ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (ХИРУРГИЯ)
Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, начинающееся с его слизистой.
Червеобразный отросток известен с ХVI века, однако причинность его в данном заболевании установлена в конце ХIХ века. До сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной перитонита. Заболеваемость 4-5 человека на 1000 населения. На территории СССР производилось 1-1,2 миллиона аппендэктомий в год с летальностью 0,2-0,3%. Первую аппендэктомию выполнил Kronlein в 1884 году.
Эмбриология. К концу 5-ой недели внутриутробной жизни на нижней половине первичной кишки появляется расширение, из которого развиваются слепая кишка и аппендикс. К моменту рождения последний имеет воронкообразную форму, непосредственно переходя в слепую кишку. До 4-5 лет воронкообразность формы аппендикса сохраняется (поэтому в этом возрасте аппендицит редок). Основой аномалий расположения червеобразного отростка со слепой кишкой являются нарушения ротации кишечника, включающей три фазы:
1. Петля срединного сегмента поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из саггитальной плоскости в горизонтальную, так что тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, толстый — в левой (при нарушении слепая кишка оказывается слева).
2. Дальнейшая ротация еще на 180°, так что восходящая ободочная кишка и селезеночный угол занимают обычное положение, но слепая кишка доходит только до правого верхнего квадранта (подпеченочное расположение слепой кишки).
3. Слепая кишка спускается в правую подвздошную ямку, а брыжейка восходящей ободочной кишки фиксируется к задней стенке (при нарушении наличие свободной брыжейки слепой кишки).
Анатомия. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются на m. ileopsoas. Строение червеобразного отростка аналогично строению толстой кишки, но с мощно развитым лимфоидным аппаратом в подслизистом слое. Исходит из купола слепой кишки, продолжая направление tania libera, со всех сторон покрыт брюшиной. Как казуистика, может быть несколько червеобразных отростков. Длина 7-12 см, диаметр 0,3-0,8 см. Кровоснабжается a. apendicularis ветвью a. ileocaecalis. В просвете аппендикса содержится прозрачная слизь, иногда кал.
Положение червеобразного отростка уникально изменчиво, так как, во-первых, он фиксирован лишь в одной точке. Во-вторых, имеются приобретенные и врожденные причины измененного расположения купола слепой кишки в брюшной полости.
Варианты расположения: в левой подвздошной области (situs viscerum inversum, caecum mobile, медиальное расположение удлиненного червеобразного отростка); низкое (тазовое) расположение (висцероэнтероптоз, тазовое положение удлиненного аппендикса); высокое (подпеченочное) расположение (аномалийно высокое расположение слепой кишки, подпеченочное положение удлиненного аппендикса, при беременности); ретроцекальное расположение (25-30 %) при внутрибрюшинном, забрюшинном и внутристеночном положении аппендикса.
Алиментарный фактор: мясная пища способствует гниению в кишечнике. Эффекты нарушения моторной функции кишечника: 1) застой в слепой кишке и червеобразном отростке (достаточно застоя в одной из крипт аппендикса), 2) перерастяжение кишечной стенки — спазм сосудов.
Реакция лимфоидной системы на воспаление в различных отделах организма вообще (после острого тонзиллита) и в брюшной полости, в частности, (субклинические острые энтериты, гастриты, холециститы и др.).
Аутоинфекция всем, что живет в кишечнике, в том числе анаэробами (Bacteroides).
Воспалительный процесс начинается со слизистого и подслизистого слоя.
1. Катаральный (поверхностный) аппендицит — 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.
Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.
2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.
Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).
Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.
3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).
4. Перфоративный аппендицит — спустя 48 часов.
5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.
Осложнения: инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, перитониты, сепсис, пилефлебит.
Клиника. Диагностические критерии.
Клиническая картина уникально многообразна и зависит от: 1) места расположения аппендикса; 2) формы морфологического процесса в отростке; 3) стадии, периода болезни; 4) реактивности организма; 5) наличия осложнений. Диагностика должна предусматривать распознавание аппендицита, локализации воспаленного аппендикса и формы воспаления.
Мы выделяем три группы симптомов.
1. Обусловленные собственно воспалением аппендикса и указывающие на основной диагноз (симптом Кохера, боль, усиливающаяся при пальпации в правой подвздошной области, симптом Ровзинга).
2. Обусловленные вторично вовлеченными в воспалительный процесс рядом расположенными органами и тканями. Указывают на локализацию аппендикса и облегчают дифференциальную диагностику: симптомы раздражения брюшины (перитонит), частый жидкий стул (вторичный энтерит), тенезмы (вторичный проктит), частое мочеиспускание с резями (вторичный цистит) и др.
3. Обусловленные выраженностью синдрома интоксикации и указывающие на форму воспаления аппендикса (уровень лихорадки, тахикардии, лейкоцитоз и его особенности и др.).
Распознавание острого аппендицита. Ведущий симптом — перемещение остро развившихся в эпигастральной области или во всем животе болей в правую подвздошную область с метаморфозой из тупых неясных в отчетливо локализованные (Кохера). Локальная болезненность в правой подвздошной области при покашливании, движении, дыхании и пальпации (указывает на расположение отростка).
Здесь же проявления раздражения брюшины: щажение живота при дыхании, напряжение мышц (дефанс) передней брюшной или поясничной (при ретроцекальной локализации) стенок, симптом Щеткина-Блюмберга.
Симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики 2 , 3, 4 пальцев п р авой руки устанав л ива ю т в под л ожечной об л асти во врем я вдоха больного (когда брюшная стенка расслаблена) кончикам и пальцев быстро ско л ьзит косо вниз к области слепой кишки. В момент окончания » скольжения» отмечается ус ил ение боли.
М енделя — бо ль п ри л егком постукивании кончиками п а л ьцев по передне й брюшной стенке .
Образцова — усиление болезненности при п альпации правой подвздошной области при поднятии больным выпрям л енной в коленном суставе пр авой ноги. Может опреде л ят ь ся при псоите.
Щеткина-Блюмберга- по сле мягкого надав л ивания на брюшную стенку резко отрывают паль ц ы. П р и воспалении париетальной брюшины — болезненность в момент отрыва исследующей руки.
Габая — в област и П етитова треугольника справа нажим а ю т пальце м , потом быстро его о тнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль при ретроцекальном аппе н ди ц ите.
Ровзинга — боль в области купола слепой кишки при толчкообразных движениях в левой подвздошной области (пневмоудар перемещаемых по ободочной кишке газов в воспаленный купол цекум и устье аппендикса);
Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (натяжение воспаленной брыжейки аппендикса);
Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении лежа на левом боку (приближение очага к передней брюшной стенке);
Много лет мы проводим обследование больных с подозрением на аппендицит в следующей последовательности: больной лежит на спине, врач справа от него. После выяснения анамнеза и оценки участия всех отделов живота в дыхании проводим последовательно пальпацию передней брюшной стенки, выявление симптомов мышечной защиты, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Затем просим больного повернуться на левый бок, выясняя при этом симптом Ситковского. Далее усиливаем последний поднятием ладонью правой руки живота под левую часть и неожиданным отпусканием (в случае аппендиците больной отметит облегчение при поднятии и усиление болей при отпускании). Завершаем эту часть обследования бимануальным определением болезненности и напряжения правой боковой стенки и симптома Бартомье-Михельсона.
Лабораторные методы позволяют оценить выраженность интоксикационного синдрома — умеренного при неосложненном аппендиците.
Диагностическое использование лапароскопии, как правило, результативно, однако, важно помнить, что это операционное исследование. Помощь может оказать УЗИ диагностика, выявляющая утолщенный червеобразный отросток.
“Нужно научиться говорить не об “аппендиците”, а об “аппенди-цитах”, так как к этому заболеванию более чем к другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. “Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы — значит, обречь себя во многих случаях на слепоту” Mondor.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ. Старый человек преуменьшает боль, хуже её локализует. Настроен оптимистично. Синдром интоксикации слабее манифестируется. Может отсутствовать симптом мышечной защиты, причем заболевание разворачивается на фоне хронического метеоризма. Склонность к быстрому развитию деструктивных изменений. Отсюда путь — более активная хирургическая тактика.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ И В ПОСЛЕРО-ДОВОМ ПЕРИОДЕ. Летальность при остром аппендиците у беременных в 3-4 раза выше. Причины диагностических ошибок: 1) смещение слепой кишки и отростка кверху в подреберье (мысль о холецистите, колите); 2) тазовое расположение аппендикса при воспалении можно расценить как начало родовой деятельности, аднексит; 3) ретроцекальное расположение аппендикса дает мысль о почечной колике и пиелонефрите; 4) может не быть напряжения мышц передней стенки.
Симптом Михельсона — усиление боли в правой полови н е живота в положен и и больно й на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для острого аппендицита у беременных.
Правило: совместное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога в динамике, отслеживание акушерского статуса, а также изменений болевого синдрома и состояния живота.
ТАЗОВЫЙ АППЕНДИЦИТ. Очень велика ценность пальцевого исследования через прямую кишку, так как симптоматология может быть исключительно тазовой (нет напряжения брюшных мышц и не пальпируется инфильтрат). Резкие боли при ректальном исследовании свидетельствует о перитоните. Левосторонний гнойный периаппендицит в тазу, распространяясь вверх по лимфатически сосудам брыжейки сигмы, ведет к вторичному перисигмоидиту и болям в левой подвздошной области (Б. Л. Осповат, А. И. Копылков, 1971). Особые сложности, когда аппендикс находится высоко при входе в малый таз, но при этом присутствует брюшная симптоматика.
РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ дает две различные клинические формы в зависимости от того, находится ли червеобразный отросток внутри или внебрюшинно. Внебрюшинное расположение может быть вторичным за счет спаечного процесса, отграничивающего аппендикс от свободной брюшной полости. При этом течение заболевания сходно и возможно выявление симптомов Кохера, Ровзинга. Отличия состоят в наличии или отсутствии абдоминальных проявлений. При втором варианте воспалительный процесс долго остается замкнутым, изолированным, клиника без заинтересованности брюшной стенки. Ценным является бимануальное брюшно-поясничное исследование в положении на спине и, особенно, на левом боку!
ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. На фоне симптомов беременности остро возникают боли внизу живота. При мягком животе резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкамфа). Сильнейшая невыносимая боль при надавливании на мягкий податливый свод при вагинальном исследовании — крик Дугласа. Ключ в пункции заднего свода. Полезен симптом иррадиирующих болей в правое подреберье и плечо. Анемический синдром.
ОСТРЫЙ МЕЗАДЕНИТ. Чаще у детей и подростков. Ему предшествует простуда, острая респираторная инфекция. Боли неопределенные, по всему животу, меняют локализацию при изменении положении тела и в процессе течения болезни. Живот вздут при отсутствии напряжения передней брюшной стенки, Может быть значительный лейкоцитоз. При интраоперационном исследовании выявляется наличие в животе серозного выпота, увеличенные лимфоузлы в брыжейке, вторичные изменения аппендикса.
ДИВЕРТИКУЛИТ МЕККЕЛЯ. Клиника аппендицита, но частый жидкий стул, может быть примесь крови.
БОЛЕЗНЬ КРОНА. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови и слизи, интоксикация. Возможен длительный анамнез.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Особое место занимают гонококковые. Брюшина более устойчива к гонококку, чем к кишечной палочке, поэтому, а также из-за различия мионевротомов, может выпадать симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. Начало внезапное с резким утяжелением состояния, через 1-2 дня сменяется улучшением. Смертность после операций выше, чем при консервативном лечении. Исследование выделений влагалища! Её слизистая красная, отечная, гнойная. Нестерпимая боль при давлении на матку, боль под уретрой и болезненное мочеиспускание. При гонорейном пельвиоперитоните Mondor описал характерное лицо со своеобразным цианозом — синие губы, синяя окраска скул и лба.
ПЕРВИЧНЫЙ (ПНЕВМОКОККОВЫЙ) ПЕРИТОНИТ. У девочек подросткового возраста. Боли в животе (локальные или диффузные) на фоне выраженной интоксикации: фебрильная лихорадка, рвота, понос. Вздутие живота при умеренном напряжении передней брюшной стенки. Несоответствие общего тяжелого состояния менее выраженной симптоматике со стороны живота.
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Сильные схваткообразные боли с иррадиацией в ягодицы. Частые позывы на мочеиспускание. Обмороки. Рвота. Живот вздут. Пальпируется опухоль в животе (не обязательно в нижних отделах). По мере развития некроза в кисте боли становятся постоянными и возникает клиника перитонита.
“Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано” Mondor. Поэтому на согласительном съезде принято, что диагноз острого аппендицита однозначно требует экстренной хирургии, кроме случаев аппендикулярного инфильтрата у взрослых. Накоплен уже значительный опыт лапароскопических аппендэктомий. В нашей клинике применяется минидоступ при аппендэктомиях.
РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ (изменения ограничиваются в основном аппендиксом — 24-48 часа).
Узловые моменты классической операции:
Доступ: правый косопеременный (идеальный для брюшной стенки) по Mc.Burney (Волковичу-Дьяконову). При необходимости легко продлевается вниз (по наружному краю влагалища прямой мышцы) и вверх.
Поиск: ориентир — место схождения тений, продолжение tenia libera. При отсутствии аппендикса в брюшинной полости мобилизуют купол цекум путем рассечения париетальной переходной брюшины в правом фланке.
Собственно аппендэктомия производится: при возможности свободного выведения аппендикса — антеградно; при фиксации верхушки отростка, когда выделение ее продолжается вторым этапом после обработки культи отростка — ретроградно. Аппендэктомия сравнительно доступна при рыхлом инфильтрате, но чревата кишечными свищами при мобилизации аппендикса из плотного инфильтрата.
Способы обработки культи: 1) лигатурно-инвагинационный, заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным (захватывать в шов культю брыжейки аппендикса) и Z-образным швами, чреват формированием абсцесса культи червеобразного отростка;
2) лигатурный — при тонкостенности цекум, заключается только в перевязке культи аппендикса и мукоклазии видимой слизистой;
Исходы абсцесса культи червеобразного отростка:
А) прорыв гнойника в просвет цекум — благоприятный вариант (больной температурит до 5-7 суток после операции при мягкой передней брюшной стенке, после чего наступает самоизлечение);
Б) прорыв гнойника в брюшную полость — неблагоприятный вариант (на 5-7 сутки возникает клиника прободного перитонита).
Интраоперационная профилактика абсцесса культи червеобразного отростка: ослабление лигатурного шва раздавливанием мышечной и слизистой оболочек зажимом, лигирование культи отростка рассасывающейся нитью, максимальное уменьшение полости при наложении кисетного шва.
При значительной инфильтрации слепой кишки укрывать культю лучше отдельными швами с перитонизацией большим сальником. В случае ненадежности можно экстраперитонизировать купол слепой кишки.
Как вариант, основание отростка может не лигироваться, а зажимом погружаться в просвет кишки непосредственно перед затягиванием кисетного шва с последующим укреплением Z-образным (инвагинационный способ).
Варианты окончания операции: 1) ушивание брюшной стенки наглухо; 2) дренирование брюшинной полости трубкой при значительном количестве выпота); 3) дренирование брюшинной полости марлевыми тампонами и трубками при наличии неудалимого гнойного ложа, периаппендикулярного абсцесса. Как крайне вынужденная мера при резкой инфильтрации купола и прорезывании инвагинационных швов, возможна цекостомия (В. В. Жебровский с соавт., 1990). Запасной вариант — экстраперитонизация купола в месте неуверенных швов.
ПОЗДНЯЯ ОПЕРАЦИЯ проводится при перитоните и аппендикулярном абсцессе.
При длительно существующем аппендикулярном абсцессе задняя брюшина ретроцекального кармана может расплавляться с развитием забрюшинной флегмоны. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Предпочтительно работать дигитально.
источник
Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном. Техника ретроградного удаления отростка.
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898).
Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом.
При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление.
Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать.
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэкто-мия считается ошибкой — в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.
При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится — ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшин-но, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.
При осложненном аппендиците-инфильтратом или перитонитом — операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.
Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом.
Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное ‘ улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4-5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.
Техника ретроградного удаления отростка.
Отличие типичной аппендэктомии (антеградной) от атипичной (ретроградной) заключается в последовательности проведения манипуляций на брыжеечке отростка и непосредственно самом червеобразном отростке. В первом случае сначала перевязывается и отсекается брыжеечка (т.е. аппендикс лишается кровоснабжения), а потом выполняется удаление самого червеобразного отростка и обработка его культи, Во втором случае сначала производится удаление аппендикса и обработка его культи (при сохраненном его кровоснабжении), а уже потом перевязывается и отсекается брыжеечка от червеобразного отростка.
Если обычное выделение червеобразного отростка невозможно из-за спаечного процесса, расположения его позади слепой кишки и других обстоятельств, то производят ретроградную аппендэктомию, т. е. сначала пересекают отросток у основания, погружают его культю и только потом выделяют его полностью, последовательно пересекай брыжейку на зажимах.
Вскрытие брюшной полости и ее ревизия как при обычной аппендэктомии. После обнаружения основания червеобразного отростка хирург остроконечным изогнутым зажимом проделывает отверстие в брыжейке, у основания отростка и зажимом Кохера передавливают червеобразный отросток. Затем в образованное в брыжейке отверстие вторично проводят зажим, которым захватывают две длинные кетгутовые лигатуры, и подводят их под основание отростка. Отросток перевязывают лигатурами на месте передавливания его и несколько далее. Концы лигатуры, наложенной ближе к основанию, сразу срезают. После этого вокруг основания отростка накладывают шелковый кисетный шов. Производят изоляцию операционного поля салфеток. Сестра готовит скальпель для пересечения отростка и йодонат для обработки пересеченных поверхностей.
Натягивая дистальную лигатуру, хирург осторожно пересекает червеобразный отросток, скальпель выбрасывает в таз, обрабатывает пересеченные поверхности йодонатом и с помощью ассистента погружает культю в кисетный шов. Пинцет, употреблявшийся при этом, выбрасывают, поверхность оставшейся дистальной части отростка закрывают малой салфеткой. После наложения Z-образного кетгутового шва на стенку слепой кишки обработка культи закончена.
Операционная сестра готовит надежные длинные кровоостанавливающие зажимы и длинные ножницы; при помощи этих инструментов хирург постепенно пережимает брыжейку, отсекает ее от отростка, освобождая последний. Отросток выбрасывают в таз.
Меняют салфетки, обрабатывают инструменты и перчатки. Остальные этапы (осушение брюшной полости, проверка гемостаза, ушивание передней брюшной стенки) не отличаются от этих же этапов при обычной аппендэктомии.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
а) Показания для аппендэктомии:
— Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
— Противопоказания: нет.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Лапаротомия — единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
— Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
— Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
— Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
— Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
— Повреждение подвздошно-пахового нерва
— Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
— Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
— Разделение мышцы
— Разрез брюшины
— Мобилизация купола слепой кишки
— Выведение купола слепой кишки в рану
— Анатомия червеобразного отростка
— Скелетизация червеобразного отростка
— Раздавливание основания отростка
— Перевязка и удаление — Погружение культи отростка
— Шов брюшины
— Шов мышцы
— Шов апоневроза наружной косой мышцы
— Ретроцекальное расположение отростка
— Отводящие швы
— Антеградная аппендэктомия
— Мобилизация восходящей ободочной кишки
— Выведение ретроцекального отростка вперед
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Диагноз — клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
— У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
— Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
— Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
— Ход подвздошно-пахового нерва — по внутренней косой мышце.
— Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
— Тении — ориентиры для поиска червеобразного отростка.
— В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
— Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
— При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
— В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
— Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
— После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.
и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.
к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища — со 2-3-го дня.
— Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед
1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева — верх, справа — низ).
3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.
4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.
5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.
6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.
7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.
8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.
9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.
10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.
11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.
12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).
13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.
15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.
16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.
17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия — пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.
19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник