, изменения крови при остром аппендиците у лиц пожилого возраста заметно не отличаются от данных, получаемых у молодых людей. Температурная реакция в пределах субфебрильных цифр наблюдалась у 67% больных и высокая — у 11%.

Позднее поступление больных уже с осложненным аппендицитом требовало более длительного наблюдения у постели пожилых пациентов. И все-таки у 12 больных перед операцией не был установлен правильный диагноз. Для примера приводим следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 67 лет, 18/VIII доставлена на 3-й день заболевания с диагнозом кишечной непроходимости, с жалобами на сильные боли в животе, задержку стула и газов, тошноты и рвоты, общую слабость. Больной была применена консервативная терапия: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, подкожное введение раствора атропина и сердечных средств, состояние больной не улучшилось. Приглашены консультанты гинеколог и терапевт. Состояние больной прогрессивно ухудшалось; только через 6 часов больная оперирована с диагнозом непроходимость кишечника. На операции — общий гнойный перитонит, гангренозно-перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде — резкая интоксикация, анурия, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть на третьи сутки.

Профессор Д. А. Арапов обращает особое внимание на тяжесть и быстроту развития патологического процесса в отростке у стариков. Он подчеркивает следующее обстоятельство: несмотря на то, что 80% больных оперированы в первые 2 суток заболевания, почти в половине случаев отмечалось наличие перитонита; прободные формы аппендицита были найдены в 45% случаев.

Можно согласиться с мнением Е. И. Дымниковой, которая большую частоту деструктивных форм объясняет возрастными изменениями в отростке. Они выражаются в истончении его стенки вследствие атрофии мышечного слоя и исчезновения лимфатического аппарата, в склерозе сосудов, питающих отросток, что во время его заболевания ведет к расстройству кровоснабжения и способствует быстрому образованию гангрены отростка.

Видимо, поэтому у многих наших больных, оперированных после суток от начала заболевания, находили в брюшной полости мутный или гнойный выпот.

С развитием перитонита нередко начинают яснее проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, которые подчас доминируют в клинической картине.

Примером может быть следующее наблюдение:

Больная Ш., 71 г, 18/Х доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и вздутым болезненным животом. Срочной ЭКГ установлен инфаркт миокарда. Из анамнеза установлено, что больная 2 недели находилась в одном из хирургических отделений по поводу болей в животе, ей произвели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, после чего выписали домой, хотя боли в животе полностью не прекратились.

Больную не удалось вывести из тяжелого состояния. Через 6,5 часа она умерла.

На секции — гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит, атрофия поджелудочной железы; инфаркта миокарда не было.

Можно допустить, что острый аппендицит у этой больной не был своевременно распознан.

Патологоанатомические изменения в отростке, по нашим данным, были следующие: у 76% больных флегмонозный и гангренозный аппендициты с наличием выпота в брюшной полости у 83 больных.

По В. С. Чудновой, деструктивные формы аппендицита составляют 70,6%.
В ряде случаев из-за резкой инфильтрации слепой кишки не удавалось перитонизировать культю отростка.

Брюшная полость дренировалась у большинства больных с деструктивными формами.

Послеоперационный период у больных пожилого возраста с флегмонозно-гангренозной формой аппендицита протекал в основном тяжело, что зависело в значительной степени от снижения резервных возможностей организма в этом возрасте, особенно в случаях с сопутствующими серьезными патологическими процессами.

Из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались наиболее часто: инфильтраты, нагноение послеоперационной раны, в двух случаях с расхождением швов и выпадением петель кишечника, каловый свищ, перитонит, тромбофлебит, расстройство мозгового кровообращения и пневмония. У 2 больных флегмонозно-гангренозный аппендицит сочетался с раковой опухолью слепой кишки, не проявлявшей себя ничем. У одной из этих больных после операции образовался каловый свищ, затем каловый перитонит, приведший к летальному исходу.

Средний койко-день у наших больных равнялся 15. Летальность при остром аппендиците среди больных пожилого возраста значительно выше, чем среди больных более молодого возраста. Из 202 оперированных больных умерло 9 человек (летальность 4,5%), что соответствует данным Е. И. Дымниковой — 4%.

У других авторов несколько ниже процент летальности, но они приводят их на больных в возрасте после 50 или 55 лет.

Все умершие больные поступили не раньше 3 дня с момента проявления заболевания. Причиной смерти был перитонит; у 3 перитонит развился на почве калового свища.

Следует подчеркнуть две особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста:

1. Острый аппендицит в пожилом возрасте часто развивается на фоне различных, подчас тяжелых хронических заболеваний, желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей и т. д. Поэтому наблюдаются наслоения одних патологических процессов на другие.

2. Быстрое и тяжелое развитие патологического процесса в отростке у стариков.

Оба эти момента должны учитываться, если помнить, что пожилые люди заболевают острым аппендицитом также часто, как и другие возрастные группы.

Оперированные своевременно больные, даже после 80 лет, переносят операцию хорошо и выздоравливают.

Правильная и своевременная диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста поможет продлить им жизнь.

источник

При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя.

При остром аппендиците у большинства пожилых больных не удается отметить начало заболевания, и основные симптомы у них менее постоянны, чем у молодых больных. Один из ведущих симптомов острого аппендицита— острая боль носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области. В 41% случаев у больных пожилого возраста температура нормальная, в 14,7% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови. У старых людей при остром аппендиците изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно (спустя 2—3 дня и более).

Если у пожилых больных неярки основные острые симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно наблюдать задержку стула, сухость языка и общее недомогание. Чем старше больной, тем резче выражены эти явления.

При атипичном расположении воспаленного червеобразного отростка у больных этой группы отмечается не только малая интенсивность, но и неопределенность локализации боли в животе, однако чаще она бывает в нижних отделах живота, поясничной области или носит разлитой характер. Довольно часто этому сопутствуют дизурические расстройства.

В пожилом возрасте значительно чаще наблюдается осложнение острого аппендицитааппендикулярным инфильтратом. Оно отмечалось в 4,1% случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Аппендикулярные инфильтраты у пожилых больных имеют свои особенности: они нередко появляются без характерного предшествующего острого приступа, течение их обычно вялое, что часто затрудняет дифференциальную диагностику с новообразованием слепой кишки. У пожилых людей нередко своевременно не распознаются тазовые аппендикулярные гнойники или расположенные в области таза инфильтраты, которые протекают вяло, атипично.

С целью уменьшения подобных диагностических ошибок в старческом возрасте необходимо обязательно проводить пальцевое обследование прямой кишки (и вагинальное обследование у женщин).

Замедленная ответная реакция организма на патологический очаг, смазанность симптомов в пожилом и старческом возрастах приводят к запоздалой операции, что дает высокую летальность после аппендэктомии. По некоторым данным, она в 30 раз выше общей летальности при этом заболевании, а послеоперационные осложнения наблюдаются почти у 1/3 больных.

Диагностика аппендицита у пожилых больных

Известно, что у стариков часто отмечается «молчание симптомов» на фоне общей адинамии. Дряблость брюшной стенки и ожирение маскируют напряжение мышц передней брюшной стенки. С возрастом притупляется тактильная, температурная, болевая чувствительность, что снижает диагностическую ценность многих симптомов.

Диагностические ошибки при распознавании острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем у молодых. Это объясняется не только стертой клинической картиной болезни и выраженной ареактивностью больных, но и морфологическими изменениями, наступающими в червеобразном отростке в этом возрасте.

Ученые довели, что с увеличением возраста появляется атрофия как всего червеобразного отростка, так и отдельных его слоев; уменьшается количество фолликулов и сосудов в червеобразном отростке; происходит облитерация его просвета. Эти изменения являются предпосылкой для возникновения деструктивного аппендицита. Раннее развитие некротических процессов, склонность к тромбообразованию — важнейшие особенности течения острого аппендицита в старческом возрасте.

Лечение аппендицита у пожилых

Основным принципом лечения острого аппендицита у пожилых больных является ранняя операция. У этой группы больных требуется больше времени как для уточнения диагноза в стационаре, так и для подготовки больного к операции. Однако целенаправленная подготовка к операции не должна задерживать ее. Применение сердечных и дезинтоксикационных средств, гормонотерапия — обязательный минимальный комплекс предоперационной подготовки.

Большинство операций у больных в старческом возрасте проводится под местной анестезией, позволяющей успешно выполнить оперативное вмешательство. В некоторых случаях — при атипичном расположении червеобразного отростка, явлениях разлитого перитонита, перфорации отростка — целесообразнее сразу же производить срединную лапаротомию под масочным или интубационным наркозом.

Наряду с правильным выбором метода обезболивания немаловажное значение имеют техника выполнения оперативного вмешательства, щадящее отношение к тканям. Таких больных должны оперировать более опытные хирурги.

Существующая точка зрения на тампонирование и дренирование брюшной полости при остром аппендиците у больных молодого возраста требует некоторых поправок в сторону расширения показаний у больных пожилого возраста в связи с пониженными пластическими свойствами брюшины у этой группы больных. По некоторым данным у 1/3 больных пожилого и старческого возраста с деструктивным острым аппендицитом было произведено тампонирование, а у 1/2 — дренирование брюшной полости.

Вследствие особенностей старческого организма послеоперационный период аппендицита у этой группы больных протекает значительно тяжелее. Чаще отмечаются парез кишечника, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Особое внимание необходимо уделять послеоперационному ведению больных с деструктивными формами острого аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Целенаправленная антибиотикотерапия с учетом чувствительности флоры брюшной полости, внутривенные переливания глюкозы с физиологическим раствором, плазмы, крови — необходимые мероприятия борьбы с явлениями имевшего места перитонита.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Частота острого аппендицита в возрасте старше 60 лет от 1,1 до 8,9%. Ле­тальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше и достигает 3%. Особенности клиники острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания в этой группе больных является сложной задачей. Следует учитывать возрастную психологию больных. Пожилые пациен­ты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, пу­тают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптомати­ку других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопут­ствующих хронических заболеваний, имеющихся у этой категории больных. Больные не­редко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клиз­мы, чем объясняется одна из причин позднего поступления больных в ста­ционар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется бо­левая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофи­руются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия. Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы забо­левание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследо­вании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, ти­пичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглаже­ны, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных облас­тей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезнен­ность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктив­ных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значи­тельно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% — в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожи­лых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину за­болевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, опе­рации и ведение послеоперационного периода.

Читайте также:  Питание после аппендицита фрукты

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник

Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.

Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.

Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.

В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.

Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.

Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.

Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.

Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.

Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.

Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.

Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.

Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.

После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.

Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

источник

Глава VI. Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более у больных старческого возраста, нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной диагностической задачей.

В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Об этом можно судить по процентному соотношению больных пожилого и старческого возраста, госпитализируемых по поводу различных заболеваний. Так, Ф. М. Данович и Т. В. Муштакова (1976) привели данные Ленинградского НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе за 1934-1935 гг. Тогда больные с острым аппендицитом в возрасте старше 50 лет составляли 2,6% (по данным Н. Д. Каменской), а за период с 1969 по 1974 г. в ленинградской больнице «В память 25-го Октября» больные старше 60 лет, госпитализированные по поводу острого аппендицита, составили уже 8,6%, причем авторы отметили увеличение числа больных пожилого возраста по годам. Если в 1969 г. пожилые больные с острым аппендицитом составляли 2,9%, в 1970 г. — 6,1%, в 1973 г.- 10,9%, то в 1974 г. их было уже 15,1%. В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) указывают, что за последние 8-10 лет число лиц старческого возраста с острым аппендицитом увеличилось почти в 1,5 раза, летальность среди них в 3 раза выше, чем даже среди пожилых, и достигает 5,8%.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста следует учитывать их возрастную психологию.

Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что резервы многих жизненно важных функций снижены, вполне естественно, более осторожны в своих решениях. К этому возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых заболеваний, остаточные явления после которых нередко продолжают беспокоить их. Если же пожилого человека незадолго до приступа острого аппендицита беспокоила грыжа или были явления гастрита, то он в первую очередь склонен объяснять возникновение болей в животе обострением этих заболеваний. Пожилые больные нередко при остром аппендиците начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы.

Позднее поступление больных с острым аппендицитом объясняется рядом причин, одна из которых описана выше. Другая причина в том, что острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это отметили 3. И. Бесфамильная (1955), A.Ш. Шабанов и Р. В. Читаева (1975), В. М. Васьков и А. Ю. Пястолов (1981), которые считают, что острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста «не дает ярких симптомов».

В пожилом возрасте острый аппендицит нередко начинается исподволь, с общего недомогания, нарушения физиологических отправлений. Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Подобные явления заболевшие чаще всего объясняют старческим возрастом.

Нерезко выраженные боли в животе у больных пожилого и старческого возраста и врачи нередко объясняют явлениями копростаза и скопления газов в кишечнике. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный результат. После дефекации живот у такого больного становится менее вздутым, боли стихают, улучшается общее состояние.

М. Б. Шмерельсон (1960) отметил, что нерезкое вздутие живота и рефлекторная задержка газов у пожилых больных часто трактуются как проявления копростаза и частичной кишечной непроходимости. По данным автора, в половине случаев ошибочный диагноз при остром аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста связан с подозрением на кишечную непроходимость.

С. А. Зарубин (1966) сообщил, что у 21% пожилых больных с острым аппендицитом был установлен неправильный диагноз при направлении их на госпитализацию, при этом чаще всего диагностируют кишечную непроходимость (42 больных из 171).

Таким образом, копростаз и задержка газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Хороший эффект от очистительной клизмы еще не свидетельствует об одном только нарушении функции кишечника, и вопрос о возможности острого аппендицита у данного больного не отпадает. Наоборот, после клизмы необходимо продолжить наблюдение и обследовать больного. Именно внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет иногда предупредить тяжелую ошибку диагностики.

Больная О., 70 лет, поступила в клинику через 63 ч после начала заболевания. Она жаловалась на боли в животе схваткообразного характера, задержку стула и газов в течение 2 сут. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С, пульс 80 в минуту, живот вздут, мягкий. При пальпации определялась умеренная болезненность по всему низу живота и в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Симптомы Ровсинга, Образцова слабо выражены. Перистальтические шумы слабые. Язык сухой, обложен. Количество лейкоцитов в крови 11,1 x 10 9 /л. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружено, что поперечная ободочная кишка раздута газами, чаш Клойбера нет. Диагноз: частичная непроходимость кишечника.

После гипертонической клизмы отошло большое количество газов и каловых масс. Больная отметила значительное улучшение общего самочувствия. Беспокоившие ее боли уменьшились, и она стала просить отпустить ее домой. Все же решено было оставить ее под наблюдением в хирургическом отделении. Через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область, стали более интенсивными, отмечен положительный симптом Щеткипа — Блюмберга. Через 23 ч после госпитализации установлен диагноз «острый аппендицит». Произведена операция. Под местной анестезией косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В брюшной полости мутный выпот. При попытке вывести в рану илеоцекальный угол вскрылся периаппендикулярный абсцесс. Больной дан наркоз. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия. Тщательно осушена брюшная полость и введены антибиотики. Рана ушита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.

Несомненно, если бы врачи удовлетворились мнимым улучшением состояния больной после очистительной клизмы и отпустили ее домой, то печальный исход был бы неизбежен. С другой стороны, приведенная история болезни иллюстрирует, как скрыто, без тревожных симптомов, могут протекать тяжелые деструктивные формы острого аппендицита у лиц пожилого возраста. Ведь больная поступила в клинику к концу 3-х суток заболевания, при уже выраженных явлениях деструкции отростка, а клиническая картина, которую наблюдали врачи, никак не свидетельствовала об остром аппендиците.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых. Но у пожилых больных эти симптомы выражены нерезко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на возраст.

У больных старческого возраста напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать, живот кажется мягким, доступным пальпации. Но если пальпировать осторожно, мягко, сравнивая ригидность брюшной стенки слева и справа, то можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации нерезкая. Но болезненность есть, и ее не следует недооценивать. При осложненных формах острого аппендицита болезненность при пальпации достаточно выражена. То же касается и аппендикулярных симптомов.

А. В. Гошкина (1959) отметила, что у пожилых больных температурная реакция при остром аппендиците очень часто отсутствует. У 90% наблюдавшихся ею больных температура тела была нормальной. Лейкоцитоз у больных пожилого и старческого возраста также может быть невысоким, и то, что мы принимаем за отсутствие лейкоцитоза, для них это может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У больных старческого возраста чаще наблюдается сухость языка, и этим симптомом не следует пренебрегать.

Недоучет своеобразия клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста приводит к неправильному диагнозу и потере времени. Приводим следующее наблюдение.

Читайте также:  Понос с кровью после аппендицита

Больная Т., 73 лет, поступила с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. За 2 дня до этого больная отметила боли в животе неопределенной локализации. Живот вздут, стула не было, но газы отходили. Боли постепенно нарастали. Дефекация была только через 18 ч с момента заболевания. К концу 2-х суток вызвала врача службы скорой помощи, который направил ее с диагнозом острого аппендицита в больницу.

Больная — тучная женщина. При поступлении: живот вздут, шарообразной формы, болезненный при пальпации по всей правой половине, правой подвздошной области нечетко выраженное напряжение мышц. Перистальтика отчетливая. При перкуссии в правой подвздошной области определялся тимпанит и участок притупления размером 20 X 20 см. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Отмечались выраженная одышка, цианоз губ, кончиков пальцев. В легких рассеянные жужжащие, свистящие хрипы, слышные на расстоянии. Перкуторно нормальный легочный звук. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, АД 170/80 мм рт. ст. На электрокардиограмме: гипертрофия левого желудочка и выраженные изменения миокарда. Мерцательная тахикардия. Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 5,0 x 10 9 /л, п. 41, с. 30, лимф. 22, мон. 7; СОЭ 46 мм/ч.

Дежурный врач счел, что причиной такого состояния больной может быть наличие кисты или опухоли в брюшной полости, так как нечетко определялось какое-то образование. О том, что это не воспалительный процесс, а новообразование, казалось бы, свидетельствовали отсутствие симптомов раздражения брюшины и лейкоцитарной реакции, а также нормальная температура тела.

Было решено продолжать наблюдение за больной. На следующий день (3-и сутки заболевания) больная по-прежнему жаловалась на боли в правой половине живота. Живот был резко вздут, перкуторно определялся тимпанит. В правой подвздошной области нечетко определялись какое-то образование (ригидность брюшной стенки?) и притупление. Язык суховат, дыхание свистящее, одышка, число дыхательных циклов до 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. Высказано предположение о возможности острого панкреатита, но оно было тут же отвергнуто: содержание амилазы в крови 8 ед.

На 4-е сутки заболевания осмотрена профессором. Отмечены некоторое улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей, однако нельзя было полностью исключить острый аппендицит. Учитывая наличие легочной недостаточности, длительное течение заболевания и улучшение самочувствия, решено проводить консервативную терапию. Сама больная не была склонна к операции.

К концу 4-х суток с момента госпитализации (6-е сутки от начала заболевания) состояние больной резко ухудшилось. Боли в животе усилились, пальпация живота над лобком в правой подвздошной области стала резко болезненной. По-прежнему определялись притупление в правой подвздошной области и какое-то образование. Несмотря на тяжелое состояние больной, температура тела у нее оставалась нормальной, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов 9,9 x 10 9 /л, язык сухой, резко выражены одышка и акроцианоз.

Установлен диагноз «острый аппендицит, перитонит». В точности этого диагноза многие врачи отделения сомневались и высказывали различные мнения. Решено произвести нижнюю срединную лапаротомию. Больная без колебаний дала согласие на операцию, так как боли в животе стали очень интенсивными. Операция выполнена на 6-е сутки от начала заболевания. В области малого таза и в правом боковом канале обнаружен густой гной с колибациллярным запахом. Серозная оболочка кишечника багрово-красного цвета, бархатистая. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, верхушка его гангренозно изменена. Технически было очень трудно выполнить аппендэктомию и погрузить культю отростка. Брюшная полость осушена и промыта раствором антибиотиков. Через дополнительные разрезы проведены тампоны в малый таз и в правый боковой канал. Наложены редкие направляющие швы на кожу операционной раны. Послеоперационный период протекал очень тяжело, лишь через 2,5 мес больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

История болезни этой больной является характерным примером своеобразного клинического течения острого аппендицита у больных старческого возраста. Типичным было начало заболевания: вздутие живота, задержка стула, нерезкие «терпимые» боли. Характерно, что при выраженной патологической картине в брюшной полости у больной не было четких явлений раздражения брюшины, были нормальная температура тела и сравнительно невысокий лейкоцитоз (и это при обильном гнойном выпоте в животе!).

С другой стороны, острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста может проявляться достаточно выраженными признаками, обычно свойственными этому заболеванию, но возрастные «наслоения» маскируют заболевание и затрудняют его распознавание. В данном примере больную до операции в течение 4 дней осматривали многие опытные хирурги. Было очень много сомнений относительно того, какая хирургическая тактика будет наиболее правильной у такой тяжелой больной, и лишь при проявлении симптомов перитонита врачи предприняли лапаротомию.

В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием выраженных симптомов раздражения брюшины, наслоением сопутствующих заболеваний больные поздно (на 2-3-и сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре диагностика острого аппендицита нередко сопровождается значительной потерей времени. Именно поэтому так велик процент деструктивных острых аппендицитов у лиц данной группы. P. Jess и соавт. (1981) обнаружили, что перфоративный аппендицит у пожилых больных наблюдается в 36% случаев.

Сотрудники нашей клиники [Че Ван-Гынь, Тарабакин М. И., 1972] провели анализ историй болезни больных пожилого и старческого возраста. Они отметили преобладание деструктивных форм у данного контингента больных. Из 369 больных у 64% выявлены деструктивные формы острого аппендицита, из них у 12,8% — гангренозный и у 11,1% — перфоративный аппендицит, т. е. у каждого 4-5-го больного имелась тяжелая деструкция отростка.

Клиническая картина острого аппендицита у большинства больных пожилого и старческого возраста (91,6%) была достаточно четко выражена и особых затруднений для диагностики не представляла, но во многих случаях наблюдались своеобразные проявления заболевания, в связи с чем были допущены серьезные ошибки. У 31 больного (8,4%) диагноз острого аппендицита при первичном осмотре в приемном отделении больницы не был установлен.

ВНЕБРЮШНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Обследуя больного в пожилом или старческом возрасте с болями в животе, следует подумать о возможности внебрюшного заболевания, которое может давать иррадиацию болей в живот. В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда. Казалось бы, аппендикулярный синдром и боли при инфаркте миокарда не должны иметь какую-либо аналогию. Однако это не так. У больных с инфарктом миокарда нередко, в среднем у 2,7% [Теодори М. И., 1956], наблюдается гастралгическая форма заболевания, которую иногда диагностируют как острый аппендицит.

Мы наблюдали больных, у которых дежурные врачи, нисколько не сомневаясь в наличии острого аппендицита, производили аппендэктомию по поводу катарального аппендицита. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаруживали настолько ничтожные изменения, что их только с большой натяжкой можно было трактовать как катаральные. После аппендэктомии состояние больных не улучшалось, боли в животе не прекращались. При дальнейшем наблюдении за такими больными выяснялось, что у них имелись и загрудинные боли. Только тогда возникало подозрение на инфаркт миокарда. Данные электрокардиографии и динамическое наблюдение за больными подтверждали наличие у них инфаркта миокарда. Хирурги высказывали предположение о возникновении инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, но анализ историй болезни свидетельствовал о явных диагностических ошибках: абдоминальная форма инфаркта миокарда у больных была до операции.

Часто боли в правой подвздошной области при достаточно четкой клинической картине острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста могут быть обусловлены ишемией кишечника, развившейся вследствие атеросклероза аорты и брыжеечных артерий. Чаще всего атеросклеротические бляшки образуются в устье верхней брыжеечной артерии. В этих случаях могут быть интенсивные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, высокий лейкоцитоз и даже субфебрильная температура.

Больной 70 лет находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу нерезко выраженной стенокардии. Неожиданно у него появились сильные боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Терапевт выражал беспокойство, нет ли у больного острого аппендицита, и вызвал на консультацию держурного хирурга. При осмотре отмечены умеренное напряжение мышц и выраженная пальпаторно болезненность в правой подвздошной области. Имелись нечеткие, но, казалось бы, достаточно показательные симптомы Ровсинга, Образцова, Ситковского. Симптом Щеткина — Блюмберга не выражен. Количество лейкоцитов в крови 7,8 x 10 9 /л. Пульс 88 в минуту. Больной страдает гипертонической болезнью, на лице у него склеротические прожилки мелких сосудов.

Хирург не мог с уверенностью установить диагноз острого аппендицита, но помня, что в большинстве руководств указывается на «коварное» течение острого аппендицита у пожилых больных и что при такой сравнительно невыраженной картине острого аппендицита у них может быть деструкция червеобразного отростка, он решил перевести больного в хирургическое отделение и произвести аппендэктомию. При операции, выполненной под местной анестезией, обнаружено, что серозная оболочка кишечника не изменена, выпота нет, червеобразный отросток атрофичен, бледноват и никак не может быть причиной подобных болей. Все же хирург произвел аппендэктомию, испытывая при этом смутное чувство неуверенности и беспокойства по поводу обоснованности своих действий.

В 1-е сутки больной чувствовал себя удовлетворительно, боли в животе беспокоили его меньше (вводили наркотики, сердечные средства), но к концу 2-х суток развились явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и больной умер. На вскрытии обнаружена картина атеросклеротического поражение венечных сосудов, аорты, сосудов мозга. Признаков инфаркта миокарда и инфаркта кишечника не выявлено.

Анализируя этот случай, можно предположить, что боли, по-видимому, были обусловлены функциональными нарушениями кровообращения в кишечнике и атеросклеротическим поражением устья верхней брыжеечной артерии — то, что характеризуется как angina abdominalis.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО?

После исключения инфаркта миокарда и тромбэмболии сосудов кишечника у лиц пожилого и старческого возраста очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого холецистита. У тучных пожилых больных с отвислым животом, из анамнеза которых известно, что раньше их «беспокоила печень», это сделать далеко не просто, так как многие симптомы обоих заболеваний схожи. Локализация болевой зоны при этом может быть нечеткой или она перекрывается зоной другого органа. При остром холецистите воспалительный экссудат может по правому боковому каналу спуститься книзу, и при пальпации правой подвздошной области болезненность и симптомы раздражения брюшины могут в этом месте быть выражены более резко, чем в области подреберья. К сожалению, и у опытных хирургов ошибки такого рода не так уже редки.

Больная К., 74 лет, госпитализирована с диагнозом «холецистит», по поводу которого она неоднократно лечилась в стационаре. В день заболевания она отметила сильные боли в правой половине живота, но тошноты и рвоты не было. Мочеиспускание не нарушено. Через 1,5 ч с момента заболевания вызвала врача службы скорой помощи. Диагностирован острый холецистит, и больная была направлена в хирургический стационар.

При осмотре отмечено, что имеется болезненность в правом по-реберье и в правой подвздошной области. Живот мягкий, не напряжен, симптомов раздражения брюшины не было. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпировался. Симптомы Ортнера и Пастернацкого отрицательные, но и аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского, Образцова) не выражены. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, температура тела 37,7°С, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 10 9 /л.

Дежурный врач не мог установить, острый аппендицит у больной или острый холецистит, поэтому было решено вести наблюдение за больной.

Ночь она провела спокойно. Утром дежурный врач записал: «. боли в животе уменьшились, живот мягкий, отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Нельзя исключить наличие острого аппендицита». Повторный анализ крови: л. 9,8 x 10 9 /л, н. 73%, лимф. 22, мон. 5; СОЭ 47 мм/ч. В моче патологических изменений не выявлено. Температура тела 38,2°С.

Больную осмотрел заведующий отделением. Обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области. Другие отделы живота безболезненны. Положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Щеткина — Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит.

Операция выполнена через 14 ч с момента госпитализации. Доступом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружен мутный выпот. Брюшина гиперемирована, петли подвздошной кишки покрыты фибринозно-гнойным налетом. Червеобразный отросток диаметром около 2 см, багрово-красного цвета, в рыхлом инфильтрате, покрыт фибринозным налетом. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена. Введены антибиотики и дренаж в брюшную полость.

Трудно сказать, что могло произойти с больной, если бы врачи продолжали колебаться относительно установления диагноза острого аппендицита. Клиническая картина заболевания была крайне нечеткой, и больную могли бы лечить консервативно в полной уверенности, что у нее холецистит.

Нередко у больных пожилого и старческого возраста наблюдается выраженная болезненность в правой подвздошной области и выявляются достаточно четко аппендикулярные симптомы при умеренной, казалось бы, болезненности в области правого подреберья и неопределенном анамнезе. Операцию у таких больных начинают из аппендикулярного доступа и лишь тогда убеждаются, что червеобразный отросток интактен, а выпот и фибринозные наложения на брюшине вызваны воспалением желчного пузыря. В. Я. Маковенко (1982), анализируя 479 историй болезни больных в возрасте от 75 до 94 лет, оперированных с диагнозом острого аппендицита, отмечает, что из них 57 умерли (11,7%). У многих острый холецистит принимали за острый аппендицит.

Ошибки диагностики острого аппендицита всегда влекут за собой тяжелые последствия, но если после запоздалой аппендэктомии у молодых наблюдается тяжелое течение послеоперационного периода, то у лиц пожилого и старческого возраста диагностические и тактические ошибки в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

источник