Острый аппендицит клиника синдромы

Классификация острого аппендицита

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

1. Аппендикулярный инфильтрат

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика:1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Бородин Н.А. Острый аппендицит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?

— А какой диагноз в хирургии самый трудный?

Тема: Острый аппендицит и его осложнения

Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным

Аппендицит, осложнения острого аппендицита, занятия № 1-2: 8 часов.

Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:

Острый аппендицит. Этология, патогенез, морфологическая картина. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците. Профилактика позднего обращения за медицинской помощью.

Клиническая картина острого аппендицита. Характеристика болевого синдрома при остром аппендиците и его патофизиологическое обоснование.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью, апоплексией яичников, острой кишечной инфекцией, заболеванием почек, прободной язвой желудка, дивертикулом Меккеля.

Классификация острого аппендицита.

Особенности клиники и течения острого аппендицита у детей, пожилых лиц и беременных женщин.

Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Ретроцекальный острый аппендицит. Клиническое течение, диагностика и лечение.

Осложнения аппендицита. Аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, Аппендикулярный абсцесс. Абсцесс малого таза. Пилефлебит.

Тактика лечения острого аппендицита и его осложнений. Методы оперативного лечения, хирургические доступы и ведение послеоперационного периода в зависимости от способа завершения операции: глухой шов, дренирование, тампонада.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ составляет 0,2-0,3% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу острого аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операций, развитие перитонита и др. осложнений.

Этиопатогенез. Есть несколько теорий возникновения о. аппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.

Несмотря на разные причины возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой ч/отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается интервенция колли бациллярной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер.

Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой, инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что у некоторых больных спазм сопровождается ишемией, но до некроза дело не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, если спазм внезапно проходит то боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.

Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в ч/отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и создаются условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).

Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теория Ашоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок в виде дефекта слизистой оболочки с обильной клеточной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.

Теория баугеноспазма. (Греков И.И.) Спазм мышечного аппарата баугиниевой заслонки (клапан на границе тонкой и толстой кишок) вовлекает основания червеобразного отростка, вызывая спазм мышечных волокон. В следствие этого возникает застой секрета в аппендиксе, активация инфекции, воспаление.

Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.

5 — брыжеечка червеобразного отростка

6 – червеобразный отросток

Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И.)

б. Неосложненный острый аппендицит

— простой, синонимы — катаральный, simplex

* флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита — эмпиема)

— перитонит (разлитой, диффузный, местный) к перитониту (местный ограниченный перитонит) относятся также все абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный и др.

Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.

Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, выпадения фибрина, скопление лейкоцитов. Воспаление распространяется в глубь лежащие слои, расширяясь в форме клина ( первичный аффект Ашоффа ). Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен.

Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Стенки его резко утолщены, отечны, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Брыжеечка отечна, инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. По мимо того, что отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре (балонообразно раздут), но основание его тонкое. Просвет такого отростка переполнен и раздут гноем.

Гангренозный аппендицит: микроскопические изменения выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Брыжеечка отечна, в тяжелых случаях имеются участки тромбоза сосудов, некроза. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.

Перфоративный аппендицит: прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается его гнойное содержимое, что вызывает развитие местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой.

Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течении 12-24 ч, гангренозная 24-48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных могут возникнуть «молниеносные» формы, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.

Особенности течения и клиническая картина

Несмотря на низкую летальность, острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием и малейшее не соблюдение принципов его лечение может привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Несмотря на развитие современных медицинских технологий диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.

1. Болевой синдром при о. апендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных пытается перенести заболевание на ногах, занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью. В некоторых случаях клиника деструктивного аппендицита может принимать волнообразное течение: вначале больного беспокоят боли в правой подвздошной области, затем они проходят (обычно это происходит при переходе аппендицита в гангренозную стадию в связи с некрозом нервных окончаний), но само заболевание прогрессирует, иногда вокруг отростка формируется ограниченный гнойник. Когда гной прорывается в брюшную полость боли вновь резко усиливаются и больной попадает на операционный стол, но уже с перитонитонитом.

2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда не свойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, расположение в правом подреберье – холецистита и т.д.

3. Наличие эпигастральной фазы аппендицита (симптом Кохера) – развитие деструктивного аппендицита у большинства больных начинается с болей в эпигастрии (другие варианты с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка) и лишь через несколько часов боли локализуются в правой подвздошной области. Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.

4. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы диагностики (Рентген, УЗИ, КТ и др.) аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление ч/отростка на УЗИ, но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево на поздних стадиях заболевания).

5. Диагноз о. аппендицита ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже не постоянно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие о. аппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.

Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара. Человек внезапно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных сразу возникают в правой подвздошной области, а примерно у половины больных вначале боли появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов боли перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком так как практически не бывает при других заболеваниях.

Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибридьных цифр (37,2 – 37,4), по мере развития заболевания нарастает тахикардия.

Объективно: общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием очага воспаления, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься любыми анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.

При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструктивного аппендицита болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита сухой.

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются сс. Раздольского, Щеткина-Блумберга, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых др. моментах вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.

С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.

С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов ч/отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.

Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное выполнение. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.

Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположению ч/отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.

Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища.

«Крик Дугласа» — резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.

При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка клиническая картина может отличаться (определение см. выше). С. Кохера отсутствует, боли сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 – 5 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39 0 С. Количество лейкоцитов остается нормальным, но с какого-то момента клиника быстро нарастает. Иногда удается прощупать болезненный раздутый червеобразный отросток или увидеть его на УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:

1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, острый аднексит;

А. О. правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.

Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, если больше то у больного должен быть перитонит, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 3-5-7 дней от начала заболевания. Аднексит это хроническое заболевание с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.

Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины не характерны. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.

Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Достоверные данные только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков. Наличие выпота в малом тазу.

Консультация гинеколога: при влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты, надавливание на шейку матки болезненное. Патологические выделения из влагалища (бели) и микроскопия мазка подтверждают диагноз. Лечение консервативное.

Б. Прервавшаяся трубная беременность (справа) – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.

Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа Эритроцитов).

Признаки беременности: нарушение или отсутствие месячных, положительный тест на беременность.

На УЗИ наличие большого количества жидкости (крови) в малом тазу.

С. Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.

Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, — происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника склерозированы при хронических воспалительных процессах, или имеется поликистоз яичника то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, достигающий нескольких см, начинается кровотечение.

Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы (см.выше), но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыв фолликула.

В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм (аутогемотрансфузия).

2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна диф. диагностика при ретроцекальном — ретроперитониальном расположении отростка. Ч/отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот стерта.

Правосторонняя почечная колика, начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной или подвздошной области. Неред­ко на фоне болей может быть рвота. Живот (правая почка) болезненный справа, бывают случаи, когда при п/колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины. В отличии от о.аппендицита, где боли не такие сильные и больные чаще ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику боли резкие, больные возбуждены и не находят себе места. Боли в ти­пичных случаях иррадиируют в поясницу, бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Возможно появление признаков макрогематурии — появление крови в моче видимой на глаз, но чаще при п/колике встречается микрогематурия (содержание при микроскопии свежих эритроцитов в моче более 1–3 в поле зрения). Всем больным с подозрением на п/колику показано УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке, в мочеточнике или расширение лоханки, — пиелоэктазию (в N размер лоханки 1-2,5см) или мочеточника (в N размер 5-7 мм).

Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.

При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Баралгин, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы

Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки) в отношении дифференциального диагно­за представляет собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки тяжелой интоксикации, Т тела достигает 39 0 и выше, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы в лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У части больных, но не всегда имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.

При постановке диагноза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.

источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

источник

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Боли в животе — обязательный признак острого аппендицита. Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержка стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота.

Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. Следует помнить, что другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. При «обструктивном» аппендиците они нередко схваткообразные. отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа.

Наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают в области расположения червеобразного отростка при кашле («кашлевой симптом»), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.

Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка — тошнота, рвота, задержка стула и газов — возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Обследование больного острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными в дифференциальной диагностике.

Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить малейшие изменения в тонусе мускулатуры различных областей, неуловимые обычными способами исследования. Последовательность: вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях. На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. Его нужно отличать от непроизвольной ригидности мышц, свидетельствующей о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита.

Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:

— если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита;

— при тазовом расположении червеобразного отростка;

— при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка;

— у пожилых и истощенных больных;

— вскоре после перфорации гангренозного обструктивного аппендицита, когда нередко исчезает гипертензия, а пациент подчеркивает, что он чувствует себя много лучше.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно

месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят по-вернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользя-щую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала.

Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных «тяжей».

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность.

Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита раз-личными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством по сравнения с другими симптомами острого аппендицита отличается также «кашлевой симптом» — появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле больного.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и приме-нении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит» должно быть проведено тщательное общее врачебное обследование с обязательными общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторонней оценки общего состояния больного, которая позволяет избрать наиболее рациональную программу лечения, но и для дифференциальной диагностики, надобность в которой возникает при обследовании каждого больного острым аппендицитом. В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8506 — | 7337 — или читать все.

источник

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.

Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.

Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.

Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.

Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.

Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.

Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.

Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.

Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.

Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.

При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.

При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.

Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:

1. Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
2. Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
3. Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
4. Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
5. Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
6. Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
7. Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
8. Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.

Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.

Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.

Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.

• кишечная непроходимость;
• инвагинация кишечника;
• острый холецистит;
• перфорация при язвенной болезни;
• мезоденит;
• дивертикул Меккеля;
• панкреатит;
• грыжа.

• почечная колика;
• пиелонефрит справа;
• инфекции мочевыводящих путей.

• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• сальпингоофорит.

• гастроэнтерит;
• нижнедолевая пневмония;
• диабетический кетоацидоз;
• порфирия.

При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.

Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• Снижается риск раневых инфекций.
• Низкий уровень послеоперационных болей.
• Сокращается время пребывания в стационаре.
• Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.

Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».

При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.

Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.

Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.

Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.

Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.

Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.

Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.

Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.

Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.

источник