По нашим наблюдениям, наибольшее количество ошибок относится к диагнозу хронического аппендицита — 25%. Чаще при этом обнаруживалась глистная инвазия, мочекаменная болезнь, пиелит, опущение правой почки, хронический аднексит и др. Реже выявлялись ошибки в своевременном распознавании острого аппендицита, приводящие к позднему направлению больных для оперативного вмешательства.
Значительное количество ошибок выявлено также при сличении дооперационного диагноза с послеоперационным.
За последние десять лет по поводу аппендицита в клинике оперировано 1654 больных. Из них у 1645 произведено удаление отростка, у 6 — вскрытие аппендикулярного абсцесса и у 3 — лапаротомия при наличии спокойно протекавшего аппендикулярного инфильтрата.
Самому младшему пациенту было 2 года, самому старшему — 78 лет. Наибольшее количество больных приходится на возраст 20-30 лет. Женщин было 1095, мужчин — 550.
По патоморфологическим изменениям червеобразного отростка, обнаруженным во время операции, установлено:
хронический аппендицит — у 585 больных,
острый аппендицит — у 1060 больных.
В том числе: катаральный аппендицит — у 573 больных, флегмонозный — у 344, гангренозный — у 120, гангренозно-перфоративный- у 21, карциноид отростка — у 1, киста отростка — у 1.
Ретроцекальное и ретроперитональное расположение отростка найдено в 15% случаев.
В оценке изменений отростка нередко выявлялись расхождения между клиницистом и патологоанатомом. Так, например, в случаях, где хирург оценивал воспаление отростка как катаральное, патологоанатом давал заключение о хроническом воспалении. В случае, где хирург устанавливал катаральный или хронический аппендицит, патологоанатом порою не находил изменений в отростке.
В 8 случаях наблюдалось сочетание острого аппендицита с беременностью (подробнее в статье аппендицит и беременность). У 2 женщин при семимесячной беременности обнаружен гангренозный аппендицит с перитонитом. У одной из них потребовалась повторная операция по поводу перитонита. В обоих случаях наступили преждевременные роды мертвым плодом. У пяти женщин с меньшими сроками беременности (от 2 до 4,5 месяцев) найдены менее тяжелые изменения со стороны отростка (катаральный аппендицит у 3 и у 2 — флегмонозный), причем беременность удалось сохранить. У 2 женщин при деструктивном аппендиците обнаружен рак желудка (у 1) и рак матки (у 1).
У 52 больных дооперационный диагноз аппендицита оказался ошибочным. Во время операции обнаружены:
1. Заболевания женской половой сферы — у 26 больных. Из них: правосторонний аднексит — у 7, внематочная беременность — 4, апоплексия яичника — 4, перекрученная киста яичника- 4, гнойный сальпингит — 3, туберкулез придатков-1, межлигаментарная опухоль (аденокарцинома) — 1, пельвеопе-ритонит — 1, пневмококковый перитонит — 1.
2. Заболевания кишечника — у 7 больных: илеоцекальная инвагинация — 4, подвижная слепая кишка-1, рак восходящей толстой кишки-1, динамическая кишечная непроходимость — 1.
3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — у 6 больных: прободная язва желудка — 5, зарубцевавшаяся язва двенадцатиперстной кишки — 1.
4. Туберкулез брюшной полости — у 6 больных: туберкулезный мезоаденит — 4, туберкулез слепой кишки-1, туберкулезный перитонит-1.
5. Другие заболевания — у 6 больных: частичная, спаечная кишечная непроходимость — 2, правосторонний нефроптоз — 2, правосторонняя гипернефрома — 1, острый флегмонозный холецистит — 1.
Анализ диагностических ошибок свидетельствует о том, что большинство из них связано с недостаточным обследованием больных: плохо собранный анамнез, игнорирование бимануального исследования женщин, слабое проведение дифференциального диагноза и др.
При ретроспективной оценке оказалось, что из 52 больных с ошибочным дооперационный диагнозом аппендицита лапаротомия была показана у 34 больных и не показана у 18. В ряде случаев необходимое внутрибрюшное вмешательство удалось выполнить путем расширения избранного операционного доступа (параректального или косого по Дьяконову-Волковичу), в других случаях возникала необходимость в дополнительной срединной лапаротомии. Летальных исходов в этой группе больных не было.
Острое воспаление червеобразного отростка до операции не было распознано у 10 больных. Были поставлены следующие диагнозы: острый живот — у 2 больных, перекрученная киста яичника — 2, прободная язва желудка — 1, прободение раковой язвы желудка — 1, хронический холецистит — 1, туберкулезный перитонит — 1, илеоцекальная инвагинация — 1, кишечная непроходимость — у 1 больного. Во время оперативного вмешательства острое воспаление отростка обнаружено у 9 больных, хроническое — у 1. Кроме указанных ошибок, наблюдались также отдельные случаи ошибочно произведенных аппендэктомии, где истинная причина заболевания была выявлена в ближайшем послеоперационном периоде. У 3 больных после аппендэктомии, где отросток оказался малоизмененным, в дальнейшем обнаружено заболевание почек. Ошибочно была произведена аппендэктомия у пожилого мужчины при сосудистых кризах. В послеоперационном периоде проявилось тяжелое атеросклеротическое поражение магистральных сосудов нижней конечности, приведшее к гангрене.
Можно также допустить, что и в некоторых других случаях аппендэктомии, где при патологоанатомическом исследовании не были обнаружены изменения червеобразного отростка, диагноз аппендицита был ошибочным.
Из приведенных данных видно, что общее количество диагностических ошибок весьма значительное. По отношению ко всем больным, оперированным по поводу аппендицита, ошибки диагноза выявились приблизительно в 5% случаев. Чаще при этом наблюдался ошибочный «избыточный» диагноз аппендицита и реже (около 1 %) — не устанавливался диагноз аппендицита до операции там, где он был.
Нет сомнения, что при более тщательном и всестороннем обследовании больных большинство ошибок можно было избежать. Лишь у небольшого числа больных диагностические ошибки были оправданы сложностью и трудностью диагноза.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной К., 19 лет, заболел 2/Х. Боль в правой половине грудной клетки, слабость. Лечился амбулаторно на протяжении недели. При поступлении в терапевтическую клинику обнаружен слабо положительный симптом Пастернацкого справа, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах легкого. Абдоминальных симптомов не обнаружено. Температура — субфебрильная. Поставлен диагноз — остаточные явления правосторонней пневмонии, невралгия межреберных нервов. При консультации с хирургом высказано предположение о туберкулезе. Консультация невропатолога — межреберная невралгия исключается, болезненность, вероятно, за счет заболевания внутренних органов. При дальнейшем исследовании — реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопически — адгезивный правосторонний плеврит. Лечение специфическое противотуберкулезное. Ввиду отсутствия заметного успеха — консилиум с участием хирурга. Рекомендована пункция плевральной полости. При дважды произведенной пункции жидкость не получена. В крови изменения, характерные для гнойно-воспалительного процесса; температура до 38,5°. Высказано мнение о наличии гнойного воспалительного процесса в печени(?), почке (?). Рекомендовано урологическое обследование. Переведен в хирургическую клинику. При урологическом исследовании патологии не выявлено. При тщательном исследовании живота обнаружено высокое положение слепой кишки (подтвержденное ирригоскопией). Через 1,5 месяца от начала заболевания поставлен диагноз аппендицита при высоком стоянии слепой кишки. Операция. Косой разрез в правом подреберье. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной, слегка мутной жидкости. Слепая кишка расположена высоко под печенью, восходящая толстая кишка не выражена. Червеобразный отросток флегмонозно измененный, длиною около 20 см находился в ретроцекальном положении. Верхушка его замурована в сращениях на нижней поверхности печени. Ретроградное удаление отростка. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Из осложнений, наблюдавшихся в послеоперационном периоде, нами отмечены:
Нагноение операционной раны — у 25 больных. Чаще это наблюдалось при деструктивных формах аппендицита. В части случаев после стихания гнойного процесса производилось наложение вторичных швов.
Абсцессы дугласова пространства — у 3 больных. После опорожнения гнойника через прямую кишку наступило выздоровление.
Поддиафрагмальные гнойники — у 2 больных. Оба больных были успешно повторно оперированы.
Внутрибрюшные гнойники — у 3 больных. У 2 больных после повторной операции наступило выздоровление, один больной умер.
Внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки отростка — у 1 больной. Релапаротомия произведена на 2-е сутки после операции. Кровотечение остановлено, кровь из брюшной полости удалена. Выздоровление.
Кишечная непроходимость — заворот тонких кишок — у 1 больной. При повторной операции заворот устранен. Выздоровление.
Психоз — у 1 больной. Выздоровление.
Постоперационная пневмония, по неполным данным, — у 18 больных. Общее число отмеченных нами осложнений — 54, что составляет 3,2% по отношению ко всем оперированным.
М. А. Азина на 5316 операций аппендэктомии осложнения выявила в 9,45%. П. Г. Юрко сообщает о 8,4% осложнений и 12,3% нагноений операционной раны после аппендэктомии.
Из 1654 больных, оперированных по поводу аппендицита, умерло 2: ребенок 4 лет, гангренозно-перфоративный аппендицит, доставлен на 4-й день от начала заболевания с явлениями перитонита, и женщина 75 лет со старческим психозом. Оперирована срочно и без достаточных оснований (отросток не изменен). Умерла при явлениях динамической непроходимости и двусторонней пневмонии.
Таким образом, на 1654 больных, перенесших аппендэктомии, умерло 2 человека, что составляет 0,12%.
1. В диагностике аппендицита наблюдаются многочисленные ошибки, причем чаще в сторону избыточного диагноза аппендицита. Наибольшее количество ошибок (около 25%) имеет место при хроническом аппендиците. Большинство ошибок можно избежать при более тщательном, всестороннем обследовании больных.
2. При операции острого аппендицита наблюдается значительное количество различных осложнений — чаще перитонит и внутрибрюшные гнойники, при которых показано своевременное повторное оперативное вмешательство.
Эти многочисленные осложнения — результат позднего диагноза и ошибочной тактики.
источник
Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]
Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.
По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.
К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.
Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.
Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].
Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.
Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.
Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.
Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.
Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.
В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.
Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.
Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.
Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.
Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.
На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.
После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе [0.Б. Милонов и соавт., 1990].
Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.
С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.
После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986].
Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.
Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].
ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [P.T. Панченков и соавт, 1971; С. Николов и М. Райков, 1977]. Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.
ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].
Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках.
Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.
Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.
Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].
Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.
ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.
ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.
Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.
Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.
Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].
Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.
Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.
Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок .5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.
При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.
Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.
Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.
Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.
В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).
Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).
Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.
Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.
Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.
При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.
Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.
Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.
Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).
Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.
Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.
Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.
В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.
Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.
Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.
Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.
При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.
Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.
Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.
Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.
К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.
При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.
Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.
Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.
На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.
Перейти к списку условных сокращений
источник
Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные.
К дооперационным осложнениям относятся:
· флегмона забрюшинной клетчатки;
Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:
I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.
II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного углубления, межкишечные абцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, культит.
III. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь.
IV. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость.
V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких.
VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.
VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.
По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:
1. Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.
2. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости — инфильтраты, абсцессы, культит.
3. Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.
Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:
1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).
3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т. д.).
4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.).
5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Он встречается у 0,2–3 % больных острым аппендицитом.
Клиническая картина. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют 2 стадии — раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).
В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в т. ч. с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.
Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.
Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах — по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.
При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию, ирригографию (скопию), колоноскопию.
Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидро- и пиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.
При проведении дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.
Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3–4-й день) — физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используется УФО крови.
В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4-х недель. По истечении последующего 2-3-х-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью возникновения рецидива заболевания. Отсутствие признаков уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Таким больным иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз заболевания уточняется только после гистологического исследования опухоли.
При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, т. к. это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативных мероприятий инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1–2 % случаев острого аппендицита. Он может формироваться в ранние сроки (до 1–3 сут) с момента развития воспаления червеобразного отростка или осложняет течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.
Клиническая картина и диагностика. Признаками абсцесса являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышенная СОЭ, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли. Иногда развивается кишечная непроходимость.
Сонографически абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого нередко виден детрит. Абсцессы небольших размеров трудно отличимы от кишечных петель, что требует проведения УЗИ в динамике в целях выявления конфигурации кишечника.
Лечение. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову. Доступ по Н. И. Пирогову используется для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в т. ч. ретроперитонеальных и ретроцекальных абсцессов. Производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10–15 см сверху вниз, справа налево на 1–1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2–2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дъяконова. Затем париетальная брюшина отслаивается от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяет подойти к наружной стороне абсцесса. Доступ по Волковичу-Дьяконову применяется в случае прилегания гнойника к передней брюшной стенке.
После вскрытия и санации абсцесса при наличии в его полости червеобразного отростка он удаляется. В полость абсцесса подводятся тампон и дренажная трубка. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей.
При обнаружении поверхностно расположенного гнойника во время выполнения аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову абсцесс опорожняется и дренируется через произведенный разрез передней брюшной стенки. Если же он располагается глубоко, рана брюшной стенки ушивается. Гнойник опорожняется и дренируется по способу Н. И. Пирогова.
источник
Внутрибрюшные кровотечения являются следствием дефектов оперативной техники. Обычно возникают при соскальзывании лигатуры с брыжейки отростка или же недостаточном сдавлении лигатурой. Возможно кровотечение и из спаек.
Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от величины кровопотери. Опасные для жизни кровотечения после аппендэктомии бывают редко и обычно источником их является артерия червеобразного отростка. При таком осложнении за незначительный промежуток времени может образоваться большая гематома между листками брюшины или гемоперитонеум.
Появляются клинические признаки кровопотери — бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и ЦВД. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В случае наличия дренажа в брюшной полости кровь начинает изливаться через дренажную трубку, но следует помнить, что при закупорке дренажной трубки тромбом, кровь по нему поступать не будет.
При небольшом скоплении крови, что бывает чаще, это осложнение диагностируется поздно, так как кровь является естественной средой организма вначале не вызывает заметного раздражения брюшины и лишь после ее инфицирования через 5-6 дней может появиться картина развивающегося перитонита или симптомы формирующегося гнойника. Всем больным после операции аппендэктомии на 5-6 день должны быть выполнены клинический анализ крови. В случае существенного снижения количества эритроцитов и гемоглобина необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение. Широко необходимо использовать УЗИ брюшной полости.
При отсутствии ультразвуковых признаков внутрибрюшного кровотечения, но при наличии клинической картины кровопотери, лабораторно подтвержденных, показана диагностическая лапароскопия.
Наличие гемоперитонеума является показанием к релапаротомии. Хирург обязан удалить кровь из брюшной полости, свертки крови, тщательно промыть брюшную полость антисептиками.
Чаще всего не удается обнаружить источник кровотечения. Реже виден кровоточащий сосуд — его тщательно лигируют. В случае наличия гематомы, свертки удаляют и область ее выполняется тампоном, кроме того, подводится дренажная трубка. Показания к дренированию брюшной полости выставляются с учетом степени инфицированности излившейся крови. Послеоперационное кровотечение является грубой технической ошибкой с возможными тяжелыми последствиями для здоровья больного и юридическими для хирурга.
Кровотечение в просвет кишечника из культи червеобразного отростка проявляется симптомами кровопотери, а также признаками кишечного кровотечения — жидкий стул дегтеобразного цвета. Показана релапаротомия (можно воспользоваться имеющимся операционным доступом) и повторная перевязка культи червеобразного отростка.
Перитонит. Частота возникновения перитонита как осложнения аппендэктомии трудно поддается учету. Сюда больше относятся: нагноение гематомы, кровотечение в брюшную полость с последующим нагноением, несостоятельность культи червеобразного отростка, сквозное прошивание стенки кишки при наложении кисетного шва, перфорация некротизированных участков слепой кишки и другие повреждения кишечника, а также тактические ошибки при выборе способа дренирования, особенно, при отказе от него.
Считаем целесообразным еще раз остановиться на важности правильной трактовки таких понятий, как осложнение заболевания, послеоперационные осложнения.
Если у больного до операции был местный или же распространенный перитонит, который прогрессирует несмотря на удаление его источника, адекватное дренирование, то такое воспаление брюшины не может быть отнесено к послеоперационным осложнениям. Клинические проявления послеоперационного перитонита разнообразны и во многом определяются его источником: так в случае перфорации слепой кишки, перикультевого абсцесса, нагноившейся гематомы на 3-6 сутки на фоне, казалось бы, благоприятного течения послеоперационного периода внезапно появляется боль в правой подвздошной области, которая быстро распространяется на другие отделы живота. Может быть тошнота, многократная рвота. Появляется вздутие живота, определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Значительные трудности могут возникнуть для своевременного подтверждения факта прогрессирования перитонита, имевшегося до операции или факта развития перитонита вследствие инфицирования крови, излившейся в полость брюшины. На фоне проводимой инфузионной терапии, введения обезболивающих средств такие клинические признаки как боль, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины могут быть завуалированы. Сохраняющиеся тошнота, сухость во рту, гастростаз, признаки динамической кишечной непроходимости к исходу 3-х суток, токсические изменения в анализе крови должны насторожить врача в отношении прогрессирования перитонита. Необходимо выполнить рентгенологическое исследование брюшной и грудной полости. На прогрессирование перитонита будет указывать парез кишечника (пневматоз петель, чаши Клойбера), гидроторакс, признаки РДСВ.
В особо затруднительных случаях необходимо выполнить лапароскопию. На не купирующийся перитонит будет указывать наличие мутного выпота, нитей фибрина на петлях кишечника, сальника, раздутые петли тонкой кишки.
Своевременная релапаротомия с устранением источника перитонита и адекватной санацией брюшной полости позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.
Инородные тела в брюшной полости (инструменты, салфетки) относятся к разряду ятрогений, вследствие небрежного отношения к своим обязанностям.
Удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника указывает на низкую квалификацию хирурга и на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей.
Осложнения, зависящие от операционной травмы и травмы органов брюшной полости.
Лериш предложил термин операционная болезнь, утверждая, что операционная травма является глубоким потрясением, в котором оказываются заинтересованными все физиологические системы.
Острая кишечная непроходимость является чаще всего ранней спаечной, в редких случаях механической при сдавлении просвета кишечника воспалительным инфильтратом.
Спайки образуются как в результате действия на брюшину инфекционного агента, так и вследствие механического повреждения мезотелия салфетками, дренажными трубками, химическими веществами (концентрированные растворы антибиотиков и антисептиков, которые вводятся в брюшную полость).
Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения (ПВТЭО). аппендикулярный абсцесс дренирование перитонит
Операция аппендэктомия относится к хирургическим вмешательствам с низким риском послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, но риск значительно увеличивается, если острый аппендицит развивается на фоне ожирения, пожилого возраста, у онкологических больных, а также в случаях острого аппендицита, осложнившегося перитонитом, аппендикулярным абсцессом и т.д. В таких случаях пациенты относятся в группу с умеренным риском ПВТЭО.
К счастью, не каждый тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией. Истинную ее распространенность оценить крайне сложно. Статистические данные в основном учитывают массивную эмболию, приведшую к летальному исходу. Симптомы тромбоза глубоких вен могут появляться не сразу, а спустя больший или меньший промежуток времени, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара. Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще без клинических проявлений. Иногда первым и единственным указанием на подобный тромбоз является массивная тромбоэмболия легочных артерий.
Свести к минимуму опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции эмбола в малый круг кровообращения. В принципе такой подход достаточно реален, однако он чрезвычайно трудоемок и требует значительных финансовых затрат. Вот почему логичнее заниматься профилактикой венозного тромбоза, предотвращая тем самым возможность легочной эмболии.
Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде И продолжаться во время и после операции. Перед плановой операцией эффективной доступной мерой является двигательная активность больного. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление. В группе низкого риска этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно.
Для пациентов с умеренным риском наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов, В современной международной клинической практике. Для этого используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), хорошо предотвращающие тромбообразование при малом числе геморрагических осложнений. Важным достоинством НМГ по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином, является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (около суток). При умеренном риске используются малые дозу НМГ: 20 мг клексана (эноксипарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в тойже дозе не менее 7-10 суток, до полной активизации больного.
Инфаркт миокарда, инсульт. Здесь возможны два варианта — острый аппендицит развивается у больного с инфарктом миокарда или инсультом или у больного, прооперированного по поводу острого аппендицита возникают перечисленные осложнения. В последнем случае это следует считать как послеоперационные осложнения, так как стресс, воспалительный процесс, операционная травма способствовали повышению свертывания крови и закупорке тромбом пораженных атеросклерозом коронарных или мозговых артерий. Диагностика этих осложнений обычно не вызывает затруднений.
Пневмония. Это осложнение, если его не было до операции, может развиваться у больных, оперированных под общим обезболиванием. В таком случае это госпитальная пневмония и относится в группу послеоперационных осложнений. Клинические, физикальные данные и результаты рентгенологического исследования позволяют своевременно диагностировать это осложнение.
Острая задержка мочи может быть как следствием пареза мышцы мочевого пузыря от действия лекарств, при аденоме предстательной железы или в результате изменившихся условий. Бывает достаточно пойти больному в туалет, включить воду и проблема разрешается. При необходимости производится катетеризация мочевого пузыря с согласия больного.
Осложнения со стороны послеоперационной раны.
Кровотечение, образование гематом возникают в результате выскакивания тромба из просвета сосуда в раннем послеоперационном периоде. Эти осложнения связывают с техническими погрешностями при выполнении операции. Очень редко это может быть связано с нарушениями в свертывающей системе крови, что можно подтвердить изучив коагулограмму.
Необходимо снять швы и произвести его окончательную остановку, наложив лигатуру или прошить кровоточащее место. Гематому следует опорожнить путем повторных пункций или снять 1-2 шва.
Воспалительные инфильтраты, нагноение раны возникают в случае отклонения от обычного течения раневого процесса. Каждая операционная рана проходит обе фазы раневого процесса — гидратации и дегидратации. Отклонение от обычного течения зависит от вирулентности микрофлоры, ее количества, иммунологической реактивности организма, а также от сопротивляемости местных тканей. Предрасполагают к образованию инфильтратов и нагноению раны чрезмерная травма тканей во время операции. Поэтому, бережное отношение к тканям передней брюшной стенки и защита их во время операции от контакта с гнойным выпотом служит профилактикой этих осложнений. В этом русле важное значение имеют дренирование раны, наложение первично-отсроченных швов. О нагноении раны, как послеоперационном осложнении говорят тогда, когда операция завершилась наложением первичных швов, т.е. хирург предполагал, что рана заживет первичным натяжением, если же хирург в предвидении гноеотделения, вызванного основным заболеванием, установил дренаж в процессе вмешательства, в этих случаях не говорят о нагноении.
Воспалительный инфильтрат в большинстве случает успешно лечится консервативными методами- антибиотики, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с антибиотиками).
В случае неблагоприятного течения важно своевременно распознать нагноение инфильтрата. Об этом можно судить по следующим признакам: ухудшение общего состояния больного, усиление болей в ране, повышение температуры тела, особенно вечером. Обнаруживается увеличение отека краев раны, изменения окружающей кожи, усиление болезненности при пальпации. Некоторые трудности из-за невыраженности изменений в коже и подкожной клетчатке представляют нагноения, локализующиеся под апоневрозом наружной косой мышцы живота.
В сомнительных случаях не следует задерживаться с ревизией раны — снимается 1-2 шва с кожи и исследуются ткани с помощью пуговчатого зонда.
В дальнейшем проводится лечение по схеме лечения гнойных ран.
Для диагностики нагноения раны следует использовать УЗИ тканей передней брюшной стенки.
Нагноение раны обычно приводит к формированию лигатурных свищей. Инфицированные не рассасывающиеся нити будут поддерживать хроническое гнойное воспаление до тех пор, пока они не будут удалены или самостоятельно отторгнутся.
Чрезвычайно тяжелым, а порой и смертельным осложнением со стороны операционной раны является развитие анаэробной флегмоны передней брюшной стенки, возбудителем которой является чаще всего неклостридиальная анаэробная инфекция, а иногда и классическая клостридиальная. В ране появляются распирающие боли, прогрессирует отек передней брюшной стенки, бедер. Процесс может быстро распространяться на туловище. Кожа бледная с цианотичным оттенком и бронзовыми пятнами. При появлении газа появляется крепитация. Рана покрыта грязно-серым налетом с гнойным запахом. Выраженные признаки общей интоксикации — повышение температуры тела, тахикардия, бессонница. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемия, высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Бактериологическое изучение микрофлоры подтверждает анаэробный характер инфекции. Лечение заключается в широком иссечении некротизированных тканей, назначения комплексной интенсивной терапии.
Мы располагаем одним наблюдением успешного лечения анаэробной инфекции передней брюшной стенки (видеофильм) после операции аппендэктомии.
Тяжелыми осложнениями со стороны операционной раны является расхождение краев раны на всю глубину, эвентерация.
О расхождении краев раны говорят тогда, когда дном раны являются органы брюшной полости (сальник, кишечник).
Лечебная тактика включает постельный режим, тщательную защиту петель кишечника мазевыми повязками, чтобы не допустить вскрытие их просвета, увязывание живота. Продолжается борьба с инфекцией, общеукрепляющая терапия. С ростом грануляций петли кишечника плотно спаиваются с краями раны, больному разрешается более активный режим. В конечном итоге дефект передней брюшной стенки закрывается образующейся эпителиально-рубцовой мембраной, покрытой изнутри брюшиной. В отдаленном периоде у больного формируется послеоперационная вентральная грыжа. Под эвентерацией понимают случаи когда в результате расхождения краев раны на всю глубину из брюшной полости выпадают на кожу сальник, петли кишечника. Эвентерация проявляется обильным промоканием повязок, возникающим внезапно после подъема внутрибрюшного давления.
Выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость и рану зашивают. Способствуют расхождению краев раны, эвентерации длительные гнойные процессы в брюшной полости, ране, что в совокупности может привести к формированию кишечных свищей. Кишечные свищи могут возникнуть вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишки, развивается при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, технической погрешности, допущенной при наложении кисетного шва или в результате прорезывания технически правильно наложенного шва на воспаленные ткани слепой кишки.
Лечение кишечных свищей представляет собой очень трудную задачу абдоминальной хирургии. Для более подробного ознакомления с этой проблемой необходима специальная лекция. В настоящем сообщении считаем необходимым обратить внимание на тот факт, что чем проксимальнее свищ, тем труднее компенсировать водно-электролитные и белковые потери. Высокие тонкокишечные свищи подлежат раннему хирургическому лечению. Свищи слепой и подвздошной кишки могут излечиваться консервативно.
Уровень локализации свища определяют с помощью фистулографии и контрастного исследования кишечника, включая ирригоскопию.
источник