Острый аппендицит методическое пособие

Бородин Н.А. Острый аппендицит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?

— А какой диагноз в хирургии самый трудный?

Тема: Острый аппендицит и его осложнения

Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным

Аппендицит, осложнения острого аппендицита, занятия № 1-2: 8 часов.

Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:

Острый аппендицит. Этология, патогенез, морфологическая картина. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците. Профилактика позднего обращения за медицинской помощью.

Клиническая картина острого аппендицита. Характеристика болевого синдрома при остром аппендиците и его патофизиологическое обоснование.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью, апоплексией яичников, острой кишечной инфекцией, заболеванием почек, прободной язвой желудка, дивертикулом Меккеля.

Классификация острого аппендицита.

Особенности клиники и течения острого аппендицита у детей, пожилых лиц и беременных женщин.

Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Ретроцекальный острый аппендицит. Клиническое течение, диагностика и лечение.

Осложнения аппендицита. Аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, Аппендикулярный абсцесс. Абсцесс малого таза. Пилефлебит.

Тактика лечения острого аппендицита и его осложнений. Методы оперативного лечения, хирургические доступы и ведение послеоперационного периода в зависимости от способа завершения операции: глухой шов, дренирование, тампонада.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ составляет 0,2-0,3% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу острого аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операций, развитие перитонита и др. осложнений.

Этиопатогенез. Есть несколько теорий возникновения о. аппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.

Несмотря на разные причины возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой ч/отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается интервенция колли бациллярной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер.

Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой, инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что у некоторых больных спазм сопровождается ишемией, но до некроза дело не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, если спазм внезапно проходит то боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.

Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в ч/отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и создаются условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).

Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теория Ашоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок в виде дефекта слизистой оболочки с обильной клеточной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.

Теория баугеноспазма. (Греков И.И.) Спазм мышечного аппарата баугиниевой заслонки (клапан на границе тонкой и толстой кишок) вовлекает основания червеобразного отростка, вызывая спазм мышечных волокон. В следствие этого возникает застой секрета в аппендиксе, активация инфекции, воспаление.

Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.

5 — брыжеечка червеобразного отростка

6 – червеобразный отросток

Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И.)

б. Неосложненный острый аппендицит

— простой, синонимы — катаральный, simplex

* флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита — эмпиема)

— перитонит (разлитой, диффузный, местный) к перитониту (местный ограниченный перитонит) относятся также все абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный и др.

Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.

Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, выпадения фибрина, скопление лейкоцитов. Воспаление распространяется в глубь лежащие слои, расширяясь в форме клина ( первичный аффект Ашоффа ). Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен.

Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Стенки его резко утолщены, отечны, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Брыжеечка отечна, инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. По мимо того, что отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре (балонообразно раздут), но основание его тонкое. Просвет такого отростка переполнен и раздут гноем.

Гангренозный аппендицит: микроскопические изменения выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Брыжеечка отечна, в тяжелых случаях имеются участки тромбоза сосудов, некроза. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.

Перфоративный аппендицит: прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается его гнойное содержимое, что вызывает развитие местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой.

Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течении 12-24 ч, гангренозная 24-48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных могут возникнуть «молниеносные» формы, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.

Особенности течения и клиническая картина

Несмотря на низкую летальность, острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием и малейшее не соблюдение принципов его лечение может привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Несмотря на развитие современных медицинских технологий диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.

1. Болевой синдром при о. апендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных пытается перенести заболевание на ногах, занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью. В некоторых случаях клиника деструктивного аппендицита может принимать волнообразное течение: вначале больного беспокоят боли в правой подвздошной области, затем они проходят (обычно это происходит при переходе аппендицита в гангренозную стадию в связи с некрозом нервных окончаний), но само заболевание прогрессирует, иногда вокруг отростка формируется ограниченный гнойник. Когда гной прорывается в брюшную полость боли вновь резко усиливаются и больной попадает на операционный стол, но уже с перитонитонитом.

2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда не свойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, расположение в правом подреберье – холецистита и т.д.

3. Наличие эпигастральной фазы аппендицита (симптом Кохера) – развитие деструктивного аппендицита у большинства больных начинается с болей в эпигастрии (другие варианты с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка) и лишь через несколько часов боли локализуются в правой подвздошной области. Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.

4. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы диагностики (Рентген, УЗИ, КТ и др.) аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление ч/отростка на УЗИ, но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево на поздних стадиях заболевания).

5. Диагноз о. аппендицита ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже не постоянно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие о. аппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.

Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара. Человек внезапно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных сразу возникают в правой подвздошной области, а примерно у половины больных вначале боли появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов боли перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком так как практически не бывает при других заболеваниях.

Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибридьных цифр (37,2 – 37,4), по мере развития заболевания нарастает тахикардия.

Объективно: общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием очага воспаления, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься любыми анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.

При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструктивного аппендицита болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита сухой.

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются сс. Раздольского, Щеткина-Блумберга, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых др. моментах вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.

С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.

С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов ч/отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.

Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное выполнение. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.

Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположению ч/отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.

Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища.

«Крик Дугласа» — резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.

При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка клиническая картина может отличаться (определение см. выше). С. Кохера отсутствует, боли сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 – 5 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39 0 С. Количество лейкоцитов остается нормальным, но с какого-то момента клиника быстро нарастает. Иногда удается прощупать болезненный раздутый червеобразный отросток или увидеть его на УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:

1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, острый аднексит;

А. О. правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.

Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, если больше то у больного должен быть перитонит, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 3-5-7 дней от начала заболевания. Аднексит это хроническое заболевание с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.

Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины не характерны. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.

Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Достоверные данные только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков. Наличие выпота в малом тазу.

Консультация гинеколога: при влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты, надавливание на шейку матки болезненное. Патологические выделения из влагалища (бели) и микроскопия мазка подтверждают диагноз. Лечение консервативное.

Б. Прервавшаяся трубная беременность (справа) – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.

Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа Эритроцитов).

Признаки беременности: нарушение или отсутствие месячных, положительный тест на беременность.

На УЗИ наличие большого количества жидкости (крови) в малом тазу.

С. Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.

Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, — происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника склерозированы при хронических воспалительных процессах, или имеется поликистоз яичника то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, достигающий нескольких см, начинается кровотечение.

Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы (см.выше), но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыв фолликула.

В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм (аутогемотрансфузия).

2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна диф. диагностика при ретроцекальном — ретроперитониальном расположении отростка. Ч/отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот стерта.

Правосторонняя почечная колика, начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной или подвздошной области. Неред­ко на фоне болей может быть рвота. Живот (правая почка) болезненный справа, бывают случаи, когда при п/колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины. В отличии от о.аппендицита, где боли не такие сильные и больные чаще ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику боли резкие, больные возбуждены и не находят себе места. Боли в ти­пичных случаях иррадиируют в поясницу, бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Возможно появление признаков макрогематурии — появление крови в моче видимой на глаз, но чаще при п/колике встречается микрогематурия (содержание при микроскопии свежих эритроцитов в моче более 1–3 в поле зрения). Всем больным с подозрением на п/колику показано УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке, в мочеточнике или расширение лоханки, — пиелоэктазию (в N размер лоханки 1-2,5см) или мочеточника (в N размер 5-7 мм).

Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.

При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Баралгин, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы

Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки) в отношении дифференциального диагно­за представляет собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки тяжелой интоксикации, Т тела достигает 39 0 и выше, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы в лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У части больных, но не всегда имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.

При постановке диагноза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.

источник

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 3

с курсом сердечно-сосудистой хирургии

для студентов 4–6 курсов медицинских вузов

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Гомельского государственного медицинского университета

Б 48 Острый аппендицит и его осложнения: учеб.-метод. пособие для сту-

дентов 4–6 курсов медицинских вузов / В. В. Берещенко. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 48 с.

В учебно-методическом пособии описаны основные исторические факты в лечении острого аппендицита. Изложены вопросы классификации, патогенеза, клинические проявления острого аппендицита. Освещены основные лечебно-диагностические мероприятия. Отражены особенности течения заболевания при различных вариантах расположения отростка, а также у детей, беременных и людей старшей возрастной группы. Дана классификация осложнений острого аппендицита.

Соответствует требованиям типовой учебной программы для вузов по хирургическим болезням по специальности 1-79 0101 «Лечебное дело».

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 5 марта 2012 г., протокол № 2.

ISBN 978-985-506-425-2 © Учреждение образования

медицинский университет», 2012

История лечения острого аппендицита 4

Анатомия и физиология червеобразного отростка 5

Определение и классификация острого аппендицита 6

Этиология и патогенез острого аппендицита 6

Патологическая анатомия 8

Особенности клиники острого аппендицита при атипичном

расположении червеобразного отростка 14

Острый аппендицит у детей 15

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста 16

Острый аппендицит у беременных 16

Осложнения острого аппендицита 22

Хронический аппендицит 29

Тестовые задания по теме «Острый аппендицит» 34

Ответы на тестовые задания 45

Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием брюшной полости. Частота заболевания составляет 1 случай на 200–250 чел. ежегодно. На долю воспаления червеобразного отростка приходится 75–85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,1–0,3 % и связана с атипичным расположением отростка и развитием осложнений. Несмотря на огромные достижения современной хирургии, диагностика данной патологии порой ставит практикующих врачей в трудные положения особенно при атипичном течении заболевания.

^ ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Об образовании гнойников в правой подвздошной области знали ещё врачи до нашей эры.

В 1735 г. Amyand Claudius (Англия) выполнил первую в мире аппендэктомию, причем случайно. Он оперировал грыжу, осложненную кишечным свищем. Источником свища являлся червеобразный отросток, который был удален, а культя была перевязана лигатурой. Больной выздоровел.

В 1827 г. Francoius Melier (Франсуа Миллер, Франция) первым выдвинул идею, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспалительно измененный червеобразный отросток. Он первый выдвинул идею о радикальном удалении червеобразного отростка. Однако, его взгляды современниками, скорее, были забыты и не получили распространения.

В 1833 г. французский хирург Dupuytren и в 1837 г. немецкий хирург Albers высказали предположение, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспаление слепой кишки. Они же для обозначения болезни предложили термины «тифлит» (Dupuytren) и «перитифлит» (Albers).

Связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была научно обоснована во II половине XIX в. благодаря исследованиям Rokitansky (1842, Австрия), П. Ю. Неммерета (1850) (Россия), П. С. Платонова (1854, Россия) и др.

В 1884 г. Frederick Machomed (Фредерик Махоумд, Англия) произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе, а Rudolf Kronlein (Германия) — при разлитом гнойном перитоните. Их приоритет является общепризнаннм. Хотя типичную аппендэктомию до них провели в 1880 г., работы L. Tait (Л. Тайт) (Англия) и в 1883 г. A. Groves (А. Гровес, Канада) были опубликованы с опозданием и широко небыли известны.

С 1886 г. Fitz (США) предложил заменить термин «перитифлит» на «аппендицит».

В 1890 г. первую аппендэктомию в России выполнил А. А. Троянов.

В 1890 г. термин «аппендицит» принят на коллегии американских хирургов и получил широкое распространение.

В 1977 г. De Kok начал выполнять аппендэктомию с частичной лапароскопической поддержкой.

В 1983 г. Kurt Semm (Германия) произвел первую лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците с погружением культи отростка кисетным и Z-образными швами. В дальнейшем совершенствовалась техника лапароскопической аппендэктомии, что привело к ее широкому распространению, особенно у детей.

^ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Червеобразный отросток (processus vermiformis, s. appendex) является частью желудочно-кишечного тракта, образующегося из стенки слепой кишки. Формирование отростка начинается на 3-м месяце эмбрионального развития. В большинстве случаев, отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния 3-х лент продольных мышц и направляется книзу и медиально. Его длина составляет 7–8 см, а толщина — 0,5–0,8 см. Отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Существует несколько вариантов отхождения и локализации червеобразного отростка.

Варианты расположения червеобразного отростка:

4 — восходящее — по ходу правого бокового канала;

Кровоснабжение отростка осуществляется по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica из системы a. mesenterica superior. Иногда питание червеобразного отростка осуществляется несколькими мелкими терминальными артериальными стволами. Венозный отток крови происходит по v. ileocolica в v. mesenterica superior и далее в v. portae. Лимфатический — в лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, верхней брыжеечной артерий и аорты. Симпатическую иннервацию червеобразного отростка осуществляют верхнебрыжеечное и чревное сплетения, а парасимпатическую — волокна блуждающих нервов.

Отросток имеет просвет треугольной или округлой формы, который может быть с возрастом облитерирован. Стенка органа представлена слизистой, подслизистой, мышечной и наружной оболочками. Наружный (серозный) слой стенки образован висцеральной брюшиной. Собственная пластинка и подслизистая основа содержат большое количество лимфатических фолликулов, кровеносных сосудов, нервных элементов.

Ранее аппендикс рассматривался как рудимент пищеварительного тракта. В настоящее время он считается функционально активным органом иммунной системы. Установлена способность его лимфоидной ткани к антителопродукции в ответ на введение антигена. Существует также теория участия отростка в контроле над полнотой ферментативного расщепления продуктов питания по принципу обратной связи.

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый аппендицит — это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Классификация. (В. И. Колесов, 1972 г.):

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), забрюшинная флегмона, перитонит, пилефлебит, сепсис.

^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Основные причины развития острого аппендицита до сих пор окончательно не установлены.

На сегодняшний день общепризнанной является механическая теория развития острого аппендицита с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни, гиперплазия лимфоидных фолликулов, реже — инородные тела, опухоли или паразиты. Кроме этого, к нарушению эвакуации могут привести рубцовые сращения, перегибы отростка на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. Это ведет к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом, повышению внутрипросветного давления и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка возрастает с 4–6 мм в норме до 17–18 и более мм, он становится напряженным.

Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что ведет к острому воспалению и некрозу, прежде всего, в зоне давления инородного тела.

Кроме этой существуют другие теории развития острого воспаления в червеобразном отростке.

Согласно инфекционной теории, появление острого аппендицита связано с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса. К факторам, снижающим резистентность стенки или способствующим ее повреждению, относятся каловые камни, гельминты, инородные тела, хронический колит, дискинезия кишечника, перегибы и перекрут отростка (М. И. Ростовцев, 1902; А. И. Абрикосов, 1957; В. И. Колесов, 1973 и др.). Однако инфекционная теория не может объяснить отсутствие в стенке червеобразного отростка микрофлоры при простом, а иногда и деструктивном аппендиците. Кроме того, микробный возбудитель может быть обнаружен даже в воспалительно неизмененном отростке. Следует также помнить, что острый аппендицит — это неспецифическое воспаление и характерного возбудителя для аппендицита до сих пор не выявлено.

В нервно-рефлекторной теории ведущую роль в развитии заболевания отводят расстройству трофических процессов в стенке аппендикса вследствие патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов (Ricker, 1927; В. И. Русаков, 1952; И. В. Давидовский, 1958). Эти процессы приводят вначале к функциональному спазму, парезу артерий, питающих червеобразный отросток, а затем к их тромбозу. Одновременно замедляется отток лимфы и венозной крови. В результате развивающихся дистрофических и нейробиотических изменений защитный барьер слизистой оболочки отростка нарушается, что способствует инвазии микробной флоры. Вместе с тем, теория не дает четкого объяснения причин возникновения нервно-сосудистых нарушений.

Согласно аллергической теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности (Fodok и др., 1932; Fischer и др., 1936 и др.) III типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа) с аутоиммунным компонентом. Ее развитие сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, проникновением условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки, гематогенно или лимфогенно. Тип аллергической реакции, возникающей у каждого конкретного больного, зависит от природы антигена и генетически обусловленного иммунного ответа. Он же объясняет чрезвычайное многообразие клинических проявлений острого аппендицита.

^ Сосудистая теория связывает заболевание с системными васкулитами как одной из причин острого аппендицита, а также первично деструктивных форм у лиц пожилого и старческого возраста.

Согласно эндокринной теории АПУД-система отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган.

^ Алиментарная теория указывает на низкое содержание растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов, что приводит к уменьшению транзита кишечного содержимого и снижению перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка.

Морфологические изменения при остром аппендиците разнообразны, они отражают степень выраженности сосудистых, аллергических реакций и нейротрофических нарушений.

При простом (поверхностном, катаральном) аппендиците отросток отечный, несколько увеличен в объеме, напряжен. На разрезе — слизистая отечна, серо-красного цвета, видны пятна кровоизлияний. В просвете сукровичного вида — жидкость. Микроскопически в слизистой оболочке находят зоны деструкции эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией. В брюшной полости прозрачный реактивный экссудат.

Флегмонозный аппендицит характеризуется более выраженными изменениями на париетальной брюшине и в червеобразном отростке. Париетальная брюшина в правой подвздошной области отечна, гиперемирована, с кровоизлияниями и наложениями фибрина. В брюшной полости определяется разное количество серозно-гнойного мутного экссудата. Отросток обычно утолщен, напряжен. Серозный покров его гиперемирован, с фибринозным налетом. Стенка его значительно утолщена, ее слои плохо дифференцируются. В просвете — гнойное содержимое. Микроскопически отмечается, лейкоцитарная инфильтрация его стенки, микроабсцессы в центре лимфатических фолликулов, расширение и тромбоз сосудов, очаги некроза слизистой оболочки.

Гангренозный аппендицит характеризуется некрозом всей стенки, лейкоцитарной инфильтрацией. Макроскопически он дряблый, легко рвется, грязно-зеленого, черного цвета, с налетом фибрина, в просвете — гной. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом. Париетальная брюшина вокруг отростка и на прилежащих петлях кишечника, большого сальника гиперемирована, отечна, покрыта фибрином. Гангренозный аппендицит развивается чаще как результат прогрессирования воспалительных изменений при флегмонозной форме воспаления отростка (вторичная гангрена), но может быть и следствием первичного спазма или тромбоза питающих его сосудов (первичная гангрена).

Перфоративный аппендицит сопровождается появлением в стенке флегмонозно или гангренозно измененного отростка перфоративного отверстия с развитием местного, а затем распространенного перитонита.

Острый аппендицит характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Он является «хамелеоном» практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний. Это объясняется существованием различных вариантов его расположения, форм воспалительных изменений отростка, частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В подавляющем числе наблюдений отмечаются боль, диспепсические и дизурические явления, нарушение функций кишечника и изменение общего состоянии больных.

Боль является основным и наиболее ранним симптомом острого аппендицита. Она возникает на фоне общего благополучии без видимой причины. Ее характер во многом зависит от формы воспаления и локализации червеобразного отростка. Чаще боль появляется в эпигастрии (симптом Кохера) или около пупка (симптом Кюммеля), а через 4–8 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). В ряде случаев, болевой симптом сразу возникает в правой подвздошной области.

Боль постоянная. Сначала она умеренная, но по мере нарастания деструктивных процессов в отростке становится крайне интенсивной. Вместе с тем, иногда острый аппендицит со слабо выраженными морфологическими изменениями в отростке сопровождается сильной болью, а при гангрене болевой симптом, наоборот уменьшается (связано с гибелью нервного аппарата отростка).

В начале заболевания боль, как правило, четко локализована в одной области. Однако, в случае прогрессирования воспаления и, особенно, при перфорации аппендикса она становится разлитой.

Боль усиливается при кашле (симптом Черемских-Кушнеренко), что объясняется толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давлении на воспаленную брюшину червеобразного отростка. У лиц с ретроцекальным или забрюшинным расположением аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; с подпеченочным — в правом подреберье; с тазовым — над лоном, в глубине таза. Для острого аппендицита не типична иррадиация боли. Только при ретроцекальной локализации отростка отмечается распространение боли в правое бедро, а при тазовом расположении — в промежность.

^ Диспепсические явления (рвота, тошнота, сухость во рту) наблюдаются у 30–40 % больных острым аппендицитом. Характерна однократная рвота в начале заболевания. Появление сухости во рту связывается с интоксикацией организма. Тошнота возникает непосредственно за болью, но чаще бывает без рвоты. Рвота характерна для деструктивной формы воспаления червеобразного отростка. В редких случаях она предшествует боли. Тошнота и рвота возникают рефлекторно вследствие раздражения брюшины.

^ Дизурические расстройства проявляются частым болезненным мочеиспусканием или, наоборот, его задержкой, микро- и макрогематурией. Они возникают в случае расположения воспалительно измененного червеобразного отростка в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточника, почки и при вовлечении их в воспалительный процесс. Дизурические расстройства чаще встречаются при тазовой или ретроперитонеальной локализации отростка.

^ Нарушение функции кишечника обычно проявляется поносом, реже — задержкой стула. Диарея связана с раздражением стенки прямой или сигмовидной кишки прилегающим к ним воспалительно измененным червеобразным отростком. Задержка стула носит кратковременный характер, отмечается в начале приступа острого аппендицита или при развитии перитонита.

^ Общее состояние больных в начале заболевания остается удовлетворительным. При прогрессировании воспаления появляются общая слабость, недомогание, снижается аппетит, повышается температура тела (до 37–38,5 °С). Характерен симптом «токсических ножниц», когда температура отстает от пульса. Иногда температура остается нормальной. Разница между ректальной и кожной температурой составляет более чем 1 °С (симптом Леннандера). Развитие гнойного перитонита или осумкование абсцесса сопровождается большими размахами температуры или ее высокими постоянными значениями. В соответствии с повышением температуры учащается пульс, но при перитоните это соответствие исчезает.

Выраженность клинических проявлений острого аппендицита усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в отростке!

Больные с острым аппендицитом из-за боли в животе стараются не ходить. Они лежат на спине или на правом боку с согнутыми ногами, а находясь на спине, не могут сесть без помощи рук (проба Билла). Боль усиливается при надувании живота — симптом Розанова или «активного надувания живота». При повышенной температуре тела кожные покровы гиперемированы, а в случае развития перитонита приобретают бледную землистую окраску. Отмечается анизокория — правый зрачок шире левого (симптом Лавена). Язык обложен налетом, в начале приступа влажный, а с появлением перитонита становится сухим. Живот участвует в акте дыхания, но в правой подвздошной области они менее подвижны. При поверхностной пальпации живота находят болезненность и напряжение в правой подвздошной области «defense musculaire».

Наибольшая болезненность определяется в точках Мак-Бернея, Ланца, Кюммеля. Точка Мак-Бернея расположена на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю ось подвздошной кости. Точка Ланца находится между средней и наружной третями линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей. Точка Кюммеля лежит на 2/3 см вправо и вниз от пупка.

Локальное мышечное напряжение — «defense musculaire» — обусловлено рефлекторной реакцией мышц в ответ на воспаление брюшины с целью ограничения их движения и, тем самым, уменьшения боли. Напряжение мышц часто приводит к появлению асимметрии живота, смещению пупка вправо. Иногда defense musculaire создает своеобразный видимый на глаз рельеф в правой подвздошной области. Однако мышечное напряжение может быть незначительным у лиц с атоничными мышцами передней брюшной стенки, страдающих ожирением, у беременных. Кроме того, defense musculaire нередко отсутствует в случае ретроцекальной, ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка. Более распространенным напряжение мышц становится при разлитом перитоните.

Одновременно при поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского (симптом скольжения рубашки): появление боли в правой подвздошной области при скользящем быстром движении кончиков II, III и IV пальцев правой руки (без отрыва от брюшной стенки), установленных в эпигастрии, косо сверху вниз к области слепой кишки во время вдоха больного (момент наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки) по его натянутой рубашке или животу.

Во время проведения глубокой пальпации выявляют следующие симптомы:

^ Симптом Щеткина-Блюмберга — появление боли при внезапном отдергивании руки после предварительного постепенного нажатия на любой участок передней брюшной стенки. У больных острым аппендицитом, не осложненным разлитым перитонитом, он определяется только в правой подвздошной области.

^ Симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью. Появление симптома связано с сотрясением воспаленной брюшины.

Симптом Ровзинга — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области правой рукой. Во время проведения пробы сигмовидная кишка прижимается кистью левой руки к задней стенке живота. Симптом объясняется перемещением газов по ободочной кишке с растяжением слепой кишки.

^ Симптом «триада Делафуа» (G. Dieulafoy) — при пальпации в правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной ямке при повороте больного со спины на левый бок, что приводит к натяжению в области слепой кишки воспаленной брюшины и брыжейки червеобразного отростка.

^ Симптом Бартомье-Михельсона — появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в точке Мак-Бернея в положении больного на левом боку. При этом симптоме кишечник смещается книзу и червеобразный отросток лучше доступен для пальпации.

^ Симптом Образцова — появление или усиление боли при пальпации подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Симптом Островского — появление или усиление боли при незаметном для больного разгибании до горизонтальной плоскости поднятой кверху под углом 130–140° выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

^ Симптом Варламова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при легком ударе по XII ребру справа по задней подмышечной линии в сидячем, несколько согнутом положении больного. В основе симптома лежит передача колебательных движений мышц спины на заднюю париетальную брюшину, слепую кишку и воспаленный червеобразный отросток.

^ Симптом Чугаева — появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы параллельно расположенных тонких тяжей (так называемых струн аппендицита).

Симптом Коупа — появление или усиление боли в правой подвздошной области при отведении назад правой ноги, выпрямленной в коленном суставе, в положении больного на левом боку (симптом Коупа-1) или при ротационных движениях в правом тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге (симптом Коупа-2). Свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом).

^ Симптом Крымова-Думбадзе — болезненность в правой подвздошной области при введении кончика пальца в пупок и давлении в сторону подвздошной кости.

Симптом Гуревича — появление боли в правой подвздошной области при введении пальца в правый паховый канал и покашливании больного. Чаще наблюдается у лиц с медиальным расположением червеобразного отростка.

^ Симптом Крымова — появление или усиление боли при введении указательного пальца в правый паховый канал и надавливании на его заднюю стенку. Свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

^ Симптом Ларока — подтягивается правое или оба яичка к наружному отверстию пахового канала вследствие сокращения кремастера.

Симптом Горна — появление боли в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик.

^ Симптом Яуре-Розанова — появление болезненности при надавливании в области правого поясничного треугольника Пти. Связан с раздражением задней париетальной брюшины. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

^ Симптом Габая — появление боли при быстром отнимании пальцев, вдавленных в глубь в правом треугольнике Пти. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

Аускультаторно выявляют ослабление перистальтических шумов, а у больных перитонитом — их отсутствие.

При влагалищном исследовании выявляется положительный симптом Промптова — резкая боль при поднятии шейки матки кверху.

^ При ректальном исследовании возникает боль при пальпации передней стенки прямой кишки и тазовой брюшины справа. Часто в случае скопления в малом тазу экссудата определяется её нависание.

^ Лабораторные методы диагностики

В крови определяют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, достигающий 14–20×10 9 /л у больных с деструктивными формами острого аппендицита, повышение СОЭ. В процессе динамического наблюдения они увеличиваются. Нарастает сдвиг формулы крови влево, включая появление юных форм и миелоцитов. Вместе с тем, у 3–5 % больных воспаление червеобразного отростка не сопровождается изменением картины крови.

Отклонения в моче обнаруживаются при тазовом или ретроцекальном расположении отростка, что сопровождается вовлечением в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Выявляют альбуминурию, пиурию, микро- и реже макрогематурию.

^ Инструментальные методы диагностики

Существенно облегчают диагностику острого аппендицита инструментальные методы исследования: УЗИ, компьютерная томография, термография, диагностическая лапароскопия.

Критериями воспаления в отростке при УЗИ являются его утолщение до 8 мм и более, отсутствие его перистальтики, нечеткость дифференцировки его слоев. При ультрасонографии воспалительно измененный червеобразный отросток выглядит как не сдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении она имеет типичный мишенеобразный вид кишечника. Центральный просвет отростка окружен тонким эхогенным слоем, образованным слизистой оболочкой и внешним гипоэхогенным слоем, относящимся к отечной мышце. Внутри просвета нередко видны каловые камни как очаги с дистальной акустической тенью. Часто визуализируются жидкость вокруг аппендикса, воспаление тканей, прилежащих петель кишечника, лимфаденопатия.

При лапароскопии обнаруживают измененный червеобразный отросток или косвенные признаки воспаления — выпот в брюшной полости, гиперемию серозных покровов, фибрин.

Следует иметь в виду, что клиническая картина острого аппендицита зависит и от расположения червеобразного отростка. Кроме того, она имеет свои особенности у детей, лиц пожилого и старческого возраста, у женщин.

^ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ПРИ АТИПИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка встречается в 5–12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль тупого характера локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга и defense musculaire не выражены и появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Ситковского, нередко Яуре-Розанова, Габая, «поколачивания».

^ Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1–2 % случаев. Эта клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве и отсутствием симптомов раздражения брюшины. Характерна боль в правой половине живота, пояснице. Иногда отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для интраперитениального расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче присутствуют эритроциты. В диагностике полезно УЗИ, компьютерная томография.

^ Тазовое расположение отростка диагностируется в 9–18 % случаев, чаще у женщин. При этом варианте расположения воспалительно измененного червеобразного отростка боль локализуется в низу живота, над лобком, часто иррадиирует в область пупка и эпигастрия. Из-за близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю — болезненное мочеиспускание с микро- или макро гематурией, лейкоцитурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании. Диагностическая лапароскопия и УЗИ помогают в постановке правильного диагноза.

^ Подпеченочное расположение червеобразного отростка наблюдается у 0,4–1 % больных. Данная клиническая форма острого аппендицита проявляется ноющими, тупыми, но чаще интенсивными болями в правом подреберье. Боль иррадиирует в эпигастральную и правую подвздошную области. Иногда пациентов беспокоят тошнота и рвота. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышается.

Локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в 3-х случаях — при полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), когда слепая кишка находится в левой подвздошной области; при чрезмерно подвижной слепой кишке (cecum mobile); при длинном червеобразном отростке, когда верхушка отростка достигает левой подвздошной области. Смещение червеобразного отростка в левую подвздошную область сопровождается появлением здесь характерных для острого аппендицита местных симптомов.

^ Медиальное расположение червеобразного отростка проявляется различной болью и значительным мышечным напряжением в мезо- и гипогастрии, преимущественно, в правых отделах более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины указанных отделов брюшной полости.

Следует всегда помнить о начале заболевания, когда тупая боль при остром аппендиците сначала появляется в эпигастральной области даже при атипичном расположении отростка!

^ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации над местными проявлениями. Он характеризуется быстрым (в течение 6-12 ч) прогрессированием деструктивных изменений в отростке и возникновением разлитого перитонита. Это обусловлено низкими пластическими свойствами брюшины, плохим развитием сальника, пониженной реактивностью организма, что в совокупности не позволяет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и в раннем детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39–40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей.

Напряжение мышц брюшной стенки при гангрене отростка и разлитом перитоните часто отсутствует. Однако всегда сохраняется брюшной тип дыхания.

^ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО

В данной возрастной группе, острый аппендицит встречается у 8–12 % оперированных по поводу данной патологии, т. е. в 2–3 раза реже, чем у молодых. Такая низкая его распространенность в этой группе больных объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью просвет замещается рубцовой тканью. В 30–50 % случаев наряду с типичными вариантами течения наблюдается стертая клиническая симптоматика даже при развитии тяжелых деструктивных изменений в отростке. Это проявляется слабой выраженностью болевого симптома, диспепсических и дизурических расстройств, нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием тахикардии и лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно, спустя 2–3 дня и более от начала заболевания. При физикальном обследовании не находят свойственного острому аппендициту защитного напряжения мышц живота. Часто брюшная стенка дряблая.

Атипичность симптомов острого аппендицита является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. Практически они поступают в больницы при развитии осложнений заболевания: перитонита — аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. Образование последних часто осложняется острой кишечной непроходимостью. Кроме того, наличие тяжелой сопутствующей патологии — хронических заболеваний легких, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. — отягощает течение послеоперационного периода, нередко приводя к летальному исходу.

^ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800–2000 беременных. При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от острого аппендицита возрастает, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев — к преждевременным родам (10–12 %) и прерыванию беременности (5–6 %). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода.

Основным фактором развития аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи увеличенной беременной маткой. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и нарушению эвакуации из червеобразного отростка. Вместе с тем, отдельные исследователи отмечают смещение червеобразного отростка только за матку (H. Hodjati, C. Popkin).

В диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во второй половине беременности, характеризующиеся смещением червеобразного отростка увеличенной маткой в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости или за матку. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Ещё более сложная ситуация создается, когда увеличенная матка прикрывает слепую кишку с червеобразным отростком. Симптомы раздражения брюшины со стороны передней брюшной стенки значительно отстают от патоморфологических изменений в аппендиксе.

Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсутствуют! Тошнота и рвота могут быть связаны с токсикозом. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. При расположении червеобразного отростка за маткой болезненность может определяться в поясничной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского сомнительны. Могут быть положительными симптом Брендо — появление болей справа при надавливании на левое ребро беременной матки или симптом Михельсона, когда в отличие от симптома Ситковского отмечается усиление болей в положении лежа на правом боку (матка давит на воспалительный очаг в правой подвздошной области). Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. Часто находят сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъем температуры тела, рвота, вздутие живота. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Иногда повышение температуры тела может отсутствовать. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия, которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что, в свою очередь, способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных оперативных вмешательств. Ультразвуковое исследование позволяет выявить в малом тазу экссудативный выпот при остром аппендиците.

Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации и осложненному течению острого аппендицита. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности, которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину: ранний токсикоз, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, пневмония и перекрут кисты яичника.

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит экстренному оперативному лечению. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение и вести совместно с акушером-гинекологом.

В 1-й половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Во 2-й половине беременности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. В 1-й половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.

Лечебная тактика при остром аппендиците впервые определена в нашей стране в 1933 г. на Всероссийской конференции по острому аппендициту — при остром аппендиците показана ранняя операция. В 1967 г. на Всероссийской конференции хирургов определено, что острый аппендицит является показанием для экстренного оперативного лечения, независимо от сроков заболевания.

В настоящее время выставленный диагноз острого аппендицита является показанием к экстренному оперативному лечению. Пациенты наблюдаются при подозрении на данное заболевание не более 6 часов. В течение этого времени подтверждается или исключается диагноз острого аппендицита.

Предоперационная подготовка больных состоит из следующих этапов:

— получение информированного согласия больного на операцию;

— санитарно-гигиеническая обработка, в т. ч. и подготовка операционного поля;

— промывание желудка (при наличии показаний);

— освобождение мочевого пузыря;

— профилактика тромбоэмболии легочной артерии;

Предоперационная подготовка у больных с перитонитом дополнительно включает в себя дезинтаксикационную, антибактериальную терапию, коррекцию сопутствующей патологии.

На современном этапе развития медицины аппендэктомия производится под общим обезболиванием. В исключительных случаях под местной анестезией.

Классификация аппендэктомий:

1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа:

— антеградная;

— ретроградная.

1. Лапароскопическая аппендэктомия.
2. Аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении отростка.
3. Транслюминальная аппендэктомия (NOTES-технолигия):

— трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

— трансвагинальная аппенэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Предложено большое количество различных доступов при типичной (открытой) аппендэктомии. Все они делятся на прямые, поперечные, косопоперечные доступы.

Открытая аппендэктомия может осуществляться из косо-переменного («кулисного») доступа по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бернея, из доступа по Ленандеру (продольного, по наружному краю правой прямой мышцы живота), трансректальному, из доступа по Шпренгелю (поперечного), по Колесову (поперечный с пересечением правой прямой мышцы живота), нижней срединной лапаротомии, по Богуславскому (рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота), но Богоявленскому (рассечение переднего и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота в медиальную сторону перпендикулярно к средней линии тела, прямая мышца живота также отводится медиально) и других доступов.

У больных разлитым перитонитом при возникновении трудностей в ходе выполнения аппендэктомии производится нижняя срединная лапаротомия.

Червеобразный отросток удаляется антеградно или ретроградно. Его культя обычно обрабатывается погружным («кисетным») способом (перевязывается рассасывающим шовным материалом и погружается кисетным и Z-образным или узловыми швами). В отдельных случаях (у детей, при лапароскопической аппендэктомии) культя обрабатывается лигатурным способом — культя отростка перевязывается нерассасывающимся шовным материалом и не погружается в купол слепой кишки.

Косым переменным доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области вскрывают брюшную полость путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, рассечением поверхностной фасции (Томсона), апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы тупым путем разводят по ходу мышечных волокон без их рассечения, вскрывают брюшину. Выпот в брюшной полости необходимо взять для бактериального исследования. Разрез на коже обычно должен составлять 10–12 см.

В рану выводят купол слепой кишки с измененным червеобразным отростком (рисунок 1). После этого на зажимах пересекают брыжеечку отростка и перевязывают ее не рассасывающим шовным материалом. Отросток выделяют до основания (рисунок 2). Затем червеобразный отросток отводят к верху и, отступая от основания 1–1,5 см, накладывают вокруг него кисетный серозно-мышечный шов из нерассасывающего шовного материала на атравматической игле (рисунок 3). Пережимают зажимом основание отростка и перевязывают его тонким кетгутом или другой быстро рассасывающийся нитью (рисунок 4). Чуть выше кетгутовой лигатуры накладывают зажим и отсекают отросток (рисунок 5). Культю отростка обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода и погружают в кисетный шов (рисунок 6). Поверх кисетного шва на атравматической игле накладывают Z-образный серозно-мышечный шов (рисунок 7). После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость. Брюшную полость осушивают от выпота. Проводят контроль гемостаза. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки.

^ Рисунок 1 — Извлечение купола Рисунок 2 — Отсечение и перевязка

слепой кишки и червеобразного брыжейки отростка на зажимах.

отростка в рану Выделение отростка до его основания.

^ Рисунок 3 — Наложение кисетного шва Рисунок 4 — Перевязка отростка

на купол слепой кишки вокруг кетгутом

^ Рисунок 5 — Отсечение Рисунок 6 — Погружение культи

червеобразного отростка отростка в кисетный шов

^ Рисунок 7 — Наложение Z-образного шва

В случае выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки, крайне затрудняющих наложение швов, культю отростка укрывают отдельными узловыми швами или осуществляют ее перитонизацию париетальной брюшиной. Затем из брюшной полости удаляют экссудат и проводят тщательную ревизию брюшной полости.

При деструктивном аппендиците в брюшную полость ставится микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Брюшная полость после аппендэктомии ушивается наглухо и дренируется полихлорвиниловыми трубками, в т. ч. в сочетании с тампонами. Показанием к дренированию служит наличие в брюшной полости выпота. Тампоны применяются: 1) для остановки паренхиматозного кровотечения; 2) при ненадежном укрытии культи отростка; 3) при не устраненном очаге инфекции (неполное удаление червеобразного отростка и некротически измененных тканей, флегмона забрюшинного пространства и т. д.).

Тампоны для гемостаза ставятся в брюшную полость плотно, а тампоны, используемые для дренирования, подводятся к ложу и культе отростка рыхло. Как тампоны, так и дренажные трубки не должны плотно прилегать к органам брюшной полости, поскольку они способны вызывать образование кишечных свищей. На поверхность брюшной стенки тампоны и дренажные трубки целесообразно выводить через контрапертуры.

Если у лиц, оперированных в связи с подозрением на наличие острого аппендицита, видимые воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, то показано выполнение тщательной ревизии тонкой и толстой кишок, их брыжеек, гениталий, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки на предмет обнаружения источника воспалительного процесса.

В настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая аппендэктомия, которая позволяет значительно сократить послеоперационный период и добиться отличных косметических результатов. Внедряется аппендэктомия через единый лапароскопический доступ (SILS — Single incision laparoscopic surgery).

Кроме того развивается транслюминальная аппендэктомия с использованием NOTES-технолигий ( ^ Natural orifice transluminal endoscopic surgery — транслюминальная эндохирургия естественных отверстий человека), когда удаление отростка производят трансгастрально (через крошечное отверстие в стенке желудка) или трансвагинально (через небольшой разрез во влагалище).

После аппендэктомии при отсутствии осложнений больным разрешается вставать на 2-е сут. В эти же сроки им назначается 1-А хирургический стол по Певзнеру, на 3–5-е сут — № 1, с 6-х — № 15. Критерием расширения питания является нормализация функции желудочно-кишечного тракта — появление перистальтики и отхождения газов. По показаниям проводится антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Назначаются наркотические и ненаркотические аналгетики, физиотерапевтическое лечение (поле УВЧ, магнитотерапия и т. д.). Дренажи и микроирригаторы из брюшной полости удаляются на 3–4-е сут, тампоны — на 7–10 сут, швы снимаются через 6–8 дней.

^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные.

К дооперационным осложнениям относятся:

• аппендикулярный инфильтрат;
• аппендикулярный абсцесс;
• флегмона забрюшинной клетчатки;
• пилефлебит;
• перитонит;
• сепсис.

Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:

I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.

II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного углубления, межкишечные абцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, культит.

III. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь.

IV. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость.

V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких.

VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.

VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.

По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

1. Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости — инфильтраты, абсцессы, культит.

3. Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).

3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т. д.).

4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.).

5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Он встречается у 0,2–3 % больных острым аппендицитом.

^ Клиническая картина . Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют 2 стадии — раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в т. ч. с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.

Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах — по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.

При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию, ирригографию (скопию), колоноскопию.

^ Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидро- и пиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

При проведении дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3–4-й день) — физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используется УФО крови.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4-х недель. По истечении последующего 2-3-х-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью возникновения рецидива заболевания. Отсутствие признаков уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Таким больным иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз заболевания уточняется только после гистологического исследования опухоли.

При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, т. к. это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативных мероприятий инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1–2 % случаев острого аппендицита. Он может формироваться в ранние сроки (до 1–3 сут) с момента развития воспаления червеобразного отростка или осложняет течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.

^ Клиническая картина и диагностика. Признаками абсцесса являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышенная СОЭ, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли. Иногда развивается кишечная непроходимость.

Сонографически абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого нередко виден детрит. Абсцессы небольших размеров трудно отличимы от кишечных петель, что требует проведения УЗИ в динамике в целях выявления конфигурации кишечника.

Лечение. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову. Доступ по Н. И. Пирогову используется для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в т. ч. ретроперитонеальных и ретроцекальных абсцессов. Производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10–15 см сверху вниз, справа налево на 1–1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2–2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дъяконова. Затем париетальная брюшина отслаивается от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяет подойти к наружной стороне абсцесса. Доступ по Волковичу-Дьяконову применяется в случае прилегания гнойника к передней брюшной стенке.

После вскрытия и санации абсцесса при наличии в его полости червеобразного отростка он удаляется. В полость абсцесса подводятся тампон и дренажная трубка. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей.

При обнаружении поверхностно расположенного гнойника во время выполнения аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову абсцесс опорожняется и дренируется через произведенный разрез передней брюшной стенки. Если же он располагается глубоко, рана брюшной стенки ушивается. Гнойник опорожняется и дренируется по способу Н. И. Пирогова.

^ Флегмона забрюшинной клетчатки

Флегмона забрюшинной клетчатки обычно развивается у больных с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположениями червеобразного отростка. Вместе с тем, проникновение инфекции в забрюшинное пространство возможно через брыжейку отростка при его внутрибрюшинном расположении. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной, собственно ретроперитонеальной клетчатке или поражать ее полностью.

^ Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина флегмоны развивается постепенно: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз, нарастает интоксикация. Иногда вследствие распространения процесса на поясничные мышцы наблюдается сгибательная контрактура правого бедра. Воспалительный инфильтрат у больных с параколитом, как при объективном обследовании, так и при УЗИ, определяется по ходу восходящей ободочной кишки, а у больных с паранефритом — в проекции почек, у больных с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой — над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости.

Лечение. Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки является показанием к аппендэктомии и вскрытию абсцессов забрюшинного пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и собственно забрюшинной клетчатки опорожняется внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову, поясничные гнойники — люмботомией.

Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03–1,5 % больных, перенесших аппендэктомию. Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин в excavatio retrovesicalis, а у женщин — в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости во время операции, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в малом тазу склонного к абсцедированию инфильтрата при тазовом расположении червеобразного отростка.

^ Клиническая картина. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения аппендэктомии. Он характеризуется наличием 2-х групп симптомов: общих и местных. Общие симптомы сопровождаются гектической температурой, слабостью, потливостью. Местные симптомы представлены болью в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функций тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки).

Диагностика. В пользу гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствуют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ.

^ Per rectum находят снижение тонуса сфинктера, что связано с токсическим повреждением n. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. При длительно существующих абсцессах пальпируется болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения.

^ Per vaginum отмечаются болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки кверху — симптом Промптова. Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется через задний свод влагалища, а у мужчин и детей — через переднюю стенку прямой кишки.

Лечение. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2–3 дня вводится дренажная трубка.

Вовремя не диагностированный тазовый абсцесс осложняется прорывом в: а) свободную брюшную полость с развитием перитонита; б) соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишки, фаллопиеву трубу и т. д.).

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Данное осложнение острого аппендицита развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще пилефлебит возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в до-, так и в послеоперационном периодах.

^ Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожных покровов. Пациентов беспокоят боль в правом подреберье, а нередко и в нижней части грудной клетки, иррадиирующая в спину, в правую ключицу. Течение пилефлебита неблагоприятное. Нередко он осложняется сепсисом. У больных пилефлебитом находят увеличение печени и селезенки, асцит. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ, гиперфибринемия, анемия. При рентгенологическом исследовании определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, реактивный выпот в правой плевральной полости, облитерация плеврального синуса, увеличение тени печени с повышением интенсивности в области абсцесса. УЗИ подтверждает наличие гепатомегалии и зон измененной эхогенности печеночной ткани, тромбоз воротной вены. На компьютерных томограммах в печени выявляются гомогенные одиночные или множественные очаги с неровными и нечеткими контурами. Просвет воротной вены резко сужен или не определяется.

Лечение. Больным с острым аппендицитом, осложненным пилефлебитом, показано выполнение аппендэктомии с последующим комплексным медикаментозным лечением в палате интенсивной терапии, которое включает внутривенное и внутриартериальное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза), УФО крови и т. д.

Применяется внутрипортальное введение лекарственных веществ через канюлированную пупочную вену. Ее обнажают на 2–3 см выше пупка в клетчатке между поперечной фасцией и брюшиной. Периферический конец вены перевязывается, центральный бужируется и канюлируется. Внутрипеченочные инфузии препаратов проводятся длительно.

Единичные и множественные абсцессы печени больших размеров вскрываются и дренируются по одному из известных методов или под контролем УЗИ.

Классификация хронического аппендицита:

• резидуальный;
• первично-хронический;
• хронический рецидивирующий.

Хронический резидуальный аппендицит рассматривается как исход острого аппендицита. Больные жалуются на постоянную, тянущую боль, неприятные ощущения в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке, переедании. Одновременно отмечаются диспептические расстройства в виде запоров и поносов.

Первично-хронический аппендицит развивается незаметно для больного без приступа острого аппендицита и сопровождается постепенным появлением в правой подвздошной области чувства тяжести, ноющей боли, а также диспептическими нарушениями. Температура тела больных нормальная. Отклонения в анализах крови и мочи отсутствуют. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность.

Для хронического рецидивирующего аппендицита типично чередование болевого приступа в правой подвздошной области с периодом ремиссии. Во время обострения процесса повышаются температура тела и СОЭ, увеличивается лейкоцитоз.

Диагностика. Постановка диагноза хронического резидуального и хронического рецидивирующего аппендицита трудностей не представляет при четко прослеживающихся в анамнезе приступах острого аппендицита. Однако для подтверждения первично-хронического аппендицита необходимо провести комплексное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Его цель — исключить заболевания, протекающие со сходной клинической картиной: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническую патологию почек, почечнокаменную болезнь, желчнокаменную болезнь, хронический колит, а у женщин — хронические заболевания придатков матки. Также необходима консультация невролога. В комплекс инструментальных исследований включают фиброгастроскопию, фиброколоноскопию, УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы, почек и мочевого пузыря; внутривенную урографию, колоноскопию, ирригографию (скопию) и т. д. Во время контрастного исследования толстого кишечника при исключении патологии других органов и систем организма и наличии клинической картины хронического аппендицита прямыми рентгенологическими признаками заболевания могут быть незаполнение или плохое заполнение червеобразного отростка контрастным веществом (облитерация просвета, перегибы, каловые камни), контрастирование фиксированного отростка (спайки). К косвенным признакам относятся всевозможные функциональные изменения в области илеоцекального перехода, т. е. спазмы или атония кишечника. На ультрасонограмме просвет червеобразного отростка не визуализируется или резко сужен. Его стенка утолщена. Отросток плохо смещается при изменении больным положения тела.

Лечение. Больным хроническим аппендицитом проводится хирургическое вмешательство — аппендэктомия, во время которой в брюшной полости находят склеротически измененный червеобразный отросток, окруженный множеством спаек между ним и прилежащими органами брюшной полости. При гистологическом исследовании удаленного аппендикса определяются рубцово-атрофические поражения всех слоев стенки, облитерация просвета.

Задача 1. Больной, 40 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при физической работе. В анамнезе боли появились 2 ч назад в около пупочной области, затем переместились в правую подвздошную область. Однократная рвота. Температура — 37,2 °С. Пульс — 92 уд./мин. При пальпации определяется невыраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Предварительный диагноз? План обследования? Рекомендуемое лечение?

Задача 2. У больного, 67 лет, при лапаротомии доступом Волковича-Дьяконова выявлен разлитой гнойный перитонит аппендикулярной этиологии.

Какие мероприятия должен осуществить хирург во время операции? Какие лечебные мероприятия он должен выполнить в ближайшие дни после операции?

Задача 3. Больная, 65 лет, доставлена в хирургическую клинику бригадой скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на выраженные боли в правой подвздошной области, которые появились внезапно 6 ч тому назад. Тошноты и рвоты не было. Из анамнеза заболевания установлено, что 3 дня назад у больной был озноб, общая слабость, температура тела поднялась до 38,9 °С, появилась одышка. В области нижней доли правого легкого определяется резкое укорочение перкуторного звука, прослушивается бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. При пальпаторном исследовании выявляется напряжение передней стенки живота справа и болезненность в этой же области, Лейкоцитоз — 18,5 × 10 9 с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 35 мм/ч.

Какие специальные исследования необходимо произвести? Ваш предварительный диагноз? Какова ваша тактика?

Задача 4. У больного, 42-х лет, 5 дней тому назад появились тупые постоянные невыраженные боли в области пупка, которые в последующем сместились в правую поясничную область. Тошноты и рвоты не было. Продолжая работать к врачам не обращался. Спустя 3 дня поднялась температура до 38,5 °С, боли усилились, появилась контрактура правого бедра в тазобедренном суставе, при поступлении в клинику через 5 дней после заболевания у больного определяются: высокая гектическая температура; резкая болезненность в правой поясничной области. Глубокой пальпацией выявляется плотный инфильтрат в правой подвздошной области, который распределяется на правую поясничную область. Передняя брюшная стенка мягкая, симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз — 12,5 × 10 9 , сдвиг лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; СОЭ — 25 мм/ч.

Ваш диагноз? Каковы Ваши лечебные мероприятия?

Задача 5. У больного, 27 лет, перенесшего операцию по поводу гангренозного аппендицита, на 1-е сутки усилились боли в правой подвздошной области, которые стали иррадиировать в пупок и распространились по всему животу. У больного лихорадочный румянец на щеках, он несколько возбужден. Пульс — 106 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 120/60 мм рт. ст. Брюшное дыхание отсутствует. Видно напряжение мышц передней стенки живота. Выявляется выраженная мышечная защита. Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен. Кишечные шумы не прослушиваются. Лейкоцитоз — 14,5 × 10 9 . Температура тела — 38 °С.

Ваш диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 6. Больной, 35 лет, заболел остро 5 ч тому назад, Появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, Боли через 2 часа переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению; поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лобком. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз — 8 × 10 9 , сдвиг формулы влево.

Ваш предварительный диагноз? Тактика? Возможное лечение?

У больной, 25 лет, вечером появились внезапные слабовыраженные ноющие боли постоянного характера в зпигастральной области. Через 2 часа почувствовала тошноту, была однократная рвота. Боли к утру стали режущими и переместились в правую подвздошную область. К этому времени температура тела повысилась до 37,6 °С, пульс достиг 90 уд./мин. Больная бала госпитализирована в хирургический стационар. При госпитализации: напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз — 10,7 × 10 9 .

Ваш диагноз? Какое Вы назначите лечение?

Задача 8. Больной, 32 года, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, высокую температуру, общее недомогание. Пять дней назад появились тянущие постоянные боли в области пупка, тошнота, была однократная рвота. К 4-му дню боли уменьшились, стали тупыми и переместились в правую подвздошную область. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется неподвижное болезненнее, эластической консистенции образование размером 10 × 6 × 4 см.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лейкоцитоз — 10,5 × 10 9 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Ваш диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 9. Больной, 56 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупые боли по всему животу. Два дня назад появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, была однократная рвота. Вскоре боли переместились в правую подвздошную область и стали менее интенсивными. Однако за 3 часа до поступления в стационар боли стали иррадиировать в пупок и постепенно распространились то всему животу.

При поступлении: больной возбужден, с лихорадочным румянцем на щеках, пульс — 100 уд./мин. Температура — 38,2 °С. Брюшное дыхание отсутствует, на глаз видно напряжение мышц. При пальпации и перкусии живота напряжение мышц возрастает. Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен. Кишечные шумы не прослушиваются.

Задача 10. У больного, 27 лет, на 6-й день после аппендэктомии по поводу флегмозного аппендицита ухудшилось общее состояние, появились тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вздохе. Температура тела повысилась до 39 °С, пульс участился до 120 уд./мин. Объективно: выявлено выбухание 9, 10, 11-го межреберий справа, увеличение границ печеночной тупости, выпот в правый плевральной полости, высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы. Какие дополнительные исследования надо выполнить? Ваш диагноз? Лечение?

Задача 11. Больной, 35 лет, заболел остро 5 часов тому назад, появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, Боли через 2 ч переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению, поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лобком. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз — 8 × 10 9 , сдвиг формулы влево.

Ваш предварительный диагноз? Тактика? Возможное лечение?

источник