Меню Рубрики

Острый аппендицит догоспитальный этап

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.

Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.

Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:

В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:

В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.

Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:

  • Постоянная;
  • Умеренная;
  • Ярко выраженная;
  • Схваткообразная.

У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.

Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:

  • Повышенная температура тела;
  • Умеренная тахикардия;
  • Ощущение «сухого» языка;
  • Слабость во всем теле;
  • Жар или, наоборот, озноб;
  • Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
  • Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
  • Задержка отхода газов.

Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.

Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.

При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.

Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.

Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.

При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.

Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.

На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:

  • Предлагать больному еду;
  • Поить его;
  • Использовать анальгетические средства;
  • Очищать кишечник с помощью клизмы.

Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.

Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.

Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:

  • Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
  • Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
  • Гемостаз ненадежен.

Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.

После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:

  • Строгий постельный режим;
  • Диетическое питание;
  • Прием антибиотиков парентерально;
  • Лечение с помощью физиотерапии;
  • Регулярные перевязки.

Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.

источник

Ошибки, опасности, осложнения в течении

Острого аппендицита.

Несмотря на кажущее благополучие в решении острого аппендицита, проблема остается весьма актуальной. На предыдущих лекциях по острому аппендициту и его осложнениях говорилось, что в бывшем постсоветском пространстве ежегодно выполняется около 1,5 млн. аппендэктомий. В среднем каждый больной после операции имеет 30-40 дней нетрудоспособности. Летальность составляет 0,2-0,3%, что создает впечатление относительного благополучия, а в абсолютных цифрах эти десятые доли процента составляют 5-6 тыс. человек в год.

Бытующее мнение об остром аппендиците, как о несложном его распознании глубоко ошибочное. Следует подчеркнуть, что в диагностике острого аппендицита, как нигде, возможны ошибки и нередко с трагическим исходами. Именно серией ошибок в виде позднего поступления в стационар, ошибок на госпитальном этапе и в стационаре, тактических и технических обусловлена 3/4 летальных исходов при остром аппендиците. Поэтому старая истина: «на ошибках учатся» — доказательна здесь как никогда.

Особенности диагностики острого аппендицита.

На вопрос о сложности диагностики остр. аппендицита большинство врачей ответят отрицательно. И это так, когда мы сталкиваемся с типичной классической картиной, но в некоторых случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но только не о возможном остром аппендиците.

Диагностика острого аппендицита сложна тем, что поставлена только на основании клинических данных: анамнеза, жалоб больного, данных осмотра. Нет специфических исследований. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии только воспалительного процесса. Даже характерные симптомы, казалось бы, именно для острого аппендицита —

-Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Образцова свидетельствуют только о воспалении брюшины в правой подвздошной области.

Диагностика острого аппендицита на этапах госпитализации.

Самодиагностика острого аппендицита это время, необходимое больному для оценки своего состояния, выяснения где болит и насколько это опасно, следует сейчас же обратится к врачу и т.д. все зависит от интенсивности болей, внимательности человека к своему состоянию. При перфоративной язве желудка боли интенсивные. При аппендиците боли не резкие. Клиническая картина разная.

Широко проводимая пропаганда медицинских знаний в некоторых случаях может давать эффект обратного явления.

Не следует думать, что по поводу острого аппендицита поздно поступают в стационары лишь люди малообразованные, а интеллигентные обращаются своевременно. Наоборот, среди этой категории (учителя, инженеры, научные работники) поздняя обращаемость встречается чаще, и связана с самодиагностикой.

Лица пожилого и старческого возраста нередко поздно обращаются за помощью потому, что интенсивность болей у них меньше, они более терпеливы, более осторожны. Последняя мотивирована боязнью операции в этом возрасте. Нередки случаи, когда врачи при заболевании собственного ребенка или близкого родственника теряют врачебную ориентировку и начинают лечение по поводу гриппа, энтерита и т.д.

Анализируя причины, приводящие к позднему поступлению больного в стационар, самодиагностика и самолечение занимают немалое место, поэтому правильно проводимая санитарно-просветительная работа среди населения может в некоторой степени предупредить опасность самодиагностики.

Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе.

Очень важное значение имеет своевременная и точная диагностика этого заболевания. На догоспитальном этапе ошибки в диагностике всегда тяжело влияют на последующий исход. Неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление в больницу другого профиля, это ведет к потере драгоценного времени. Каждый врач боится просмотреть свою патологию, что в первую очередь необходимо исключить острую хирургическую патологию, как наиболее опасную по своим последствиям, при малейшем подозрении на острый живот направляется в хирургический стационар.

На госпитальном этапе гипердиагностика о.аппендицита у взрослых равна 25-30%, у детей — 60-70%. Подобная картина свидетельствует о хирургической настороженности врачей. Можем ли мы предъявить претензии к службе скорой помощи?

На догоспитальном этапе существует и гиподиагностика о.аппендицита. Это наиболее опасные диагностические ошибки. В среднем количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе составляет 5-13%.

Ошибки на госпитальном этапе.Диагностика острого аппендицита на этом этапе, казалось бы, не должна вызывать никаких затруднений, т.к. есть возможность более тщательно обследовать, проконсультироваться с более опытными врачами. Клиническая картина о.аппендицита настолько слабо выражена, что состояние больного при поступлении настолько не вызывает тревоги (жалобы незначительные, живот мягкий, б/болезнен), что даже опытный хирург спокойно отпускает больного домой, а через 5-6 часов его привозят с клиникой разлитого перитонита.

источник

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Основные характеристики Описание
Нозологическая форма Острый аппендицит
Класс по МКБ №10 Класс ХI Болезни органов пищеварения
Код по МКБ 10 К 35
Специальность лечащего врача хирург
Рекомендованная Продолжительность лечения 3 дня
Продолжительность временной нетрудоспособности
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.( скорая помощь)

Классификация:

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной медицинской хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области +2
Повышение температуры >37,3° C +1
Симптом Щеткина +1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) +1
Потеря аппетита +1
Тошнота / рвота +1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х10 9 /л2 +2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%) +1
Всего 10

Оценка данных:

острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

  • УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
  • КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
  • МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции — либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное оказание неотложной медицинской помощи должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

Читайте также:  Когда снимать пластырь после аппендицита

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказанияаналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову.Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Неотложная медицинская помощь при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Эмпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения.

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов — комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Приложение 1

Рекомендуемый объём обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки

источник

госпитализации больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.

ДИАГНОСТИКА. В приёмном отделении в течение одного часа, со времени госпитализации в стационар больным должны быть произведены диагностические (осмотр, термометрия, исследование числа лейкоцитов в периферической крови) или дифференциально-диагностические исследования, консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог), рентгеноскопия брюшной полости, электрокардиография, общий анализ мочи. Диагностированный в приёмном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в операционную, после предварительной предоперационной подготовки (бритьё, душ, промывание желудка – если необходимо) для экстренной операции. Диагностированный острый аппендицит – абсолютное показание к неотложному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппедикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования. В диагностически сомнительных случаях – госпитализация в хирургическое отделение и в первые часы пребывания больного в отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования(лейкоцитарная формула, ультразвуковое исследование брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия). При невозможности их применения, а также при наличие перитонеальных симптомов, явлений интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием средне-срединной лапаротомии, в зависимости от выявленной патологии. Возможна трансфузионная предоперационная подготовка в отделении интенсивной терапии в течение 1 – 2 часов.

Перитонит (местный, диффузный, разлитой)

Оперативное вмешательство проводится преимущественно под общей анестезией из косого переменного доступа в правой подвздошной области. При симптомах выраженного местного перитонита (незначительные сроки от начала заболевания) или распространённого перитонита нижнесрединную лапаротомию под наркозом. При использовании доступа в подвздошной области нередко возникает необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведённых волокон внутренней косой мышцы живота.

При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка необходима ревизия 120 см подвздошной кишки, а у женщин – гениталий для исключения альтернативной патологии. Следует воздержаться от «напрасной аппендэктомии» при обнаружении апоплексии яичника, нарушенной трубной беременности. Лигирование основания аппендикса производят кетгутовой нитью.

Погружение культи червеобразного отростка выполняют путём наложения кисетного и Z-образного атравматических швов из синтетического материала. Следует помнить об опасности вовлечения в шов илеоцекального угла с последующим развитием обтурационной кишечной непроходимости. По этим же соображениям нельзя подвязывать к погружающим культю отростка швам культю брыжейки аппендикса. Любая ятрогенная деформация илеоцекальной области недопустима! При выраженной воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки (флегмонозный тифлит) возможно погружение культи отростка отдельными узловыми швами, выведение линии швов внебрюшинно в область операционной раны, при отсутствии уверенности в герметичности ушитого купола в ряде случаев клеют на линию швов пластинку Тахокомба®. Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при местном или диффузном фибринозно-гнойном перитоните. После аспирации выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а также после аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистых вод 0,01 % раствором водорастворимого хлоргесидина или другим, имеющимся в наличии антисептиком. Для инфузии антибиотиков в брюшную полость вводят через контрапертуры: При местном перитоните – 1 – 2 микроирригатора; При распространённом перитоните от 4 до 6 микроирригаторов.

Резиново-марлевые тампоны применяют при неуверенности в герметичном погружении культи червеобразного отростка, при аппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении или дистопиях червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка. Тампоны выводят через основной или дополнительный (при нижней срединной лапаротомии) разрез в правой подвздошной области. При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка тампон выводят через контрапертуру в поясничной области. С 5-го дня тампоны подтягивают, а на 8-ой день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до нивелирования явлений интоксикации и вторичного заживления.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия чрезмерно трудна и предполагает риск повреждения органов, участвующих в образовании инфильтрата. В брюшную полость вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков, резиново-марлевый тампон.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят вскрытие гнойника и дренирование полости последнего трубкой и резиново-марлевым тампоном. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально, исходя и обнаруженных изменений.

Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при определении доступа на передней брюшной стенке. Реальная угроза выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требуют щадящей хирургической техники, соответствующей предоперационной подготовки и назначения в послеоперационном периоде препаратов, снижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25 % раствор сульфата магния) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Оперативная лапароскопия позволяет пренебречь выбором доступа при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и патологией гениталий.

При остром аппендиците положение проколов – стандартное:

видеохирургический (смотровой) 10 мм прокол в параумбиликальной области; 5 мм хирургический прокол в правой подвздошной области; 5 или 12 мм прокол в левой подвздошной области. На расположение троакаров влияет только распространённость перитонита. Позиция смотрового троакара при этом остаётся неизменной. Техника аппендэктомии – прежняя, за исключением некоторых особенностей обработки культи червеобразного отростка и брыжейки аппендикса. Брыжейка отростка может быть обработана биполярным или монополярным коагулятором и отсечена без лигирования последней. Существует способ мобилизации a.appendicularis с клипированием её клипаппликатором. Брыжейка также может быть одномоментно прошита и пересечена аппаратом Endo-GIA – 30 (сосудистой кассетой 30 – 2,5). Культю червеобразного отростка лигируют титановыми клипсами, эндопетлёй или интракорпоральной лигатурой. Эти 3 варианта лигирования культи дополняют погружением последней в кисетный или S-образный шов. Аппаратный способ не требует погружения культи аппендикса в купол слепой кишки. Данный способ предпочтительнее при тифлите. Санация брюшной полости при возможностях современного оборудования трудностей не составляет. Дренирование брюшной полости применяют при рыхлых инфильтратах, деструктивных аппендицитах, осложнённых перфорацией аппендикса, периаппендикулярных абсцессах. Орошение антибиотиками брюшной полости в послеоперационном периоде не применяют. После мобилизации аппендикса для уменьшения степени контаминации брюшной полости червеобразный отросток погружают в резиновый контейнер, сделанный из перчатки. Только после этого аппендикс может быть отсечён. Контейнер вместе с аппендиксом может быть извлечён через любой прокол в брюшной стенке диаметром не менее 10 мм .

Читайте также:  Как обработать швы после операции аппендицита

Неконтролируемое внутрибрюшное кровотечение;

Самоампутация аппендикса с выраженным тифлитом;

Невозможность погружения культи в купол слепой кишки интракорпорально;

Перфорация купола слепой кишки;

Необходимость тампонирования брюшной полости.

источник

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. До 75—83,5% от обще­го числа неотложных операций предпринимаются по поводу острого аппендицита, а от всех госпитализиро­ванных с острыми заболеваниями органов брюшной полости острый аппендицит составляет 75—80%. У нас в области в год в среднем выполняется 5000 аппендэктомий, то есть на 1000 населения приходится 3 опера­ции; в хирургических отделениях области количество аппендэктомий составляет около 30%.

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время единая и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к сле­дующим:

1) При подозрении на острый аппендицит больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

2) При установлении диагноза “Острый аппенди­цит” показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, про­шедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного ин­фильтрата.

3) При неясных клинических проявлениях, если сос­тояние больного позволяет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных условиях максимум в течение 12 часов с использованием допол­нительных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального), после чего при сохраняющемся подозрении на острый аппен­дицит, необходимо предпринять диагностическую лапаротомию. Наблюдая больного с острым аппендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа произ­водить полный анализ крови и подсчитать лейкоцитар­ный индекс интоксикации (ЛИИ).

Определение ЛИИ (Калиф-Калиф, 1944) произво­дится по формуле:

ЛИИ в норме равен 1. Его увеличение до 2-3 го­ворит о тканевом распаде, усиленном катаболизме, а повышение в пределах 3-4 — о выраженной бактери­альной интоксикации. ЛИИ не является абсолютным показателем наличия острого аппендицита, но его из­менения в динамике свидетельствуют о прогрессировании воспалительного процесса.

Необходимо однако отметить, что хирургическая активность при остром, аппендиците колеблется от 60 до 78%. Такая низкая хирургическая активность при остром аппендиците объясняется рядом причин: отка­зом больных от операции, наличием плотных аппендикулярных инфильтратов, неуточненным диагнозом (ки­шечная колика, острый аппендицит “в стадии затиха­ния”). При установленном диагнозе острого аппендици­та оперируется 99,48% больных. Летальность при остром аппендиците за последние 15 лет не снизилась и колеблется от 0,12 до 2,5%’; у нас в области за последние пять лет летальность в среднем составила 0,35%. Отмечают, что летальность у мужчин в три раза выше, чем у женщин, и представляется со­ответственно как 0,38:0,14%. На показатели летально­сти влияют и другие факторы, в частности возраст. Так, по данным стационаров нашей области, среди умерших больные старше 60 лет составили 61%, до 40 лет— 12,5%, от 40 до 60 лет—20%, дети до 1.5 лет—7,5%. Форма аппендицита также имеет значение в исходе течения острого аппендицита. Так, летальность при гангренозном аппендиците колеблется от 3 до 5%. Истинная цифра летальности при гангренозном аппен­диците наверное выше, так как многие авторы объеди­няют деструктивные формы, которые составляют от 65,3 до 73,6% всех форм острого аппендицита, куда входит и гангренозный аппендицит.

Приведенные цифровые данные о частоте и леталь­ности при остром аппендиците, хотя и загружают па­мять, тем не менее подчеркивают актуальность излагае­мого вопроса.

Можно отметить некоторые половые особенности за­болеваемости аппендицитом. Женщины (69,4%) забо­левают в три раза чаще мужчин (30,6%)’; женщин опе­рируют в полтора-два раза чаще мужчин, особенно при простом аппендиците, который у женщин состав­ляет 80% от общего числа.

Наиболее часто острый аппендицит встречается у людей в возрасте от 21 до 49 лет—65—70%; в 8—10% — у детей и в 8—10% — у стариков.

Несколько необычно звучит положение о том, что острый аппендицит является сезонно-зависимым забо­леванием; тем не менее четко обозначены два пика заболеваемости: весенний и осенний. Осенний пик поз­воляет исключить витаминную недостаточность, как фактора, влияющего на возникновение острого аппен­дицита.

Острый аппендицит принято классифицировать на следующие формы: простой (катаральный), деструктив­ный, (флегмонозный, гангренозный, прободной) и ослож­ненный. Многие авторы выделяют, как особую форму острого аппендицита, эмпиему отростка, которая по морфологическим признакам ближе к флегмонозной форме.

Приведенная классификация, по сути своей, отра­жает степень воспалительных изменений, в отростке, имеет свои морфологические различия и накладывает отпечаток на клинические проявления. При этом нужно помнить, что “размеры деструкции в отростке не изме­ряются временем, прошедшим от начала приступа” (В. Р. Брайцев).

Короткой Н. И. “О стадийности и гипердиагностике острого аппендицита”. Инф. письмо, Иванове, 1981, В клиническом течении острого аппендицита выде­ляют следующие осложнения (В. С. Савельев):

1) аппендикулярный инфильтрат;

3) локальные абсцессы в брюшной полости (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный и др.);

Это—осложнения самого аппенди­цита. Встречаются и другие осложнения, связанные как с самим процессом, так и возникающие в результате выполненного хирургического пособия.

Несмотря на огромное число наблюдений острого аппендицита, причины его изучены далеко не пол­ностью. Несомненно одно, что ведущим фактором в возникновении острого аппендицита является инфекци­онный агент. Попытки обнаружить специфического воз­будителя до сих пор не увенчались успехом. Из про­света червеобразного отростка и экссудата брюшной полости высевают кишечную палочку—27%, стафило­кокк—42%, протей—8%, синегнойную палочку—5%, энтерококк—2%, анаэробы. У 16% больных роста бак­терий не выявляется; 48% штаммов оказываются устой­чивыми к широко применяемым антибактериальным препаратам. Перечисленная полимикробная форма со­держится в кишечнике любого здорового человека. Поэтому ясно, что для возникновения заболевания не­достаточно наличия только инфекции, необходимы ка­кие-то патологические сдвиги со стороны макро- и микроорганизма. Отсюда обилие теорий, громоздящих­ся вокруг основной — инфекционной.

Из них хотелось бы обратить внимание на исследование последних лет, которые помогают глубже проник­нуть в этиопатогенез острого аппендицита. Так доказа­но, что генотипические особенности организма влияют на клинические проявления острого аппендицита. Поло­вые различия и особенности иммунологических харак­теристик организма по антигенам АВО оказывают мо­дифицирующее действие на течение острого аппенди­цита. Увеличение частоты флегмонозно-гангренозных форм острого аппендицита у мужчин с антигеном А является как бы дополнительным критерием при опре­делении прогноза в течении заболевания. Этот факт находит свое объяснение следующим образом. Флора кишечной палочки, стафилококка, диплококка по своим свойствам близка к антигену группы крови А. Общ­ность макро- и микроорганизма способствует более частому бактерионосительству у лиц с группой крови А, то есть у лиц, имеющих в крови антиген А, воспалитель­ный процесс в червеобразном отростке возникает не только чаще, но и протекает тяжелее.

Известно, что аппендикс играет важную роль в иммунологических процессах. Лимфатическая ткань его— одно из важных звеньев В-системы иммунитета. Коли­чество В-лимфоцитов в червеобразном отростке состав­ляет 51 % от общего числа лимфоцитов, поэтому воспа­ление отростка сопровождается существенными изме­нениями показателей неспецифического иммунитета, что устанавливается определением количества циркулирую­щих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. При этом было доказано, что в крови больных острым аппенди­цитом достоверно увеличивается количество ЦИК, а при деструктивных формах острого аппендицита количество ЦИК достоверно выше, чем при остром простом и хро­ническом аппендиците. Эти исследования убеждают в том, что аутоиммунный компонент играет заметную роль в патогенезе острого аппендицита. Изменения не­специфического иммунитета возникают не только при воспалении отростка, но и держатся в течение первых пяти суток после операции, что не совпадает с клини­ческим периодом выздоровления.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя соответствует катараль­ной форме аппендицита; переход воспаления на все слои отростка, включая брюшинный покров, означает флегмонозный аппендицит; полная или почти полная дест­рукция червеобразного отростка соответствует понятию “гангренозный аппендицит” (В. С. Савельев).

Уровень вашей подготовки позволяет нам не оста­навливаться на типичной клинике острого аппендицита, а заострить ваше внимание на особенностях течения атипичных форм, поскольку червеобразный отросток является довольно мобильным органом и ряд симпто­мов и всей клиники зависят от его локализации.

Принято выделять: 1) переднее; 2) медиальное; 3) латеральное; 4) тазовое; 5) ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка. Встречается и лево­стороннее расположение, что всегда сочетается с пол­ным обратным расположением внутренних органов. Кроме того, клинические проявления острого аппенди­цита могут быть обусловлены его размерами (длиной и толщиной), а также размерами брыжейки отростка, положением слепой кишки и др. При распространении процесса на брюшину клинические проявления приоб­ретают новые черты.

В этой связи хотелось бы остановиться на вопросе обследования брюшной полости больного с острым аппендицитом, так как сказанное будет в полной мере относиться к обследованию любого больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Здесь речь должна идти о главнейшем симптоме остро­го хирургического заболевания органов брюшной полости — симптоме мышечного напряжения. “От того, на­сколько хорошо хирург сумеет выявить этот признак, зачастую зависит жизнь больного” (Г. Мондор). И здесь важно выявить не “доскообразное напряжение”, это напряжение видно и глазами, а слабое, выявляемое при мягкой и осторожной пальпации, или наоборот — глубокой. Мышечное напряжение может захватывать всю переднюю стенку или ограничиваться определен­ным участком ее. При остром аппендиците это может быть вся правая подвздошная область или ограничен­ный отдел ее. Нарастание мышечного напряжения и расширение его зоны будет свидетельствовать о прогрессировании процесса в отростке и париетальной брю­шине. Но мышечного напряжения может и не быть, что отмечается при ретроцекальном, забрюшинном и тазо­вом расположении отростка. Известна также прямая зависимость мышечного напряжения от формы аппен­дицита. Так, при простом аппендиците оно — определя­ется в 19,6’%, флегмонозном — в 34,9%, гангренозном — в 44,1%, перфоративном — в 47,8%.

Несомненно, клинические проявление острого аппен­дицита оказывают влияние на сроки госпитализации больных. Вот что известно по этому поводу: 49% боль­ных госпитализируются в первые 12 часов при наличии болей в правой подвздошной области; 32% —госпитали­зируются в первые 12 часов при локализации болей в эпигастрии (симптом Кохера), у 24,1% больных диаг­ноз острого аппендицита отвергается при поступлении в стационар.

Несмотря на непродолжительность эпигастральной фазы (максимум 3 часа) острого аппендицита, диагно­стическое значение ее очень велико. Эпигастральная фаза встречается тем чаще, чем тяжелее форма острого аппендицита. Так, если при простом аппендиците ее частота составляет 6,8%, то при гангренозном она воз­растает до 19%. Врач на догоспитальном этапе диаг­ностики должен это учитывать.

Значительное уменьшение или даже исчезновение болей отнюдь не означает стихания воспалительного процесса; игнорирование, пренебрежение, излишний оптимизм приводят к ошибкам, которые исчисляются тысячами (оставление больного дома, отказ в госпитализации и т. д.). Ограничение показаний к аппендэктомии, это еще не одно и то же, что ограничение к госпи­тализации.

Активность пациента, заболевшего среди полного здоровья, удовлетворительное состояние одна из осо­бенностей течения острого аппендицита. В то же время, чем тяжелее больной, заболевший всего несколько ча­сов назад, тем больше оснований для беспокойства.

Описано не менее 120 признаков острого аппенди­цита, однако подавляющее большинство их не способ­ствовало прогрессу диагностики. Накопление клиниче­ского опыта, правильная оценка данных анамнеза, ос­новных признаков острого аппендицита и своевременная госпитализация — основа диагностики. В то же время, это нисколько не снижает данных дополнительных, рутинных методов диагностики и современных методов исследования.

В последние годы диапазон применения новых, до­полнительных методов диагностики острого аппендици­та значительно расширился, что не могло не способст­вовать прогрессу диагностики и снижению числа диаг­ностических лапаротомий. Довольно широко стала при­меняться лапароскопия, которая показана при диффе­ренциальной диагностике заболеваний гениталий, осо­бенно апоплексией яичника, а также у пожилых и стариков при неясной клинике острого аппендицита.

В нашей клинике внедрена, как метод диагностики псевдоперитонеального синдрома, фармакологическая ганглионарная блокада (Р. М. Евтихов). Методика ее проста: внутривенно медленно (40 капель в мин.) вво­дится 250 мг арфонада в 200 мл изотонического раство­ра натрия хлорида. В другую вену, для предупреждения гипотонии, вводится 1 мл мезатона в 100 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия. Значительное число наблюдений подтвердило эффективность метода (исчезновение болей или их стихание, четкая локализация в очаге воспаления) и снизило число напрасных лапаротомий и аппендэктомий.

Для диагностики аппендикулярных инфильтратов и локализации очага воспаления в клинике используются жидкие холестеричиские кристаллы, термография (тепловизоры).

Из других методов диагностики отметим акупунктуру, при которой выявляется четкая болезненность аппен­дикулярных точек уха и голеней, что в сопоставлении с клинической картиной может служить подтвержде­нием диагноза острого аппендицита. Роль акупунктуры возрастает при неясной клинической картине.

Фиброколоноскопия может быть использована в трудных для обычных методов диагностики случаях. При деструкции отростка обструкция просвета обнару­живается в 75% случаев.

Реография помогает оценить степень защитного на­пряжения, так как пальпация не всегда объективно выявляет истинное напряжение мышц передней брюш­ной стенки; реография повышает выявляемость напря­жения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РАЗЛИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ретроцекальное расположение встречается в 10— 12%, а по данным В. С. Савельева — в 25% и чаще всего сочетается с короткой и фиксированной слепой кишкой. При типичном аппендикулярном анамнезе нет отчетливой объективной картины, за исключением бо­лезненности в правой подвздошной области ближе к ее гребешку; нет симптома Щеткина-Блюмберга, кашлевого, отсутствует напряжение мышц. При постановке диагноза необходимо учитывать острое внезапное появ­ление болей в животе, болезненность при пальпации, в латеральной части подвздошной области, сзади в обла­сти треугольника Пти, иррадиацию болей в правую нижнюю конечность, иногда положительный симптом Ровзинга. Может наблюдаться сгибание правого бедра за счет напряжения и инфильтрации круглой пояснич­ной мышцы бедра. Важно поэтому проверить, нет ли гипертензии правого бедра. Показательным моментом является отсутствие улучшения при наблюдении за больным. Осложнения при нераспознанном аппендиците такой локализации приводят к тяжелым осложнениям в виде флебита и мезентеральной пиемии и образова­нию гнойника в ретроцекальном пространстве.

Ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка встречается в 1 % случае. Уже сама редкость такого положения вызывает затруднения в диагностике. Клиника весьма своеобразна: начало острое, однако боли появляются не в животе, а в правой поясничной области. Симптоматика напоминает клинику почечной колики: мягкий живот слегка болезненен в правой подвздошной области, сравнительно быстро развивает­ся забрюшинная флегмона.

Тазовое расположение отростка встречается в 11% случаев у мужчин и в 21% у женщин с острым аппен­дицитом и создает известные трудности в диагностике: у мужчин, приводя к возникновению клинических про­явлений со стороны мочевого пузыря, а у женщин — со стороны гениталий. Начало заболевания тем не ме­нее типично. Боли начинаются в эпигастральной обла­сти или по всему животу, но, спустя несколько часов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа; тошнота и рвота не характерны; одна­ко, в силу анатомического расположения отростка, не­редко возникают частый жидкий стул и дизурические расстройства. Особенностью тазового расположения от­ростка является быстрая тенденция к отграничению процесса, поэтому не выявляется напряжения мышц и другие аппендикулярные симптомы. В ряде случаев положительным оказывается симптом Коупа—болезнен­ное напряжение внутренней запирательной мышцы. При таком расположении червеобразного отростка исключи­тельную ценность приобретают ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота, воспалительного инфильт­рата в брюшной полости, выяснить состояние генита­лий. Раннее отграничение воспалительного очага приво­дит к поздней лейкоцитарной и температурной реакции.

Высокое расположение отростка наблюдается редко. Болезненность возникает в области правого подреберья, здесь же появляется мышечное напряжение и другие признаки раздражения брюшины, что наводит на мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типич­ный для острого приступа аппендицита анамнез явля­ется отправной точкой для правильного диагноза. Кро­ме того, если хирург учитывает возможность такого расположения отростка, то он может избежать ошибки.

Еще реже встречается в клинической практике лево­сторонний аппендицит, который наблюдается либо при обратном расположении внутренностей (1:15000 лю­дей), либо в случае наличия слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются слева в под­вздошной области. Важно всегда помнить об определе­нии сердечного толчка, что облегчит диагностику общей аномалии и, следовательно, наведет на мысль об аппен­диците слева.

Описаны случаи аномалий червеобразного отростка, когда он может быть представлен двумя отдельно рас­положенными частями, или двумя отростками (1:10000 аппендэктомий).

Инородные тела червеобразного отростка (отломки костей, фруктовые косточки, щетинки от зубных щеток) могут служить причиной “молниеносного” перфоративного аппендицита.

Описаны случаи заворота червеобразного отростка, который ошибочно принимают за прободную язву же­лудка.

Ущемление червеобразного отростка и развитие в нем воспалительного процесса возможно в паховой, бедренной грыже или в области запирательного отвер­стия. Об этих вариантах также нужно помнить, хотя распознаются они чаще всего только на операции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

“. Чем больше видишь аппендициты, тем больше убеждаешься в разнообразии форм, локализации и про­явлений его”, — писал в 1926 году И. И. Греков. Это особенно относится к аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому значительный процент диагностических ошибок, допускаемых при остром аппендиците у пожилых (до 28—30%), и высокая ле­тальность (до 3%) настойчиво требуют улучшения ди­агностики и лечения этого заболевания, тем более что частота аппендицита у лиц старше 50 лет составляет 9— 13%, а число больных из года в год продолжает уве­личиваться.

Большинство больных поступает в клинику с диаг­нозом острый аппендицит; ошибка в диагнозе отмечается у 16,5%. Женщины (63%) преобладают над мужчинами (37%), что объясняется преобладанием женщин среди пожилых и стариков.

В течение первых суток от начала заболевания по­ступает только 53,7%, а остальные доставляются в кли­нику значительно позже, нередко с тяжелыми осложне­ниями и в крайне тяжелом состоянии. Для сравнения скажем, что большинство больных более молодого воз­раста (75%), поступает в течение первых суток.

Основной причиной поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста является атипичность течения острого аппендицита, слабая выраженность симптомов, трудности диагностики и дифференциальной диагностики, поздняя обращаемость больных и такти­ческие ошибки врачей. Только половина больных, по­ступивших в клинику с острым аппендицитом, оперированы в первые два часа, остальные — значительно позже. Это еще раз доказывает, что клиника острого аппендицита часто плохо выражена, не отчетлива.

В основе поздней госпитализации больных лежит поздняя (66,6%) обращаемость больных за врачебной помощью, связанная с малой выраженностью болевых симптомов и боязнью операции; почти 9% больных отказываются от операции.

Еще в 30-х годах текущего столетия высказывались мысли о необходимости выделения острого аппендицита у пожилых и стариков в отдельную клиническую форму, так как существует целый ряд особенностей и свое­образия клинической картины в этом возрасте.

Осматривая больного с подозрением на острый ап­пендицит, нужно внимательно проанализировать те скудные субъективные и объективные данные, которые удается получить, и тщательно оценить значимость каждого из них, с учетом наличия у больного возрастных и сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что пожилые пациенты терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клини­ческую симптоматику других самостоятельных заболе­ваний или привести к обострению сопутствующих хро­нических, имеющихся у этой категории больных. Может создаться впечатление, что симптоматики острого аппен­дицита у пожилых и старых людей нет. Это отнюдь не так.

Читайте также:  Амбулаторное лечение после аппендицита

У большинства больных, в той или иной степени, выражен болевой синдром; 50% больных отмечают бо­ли по всему животу, 39%—в правой подвздошной об­ласти, 3%—внизу живота; у 13% отмечается тошнота и рвота.

При обследовании больных в 68% определяется ло­кальная болезненность при пальпации в правой под­вздошной области, у 17% —по всей правой подвздошной области, у 13%—в нижней половине живота, у 2%— по всему животу. У 76% четко определяется напряже­ние мышц в правой подвздошной области, у большин­ства выявляется симптом раздражения брюшины. Не­смотря на преобладание деструктивных форм острого аппендицита, у 42% больных температура остается нормальной; у 45% остается без изменений пульс; у 26%—число лейкоцитов не превышает 8 г/л, тогда как у молодых больных эти показатели имеют специфи­ческие изменения.

Ценность лабораторных данных при остром аппен­диците общеизвестна. У больных пожилого и старческо­го возраста они имеют ряд особенностей, знание кото­рых облегчит вам диагностику. Эта группа больных склонна к лейкопении (4—4,5 г/л), причем чем тяжелее морфологические изменения в отростке, тем чаще она наблюдается. Лейкопения при остром аппендиците, осо­бенно у пожилых, указывает на то, что эти больные нуждаются в специальной терапии (переливание плаз­мы, крови и т. д.).

В то же время большое диагностическое значение у пожилых, особенно с небольшим лейкоцитозом, при­обретает сдвиг лейкоцитарной формулы, который отме­чается у 60% больных, большей частью за счет увели­чения числа нейтрофилов (до 80—90%), при незначи­тельном увеличении палочкоядерных лейкоцитов (6— 9%).

Такие клинические проявления острого аппендицита у пожилых имеют под собой, довольно четкую патогенетическую основу. Считают, что различные формы воспа­ления могут развиться в отростке как последовательно, так и самостоятельно на почве тромбоза или рефлек­торных спазмов сосудов брыжейки или стенки самого отростка, что подтверждается появлением деструктив­ных форм острого аппендицита уже в ранние сроки от начала заболевания.

Представляет интерес сопоставление форм аппенди­цита у больных пожилого и старческого возраста с мо­лодыми людьми.

Анализ этих данных выявляет отчетливое преобла­дание деструктивных форм острого аппендицита (76%) у пожилых в отличие от больных молодого возраста, где эти формы составляют 56%.

У больных пожилого возраста течение острого ап­пендицита очень рано осложняется развитием перитонита, который отмечается у 34% больных, причем у 22% он бывает местным, у 6,5% —диффузным, у 4%— разлитым. Можно отметить, что каждый второй боль­ной старше 70 лет оперируется с перитонитом, причем преобладают мужчины (55%).

В связи с атипичностью течения острого аппендици­та у лиц пожилого и старческого возраста, частным несоответствием клинической картины морфологиче­ским изменениям в отростке диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых. Ошибочный диагноз у пожилых больных на догоспитальном этапе составляет 24,5%; а в 3% наблюдений ошибка допу­скается в условиях стационара.

Еще в 1935 году С. С. Юдин указывал, что острый аппендицит у стариков часто протекает как острая кишечная непроходимость, особенно в запущенных слу­чаях, осложненных перитонитом. Кроме того, у пожилых часто ошибочно ставятся диагнозы гастроэнтероколита, опухоли кишечника, острого холецистита, панкреатита, почечной колики и т. д.

Наличие сопутствующих заболеваний также затруд­няет диагностику острого аппендицита у пожилых боль­ных, Так сахарный диабет накладывает явный отпеча­ток на клинику острого аппендицита — в пораженном органе возникают более выраженные деструктивные изменения, сопровождающиеся менее четкими клиниче­скими проявлениями. Сахарный диабет любой степени осложняет течение послеоперационного периода.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек также меняют клиническую картину заболевания, выводят из состояния равновесия эти системы и органы, затрудняя не только диагности­ку, но и выполнение наркоза, операции и ведение после­операционного периода.

Вопросы выбора обезболивания, доступа и особен­ностей хирургического лечения, ведения послеопераци­онного периода будут рассмотрены дальше.

Аппендицит у беременных является одним из неред­ких и тяжких заболеваний; влекущих за собой угрозу для жизни матери и плода.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она состав­ляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводят и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10000 бере­менных у 46,7 развивается острый аппендицит.

Невозможность и небезопасность наблюдения и огра­ниченные возможности использования дополнительных методов диагностики повышают трудности диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе.

Для характеристики течения беременности, помимо указания ее сроков, используют, в дополнение к обще­принятой классификации, еще три дополнения, что продиктовано, в первую очередь, тактическими сообра­жениями:

1. Острый аппендицит без угрозы преждевременно­го прерывания беременности.

2. Острый аппендицит с угрозой преждевременного прерывания беременности.

3. Острый аппендицит во время и после преждевре­менного прерывания беременности.

Не все благополучно обстоит и со сроками госпита­лизации: 20,8% беременных с острым аппендицитом госпитализируются на вторые сутки, из них 66,7% несвоевременно обратились за врачебной помощью. Только 26,2% больных поступают в стационар в пер­вые 6 часов, а 8,3%—после двух суток от начала заболевания, то есть в оптимальные сроки—до 12 часов поступает 50% больных; только 48% беременных обра­щаются к врачу в день заболевания. Таким образом, уровень санитарной пропаганды и культуры оставляет желать лучшего и требует постоянной работы в этом направлении. Наиболее часто развитие острого аппендицита наступает у беременных в возрасте от 21 до 30 лет (70%), при этом на первую половину беременнос­ти (5—12 недель) приходится 55% с последующим нарастанием к 21—31 неделям.

У беременных простые формы (63,2%) преобладают над деструктивными (36,8%) формами аппендицита. Характерно, что у 89,4% беременных в анамнезе отме­чается перенесенный приступ острого аппендицита, и только у 10,6% он возникает первично.

Очевидно, что к ведущему звену в возникновении острого аппендицита—инфекции, у беременных присо­единяется ряд способствующих факторов: в первой половине беременности развивается атония кишечника с задержкой содержимого его; происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение кислотности желудочного сока, что способствует развитию бактериальной флоры); возникают изменения механи­ческого порядка за счет смещения толстого кишечника, в частности слепой кишки и червеобразного отростка вверх беременной маткой. Это смещение начинает про­исходить с 13—20 недели и становится статистически достоверным со срока беременности 21 неделя и больше.

От женщин в первой половине беременности врач слышит столько жалоб, что он, естественно, скорее го­тов приписать их именно беременности, чем какому-ли­бо воспалительному заболеванию органов брюшной полости.

Наиболее постоянным у беременных является боле­вой симптом. Напряжение мышц имеет место только в первой половине беременности, во второй он менее постоянен. Рвота считается наиболее частым симптомом: более 50% женщин предъявляют жалобы на рвоту. Повышение температуры до субфебрильной постоянный признак. Достоверен признак Леннандера (разница под­мышечной и ректальной температуры, достигающая 1 гр). У 78% больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (более 10000), СОЭ—ускорена.

Особенно трудно диагностировать аппендицит в ро­довом периоде. Схватки обесценивают симптом напря­жения мышц живота, заслоняя картину острого аппен­дицита.

Еще более затруднена диагностика в первые дни после родов, так как картина острого аппендицита при­нимается за картину послеродовой инфекции. Ведущим симптомом острого аппендицита у беременных все рав­но должен остаться болевой, который может локали­зоваться в любом месте брюшной полости, так как по мере нарастания процесса он сосредоточивается в илеоцекальной области (89,4%).

Интересны сведения об иррадиации болей. В пер­вые 5—20 недель они иррадиируют в нижнюю половину живота, в последующие 33—40 недель—в поясничную область и правое подреберье.

Обследование беременных женщин с острым аппен­дицитом особенно затрудняется во второй половине бе­ременности. Исследование брюшной полости у таких больных выполняется сверху вниз в положении больной на левом боку. Попутно появляется возможность вы­явить симптом Ситковского. Диагностическое значение имеет симптом отраженных болей: при пальпации в области илеоцекального угла боли отмечаются в облас­ти матки, пупка, кверху и книзу от него, или в левой подвздошной области. Большое значение имеет положи­тельный симптом Михельсона: усиление болей в поло­жении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвер­дит диагноз острого аппендицита. Решающее значение иногда принадлежит бимануальному исследованию.

Число заболеваний, которые могут симулировать острый аппендицит у беременных, по сведениям раз­личных авторов, колеблется от 18 до 50 и более. Ко­нечно, нет необходимости перечисления их и говорим мы об этом только потому, чтобы подчеркнуть слож­ность диагностики острого аппендицита у беременных. Чаще всего дифференциальный, диагноз проводится с нижеследующими заболеваниями.

Внематочная беременность встречается от 0,9 до 1,2% среди этой группы больных. Внематочная беременность чаще встречается в возрасте от 20 до 30 лет, в анамне­зе у большинства таких больных отмечаются гинеколо­гические заболевания, аномалии развития полового аппарата. Пренебрежение анамнезом наиболее частая ошибка. Начало острое. Боли, начавшись в любом мес­те, сосредоточиваются затем внизу живота с иррадиа­цией в поясницу, болезненно давление на прямую киш­ку, имеются ложные позывы к дефекации. Рвота отме­чается реже, язык влажный, не обложенный. Задержка менструаций не надежный признак, так как у большин­ства больных задержки не отмечается. Объективная картина достаточно характерна: бледность, и холодность кожных покровов; беспокойство; в глазах испуг, зрачки расширены. По мере развития заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, учащению пульса с уменьшением его напряжения, понижение артериального давления, особенно диастолического, падающего подчас до нуля. Кардинальное значение имеет обследование живота. Почти у большинства больных пальпация сопровождается иррадиацией болей в прямую кишку; мышечное напряжение отмечается у трети больных, равно как и симптомы острого аппендицита. Разрешающим моментом диагностики служит ректальное и вагинальное исследования, при которых выявляется болезненность дугласова пространства, по­ложительный симптом Промптова — ответное болевое ощущение на смещение шейки матки. Появление кро­вянистых выделений отмечается у 45% больных. Пунк­ция заднего свода, хотя и является ценным приемом, не всегда дает правильный ответ, так как при наличии в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний (спайки), получить кровь не удается. Внематочная бе­ременность без признаков массивного внутреннего кро­вотечения (шок, коллапс, анемия) для диагностики трудна.

Кисты половой системы. Перекручивание ножки раз­личного рода кистозных образований придатков и ши­рокой связки матки часто симулируют острый аппенди­цит. Встречается чаще в первой половине беременности, чаще справа. Решающее значение в диагностике имеет вагинальное исследование. Трудны для диагностики ма­ленькие кисты, которые обнаруживаются при операции по поводу аппендицита.

Начало заболевания внезапное с появлением интен­сивных болей внизу живота, с тошнотой и рвотой, рво­той неоднократной (в отличии от острого аппендицита). Внизу живота определяется напряжение мышц и поло­жительный симптом раздражения брюшины.

Воспаление придатков матки — аднексит и сальпин­гит. Трудности диагностики обусловлены не только сходством клинической картины, но и анатомической близостью органов. Больные с воспалением придатков лихорадят, боли отмечаются внизу живота, своды бо­лезненны в первой половине беременности, во второй — нет. Положительный симптом Промптова, отмечаются гнойные выделения из влагалища. В крови умеренный лейкоцитоз, без нейтрофильного сдвига, СОЭ ускорен­ная. Особые трудности в диагностике возникают во вто­рой половине беременности, в родовом и послеродовом периодах или после прерывания беременности.

Пельвиоперитониты . В тех случаях, когда воспали­тельный процесс с гениталий распространяется за пределы малого таза, зона болезненности перемещается кверху, появляется регидность передней брюшной стен­ки, симптом Щеткина-Блюмберга, температура повышается до 38—39°, отмечается сухость языка, икота и рвота, пульс учащается до 100 и более ударов в мину­су. Дифференциальная диагностика с аппендицитом в этих случаях должна основываться прежде всего на более медленном развитии симптомов при пельвиоперитоните и указаниях больной на предшествующие за­болевания гениталиев. Сохраняются описанные выше местные признаки неблагополучия в малом тазу.

Правосторонняя почечная колика. Большое значение для правильного диагноза имеют анамнестические дан­ные о начале заболевания и характере его течения. При колике, обусловленной мочекаменной болезнью, боли возникают внезапно, после резких движений, среди полного здоровья. Покой и грелка нередко настолько успокаивают боли, что женщина вновь чувствует себя практически здоровой. При аппендиците боли более постоянны, не настолько интенсивны и носят менее рез­кий характер. Очень характерно поведение больной при почечной колике: она беспокойна, стонет, мечется, ищет самое удобное положение и нередко находит его, повернувшись на левый бок. Для аппендицита более характерна “классическая поза” — на правом боку с приведенными к животу коленями.

Как известно, приступ почечной колики характери­зуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в бедро, большие половые губы, учащенным мочеиспусканием, вздутием живота, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Пастернацкого, наличием лейкоцитов и эритроцитов в моче. При такой клинической картине у небеременных редко возникают сомнения в диагнозе. У беременных же боль­шинство перечисленных симптомов встречаются и при отсутствии заболевания почек, поэтому они в опреде­ленной мере теряют ценность для дифференциальной диагностики. Перечисленные симптомы нередко связа­ны с отклонениями в течении беременности. Кроме того, такие классические признаки почечной колики, как микрогематурия и наличие лейкоцитов в моче, нередко наблюдаются у беременных и при аппендиците: в пер­вой половине беременности — при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка, а во второй поло­вине, когда смещаемый увеличенной маткой отросток приближается к правой почке. В этом случае оказыва­ется положительным и симптом Пастернацкого. Таков основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит у беременных, хотя возможно и возникновение других заболеваний органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и т. д.), о которых нужно помнить.

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсут­ствие специфической симптоматики заболевания. Сей­час остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях. Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с при­ступообразных болей в области правого подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симп­том Мерфи, может пальпироваться увеличенный желч­ный пузырь, у ряда больных удается отметить различ­ной степени интенсивности желтуху.

Острый панкреатит в отличие от острого аппенди­цита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровожда­ющийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного со­держания количества диастазы в моче.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызы­вает раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагнос­тических и тактических ошибок. Внешний вид боль­ного—бледные, холодные кожные покровы, страдаль­ческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.

Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникно­вением частых приступов рвоты, вздутием живота, за­держкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика ки­шечника, потом развивается парез. При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведе­ния (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полос­ти, обладающее большой разрешающей диагностиче­ской способностью.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с ост­рым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной об­ласти и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспо­койным поведением больного. Исследование осадка мо­чи помогает установить характер заболевания: эритро­циты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.

Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беремен­ности говорят перенесенные в прошлом гинекологиче­ские заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается резким вне­запным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо. Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и арте­риального давления, несвойственные аппендициту, по­могают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависаю­щий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”). Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.

Острое воспаление .придатков матки характеризует­ся локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмеча­ются гнойные выделения из влагалища, чаще раздра­жающего характера. Воспалительная “опухоль” при­датков выявляется при вагинальном исследовании, рав­но как и положительный симптом Промптова.

Перекрут кисты яичника сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рво­ты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологиче­ском исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.

Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в ран­нем периоде. В таких случаях не следует слишком то­ропиться с окончательным диагнозом. Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность про­явлений со стороны брюшной полости и отсутствие прог­рессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.

Болезнь Крона (терминальный илеит) следует пред­полагать при наличии высокой температуры, очень вы­соких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких случаях от операции, если исключить острый аппендицит невозможно.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита харак­терен более часто наблюдаемый понос.

Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отрост­ка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное проис­хождение или связан с заболеванием почки. Паранеф­рит аппендикулярного происхождения обычно достаточ­но рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

Пневмония и базальный плеврит сравнительно час­то бывают причиной диагностической ошибки и неоп­равданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей. Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлектор­ного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Часто причина ошибочной диагностики кроет­ся в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия. Заподозрить эти забо­левания помогают следующие, отличительные от остро­го аппендицита, признаки: начало заболевания с озно­ба; пульс с самого начала заболевания частый; отмеча­ется одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита после­довательности развития симптомов.

источник