Острый аппендицит осложненный аппендикулярным инфильтратом

при нарушении целостности стенки отростка у больных с деструктивными формами: флегмонозной и гангренозной. При перфорвации меняется клиника и дальнейшее течение будет зависеть от :
1- расположения отростка,
2- места в которые происходит перфорация (свободная или отрганиченная брюшная полость, забрюшинное пространство).
3- характер микробной флоры,
4- размер и расположение перфорационного отверстия
5- общее состояние больного
Перфорация может наступить на любом сроке. Момент перфорации проявляется внезапной сильной болью в животе, может сопровождаться рвотой и чувством распирания живота. Общее состояние резко ухудшается, кожа покрывается холодным, липким потом, цвет лица серый. Пульс до 120-130, наполнение малое. Язык сухой. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Пальцевое исследование- резкая болезненность тазовой брюшины. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, исчезновение эозинофилов.

Причина летального исхода. 2 вида: местный и разлитой.
Местный перитонит: нарастающая боль, усиливается при поверхностной пальпации, общее состояние удовлетворительное, интоксикация отсутствует, активные движения ограничены, в акте дыхания отстает правая половина живота. Там же и болезненность, притупление перкуторного звука-наличие выпота. Значительное напряжение ПБС — признак вовлечения париетальной брюшины в воспалительный процесс. Мышечное напряжение часто ограничено правой подвздошной областью, при забрюшинном расположении сокращение поясничных мышц правой стороны. При тазовом — напряжение и болезненность только при вагинальном или ректальном исследовании. Зона раздражения брюшины характерный признак местного перитонита, чаще в правой подвздошной области. Повышение температуры. Лейкоцитоз, сдвиг влево.

Разлитой перитонит:боль в животе постоянного характера локализована потом становится диффузной. Животом не дышит, лежит неподвижно. Сухость во рту, рвота, лихорадка, возбуждение, пульс до 110. Локальное напряжение мышц ПБС, болезненность по всему животу, Щеткин-Блюмберг резко выражен по всему животу. при перкуссии — тимпанит. При аускультации кишечные шумы могут отсутствовать. При пальцевом исследовании резкая болезненность. Перестают отходить газы и кал. Лйкоцитоз, влево.
При дальнейшем прогрессировании ухудшение состояния, нарастание интоксикации, гектическая лихорадка, пульс частый и мягкий, АД снижено, вздутие живота, ЩБ резко выражен. Перкуссия болезненна. При аускультации кишечные шумы отс-ют. Лйкоцитоз влево, сгущение крови.

это отграниченная воспалительная опухоль, вовлекшую большой сальник, петли кишечника, ее брыжейку и сам отросток, склееные между собой фибрином и другими воспалительными белками. Локализация инфильтрата-локализация отростка, чаще всего правая подвздошная.
В ранней фазе инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, нет четкого отграничения из свободной брюшной полости. Общее состояние относительно удовлетворительное, живот не вздут, безболезненный, за исключением правой подвздошной области. Заподозрить формирование инфильтрата можно на 2 сутки: положительный ЩБ в правой подвздошной области, пальпируется инфильтрат без четких границ. Лейкоцитоз, сдвиг влево. Больных в ранней фазе с инфильтратом оперируют: инфильтрат рыхлый, нежный. без спаек, выделение отростка не вызывает труда.
В поздней фазе плотный инфильтрат при тазовом расположении можно обнаружить пальцевым обследованием прямой кишки и вагинальным. Пальпация не дает четкой информации. При ретроцикальном расположении возможно развитие инфильтрата в поясничной области.
При благоприятном течении инфильтрат рассасывается и уменьшается в течение 2-6 недель, об этом свидетельствует полное прекращение болей, снижение температуры, нормализация показателей крови , исчезновение пальпируемого инфильтрата.

Возникает в различные сроки болезни, причина это нагноение ап. инфильтрата. Локализация абсцесса — локализация отростка. Наряду с симптомами аппендицита будут общие симптомы- высокая температура, лейкоцитоз влево, интоксикация.
Клиника может маскироваться АБ терапией. Особенно трудны для диагностики абсцессы, расположенные между прямой кишкой и мочевым пузырем. Размеры различны от малых — 50 мл гноя, до больших — 300 мл и более.
Ранними симптомами формирования абсцесса дугласового пространства (прямокишечно-маточное углубление — углубление париетальной брюшины у женщин между кишечной поверхностью матки и передней поверхностью прямой кишки) частое и болезненное мочеиспускание, боль в области прямой кишки. Может быть понос- вовлечение в воспалительный процесс стенки прямой кишки. При пальцевом — выпячивание передней стенки прямой кишки, отечность и ее неподвижность. При запущенности будет вздут живот, пальпация в нижних отделах болезненна.

источник

Аппендикулярный инфильтрат может появляться и у детей, и у взрослых. Он представляет собой ограниченный участок уплотнения тканей, образующийся как исход острого воспаления аппендикса. Такие изменения развиваются через несколько суток после воспаления червеобразного отростка. Инфильтрат может постепенно рассосаться, инкапсулироваться или нагноиться с образованием абсцесса. Частота развития патологии составляет 1-3 % всех случаев аппендицита, и чаще он выявляется у детей 10-14 лет.

В этой статье вы ознакомитесь с причинами, симптомами, методами диагностики и тактикой лечения аппендикулярного инфильтрата. Эта информация поможет вам составить представление об этом заболевании и задать возникающие у вас вопросы своему лечащему врачу.

Причины формирования гнойного инфильтрата в области аппендикса таковы:

• хроническое течение аппендицита;
• снижение иммунитета и отсутствие яркой воспалительной реакции;
• индивидуальные анатомические особенности строения червеобразного отростка;
• особенности возбудителя заболевания (обычно он провоцируется кишечной палочкой, кокковой и неклостридиальной флорой);
• неправильное назначение антибактериальных средств или высокая устойчивость микроорганизмов к ним;
• ошибки при проведении аппендэктомии.

Инфильтрация тканей в области аппендикса происходит примерно на 2-3 день после начала воспалительного процесса. Позднее уплотненность тканей не распространяется далее на брюшную полость, так как этому препятствуют защитные функции брюшины.

В червеобразном отростке формируется жидкий выпот – экссудат, который провоцирует спайкообразование между листками брюшины, покрывающей кишку, и сращение аппендицита с:

• стенками толстого кишечника;
• участками сальника;
• слепой кишки;
• париетальной брюшиной;
• большим сальником.

После стихания воспаления, вызванного проведенной медикаментозной терапией, появившийся инфильтрат начинает постепенно самостоятельно рассасываться, но в ряде случаев может переходить в форму абсцесса (ограниченного гнойника), располагающегося а области правой подвздошной ямки или ретроперитонеально.

Вначале появляются симптомы острого аппендицита. В остром периоде у больного преобладают признаки обычного острого аппендицита, в котором выделяются следующие стадии:

• ранняя – около 12 часов;
• деструктивных изменений – от 12 часов до 2 суток;
• стадия осложнений – после 48 часов.

Клинические проявления выражаются в следующих симптомах:

• слабость;
• утрата аппетита;
• ухудшение общего самочувствия;
• боли в правой половине низа живота;
• лихорадка;
• расстройства пищеварения: задержка газов и стула, рвота, тошнота и др.

Возникающие боли вначале выражены интенсивно, а затем становятся более слабыми. Во время кашля они усиливаются.

При отсутствии своевременного лечения гнойное воспаление может приводить к распространению инфекции на близлежащие ткани и органы, вызывать развитие аппендикулярного абсцесса (гнойника) и даже перитонита. В дальнейшем может развиваться сепсис, который при отсутствии своевременного и правильного лечения способен приводить к смерти больного.

Если иммунная система больного все же справляется с гнойно-воспалительном процессом, то гнойный инфильтрат капсулируется и заболевание переходит в хроническую стадию. Впоследствии под воздействием некоторых факторов он может вновь воспаляться.

Если при остром аппендикуллярном инфильтртате своевременное лечение не было начато, то при развитии сепсиса у пациента возникают следующие симптомы:

• повышение температуры тела до высоких цифр;
• учащенный пульс;
• частое дыхание;
• холодный липкий пот;
• бледность кожных покровов;
• резкое повышение уровня лейкоцитов в крови.

Выявление аппендицита может осуществляться стандартным образом. Врач проводит:

• опрос пациента;
• осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
• прощупывание живота.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке виден белый плотный налет, который появляется из-за интоксикации. Дыхание становится зловонным, и пациент предъявляет жалобы на нарушения пищеварения: тошноту, рвоту и метеоризм.

При пальпации живота отмечаются слабовыраженные боли после надавливания и резкого удаления пальцев с передней стенки живота в области расположения аппендикса. К тому же в этой части выявляется плотное и эластичное образование. Если патологические изменения находятся уже в фазе гнойного размягчения, то в инфильтрате определяется флуктуация (очаг мягкой консистенции) в центре уплотнения.

При необходимости, для устранения возможных ошибок при постановке диагноза, больному назначаются следующие исследования:

При выявлении острого инфильтрата червеобразного отростка больного госпитализируют в хирургическое отделение. Ему назначается постельный режим и диета, препятствующая распространению воспалительного процесса. Для торможения размножения бактериальной флоры на живот больного рекомендуется приложить пузырь со льдом.

В первые 3-5 дня после образования аппендикулярного инфильтрата пациенту назначается медикаментозная терапия:

• антибактериальные средства для подавления роста возбудителя, вызывающего воспаление червеобразного отростка – Цефтриаксон, Амоксиклав, Азитромицин, Ципролет, Доксициклин;
• нестероидные противовоспалительные средства – Нимесил, Нимегезик, Нурофен;
• дезинтоксикационная терапия – внутривенное вливание растворов для более быстрого очищения крови и выведения токсических соединений из организма (Реополиглюкин, Гемодез, раствор глюкозы и хлорида натрия);
• симптоматические средства – спазмолитики, витамины, пробиотики, сорбенты.

Если медикаментозная терапия была успешной и инфильтрат не нагноился, больного наблюдают до полной нормализации самочувствия, операцию не проводят. Повторное обследование назначают через 3 месяца. Если за это время появились признаки воспаления, назначают плановую операцию по удалению инфильтрата.

В случае безуспешной медикаментозной терапии в первые 3-4 дня болезни и развитии абсцедирования (нагноения) в области аппендикулярного инфильтрата больному проводится срочная операция. Она может заключаться во вскрытии гнойника и его дренировании или дополняется удалением червеобразного отростка. В некоторых случаях возможна пункция (прокол) абсцесса и удаление его содержимого с последующим промыванием с помощью специальной пункционной иглы.

После удаления очага воспаления и гнойного инфильтрата хирург устанавливает дренаж для промывания патологического очага антибактериальными и антисептическими растворами. Трубка, установленная в живот пациента, удаляется после полного устранения воспаления. Дренаж ежедневно промывается антисептическими растворами и в месте разреза прикрывается специальным лейкопластырем или марлевой повязкой.

При хроническом течении аппендикуллярного инфильтрата больному также рекомендуется медикаментозное лечение, и после стихания острого периода воспаления проводится хирургическая операция по удалению патологического образования.

После завершения хирургического лечения пациента выписывают домой. Ему следует отказаться от излишней физической нагрузки до полного восстановления.

Во время лечения аппендикулярного инфильтрата пациент должен соблюдать специальную диету:

• исключить из рациона острые, копченые и пряные продукты;
• отказаться от употребления грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах;
• не употреблять газированные и алкогольные напитки.

Аппендикулярный инфильтрат при своевременном начале терапии излечивается и не дает рецидивов. Возможные осложнения:

Предотвратить появление аппендикулярного инфильтрата и абсцесса может только своевременное выявление и лечение аппендицита. Операция по удалению червеобразного отростка в таких случаях должна проводиться немедленно или не более чем через 1-2 суток после выявления. Чаще практикуется выполнение именно срочных аппендэктомий.

Инфильтрат, возникающий при аппендиците, является особенностью течения этого заболевания. Он может становиться причиной опасных осложнений и приводить к развитию сепсиса и летального исхода. Лечение этого заболевания может проводиться без операции, решение о ее необходимости принимает хирург.

При подозрении на острое заболевание брюшной полости, в том числе и на аппендикулярный инфильтрат, нужно вызывать скорую помощь. Больного доставят в хирургический стационар, где проведут необходимую диагностику и определят план лечения.

источник

Основными причинами, ведущими к осложнениям, являются:

1. Поздняя госпитализация в связи с поздней обращаемостью больных за врачебной помощью и ошибочной диагностикой.

2. Позднее оперативное вмешательство по причине диагностической ошибки.

3. Технические погрешности во время операции.

Осложнений острого аппендицита

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Аппендикулярный абсцесс.

3. Перфорация отростка, перитонит.

Ранние осложнения (в течение 4–10 дней):

или. воспалительный инфильтрат раны.

5. Продолжающийся третичный перитонит;

межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафраг­мой.

6. Кровотечение В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ.или из раны

7. Динамическая кишечная непроходимость.

9. Тромбофлебит воротной вены.

Среди большого числа осложнений следует выделить наиболее сложные и тяжелые: аппендикулярный инфильтрат, локальные абс­цессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, распо­лагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.

Клиническая картина и диагностика. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1–3% наблюдений. Его возникнове­ние сопровождается довольно типичной клинической картиной, ко­торая развивается спустя 3–5 дней от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больного улучшает­ся, но удерживается субфебрилитет, что заставляет пациента обра­титься к врачу.

Главным симптомом является выявление при пальпации (обычно в правой подвздошной области) плотного малоболезненного, малопо­движного, опухолевидного образования. Иногда могут быть положи­тельными симптомы Ровзинга, Ситковского. В диагностике важную роль играет анамнез. Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характер­ными для острого аппендицита проявлениями, то достаточно уверенно можно ставить диагноз аппендикулярного инфильтрата.

Обязательно должно выполняться ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, при котором выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда – и инфильтрат. При образовании в нем абсцесса обращает на себя внимание нарастание температуры тела и ее колебаний, появление ознобов, лейкоцитоз достигает 30 000 с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ, появляется реакция со стороны брюшины, а также признаки интоксикации. При образовании абсцесса дугласова пространства больные жалуются на нарушение дефекации (стул с примесью слизи), частые болезненные мочеиспускания, тенезмы, умеренные боли в животе. Брюшная стенка мягкая, живот не вздут. Характерна значительная разница между температурой подмышечной области и прямой кишки (1,0-1,4°С, норма 0,2-0,5°С). Эти данные необходимо использовать при обследовании больного.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть его расса­сывание или абсцедирование, что и определяет тактику. К признакам абсцедирования инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая ли­хорадка, ухудшение самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Над зоной абсцесса определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздраже­ния брюшины.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с опухолью слепой или восходящей кишки и базируется на анализе клинических, УЗИ, рентгенологических (ирригография), инструментальных (фиброколоноскопия) данных.

Лечение. В первые дни больному с инфильтратом назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибактериальную терапию, блокаду по Школьникову–Селиванову вводится раствор новокаина 0,25%.-150 мл. по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Осуществляется динамическое наблюдение за изме­нением размеров инфильтрата, температурной кривой, динамикой лейкоцитарной формулы. При спокойном течении и тенденции к рассасыванию – операция не показана, проводится консервативная терапия. Диагноз аппендикулярного абсцесса является абсолютным показанием к операции. Обезболивание – общее. Целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинньм доступом. Для этого использу­ют доступ Пирогова. После вскрытия апоневроза и разделения мышц далее тупо отодвигают брюшину вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник после предварительной его пункции.

Нужно помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикуляр­ного инфильтрата ни в коем случае не следует стремиться к одновре­менной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия

После выписки больному рекомендуется повторная госпитализация через 6 месяцев для выполнения плановой аппендэктомии. Когда аппендикулярный инфильтрат рассасывается без нагноения, аппендэктомия может быть произведена несколько раньше – через 2–3 месяца

источник

Аппендикулярный инфильтрат – это такое часто встречаемое осложнение острого аппендицита. Частота развития недуга – 1% от всех случаев данного заболевания. Может возникнуть у взрослых и детей старше 12 лет. Суть болезни состоит в том, что происходит скопление воспалительных тканей около патологического аппендикса. Образование зачастую обладает четко очерченными границами, поражает, кроме червеобразного отростка, еще и брюшину, петли тонкой кишки, большой сальник, купол слепой кишки.

Причины развития аппендикулярного инфильтрата разнообразные. Однако наиболее распространенными являются следующие:

• хроническая форма аппендицита;
• слабый иммунитет, отсутствие проявленного воспаления;
• поражение аппендикса такими возбудителями, как неклостридиальная флора, кишечная палочка;
• индивидуальная характерность структуры червеобразного отростка;
• неправильное выполнение аппендэктомии;
• прием антибиотиков, к которым патогенные микроорганизмы устойчивы.

В основании аппендикулярного инфильтрата принимают участие анатомические образования, прилегающие к аппендиксу. Инфильтрация тканей в зоне отростка отмечается уже на 2 либо 3 день после начала воспаления. Из-за налегания белка фибрина они соединяются (слипаются) между собой, разъединяя воспалительную область от свободной брюшины. Отросток сращивается со слепой кишкой, районами маленького, большого сальника, стенками толстого кишечника.

Если вовремя провести противомикробное лечение, появившийся аппендикулярный инфильтрат потихоньку исчезает, функционирование пищеварительной системы налаживается. Для полноценного выздоровления после рассасывания инфильтрата понадобится чуть больше месяца.

В некоторых ситуациях может возникнуть аппендикулярный абсцесс, размещающийся в правой подвздошной области либо ретроперитонеально. Тогда воспалительное течение увеличивается, симптоматика усиливается, отмечается боль, интоксикация организма, работа почек и надпочечников нарушается.

В медицине применяется несколько классификаций воспаления инфильтрата. Поэтому многосторонняя диагностика с установлением всей специфики патологии поможет выбрать правильное в индивидуальном порядке для каждого лечение.

Таблица классификации инфильтрата:

Кроме этого, имеется классификация, способная отличить аппендикулярный абсцесс с признаками или без них разлитого перитонита.

Изначально возникают признаки острого аппендицита. При остром течении у пациента наблюдаются симптомы обыкновенного аппендицита, где имеются такие стадии:

• ранняя – в течение первых 12 часов;
• деструктивных нарушений – 12-48 часов;
• осложненный этап – после 2 дней.

Симптоматика аппендикулярного инфильтрата такова:

• слабость, недомогание;
• потеря аппетита;
• озноб, лихорадка;
• боль внизу живота с правого бока;
• нарушение пищеварительного процесса (тошнота, рвота, запор, отсутствие газов).

Изначально при инфильтрате отмечаются ярко проявленные боли, постепенно снижаются. При кашле вновь увеличиваются. Если вовремя не провести терапию, воспаленные ткани переходят на рядом расположенные органы, также возможно образование абсцесса – гнойника и что еще хуже – перитонита. В последующем состояние опасно развитием сепсиса, который в случае бездействия может вызвать смерть человека.

При более прочном иммунитете организм справляется с воспалением, тогда развитие гнойного инфильтрата начинает капсулироваться, патология приобретает хроническую форму. В дальнейшем при влиянии определенных факторов болезнь может возобновиться.

Если не проводить лечение аппендикулярного инфильтрата, опухоль начинает гнить, появляется там отделенная полость, переполненная гноем.

Самочувствие человека внезапно ухудшается, добавляются другие симптомы:

• увеличение температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• слабость, вялость;
• побледнение кожи;
• лейкоциты в крови увеличиваются;
• боль усиливается;
• прохладный липкий пот.

Главный признак образования инфильтрата – плотное патологическое воспаление диаметром 8 на 10 см, без сложности выявляемое врачом при пальпации.

Особенности диагностики состоят в том, что специалист в первую очередь выслушает жалобы пациента, выполняет пальпационное исследование, проводит осмотр кожи и слизистых, отправляет на сдачу анализа крови.

Осматривая ротовую полость при инфильтрате, можно заметить белый налет на языке, свидетельствующий об интоксикации организма. Дыхание человека становится неприятным, больной жалуется на пищеварительное расстройство, его мучает рвота, тошнота, метеоризм.

Если надавить на живот (зону расположения аппендикса), возникают несильно выраженные боли. Здесь же обнаруживается эластичная, уплотненная воспалительная опухоль. В случае, если патологические нарушения обладают стадией гнойного размягчения, тогда в инфильтрате, в самой середине уплотнения, устанавливается область мягкой консистенции.

Для уточнения и устранения вероятных ошибок при диагностике аппендикулярного инфильтрата, пациенту могут назначить дополнительные обследования:

• определить диагноз острый аппендицит поможет УЗИ живота и брюшной стенки;
• рентгенография.

Выявить инфильтрат затруднительно при нестандартном месте локализации новообразования, а также избыточном весе больного. При установлении заболевания важна дифференциальная диагностика, которая разрешает различить опухоль от иных патологий с подобными признаками.

Лечить аппендикулярный инфильтрат следует при комплексном подходе и только в хирургическом отделении.

Если заболевание, имевшее тихое течение и рассасывающий характер, выполняется консервативная терапия. Такое же лечение производится и в случае плотного, спокойного отграниченного воспалительного процесса, где операция противопоказана.

Людям с аппендикулярным инфильтратом показано следующее:

1. Обязательное соблюдение постельного режима.
2. Применение антибиотиков (Амоксициллин, Азитромицин, Амоксиклав, другие) – имеют широкий спектр воздействия.
3. Детоксикационные манипуляции – производится внутривенное введение Реополиглюкина, Гемодеза, иных растворов.
4. НПВС (Нурофен, Нимесил) – оказывают противовоспалительное действие.
5. Симптоматическое лечение: использование сорбентов (Полисорб, Смекта, активированный уголь), спазмолитические препараты (Темпалгин, Баралгин), пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин, Линекс), витамины.
6. Физиотерапия.

Потребуется при аппендикулярном инфильтрате щадящая для пищеварительного тракта диета. Разрешается кушать пюре, нежирный творог, бананы, паровые рыбные, мясные суфле. Нельзя употреблять острую, жирную, жареную еду, консервацию, копчености, полуфабрикаты.

Зачастую больные люди с аппендикулярным инфильтратом находятся в больнице 18-21 день. У детей, пожилых эта дата способна увеличиться до полугода, что обусловливается быстротой рассасывания новообразования. Далее выполняют проверочный осмотр.

Если воспалительный процесс остался, значит, консервативные методы оканчиваются, человеку выполняют хирургическое лечение, подразумевающее:

• удаление аппендикса;
• отцепление «соединенных» органов;
• санирование брюшной стенки.

Медикаментозное лечение применяется в начале появления аппендикулярного инфильтрата, то есть в первые 3-5 суток.

Если при диагностировании обнаруживается неплотный, подвижный инфильтрат, врач рекомендует плановую аппендэктомию, разделение сальника. После вмешательства в подвздошную область с правой стороны внедряется дренаж, сквозь который на протяжении 3-4 дней вводятся антибиотики.

Когда имеется допущение на развитие гнойного аппендикулярного инфильтрата, понадобится экстренная операция.

В истории недуга отмечается следующая симптоматика: озноб, расширение инфильтрата, сильные боли, увеличенный уровень лейкоцитов в крови, прочее. Немаловажным является предоперационная подготовка: жидкостное лечение, антибиотикотерапия, лабораторные обследования. Для предотвращения распространения патогенной микрофлоры на живот в область аппендикса желательно положить пузырь со льдом.

Оперативное вмешательство аппендикулярного недуга заключается во вскрытии абсцесса, очищении, дренаже. При этом также удаляется и аппендикс. Дренажная трубка снимается после утихания всех признаков воспалительного процесса.

Для скорейшего заживления:

• используют антибиотики;
• потребуется щадящее диетическое питание;
• отказ от вредных привычек (распития алкогольных напитков, курения);
• не напрягать организм физическими нагрузками (хотя бы первые 2-3 месяца).

Инфильтрат при острой форме аппендицита у взрослых, детей в основном обладает положительным прогнозом, серьезной угрозы для жизни не несет. Но важно правильно определить заболевание, что удается не всегда. Пациенту нужно подробно изложить симптоматику, вовремя явиться к врачу. Дифференциальная диагностика, комплексная терапия помогут выявить аппендикулярный недуг и уклониться от образования гнойного абсцесса.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

Это осложнение встречается от 3 до 4,3% всех случаев острого аппендицита. По нашим данным — в 0,7% случаев.

У больных старше 60 лет оно наблюдается в 6 раз чаще, нежели у молодых людей.

Следует подчеркнуть, что в зависимости от иммунологической реактивности организма, вирулентности возбудителей, положения червеобразного отростка, адгезивных свойств брюшины, времени от начала заболевания, инфекция от свободной брюшной полости может быть полностью или не полностью отграниченной. Это будет диктовать лечебную тактику при аппендикулярном инфильтрате. Морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, включающую в себя червеобразный отросток, окутанный прилежащим сальником и петлями кишечника, которые отграничивают источник инфекции от свободной брюшной полости.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно, на 3-4 сутки после приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными. Температура несколько повышается. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в брюшной полости определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Оно редко бывает подвижным, чаще не смещается, слегка болезненное. Следует подчеркнуть, что местоположение инфильтрата будет зависеть от вариантов положения червеобразного отростка. В связи с этим, некоторые авторы (В.А. Бондаренко, В.И. Лупальцев, 1993) предлагают классифицировать аппендикулярный инфильтрат по локализации: подвздошный, тазовый, надлобковый, межкишечный, подпеченочный, ретроцекальный.

В анализах крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ.

Диагностика инфильтрата не представляет больших трудностей при соответствующем анамнезе и клинической картине. Уточнить диагноз позволяет УЗИ.

Следует дифференцировать его с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, КТ.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. До 80% случаев под влиянием консервативного лечения он рассасывается.

Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины.

• 1. Полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол).
• 2. Холод на живот.
• 3. Стол №1.
• 4. После стихания воспаления назначается УВЧ.

В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца.

Через 2-3 месяца необходимо произвести аппендэктомию, так как чаще бывает рецидив острого воспаления в червеобразном отростке. Иногда аппендикулярный инфильтрат вообще не проявляет тенденции к рассасыванию. Избыточно развивается соединительная ткань, пальпаторно определяется бугристая опухоль с возможными повторяющимися эпизодами кишечной непроходимости и даже при рентгенологическом исследовании, фиброколоноскопии не всегда удается исключить рак илеоцекального угла. Возникают показания к правосторонней гемиколэктомии. Только гистологическое исследование позволяет установить природу опухоли. Подобная форма аппендикулярного инфильтрата получила название фибропластического аппендицита. (В.Р. Братцев, 1946). Вероятно, развитие соединительной ткани в таких случаях связано с индивидуальными особенностями реакции брюшины на длительно существующее воспаление.

При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном — отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1. сроки удаления червеобразного отростка устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

Аппендикулярный абсцесс наиболее часто развивается вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата. Реже он развивается вследствие вторичного образования гнойного выпота при перфорации червеобразного отростка. При нагноении аппендикулярного инфильтрата состояние больного ухудшается, боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. Нарастают явления интоксикации (вследствие резорбции гнойного экссудата, содержащего большое количество микробных токсинов, продуктов распада тканей), что проявляется повышением температуры тела, которая сравнительно быстро приобретает гектический характер. Нередко значительное повышение температуры тела сопровождается ознобом. Появляется ощущение разбитости, слабости. Частота пульса не соответствует температуре тела. Если в обычных условиях на 1С повышения температуры пульс учащается на 10 ударов в 1 мин., то при гнойной интоксикации она может значительно превышать данный показатель. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов, наблюдается палочкоядерный сдвиг, иногда до юных форм, появляется токсическая зернистость. Если аппендикулярный инфильтрат прилежит к передней брюшной стенке и легко доступен при пальпации, то такие объективные признаки развивающегося абсцесса как расширение границ инфильтрата, усиление его болезненности выявляются без труда. В случае глубокого расположения инфильтрата, пропальпировать его границы порой невозможно.

Аппендикулярные абсцессы могут располагаться и в других отделах брюшной полости, что будет определяться вариантами расположения червеобразного отростка. Так, могут быть — тазовый абсцесс при нисходящем расположении отростка, подпеченочный — при высоком, межкишечные абсцессы при медиальном положении отростка. При тазовом расположении аппендикулярный абсцесс доступен пальцевому обследованию через прямую кишку, а у женщин — через влагалище. Нередко формирование тазового абсцесса сопровождается частым поносом, с примесью слизи в кале, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Всем больным с подозрением на аппендикулярный абсцесс необходимо выполнить УЗИ. Ультразвуковые признаки абсцесса следующие.

Слайд абсцесс УЗИ-инфильтрат

Динамическое УЗИ брюшной полости позволяет на ранних стадиях диагностировать образование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс, возникающий после перфорации червеобразного отростка, несколько отличается по клиническому течению от гнойника, формирующегося при нагноении аппендикулярного инфильтрата. При нагноении аппендикулярного инфильтрата сначала имеется симптоматика острого аппендицита, затем, при образовании инфильтрата, клиническая симптоматика идет на убыль и в течение какого-то времени остается стабильной и, вдруг, начинает быстро прогрессировать. Формирование же гнойника, вследствие перфорации отростка, является продолжением воспалительно-деструктивного процесса, и явления общей интоксикации организма нарастают. Гнойники, при перфорации червеобразного отростка, как правило, локализуются в правой подвздошной области и малом тазу. При медиальном и подпеченочном расположении червеобразного отростка его перфорация, как считает большинство хирургов, приводит к быстрому развитию неотграниченного перитонита.

Лечение аппендикулярного абсцесса.

Удаление гноя, дренирование полости абсцесса. Этой цели можно достичь, прибегнув к традиционному хирургическому вмешательству или дренированию гнойника под УЗИ контролем. Хирургический доступ выбирается с учетом локализации абсцесса. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием. При локализации абсцесса в правой подвздошной области следует стремиться вскрыть его доступом по Н.И. Пирогову.

Следует вскрыть гнойник внебрюшинно, чтобы не было контакта со свободной брюшной полостью.

После вскрытия абсцесса ни в коем случае не следует стремиться выполнить аппендэктомию. Поиски отростка в гнойной ране, среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель, не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишечника с последующим образованием кишечного свища. Следует удалить гной и свободно лежащие фрагменты червеобразного отростка. Полость абсцесса дренируется полоской перчатки и трубки. После операции назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры, с учетом ее чувствительности к антибиотикам. Назначается легкоусвояемая диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка или его частей производится через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса.

Дренирование под УЗИ контролем (описать преимущества и недостатки).

Лечение абсцессов других локализаций будет описано ниже.

Забрюшинная флегмона. Особенности анатомического строения забрюшинного пространства способствуют тому, что патогенные микроорганизмы почти беспрепятственно распространяются по межклеточным и межтканевым щелям рыхлой клетчатки. Гнойное расплавление и некроз клетчатки чаще наблюдается при перфорации воспаленного ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка. Реже забрюшинная флегмона может развиваться при прорыве гноя из ретроцекально расположенного абсцесса. Клиническим признаком забрюшинной флегмоны является прогрессирующая боль в правой поясничной области. С течением времени можно определить пастозность, отечность кожи — определяются вмятины от кончиков пальцев при надавливании. На ощупь отмечается повышение температуры кожи в сравнении с интактными местами. Определяется положительный симптом Пастернацкого. При распространении гноя на подвздошно-поясничную мышцу появляется симптом сгибательной контрактуры правого бедра. Поверхностная пальпация живота безболезненная, но при глубокой пальпации может быть болезненность в правой подвздошной области. Общее состояние больного быстро становится тяжелым. Прогрессирует общая слабость, появляется одышка, тахикардия, нарастает температура тела, которая может иметь гектический или интермиттирующий характер. В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения. В анализе мочи обнаруживаются следы белка, одиночные гиалиновые и зернистые цилиндры, часто наблюдается скопление лейкоцитов. В такой ситуации забрюшинную флегмону трудно отличить от гнойного паранефрита, особенно, если имеется сопутствующая мочекаменная болезнь.

Чрезвычайно важное значение в диагностике забрюшинной флегмоны придается УЗИ, для которой характерны следующие ультразвуковые признаки:

Рисунок норма и патология.

Лечение забрюшинной флегмоны хирургическое.

Хирургическое лечение дополняется консервативной терапией в пред- и послеоперационном периоде в объеме, принятом при гнойно-септических заболеваниях (дезинтоксикационная терапия, антибиотики, иммунокорректоры и т.д.).

Перитонит является грозным и одним из частых осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Проблеме острого перитонита будет посвящена отдельная лекция. Здесь же мы обратим внимание на моменты, которые важны с позиции целостного восприятия осложнений острого аппендицита и аппендэктомии.

В большинстве случаев, причиной является осложнение самого заболевания. Согласно последней принятой классификации в 1999 г. (г. Ростов-на-Дону) перитонит при остром аппендиците является вторичным и по распространенности процесса может быть местным и распространенным. Последний в свою очередь делится на диффузный и разлитой.

При местном перитоните возможны два пути развития: купирование и прогрессирование перитонита. Если во время операции выявляются предпосылки к прогрессированию перитонита (есть выпот) и хирург принял предупредительные меры (дренировал брюшную полость, назначил необходимое лечение), то он ответственности нести не должен, и такое осложнение нельзя отнести к послеоперационному. Причиной прогрессирования перитонита в такой ситуации может быть высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунологической защиты организма. Такое развитие событий следует расценивать как осложнение заболевания.

Но, если прогрессирование перитонита происходит в связи с тем, что хирург не дренировал брюшную полость и, тем самым, способствовал прогрессированию перитонита, то это следует рассматривать как осложнение послеоперационное, возникшие вследствие тактических ошибок, допущенных хирургом.

Развитие и прогрессирование перитонита может быть связано с технической ошибкой — при наложении кисетного шва нить проходила через просвет слепой кишки и это явилось дополнительным источником инфицирования брюшной полости.

Это осложнение относится к категории послеоперационных и связано всецело с операцией, с действиями хирурга.

Я не случайно столько внимания уделил рассмотрению особенностей терминологии, так как в этом большой юридический смысл. От правильного понимания хирургом этих вопросов зависит судьба не только больного, но и хирурга в правовом государстве.

Клиническая картина распространенного воспаления полости брюшины характеризуется нарастающей интоксикацией — бледность, адинамия, тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица, рвота, вздутие живота.

Напряжены мышцы живота, определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Значительные диагностические сложности возникают, когда перитонит наблюдается до операции и прогрессирует после вмешательства, на фоне проводимого лечения: анальгетики, адекватная инфузионная терапия, достаточная оксигенация. Здесь важное значение приобретает внимательное наблюдение за больным. К 3-4 дню при благоприятном течение послеоперационного периода должны восстановиться перистальтика и функция кишечника. Длительный парез, застой в желудке, тахикардия, диспропорция между частотой пульса и температурой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови говорит о неблагополучии.

Важную информацию в такой ситуации дает УЗИ органов брюшной полости.

Ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости и грудной полости — имеются признаки динамической кишечной непроходимости, выпот в плевральных полостях, высокое стояние куполов диафрагмы.

Послеоперационный перитонит, возникающий вследствие несостоятельности швов культи отростка, прорыва инфицированной гематомы, межкишечных абсцессов и др. характеризуется тем, что на фоне благоприятного периода на 5-6 сутки появляются клинические признаки «острого живота»

Лечебная тактика при перитоните.

• 1. Устранить источник перитонита или отграничить его.
• 2. Санация брюшной полости.
• 3. Адекватное дренирование брюшной полости с учетом распространенности процесса.
• 4. Борьба с энтеральной недостаточностью (восстановить функцию кишечника).
• 5. Детоксикационная терапия.
• 6. Антибактериальная терапия.
• 7. Лечение сопутствующих заболевания и осложнений.
• 8. Лечение водно-электролитных расстройств.

Интенсивное лечение перитонита не гарантирует от возникновения отграниченных гнойников брюшной полости.

Поддиафрагмальные абсцессы — это скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве.

Поддиафрагмальное пространство включает в себя внутрибрюшную и внебрюшинную части. Внебрюшинная часть является только потенциальным пространством, где может локализоваться поддиафрагмальный абсцесс, а у подавляющего большинства больных они располагаются внутрибрюшинно.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху диафрагмой, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Указанное пространство разделено печенью на над- и подпеченочные отделы (рисунок).

В свою очередь, надпеченочное, серповидной связкой печени разделено на правое и левое. Венечная связка печени делит его еще: на правое передневерхнее, правое задневерхнее.

Слева имеется только верхнее (левое верхнее), в связи с особенностями хода венечной связки.

Справа — одно правое нижнее.

Слева — оно разделяется малым сальником на два — левое передне-нижнее и левое задненижнее или полость малого сальника.

Наиболее часто гнойники располагаются в правом задне-верхнем пространстве.

Источником инфицирования поддиафрагмального пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости.

Важное место занимает острый аппендицит.

Поддиафрагмальный абсцесс может возникнуть при любой локализации отростка.

Острый аппендицит может осложниться двусторонним и односторонним поддиафрагмальным абсцессом с газом или без него.

Большую роль в распространении инфекции играет отрицательное давление под диафрагмой, присасывающая сила самой диафрагмы и перистальтика кишечника.

При введении красящего вещества в брюшную полость оно устремляется к диафрагме и у 80% больных через нее в плевральную полость.

Отток лимфы от печени, билиарной системы, двенадцатиперстной кишки, включая правую половину брюшной полости, идет к правой половине диафрагмы, затем к поддиафрагмальным и субплевральным лимфатическим узлам.

У лежащего навзничь больного самыми низкими отделами брюшной полости являются дугласово пространство и задне-верхний отдел поддиафрагмального пространства.

Учитывая частоту поражения этих органов, становится понятным, почему чаще наблюдаются поддиафрагмальные абсцессы справа.

Редко, но может быть, гематогенное распространение инфекции из какого-либо отдаленного очага (3,5-6%).

Еще реже нагноительный процесс из плевральной полости проникает через диафрагму в поддиафрагмальное пространство (2,4-3,4%).

Пути лимфооттока объясняют развитие внутриплевральных (плевральных) и легочных осложнений — пневмонии при поддиафрагмальных абсцессах. Пневмонии возникают от гиповентиляции нижних долей легкого, из-за высокого стояния купола диафрагмы и выпота в плевральную полость. По сводным статистическим данным приводится следующая локализация абсцессов в процентном соотношении.

Правое задне-верхнее пространство — 38,9%.

Правое передне-верхнее — 12%.

На забрюшинную часть поддиафрагмального пространства инфекция распространяется при забрюшинном расположении червеобразного отростка.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса — это картина продолжающейся гнойной инфекции. Если у больного после операции не наступает улучшения, а, наоборот, имеются симптомы гнойно-септического состояния, то возможной причиной его может быть поддиафрагмальный абсцесс.

К местным проявлениям поддиафрагмального абсцесса следует отнести чувство давления в верхней части живота или пояснице и затрудненное дыхание, особенно при глубоком вдохе.

При локализации абсцессов в задне-верхнем пространстве боль иррадиирует в поясничную область, при передне-верхней и нижней локализации — в реберную дугу справа. Рано появляется ограничение дыхательных движений, пластинчатые ателектазы, выпот в плевральной полости (реактивные плевриты), что подтверждается физикальными и рентгенологическими данными.

При пальпации, в зависимости от локализации, может определяться локальная болезненность по ходу XII ребра или реберной дуги справа.

Печень может смещаться книзу.

Важные данные можно получить при рентгенологическом исследовании — смещение кверху и неподвижность диафрагмы на стороне поражения, наличие газа и горизонтального уровня жидкости. Этот симптом появляется на 7-10 день. Но следует помнить, что только у 15% пациентов определяется газ и связан с жизнедеятельностью газообразующих микробов. Рентгенографию следует проводить в различных проекциях для определения размера абсцесса и его точной локализации. Поддиафрагмальный абсцесс является торако-абдоминальным клиническим комплексом, поэтому всегда необходимо обследовать рентгенологически грудную клетку, что позволяет выявить наличие содружественного плеврального выпота, ателектаза легкого или пневмонии, а при бронхографии и фистулографии выявить наличие сообщения между поддиафрагмальным абсцессом, плевральной полостью или бронхиальным деревом, так как абсцесс может вскрыться в плевральную полость с формированием, в последующем, бронхо-плевральных свищей.

К торакальным симптомам можно отнести боль в плече, икоту. Естественно, далеко не у каждого больного так ярко выражены указанные симптомы. Общепризнанным является то, что поддиафрагмальный абсцесс является заболеванием тяжелым для диагностики. У 10-15% больных до внедрения УЗИ и КТ он ставился посмертно.

Клинические проявления абсцесса зависят также от его осложнений: перфорация в свободную брюшную полость, перфорация в плевру с развитием бронхо-плевральных свищей. Может наступить самоизлечение при перфорации абсцесса в кишку. В настоящее время использование УЗИ и КТ позволяет в % случаев выявить абсцесс, определить локализацию, а также выполнить его перкутанное дренирование.

Лечение. «Золотым стандартом» для лечения абсцессов в настоящее время является их перкутанное дренирование под УЗ и КТ наведением.

Ультразвуковое дренирование осуществляется следующим образом: вначале выполняется УЗ-локализация, затем определяется точка и т.д.

По тем или иным признакам малоинвазивные хирургические технологии лечения абсцессов могут быть не применимы. Поэтому, необходимо знать и традиционные методы хирургического лечения поддиафрагмальных абсцессов. В процессе проведения операции следует соблюдать основной принцип — не инфицировать свободную брюшную или влевральную полость.

Следовательно, вскрывать абсцесс необходимо внебрюшинно и внеплеврально.

Доступы к абсцессам могут быть трансторакальные и трансабдоминальные.

Трансторакальный, внеплевральный оперативный доступ достигается либо проведением разреза ниже места перехода плевры из диафрагмы на грудную клетку, либо мобилизацией реберно-диафрагмального угла плевры кверху.

При задне-верхней локализации абсцесса наиболее удобно дренирование по Мельникову (слайд — положение больного, линия разреза кожи, резекция ребра).

Разрез для вскрытия абсцесса: от остистого отростка I поясничного позвонка (слайд).

Мельников показал, что у 92% исследованных трупов реберно-диафрагмальный угол плевры не распространялся ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Диафрагма в этом месте иногда представлена немногочисленными мышечными волокнами. Проникнув через диафрагму, тупо отслаивается брюшина от нижней поверхности диафрагмы, и таким путем проникаем в полость абсцесса. Удаляется гной, детрит и полость дренируется полоской перчатки и трубкой. Если имеется кровотечение из капсулы абсцесса, следует полость заполнить тампоном. Из этого разреза иногда можно дренировать правый нижний абсцесс. Для этого несколько тупо смещается книзу париетальная брюшина и, если удается прощупать инфильтрат под печенью, вскрывается полость абсцесса.

Абсцессы, расположенные в правом передне-верхнем, в правом нижнем, левом передне-нижнем и левом верхнем пространствах, можно дренировать внебрюшинно через переднюю брюшную стенку. Можно использовать метод Клермона. Разрез проводят у нижнего края реберной дуги до париетальной брюшины, которую тупо отслаивают до локализации абсцесса.

При высоких передне-верхних абсцессах можно проводить разрез на 3-4 см выше и параллельно реберной дуге, затем резецируется 2-3 ребра у места соединения их с хрящами и отслаивается тупо брюшина, покрывающая диафрагму и вскрывается полость абсцесса.

Лечение больных не заканчивается дренированием. Необходимо проводить детоксикационную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию и др.

Абсцесс сальниковой сумки. Вероятность его развития при остром аппендиците крайне нечасто, в силу особенностей строения сальниковой сумки (рисунок, описать).

Абсцесс сальниковой сумки чаще возникает при перфорации задней стенки или двенадцатиперстной кишки, осложнениях панкреатита. Клинически имеются признаки общей гнойной интоксикации. Пальпаторно может определяться в эпигастрии опухолевидное образование. Слева в плевральной полости появляется выпот, ателектазы легких в базальных отделах. При рентгенологическом исследовании может определяться газ, горизонтальный уровень жидкости в сальниковой сумке. При рентгенконтрастном исследовании желудка, кишечника, сообщение абсцесса с этими органами.

Дренирование сальниковой сумки наиболее целесообразно выполнить под УЗИ контролем. Определяется акустическое окно в печеночно-ободочной связке и т.д. Сальниковую сумку можно дренировать также сзади. При использовании традиционного хирургического лечения сальниковую сумку вскрывают через эпигастральный доступ.абсцесс дугласова пространства располагается в его топографо-анатомических границах: передняя стенка прямой кишки, мочевой пузырь у мужчин или матка у женщин, стенки малого таза и сверху петель кишечника. Емкость абсцесса может колебаться от 20-30 мл до 1,5 л.

Абсцессы делятся на первичные и вторичные.

Первичные абсцессы возникают при остром воспалении червеобразного отростка, расположенного в дугласовом пространстве. Вторичные, как следствие перитонита при скоплении и отграничении от брюшной полости гнойного экссудата.

Клиническая симптоматика: больные жалуются на боли внизу живота, дизурические расстройства, задержку мочеиспускания, тенезмы, поносы со слизью. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки. Иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению.

При исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.

Для уточнения характера содержимого обнаруженной полости можно выполнить ТАБ. Полученный гной отправляется на посев с целью идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного.

Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации — высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану.

Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки.

У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов.

Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при наличии «акустического окна» (безопасная траектория иглы) и осуществляется следующим образом.

Межкишечные абсцессы формируются при остром аппендиците, осложнившемся распространенным перитонитотом. Образуются они вследствие отграничения петлями кишки инфицированного экссудата. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные. Они могут прорываться в свободную брюшную полость и вызывать пилефлебит, абсцессы печени.

Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного абсцесса проявляется рядом общих симптомов системной воспалительной реакции — общая слабость, недомогание, прогрессирующее повышение температуры тела, особенно по вечерам, тахикардия, изменения со стороны периферической крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево). Больные могут жаловаться на разлитую или локализованную боль в животе, метеоризм. Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от их величины, глубины залегания. Поэтому, своевременно поставить диагноз межпетельного абсцесса бывает очень трудно. Постепенно увеличиваясь в размерах, гнойник достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости иногда удается обнаружить полость с наличием уровня жидкости и газа (наличие газообразующей микрофлоры). Иногда определяется паретичная петля тонкой кишки — синдром дежурной петли (чаша Клойбера при отсутствии кишечной непроходимости).

При недоступности МИХТЛ или отсутствии условий для перкутанного дренирования показана лапаротомия. Необходимо стремиться избрать наименее травматичный доступ. Неоценимую помощь в выборе доступа может оказать ультразвуковая или компьютерная локализация абсцесса. Во время операции не следует без нужды разрушать спайки и сращения, отграничивающие гнойник от свободной брюшной полости. Вскрывать абсцесс необходимо в точке наибольшего размягчения. Если гнойник при пальпации не найден, целесообразно выполнить диагностическую пункцию в различных направлениях и, в случае получения гноя, вскрыть абсцесс по ходу иглы.

В особо сложных диагностических случаях следует выполнить широкую релапаротомию с подробной ревизией брюшной полости.

Перекультевой абсцесс образуется вокруг погруженной культи червеобразного отростка. Считаем, что этому способствует большой кисет, перевязка культи отростка не рассасывающимся шовным материалом. Культю отростка следует перевязывать тонким кетгутом. Даже в случае формирования абсцесса, возможно его самоизлечение путем вскрытия в просвет кишки, так как кетгут относительно быстро рассасывается. Диагностика перекультевого абсцесса связана с большими трудностями. Небольшие размеры, глубина расположения делают его недоступным физикальным исследованиям. Боли в правой подвздошной области могут быть объяснены оперативным вмешательством. Упорно держащаяся высокая температура тела, при исключении других источников, должна навести на мысль о наличии перекультевого абсцесса.

В литературе описаны случаи хронического воспаления культи червеобразного отростка (симптомы, которые были по течению схожи с клиникой хронического аппендицита). Повторное оперативное вмешательство избавляло больных от страданий. Описаны случаи развития нейрофибромы в культе отростка.

Пилефлебит. (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким, но самым тяжелым осложнением острого аппендицита.

Некоторые авторы (И.М. Матяшин, 1947), считают, что это осложнение встречается чаще, чем мы его диагностируем. Это осложнение встречается, как правило, при деструктивных формах аппендицита. Воспалительный процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены, вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную, воротную, селезеночную вены. При наличии признаков тромбофлебита вен брыжейки отростка, ее следует удалить единым комплексом. Оно может начинаться до операции, но чаще диагностируется в послеоперационном периоде. Появление до операции приступов озноба должно насторожить в плане начинающегося гнойного тромбофлебита вен брыжейки червеобразного отростка. У больных с первого дня послеоперационного периода наблюдается гипертермия, картина тяжелой интоксикации, метеоризм, парез кишечника без симптомов раздражения брюшины. Увеличивается печень, появляется желтуха. Быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность и больной умирает на 7-10 сутки.

Некоторые авторы указывают, что при проведении массивной антибактериальной терапии возможно купирование процесса, излечение больного и подчеркивают, что непонятные случаи длительной послеоперационной гипертермии можно объяснить, видимо, пилефлебитом. Когда упорные поиски гнойников безуспешны, а больной постепенно в процессе интенсивного лечения поправляется.

Лечение. Лечебные мероприятия проводятся в объеме помощи, показанной тяжелому септическому больному — это антибиотики, антикоагулянты, иммунокорректоры, детоксикационная терапия и др. Рекомендуется катетеризация пупочной вены и длительное введение лекарственных веществ в портальную систему.

Пилефлебит может привести к образованию абсцессов печени.

источник