Меню Рубрики

Острый аппендицит оперативные доступы

Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном. Техника ретроградного удаления отростка.

Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898).

Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом.

При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление.

Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать.

При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэкто-мия считается ошибкой — в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится — ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшин-но, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.

При осложненном аппендиците-инфильтратом или перитонитом — операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.

Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом.

Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное ‘ улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4-5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.

Техника ретроградного удаления отростка.

Отличие типичной аппендэктомии (антеградной) от атипичной (ретроградной) заключается в последовательности проведения манипуляций на брыжеечке отростка и непосредственно самом червеобразном отростке. В первом случае сначала перевязывается и отсекается брыжеечка (т.е. аппендикс лишается кровоснабжения), а потом выполняется удаление самого червеобразного отростка и обработка его культи, Во втором случае сначала производится удаление аппендикса и обработка его культи (при сохраненном его кровоснабжении), а уже потом перевязывается и отсекается брыжеечка от червеобразного отростка.

Если обычное выделение червеобразного отростка невозможно из-за спаечного процесса, расположения его позади слепой кишки и других обстоятельств, то производят ретроградную аппендэктомию, т. е. сначала пересекают отросток у основания, погружают его культю и только потом выделяют его полностью, последовательно пересекай брыжейку на зажимах.

Вскрытие брюшной полости и ее ревизия как при обычной аппендэктомии. После обнаружения основания червеобразного отростка хирург остроконечным изогнутым зажимом проделывает отверстие в брыжейке, у основания отростка и зажимом Кохера передавливают червеобразный отросток. Затем в образованное в брыжейке отверстие вторично проводят зажим, которым захватывают две длинные кетгутовые лигатуры, и подводят их под основание отростка. Отросток перевязывают лигатурами на месте передавливания его и несколько далее. Концы лигатуры, наложенной ближе к основанию, сразу срезают. После этого вокруг основания отростка накладывают шелковый кисетный шов. Производят изоляцию операционного поля салфеток. Сестра готовит скальпель для пересечения отростка и йодонат для обработки пересеченных поверхностей.

Натягивая дистальную лигатуру, хирург осторожно пересекает червеобразный отросток, скальпель выбрасывает в таз, обрабатывает пересеченные поверхности йодонатом и с помощью ассистента погружает культю в кисетный шов. Пинцет, употреблявшийся при этом, выбрасывают, поверхность оставшейся дистальной части отростка закрывают малой салфеткой. После наложения Z-образного кетгутового шва на стенку слепой кишки обработка культи закончена.

Операционная сестра готовит надежные длинные кровоостанавливающие зажимы и длинные ножницы; при помощи этих инструментов хирург постепенно пережимает брыжейку, отсекает ее от отростка, освобождая последний. Отросток выбрасывают в таз.

Меняют салфетки, обрабатывают инструменты и перчатки. Остальные этапы (осушение брюшной полости, проверка гемостаза, ушивание передней брюшной стенки) не отличаются от этих же этапов при обычной аппендэктомии.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Классификация (по В.И Колесову)

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,

разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,

Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.

Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.

«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8973 — | 7162 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Острый аппендицит представляет собой развившийся в червеобразном отростке слепой кишки воспалительный процесс, который может иметь несколько морфологических разновидностей. На сегодняшний день любая из них является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий. Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.

На сегодняшний день специалисты различают две основных формы острого аппендицита – простой и деструктивный. Деструктивный, в свою очередь, разделяется на флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

1. Простой катаральный аппендицит характеризуется утолщением отростка и его инфильтрацией лейкоцитами. В крови пациента обнаруживаются типичные лабораторные признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз, увеличение времени оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.

2. Для флегмонозной формы аппендицита характерно наличие гнойного отделяемого в просвете кишечника, а также более выраженные местные изменения, признаки язвенных дефектов на поверхности аппендикса.

3. Гангренозным считается аппендицит, при котором отросток подвергается кислородному голоданию и появлению участков некротизированной ткани. Внешне некроз выглядит как грязно-зеленые или коричневые участки на поверхности аппендикса.

4. Перфоративный аппендицит возникает при повышенном давлении внутри закупоренного отростка, когда некротизированный участок просто выдавливается в брюшную полость. Туда же изливается его инфицированное содержимое, вызывая тяжелый гнойный перитонит.

При определенных условиях, иногда происходит отграничение воспаленного червеобразного отростка с формированием инфильтрата подвздошной области. Это так называемый «хронический аппендицит», который ведут на начальном этапе консервативно.

Симптомы острого аппендицита зависимы от каждой конкретно взятой формы болезни, но начало воспалительного процесса, как правило, сходно. Пациенты отмечают умеренно выраженную боль в верхних отделах живота (эпигастрии), которая постепенно опускается, локализуясь уже в правой подвздошной области – так называемый симптом «перемещения болей», или симптом Кохера-Волковича. Этот симптом отмечается приблизительно в половине случаев.

Нередко боли при аппендиците могут изначально беспокоить в районе пупка или сразу в правой подвздошной области. При этом боль, как правило, не иррадиирует, усиливаясь по мере развития болезни. На конечных же стадиях некротического аппендицита болевой синдром уменьшается с сохранением всех остальных клинических и лабораторных признаков. Это говорит лишь о том, что в зону ишемии вошли и участки, имеющие нервные окончания.

Несколько позже присоединяется тошнота, рвота. В отдельных случаях отмечают поносы или запоры, температура может носить субфебрильный характер или подниматься до крайне высоких цифр. Присутствуют явления общей интоксикации.

При объективном осмотре отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Выявляются положительные симптомы аппендицита:

  • Симптом Раздольского – болезненность в правой подвздошной области при перкуссии;
  • Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку;
  • Симптом Бартомье-Михельсона – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку при пальпации слепой кишки;
  • Симптом Ровзинга – одной рукой придавливают сигмовидную кишку, перекрывая просвет. Несколько проксимальнее этого места выполняют толчкообразные движения свободной рукой в проекции восходящей ободочной кишки в направлении левого подреберья. Симптом считается положительным при усилении болей в правой подвздошной области;
  • Симптом Воскресенского II , или «симптом рубашки» . Одной рукой натягивают рубашку больного. Пальцами свободной руки совершают поверхностные движения по направлению от эпигастрия к проекции слепой кишки. Усиление болей является признаком раздражения брюшины;
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – после легкого надавливания в правой подвздошной области, быстро отнимают руку от живота. Резкое усиление болей в этот момент говорит о развитии у больного перитонита;
  • Симптом Образцова при ретроцекальном расположении червеобразного отростка – болезненность от надавливания рукой в проекции слепой кишки усиливается при одновременном поднятии выпрямленной правой ноги.
Читайте также:  Может ли гастроэнтеролог определить аппендицит

При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина изменяется, затрудняя диагностику острого аппендицита. Аппендикс может располагаться подпеченочно, ретроцекально, латерально, медиально. При тазовом расположении отростка, аппендицит симулирует заболевания моче-половой сферы и требует консультации гинеколога, уролога с проведением дополнительных методов исследования.

Еще более редким случаем, является такая аномалия, как транспозиция внутренних органов. При этом червеобразный отросток, а значит и вся симптоматика, смещаются в левую подвздошную область.

  • аппендикулярный инфильтрат,
  • аппендикулярный абсцесс,
  • перфорация червеобразного отростка,
  • абсцесс малого таза,
  • пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены),
  • перитонит,
  • сепсис,
  • забрюшинная флегмона,
  • тромбоз вен малого таза.

На современном этапе развития медицинской науки консервативное лечение острого аппендицита в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, при подозрении на данное заболевание, пациента безоговорочно госпитализируют в стационар для проведения операции – экстренной аппендектомии. Диагноз ставится клинически, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра. Вспомогательным методом является наличие лейкоцитоза в общем анализе крови. При сомнениях у хирурга, возможно динамическое наблюдение за пациентом не более 2-х часов с повторной оценкой симптоматики и изменений в общем анализе крови. В трудных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет диагностическая лапароскопия.

Аппендэктомия при неосложненном течении выполняется из небольшого (обычно до 10 см) разреза в правой подвздошной области. Визуализируют воспаленный аппендикс, пересекают брыжейку, а затем сам червеобразный отросток. Иногда эту манипуляцию выполняют одномоментно. Культю отростка погружают внутрь слепой кишки кисетным швом и сверху дополнительно укрепляют Ζ-образным швом. После санации брюшной полости послойно ушивают рану. При умеренном воспалении и незначительном количестве экссудата брюшную полость не дренируют. Швы, как правило, снимают на 7-й день.

Аппендэктомию возможно выполнить лапароскопически, что сократит длительность нахождения пациента в стационаре.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате больного ведут консервативно. Плановую операцию выполняют спустя 2-6 месяцев.

При перфорации червеобразного отростка, разлитом перитоните выполняют срединную лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости. Интраоперационно и в последующем назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.

До осмотра врачом запрещается проводить обезболивание какими бы то ни было средствами, либо производить попытки очистки кишечника с помощью клизмы. Это может повлечь за собой «смазывание» клинических проявлений болезни, позднее обращение в стационар, либо, что касается клизмы, еще большее сдавление и перфорацию стенок червеобразного отростка.

Порой можно услышать о случаях успешной терапии аппендицита народными методами. Однако достоверных случаев подобных чудесных исцелений нам не встречалось. Взамен существует немало зарегистрированных фактов смертельных исходов по причине промедления с операцией, развития перитонита, септикотоксемии, инфекционно-токсического шока. Поэтому хотим вас предостеречь от попыток самостоятельного, некомпетентного лечения столь простого на первый взгляд, но столь серьезного в реальности, заболевания, как острый аппендицит. Всегда лучше вовремя обратиться к специалистам!

источник

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости — биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

Показания: восспаление червеобразного отростка.

Техника выполнения аппендэктомии:

1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.

3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая — серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.

б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке

5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.

6. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.

7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:

а) на основание отростка накладывают зажим Кохера

б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают

в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера

г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима

д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва

е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов

8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого

9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы

Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки

Техника ретроградной аппендэктомии:

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки

3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.

Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз

Удаление Меккелева дивертикула.

Меккелев дивертикул — остаток нередуцированного ductus omphaloentericus (соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем). Обычно расположен на 50-60 см от илеоцекального угла.

Клинически может проявляться: воспалением, кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb! Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля должен быть удален независимо от того, является он причиной заболевания или нет.

Доступ: нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснование дивертикуло узкое — удаление как при аппендэктомии:

1. Накладываем на основание дивертикула зажим

2. Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу поверх него)

3. Поверх зажима взахлестку обвивной шов

4. Удаляем зажим и затягиваем обвивной шов, поверх накладываем отдельные серозно-мышечные швы.

Если основание широкое — клиновидная резекция: дивертикул иссекается клиновидно между двумя зажимами, края дефекта ушиваются двухрядным швом.

Если основание очень широкое: резекция части кишки.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Читайте также:  Аппендицит лопнул операция видео

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

  • Формирование доступа к пораженной зоне;
  • Выведение слепой кишки;
  • Отсечение червеобразного отростка;
  • Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

  1. Развитие перитонита;
  2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
  3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

  • Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
  • Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
  • Более короткий восстановительный период;
  • Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
  • Хороший косметический эффект;
  • Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

  1. Сомнения в диагнозе, требующие лапароскопии с диагностической целью. Например, у женщины с болью в правой подвздошной области после нескольких часов наблюдений не удается подтвердить диагноз аппендицита. Хирург идет на лапароскопию, обнаруживает воспаление придатков матки, которое может распространиться и на аппендикс, либо он уже воспален, в этом случае вполне логично удалить его лапароскопически. У ребенка может быть диагностирован катаральный аппендицит, и отросток удаляется во время лапароскопии. Эти операции проводятся при отсутствии противопоказаний (гнойный процесс, перитонит), при которых после лапароскопии осуществляется полостная операция открытым доступом.
  2. Тяжелая сопутствующая патология (выраженное ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которой нежелательна большая операционная травма, высок риск инфекционных осложнений, а полостная операция неизбежно сопровождается большими разрезами (у тучных пациентов).
  3. Желание больного провести операцию лапароскопически (конечно, если это не противоречит безопасности).
  4. Лапароскопическая операция по поводу гинекологической патологии, когда при спаечном процессе, гнойном воспалении органов малого таза оставление даже неизмененного червеобразного отростка нецелесообразно и чревато вторичным аппендицитом.

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

  • Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
  • Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
  • Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

  1. Небольшой разрез в околопупочной области, сквозь который в живот для хорошего обзора нагнетается углекислый газ. Через это же отверстие вводится и лапароскоп. Хирург осматривает живот изнутри, и если появляются сомнения в безопасности дальнейших манипуляций, переходит к открытой операции.
  2. Через разрезы в области лобка и правом подреберье вводят инструменты, при помощи которых захватывают аппендикс, перевязывают сосуды, отсекают брыжейку, затем пересекается аппендикс и удаляется из живота.
  3. Осмотр и санация брюшной полости, дренирование по необходимости, ушивание мест введения инструментов.

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит, кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов, тромбоэмболии, спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис, когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

источник

Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера, «бикини» и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рисунок 9).

Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе наружной и средней трети этой линии,треть которого располагается кверху, а две трети — книзу от этой линии.

У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разреза колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки. У худощавого юного пациента всегда заманчиво вскрыть брюшную полость доступом, едва оставляющим рубец, но следует помнить, что опытный хирург узнается не по малому разрезу. Не следует делать небольшие разрезы, если предвидятся затруднения, диагноз оставляет сомнения, а также при выраженных перитонеальных явлениях, так как при этом весьма затруднительно провести адекватную ревизию и санацию брюшной полости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем делают в нем небольшое отверстие по ходу волокон (рисунок 10).

Читайте также:  Исследование прямой кишки острый аппендицит

Введенными в него ножницами апоневроз расслаивают вдоль волокон сначала вниз, а затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до угла кожной раны (рисунок 11).

Кровотечение из мышечных артериальных веточек которое должно быть тщательно остановлено электрокоагуляцией. Невнимание, даже к, казалось бы, незначительному кровотечению ведет к образованию внутритканевой гематомы, что существенно повышает риск развития раневой инфекции. В 1-2 см кнаружи от места расщепления апоневроза подвздошно-паховый нерв перфорирует внутреннюю косую мышцу живота. Его травма может вести к ослаблению мышечно-апоневротических стенок пахового канала и, со временем, создаются предпосылки к возникновению послеоперационной грыжи. После разведения краев апоневроза наружной косой мышцы живота, становится хорошо видна внутренняя косая мышца (рисунок 12), волокна которой идут в поперечном направлении и медиально переходят в апоневротическую часть, образующую влагалище прямой мышцы живота. Рассекают ее перимизий. после чего мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей, волокна которой идут в том же направлении. Кровотечения при правильном выполнении этого приема, не бывает (рисунок 13).

В случае если вместе с брюшиной оказываются захваченными внутренние органы (стенка кишки или сальник), инструмент не просвечивает через складку брюшины. Тогда ранее наложенные инструменты снимают и кладут поверхностнее Брюшину осторожно надсекают, края ее захватывают вместе с ранее введенными марлевыми салфетками четырьмя зажимами Микулича. Края раны разводят в продольном направлении крючками Фарабефа или малыми брюшными зеркалами и приступают к ревизии брюшной полости.

Не редко во время операции возникают трудности при обнаружении червеобразного отростка или выполнения аппендэктомии. В таких случаях требуется расширить доступ. Не допустимо рассечение внутренней косой мышцы в поперечном направлении, так как это ведет к образованию в последующем вентральной грыжи. Расширение операционной раны производится следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается медиально и вниз до переднего листка влагалища прямой мышцы живота в месте слияния с внутренней косой мышцей (рисунок 15).

Ножницами в косо-продольном направлении рассекают передний и задний листок влагалища прямой мышцы, оттягивая саму мышцу медиально. При этом приходится продлевать разрез вниз и недиальио и лигировать нижние эпигастральные сосуды. В случаях, если интраабдоминальная патология трудно достижима или не устранима из косого доступа, то рана в подвздошной области тампонируется, после чего следует не колеблясь перейти на широкий срединный лапаротомный, или иной доступ, обеспечивающий свободу действий. При завершении операции производится ушивание обеих ран Вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются в поперечном направлении апоневрозы, мышечные массивы, нервы, гораздо больше, чем oт двух анатомично выполненных лапаротомий.

Некоторые хирурги прибегают к параректальному разрезу Ленандера. Он производится продольно, на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота (рисунок 16).

Середина разреза приходится на линию, соединяющую передне-верхние ости подвздошных костей. Влагалище прямой мышцы вскрывается продольно, мышца мобилизуется и оттесняется медиально, после чего вскрывается задняя стенка влагалища вместе с брюшиной, стараясь минимально травмировать нервные веточки. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией, нижние надчревные сосуды перевязываются. Ушивание разреза производится послойно, причем в качестве шовного материала следует использовать синтетические рассасывающиеся нити. Следует еще раз Отметить, что этот доступ имеет ограниченное применение, поскольку его расширение неминуемо ведет к пересечению нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, с последующим ее параличом.

Следует подчеркнуть, что все трудности операции, связанные с анатомическими вариантами расположения отростка и его индивидуальными особенностями (короткая брыжеечка, чрезмерная длина и т.д.), которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть, будут значительно меньше при широком разрезе брюшной стенки. Именно малый доступ является наиболее частой истинной причиной затруднений при мобилизации и удалении отростка.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

а) Показания для аппендэктомии:
— Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
— Противопоказания: нет.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Лапаротомия — единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
— Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
— Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
— Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
— Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
— Повреждение подвздошно-пахового нерва
— Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
— Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
— Разделение мышцы
— Разрез брюшины
— Мобилизация купола слепой кишки
— Выведение купола слепой кишки в рану
— Анатомия червеобразного отростка
— Скелетизация червеобразного отростка
— Раздавливание основания отростка
— Перевязка и удаление — Погружение культи отростка
— Шов брюшины
— Шов мышцы
— Шов апоневроза наружной косой мышцы
— Ретроцекальное расположение отростка
— Отводящие швы
— Антеградная аппендэктомия
— Мобилизация восходящей ободочной кишки
— Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Диагноз — клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
— У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
— Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
— Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
— Ход подвздошно-пахового нерва — по внутренней косой мышце.
— Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
— Тении — ориентиры для поиска червеобразного отростка.
— В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
— Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
— При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
— В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
— Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
— После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища — со 2-3-го дня.
— Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева — верх, справа — низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия — пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

источник