Меню Рубрики

Острый аппендицит клинический случай

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российское общество хирургов

Клинические рекомендации
Острый аппендицит у взрослых

МКБ 10: K35/K36/K37/K38
ID: КР325

Возрастная категория: взрослые.

Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Диагностика
Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.
Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %), специфичностью — 81 % (76-85 %).

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

• Рекомендовано выяснить у пациента, имеются ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

• При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
— Симптом Щеткина-Блюмберга;
— Симптом Воскресенского;
— Симптом Ровзинга;
— Псоас-синдром;
— Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: главный недостаток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Иная диагностика

Читайте также:  Аппендицит болит уже две недели

• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

Консервативное лечение

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Хирургическое лечение

• При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:Противопоказания к аппендэктомии:

  1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
  2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
  3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
  4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
  5. Инфекционный шок.

• Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Реабилитация
• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика
• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
3. Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 4 D
4. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза 1 А
5. Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка 4 D
6. Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам 4 D
7. Отсутствие повторных хирургических вмешательств 4 D
8. Отсутствие гнойно-септических осложнений 4 D
9. Отсутствие тромбоэмболических осложнений 4 D
  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
    1. 1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141 2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011. 66. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p. 67. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016-0090-5 68. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15

Ключевые слова
• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.

Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия
МРТ – магниторезонансная томография
РОХ — российское общество хирургов
ОА – острый аппендицит
ОАЭ – открытая аппендэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧО – червеобразный отросток

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
  2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
  5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
  7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
  9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
  10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
  11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
  12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
  13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
  14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
  15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «исходов»; экологические исследования нет
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b Отдельное исследование «случай-контроль» Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4 Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные
исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Читайте также:  Что лучше для диагностики аппендицита мрт или кт

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2 — Уровень убедительности рекомендации

A Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Приложение А3. Связанные документы

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов
Острый аппендицит — это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.

Приложение Г.

Приложение Г1. Дифференциальная диагностика ОА

Нозологии Характерные синдромы/симптомы Дифференцирующий тест
Острый аппендицит Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой
Прободная язва желудка или ДПК «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование –ЭФГДС – язва «без дна»
Острый панкреатит Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите Утроенное или больше повышение амилазы. КТ – признаки воспаления поджелудочной железы
Дивертикул Меккеля Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет. Клинические проявления дивертикулита такие же как при аппендиците. Специфические тесты отсутствуют
Нарушенная внематочная беременность Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре. Положительный тест на беременность. УЗИ – образование в маточной трубе. Пункция заднего свода – наличие крови в брюшной полости
Апоплексия яичника Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер. Специфические тесты отсутствуют
Воспаление органов малого таза Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего менструального периода. Гнойные выделение из внутреннего зева. Мазок из цервикального канала — признаки гнойного воспаления, хламидиоза.
Перекрут кисты яичника Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области. УЗИ – киста яичника с признаками снижения кровообращения.
Почечная колика Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра, половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна. Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен. Рентгенография или КТ — кальциевые конкременты. Пиелография или КТ подтверждают диагноз. УЗИ почек – расширение чашечно- лоханочной системы
Мочевые инфекции Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры. Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи
Острый мезаденит Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте. Мышечная защита умеренная, регидности нет. Может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией. Специфических тестов нет.
Кишечные инфекции Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее. Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови.

Приложение Г2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА

Критерий Шкала Альварадо Шкала AIR Шкала PIRASA Шкала AAS
Рвота 1
Тошнота и рвота 1 1
Анорексия 1 1
Боль в правой подвздошной области 2 1 0,5 2
Миграция боли в правую подвздошную область 1 0,5 2
Симптом Розвинга 2
Болезненность правой подвздошной области
у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет 1 3
у женщины младше 50 лет 1 1
Раздражение брюшины
Слабое 1 2
Среднее 2 4
Сильное 3 4
Температура тела
> 37.5 °C 1
> 38.5 °C 1
> 37 и 1
Уровень лейкоцитов
> 10,0 × 10 9 /л 2 1
10,0–14,9 × 10 9 /л 1
≥ 15,0 × 10 9 /л 2
≥ 0,2 и 9 /л 1
≥ 10,9 и 9 /л 2
≥ 14,0 × 10 9 /л 3
Лейкоцитарный сдвиг 1
Процент полиморфноядерных лейкоцитов
70–84 % 1
≥ 75 %
≥ 85 % 2
≥ 62 % и 2
≥ 75 % и 3
≥ 83 % 4
Уровень С-реактивного белка
10 – 49 мг/л 1
≥ 50 мг/л 2
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов
≥ 4 и 2
≥ 11 и 3
≥ 25 и 4
≥ 83 мг/л 1
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов
≥ 12 и 2
≥ 53 и 2
≥ 152 мг/л 1
Кашель/ боль при перкуссии
Пол
Мужской 1
Женский 0,5
Возраст
Менее 40 лет 1
40 лет и старше 0,5
Продолжительность симптомов
Менее 48 часов 1
Более 48 часов 0,5
Отрицательный анализ мочи 1
Итоговое количество баллов 10 12 16,5 23

Оценка результата

По шкале Альварадо:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита

сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита

По шкале AIR:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале PIRASA:

сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита

сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале ААS:

сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита

источник

Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. По данным клиники 59,7% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 3,7% — старше 60 лет (среди всех больных острым аппендицитом пациенты старше 60 лет за этот период составили 17%).

Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивны, что вызывают выраженное двигательное беспокойство. В период между схватками в правой подвздошной области или в области пупка сохраняется тупая боль. В первые часы заболевания объективные признаки (напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз, повышение температуры тела) выражены нечетко и лишь болезненность при глубокой пальпации в области червеобразного отростка (обычно правая подвздошная область) указывают на возможность патологического процесса в этом органе,

Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие развития инфекции в растянутом и напряженном червеобразном отростке. Рентгеновский снимок правой подвздошной области, на котором может быть обнаружен раздутый газом червеобразный отросток, весьма полезен для диагностики этой формы аппендицита. При гангрене отростка боли уменьшаются, но общее состояние больного (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) не улучшается. Этот обманчивый период «мнимого благополучия» может продолжаться несколько часов, пока не возникает перфорация отростка. Поэтому, если аппендикулярная колика продолжается более 3-4 часов следует считать показанным оперативное вмешательство. При такой тактике, проводившейся в клинике, оказалось, что более половины (51,8 %) больных этой формой аппендицита были оперированы до развития в отростке деструктивных изменений, и только у 5,7 % больных была обнаружена его гангрена. У остальных 42,5% больных диагностирован флегмонозный и флегмоно-язвенный аппендицит.

Ретроцекальный аппендицит. Ретроцекальный аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления воспаления отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.

Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В.И.Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребешком подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина часто отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы. свойственные ретроцекальному аппендициту:

— болезненность при давлении пальцем в области петитова треугольника справа (симптом Розанова);

— болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);

— болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает «псоас-симптом» — болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть отростка располагается между петлями тонкой кишки, заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в области живота при мезоцекальном аппендиците носят более разлитой характер, но эпицентр их все же локализуется в области пупка и правой подвздошной области. Напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина обычно отчетливо выражены и определяются почти на всей правой половине ее. Как правило, вследствие часто возникающего пареза кишечника при данной форме более чем при других выражено вздутие живота.

Помимо описанных ранее симптомов острого аппендицита при мезоцекальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).

Острый аппендицит при беременности. Около 80% всех случаев острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 мес. беременности. Клиническое течение заболевания в этих случаях полиморфно, и его необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими аналогичные проявления. Эпицентр абдоминальных болей при остром аппендиците у беременных расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Весьма важным для распознавания острого аппендицита при беременности имеет указание на наличие подобных болевых приступов в прошлом. Исследования крови мало помогают в диагностике, т.к. повышение количества лейкоцитов может быть и следствием беременности. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания, когда вероятность развития осложнения еще минимальна. По современным взглядам, аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности.

Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита

Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.

Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. 3 этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен «кашлевой симптом’. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях — и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С — признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,

Читайте также:  Твердый сыр можно после операции аппендицита

Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.

Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но «кашлевой симптом» обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания — инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.

Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации — тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.

Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже — печеночную колику/.

По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.

Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.

При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.

Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник