Меню Рубрики

Острый аппендицит клинические рекомендации 2015

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российское общество хирургов

Клинические рекомендации
Острый аппендицит у взрослых

МКБ 10: K35/K36/K37/K38
ID: КР325

Возрастная категория: взрослые.

Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Диагностика
Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.
Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %), специфичностью — 81 % (76-85 %).

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

• Рекомендовано выяснить у пациента, имеются ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

• При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
— Симптом Щеткина-Блюмберга;
— Симптом Воскресенского;
— Симптом Ровзинга;
— Псоас-синдром;
— Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: главный недостаток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Иная диагностика

Читайте также:  Что предшествует боли аппендицита

• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

Консервативное лечение

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Хирургическое лечение

• При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:Противопоказания к аппендэктомии:

  1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
  2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
  3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
  4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
  5. Инфекционный шок.

• Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Реабилитация
• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика
• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
3. Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 4 D
4. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза 1 А
5. Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка 4 D
6. Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам 4 D
7. Отсутствие повторных хирургических вмешательств 4 D
8. Отсутствие гнойно-септических осложнений 4 D
9. Отсутствие тромбоэмболических осложнений 4 D
  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
    1. 1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141 2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011. 66. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p. 67. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016-0090-5 68. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15

Ключевые слова
• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.

Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия
МРТ – магниторезонансная томография
РОХ — российское общество хирургов
ОА – острый аппендицит
ОАЭ – открытая аппендэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧО – червеобразный отросток

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
  2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
  5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
  7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
  9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
  10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
  11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
  12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
  13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
  14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
  15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «исходов»; экологические исследования нет
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b Отдельное исследование «случай-контроль» Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4 Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные
исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Читайте также:  Вырезали аппендицит девушка фото

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2 — Уровень убедительности рекомендации

A Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Приложение А3. Связанные документы

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов
Острый аппендицит — это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.

Приложение Г.

Приложение Г1. Дифференциальная диагностика ОА

Нозологии Характерные синдромы/симптомы Дифференцирующий тест
Острый аппендицит Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой
Прободная язва желудка или ДПК «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование –ЭФГДС – язва «без дна»
Острый панкреатит Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите Утроенное или больше повышение амилазы. КТ – признаки воспаления поджелудочной железы
Дивертикул Меккеля Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет. Клинические проявления дивертикулита такие же как при аппендиците. Специфические тесты отсутствуют
Нарушенная внематочная беременность Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре. Положительный тест на беременность. УЗИ – образование в маточной трубе. Пункция заднего свода – наличие крови в брюшной полости
Апоплексия яичника Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер. Специфические тесты отсутствуют
Воспаление органов малого таза Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего менструального периода. Гнойные выделение из внутреннего зева. Мазок из цервикального канала — признаки гнойного воспаления, хламидиоза.
Перекрут кисты яичника Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области. УЗИ – киста яичника с признаками снижения кровообращения.
Почечная колика Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра, половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна. Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен. Рентгенография или КТ — кальциевые конкременты. Пиелография или КТ подтверждают диагноз. УЗИ почек – расширение чашечно- лоханочной системы
Мочевые инфекции Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры. Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи
Острый мезаденит Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте. Мышечная защита умеренная, регидности нет. Может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией. Специфических тестов нет.
Кишечные инфекции Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее. Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови.

Приложение Г2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА

Критерий Шкала Альварадо Шкала AIR Шкала PIRASA Шкала AAS
Рвота 1
Тошнота и рвота 1 1
Анорексия 1 1
Боль в правой подвздошной области 2 1 0,5 2
Миграция боли в правую подвздошную область 1 0,5 2
Симптом Розвинга 2
Болезненность правой подвздошной области
у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет 1 3
у женщины младше 50 лет 1 1
Раздражение брюшины
Слабое 1 2
Среднее 2 4
Сильное 3 4
Температура тела
> 37.5 °C 1
> 38.5 °C 1
> 37 и 1
Уровень лейкоцитов
> 10,0 × 10 9 /л 2 1
10,0–14,9 × 10 9 /л 1
≥ 15,0 × 10 9 /л 2
≥ 0,2 и 9 /л 1
≥ 10,9 и 9 /л 2
≥ 14,0 × 10 9 /л 3
Лейкоцитарный сдвиг 1
Процент полиморфноядерных лейкоцитов
70–84 % 1
≥ 75 %
≥ 85 % 2
≥ 62 % и 2
≥ 75 % и 3
≥ 83 % 4
Уровень С-реактивного белка
10 – 49 мг/л 1
≥ 50 мг/л 2
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов
≥ 4 и 2
≥ 11 и 3
≥ 25 и 4
≥ 83 мг/л 1
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов
≥ 12 и 2
≥ 53 и 2
≥ 152 мг/л 1
Кашель/ боль при перкуссии
Пол
Мужской 1
Женский 0,5
Возраст
Менее 40 лет 1
40 лет и старше 0,5
Продолжительность симптомов
Менее 48 часов 1
Более 48 часов 0,5
Отрицательный анализ мочи 1
Итоговое количество баллов 10 12 16,5 23

Оценка результата

По шкале Альварадо:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита

сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита

По шкале AIR:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале PIRASA:

сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита

сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале ААS:

сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита

источник

Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей описывают алгоритм действий врача по диагностике, лечению и профилактике заболевания и помогают ему быстро принимать правильные клинические решения.

Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. В данных клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы лечения различных форм аппендикулярного перитонита.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (классифицируется по МКБ-10 в К. 35). Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается у детей старше 7 лет, у детей до 3-х лет частота его возникновения не превышает 8 %. Пик заболеваемости приходится на возраст 9–12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше 1 года.

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

– Недеструктивный (простой, катаральный).

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.

Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются следующие типы его локализации.

Наиболее часто (до 45 %) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10 % больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20 % больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10 % случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15 % случаев. Отросток направлен к средней линии, его верхушка обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3-х лет.

У детей старше 3-х лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.

Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.

Температура тела в первые часы бывает нормальной или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.

Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон: дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.

При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметно отставание в дыхании ее правой половины.

Читайте также:  Спайки после операции аппендицита признаки

Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота, которую проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94–95 %), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86–87 %) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина–Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6–7 лет и не являются постоянными (55–58 %). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.

Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.

При длительном отсутствии стула (более 24 ч) показано выполнение очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.

В ряде случаев при трудностях в диагностике полезно провести ректальное пальцевое исследование, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка или наличии инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38–39 °С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечаются отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Общее правило в диагностике острого аппендицита у детей: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут отсутствовать.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинстве случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это, обязательно проведение ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15–10×10*9 / мл) со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение УЗИ, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать клиническую картину, схожую с острым аппендицитом. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

УЗИ позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1 / 3 больных выявить истинную причину болей в животе.

При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 ч. Осмотр проводят каждые 2 ч, о чем делают запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 ч наблюдения диагноз не удается исключить, показано оперативное вмешательство.

Проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе.

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны, и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

Абдоминальный синдром болезни Шенлейна–Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна–Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

Почечная колика, особенно при поражении правой почки, может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, УЗИ почек и мочевых путей дают возможность установить правильный диагноз.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. УЗИ в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию.

Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.

Лечение острого аппендицита только оперативное.

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано при:

  • установлении диагноза острого аппендицита;
  • невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 ч.

Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38 ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводятся коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 ч.

Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Перед оперативным вмешательством в составе премедикации или, что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводят антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I– II поколения: цефазолин 20–30 мг / кг, цефуроксим 20–30 мг / кг, полусинтетические пенициллины: коамоксиклав 25 мг / кг.

Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству – старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет провести полную ревизию органов брюшной полости. Она сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту.

Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило своего значения. Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

Выполняют разрез в правой подвздошной области по МакБурнею–Волковичу–Дьяконову. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2–0–3–0, брыжейку перевязывают и отсекают.

Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3–0–4–0.

На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.

Если червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают. Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Для ее проведения необходимо соблюдать ряд условий:

  • наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
  • наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
  • наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.

Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит выраженность спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.

Для проведения вмешательства используют 3-миллиметровые инструменты у детей до 3–4-х лет и 5- и 10-миллиметровые у детей старшего возраста.

Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и над лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривают полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.

При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами проводят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.

При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.

Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.

На расстоянии 5–6 мм от лигатуры проводят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости, а троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I–II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Можно использовать только цефалоспорины III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4–5 суток.

Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на протяжении 2–3-х суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.

Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2–3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.

На 4–5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное УЗИ, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картине периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4–5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.

Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.

Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.

источник