Острый аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызванное микробами нагноения. Это самое частое заболевание органов брюшной полости, требующее операции. Болеют острым аппендицитом чаще молодые люди в возрасте 10-30 лет, но заболеть можно в любом возрасте.
По классификации различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. К деструктивным формам относят флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого аппендицита считают обтурацию просвета червеобразного отростка каловыми камнями, или (реже) инородными телами, гельминтами, гиперплазированной лимфоидной тканью. Считается, что обтурация просвета аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов, что сопровождается локальным нарушением питания слизистой оболочки отростка, нарушением эвакуации и застоем его содержимого. В результате возникает воспаление слизистой оболочки аппендикса, которое затем распространяется на все его слои.
Жалобы. Основной жалобой больного при остром аппендиците является боль в животе. Заболевание обычно начинается среди полного здоровья, без предвестников, чаще во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов «перемещающиеся» в правую подвздошную область (симптом Кохера). Иногда боли с самого начала локализуются в правой подвздошной области. Часто боли усиливаются при ходьбе, т.к. напрягающаяся пояснично-подвздошная мышца смещает слепую кишку с отростком и усиливает болевые ощущения. Сотрясение внутренностей при ходьбе также способствует усилению боли при деструктивных формах заболевания. Частым симптомом острого аппендицита является тошнота, может быть 1 — 2 — кратная рвота, не приносящая облегчения. Аппетит отсутствует. Признаки кишечных расстройств бывают редко, обычно стул у больных нормальный. Температура тела чаще бывает субфебрильной, но при деструктивном и осложненном аппендиците она может повышаться до 38-39 градусов. Изредка могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).
Анамнез. Как правило, для острого аппендицита характерен краткий анамнез заболевания – не более 2-3 суток, а чаще всего – несколько часов. У большинства больных наблюдается классическая последовательность появления симптомов заболевания – сначала отсутствие аппетита, затем — боли в животе и потом рвота.
Обследование больного. В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык влажный, но часто обложен. Живот не вздут и хорошо участвует в акте дыхания. При прогрессировании воспалительного процесса в илиоцекальной области общее состояние больного ухудшается, повышается температура до 38-39 градусов, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот участвует в акте дыхания ограниченно.
При перкуссии живота нередко обнаруживается болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского).
При поверхностной пальпации живота можно определить напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и здесь же выявить зону гиперестезии. При глубокой пальпации в первые часы острого аппендицита в правой подвздошной области удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность, Проводя исследование, необходимо помнить, что глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию проводят осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости. Аускультативно в случае типичного приступа острого аппендицита в начальной стадии заболевания выслушиваются обычные кишечные шумы; при деструктивных формах кишечные шумы уменьшаются.
При диагностике острого аппендицита большое значение имеет выявление некоторых специальных симптомов, характерных для острого аппендицита. Нужно, однако, уточнить, что эти симптомы не являются строго специфичными только для острого аппендицита. Они свидетельствуют о наличии острого воспалительного процесса в правой подвздошной области с вовлечением в него брюшины. А в абсолютном большинстве случаев таким острым воспалительным заболеванием и является острый аппендицит.
Симптом Щеткина – Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, в℥зникает боль. Этот симптом надо проверять очень осторожно и вначале в левой подвздошной области. Кончиками пальцев правой руки надавливают на брюшную стенку, затем не очень резко, но быстро отнимают руку от живота. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Симптом Щеткина – Блюмберга будет положительным при воспалении брюшины, то есть является признаком перитонита. Наличие положительного симптома Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области с большой долей вероятности указывают на воспаление червеобразного отростка.
Симптом Воскресенского (симптом “скольжения” или “рубашки”) проверяют следующим образом. Левой рукой натягивают рубашку больного и фиксируют ее на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (чтобы не получить симптом Щеткина – Блюмберга).
Симптом Образцова связан с усилением боли во время пальпации слепой кишки при сокращении пояснично-подвздошной мышцы. В положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом месте фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30 градусов — при этом боль усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности из-за расслабления пояснично-подвздошной мышцы и прекращения давления на слепую кишку с червеобразным отростком.
Симптом Ситковского считают положительным, когда в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением червеобразного отростка и его брыжейки, а также натяжением воспаленной брюшины брыжейки.
Симптом Бартомье – Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. При этом подвижные органы брюшной полости смещаются влево и обнажают фиксированную слепую кишку с ее отростком для пальпации.
Симптом Ровзинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки придавливают сигмовидную кишку к задней стенке живота. Одни считают, что механизм возникновения болей связан с простым сотрясением брюшной стенки, другие полагают, что имеет место перемещение содержимого толстой кишки в обратном направлении.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными следующие симптомы: симптом Габая (при пальпации в области треугольника Пти справа выявляется болезненность), симптом Яуре – Розанова (надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей).
Диагностика. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке проводят общий анализ крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) и общий анализ мочи (имеет большое значение для дифференциальной диагностики).
Объективными признаками острого аппендицита являются повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выражающийся в увеличении процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови больше 5 – 6%. При деструктивных формах аппендицита указанные показатели нарастают.
При диагностике острого аппендицита в сомнительных случаях необходимо провести:
пальцевое исследование прямой кишки. При этой манипуляции можно определить болезненность передней стенки прямой кишки справа, уплотнение (при инфильтрате) или нависание передней стенки кишки и флюктуации при скоплении гноя.
у женщин можно провести вагинальное исследование, при котором можно определить болезненность заднего свода влагалища при наличии гноя в Дугласовом пространстве.
УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области с осмотром аппендикса. Признаком его воспаления будет увеличение его в размерах, утолщение его стенок, наличие жидкости в его окружности.
лапароскопию, выявляющую при остром аппендиците гиперемию, утолщение, воспалительную инфильтрацию отростка, фибринозный налет на его поверхности, наличие экссудата в брюшной полости.
Лечение. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.
Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:
1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (МакБурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.
2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
Если раньше болезненность в точке Мс. Вurnеу’я считалась безусловным признаком аппендицита, то в настоящее время после работ Killiing’a, Орловского и особенно Гаусмана, а также из того простого соображения, что слепая кишка и отросток, как мы видели, занимают различные положения по отношению к точке М с. Вurnеу’я, придавать ей очень большое, решающее значение не приходится.
Гораздо вернее для диагноза боль при пальпации правой подвздошной области и, главное, самого отростка. Пальпация ведется по общим правилам, как изложено в V лекции, при чем прощупывание по m. psoas’y Гаусман’а действительно облегчает нахождение отростка. При этом надо согласиться с Гаусманом, что во многих случаях прощупывание поясничной мышцы бывает болезненно, и если в то же время левая поясничная мышца не болит при прощупывании, то этому можно придавать известное диагностическое значение.
Найти отросток при хроническом аппендиците, пожалуй, значительно легче, чем при нормальном его состоянии. Утолщение и обезображивание его, а также фиксация облегчают его отыскивание. Если мы пальпаторно определяем, что он уплотнен, четкообразен, или имеет овальное расширение, что встречается при водянке, resp. эмпиэма, а также плохо смещается и болезнен, то можно признать его хронически воспаленным.
Я совершенно присоединяюсь к мнению Гаусмана, вопреки возражениям Орловского, Jaworsk’oгo и Lapins’кого, что изолированная болезненность отростка, в то время, как прощупывание ilei и coeci безболезненны, говорит за аппендицит, так как нормальный отросток, как мы знаем, нечувствителен. Боль при пальпации ощущается на месте или в подложечной области, иногда в области пупка, или в левом подреберье, очевидно в силу передачи ее по нервам корня брыжейки. Однако, во многих случаях трудно быть уверенным, что мы действительно прощупываем отросток, а не принимаем за него лимфатический тяж, утолщение брыжейки, воспалительный тяж в брюшине или утолщение мышечного брюшка, и это обстоятельство делает несколько шатким диагноз хронического аппендицита.
Несколько подкрепляет диагноз ощущение боли при стремлении сдвинуть в стороны слепую кишку, которая при простой пальпации неболезненна. Ограничение пассивной подвижности слепой кишки и боль при пассивном ее смещении несомненно имеют большое диагностическое значение, так как указывают на перенесенный раньше перитифлит. Эта же боль при смещении coeci может до известной степени помочь при дифференциальной диагностике хронического аппендицита от salpyngo-oophorita (Руткевич).
К числу рефлекторных явлений при хроническом аппендиците нужно отнести еще одно явление, которое мы наблюдаем в клинике. Это частую прощупываемость привратника желудка. На это обстоятельство обратил внимание еще Образцов. Заинтересовавшись этим явлением, я в течении нескольких лет обращал внимание на этот признак и на основании своего амбулаторного материала, правда не особенно обширного, всего 53 случая, могу сказать, что в 68% всех случаев хронического аппендицита мне удалось прощупать привратник. Очевидно, здесь дело идет не о случайном совпадении, а о закономерном явлении.
Более легкая прощупываемость привратника очевидно зависит от более частой его перистальтики и вероятно от его спазма. Может быть, этим спазмом следует объяснить возможность возникновения язв привратника и двенадцатиперстной кишки, так как в клинике мы опять таки часто наблюдаем одновременность существования язв и хронического аппендицита. Во всяком случае, мне кажется, что наличность прощупывающегося привратника подкрепляет диагноз хронического аппендицита.
источник
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание.
Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.
1. Сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.
Классификация по В.И. Колесову
3.Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)
1)Боль. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Боли появляются внезапно, интенсивность их прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.
2)Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.
3)Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося чистыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
4)Общие симптомы — слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.
5)Температура тела обычно повышена до 37,2—37,6°, иногда сопровождается ознобом.
6)Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.
7)Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой
8)Ощупывание живота (пальпация). При ощупывании живота можно выявить следующие важнейшие симптомы.
Абражанова точка: болевая точка срединнее точки Мак-Бернея.
Аарона симптом: боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании на область поясничной мышцы. Определяется при хроническом аппендиците.
Барона симптом: болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
Басслера симптом: болезненность при надавливании посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.
Бастедо симптом: появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы.
Бен-Ашера симптом: появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками 2-х пальцев в левом подреберье во время глубокого дыхания или покашливания больного.
Блюмберга-Щеткина симптом: после легкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании, чем при надавливании.
Брауна симптом: на коже живота отмечается место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15— минут место болезненности перемещается на 2.5— см или болезненность усиливается.
Бредно симптом: боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки(при остром аппендиците у беременных).
Бриттера симптом: при пальпации стенок живота в месте локализации боли наблюдается сокращение брюшных мышц и подтягивание яичка и верхней части мошонки/ С прекращением пальпации прекращается подергивание мошонки. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.
Вахенгеймера симптом: появление боли в илеоцекальной области при ректальном исследовании пальцем.
Виднера симптом: температура тела в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.
Волковича симптом: у больных с хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большей углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.
Волковича симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кпереди. Наблюдают при хроническом аппендиците.
Волковича-Кохера симптом: боль первоначально возникает в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1— часа сосредотачивается в правой подвздошной области.
Воскресенского симптом: врач справа от больного левой рукой потягивает рубаху за нижний край. Кончики 2,3,4 пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот поделывает быстрое скользящие движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая её. В момент окончания этого “скольжения”больной отмечает резкое усиление боли.
Габая симптом: в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Встречается при остром ретроцекальном аппендиците.
Грея симптом: повышенная чувствительность? определяемая на 2.5см книзу и слева от пупка.
Грея симптом: боль в правом плече при остром аппендиците.
Губергрица симптом: болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Располагается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.
Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.
Дьелафау триада: боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Дюбара симптом: болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.
Жендринского симптом: в положении лежа больному нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не снимая его, прелагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об остром сальпингоофорите.
Затлера симптом: боль в правой подвздошной области при поднятии сидячим больным выпрямленной правой ноги. Необязательно при аппендиците.
Икрамова симптом: усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.
Илиеску симптом: болезненность при надавливании в шейной точке правого блуждающего нерва.
Клемма симптом: скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.
Кобрака симптом: давление на область запирательного отверстия при ректальном и вагинальном обследовании вызывает сильную боль. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Определяют при ретроцекальном аппендиците.
Котена-Мейера симптом (Котун симптом): смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците и прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического очага.
Коупа симптом: усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
Коупа симптом: уменьшение отношения частоты пульса к частоте дыхания при поражении органов и увеличение его при заболеваниях органов брюшной полости (в норме оно 5:1—:1).
Коупа симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при сдавлении бедренной артерии в скарповском треугольнике.
Крымова симптом: появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.
Кюммеля симптом: болезненная точка на 2 см правее и ниже пупка.
Ланца точка: болезненная точка на линии, соединяющей две передне-верхние ости подвздошных костей (5 см от правой ости).
Ланца симптом: ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.
Ларона симптом: подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.
Лароша симптом: отсутствие гиперэкстензии в правом тазобедренном суставе.
Ленандера симптом: разность подмышечной и ректальной температуры больше 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.
Локвуда симптом: урчание или шум перетекающей жидкости, определяется при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Выявляется при аппендиците и спайках брюшной полости.
Лорин-Эпштейна симптом: для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики производят потягивание за яичко. Усиление боли подтверждает почечную колику.
Мак-Бернея точка: болезненная точка, расположенная на границе средней трети и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.
Маккензи симптом: гиперестезии кожи передней брюшной стенки при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Маро точка: болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем прямой мышцы живота.
Матена симптом: боль в области ключицы.
Менделя симптом: боль, возникающая при легком постукивании пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.
Михельсона симптом: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для деструктивных формах аппендицита у беременных.
Мортеля симптом: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины.
Московского симптом: расширение зрачка правого глаза при острых заболеваниях брюшной полости (остром аппендиците, холецистите).
Мэрфи симптом: при перкуссии в правой подвздошной области 4-я пальцами подряд (как при игре на рояле), обычный тимпанический звук отсутствует.
Образцова симптом: у больных острым аппендицитом болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Островского симптом: больному предлагают поднять вверх (до угла 130—) выпрямленную в коленном суставе правую ногу и удерживать её в этом положении. Врач быстро её разгибает, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.
Пайра симптом: гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом является признаком тазового перитонита.
Повзнера симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кверху. Наблюдается при хроническом аппендиците.
Псквалиса симптом: расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1С при температуре 38С или более соответствует субсерозному ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксилярное температурное расхождение более чем на 1С свидетельствует о воспалении отростка свободно лежащего в брюшной полости.
Пшевальского симптом: припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом лимфоузлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро.
Пшевальского симптом: больному трудно поднять правую ногу.
Раздольского симптом: при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.
Ределя симптом: боль выше и правее точки, соответствующей месту перехода сигмовидной кишки в прямую.
Ровзинга симптом: при толчкообразных движениях в проекции восходящей ободочной кишки выше предварительно прижатия просвета толстой кишки левой кистью возникает боль в правой подвздошной области.
Роттера симптом: при ректальном исследовании достигнув пальцем Дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.
Руткевича симптом: наблюдают при отведении слепой кишки внутрь.
Самнера симптом: повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при легкой пальпации правой подвздошной области. Определяют при остром аппендиците, перекруте кисты яичника, перфорации кишки и других острых заболеваниях илеоцекальной области.
Ситковского симптом: возникновение или усиление боли в положении больного на левом боку.
Созери симптом: боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.
Супольта-Сейе симптом: глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем. Наблюдают при воспалении расположенного в тазу отростка.
Трессдера симптом: в положении больного лежа на животе боль уменьшается.
Филатова симптом: симптом локальной болезненности. Усиление её на определенном участков правой подвздошной области при пальпации живота у детей.
Фомина симптом: понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.
Хорна симптом: при натяжении правого семенного канатика появляется боль.
Чейса симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки слева направо, при пережатии другой рукой исследующего нисходящей ободочной кишки. Наблюдается при остром аппендиците, острых воспалительных процессах правой половины толстой кишки.
Шеррена симптом: гиперестезия, определенная в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими пупок, правую верхнюю ость подвздошной кости и правый лонный бугорок.
Шиловцова симптом: в положении лёжа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее. При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита.
Штернберга симптом: болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки, т.е. по косой линии Штернберга, идущей из правой подвздошной области в левое подреберье. Определяют при мезадените, служит для дифференциальной диагностики между аппендицитом и мезаденитом.
Яуре-Розанова симптом: болезненность при надавливании пальцем в области пахового треугольника. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците.
Яворского-Мельтцера симптом: больной в положении на спине старается поднять вытянутую ногу, в то время как исследуемый удерживает её, надавливая на колено. При аппендиците боль возникает в области слепой кишки, зависит от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке. ванная
Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного — появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена до 38- 38,5″С, пульс учащается соответственно температуре до 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина — Блюмберга (в правой подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого аппендицита.
Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, по никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации. Температура тела обычно нормальная, по частота пульса достигает 100- 120 в минуту вследствие выраженной интоксикации. Язык обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется выраженная болезненность, напряжение мышц и симптомы.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой “пульсирующих”, “дергающих” болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой.
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Важен следующий симптом: Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.
При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39—40°С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаше всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу—характерный симптом острого панкреатита.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление острых интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирущих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра учащения мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области.
источник
Чаще всего острое воспаление аппендикса проявляет себя болями в животе, повышенной температурой, отсутствием аппетита и тошнотой. Однако все эти проявления являются неспецифическими, то есть под такую клиническую картину подходит очень много различных заболеваний, и поставить диагноз только на основании наличия этих симптомов невозможно. Одним из самых эффективных способов выявления острого аппендицита является пальпация живота, то есть ручное обследование пациента. Чтобы с помощью пальпации поставить правильный диагноз, нужно знать, как проявляет себя острый аппендицит при таком обследовании, и правильно проводить саму процедуру.
В невоспаленном состоянии аппендикс пальпируется только в 10% случаев. Нащупать его можно чуть выше или ниже конечной точки подвздошной кишки, он ощущается как тоненький гладкий цилиндрик диаметром 1-1,5 см. При пальпации червеобразный отросток не меняет свою консистенцию и не урчит, зато легко меняет свое положение, поэтому если и удается его найти через стенку живота, то точно зафиксировать можно только его начальную точку. При воспалении червеобразный отросток становится болезненным, твердым, утолщается и практически не перемещается внутри живота, однако из-за того, что боль провоцирует напряжение мышц живота, пальпировать его не так просто.
Если симптомы, которые озвучивает человек, совпадают с проявлениями воспаления аппендикса, пальпацию нужно проводить по определенным правилам. Несоблюдение этих правил может повлечь за собой трудности с постановкой правильного диагноза.
- В ситуации, когда есть вероятность, что у человека аппендицит, производить пальпацию живота нужно очень аккуратными и плавными движениями. Чтобы не провоцировать лишнее сокращение мышц брюшной стенки, пальпировать живот нужно только теплыми руками. От прикосновения холодных рук живот рефлекторно напрягается, поэтому что-то прощупать будет очень сложно.
- Пальпацию живота нужно начинать с тех участков, которые наиболее удалены от места максимальной болезненности. Если сразу надавить на больное место, пациент непроизвольно будет напрягать живот при каждом из дальнейших прикосновений, и точно понять локализацию болезненных ощущений будет невозможно. Если взрослый человек, возможно, сможет расслабиться и позволит закончить обследование, то ребенок может вовсе не подпустить к себе доктора после резкой боли.
- Двигаясь от «спокойных» участков к болезненным, нужно выявить место наибольшей болезненности сначала с помощью поверхностного ручного обследования, а затем нужно прощупать этот участок правой подвздошной области с помощью глубокой пальпации. Глубокая пальпация нужна уже для того, чтобы определить, есть ли в животе инфильтраты. При этом глубокое прощупывание лучше проводить по методу Василенко. Это метод предполагает действия обеими руками: правую руку нужно положить на поясницу пациенту, а левой обследовать правые боковые отделы брюшной стенки. При необходимости глубокую пальпацию можно проводить, попросив человека согнуть ноги в коленях. Этот прием называется правилом Альсберга.
- Ощупывать живот при аппендиците нужно двумя руками, совершая симметричные действия с каждой стороны. Это нужно для того, чтобы определить участки непроизвольного сокращения мышц живота. Если в симметричных местах живот напряжен с обеих сторон – это сознательное напряжение, поскольку напрягать только одну часть живота человек не может. Если же напряжение присутствует только с одной стороны – оно непроизвольно.
Самыми значимыми признаками острого аппендицита, которые можно обнаружить при ручном обследовании, являются:
- сосредоточение болевых ощущений в конкретном месте;
- неконтролируемое напряжение мышц живота в подвздошной области с правой стороны.
При аппендиците самая сильная боль всегда ощущается в точке основания аппендикса. Эта точка соответствует месту «крепления» червеобразного отростка к кишке и она постоянна, в то время, как верхушка аппендикса вполне подвижка, и определить ее положение не просто. Чтобы говорить именно об остром воспалении аппендикса у пациента, нужно достоверно убедиться, что максимально болезненные ощущения у него сосредоточены именно в точке крепления аппендикса. Эта точка называется точкой Мак-Бернея.
Эти симптомы является определяющим при вынесении окончательного диагноза. Даже если у человека отсутствуют все сопутствующие признаки острого аппендицита (большая температура, тошнота, потеря аппетита), наличие боли в конкретной точке правой подвздошной области и напряженный живот уже являются поводом для того, чтобы действовать как при остром аппендиците. Проблема заключается лишь в том, что в на первых порах эти вещи могут проявляться слабо. Тогда необходимо проводить дальнейшее обследование руками для того, чтобы выявить второстепенные симптомы, которые могут помочь в постановке диагноза.
- Симптом Щеткина-Блюмберга. На живот сначала плавно давят, а потом резко отпускают пальцы. При аппендиците человеку больно не при давлении, а именно при отпускании пальцев.
- Симптом Ситковского. Больной ложится на левый бок. При воспалении аппендикса в такой позе человек чувствует боль справа (эта боль может либо усиливаться от переворачивания на левый бок, либо появляться).
- Симптом Ровзинга. Левой рукой нужно надавить на живот с левой стороны в точку, находящуюся ниже толстой кишки, а правой рукой при этом сделать короткий толчок выше толстой кишки. При остром аппендиците эти действия отдают болью вправо, потому что толстая кишка сдавливается, и газы из нее перемещаются к слепой кишке, задевая воспаленный аппендикс.
- Симптом Образцова. Человек должен поднять правую ногу и не сгибать ее. Если при поднятой ноге ощупывать правую сторону живота будет больнее, чем при опущенной — это указывает на высокую вероятность аппендицита.
- Симптом Раздольского. Человеку становится больно при постукивании по правой стороне живота.
- Симптом Бартомье-Михельсона. Если человек ляжет на левый бок, ему будет больнее при ощупывании слепой кишки, чем если бы он лежал на спине.
При остром воспалении аппендикса естественным является напряжение живота с правой стороны ближе к паху. Из-за болевых ощущений пациент может произвольно напрягать весь живот, затрудняя тем самым диагностику. В этом случае при пальпации очень важно выяснить, является ли напряжение брюшной стенки произвольным, или человек не может его контролировать. Если такое напряжение произвольно – оно уйдет, когда человек согнет ноги в коленях. Если даже при сгибании ног вся брюшная стенка напряжена – это тревожный сигнал, говорящий о возникновении перитонита, поскольку при перитоните происходит раздражение брюшины. Однако если аппендикс находится ближе к задней стенке живота или смещается в малый таз, даже при перитоните этот симптом будет выражен очень слабо. Именно поэтому кроме ощупывания, необходимо использовать и другие методы обследования. В противном случае можно пропустить серьезное осложнение острого аппендицита и не успеть своевременно сделать операцию.
Пальпация живота является очень важным инструментом выявления острого аппендицита. Симптомы, проявляющиеся при ручном обследовании, являются более информативными, чем внешние проявления болезни, поскольку при остром аппендиците традиционные внешние проявления могут быть смазанными или отсутствовать. Однако пальпация – метод, который требует основательной подготовки перед использованием. Главным образом эта подготовка заключается в приобретении практического опыта, потому что теория дает информацию, но не учит чувствовать и буквально «видеть» руками. Хорошее владение методом пальпации – залог быстрой и достоверной диагностики острого аппендицита.
источник
Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.
Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.
Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.
Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.
Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.
Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.
Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.
Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.
Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.
Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.
Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.
При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.
При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.
Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:
- Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
- Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
- Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
- Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
- Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
- Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
- Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
- Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.
Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.
Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.
Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.
- кишечная непроходимость;
- инвагинация кишечника;
- острый холецистит;
- перфорация при язвенной болезни;
- мезоденит;
- дивертикул Меккеля;
- панкреатит;
- грыжа.
- почечная колика;
- пиелонефрит справа;
- инфекции мочевыводящих путей.
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- сальпингоофорит.
- гастроэнтерит;
- нижнедолевая пневмония;
- диабетический кетоацидоз;
- порфирия.
При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.
Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.
Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.
Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- Снижается риск раневых инфекций.
- Низкий уровень послеоперационных болей.
- Сокращается время пребывания в стационаре.
- Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.
Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».
При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.
Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.
Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.
Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.
Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.
Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.
Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.
Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.
источник