Меню Рубрики

Острый аппендицит подпеченочное расположение

Подпеченочное положение червеобразного отростка в литературе описано в единичных случаях. Нами подпеченочный аппендицит наблюдался у 0,4% больных, причем все заболевшие оказались мужчинами.

Заболевание начинается остро с возникновения пос­тоянных болей, чаще режущего характера, в правом под­реберье, что нередко наводит на мысль об остром холе­цистите. Однако для острого аппендицита характерна ир­радиация болей в паховую область и бедро справа. Кро­ме того, важным признаком является иррадиация болей в эпигастральную область при пальпации правого под­реберья по переднеаксилярной линии. Именно этот приз­нак считается (Г. Ф. Лось, 1969) патогномоничным для острого аппендицита подпеченочной локализации. Наряду с этим наблюдаются также положительные симптомы Ситковского, Бартомье и Ровзинга.

Течение заболевания тяжелое, у всех наших больных с подпеченочной локализацией отростка на операции был обнаружен деструктивный аппендицит, однако в анали­зах крови и мочи при этом отклонений не определялось. Опишем одно из наблюдений.

Больной Н., 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли жгучего характера в правом подреберье.. Боли появились внезапно, во время сна, и сопровождались много­кратной рвотой с примесью желчи, повышением температуры до 38 °С и головными болями. С диагнозом острого холецистита больной был направлен в клинику.

При поступлении состояние удовлетворительное, язык влажный,, пульс 80 уд./мин, АД 130/90 мм рт. ст. В легких везикулярное дыха­ние, тоны сердца приглушены. Живот не вздут, принимает участий в акте дыхания; при перкуссии — повышенная гиперестезия кожи (симптом Раздольского) в правом подреберье. При пальпации живот мягкий, край печени определяется у реберной дуги, желчный пузырь, не увеличен, симптомы Ортнера, Мерфи, Захарина и кашлевого толч­ка отрицательные. Определяется болезненность в правой половине живота, ближе к подреберью; симптомы Ситковского, Бартомье и ак­тивного смещения кишечника положительны. При глубокой пальпа­ции ниже реберной дуги по переднеаксилярной линии обнаружена иррадиация болей в эпигастрию.

Анализ крови: лейкоцитов 7400, эозинофилов 4%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 66%, лимфоцитов 24%, моноцитов 4%,, СОЭ 7 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1026, эритроцитов 2—3„ лейкоцитов 1—2 в поле зрения, соли — оксалаты.

Клинический диагноз: подпеченочный острый аппендицит.

На операции разрезом в правой подвздошной области вскрыта, брюшная полость. В рану выделилось умеренное количество серозно-мутной жидкости. Червеобразный отросток расположен высоко а правом подреберье. Операционная рана расширена кверху, найден отросток: он флегмонозно изменен, верхушка его припаяна к перед­ней поверхности поперечно-ободочной кишки в печеночном углу. Произведены аппендэктомия, дренирование брюшной полости. В пос­леоперационном периоде возникло нагноение раны, с частичным рас­хождением краев. Больной выздоровел.

В случаях обнаружения в моче свежих выщелоченных эритроцитов и белка, а также положительного симптома Пастернацкого у больных с подозрением на аппендицит для исключения заболеваний у них мочеполовой системы следует прибегать к хромоцистоскопии, а также, при не­обходимости, к изотопной ренографии.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

источник

Операция, которая чаще всего проводилась из доступа Волковича-Дьяконова, заканчивалась аппендэктомией, локальной санацией брюшной полости антисептиками, дренированием правой подвздошной области и полости малого таза через отдельные проколы брюшной стенки. Во всех случаях наступило выздоровление.

Острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка

Подпеченочное расположение червеобразного отростка — довольно редкая локализация, в литературе описаны лишь единичные случаи подпеченочного аппендицита. А.К. Арсений указывает частоту подпеченочной позиции у 0,4% больных, Глухов — на 1%. В классических руководствах по неотложной абдоминальной хирургии и в монографиях, посвященных острому аппендициту, вообще не уделяется внимание острому аппендициту при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В связи с изложенным, практикующие хирургии забывают о возможности существования подобной патологии.

Из анализа историй болезней архивного материала следует, что подпеченочное расположение червеобразного отростка отмечено лишь у 39 (1%) больных. Нам представляется, что этот процент несколько занижен, хотя и соответствует данным литературы. Приходится повторяться, что не всегда врачи-хирурги в протоколах операций четко указывают позицию червеобразного отростка, которую мы в таких случаях трактуем как илеоцекальное (типичное) расположение червеобразного отростка.

Среди данной группы больных женщин было 22 (56,4%), а мужчин – 17 (43,6%). А.К. Арсений и соавт., отмечают, что пациентами с подпеченочным расположением червеобразного отростка были только мужчины.

Мы полагаем, что следует выделить три позиции отростка с подпеченочной локализацией его:

1. червеобразный отросток расположен за слепой кишкой и направлен к печени;

2. отросток расположен кнаружи слепой кишки по направлению к

3. отросток расположен кпереди от слепой кишки и направлен кверху.

Рис. 29. Схемы позиций червеобразного отростка при подпечёночном его

Наиболее часто отмечена первая позиция червеобразного отростка — у 23 (58,9%) больных; вторая позиция — у 10 (25,6%) и третья лишь у 6 (15,5%) пациентов.

При первой позиции червеобразного отростка, который расположен ретроцекально (вторая его позиция), вероятно, следует учитывать тот факт, что большинство хирургов данную позицию отростка относят к ретроцекальной. Нам представляется, что такое положение ошибочно. Подпеченочное расположение отростка с ретроцекальным расположением следует считать при высоком расположении самой слепой кишки. При обычном расположении слепой кишки (в правой подвздошной ямке) и расположении червеобразного отростка за слепой кишкой такую позицию следует трактовать как ретроцекальную. Нами не отмечено подпеченочное расположение червеобразного отростка при анатомическом расположении слепой кишки в правой подвздошной ямке. Отросток при такой позиции должен быть 15 и более см. Разумеется, категорически не исключается подобный вариант локализации червеобразного отростка, но в наших исследованиях предполагаемого варианта не отмечено.

При 2 и 3 позициях слепая кишка была расположена в правой подвздошной ямке, и червеобразный отросток поднимался по направлению к печени, желчному пузырю, но с ними не соприкасался и при воспалительном инфильтрате данные органы в его образовании не участвовали. С учетом изложенного, можно объяснить клиническую картину и симптоматику острого аппендицита подпеченочным расположением червеобразного отростка.

По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 20 лет было 16 (41%), от 21 до 30 лет – 7 (18%), от 31 до 40 лет – 7 (18%), от 41 до 50 лет – 5 (12,8%), от 51 до 60 лет – 3 (7,7%) и старше 70 лет – 1 (2,5%). Таким образом, до 50 лет было 35 (89,7%) человек.

До 12 часов с начала заболевания поступили в клинику 21 (54%) больных. От 13 до 24 часов — 6 (15,4%), остальные 12 (30,6%) больных поступили позже суток, причем один пациент — спустя 4 суток, а еще один позже — 7 суток (это больные старше 60 и 70 лет с гангренозным, перфоративным аппендицитом). Таким образом, 70% больных поступили в стационар до 24 часов с начала заболевания. Лишь три пациента были направлены с диагнозом острый холецистит, один двое больных — с диагнозом болезнь Крона, один — с обострением язвенной болезни (передан хирургам дежурным терапевтом), 8 больных — с подозрением на острый аппендицит. Остальные 24 (61,5%) больных направлены с диагнозом острый аппендицит. Мы по-прежнему убеждены, что направление больных с диагнозом острый аппендицит сотрудниками СМП не говорит о должном (высоком) знании клиники острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка и, тем паче с подпеченочным его расположением. Ни в коем случае не умоляя знание медперсонала скорой помощи, все же считаем: в большинстве наблюдений диагноз ставится по шаблону. На сегодняшний день этот вариант диагностики, вероятно, себя оправдал, и он вполне допустим для врачей обшей практики.

В приемном отделении дежурными хирургами лишь 4 (10,3%) больных госпитализированы в стационар для наблюдения (2–е больных с острым холециститом и 2–е с подозрением на острый аппендицит). Приводим одно из наблюдений.

Больной К., 73 лет, обратился в приемное отделение № 3 городской больницы самостоятельно. С жалобами на боли в правой половине живота, сухость во рту. За двое суток до обращения в больницу появились боли вверху живота, которые через 4 часа распространились по всему животу. Осмотрен участковым терапевтом. Отмечено повышение АД (систолическое до 170 мм рт.ст.). Назначено лечение. В связи с усилением болей обратился в 3-ю городскую больницу. В анамнезе, в 1952 году — резекция желудка по поводу перфоративной язвы желудка. Инвалид второй группы по общему заболеванию.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.

Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен «кашлевой симптом’. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях — и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С — признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,

Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.

Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но «кашлевой симптом» обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания — инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.

Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации — тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.

Читайте также:  Как понять что прорвался аппендицит

В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже — печеночную колику/.

По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.

Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.

При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.

Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.

источник

Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных, пожилых.

Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

Ретроцекальный аппендицит.

В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно. в правом парокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отростка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой поясничной области.

Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укладывается в проявления симптома Кохера-Волковкча. однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область.

Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашицеобразным калом.

Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита.

Возможно появление днзурического синдрома в виде учащенного мочеиспускания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника.

При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая — болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально — косыми мышцами живота).

Методы дополнительной диагностики:

1. Общий анализ крови — проявления неспецифического воспаления.

2. Общий анализ мочи — появление лейкоцитов, макрогематурия

3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гиперемия брюшины правого бокового канала.

4. УЗИ. внутривенная урография используются для дифференциальной диагностики с урологической патологией.

Тазовый острый аппендицит.

При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно- прямокишечном. а у женшин — в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаше всего встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия. затем смещаясь в надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое бедро.

Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекционным энтероколитом.

Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита.

Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурическнй синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия).

При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита:

Симптом Образцова — усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности.

Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах.

Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

Подпеченочный острый аппендицит.

Подпечёночное расположение червеобразного отростка является следствием незавершенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеобразным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положительны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики является лапароскопия.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 509 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Подпеченочный острый аппендицит.

Изредка наблюдается высокое ме­диальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита.

· Болезненность в области пра­вого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецисти­те.

· Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза.

· Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпиро­вать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической прак­тике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблю­дается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длин­ную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симпто­мы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при под­вижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего ост­рого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии ука­занной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Таблица 22.1. Симптоматика острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, но в то же время в большинстве случаев его распознавание представляет трудности. Это обусловлено, с одной стороны тем, что аппендицит, особенно в ранних стадиях заболевания, нередко не имеет характерных клиничес­ких проявлений, а с другой — тем, что врач, наблюдающий больного, распо­лагает ограниченным временем для распознавания болезни и выбора ле­чебной тактики. Последнее обстоятельство исключает применение каких-либо сложных инструментальных (кроме УЗИ) и лабораторных методик, поэтому диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на данных расспроса и физикального обследования.

Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную роль в диаг­ностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением их в правую подвздошную об­ласть (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппен­дицита и редко встречается при других заболеваниях. Столь же присуща аппендициту скудная одно- или двукратная рвота, которая обычно бывает у больных дома до поступления в хирургический стационар.

При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптими­стичное настроение больного, удается выявить бледность, малоподвиж­ность, сухой обложенный язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной реакции. Еще более страдает общее состояние при перфоративном аппендиците. Больной, как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от болей. Черты лица заострены, колени нередко приведены к живо­ту, пульс значительно учащен, артериальное давление понижено.

Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выяв­ляет каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При ганг­ренозной форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина живота.

Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае можно получить неверные данные из-за активного сопротивления больно­го. Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявля­ют зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой под­вздошной области.

После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образ­цову-Стражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живо­та, а затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у худощавых людей удается прощупать утолщённый отросток в виде про­долговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко ока­зывается невозможной вследствие резко выраженной болезненности и напряжения мышц.

Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, а затем — симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой по­ясничной области, которая может иметь решающее значение для распозна­вания ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болез­ненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга будут опре­деляться соответственно в этой зоне.

Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследова­ния. Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локали­зации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота указанные исследования выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также ха­рактерное для жидкости баллотирование. Помимо этого, вагинальное ис­следование может сыграть решающую роль в дифференциальном диагнозе между острым аппендицитом и воспалением придатков матки.

К минимальным исследованиям, необходимым для установления диаг­ноза острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и опре­деление лейкоцитарной реакции.

Температура, как правило, повышена при любой форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38° С. Лишь при формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом пе­ритоните температура тела может достигать или превышать 39° С.

Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его изменений описана нами при освещении клинических форм заболева­ния. Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии ганг­рены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение приоб­ретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или отсутствие нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм (палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб содержанию зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии деструктив­но-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может быть даже снижено (и иногда — значительно!), в то время как в формуле белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так называемый лейкоци­тоз потребления отражает крайнюю степень напряжения работы кроветвор­ной системы, когда она не в состоянии в полной мере обеспечить потребности организма при воспалении должным количеством нейтрофилов. Поэтому само по себе общее снижение числа лейкоцитов в периферической крови на фоне выраженной клиники острого аппендицита не может служить призна­ком стихания воспалительного процесса. Только оценка изменений лейко­цитарной формулы может создать истинное представление о положитель­ной или отрицательной динамике в течении приступа острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобраз­ного отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболева­ния, т. е. в стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика неспецифична: мало страдает общее состояние больного, от­сутствуют симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной форме острого аппендицита встречается наибольшее количе­ство диагностических ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасно­му удалению червеобразного отростка. В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструк­тивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, до­пустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких про­явлений заболевания.

В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирова­ние брюшной полости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Атипичные формы аппендицита и их проявления врачи диагностируют у от 20 до 30% пациентов: взрослых и детей. Атипизм объясняется тем, что отросток червеобразный может быть по-разному расположен в животе. Негативные последствия зависят: от состояния здоровья, возраста, болеющего. Течение заболевания зависит от общей реакции всего организма на локальное воспаление.

Отросток, который воспалился, расположен рядом у мочевого пузыря и прямой кишки. При постоянном раздражении может возникнуть частый, средней консистенции или очень жидкий стул. Если со слизью — это тенезмы. Мочеиспускание в таких случаях болезненное (дизурия) и довольно частое.

Когда врач осматривает живот взрослых и детей, он видит, что тот нормальной формы и двигается в такт дыханию. Симптоматика Щёткина—Блюмберга, когда явное напряжение стенок брюшины может отсутствовать. Дополнительно проводят ректальную диагностику, так как очень быстро, за несколько часов у пациента уже будет болеть правая и передняя стенка прямой кишки. Это Куленкампффа симптом.

Читайте также:  Выздоровление после операции аппендицита

У детей часто наблюдается инфильтрация и отёк стенок прямой кишки. Течение заболевания сложное. Реакция лейкоцитарная и температура при тазовом аппендиците могут быть немного повышенными. Когда типичное расположение аппендицита, анализы покажут заметную патологию.

Отросток размещён медиально в от 8 до 10% пациентов. Здесь отросток смещается к средине и растёт рядом с тонкой кишкой, её корнем брыжейки. Если такое, срединное расположение аппендицита у взрослого или ребёнка, симптомы заболевания будут проявляться бурно.

Возникает у от 50 до 60% пациентов. Отросток в таком случае предлежит очень тесно у правой почки. Здесь же мочеточник и мышцы поясничной зоны. Человек чувствует острую боль справа в животе или в эпигастрии. Боль ощущается не сильная, но постоянная. Когда человек ходит — усиливается и особенно болит в тазобедренном суставе справа.

Иногда человек справа заметно хромает. Рвота с тошнотой, как симптомы, появляются реже, чем при типичном местоположении отростка. Слепая кишка, её купол раздражается и возникает кашицеобразный или очень жидкий стул (2-3 раза). Получается дизурия при ирритации стенки вашего мочеточника или почки. Когда врач исследует взрослых или детей, он замечает, что нет типичного симптома — у передней стенки брюшины не повышен тонус. Самая сильная боль ощущается справа в животе или у гребня кости подвздошной.

Симптом известный Щёткина-Блюмберга в передней части на стенке брюшины маловероятен. Он может проявиться справа в треугольнике поясницы (Пти). При аппендиците ретроцекальной пальпацией выявляют боли справа на пояснице и симптом известный Образцова. Делают анализ мочи и обращают внимание на уровень выщелоченных и свежих эритроцитов и сколько лейкоцитов?

Отросток недостаточно хорошо опорожняется, так как деформирован и загнут. Расположение отростка слишком близко к клетчатке забрюшинной. Брыжейка короткая, кровоснабжение нарушено. Всё это способствует развитию осложнения при аппендиците.

Такой вариант расположения аппендицита бывает у от 8 до 10% пациентов. Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки (тонкой кишки). Здесь симптомы проявляются бурно.
Сначала человек чувствует, что боль разливается по животу. Болит везде и нигде конкретно. Потом чаще всего, боль ощущается у пупка или справа в самом низу живота. У пациента лихорадка и он много рвёт.
Мышцы в животе напряжены, чувствуется острая боль. Справа от пупка и непосредственно у него, ярко выраженная боль. Так при симптоме Щёткина-Блюмберга. Корень у брыжейки часто непроизвольно раздражается и живот быстро вздувается — это парез в кишечнике. Дегидратация увеличивается и возникает лихорадка.

У от 15 до 20% пациентов отросток расположен у таза, довольно низко. У женщин это наблюдается в несколько раз чаще, а у мужчин реже. Бывает, что отросток расположен на дне маточного углубления, в малом тазу (в полости) либо над входом в таз. Тогда боль чувствуется во всём животе. Боль будет ощущаться в 1 случае справа в подвздошном районе, или над лоном, или паховой складкой. Во 2 случае — в районе лона, в паху слева реже.

Отросток находится довольно близко от прямой кишки. Это провоцирует расстройство (тенезмы). Стул жидкий, видна слизь. Возникают частые позывы. Мочеиспускание такое же учащённое и болезненное.
Такой жидкий и частый стул получается из-за сильной интоксикации от воспалённого отростка. Там находится гной и слизь.

Когда доктор осматривает живот, он нормальный. Напряжения мышц брюшины и симптомов Щёткина-Блюмберга не наблюдается, что затрудняет правильную диагностику. Проводят исследование точное ректальное и устанавливают верный диагноз. Уже в первые несколько часов есть симптом Куленкампффа, когда чувствуется резкая боль у правой с передней стенкой прямой кишки. У детей наблюдается инфильтрация с отёком стенок. Температура и реакция лейкоцитарная при этом аппендиците менее выражены, чем при типичном.

Такой вариант воспаления возникает у от 2 до 5% болеющих. Врачи подозревают холецистит или колики в печени. Боль сначала возникает в подложечном районе, потом переходит к подреберью (правому). Болит и в области жёлчного пузыря.

Доктор проводит пальпацию и обнаруживает, что болит живот (широкие мышцы). Из-за раздражения постоянного брюшины боль идёт к подложечному району тела. Сложное течение болезни.
Наблюдаются симптомы: Раздольского с Ситковским и Ровсинга.

Увидеть, что купол у слепой кишки высоко расположен, можно через рентгеноскопию. Дополнительную информацию даст УЗИ. Диагностировать подпечёночное размещение аппендицита сложно, так как случаи такого размещения редки. Из-за этого бывают сильные осложнения, от такого аппендицита умирает больше (в 25 раз) пациентов, чем от других типов.

Такой вид аппендицита у людей случается крайне редко. Эта форма возникает тогда, когда внутренние органы у пациента расположены не типично, а обратно. Или кишка ободочная справа слишком подвижная. Боль у пациента возникает слева в подвздошном районе. Диагностика такого атипичного острого аппендицита облегчается, если врач быстро нащупает печень слева.

Когда у человека возникает острый аппендицит, температура поднимается чаще всего до 38°С. Позже она будет более высокой. Это значит, что появились осложнения:

  • перфорация в отростке;
  • абсцесс периаппендикулярный;
  • распространён перитонит.

Бывают случаи, когда температура сразу под 40°С и выше и у человека озноб. Иногда возникает гнойная интоксикация. Её признаки:

Врачи думают, что это симптомы пневмонии или пиелита и наблюдают за пациентом дальше, проводят обследования, берут анализы. Диагноз острый аппендицит в данном случае не исключён.

При аппендиците у детей до 3 лет есть свои особенности. Сальник большой ещё не вырос к аппендиксу, иммунная система окончательно не сформировалась. У детей часто возникают осложнения.

Рассмотрим некоторые осложнения при остром аппендиците:

  1. Аппендикулярный инфильтрат;
  2. Перитонит;
  3. Тромбофлебит вены воротной с ветвями;
  4. Абсцессы или гной в брюшине (поддиафрагмальный, тазовый с межкишечным);
  5. Септический пилефлебит.

Абсцессы возникают вокруг отростка червеобразного, но не только. Они бывают в разных местах брюшины, из-за гематом, когда на зашитой культе возникает нагноение. Потому, абсцессы бывают тазовыми, поддиафрагмальными или межкишечными. Чтобы вовремя обнаружить и удалить очаги нагноения, используют УЗИ. Абсцесс в тазу определяют, делая вагинальное исследование.

Главный метод, способствующий полному излечению от абсцесса — это дренирование, а потом правильная антибиотикотерапия. Дренирование делают хирургическим вмешательством или малоинвазивным методом при контроле УЗИ. Операцию делают под общим наркозом. Пациент не чувствует боли.

Чтобы подобраться к абсцессу — расширяют анус. На передней стенке прямой кишки в мягком месте делают пунктиры иглой, потом вскрывают. Корнцангом отверстие специально расширяют. Туда, где абсцесс вставляют трубку для дренажа. При антибиотикотерапии применяют препараты обширного спектра воздействия. Микрофлоры: аэробная, анаэробная успешно подавляются.

Атипичные формы острого аппендицита возникают у пациентов не часто. Главное, вовремя обратиться за врачебной помощью. В больнице очень важно, чтобы врач верно диагностировал такой атипичный аппендицит и удалил. Очень плохо, когда пациент вовремя не вызывает скорую и его привозят уже с перитонитом и другими осложнениями — абсцессами и т. д.. Не шутите с этим, при перитоните есть угроза для жизни. В случае острой боли в животе сразу идите на приём к семейному доктору или звоните в скорую.

источник

КЛИНИКО-СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ ПОДПЕЧЁНОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

канд. мед. наук, ассистент каф. общей хирургии и лучевой диагностики

Дагестанский государственный медицинский университет,

РФ, Республика Дагестан, г. Махачкала

CLINICAL AND SONOGRAPHIC DATA OF ACUTE APPENDICITIS IN SUBHEPATIC LOCALIZATION OF THE VERMICULAR APPENDIX

Saadat Magomedova

candidate of Medical Sciences, Assistant of General Surgery and X-ray Diagnostics Chair,

Dagestan State Medical University,

Russia, Republic of Daghestan, Makhachkala

Цель статьи заключается в рассмотрении особенностей пациентов с острым аппендицитом при подпечёночном расположении червеобразного отростка, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ червеобразного отростка. Дана клиническая и сонографическая характеристика острого воспаления при подпечёночной локализации острого аппендицита.

The aim of the article is to consider patients’ characteristics with acute appendicitis in subhepatic location of the vermicular appendix for whom ultrasound investigation of vermicular appendix is carried out in the preoperative period. Clinical and sonographic characteristics of acute inflammation in subhepatic localization of acute appendicitis are presented.

Ключевые слова: острый аппендицит; подпечёночное расположение червеобразного отростка; УЗИ; диагностика.

Keywords: acute appendicitis; subhepatic location of the vermicular appendix; ultrasound investigation; diagnostics.

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, с. 31]. В настоящее время использование УЗИ при остром аппендиците получило широкое распространение в экстренной хирургии [2, с. 48]. В экстренной хирургии диагностика и лечение острого аппендицита была и остается одной из актуальных проблем [3, с. 44]. По данным М.Ф. Мазурика (1990), ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8,2 % наблюдений, подпечёночное – в 1,6 %, тазовое – в 0,8 %.

Цель исследования: изучить клинико-сонографичесике признаки острого аппендицита при подпечёночной локаализации червеобразного отростка.

Материал и методы. Нами проведен анализ 20 пациентов с острым аппендицитом при подпеченочной локализацией червеобразного отростка с 2014 по 2016 гг.в РКБ ЦСЭМП. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществляли с помощью сканеров: “Sonoline G 50”, (Siemens), Logic (General Electric), Aloka, позволяющих проводить сканирование в режиме реального времени с использованием линейного и секторного датчиков с частотой 3,5 мГц.

УЗИ проводили экстренно без какой-либо специальной подготовки по стандартной методике в положении больного на спине с последующим полипозициозным осмотром. Наши исследования показали, что при катаральном аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки червеобразного отростка, увеличение лимфатических узлов, повышение эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и червеобразного отростка. При флегмонозном аппендиците наблюдается увеличение диаметра червеобразного отростка до 0,9–1,5 см., слияние его слоев, утолщение стенки аппендикса до 4–6 мм. Определяется симптом «мишени» при поперечном сканировании, а тубулярная структура – при продольном, повышается ригидность отростка. Рядом с червеобразным отростком иногда отмечается небольшое количество выпота. Косвенными сонографическими признаками при этом являются: расширенные петли подвздошной кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки, скопление свободной жидкости в правой подвздошной ямке, увеличение регионарных лимфатических узлов. Сонографическими признаками гангренозной формы острого аппендицита являются прерывность слоистости стенки червеобразного отростка, неравномерное его утолщение, утолщение стенки купола слепой кишки. Отсутствует внутренний гиперэхогенный ободок на том или ином протяжении червеобразного отростка, средний гипоэхогенный слой также визуализируется неотчётливо и более заметен при наличии жидкого содержимого в полости отростка. УЗИ червеобразного отростка позволяет определить степень деструкции его стенки.

Диагностика подпеченочного аппендицита имеет свои особенности. Исследование начинают в положении больного на спине, в дальнейшем оно становится полипозиционным. Предварительно оценивают состояние органов брюшной полости. Трудность дифференциации подпеченочного аппендицита сопряжена с частым вовлечением в воспалительный процесс желчного пузыря и печени. Локализация ригидной тубулярной структуры с трехслойным сечением и слепым концом и выпот в правом подреберье, сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии явных признаков его воспаления, высокая паретичность и пневматизация кишок служит основанием для УЗИ диагностики подпеченочного аппендицита. При подпеченочном расположении атипичного аппендицита при УЗИ наблюдается увеличение печени, усиление сосудистого рисунка, утолщение и отечность стенок восходящего отдела толстой кишки. Вначале производили продольное сканирование, затем переходили на поперечное. При подозрении на подпеченочное расположение червеобразного отростка по стандартной методике проводилось исследование билиарной зоны. У данной группы больных достаточно часто диагностировали сопутствующую билиарную патологию.

До 12 часов от начала заболевания миграцию болей наблюдали у 2 (1,7 %) больных, сухость во рту и жажда – у 2 (1,7 %), тошноту и рвота – у 2 (1,7 %), напряжение мышц передней брюшной стенки – у 1 (0,8 %), а высокий лейкоцитоз – лишь у 1 (0,8 %) больного. При УЗИ слоистость контура определялась у 2 (1,7 %), ригидность аппендикса – у 2 (1,7 %), усиление сосудистого рисунка – у 2 (1,7 %) больных. Через 12 часов миграцию болей наблюдали у 2 (1,7 %), сухость во рту, жажда у 2 (1,7 %), тошноту и рвоту у 2 (1,7 %), напряжение мышц передней брюшной стенки – у 1 (0,8 %). Высокий лейкоцитоз определяли у 1 (0,8 %) больного. Положительный симптом Ситковского наблюдали лишь у 1 (0,8 %) больного. При УЗИ у 2 (1,7 %) больных определялся симптом «мишени», ригидность, слоистость контура, утолщение стенок печёночного угла толстой кишки, у 1 (0,8 %) больного – утолщение стенок желчного пузыря, увеличение размеров правой почки, увеличение размера печени, усиление сосудистого рисунка. Позже суток от начала заболевания у 2 (1,7 %) больных наблюдали миграцию болей, у 3 (2,5 %) больных отмечалась тошнота и рвота, у 2 (1,7 %) – сухость во рту, жажда. Симптом Ситковского был положительным у 2 (1,7 %) больных. Высокий лейкоцитоз определяли у 3 (2,5 %) больных. Лейкоцитоз колебался в пределах (19±0,1). На УЗИ у 3 (2,5 %) больных определялся червеобразный отросток в виде продольной структуры, у 1 (0,8 %) больного наблюдалась ригидность аппендикса, у 3 (2,5 %) – увеличение размеров печени, усиление сосудистого рисунка, утолщение стенки печёночного угла толстой кишки, свободная жидкость в брюшной полости, у 2 (1,7 %) – утолщение стенок желчного пузыря, увеличение размера правой почки.

Таким образом, при правильной интерпретации полученных данных сонографические признаки позволяют провести дифференциальную диагностику острого деструктивного аппендицита и холецистита.

Список литературы:

  1. Гасьмаев В.К. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита / В.К. Гасьмаев, Т.В. Шевякова // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1992. – № 1. – С. 31.
  2. Османов А.О. Эхосонография брюшной полости в дифференциальной диагностике аппендицита / Османов А.О., Меджидов Р.Т., Магомедова С.М. // Анналы хирургии. – 2007. – № 1. – С. 47–51.
  3. Седов В.М. Острый аппендицит / В.М. Седов, Н.В. Туркина, М.С. Богомолов. – СПб.,1997. – 44 с.

источник

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Читайте также:  Острый аппендицита по времени

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови — 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела — 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников — болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация — в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД — 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование — безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови — 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник