Острый аппендицит клиника тактика врача воп

40. Острый аппендицит. Клиника. Тактика действий

Острый аппендицит представляет собой неспеци­фический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содер­жимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, ста­филококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.

Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.

Червеобразный отросток — это полостной орган, который продуци­рует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.

Клиническая классификация аппендицита

1) простой (катаральный, поверхностный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

г) прободной (перфоративный),

— абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,

— местный, диффузный, разлитой перитонит,

II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).

III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:

1. Субъективные признаки — жалобы и анамнестические признаки.

2. Объективные признаки — пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.

1. Простой (катаральный) аппендицит — наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).

2. Флегмонозный аппендицит — отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильт­рация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.

3. Гангренозный аппендицит — в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встреча­ется в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с крово­излияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.

Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.

4. Перфоративный аппендицит — на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.

Симптомы острого аппендицита можно разделить на две группы:

1) субъективные признаки (жалобы и анамнестические признаки),

К объективным признакам относятся: пульс (пульс учащается параллельно с повышением температуры. Пульс 120 в мин. при температуре более 38 ○ С говорит о уже наступивших осложнениях, Наличие ножниц — температура снижается, а пульс учащается — чаще указывает на уже развившийся перитонит.), температура тела, провоцированная боль (ощущается больным в области пупка, в подложечной области – симптом Кохера – Волковича, а затем постепенно боли перемещаются вниз и вправо и стечением времени (иногда через несколько часов) ограничиваются областью слепой кишки и отростка, т.е. преимущественно концентрирующийся в правой подвздошной области.

У детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Боли носят схваткообразный характер, наблюдается многократная рвота, понос. Характерна высокая температура тела до 39 – 40 ○ С. Лейкоцитоз обычно высокий. У детей значительно чаще встречаются нелокализованные, распрост­раненные формы перитонита аппендикулярного происхождения.

У стариков, клиника острого аппендицита принимает стертое течение из-за ослабленной реактивности организма. Все это обуславливает позднее поступление больного в стационар, а в дальнейшем и большое число осложнений.

Острый аппендицит у беременных женщин второй половины беременности очень опасен. Увеличенная матка, смещая органы живота, может изменить обычную локализацию болей. Вследствие сильного растяжения мышц живота может отсутствовать симптом защитного напряжения мышц. Но симптом Щеткина-Блюмберга очень четко определяется.

Беременную лучше обследовать на левом боку, в анализах крови может отмечаться высокий лейкоцитоз, лихорадка. Всех беременных с острым аппендицитом необходимо срочно оперировать на любом сроке беременности.

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя — Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Мышечная защита брюшной стенки — это важнейший из приз­наков, обнаруживаемых при остром аппендиците.

Лабораторные и инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:

Перфоративная язва желудка. Учитываются следующие характерные признаки:

Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.

Острая кишечная непроходимость.

Прервавшаяся внематочная беременность.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показана в любом возрасте.

Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.

Инфекционные осложнения аппендэктомии.

По литературным данным различные осложнения в послеопера­ционном периоде развиваются у 20,3% больных с острым аппенди­цитом, из них у 13,8% осложнения гнойно-септического харак­тера. Основные из этих инфекционных осложнений были следующие:

инфильтрат или абсцесс правой подвздошной области;

абсцессы брюшной полости другой локализации (межпетельный, малого таза, поддиафраг­мальный и др.);

флегмона забрюшинного пространства;

гнойный тромбофлебит вен портальной системы /пилефлебит/.

источник

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Классификация (по В.И Колесову)

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,

разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,

Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.

Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.

«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8115 — | 7795 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2017/02/12 · Обновлено 2017/07/02

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.

Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания. Острый аппендицит: тактика врача

Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.

Диспептическая фаза (2-6 ч. – имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда – жидкий стул. Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).

Воспалительная фаза (6-48 ч. – имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют. тактика врача при остром аппендиците

Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.

1. С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
2. С-м Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
3. С-м Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
4. С-м Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
5. С-м Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
6. С-м Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
7. С-м Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
8. С-м Яурэ-Розанова – болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
9. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел “Острый перитонит”).
10. С-м Габая – декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).

В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.

• Простой.
• Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
• С прободением.
• Без прободения.

Осложнения острого аппендицита.

1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Перитонит.
   • Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
   • Распространенный: разлитой, общий.
3. Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.

Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:

1. Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
2. При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
3. При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
4. Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.

источник

Анатомия и функция отростка. Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците. Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации — болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита:
1. Симптомы острого аппендицита.
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на ‘/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

• Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

источник

При подозрении на острый аппендицит наблюдение ребенка в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).

При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.

При остром аппендиците, осложненным местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.

При остром аппендиците, осложненным распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.

При остром аппендиците, осложненным распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.

При остром аппендиците, осложненным распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо опорожнение гнойников, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости (как и в п.4), при достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.

При местном неотграниченном аппендикуляторном перитоните и распространенных формах (диффузный, разлитой, тотальный) в сочетании с периаппендикулярным абсцессом 1 ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо; при сочетании с периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом, при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ, через дополнительный разрез в правой подвздошной области.

При тотальном перитоните с наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.

Техника лапаростомии. После санации брюшной полости и аппендэктомии погружным способом, берется большая марлевая салфетка (матрица) и вводится в брюшную полость между передней брюшной стенкой и внутренними органами глубоко в эпигастрий и во фланги с оставлением краев ее по периметру раны. В образующуюся полость матрицы вводится 4 больших марлевых салфетки, смоченные 0,5% раствором перманганата калия – 2 в правое и левое подреберья и 2 в подвздошные ямки. Операция заканчивается круговым бинтованием живота.

При тяжелых перитонитах в послеоперационном периоде показана продленная эпидуральная блокада; инфузионная терапия проводится в режиме дезинтоксикации; не следует допускать снижения Hb ниже 90 г/л, своевременно восполнять потери калия и белка.

При неосложненном аппендиците лечение детей осуществляется в условиях ЦРБ до выздоровления.

При осложнении перитонитом, необходимо при выходе из критического состояния и при условии транспортабельности ребенка, перевести его в ОДКБ с подробной выпиской из истории болезни; при осложненном течении пооперационного периода осуществить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога; вопросы перевода решаются после согласования с хирургической службой ОДКБ.

Повторные операции у данного контингента больных выполняются только в условиях ОДКБ или бригадой из ОДКБ на месте (тяжесть и невозможность транспортировки).

источник

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник