Примеры формулировки диагнозов при патологии органов брюшной полости:
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит.
3. Острый гангренозный аппендицит.
4. Острый флегмонозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
5. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.
6. Гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис.
7. ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит.
8. ЖКБ. Острый калькулезный гангренозный холецистит.
9. ЖКБ, острый флегмонозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.
10. ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит. Механическая желтуха.
11. Острый интерстициальный панкреатит.
12. Субтотальный геморрагический панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
13. Субтотальный инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатит. Забрюшинная флегмона по левостороннему типу. Тяжелый сепсис.
14. Прободная язва желудка. Разлитой серозно-фибринозный перитонит.
15. Прободная язва ДПК. Местный серозный перитонит.
16. Язвенная болезнь желудка. Остановившееся желудочное кровотечение. Forest 2б. Постгеморрагическая анемия.
17. Язвенная болезнь желудка. Продолжающееся желудочное кровотечение. Forest 1б. Геморрагический шок средней степени тяжести.
18. Нетравматический разрыв селезенки, сленомегалия, инфекционный мононуклеоз, геморрагический шок П степени.
19. Заворот селезенки, lien mobilis (блуждающая селезенка).
20. Тромбоцитопеническая пурпура.
21. Острый гнойный псоит справа.
22. Закрытая травма живота. Разрыв забрюшинной части ДПК. Забрюшинная флегмона. Тяжелый сепсис.
23. Приобретенная вправимая прямая паховая грыжа справа.
24. Приобретенная невправимая пупочная грыжа.
25. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
26. Ущемленная приобретенная пупочная грыжа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
27. Вправимая приобретенная грыжа спигелиевой линии живота.
28. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Рихтеровское ущемление тонкой кишки. Флегмона грыжевого мешка.
29. Острая спаечная тонкокишечная обтурационная кишечная непроходимость.
30. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
31. Острый гнойный ишиоректальный парапроктит.
32. Острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.
33. Острый геморрой 2 степени тяжести.
34. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии.
35. Хроническая задняя анальная трещина.
36. Хроническая передняя анальная трещина.
37. Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложненная сужением тонкой кишки с частичной тонкокишечной непроходимостью.
38. Неполный несформированный наружный тонкокишечный свищ, дренирующийся через гнойную рану.
39. Неспецифический язвенный колит. Средней степени тяжести. Левостороннее поражение. Впервые выявленный.
40. Дивертикулярная болезнь левой половины ободочной кишки, осложненная дивертикулитом. Хронический парапроктит. Полный наружный задний экстрасфинктерный параректальный свищ 3 степени.
41. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии, осложненный выпадением геморроидальных узлов, кровотечением. Хроническая железодефицитная анемия.
42. ЖКБ, рецидивный холедохолитиаз, механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
43. Холангиогенный абсцесс правой доли печени, склерозирующий холангит, механическая желтуха, постхолецистэктомический синдром.
44. Язвенная болезнь желудка. Декомпенсированный стеноз привратника. Синдром нутриетивной недостаточности.
45. Язвенная болезнь желудка, субкомпенсированный стеноз привратника.
46. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
47. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку.
48. Субкомпенсированный стеноз гастро-еюно анастомоза. Нутриетивная недостаточность.
49. Демпинг синдром 2 степени. Болезнь оперированного желудка.
50. Пептическая язва гастро-энтеро анастомоза. Болезнь оперированного желудка.
51. Эхинококковая киста правой доли печени.
52. Альвеококкоз печени с поражением II, VI,VII сегментов.
53. Солитарная киста правой доли печени.
54. Гемангиома III сегмента печени.
55. Хронический панкреатит, киста хвоста поджелудочной железы, вторичная сегментарная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.
56. Сублейкемический миелоз с явлением гиперспленизма, тромбоз портальной системы, вторичная тотальная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
57. Болезнь Киари, надпеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
58. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени с явлением эрозивного эзофагита.
59. Посттравматическая субкапсулярная киста селезенки.
60. Синдром Мэллори-Вейса. Остановившееся желудочное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
61. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Геморрагический шок 2 степени.
62. Хронический псевдотумарозный панкреатит. Сдавление интрапанкреатического отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха.
63. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы.
64. Вирусный гепатит С, активная форма с развитием цирроза печени, паренхиматозная желтуха.
65. Стеноз терминального отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
66. Мезентериальный тромбоз. Некроз тощей и подвздошной кишки. Разлитой гнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис.
67. Феохромоцитома правого надпочечника.
68. Образование левого надпочечника, без гормональной активности (инцеденталома левого надпочечника).
69. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона), альдостерома правого надпочечника.
Примеры формулировки диагнозов при патологии органов грудной клетки:
1. Острый лактационный гнойный интрамамарный мастит слева.
2. Острый лактационный гнойный субареолярный мастит справа
3. Острый абсцесс верхней доли правого легкого.
4. Гангренозный абсцесс верхней доли левого легкого.
5. Постпневмотический гнойный плеврит справа.
6. Посттравматическая эмпиема левой плевральной полости.
7. Пострахеостомический субкомпенсированный стеноз трахеи в средней трети.
8. Хронический канюляр, надтрубочная окклюзия трахеи.
9. Бронхо-эктатическая болезнь с локализацией в нижней доле правого легкого.
10. Нагноившийся поликистоз верхней доли левого легкого.
11. Спонтанный разрыв пищевода, острый гнойный медиастинит, с локализацией в передненижнем отделе средостения, инфекционно-токсический шок II степени, септицемия.
12. Целомическая киста передневерхнего отдела средостения.
13. Дермоидная киста передненижнего отдела средостения.
14. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенный рефлюкс эзофагит.
15. Параэзофагиальная грыжа с выпадением сальника в средостение.
16. Ахалазия кардии 3 степени.
17. Проникающее колото-резанное ранение грудной клетки слева. Ранение верхней доли левого легкого. Гемопневмоторакс. Геморрагический шок 2 степени.
18. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 2-3 ребра справа. Повреждение верхней доли правого лёгкого. Гемопневмоторакс.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях шеи:
1. Шейный дивертикул Ценкера.
2. Нагноение врожденной срединной кисты шеи, срединный свищ шеи.
3. Врожденная мышечная кривошея.
4. Карбункул задней поверхности шеи, шейный лимфаденит.
5. Диффузный токсический зоб 1 (ВОЗ) (V-28ml), тяжелое рецидивирующее течение, медикаментозный эутиреоз.
6. Узловой токсический зоб 2 (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести, шейно-медиастинальный, с сдавлением трахеи и пищевода, медикаментозный эутиреоз.
8. Многоузловой зоб 2, с сдавлением трахеи и пищевода, эутиреоз.
9. Рецидивный узловой зоб 2, шейно-медиастинальный, эутиреоз.
10. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой нижней паращитовидной железы.
11. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой верхней паращитовидной железы.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях нижних конечностей:
1. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Нейро-ишемическая форма. Ишемия 3 степени по Покровскому. Гангрена 1 пальца левой стопы.
2. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Ишемическая форма. Ишемия 4 степени по Покровскому. Гангрена левой стопы.
3. Рожистое воспаление, некротическая форма с поражением голени и бедра справа. Септический шок.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
4. Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки. СН 2а ст.
5. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Гипоплазия ствола легочной артерии. СН 2Б ст.
6. Комбинированный врожденный порок сердца: перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки, вторичный дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. СН 2а ст.
7. Ревматическая болезнь. Критический стеноз митрального клапана. Отек легких. СН 2Б ст. III – IV ФК NYHA.
8. Сочетанный приобретенный порок сердца. Комбинированный стеноз и недостаточность митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность аортального клана. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
9. Острый первичный инфекционный эндокардит с локализацией на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана III – IV ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
10. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2012 г.). Постинфарктный кардиосклероз. Окклюзия ОВ ЛКА, субокклюзия ПМЖВ. Недостаточность митрального клапана II ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
11. Хронический экссудативный перикардит туберкулезной этиологии. Тампонада сердца. СН 2б ст, III – IV ФК NYHA.
12. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2010 г.). Критический стеноз ПМЖВ. Постинфарктная аневризма левого желудочка без признаков тромбоза. СН 2а ст., III – IV ФК NYHA.
13. Атреросклероз. Стеноз правого, окклюзия левого аорто-бедренного сегмента. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б ст. А.В. Покровскому.
14. Тробангиит (болезнь Виневартера – Бюргера). Окклюзия бедренно-берцового сегмента справа. Ишемия 4 ст. по А.В. Покровскому.
15. Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия берцовых сегментов. Ишемия 3 ст. по А.В. Покровскому.
16. Вторично-рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, варикозная болезнь III ст., хроническая венозная недостаточность. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
17. Варикозная болезнь, смешанный вено-венозный сброс в системе БПВ. Хроническая венозная недостаточность 2 ст.
18. Острый восходящий варикромбофлебит левой нижней конечности.
19. Атеросклероз. Острый тромбоз бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия 2А ст. по В.С. Савельеву.
20. Острая эмболия левого подвздошно-бедренного сегмента. Ишемия 2Б ст. по В.С. Савельеву.
21. Острый мезентериальный тромбоз.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8506 — 
| 7337 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Министерство здравоохранения Российской Федерации Министерство здравоохранения Свердловской области Уральская государственная медицинская академия Муниципальное учреждение «Клиническая больница №14»
М.И. ПРУДКОВ, С.В. ПИСКУНОВ, А.И. НИКИФОРОВ
Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение
Екатеринбург Издательство Уральского университета
Рекомендовано объединением медицинских и фармацевтических вузов Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ для студентов медицинских вузов и системы последипломного образования врачей
Рецензент доктор медицинских наук, профессор, АМТН РФ, заведующий кафедрой хирургических
болезней №3 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова А. М. Шулутко
Авторы благодарят Уральское представительство АО «Гедеон Рихтер» за помощь в издании книги
ОТ АВТОРОВ ________________________________________________________________________ 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ____________ 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА_______________________________________ 4 формы______________________________________________________ 4 Виды осложнений___________________________________________________________________ 5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ___________________________________________ 5 Типичная клиника острого аппендицита ______________________________________________ 5
Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка_____________________________________________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у детей ________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческоговозраста ___________________________________________________________________________ 8 Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных __________________ 8 Осложнения острого аппендицита ____________________________________________________ 8
Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат______________________________ 8 Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс __________________________________ 9 Неотграниченный перитонит ______________________________________________________ 9 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_____________ 10 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ______________________________________ 11 ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА _______________________________________________ 12 Подозрение на острый аппендицит___________________________________________________ 12 Острый аппендицит________________________________________________________________ 12 Отграниченный перитонит _________________________________________________________ 13 Неотграниченный перитонит _______________________________________________________ 13 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ______________________________________________________ 14 ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ____________________________________________ 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ______________________ 14 Диагностика из доступа _________________________________________________ 14 Лапароскопическая диагностика ____________________________________________________ 15 Точки наложения пневмоперитонеума и троакаров__________________________________ 17 Точки введения лапароскопического троакара______________________________________ 17 Техника лапароскопии ___________________________________________________________ 17 Видеолапароскопическая диагностика _______________________________________________ 20 АППЕНДЭКТОМИЯ _________________________________________________________________ 21 Аппендэктомия из доступа ______________________________________________ 21 Лапароскопически дополненная аппендэктомия ______________________________________ 23 Аппендэктомия из с применением набора инструментов _ 25 Видеолапароскопическая аппендэктомия_____________________________________________ 26 ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ ______________________________________________ 28 САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ___________________________________________________ 29 Санация из доступа 29 Лапароскопическая санация ________________________________________________________ 29 Видеолапароскопическая санация ___________________________________________________ 29 РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 29 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА___________________________________________________ 30 Отечественная_____________________________________________________________________ 30 Зарубежная________________________________________________________________________ 30
Сегодня в работу отделений неотложной хирургии все больше внедряются малоинвазивные методы лечения. В связи с этим изменяется подход к дооперационному обследованию больных и хирургическая тактика. В предлагаемом пособии выделены этапы хирургической тактики применительно к лечению непосредственно острого аппендицита, а также его различных осложнений. Кратко рассмотрены малоинвазивные методики оперирования. Издание снабжено иллюстрациями, упрощающими освоение материала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Заболеваемость острым аппендицитом среди ургентных хирургических заболеваний несколько снизилась, но продолжает занимать первое место и составляет случая на 1000 человек. По данным различных авторов эта патология встречается у 7% населения.
Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки у места слияния мышечных лент. Длина его варьирует от досм, составляя в среднемсм. Толщина червеобразного отростка колеблется от 5 до 8 мм.
Клиника острого аппендицита во многом определяется положением слепой кишки и червеобразного отростка. Слепая кишка чаще всего располагается в правой подвздошной области, но при незавершенном в онтогенезе повороте ободочной кишки может находиться в мезогастральной или в подреберной области справа. При обратном расположении органов и при наличии брыжейки местоположением слепой кишки могут быть и левые отделы брюшной полости. Наконец, слепая кишка может находиться в малом тазу.
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из артерии системы верхней брыжеечной артерии, венозный отток происходит по одноименным венам.
Лимфоотток из червеобразного отростка осуществляется в лимфоузлы илеоцекального угла и корня брыжейки.
Симпатическая и парасимпатическая иннервация илеоцекального угла кишечника исходит из верхнего брыжеечного сплетения.
Функциональное значение червеобразного отростка небольшое и включает секреторную, двигательную, лимфоцитарную, гормональную функции.
Из теорий, объясняющих механизм возникновения острого аппендицита, наибольшее признание получила инфекционная теория Ашоффа (в современном варианте – изменения иммунитета ведут к повышению восприимчивости слизистой оболочки отростка к инфекции, далее образуется первичный очаг, и воспаление приобретает распространенный характер. В настоящее время имеются данные о том, что причиной острого аппендицита может являться окклюзия просвета червеобразного отростка, ведущая к задержке эвакуации его содержимого в слепую кишку.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА формы
2. Флегмонозный (в т.ч. эмпиема червеобразного отростка).
4. Перфоративный (прободной).
Примечание. При остром аппендиците в стенке червеобразного отростка воспалительные изменения неоднородны. В разных местах могут встречаться и катаральное воспаление, и гангрена. Форма деструктивного процесса устанавливается по наибольшим изменениям.
Осложнения в брюшной полости – перитонит, пилефлебит, внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, кишечные свищи, спаечная болезнь, забрюшинная флегмона и т.д.
Перитонит, в свою очередь, подразделяется на:
— отграниченный (периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс);
— неотграниченный (местный, диффузный, разлитой) с указанием характера выпота, стадии и последующих осложнений (межпетлевой, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый и др., абсцессы и т.д.).
Осложнения в ране – нагноение, инфильтрат, эвентрация и т.д.
Общие осложнения – пневмония, сепсис, тромбоэмболические осложнения и др.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ Типичная клиника острого аппендицита
Обследование начинается с детального опроса больного, сбора его жалоб, знакомства с историей заболевания и жизни.
При изучении жалоб важно уточнить, когда именно возникли боли, их характер, локализацию и изменение расположения болей за время от начала заболевания. Сведения о давности заболевания имеют значение при выборе тактики лечения, определении сроков выполнения операции. Информация о локализации и характере болей необходима для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита с другими патологическими состояниями.
Следует обратить внимание прежде всего на характер боли: тупая, постоянная, умеренной интенсив-
ности, без иррадиации. Боль, как правило, начинается в подложечной области или вокруг пупка и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера), усиливается при переме-
не положения тела, при ходьбе. Синдром диспепсических расстройств при остром аппендиците проявляется тошнотой, а в дальнейшем и рвотой (как правило, однократной и носящей рефлекторный характер). Больного беспокоит сухость во рту. Температура тела чаще субфебрильная, но может быть и нормальной, реже развивается гектическая лихорадка.
При изучении анамнеза жизни важно уточнить, имелись ли подобные жалобы ранее. Наличие в анамнезе хронических заболеваний тракта, мочеполовой системы требует дифференцировки острого состояния у пациента: вызвано ли оно обострением имеющихся заболеваний или причиной является возникновение острого аппендицита. Острый аппендицит необходимо дифференцировать со многими ургентными состояниями: перфоративной язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, спаечной тонкокишечной непроходимостью, острым энтероколитом, мочекаменной болезнью с правосторонней почечной коликой, заболеваниями внутренних половых органов у женщин (воспалением придатков матки, разрывами кист яичников) и др. После детального изучения жалоб и анамнеза необходимо перейти к осмотру больного.
Общее состояние пациентов с острым аппендицитом чаще удовлетворительное. Тяжелое состояние больного обусловлено давностью развития патологического процесса и его осложненным течением. Сухость, бледность и мраморность кожи, снижение ее тургора говорят о тяжести интоксикации, гиповолемии, вызванной гнойным процессом либо распространенным перитонитом. Нарушение сознания также указывает на тяжелую интоксикацию. Конституциональные особенности и наличие ожирения у пациента затрудняют диагностику, что требует более тщательной и углубленной пальпации живота. Увеличение лимфатических узлов для острого аппендицита нехарактерно.
Органы дыхания у больных с острым аппендицитом не страдают. При наличии интоксикации возможно учащение дыхания, его ослабление, появление хрипов в легких. Частота сердечных сокращений обычная, лишь при выраженной интоксикации может возникать тахикардия. Брадикардия, сни-
жение артериального давления встречаются при распространенных формах аппендикулярного перитонита и характеризуют тяжесть интоксикации.
В большей степени при остром аппендиците страдают органы пищеварения. Язык сухой, часто обложен налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании. Для выявления острого аппендицита особенно важны последовательность и тщательность исследования живота. Начать следует с осмотра, это в большинстве случаев позволит обнаружить ограничение подвижности правой половины брюшной стенки. При этом врач рекомендует больному активно подышать животом, надуть живот, втянуть живот, как будто при затягивании пояса. Для женщин, у которых преобладает грудной тип дыхания, экскурсии брюшной стенки являются непривычными, поэтому, положив руку на живот, попросите пациентку поднять ее (руку) животом. Возможно незначительное отставание в дыхании правой подвздошной области – больные щадят живот при дыхании. Ограничение подвижности передней брюшной стенки и ее напряжение свидетельствуют о наличии реакции париетальной брюшины. По степени распространения этой реакции можно судить о распространенности перитонита.
Поверхностная пальпация – следующий этап в исследовании живота. Положив руку всей ладонной поверхностью на переднюю брюшную стенку, врач осторожно концевыми фалангами пальцев пальпирует живот. При этом выявляются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При глубокой пальпации слепой кишки возникает болезненность в правой подвздошной области. Вариабельность отхождения и расположения червеобразного отростка может приводить к возникновению болей при пальпации в околопупочной области, в правом подреберье, правом мезогастрии, над лоном. Следует отметить, что напряжение передней брюшной стенки в проекции локализации червеобразного отростка – ведущий симптом при распознавании острого аппендицита.
Печень не увеличена, при пальпации безболезненная. Печеночная тупость сохранена. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота возможно при развитии перфорации червеобразного отростка и требует проведения дифференциальной диагностики с перфоративной язвой желудка и ДПК. Желчный пузырь не пальпируется. Увеличение печени и возникновение болезненности при ее пальпации могут указывать на развитие редкого, но очень опасного осложнения острого аппендицита – пилефлебита. В данном случае по совокупности жалоб и анамнеза проводится дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом, острым гепатитом, фиброзом и циррозом, паразитарными заболеваниями печени. Болезненность в мезогастрии, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул требуют дифференцировки медиального расположения воспаленного червеобразного отростка с острым гастроэнтероколитом и острым мезаденитом. Иррадиация болей в поясничную область, боли в Петитовом треугольнике, болезненность при поколачивании поясничной области справа, наличие дизурических расстройств требуют дифференцировки диагнозов острого аппендицита, забрюшинного расположения червеобразного отростка и правосторонней почечной колики. Перистальтические шумы нормальные, выслушиваются равномерно. Резкое ослабление перистальтики тонкого кишечника служит признаком токсической или терминальной фазы аппендикулярного перитонита. При ректальном исследовании болезненность при пальпации правой или задней стенки прямой кишки может указывать на острый аппендицит с тазовым расположением отростка. При этом возможен частый жидкий стул. Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом, острым энтероколитом и заболеваниями женских внутренних половых органов.
Объективно о наличии острого аппендицита свидетельствуют перечисленные ниже симптомы. Отметим, что начинать исследование нужно с менее болезненных областей передней брюшной стенки и выявления тех симптомов, которые определяются в горизонтальном положении больного. Симптом
Мевделя – болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по брюшной стенке, симптом – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвздошную область, симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в
левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, правой производят толчкообразные движения по вышележащему отрезку толстой кишки (при остром аппен-
диците должна появиться боль в правой подвздошной области). В этом же положении проверяется симптом скольжения Воскресенского – при быстром проведении кончиками пальцев поверх ру-
башки от реберной дуги до паховой складки в правой подвздошной области появляется резкая болез-
ненность. Если повернуть больного на левый бок, отмечается усиление болей в правой подвздошной области (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области в этом положении
болезненность усилится (симптом В вертикальном положении при резком опускании больного с носок на пятки усиливается боль в правой подвздошной области (симптом
Марклея). В большинстве случаев этих симптомов достаточно для определения характера патологии и установления диагноза острого аппендицита.
Пример формулировки диагноза
— Флегмонозный аппендицит. Это означает, что на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра и лабораторных исследований у пациента выявлены признаки острого гнойного воспаления в червеобразном отростке. При этом отсутствуют симптомы, указывающие на воспалительные изменения в свободной брюшной полости.
Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка
При левостороннем расположении слепой кишки и червеобразного отростка наблюдается «левосторонняя» клиника острого аппендицита.
Тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка определяет и особенности клинической картины. Так, со стороны передней брюшной стенки местные проявления выражены чрезвычайно слабо, возможно развитие реактивного проктита, который проявляется тенезмами, жидким стулом, иногда со слизью. Следует иметь в виду, что при тазовом положении червеобразного отростка нередка клиника, имитирующая заболевания женских внутренних половых органов. В проведении дифференциального диагноза поможет ректальное и вагинальное исследование: при остром аппендиците справа будет определяться болезненность.
Острый аппендицит при ретроцекальном и забрюшинном положении червеобразного отростка распознается особенно трудно. Боль в правой подвздошной области незначительна, иррадиирует в поясничную область, иногда вниз, в бедро. В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется лишь слабая болезненность, перитонеальный синдром выражен слабо или отсутствует. В диагностике могут помочь симптомы Габая (болезненность в Петитовом треугольнике), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднятии больным правой нижней конечности под углом 45°), в анализе мочи могут появляться эритроциты.
Клинические проявления при медиальном расположении червеобразного отростка следующие: раннее возникновение перитонеальных симптомов, бурное течение, возможен частый жидкий стул.
Особенности клинического течения острого аппендицита у детей
Дети до года болеют редко. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от 1 года до лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых.
Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выражены лимфатические фолликулы. Нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Следует отметить трудность изучения жалоб и анамнеза у детей первых лет жизни.
Острый аппендицит у детей характеризуется острым началом. Боль в животе резкая, нередко схваткообразная. Температурная реакция, как правило, выраженная, отмечаются многократная рвота и жидкий стул. Учитывая негативное отношение детей к исследованиям, следует постараться найти контакт с ребенком. Пальпацию живота нужно проводить осторожно, спрятав свою руку под рукой матери.
Выявить полный объем симптомов у ребенка удается редко, поэтому следует обращать внимание на незначительные на первый взгляд симптомы подтягивания ножки и отталкивания руки (при пальпа-
ции правой подвздошной области ребенок сгибает правое бедро в тазобедренном суставе и отталкивает руку врача).
Признаки выраженной интоксикации проявляются бледностью, вялостью, несоответствием частоты пульса степени повышения температуры. В крови наблюдаются изменения, свидетельствующие о выраженной воспалительной реакции.
Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста
Особенности клиники острого аппендицита у лиц старше 60 лет принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. У части больных пожилого и старческого возраста клинические проявления острого аппендицита действительно сглажены. Болевой синдром, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, морфологические изменения в отростке опережают клинические проявления. Наличие же тяжелой сопутствующей патологии у большинства лиц старше 60 лет нередко ведет к гипердиагностике острого аппендицита. Причинами неоправданных вмешательств могут стать различные заболевания ободочной кишки, мочевыводящих путей и т.д.
Следует отметить, что у части больных старше 60 лет острый аппендицит имеет все же достаточно выраженную клиническую картину.
Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных
Постепенное увеличение беременной матки изменяет топографическое соотношение в брюшной полости. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и оказываются позади беременной матки. В связи с этим клиническая картина острого аппендицита у беременных меняется. Боль и зоны болезненности при пальпации локализуются в правой мезогастральной или правой подреберной об-
ласти. Мышечное напряжение неотчетливо, перитонеальные симптомы слабо выражены. Положителен симптом Михельсона – болезненность в правой подвздошной области усиливается, когда жен-
щина лежит на правом боку.
Осложнения острого аппендицита
Прогрессирование острого аппендицита с развитием острых воспалительных изменений в брюшной полости является наиболее частой причиной неудовлетворительных исходов острого аппендицита. Прогноз и клинические проявления заболевания в этом случае во многом зависят от формы развивающегося перитонита.
Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат
Является разновидностью местного отграниченного перитонита. Возникает чаще при медленном прогрессировании процесса. При этом органы брюшной полости склеиваются между собой и сдерживают распространение инфекции. При отсутствии воспалительного выпота в свободной брюшной полости симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Клинически образование инфильтрата проявляется тем, что боль в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины в течение нескольких часов уменьшаются и перестают определяться, улучшается общее самочувствие. Постепенно стихают и другие признаки острого аппендицита.
Ведущий признак этого осложнения – появление в брюшной полости умеренно болезненного образования, причем локализация его примерно соответствует расположению червеобразного отростка. Поначалу это образование относительно мягкое, болезненное, имеет нечеткие края. Затем (при благоприятном течении) инфильтрат уменьшается, становится более плотным и менее болезненным. В этот период он легко может быть принят за опухоль слепой кишки. В дальнейшем у значительной части больных аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается и перестает определяться. Однако после рассасывания полного восстановления функции червеобразного отростка, как правило, не происходит. В большинстве случаев в отростке остаются те или иные склеротические изменения, формируются периаппендикулярные сращения. Указанные изменения принято объединять термином «резидуальный хронический аппендицит». Первичный хронический аппендицит, в отличие от резидуального, не имеет в начале заболевания типичного эпизода острого аппендицита.
Диагностика периаппендикулярного инфильтрата основывается на выявлении симптомов острого аппендицита в начале заболевания, которые постепенно стихают, и выявлении пальпируемого инфильтрата. Следует помнить, что у части больных инфильтрат может располагаться не в правой подвздошной области, а под печенью при подпеченочном расположении отростка; аппендикулярный инфильтрат в малом тазу нередко удается обнаружить только при ректальном или вагинальном исследованиях.
Пример формулировки диагноза
— Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Это означает, что жалобы, анамнез заболевания пациента, результаты осмотра и лабораторных исследований указывают на острое гнойное воспаление в червеобразном отростке. Вокруг воспаленного червеобразного отростка сформировался конгломерат из петель тонкой кишки, купола слепой кишки, париетальной брюшины и большого сальника. При осмотре определяется умеренно болезненное образование в правой подвздошной области. Червеобразный отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости. Скопления гноя в центре инфильтрата нет. Другие отделы брюшной полости в воспалительный процесс не вовлечены.
Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс
Является вариантом отграниченного перитонита. В отличие от аппендикулярного инфильтрата, между воспаленным отростком и окружающими органами, образующими сращения, имеется полость с гноем. Для этого осложнения также нехарактерно наличие симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки и других типичных проявлений острого аппендицита. Типичная для гнойных процессов флюктуация наблюдается редко. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата можно заподозрить в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, возобновления или усиления болезненности, появления признаков гнойной интоксикации (повышение температуры, озноб, усиление тахикардии, прогрессирование признаков воспаления по данным лабораторных методов исследования).
Пример формулировки диагноза
— Перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Это означает, что у больного несколько дней назад развился острый аппендицит и сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Деструктивный процесс в червеобразном отростке прогрессирует. В центре инфильтрата сформировалась полость, заполненная гноем. На другие отделы брюшной полости воспалительный процесс не распространился.
Является одним из наиболее грозных осложнений аппендицита при несвоевременном лечении больных. Сначала перитонит ограничен пределами одной или двух анатомических областей (правая подвздошная ямка и малый таз), имеет местный характер и почти не отражается на состоянии больных и клинических проявлениях заболевания.
При диффузном перитоните, как правило, воспалительный процесс поражает правую подвздошную область, малый таз и левую подвздошную область, т.е. он распространяется на целый этаж брюшной полости. В этом случае типичная клиника аппендицита сменяется все более преобладающими проявлениями распространенного перитонита (разлитая боль в животе, тошнота, нередко рвота, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов). Весьма характерны землистый цвет лица, одышка, тахикардия, сухой обложенный язык, при пальпации соответственно распространению перитонита определяются напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины. При разлитом перитоните поражаются все три этажа брюшной полости, и состояние больных еще более утяжеляется.
Примеры формулировки диагноза
— Флегмонозный аппендицит, местный неотграниченный серозный перитонит. Это означает, что у больного развился острый аппендицит. Наиболее выраженные изменения в червеобразном отро-
стке носят флегмонозный характер. Воспалительный процесс распространился на анатомические области. Воспаление брюшины носит серозный характер.
— аппендицит. Диффузный серозный перитонит. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. В стенке червеобразного отростка встречаются все формы воспаления и имеется перфоративное отверстие. Воспалительный процесс распространился не менее чем на три анатомические области брюшной полости – правую подвздошную ямку, малый таз, весь правый фланг. Воспаление брюшины носит серозный характер.
— аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. Воспаление брюшины распространилось на все отделы брюшной полости и носит серозный характер. Имеется также инфильтрат, сформировавшийся вокруг червеобразного отростка. Другими словами, у больного имеются одновременно признаки отграниченного и неотграниченного перитонита. Возможны различные варианты возникновения подобных ситуаций – одновременное формирование этих двух форм перитонита, распространение инфекции в свободную брюшную полость из неполноценного инфильтрата или отграничение отростка уже после появления неотграниченного перитонита.
— Гангренозный аппендицит в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Разлитой перитонит, токсическая фаза. Это означает, что у
больного с острым аппендицитом сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Наибольшие изменения наблюдаются в стенке червеобразного отростка – гангренозное воспаление. В последующем произошло накопление гнойных масс в инфильтрате, и сформировался периаппендикулярный абсцесс. Последний прорвался в свободную брюшную полость. Воспалительные изменения на париетальной и висцеральной брюшине распространяются на все отделы брюшной полости. Воспаление брюшины носит характер. Прошло больше 8, но меньше 24 часов с момента возникновения перитонита. Выраженная интоксикация. Полиорганной недостаточности нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По окончании физикального обследования больного необходимо провести лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования выполняются с целью завершения дифференциальной диагностики и для объективной оценки состояния здоровья больного перед предстоящим оперативным вмешательством с учетом тяжести течения основного заболевания и степени компенсации сопутствующей патологии.
Неотложным лабораторным исследованием при остром аппендиците является анализ периферической крови на количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина. Типичная лабораторная картина характеризуется нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина и повышением уровня лейкоцитов. При тяжелом аппендикулярном перитоните возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови за счет развития гиповолемии с последующим снижением этих показателей вследствие прогрессирующей токсемии. При наличии клиники аппендикулярного перитонита целесообразно получить развернутую лейкоцитарную формулу для оценки степени тяжести интоксикации.
В обязательном порядке исследуется также осадок мочи. При обычном течении острого аппендицита отклонений от нормы в анализе мочи нет. Повышение числа лейкоцитов, появление выщелоченных эритроцитов и плоского эпителия в осадке мочи требует проведения дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечной колики с забрюшинным расположением червеобразного отростка при остром аппендиците.
Из биохимических показателей крови у больных острым аппендицитом определяется уровень билирубина, амилазы, мочевины и сахара. Эти анализы проводятся по показаниям в случае трудности дифференциальной диагностики заболевания и при наличии у пациента клиники острого аппендицита с явлениями перитонита. Повышение уровня билирубина возможно при развитии пилефлебита, тяжелой перитонеальной интоксикации и требует проведения дифференциальной диагностики с ме-
источник
Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка.
МКБ-10
• K35 Острый аппендицит
• K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
• K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
• K35.9 Острый аппендицит неуточнённый.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОА возникает в любом возрасте, чаще в подростковом или раннем зрелом, реже всего — у детей младше 2 лет.Преобладающий пол — мужской (заболеваемость в 1,4 раза выше, чем у женщин). Ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает ОА. В хирургических стационарах до 40% больных — больные ОА. Смертность составляет 0,2–0,8%. У больных старше 70 лет она достигает 20% из-за поздней диагностики ОА и наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений — 5–9%.
СКРИНИНГ
Всех пациентов с болями в животе, диспепсией или дизурией следует направлять к хирургу для исключения ОА.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от стадии воспалительного процесса и степени выраженности морфологических изменений различают следующие формы заболевания:
■ острый катаральный аппендицит;
■ острый флегмонозный аппендицит;
■ острый гангренозный аппендицит;
■ эмпиема червеобразного отростка;
■ острый перфоративный аппендицит.
Осложнения ОА:
■ аппендикулярный инфильтрат;
■ аппендикулярный абсцесс;
■ абсцессы брюшной полости другой локализации;
■ распространённый перитонит;
■ флегмона брюшной стенки;
■ пилефлебит.
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ОА — консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар. При невозможности осуществления экстренной консультации и сомнениях в диагнозе — госпитализация с диагнозом «острый живот».
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
АНАМНЕЗ
■ Умеренная боль в животе (100%). Боль появляется (иногда вначале пациенты отмечают чувство тяжести, тошноту и лишь затем боль) в эпигастральной или околопупочной области, через 4–6 ч она перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Миграцию болей из эпигастрия в правую подвздошную область наблюдают в 80% случаев.
■ Отсутствие аппетита (почти 100%).
■ Тошнота (90%).
■ Однократная рвота (75%). Она, как правило, следует за болями. Если рвота предшествует болям, диагноз ОА сомнителен.
■ Стул обычно нормальный, но возможна его задержка или однократный жидкий стул (у 18% больных).
■ В начальных стадиях заболевания отмечают субфебрильную температуру тела, но при последующем прогрессировании воспалительных изменений червеобразного отростка и вовлечении брюшины она превышает 38 °С.
У 80% взрослых больных ОА продолжительность догоспитального этапа не превышает 48 ч, но пожилые больные могут поступать в стационар значительно позже. У 2% больных длительность догоспитального этапа доходит до 2 нед.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащён. Язык влажный, чаще обложен налётом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхании. При прогрессировании заболевания ухудшается общее состояние: повышается температура тела, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот ограниченно участвует в акте дыхания.
Поверхностную пальпацию живота необходимо начинать с областей передней брюшной стенки, где болезненность выражена меньше всего, постепенно приближаясь к правой подвздошной области. При пальпации и перкуссии живота находят симптомы раздражения брюшины.
■ Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области.
■ Симптом Щёткина–Блюмберга — напряжение мышц живота при надавливании на брюшную стенку и усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки.
■ Симптом Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки.
■ Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх натянутой рубашки от правого рёберного края вниз.
■ Симптом Ровзинга — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
■ Симптом Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.
■ Симптом Бартомье–Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка боли могут локализоваться в поясничной области, а также становятся положительными следующие симптомы:
■ Габая — болезненность при пальпации в области поясничного треугольника Пти;
■ Яуре–Розанова — надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей;
■ Образцова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге;
■ Коупа — усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
Ректальное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, вагинальное — иногда — нависание свода влагалища справа.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
■ Дети.
✧Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, отсутствие полноценного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости при формировании аппендикулярного инфильтрата.
✧Температура тела чаще фебрильная.
✧Рвота и понос более выражены.
✧При выздоравливании — раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
■ Пожилые.
✧ Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации, возможна первично гангренозная форма ОА за счёт нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка.
■ Беременные.
✧Частота: 1 случай на 2000 беременных.
✧Диагностика затруднена: червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации боли, а расположение его за маткой — к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины.
✧Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5% случаев.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На догоспитальном этапе при подозрении на ОА достаточно сделать общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и подсчёта лейкоцитарной формулы. При условии, что на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования диагноз ОА не вызывает сомнений, а исследование крови может привести к задержке госпитализации, выполнение лабораторных исследований не обязательно.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
■ Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (10–16•109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает ОА.
■ Общий анализ мочи при ОА не изменен. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения. При выявлении лейкоцитурии, эритроцитурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с урологическими заболеваниями.
■ Группу крови и резус-фактор необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
■ Реакция Вассермана и определение ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер (операция обычно выполняется до получения результатов этих анализов).
■ Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и конъюгированный, амилаза, глюкоза, калий, натрий): для коррекции патологических изменений во время и после операции.
■ Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
Проведение дополнительных методов обследования в подавляющем большинстве случаев не требуется.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ЭКГ в плане предоперационной подготовки: исключение нарушения кровоснабжения миокарда, ритма и проводимости. При необходимости проводится их коррекция.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
■ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечную непроходимость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области можно увидеть раздутую толстую кишку или рентгеноконтрастные каловые камни в проекции червеобразного отростка.
■ УЗИ брюшной полости, малого таза и почек:
✧позволяет выявить характерные для ОА ультразвуковые признаки: утолщённый и инфильтрированный червеобразный отросток, выпот в брюшную полость, признаки пареза петель тонкой кишки;
✧исключить патологические изменения других органов брюшной полости, малого таза и почек. При явных клинических признаках ОА УЗИ не проводят.
■ Диагностическая лапароскопия — наиболее информативный метод при диагностических и тактических затруднениях. Она позволяет обнаружить воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемию серозных покровов), а также исключает или подтверждает патологические изменения других органов брюшной полости. Выполняется достаточно часто при сомнительном диагнозе, тем более что в настоящее время существует возможность лапароскопической аппендэктомии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях диагноз ОА не представляет существенных сложностей. Но вариабельность расположения червеобразного отростка приводит к необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Острый сальпингоофорит.
■ Внематочная беременность.
■ Апоплексия яичника.
■ Перекрут ножки кисты яичника.
■ Разрыв кисты яичника.
■ Правосторонняя почечная колика.
■ Кишечные инфекции.
■ Перфоративные гастродуоденальные язвы.
■ Острый панкреатит.
■ Острый холецистит.
■ Дивертикулит.
■ Некроз жирового подвеска ободочной кишки.
■ Болезнь Крона.
■ Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Гинеколог: проведение дифференциальной диагностики с острыми гинекологическими заболеваниями; консультация гинеколога обязательна.
■ Уролог: проведение дифференциальной диагностики ОА с правосторонней почечной коликой, наличие сопутствующих урологических заболеваний.
■ Терапевт: до- и послеоперационная коррекция тяжёлых сопутствующих терапевтических заболеваний.
■ Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Лечение ОА хирургическое. Цель — ликвидация очага воспаления в брюшной полости и предупреждение развития осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Подозрение на ОА — абсолютное показание для госпитализации.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе: голод, холод на правую подвздошную область, постельный режим.
На этапе стационарного лечения: в предоперационном периоде — подготовка операционного поля (бритьё живота и лобка), промывание желудка с помощью зонда (при наличии показаний).
В послеоперационном периоде:
■ профилактика дыхательных и тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж нижних конечностей у пожилых и тучных пациентов);
■ лечебная физкультура;
■ физиотерапевтическое лечение: вибромассаж грудной клетки, ингаляции для профилактики и при развитии легочных осложнений;
■ профилактика и лечение воспалительных инфильтратов передней брюшной стенки в области послеоперационной раны: щадящее оперирование, рациональная антибиотикотерапия, физиотерапия (после консультации физиотерапевта).
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
На догоспитальном этапе лекарственная терапия по поводу ОА в подавляющем большинстве случаев не требуется. Во время транспортировки или во время её ожидания может быть начата инфузионная терапия при наличии признаков дегидратации и токсемии.
На этапе стационарного лечения:
■ в предоперационном периоде: премедикация (наркотические анальгетики); внутривенное введение антибиотиков на операционном столе непосредственно перед кожным разрезом; инфузионная терапия при наличии признаков дегидратации и токсемии;
■ в послеоперационном периоде: адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики); антибактериальная терапия (показана только при наличии гнойного выпота в брюшной полости или лечения сопутствующих заболеваний);
■ лечение аппендикулярного инфильтрата: антибактериальная терапия, местно — холод, при стихании явлений острого воспаления — физиотерапия. При явных признаках нагноения (высокая температура тела, интоксикация, данные УЗИ или КТ) показано вскрытие сформировавшегося абсцесса.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие ОА является абсолютным показанием к проведению оперативного лечения.
Перечень методов оперативного лечения. Выполняют открытую или лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказанием к проведению операции считают аппендикулярный инфильтрат (без признаков абсцедирования и перитонита).
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
■ Аппендицит острый:
✧ катаральный — 16–18 дней;
✧ флегмонозный — 18–21 день;
✧ гнойный — 21–24 дня;
✧ с прободением — 26–30 дней;
✧ с перитонитом — 30–40 дней.
■ Аппендицит хронический с операцией — 18–20 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
При благоприятном течении послеоперационного периода:
■ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного и послеоперационной раны;
■ снятие швов на 7–8-е сутки;
■ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 мес;
■ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
При осложнённом течении послеоперационного периода:
■ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования; назначение консультаций специалистов; коррекция проводимой терапии;
■ медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;
■ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 мес;
■ при рассасывании аппендикулярного инфильтрата рекомендуют плановую аппендэктомию через 4–6 мес от начала заболевания;
■ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
До операции больному разъясняют суть заболевания, необходимость оперативного лечения, способы хирургических операций, возможные последствия отказа от операции. В послеоперационном периоде (в стационаре и дома) больному сообщают о необходимом режиме, характере питания, допустимых физических нагрузках; обучают обращению с дренажами (если они установлены), особенностям подъёма из горизонтального положения в вертикальное.
ПРОГНОЗ
При своевременно и правильно выполненной операции, при отсутствии осложнений во время и после неё прогноз благоприятный.
При развитии осложнений ОА прогноз напрямую зависит от характера осложнений, правильной их диагностики, своевременности начала и адекватности лечения.
источник
В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.
Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.
Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.
Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.
При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.
В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.
Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.
При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.
Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.
Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.
Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.
Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.
Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.
Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.
Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.
Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.
Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.
Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.
Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.
источник