Острый аппендицит особенности течения

Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеопераци­онная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время со­ставляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают леталь­ных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более по­ловины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).

Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в пер­вые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в черве­образном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспале­ния сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического ле­чения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероят­нее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немед­ленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Ут­кина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).

У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболева­ния, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представ­ляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно за­труднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с дру­гими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологически­ми заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беремен­ностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благо­даря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреа­тита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.

В. К. Константинов и И. И. Клюев (1981) рекомендуют всех женщин дето­родного возраста с сомнительными признаками острого аппендицита консульти­ровать у гинеколога.

Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с таки­ми заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый пан­креатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значитель­ным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боково­му каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловлива­ет выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скап­ливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно при­крытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьша­ется в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Ди­вертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне располо­жения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.

Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику уроло­гических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с переги­бом мочеточника.

У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диф­фузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общи­ми явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксика­ции они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.

У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать харак­терные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.

По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и стар­ше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.

У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппенди­цита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного остро­го живота” с неопределенной симптоматикой.

Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.

При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппен­дицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.

Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразно­го отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).

У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он под­лежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвиж­ное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют до­ступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и нали­чия спаяния с указанными органами.

На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вслед­ствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболе­ваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.

Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых ост­рый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.

Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до опера­ции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глю­козы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.

Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неослож­ненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.

По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре ослож­нении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.

На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.

На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевре­менная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важ­но, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все до­ступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.

1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.

Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют на­личие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а так­же выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппен­дицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические за­болевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболе­ваний.

Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, осо­бенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструк­тивных изменений.

2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослаб­ленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные на­рушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рент­геноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симу­лирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюш­ной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглице­рин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.

3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита пе­ритонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).

Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой на­давливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается по­ложительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при поло­жении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубаш­ку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой под­вздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной по­лости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.

У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозре­нии на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % рас­твора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизменен­ной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполня­ют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.

Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болез­ненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.

При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение со­ставляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день ста­новится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ан­гиной,

К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для остро­го аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Про­изводят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной па­тологией.

Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по срав­нению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректаль­ной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).

Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирур­гической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стацио­нар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.

Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не уда­ется.

При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнару­жен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишеч­ника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рент­генограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локали­зующегося в проекции червеобразного отростка.

В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследо­ванием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).

Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошиб­ками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.

И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреж­дениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а небла­гоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. По­следнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.

Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита яв­ляется абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.

У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболева­ния, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо при­менять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибио­тики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.

Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к опера­ции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отрост­ке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.

Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Дли­на разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение малень­ких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.

Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.

Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не име­ет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лече­ния часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При ост­ром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).

Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так на­зываемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неиз­мененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.

Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.

При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления тер­минальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный уча­сток кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Не­которые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирри­гатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.

При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнару­живается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отме­таться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его пер­форация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широ­ком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендует­ся циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.

Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При диффе­ренциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и ин­фаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лаборатор­ного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, со­держимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определе­ния характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.

Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.

Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппен­диците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клет­чатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жи­ровую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекоменду­ют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.

Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.

Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгоро­дить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.

Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направля­ют в палату интенсивной терапии.

Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилак­тике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, кон­сультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмо­нии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, мас­саж грудной клетки.

Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации пока­зателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показате­лей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).

Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способ­ствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение ге­матомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а боль­ного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.

У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следу­ет снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.

Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют умень­шению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппен­дицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необ­ходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незна­чительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликли­нику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В слу­чае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.

Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и ква­лифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в жи­воте, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.

источник

Острый аппендицит у детейнаблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных.Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первойполовине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста.Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.

источник

Острый аппендицит при тазовом и ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Особенности клиники воспаления придаточного образования слепой кишки в пожилом, старческом возрасте и при беременности. Анализ осложнений послеоперационного периода.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра госпитальной хирургии

«Особенности течения атипичных форм и осложнения острого аппендицита»

1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

3. ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

4. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С МЕДИАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

5. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

6. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

7. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

9. ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

10. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

11. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Острый аппендицит относится к наиболее распространенным хирургическим заболеваниям и составляет около 80% всех заболеваний с острой хирургической патологией органов брюшной полости и более 30% всех оперативных вмешательств в хирургических стационарах. В бывшем СССР ежегодно выполнялось более 1,5 млн. аппендэктомий и такое же количество больных поступало в стационар для наблюдения и исключения острого аппендицита.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острого аппендицита частота диагностических ошибок на различных этапах обследования составляет около 30%, что в большей степени связано с увеличением количества атипичных форм аппендицита (встречается у 25% больных). Кроме того, серьезную проблему составляет гипердиагностика острого аппендицита, следствием которой является удаление неизмененного отростка, частота которого составляет около 20%».

Нужно научиться говорить не об «аппендицие», а об «аппендицитах», так как к этому заболеванию более чем к какому-либо другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы значить обречь себя во многих случаях на слепоту» (Г. Мондор).

Практический врач должен знать не только типичную клиническую картину острого аппендицита, но хорошо изучить и уметь дифференцировать своеобразно протекающие, особые формы острого аппендицита, манифестирующие под той или иной маской, что позволит сократить сроки от начала заболевания и, следовательно, снизить частоту осложнений и послеоперационную летальность.

Другим, не менее важным аспектом, влияющим на исход заболевания, является течение послеоперационного периода, при котором возможно развитие различных осложнений. Под ними следует понимать любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода вследствие присоединения качественно новых патологических процессов, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством.

Таким образом, на прогноз заболевания оказывает влияние не только ранняя диагностика и своевременно выполненная операция, но и правильное ведение раннего послеоперационного периода, умение предвидеть и диагностировать развивающиеся осложнения, знать способы профилактики их развития.

Клиническая картина острого аппендицита многообразна. Она зависит от:

1. Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Принято выделять: переднее; медиальное; латеральное; тазовое; левостороннее; ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка.

2. Патологоанатомических изменений в самом червеобразном отростке, т.е. от формы острого аппендицита.

3. Изменений в окружающих слепую кишку и червеобразный отросток органах.

5. Физиологического состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний.

6. Развивающихся при остром аппендиците осложнений.

1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин — до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встречаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположении отростка. Возможны изменения в моче — микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин — пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально — в 1-2%. Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:

1. Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости).

2. Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно).

3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве).

4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или поясничной области справа. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиация болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства. Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном расположении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39°С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрактура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локализуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначительно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота справа, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностями ранней диагностики, а также в следствии частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением зачастую развиваются деструктивные изменения с переходом на забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны. При этом лейкоцитарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты.

3. ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Частота — 0,4-1,9% случаев (Изимбергенов Н.И.,1984). Червеобразный отросток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью печени, желчным пузырем. Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем воспалении в отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не сопровождаются характерной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только отдельные из них ( с-м Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность определяется латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситковского и Бартомье-Михельсона.

4. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С МЕДИАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

При данной локализации червеобразного отростка клиническая картина развивается более бурно, за счет вовлечения в воспалительный процесс серозной оболочки прилегающих петель кишечника. Болевой синдром при этом выражен резче, характерно ранее возникновение перитонеальных симптомов, довольно быстро присоединяется вздутие живота и парез кишечника. Возможен частый жидкий стул. При пальпации живота обнаруживается разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки более выраженное в правой подвздошной области.

5. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена несколькими причинами: обратным расположением внутренних органов (1:15000 людей), наличием удлиненной брыжейки слепой кишки при медиальном расположении отростка, смещением длинного отростка в сторону сигмовидной кишки и другими аномалиями развития тонкой и толстой кишок. При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиническая симптоматика острого аппендицита с левой стороны. Диагностическое сомнение в пользу острого аппендицита разрешается, когда имеется подтверждение о тотальном обратном расположении органов. При этом, сердце находится с правой стороны, печень — с левой. При частичном обратном расположении органов брюшной полости создаются дополнительные трудности в постановке правильного диагноза, поскольку слева может располагаться только восходящий отдел толстой кишки с отростком.

6. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Частота острого аппендицита в возрасте старше 60 лет от 1,1 до 8,9%. Летальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше и достигает 3%. Особенности клиники острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания в этой группе больных является сложной задачей. Следует учитывать возрастную психологию больных. Пожилые пациенты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических заболеваний, имеющихся у этой категории больных. Больные нередко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы, чем объясняется одна из причин позднего поступления больных в стационар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется болевая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофируются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия. Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы заболевание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследовании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезненность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктивных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% — в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожилых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину заболевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение послеоперационного периода.

7. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5%). Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть острым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым аппендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В.И.Колесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрасте, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от1 года до 5-6 лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых. Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выраженны лимфатические фолликулы. нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них, как правило, обнаруживают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического течения и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей младшей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих симптомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее, можно выделить ряд симптомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся боль, повышение температуры, рвота. Как правило, данные симптомы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не совсем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностями в диете и т.д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются изменения поведения ребенка, нарушение сна. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпации здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить исследование ребенка во время сна, в том числе — медикаментозного. Для этого после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время проводится обследование живота для выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 С и выше. Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит.

8. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппендицит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода у 4-6% больных. При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 — на вторую ее половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные отличия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. аппендицит червеобразный воспаление послеоперационный

Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев с-м Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвердят диагноз острого аппендицита. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных — явление физиологическое. Все беременные с подозрением на острый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.

9. ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39° С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность. У худощавых людей удается прощупать резко утолщенный болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов впервые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что подтверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).

5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

11. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Причинами осложнений при остром аппендиците являются:

— позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза;

источник